к.мед.н., О.В. Захарчук - Медицинский портал KingMed.info
advertisement
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорiзький державний медичний университет Кафедра факультетської хiрургії та онкології ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ТА ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ (Методичні рекомендації для студентiв IV курсу медичного факультету) Запорiжжя 2006 р. 2 Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї та онкології Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник). Зав. кафедрою, д.мед.н., професор: В.М. Клименко Асистенти: к.мед.н., А.С. Тугушев к.мед.н., В.В. Ізбицький к.мед.н., О.В. Захарчук 3 Среди наиболее важных я все еще нерешенных проблем современной хирургии одно из первых мест бесспорно занимают клиника, диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей. Опыт показывает, что именно в этих обширных разделах хирургии довольно часты и особенно опасны ошибки в диагностике грозных состояний, требующих немедленного хирургического вмешательства. Ошибкам в диагностике и лечении заболеваний, объединенных общим понятием "острый живот", посвящена обширная литература. Собрать, изучить и систематизировать ее становится все труднее, а для практического врача такая задача просто невыполнима. Те же работы, которые опубликованы с большей или меньшей полнотой описывают и анализируют ошибки в распознавании и лечении этих тяжелых заболеваний. Каждая из работ имеет несомненные достоинства, но ни одна из них полностью не исчерпывает проблемы, не говоря уже о том, что многие из них устарели. Следует иметь ввиду и то обстоятельство, что в большинстве опубликованных трудов ошибки и осложнения травм грудной и брюшной полостей рассматриваются безотносительно к этапу обследования больного, тогда как на догоспитальном этапе, в приемном отделении и хирургическом стационаре условия для обследования больного различны, а следовательно, происходят я ошибки, присущие только дз-нному этапу. Рассматривая основные нозологические формы "острого живота" не всегда уделяется должное внимание некоторым его разновидностям, которые еще недавно считались чрезвычайно редкими, иногда же о них и вовсе не упоминали. Между тем именно при этих видах "острого живот" ошибки являются скорее правилом, чем исключением. Многие факторы привели к изменению "классической" клнннчсскопкартины всех форм "острого живота". В этом повинны и неуправляемое применение антибиотиков, и заметное распространение стафилококковой инфекции, вытесняющее стрептококковое изменение общей неспецифической реактивности организма больных, которые еще больше усложняют диагностику так называемых атипич-ных форм "острого живота". НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Совершенствование материально-технического обеспечения тора-кальной хирургии, современные методы анестезин и рациональное ведение больных в послеоперационном периоде, новые инструментальные способы диагностики способствовали все большему распространению операций на грудной полости. Неотложная хирургия органов грудной полости продолжает относиться к числу сложных разделов медицины и сопровождается неоправданно высокой летальностью. Причина этого заключается прежде всего в невозможности транспортировать всех пострадавших в специализированные хирургические отделения. Экстренную помощь вынуждены оказывать хирурги, малознакомые с особенностью техники операции и ведением послеоперационного периода у торакальных больных, нередко в условиях, трудных для проведения вмешательств такого рода. Оказание первой помощи больному моменты, сводящие до минимума, ведущего патогенетического механизма. В качестве существенных моментов оказания помощи на месте происшествия могут быть выделены: наложение окклюзионной повязки, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе, наложение трахеостомы (или коникотомия), проведение 4 прямого или непрямого массажа сердца при остановке сердца, лефнбриляция, искусственное дыхание и обезболииакие. Указанн-мС мероприятия могут непосредственно предшествовать транспортировке или же выполняться специализированными бригадами скорой помощи. В последнем случае объем помощи мало отличается от такового в специализированных лечебных учреждениях. Форма грудной клетки определяется как полом, так и возрастными особенностями. Мягкие ткани и костный каркас, расширяясь в противоположных направлениях обеспечивают различные варианты нормальных границ. Встречаются три формы грудной клетки: короткая и широкая, узкая и длинная с острым эпигастральным углом и равномерная с эпигастральным углом, приближающимся к прямому. При описании повреждений или операционных доступов пользуются условными вертикальными линиями: 1. Грудинная линия, расположенная вертикально по средней линии в пределах рукоятки и тела грудины. 2. Окологрудинпая линия, совпадающая с наружным краем грудины. 3. Среднеключичная линия, проведенная вертикально вниз от середины ключицы (более точный ориентир, чем предлагавшаяся ранее сосковая линия). 4. Передняя подкрыльцовая линия, проходящая по переднему краю подмышечной впадины у места пересечения нижнего края большой грудной мышцы с латеральной поверхностью грудной стенки. 5. Средняя подмышечная линия, проведенная вертикально oi наиболее высокой точки подмышечной впадины я совпадающей в большинстве случаен с наиболее латеральным отделом грудной стенки. 6. Задняя подкрыльцовая линия, проведенная через задний край подмышечной ямки у места пересечения грудной клетки с широчайшей мышцей спины. 7. Лопаточная линия, проходящая в вертикальном направлении через нижним угол лопатки. 8 Околопозвоночная линия, которая проходит по середине между линией остистых отростков и лопаточной линией. '). Позвоночная линия - соответствует расположению остистых отростков. При выполнении неотложной торакотомии по поводу повреждения грудной клетки должны быть соблюдены представленные ниже условия, позволяющие рассчитывагь на успех оперативного вмешагельства: I. Операционный блок должен быть рассчитан на проведение современного )|]дотр:1\сп.;11.|]ого обезболивания, дающего возможность в процессе ишрокон горакогомии поддерживать легкое в расправленном гостиниц и осуществлять искусственную вентиляцию легких аппаратным и ш ручным способом 2. Операционный персонал должен иметь соответствующую подготовку для выполнения стандартной торакотомии. Необходимо наличие инструментария, в частности расширителей типа Финошиетта. Госсе и т.п. При отсутствии расширителей активные действия в глубине плевральной полости практически невозможны. 3. Хирург, выполняющий операцию, должен быть в достаточной мере знаком с основами неотложной торакальной хирургии, тактикой лечения основных повреждений и основными стандартными операциями на органах грудной полости. Отсутствие соответствующих навыков сделает напрасными усилия всей хирургической бригады. 4. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить рациональное ведение больного в условиях современного блока интенсивной терапии рассчитанного на применение постоянной аспирации содержимого плевральной полости с помощью водоструйных или электрических вакуумных аппаратов. Трехампульныеаспирационные системы не отвечают современным критериям стабильности 5 параметров отрицательного давления и, следовательно, не могут быть использованы при просачивании воздуха через поврежденное легкое. 