редкие причины гастроинтестинальных кровотечений

ТЕМА: РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Воробей А.В.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация ГИК
2. Статистика источников кровотечений
3. Особенности неязвенных ГИК, алгоритм диагностики, методы
гемостаза
4. Ангиодисплазии, аорто-кишечные свищи
5. Аневризмы системы чревного ствола
6. Другие редкие ГИК. Заключение.
Классификация кровотечений из пищеварительного тракта:
 из верхних отделов ЖКТ (ротоглоточные, эзофагеальные, ГДК) 36102/100000 в США, мужчины в 2 раза чаще
 из нижних отделов ЖКТ (ИК)
 неустановленной этиологии — 5-10% (раньше было 20-25%)
 ГИК=ЭГДК+ИК
Классификация ГИК:
1) По локализации:
а) из верхних отделов ЖКТ
 из ротоглотки
 эзофагеальные
 ГДК
б) из нижних отделов ЖКТ
 тонкокишечные кровотечения
 ободочно-кишечные кровотечения
 ректальные кровотечения
в) Неустановленной этиологии
2) По механизму кровотечения:
Из аррозии сосуда или его аневризмы
 в просвет ЖКТ через:
- дефект слизистой
- язву, дивертикул
- !!!
 в желчные протоки (гемобилия)
 в Вирсунгов проток (вирсунгоррагия)
Этиология ГИК:
 язвенная болезнь +
 пептические п/о язвы
70%
 заболевания ЖКТ +
 патология вне ЖКТ:
24%
-цирроз
-тромбозы НПВ, СВ
-болезни сосудов ( аневризмы, мальформации, гемангиомы)
-болезни крови
-гастринома (с-м Эллисона-Золлингера)
 п/о осложнения (острые язвы)+
-на органах ЖКТ
-вне ЖКТ (язвы Кушинга – после нейрохирургических операций,
язвы Курлинга – после ожогов)
 лекарственные язвы ) 3%
 неясной этиологии — 2%
 посттравматические — 1%
Причины ГДК
I. Язвенной природы — 44-49%
II. Заболевания неязвенной природы
— 51-56%
1) Пищевода, желудка и ДПК — 49-53%
2) ГБС, pancreas — 0,3-0,5%
3) кровеносных сосудов — 0,1-1,4%
4) крови — 0,3-0,9%
5) системные и другие — 0,6-1,1%
Причины ГДК
Пищевод
— 18,5%
-варикоз при ПГ — 10,3%
-эзофагит — 5,3%
-опухоли — 2,9%
Желудок
— 46,9%
-язва — 21,3%
-гастриты — 20,4%
-Маллори-Вейса — 5,2%
-гастродуодениты
ДПК
— 27,3%
-язва — 22,3%
-дуодениты — 5%
2
Редкие причины
— 7,3%
Мальформации:
-опухоли ДПК и pancreas
-болезнь Крона
-ДВС-синдром
-язвы полости рта
Особенности ГИК
80% кровотечений из тонкой кишки – это ангиодисплазии
 проходят самостоятельно или требуют только гемостатической
терапии
— 80%
 рецидивы
— 25%
 скрытые
или незначительные — большинство
Алгоритм диагностики ГИК
 повторные ФГДС
 колоноскопия
 УЗИ – энтерография и ирригоскопия
 гемокульттест
 рer rectum
 аноскопия и RRS
 доплерография
 ангиография
 сцинтиграфия
 КТ, ЯМР, ПЭТ
 лапароскопия с тотальной ревизией тонкой кишки
 диагностическая лапаротомия
с интраоперационной ЭС или КС
 интраоперационное УЗИ печени исключения аневризм а. hepatica
Варианты интестиноскопии
1) Фиброэнтероскопия
 при ФГДС
 стандартная
 пуш
 электронная двухбалонная
 зондовая
 интраоперационная
 ретроградная илеоскопия
2) энтерография
3
3) ирригоскопия
4) колоноскопия
 стандартная
 виртуальная
 хромо флюоро5) Видеокапсульная энтероскопия
Методы гемостаза при ИК
 гемостатики
 гормоны
 вазоконстрикторы
 эндокоагуляция
 ангиоэмболизация
 хирургический гемостаз
-лигирование сосуда
-резекция аневризмы
-резекция органа
или его части
-лигирование геморроидальных узлов
-склеротерапия варикоза
- разобщающие операции (Таннера, Сатишура)
Ангиодисплазии (артериовенозные мальформации):
- известно 3 типа
- методы диагностики
 ангиография
 колоноскопия
 фиброэнтероскопия
 видеокапсульная эндоскопия
- лечение
 консервативное
 эндокоагуляция
 резекция кишки
Прорывы аневризм брюшной аорты
- варианты
 аорто-дигестивные свищи
 дуодено-протезные свищи
- клиника
 острая боль в животе
4
 коллапс
 пульсирующее образование
 систолический шум
- хирургическое лечение
 ушивание дефекта органа пищеварения
 протезирование
Аневризмы системы чревного ствола :
 Истинные
 Ложные
-Прорыв в желудок и ДПК
-Гемобилия
-Вирсунгоррагия
 Врожденные
 Атеросклеротические
 Сепсис
 Специфические
 Посттравматические
 ПостПН
Гемобилия
Возникает артерио-билиарная фистула и кровь из желчных
протоков через фатеров сосок попадает в 12-перстную кишку.