5. В послеоперационном периоде следует обеспечить возможность динамического рентгенологического контроля за степенью расправлекного легкого, это позволяет согласовать параметры разрежения с поступлением воздуха. 6. Отделение интенсивной терапии должно иметь необходимую аппаратуру для длительного вспомогательного и искусственного дыхания при существенных нарушениях вентиляции, вызванных интоксикацией или повреждением . 7. Необходим постоянный динамический контроль за основными показателями гемодинамики и дыхании, включая возможность определения объема циркулирующей крови и основных ее компонентов и контроля за показателями кислотно-основного состояния и насыщения газов крови прямым и косвенным методами. 8. Для оказания экстренной пульмонологической помощи в приемном покое или экстренной операционной следует иметь стандартные наборы для торакотомии. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Внезапно наступившая острая непроходимость верхних дыхательных путей приводит к гиповентиляционной острой дыхательной недостаточно стп, развивающейся тем более бурно, "ем менее оставшееся проходимым отверстие обеспечивает вентиляцию при возросшей интенсивносги движения грудной клетки. Обычно степень нарушения вентиляции определяется самим механизмом обструкции. В качестве основных причин могут быть выделены аспирации инородные тел, пищевых масс и крови, обструктивные трахеобронхиты как следствие воспалительного процесса, развивающегося в результате основного заболевания пли лечебных манипуляций (трахеосто-мия, длительная интубация), химические или тепловые ожоги, истинный или ложный круп, массивное воспаление легких. Дыхательные движения даже при полной непроходимости дыхательных путей прерываются не сразу и могут служить ориентиром для определения как уровня препятствия, так и его характера. Если непроходимость вызвана препятствием , расположенным над гортанью, то вдох шумный, удлиненный. При нарушении проходимости и более низких отделах нарушен и выдох. Некоторые клинические признаки нарушения проходимости на различных уровнях и глубина сопутствующих нарушений представлены в табл.1. Если уровень препятствия локализуется ниже и занимает отдельный сегмент или долю легкого, то после периода острых нарушений наступает постепенное всасывание воздуха из вентилируемой данным бронхом области и развивается асептический ателектаз или воспалительная инфильтрация участка легкого. Клиническая картина в этих случаях более стерта и может в отдельных случаях проявляться случайными находками при профилактических флюорографических обследованиях. Таблица 1 Клиническая картина асфиксии различной глубины Фаза асфиксии 1 Субъективные ощущения Ощущение недостатка воздуха Характер дыхания Учащение и углубление дыхания, инспираторная одышка PS и AD AD, тахикардия Прочие признаки Мобилизация депонированной крови, преобладание сиптатического тонуса 6 2 Больной возбужден испуган, 3 Сознание затемнено 4 Сознание отсутствует. Урежение дыхания, экспираторная одышка Брадикардия, AD Неретмичное дыхание. В конце – претерминальная пазуа. Терминальное дыхание (редкие судорожные вдохи) Инспираторная асистолия – выпадение PS на вдохе, AD. Давление не определяется, редкие сердечные сокращения. Мидриаз. Преобладание парасимпатического тонуса. Положительный с-м Bayeux Снижаются спинальные, глазные и др. рефлексы. Судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала, выделение спермы. Острая непроходимость верхних дыхательных путей при сохраняющейся частично игнтиляцнч приводит к тяжелым функциональным нарушениям и 1я счет изменения характера прохождения газовой c'rpvn в области препятствия. Ламинарный поток воздуха сменяется турбулентным, что при тех же энергозатратах значительно снижает минутный объем дыхания. Подтверждением указанного положения служит эффективность седативной терапии при относительном воспалительном стенозе подскладочного пространства у больных с ложным крупом. У больного с гиповентиляционной острой дыхательной недостаточностью определяют снижение рН крови (7,0-7,2), уменьшение концентрации стандартного бикарбоната (SB 18-21 ммоль/л), повышение уровня сахара и некоторое понижение свертываемости кровиПри полном прекращении легочной вентиляции смерть наступает через 5-7 мин. В указанный период в организме протекают фазовые изменения, носящие название "асфиксия". Асфиксия - удушье, остро возникшее патологическое состояние, обусловленное обычно нарушением внешнего дыхания и сопровождающееся нарастающей гипоксемией и гиперкапнией. Высота препятствия определяется с помощью аускультации. В области стеноза определяется резкий свистящий звук. Определяется симптом Герхардта; при препятствии в гортани наблюдается большая амплитуда ее движений; при наличии препятствий на уровне верхних отделов трахеи движения гортани незначительны; при препятствии на уровне бифуркации -они отсутствуют. Лечение асфиксии. Оказание экстренной помощи при асфиксии предусматривает устранение вызвавших ее причин и восстановление функции дыханияи кровообращения. Непосредственно удаление инородных тел, слизи, рвотных масс, освобождение от петли, сдавливающей шею, или трахеостомию при повреждении гортани. Остальные мероприятия соответствуют стандартному восстановлению дыхания (искусственное дыхание рот в рот или аппаратное) и восстановлению сердечной деятельности (закрытый массаж сердца, дефибрилляция). Одновременно проводят мероприятия по уменьшению возможного отека головного мозга (холод к голове, дегидратация). При попадании инородного тела в дыхательные пути симптоматика зависит как от особенностей инородного тела, так и от уровня его фиксации в дыхательных путях. Развивайся при этом афония не дает возможности достоверно собрать анамнез, а неотложность ситуации заставляет анализировать преимущественно объективные 7 данные, сопутствующие данному виду повреждения. Сюда относятся сильный приступообразный кашель, цианоз, возбуждение больного, нарушение вдоха к характерное, так называемое стридорозное, дыхание от латинского strideo - шипеть, свистеть). Если размеры инородного тела принципиально не препятствуют достаточному дыханию, т.е. вентилируемая поверхность легких достаточно велика, то кашель постепенно стихает и при аускультации становятся слышными крупнокалиберные хрипы или ослабление дыхания с пораженной стороны. В этих случаях при специальном исследовании удается ПОЛУЧИТЬ рештеноконтрастное изображение инородного тела или гиповентилируемой области соответствующего сегмента или доли легкого. Следует отметить, что при изменении положения тела или при попытках его извлечения при контакте последнего с не пораженными участками легкого может вновь наступить сильный кашель, а в отдельных случаях и асфиксия с неблагоприятиным исходом. Указанные обстоятельства не противоречат возможности длительного существования инородного чела в бронхах без какого-либо серьезного нарушения вентиляции или структуры легочной ткани. При длительном нахождении инородного тела в просвете бронха наступают вторичные изменения, заканчивающиеся стойким ателектазом и функциональной несостоятельностью пораженного участка легкого. При некоторых конфигурациях инородного тела захватить его не представляется возможным (шарообразный предмет). В этих случаях допустимо прибегать к торакотомии и бронхотомии с последующим ушиванием раны бронха. Крупные инородные тела гортани, трахеи и бронхов могут вызывать смерть при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности. Диагностика инородных тел трахеи и бронхов основывается на данных анамнеза (в острых случаях обычно трудно получаемого), поведении больного в клинических признаках асфиксии. Диагноз подтверждается данными эндоскопии, производимой с помощью аппаратов жесткой конструкции и гибких. Обычно диагностическая манипуляция заканчивается извлечением инородного тела. Необходимо предерживаться определенной последовательности, обеспечивающей в конечном счете благоприятный исход лечения. В частности, ошибочными являются попытка извлечь небольшое инородное тело с помощью трахеотомии при наличии эндоскопического аппарата или, наоборот, усилия извлечь из бронха инородное тело значительных размеров гибким аппаратом. Обязательным условием успешного лечения служит наличие аппаратуры и специалистов, знакомых с техникой эндоскопии (трахеобронхоскопа с набором щипцов различной конструкции, отсасывающего аппарата, наборов инструментов для трахеостомии и интубации, наркозных аппаратов), а также возможности проведения управляемого дыхания. При тяжелой асфиксии и отсутствии всей указанной аппаратуры обязательным становится произволе гво срочной трахеостомии или коникотомии с немедленной последующей 1ранспортировкой больного в специализированное учрежде-нис. В условиях современных крупных многопрофильных больниц это могут бы [ ь ЛОР-отлсленкя, отделения торакальной хирургии и отделения анестезиологии и рсаниматологии. Метод обезболивания выбирается в зависимости от характера пособия (местная анестезия 1"о раствором дчкаина, интубационный наркоз с мцурслаксгпнами). Однако следует учитывать, что применение наркоза в о] дельных случаях может привести к углублению существующей гипоксии и ухудшению состояния больного. Применение 8 аппаратов жесткой конструкции в условиях местной анестезии при сидячем положении больного является ошибкой. При неясности причин острой обструкции верхних дыхательных путей производят прямую ларингоскопию для осмотра глотки и гортани. Современная диагностика неотложных состояний (острая непроходимость верхних дыхательных путей, повреждение гортани, трахеи и главных бронхов) невозможна без совершенного бронхологического обследования. Принципиально оно может быть выполнено с помощью дыхательных аппаратов жесткой конструкции (типа Фриделя) и гибких фибробронхоскопов. Тот и другой методы имеют свои преимущества и недостатки.При наличии инородного тела, оставляющего свободным достаточный просвет для обеспечения вентиляции, целесообразно начать исследование с помощью гибкого аппарата, точно локализовать место повреждения или расположения инородного тела, а затем перейти к извлечению инородного тела с помощью аппарата жесткой конструкции. Современные жесткие системы дыхательных бронхоскопов, несмотря на существование многих мелких дополнительных приспособлений (телескопическая оптика, гибкая кюретка, направители, фотоприставки, угловые щипцы для биопсии и т.д.), сохранили ряд технических недостатков, связанных с их использованием, а в отдельных случаях приобрели и новые, явившиеся следствием усложнения применяемой аппаратуры. Среди них на первом месте оставалась невозможность осмотра всех сегмснтарных бронхов, расположенных в стороне от оси тубуса (четко видны только устья); невозможность одновременною введения шшшов д.чя биопсии и телескопа (биопсия производится фактически вслепую): травматичность метода; необходимость наркоза; трудность обеспечения на некоторых этапах адекватной вентиляции при проведении ИВЛ. Фибробронхоскопию проводят в условиях местной анестезии смесью Гнрша (терминальный вариант) в количестве не более 6 мл на одного больного, 2-3 мл расходуется на анестезию ротовой полости, гортани, и глотки. Остальное количество вводят через специальный канал бронхоскопа непосредственно в трахеобронхнальнос дерево порционно на разных уровнях. В зависимости от индивидуальных особенностей больного аппарат вводят через нос, рот, трахеостомическую или интубационную трубки. Последние два варианта могут быть реализованы в условиях общего обезболивания. Трахеостомия. Вскрытие трахеи для обеспечения свободного дыхания больного относится к числу наиболее экстренных вмешательств. Согласно существующему положению эту операцию при необходимости обязан сдрлать вра'ч любой специальности Операция производится в любых условиях. так как опасные для жизни нарушения могут возникнуть внезапно, причем врач не будет располагать временем для транспортировки больного. Классическими показаниями для производства неотложной грахеосто-мии являются острое воспаление, повреждения, ожоги При выраженном нарушении дыхания противопоказания к трахеостомии не учитываются (абсолютные показания к операции). В послеоперационном периоде после наложения трахеостомы возможны ряд осложнений, из которых следует считать существенными: выскальзы-вание канюли из трахеоетомического отверстия во время кашля или при плохой фиксации, закупоривание внутренней трубки засохшей кровью, слизью или гноем', возникновение медиастинальной эмфиземы после удаления трубки или при нарушенной ее проходимости. Более редко могут возникать повреждения трубки со смещением дистального отломка в трахею. Тактика при подобном осложнении соответствует 9 обычной при наличии инородного тела. Естественно, что более выгодным доступом в данном случае будет само трахеостомическое отверстие. Наиболее опасным в послеоперационном периоде является появление профузного кровотечения, вызванного пролежнем из-за давления трахеостомической трубки на безымянную артерию. Причиной нарушения целостности артериальной стенки может быть и изъявление стенки трахеи с прогрессирующим вокруг воспалительным процессом. Кровотечения из крупных вен также сопровождаются массивной кровопотерей, но менее опасны, так как легко останавливаются после тампонады источника кровотечения. При массивном артериальном кровотечении следует немедленно остановить ею с помощью тугой тампонады или закрывая место повреждения кончиком пальца. После этого производят срединную стернотомию, и в условиях более благоприятного доступа выполняют окончательную остановку кровотечения (сосудистый шов, протезирование). Коникотомин - операция, производимая в неотложных случаях в силу ее простоты. В положении максимальной реклинацин головы фиксируют левой p\KOii miliouin.iii.iii \рящ. После этого скальпелем проводя! поперечныя разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят толстую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недостатком операции являемся йозможпосгь йоз^нкпозскня стеноза гортани. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Под понятием "идиопатический (спонтанный) пневмоторакс" понимают скопления газа в плевральной полости без внешних ощутимых причин, при отсутствии травмы и внешне здоровом легком. Как правило, речь идет не о беспричинном, внезапно наступившем заболевании, а о скоплении воздуха в результате патологического сообщения бронхиальной системы с плевральной полостью, вызванного врожденными или приобретенными изменениями. К моменту осмотра или оперативного лечения эти изменения не всегда могут определяться, что дает повод к неоправданным гипотезам о причинах и механизмах развития спонтанного пневмоторакса. Хотя симптоматика заболевания и развивается внезапно, среди полного благополучия, диагностические ошибки встречаются довольно часто и при общем удовлетворительном состоянии больного правильный диагноз нередко опаздывает, что создаст дополнительные трудности для полного расправлсния легкого и может сопровождаться вторичными воспалительными изменениями. Прежде всего при внезапно наступивших нарушениях дыхания и болях в грудной клетке, отсутствии легочного анамнеза настоятельно рекомендуется скорейшая (по возможности) диагностическая рентгенография грудной полости, которая в значительной мере поможет правильной диагностике. Характерным для процесса при консервативном лечении следует считать повторное развитие спонтанного пневмоторакса как на одноименной, так и на противоположной стороне. Рецидив может наступить непосредственно вслед за первым повреждением или через неопределенный промежуток времени, что всегда представляет известную угрозу для больного, оказавшегося в условиях отсутствия специализированной торакальной помощи. Несмотря на накопленный опыт и кажущуюся простоту вопроса, до сего времени многое, относящееся к лечению больных со спонтанным пневмотораксом, остается до конца не решенным. Преимущественно терапевты придерживаются сугубо консервативной тактики, стремясь ограничиться плевральными пункциями даже при часто рецидивирующих формах заболевания. Другие настроены более активно и довольно широко ставят показания к торакоцентезу и применению вакуумного дренирования. Неправильная лечебная тактика может привести к весьма неблагоприятным последствиям. 10 С учетом поедставлений о" этиологии и пятогрнече зябопевяния, могут быть выделены следующие формы спонтанного пневмоторакса: 1) врожденная недостаточность висцеральной плевры и паренхимы легкого; 2) разрывы врожденных неэпителизированных кист легких; 3) истончение и разрыв ком-пенсаторно раздувшихся альвеол при хроническом воспалительном процессе в случае появления избыточной нагрузки (резкий надсадный кашель, напряженный вдох). Избежать ошибочной тактики как в сторону расширения показаний к операции, так и неоправданного отказа от нее можно при соблюдении следующих правил: )) при первичном поступлении показаны пункция плевральной полости и последующий рентгенологический контроль; 2) при отсутствии эффекта показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости: 3) при отсутствии убедительного расправлсния в течение нескольких дней показано оперативное лечение. Современный подход к лечению подобных больных позволяет считать, что вполне оправдано расширение показаний к оперативному лечению, так как это обеспечивает стойкий эффект при лечении больных со спонтанным пневмотораксом. В отдельных случаях клиническую картину, соответствующую развитию спонтанного пневмоторакса, может вызвать менее частое заболевание -острая .долевая эмфизема, связанная обычно с пороками развития легкого и наблюдаемая, как правило, в детском возрасте. Врожденная долевая эмфизема легкого, известная также под названием гипертрофической эмфиземы грудных детей или инфантильной ломбарной эмфиземы, представляет собой заболевание, которое пока еще остается недостаточно изученным. Однако, как показывают данные последних nei, это страдание не представляет большой редкости. Расстройства функции легких и сердечно-сосудистой системы, обусловленные сдавливанием и смещением этих органов, обычно быстро прогрессируют, и в большинстве случаев вскоре после появления первых признаков заболевания, еще в грудном возрасте, наступает смерть в результате дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Выделение крови из верхних дыхательных путей в зависимости от его интенсивности носит характер кровохарканья (отдельные прожилки крови в мокроте или розовая мокрота) или легочного кровотечения - выделение пенистой алой крови в значительном количестве, вплоть до возникновения геморрагического шока. Кровохарканье, хотя и не создает непосредственной опасности для жизни больного, служит довольно серьезным признаком ряда легочных заболеваний и заставляет больного немедленно обратиться за медицинской помощью. В свою очередь, указанный симптом заставляет медицинский персонал в срочном порядке направить больного в специализированное учреждение, где ему оказывают квалифицированную медицинскую помощь. Легочное кровотечение в отличие от кровохарканья создает напряженную ситуацию, с момента его возникновения непосредственно угрожающую жизни больного. Этиология: неспецифические воспалительные процессы острого и хронического характера с формированием бронхоэктазов, туберкулез легких, опухоли легкого, инфаркт легкого, комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, повышении давления в малом круге кровообращения. Легочное кровотечение может сопутствовать и повреждениям •рудной клетки и инородным телам трахеи и бронхов. В отдельных случаях встречаются значительные 11 диагностические трудности для интерпретации источника кровотечения (имеет ли оно отношение к дыхательным путям, или же представляет собой проявления патологического процесса в пищеводе и желудке, или же является результатом травмы грудной клетки). Классический диагностический признак - выделение с кашлем пенистой мокроты алого цвета - не всегда бывает убедительным и требует чаще всего вспомогательных методов диагностики (R-графия, фибробронхоскопия). В хирургической практике не все упомянутые процессы встречаются одинаково часто. На первом плане стоят аррозивные кровотечения в послеоперационном периоде после частичного или полного, удаления легкого, далее следуют травмы и инородные тела дыхательных путей. Целесообразно все проявления выделения крови из дыхательных путей по интенсивности делить на степени в зависимости от их влияния на состояние больного. При кровотечениях I степени, проявляющихся явным или скрытым кровохарканьем и не нарушающих состояния больного, диагностическая и лечебная тактика определяется достаточным количеством времени и возможностью правильной интерпретации синдрома, в то же время кровотечения 11 и 1И степени (по В.И. Стручкову) сопровождаются непо средственной у1"розой жизни больного и требмот неотложных терапевтических мер. Классификация легочных кровотечений по их интенсивности затруднительна и обычно завышается как больными, так и врачебным персоналом. Поэтому более правильно оценку вести по дефициту крови в сосудистом русле, определяемому прямым или косвенным методом. Тем не менее ориентировочная оценка должна быть произведена. К кровопотере I а-пепени относят легочные кровотечения, сопровождающиеся выделением 50-100 мл крови, и более умеренные, не влияющие существенно на состояние больного, но тем не менее способные привести к вторичным изменениям в легких по типу аспирационной пневмонии на стороне поражения. Кровопотеря II степени характеризуется потерей 100-200 мл крови и также не может быть учтена объективным способом по изменению ОЦК или находится где-то на пределе разрешающей способности существующих оценочных методик. Более массивные потери крови относят к группе кровопотерь 111 степени, они требуют, как правило, заместительной терапии, характер которой определяется суммарным количеством потерянной крови. Таблица 2 Определение величины кровопотери (по Г.