- причины:
 аневризмы печёночной артерии
 опухоли, кисты, абсцессы
 травмы
 прочие
- диагностика
 ангиография
 УЗИ
 КТ, МРТ
- хирургическое лечение
 перевязка a.hepatica com.
 иссечение аневризмы
 шов устья аневризмы
и тампонада
 гемигепатэктомия
5
Вирсунгоррагия
Прорыв крови в вирсунгов проток и далее через фатеров сосок в
12-перстную кишку.
-причины:
 ложные аневризмы селезёночной артерии
 ПН
 кисты pancreas
 травмы
-симптоматика:
 ангиография
 триада Гришина И.Н.
- хирургическое лечение
 ангиоэмболизация СА
 шов устья или иссечение аневризмы
 гемипанкреатэктомия
Другие редкие причины ГИК:
 опухоли тонкой кишки
 лейомиомы ДПК
 гемангиоматоз
 Пролежни инородными телами
 внутренние геморроидальные узлы
 кисты
 травмы
 гельминтозы
Заключение
 отсутствие источника ГИК в пищеводе, желудке и ДПК требует
детального обследования по алгоритму.
 необнаружение источника ГИК на экстренной операции при
исключении причин ГИК в желудке и ДПК — предостережение от
резекции желудка.
 в большинстве клинических наблюдений диагноз «ГИК неясной
этиологии» — результат недообследования пациента.
 в 80% наблюдений ИК останавливаются самостоятельно. Доплерои ангиография позволяют уточнить причину гемобилии или
вирсуногррагии и составить лечебный план
 строгое соблюдение алгоритма обследования позволит избежать
диагностических и тактических ошибок.
6
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Гемангиомы и кисты печени /Борисов А.Е. и соавт.-СПб 2000.144с.
2. Клиническая оперативная колопроктология /Под ред. Фёдорова
В.Д.-М.,1994.-335с.
3. Кровотечение из хронических гастродуоденалььных язв у больных
внутрипечёночной портальной гипертензией /ХаневичМ.Д. и
соавт.-Новосибирск,2003.-197с.
4. Неотложная хирургическая гастроэнтерология /Под ред. Курыгина
В.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.-СПб.,2001.-469с.
5. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей.М.:Медицина,1979.-324с.
6. Пономарёв А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые заболевания
пищевода, желука и 12-перстной кишки.-Л.: Медицина1987г.
7. 50 лекций по хирургии /Под ред. Савельева В.С.-М.,2003.-406с.
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /
Под ред. Савельева В.С.-М.:Триада-х, 2004.-604с.
9. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов
брюшной полости.- Минск, Вышэйшая школа,2003.-413с.
10. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Мехдиев Д.И.
Дивертикулярная болезньтолстой кишки.-М., 2001.-190с.
11. Черняховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.,
2004.- 135с.
12.
Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черенянцев Д.П.,
Поваляев А.В. Эндоскопическая диагностика заболеваний
пищевода, желудка и тонкой кишки. М., Медпресс-Информ, 2006.191с.
7