А. Барашкову) Существуют и более простые способы классификации кровопотери, определяющие степень значительности кровотечения, применимость которых хотя и 12 ограничена субъективностью восприятия, но оправдана возможностями практического здравоохранения. При значительных кровотечениях суммарный объем кровопотери может быть оценен косвенно с помощью таблиц, учитывающих некоторые гематологические показатели (табл, 2). Лечение легочного кровотечения, причиной которого явилась травма )руднои клетки, оперативное (торакотомия, ушивание раны легкого или же, по показаниям, лоб-, билобэктомия или же пульмонэктомяя). Консервативное же лечение легочного кровотечения принципиально основано на необходимости временных мер борьбы с развивающимся острым малокровием и лечебных мер, заключающихся в устранении самой причины кровотечения. Консервативные меры сводятся к повышению свертываемости крови и уменьшению проницаемости сосудистой стенки. Сюда могут быть отнесены малые гем о статические дозы свежей крови и нативной плазмы, аминокапро-новая кислота, фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, викасол. Обязательно введение достаточных доз витаминов. Далее консервативные мероприятия заключаются в назначении ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) и гидрокортизона, Последний, снижая давление в малом круге кровообращения, способствует остановке кровотечения. Уменьшение объема кровопотери может быть достигнуто применением управляемой гипотензии (арфонад, пентамин). Снижение внутрилегочного давления обеспечивают также введением 2,4% раствора эуфиллина. Легочное кровотечение обычно сопровождается аспирациоиной пневмонией той или иной протяженности, протекающей по сегментарному или долевому типу. Поэтому будет ошибкой у больного с массивным легочным кровотечением не проводить антибиотикотерапию широкого спектра действия. Предпочтение при этом отдается внутривенному способу введения. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода, вызванные внешним воздействием, встречаются редко и связаны, как правило, с тяжелым повреждением расположенных рядом органов. Значительно чаше наблюдаются повреждения пищевода, связанные с внедрением инородных тел, проглоченных во время еды, или возникшие во время инструментального исследования при патологически измененной его стенке. Ранения пищевода в пределах грудной клетки в мирное время, в силу особенностей локализации этого органа, сопровождаются смертельными крово сечениями или тяжелыми нарушениями дыхания и не попадают в поле зрения хирургов специализированных стационаров. Этиология: проглоченные рыбные и мясные кости, зубные протезы и случайные предметы естественного и искусственного происхождения. Особо следует отметить возможность нахождения инородных тел в пищеводе у психически неполноценных людей. Иногда встречаются спонтанные повреждения пищевода, связанные с сильной рвотой. Симптоматика. Появление сильной, плохо локализуемой, боли за грудиной. Боли усиливаются при глотании и могут достигать степени полного нарушения акта глотания. По мере развития воспалительных изменений боли усиливаются. Отмечается повышение температуры тела как следствие присоединения медиастинита. Возможно появление подкожной эмфиземы в области шеи. Повреждение сопровождается одышкой, слюнотечением, чувством страха. Иногда при высокой локализации массивного инородного тела могут наступить явления острой непроходимости верхних дыхательных путей. Диагноз повреждения пищевода может быть подтвержден с помощью контрастного R-псследования с применением жидкой и густой контрастной массы, 13 Наличие инородного тела пли повреждения пищевода может быть уточнено с помощью прямого осмотра пищевода с использованием волоконной оптики (фиброэзофагоскопия) или апиараюв жесткой конструкции. Однако именно в неотложной хирургии пищевода возникают ситуации, когда в силу полной анатомической или функциональной непроходимости специальные методы исследования имеют ограниченные возможности. В тех случаях, когда даже жидкая взвесь сульфата бария не проникает в просвет пищевода, могут быть использованы кардиотраст, йодолипол и другие аналогичные препараты. Обычное количество контрастного вещества - 25-30 г. Целесообразно, помимо одномоментной эзофагоскопии, произвести динамическое наблюдение за прохождением контрастной массы. Спонтанные перфорации пищевода. В отдельных случаях перфорация пищевода может протекать настолько атипично, что даже при относительно длительном выживании, в пределах 7-10 дней, не создаются условия для правильной интерпретации имеющихся изменений. У больных с неясным диагнозом и острой абдоминальной патологией, вызывающей сомнение, в процессе исследования необходимо обследовать состояние органов грудной полости для исключения возможного торакоабдоминального синдрома. Ожоги пищевода кислотами и щелочами наблюдаются чаще всего при суицидных попытках (концентрированная уксусная кислота, реже - минеральные кислоты и щелочи). Симптоматика. Сильные боли в груди, шок. Дисфагия вплоть до полной непроходимости пищевода вследствие рефлекторного спазма Рвота с примесью крови. Признаки химического ожога губ и слизистой оболочки рта. Следует обратить внимание на возможность сопутствующего психического заболевания. Лечение. Немедленная нейтрализация проглоченного вещества (раствор питьевой соды или молоко при ожогах кислотами, лимонная кислота - при ожогах щелочами), противошоковое лечение, антибиотики. Лечение химических ожогов проводить в ранние сроки только в стационаре из-за опасности осложнений. В дальнейшем (со 2-3 дня) — раннее бужирование. Амбулаторно, после выписки из стационара, производят периодическое бужирование (1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нсд и ежемесячно), далее - ежегодный амбулаторный контроль вследствие опасное'! и образования поздних стриктур. Инородные тела пищевода могут быть в нормальном и измененном патологическим процессом органе. Обычно это рыбные и мясные кости, монеты, пуговицы, зубные протезы и куски непережеванного мяса. Могут наблюдаться и множественные инородные тела. Фиксация инородных тел чаще всего происходит в местах физиологических сужений. Симптом ачика связана с наличием самого инородного тела и определяется его характером п степенью нарушения прохождения пищя по пищеводу. Наиболее постоянный симптом - дисфагия. Вторым признаком, характерным для инородного тела, является присоединение эзофагита или (при перфорации) медиастинита. Ведущий признак - боли, дисфагия и лихорадка. У детей может быть нарушение дыхания из-за отека глотки. Диагноз подтверждается с помощью «.-исследования и эзофагоскопии. Последняя может быть и лечебной процедурой. Лечение. Удаление инородных тел в зависимости от их величины и локализации может быть выполнено через фиброэзофагоскоп (мелкие предметы). трубчатый эзофагоскоп и путем оперативного вмешательства. Все эти манипуляции 14 производятся в условиях специализированного стационара, обеспечивающего возможность оказания оперативного лечения. Недопустимы манипуляции с помощью грубых инструментов вслепую (корнцанг, мо-петоловка и др.) из-за возможности повреждения пищевода. Тактика оперативного лечения неотложных состояний, возникающих при заболеваниях и повреждениях пищевода, должна во всех случаях обсуждаться с участием специалистов. Операции на пищеводе все еще сопровождаются высокой летальностью и показанием к ним может быть только бесперспективность других методов воздействия. Основная причина неблагоприятных исходов при операциях на пищеводе связана с развитием несостоятельности швов. Частота несостоятельности возрастает по мере увеличения срока, прошедшего с момента повреждения пищевода до момента оперативного вмешательства. С 10-12% она возрастает до 80%, что делает малоприемлемым вмешательство, выполненное в условиях медиастинита (J.Jouiigs et al., 1971). Указанные осложнения заставляют признать необходимым в отдельных случаях (при повреждениях, осложненных медиастинитом) применение полного удаления пищевода. При этом требуется согласовать тактику с общесоматическим состоянием пострадавшего (H.Greve, 1971). Среди оперативных приемов, допустимыми в стационарах общехирургического профиля, следует считать наложение гастростомы в условиях о.чюсигелыюй срочности для длительного питания больного или бужирования после ожогов. Вторым вмешательством может быть полное выключение пищевода с наложением колларной эзофагостомы, Но и чисто консервативные способы лечения повреждений связаны с 1яжелыми осложнениями и заставляют относиться к ним с осторожностью. Первичный шов поврежденного пищевода в чистом виде или с использованием пластических способов закрытия также заканчивается неблагоприятно, ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Среди травм груди закрытые повреждения грудной клетки в мирное время являются преобладающими. Их частота 95-98%. Отмечено нарастание числа повреждений с тяжелыми последствиями, нередко ведущими к летальному исходу. Это обусловлено ростом промышленного и транспортного травматизма. По данным Ahrer и Huber, наблюдается около Ю^о летальных исходов, что при распространении повреждений представляет собой серьезную проблему. Особенно нарастает количество неблагоприятных исходов при повреждении костного каркаса грудной клетки (в первую очередь ребер). По характеру повреждений первое место среди них занимают бытовые, второе транспортные и третье • производственные. Наиболее часто все тря вида встречаю гея среди мужчин в возрасте от 21 до 50 лет. Так как закрытые повреждения органов нередко касаются сердца, легких и магистральных сосудов, то смерть может наступить непосредственно на месте происшествия (б! ,3% по данным аутопсий). Причины тяжелых состояний при повреждениях грудной клетки в основе своей многообразны. Сюда, в частности, относятся нарушения центральной гемодинамики при закрытой травме груди, связанные с нарушением сократительной функции миокарда. При этом увеличение сердечного индекса достигается учащением ритма сердца при снижении его ударного объема в условиях снижения компенсаторной возможности миокарда. При осложненных и неосложненных формах закрытых повреждений грудной клетки отмечается развитие легочной гипертензии прекапиллярного типа. Не менее важным может оказаться и прямое повреждение сердца, которое маскируется сопутствующими переломами ребер и повреждением легкого. В этих условиях нередко ошибочно игнорируют "типичные кардиальные симптомы'' (Солтанов B.C., Джумбаев Х.Д.,1981), к которым относятся боли в области сердца,одышка, сердцебиение, нарастающее чувство слабости, головокружение, 15 неприятные ощущения за грудиной, чувство тоски и немотивированного страха смерти, шум в голове. Синдром сотрясения сердца практически не требует морфологического подтверждения. Определяющим фактором в патогенезе развивающихся нарушений является изолированное нарушение кровообращения в миокарде за счет коронароспазма. Подобные нарушения принципиально могут быть следствием следующих механизмов действия травмирующего агента: 1) удар в грудную стенку; 2) гидравлическое действие крови в полостях сердца; 3) компрессионный толчок со стороны легких или диафрагмы при взрыве (первый механизм характерен для внезапной остановки транспорта). Существенное значение при травме могут иметь и нарушения внутриполостных структур (травматические пороки сердца, отрывы папиллярных мышц и др.), Часть патологических синдромов бывает обусловлена повреждением костного каркаса и легочной ткани. Так называемая нервно-рефлекторная форма повреждения развивается под влиянием травмы плевры, легочной ткани и опорного каркаса грудной клетки. При этой форме у пострадавшего не наблюдается существенного пневмоторакса или кровотечения в плевральную полость. В противном случае имеет место ошибочная тактика при лечении, сопровождающаяся углублением патофизиологических механизмов, ответственных за тяжелое состояние пациента. Повреждение ребер, грудины и дыхательных мышц приводит к нарушению вентиляции и развитию гипоксии третьего типа. Нарушения дыхания могут усугубляться болевой реакцией и висцеромоторными рефлексами со стороны плевры и легочной ткани. Патогномоничным признаком д.чя этой формы повреждения представляется эффективность медикаментозной терапии (анальгетики, седативные препараты, иммобилизация, оксигенотераппя) на протяжении ближайших 2-3 часа после начала лечения. Особенностью нервно-рефлекторной формы закрытой травмы грудной клетки являются осложнения в виде ранних пневмоний или вторичные осложнения, возникающие в более позднем периоде, - пневмонии и их гнойные осложнения. В патогенезе указанного состояния на ранних этапах существенное значение может иметь возникновение так называемого шокового легкого и мелких обструктивных бронхитов как следствие нарушения вентиляции отдельных участков легкого. Отсутствие воспалительного процесса может иметь место лишь на протяжении нескольких часов. Позднее присоединяется воспаление, которое нивелирует клинические проявления заболевания, способствуя возникновению тяжелой двусторонней пневмонии. Критерием восстановления при эффективном лечении следует считать нормализацию гемодинамики, дыхания, показателей кислотно-основного состояния и отсутствие рентгенологических признаков поражения легких. При переломах ребер следует обращать внимание на проведение спиртоновокаиновой блокады области перелома или блокады из трех мест по Вагнеру. При нарушениях опорной фукнкции грудной клетки особое внимание обращают на стабилизацию ее, исключающую возникновение парадоксального дыхания. Если рентгенологические проявления повреждения легкого у больного отсутствуют, а симптоматика сводится лишь к небольшому кровохарканью, то, хотя диагноз ушиба легкого бесспорен, специального лечения не требуется, и через 16 несколько дней больной может быть отпущен из стационара. Ошибкой может быть только отсутствие последующего наблюдения в поликлинических устовнях Нередко, однако, закрытая травма сопровождается более серьезными явлениями даже при отсутствии повреждения грудной стенки, осложненного переломами ребер. В клинической практике чаще всего наблюдаются и требуют рациональных способов коррекции три основных синдрома: пневмоторакс и эмфизема. Эти синдромы, также как и их сочетания, могут наблюдаться при различных иепроникающих ранениях и повреждениях груди. Появление указанных синдромов (кроме изолированного гемоторакса) следует считать безусловным признаком сопутствующего повреждения легкого. Констатация этого факта требует как организационных выводов, так и оформления в официальной документации (повреждение легкого : с судебно-медицинской точки зрения, относят к группе более тяжелых повреждений, чем простые ушибы). Закрытый пневмоторакс иногда обозначается как простой пневмоторакс и представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, различное как по объему, так и по влиянию на общее состояние пострадавшего. Повреждение легкого, возникшее в результате внезапного повышения внут-рибронхпального давления или причиненное осколком ребра, может быть настолько незначительным, что к моменту обследования не обнаруживается вообще. Более легко наст.уиаег повреждение при существовании у больно! о поверхностно расположенных воздушных кист (буллеэная эмфизема). Клиническая картина: одышка, учащение дыхания, мезка цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны. Аускульта-ция обнаруживает значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращений выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким. Лечение направлено на расправление легкого с помощью пункции плевральной полости, постоянного отсасывания или оперативного лечения, устраняющего поступление воздуха в плевральную полость. Наиболее существенной ошибкой при оказании помощи больному с закрытым пневмотораксом является недоучет тяжести состояния, связанного с возможным существованием клапанного механизма (см. следующий синдром). В то время как при простом пневмотораксе требуется не более 1-2 пункций плевральной полости, при клапанном пневвмотораксе лечение зависит от быстроты накопления воздуха при его эвакуации. При простом пневмотораксе пункцию обычно производят спереди в области второго-третьего межреберья по среднеключичной линии в положении больного сидя (если допускает состояние). В противном случае место пункции соотйетс rsye'i наиоолее высоко расположенной точке грудной клетки. Между иглой и отсасывающим аппаратом должен быть запорный механизм, в простейшем случае - резиновая трубка для исключения возможного поступления воздуха через иглу в плевральную полость. Соблюдению строжайших мер асептики при пункции плевральной полости вообще должно быть уделено особое внимание. В отличие от других серозных полостеи отграничение здесь наблюдаегс.ч редко и оно не настолько совершенно, чтобы препятствовать прогрессированию эмпиемы плевральной полости. Следующей возможной ошибкой является чрезмерно длительное пунк-ционное лечение при отсутствии убедительного клинического эффекта на протяжении 17 определенного отрезка времени. Если в течение 5 дней не удается добиться расправления легкого, следует перейти к более активным мерам. Через 2-4 недели висцеральная плевра становится плотной, развивается так называемый ригидный пневмоторакс, который с трудом удается расправить при помощи консервативной терапии. В этих условиях может единственно необходимой оказаться дренирующая операция с активной аспирацией или даже резекция измененных участков легкого. Клапанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. сопровождающееся прогрессирующим повышением давления и сжатием легкого не только с поврежденной стороны, но и противоположного легкого. Этиология: повреждение, при котором воздух па вдохе проникает в плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и пре^ятствуег выходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении грудной стенки и ткани легкого, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость. Симптоматика: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и падение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосудистой недостаточности; отсутствие дыхательного шума, тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону. Прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки во всех случаях требует исключения возможности клапанного пневмоторакса. Лечение. Положительное давление в плевральной полости, поддерживаемое наличием клапанного механизма, должно быть немедленно устранено. В качестве простейшею мероприятия может быть рекомендована пункция плевральной полости толстой иглой во втором межрсбсрьс по сред-нсключичной линии. Эвакуация воздуха проводится или до полного рас-правлеиия легкого, что распознается по прекращению поступления воздуха в дренирующую систему, или до получения убедительных признаков невозможности расправить легкое у данного пострадавшего. В этом случае на иглу надевают клапан из тонкой резины (разрезанный палец от резиновой перчатки) и в таком положении транспортируют больного. Острая игла, введенная в плевральную полость, всегда представляет дополнительную опасность для повреждения висцеральной плевры легкого. Поэтому более целесообразным представляется дренирование с помощью полиэтиленовых трубок, введенных через троакар или по методике Сельдингера. При клапанном или напряженном пневмотораксе нельзя транспортировать пострадавшего без предварительной нормализации давления в плевральной полости. При дифференциальном диагнозе необходимо исключить открытый пневмоторакс, требующий наложения окклюзионной повязки, медиастинальную эмфизему и эмболию легочной артерии. При оказании помощи в стационаре при клапанном пневмотораксе оказывается наложение пассивного дренажа по Белау или оперативное лечение, устраняющее клапанный механизм, поддерживающий положительное давление в плевральной полости. Медиостенальная змфизема – Нагнетание воздуха под давлением в области рыхлой клетчатки средостения в результате повреждения трахеи и главных бронхов. Симптоматика. Быстро нарастающая эмфизема в области шеи. Тяжелое состояние больного. Переполнение вен шеи и верхних конечностей. Беспокойство. Тяжелая одышка. Цианоз. На рентгенограмме - расширение теня средостения и скопление в нем воздуха. Ателектаз пораженного легкого. Этиология: повреждение трахеи и главных бронхов. Лечение: колярная медиастинотомия в качестве экстренной операции и срочное оперативное вмешательство в условиях специализированного стационара для 18 устранения повреждения и расправления легкого. Противопоказано форсированное искусственное дыхание вследствие возможности нарастания эмфиземы и ухудшения гемодинамики! Гематоракс - скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости. Симптоматика определяется количеством секвестрированной крови. При незначительных кровотечениях она малозаметна и сводится к местным изменениям, при значительных преобладают общие симптомы коллапса или геморрагического шока. Явления компрессии легкого, которым приписывается известная роль в патогенезе пневмоторакса, несколько преувеличены. Уменьшение вентиляции следует скорее приписать болевым ощущениям, сопутствующим травме. Ее роль становится заметной только при таких объемах кровопотери, которые безусловно делаются доминирующими и могут сами по себе объяснить всю имеющуюся симптоматику. Различают 3 степени гемоторакса: - малый (скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе), - средний (уровень крови в области нижнего угла лопатки), - большой (вся или почти вся плевральная полость заполнена кровью). Малые гемотораксы обычно остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика незначительная и сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению объема дыхательных движений. Принято считать, что минимальное количество крови, которое может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании в ранее неизмененной плевральной полости, соответствует 250 мл, что само по себе не требует заместительной терапии. В тех случаях, когда все же требуется получить подтверждение диагноза, может быть рекомендована плевральная пункция. Предоставленный самому себе гемоторакс рассасывается с формированием плевральных сращений, не представляющих опасности и не снижающих функциональных нарушений. При среднем гемотораксе наблюдается кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной стороны при дыхании, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затенение на уровне угла лопатки иногда с горизонтальным уровнем, При больших и особенно прогрессирующих гемотораксах на первый план высгупают расстройства, обусловленные массивным внутриплевраль-ным кровотечением: бледность, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. При этом может затушевываться клиническая симптоматика, связанная с основным повреждением. Клиника тяжелого геморрагического шока иногда затрудняет транспортировку больных в хирургический стационар. Из специальных способов исследования имеет значение проба Рувнлуа - Грегуара (на продолжающееся кровотечение). Считается, что если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае - кровотечение продолжается. Этио/югия. Закрытое повреждение или ранение легкого или артерий грудной клетки (стенки). Тактика и лечение. Немедленное направление больного в стационар для производства пункции плевральной полости, дренирования широкой трубкой или оперативного лечения. При задержке с транспортом пункция может быть произведена в амбулаторных условиях. При этом следует полностью удалить кровь из плевральной полости и ввести антибиотики широкого спектра действия. В поликлинике до прибытия транспорта следует начинать противошоковые мероприятия. 19 Пункция плевральной полости при шоке может быть произведена только на фоне противошоковой терапии. Повышенная опасность присоединения гнойных осложнений на фоне кровотечения требуе] обязательного соблюдения всех мер асептики при выполнении пункции плевральной полости. Дифференциальный диагноз проводится с клапанным пневмотораксом, эмболией, легочной артерии, острым инфарктом миокарда. Показания к оперативному лечению при кровотечении в плевральную полость ограничены (принцип Сандерса). Лишь повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделение через дренаж более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к торакотомии. Повреждения сердца при закрытых травмах груди не всегда могут быть распознаны своевременно, так как перекрывается болевой симптоматикой, вызванной повреждением ребер. Механизм повреждения связан с ударом, сопровождающимся кратковременным гидродинамическим эффектом. Удар, пришедшийся на момент закрытия клапанов сердца, сопровождается гипертензией в сосудах и может вызвать сильное сокращение желудочков вплоть до их разрыва. Наиболее приемлемой классификацией закрытых повреждений считается: сотрясение, ушибы и травматический инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки травматического инфаркта миокарда соответствуют таковым при обычных инфарктах, отличаясь только относительной бессимптомностью клинических проявлений и тяжестью течения повреждения. Медикаментозное лечение повреждений сердца, сопутствующих закрытой травме, должно обязательно учитываться в плане комплексного воздействия. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Вопрос о хирургической тактике при проникающих ранениях груди не может считаться окончательно решенным. Существуют две точки зрения: конссрйдТпуйыи подход и активная хирургическая тактика. Периоды осторожного отношения сменялись периодами относительной активности, когда обязательной считалась обработка раны грудной клетки без широкого вскрытия и ревизии плевральной полости. Подобный усредненный подход к повреждению органов грудной полости не следует считать правильным. Показания к операции следует определять также после проведения ряда диагностических приемов, способствующих правильному пониманию развившегося синдрома. Для определения оперативной тактики при повреждениях (рудной клетки, проникающих в плевральную полость, прежде всего необходимо иметь в виду величину дефекта, т.е. обширность повреждения. Принципиально здесь следует различать: 1) незначительные дефекты, для распознавания которых не требуется какихлибо сложных исследований; 2) повреждения, известные под названием "сосущая рана", т.е. повреждения, сопровождающиеся характерным звуковым феноменом: синхронным с дыхательными движениями грудной клетки: 3) дефекты зияющие, которые однако, могут быть легко закрыты без применения сложных операции; 4) повреждения, требующие для герметизации плевральной полости сложных пластических перемещении или удаления части реберного каркаса. Из опасностей, характерных для ранений грудной клетки, выделяют шок, первичные и вторичные кровотечения, гнойные процессы в плевральной полости, абсцесс и гангрену легкого раневого происхождения, пневмонии и гнойные процессы в 20 грудной стенке. Остальные осложнения, описанные в руководствах, не имеют непосредственного отношения к неотложной хирургии и в данный перечень их можно не включать. В военное время непроникающие ранения груди встречаются несколько чаше (57,5%), чем проникающие (42,5%). Подобное же соотношение характерно и для ранений мирного времени, хотя из-за трудностей правильного распознавания следует полагать, что часть ран, трактуемых как непроникающие, в действительности таковыми не являются. Точнее, речь идет в этом случае о проникающих ранениях груди, не связанных с какими-либо осложнениями. Аналогично могут протекать заведомо проникающие раны трудной клетки, при которых диагноз основывается на феномене засасывания воздуха. При определении лечебной тактики имеют значение срок, прошедший с момента повреждения до оказания специализированной помощи, и характер пособия, оказанного на месте происшествия. Является лк подобная тактика оправданной Б условиях специализированного стационара - положение спорное. Однако она совпадает с лечебной тактикой в большинстве хирургических стационаров при наличии небольшого повреждения, проникающего в грудную полость без признаков гемопневмоторакса или каких-либо других осложнений, характерных для повреждения внутренних органов. В качестве причин, ведущих к неблагопр.чят.чому исходу, могуч быть упомянуты: 1) невнимание к "малому" симптому на фоне относительно благополучного состояния больного и стабильных показателей гемодинамики и кровообращения; 2) ошибочная трактовка топографоанатомических соотношений в зоне предполагаемого раневого канала: 3) нерешительная позиция оперирующего хирурга. В качестве патофизиологических синдромов или осложнении, характерных для открытых и закрытых повреждений грудной клетки, должны быть упомянуты пневмоторакс (закрытый, открытый и к.чапаннып), гемоторакс, гемопневмоторакс, эмфизема (подкожная и средостения), формирование клапанов (парадоксальные движения грудной стенки) при переломе ребер, гемоперикард. Диагностика проникающих ранений 1руди основывается на оценке общих показателей: внешний вид больного, артериальное давление, характер и частота дыхання и пульса. Прн этом обязательно следует учитывать возможное наличие алкогольного опьянения, сильно затрудняющего на ранних этапах правильную оценку общею состояния. Основной жялойоп при поступлении у большинства пострадавших являются боли по ходу раневого канала. Боли усиливаются придыхании. что приводит к существенному ограничению объема дыхательных движений, даже при отсутствии моментов, препятствующих расправлению легкого. При осмотре раны оценивают ее величину, точную локализацию, характер краев, наличие феномена присасывания воздуха на вдохе и, по возможности, определяют ход раневого канала (на основании данных анамнеза и расспроса очевидцев). Полученные сведения нередко могут быть ошибочными и совершенно не соотвегствовагь действительному ходу и направлению раневого капала. Поэтому при обследовании больного помимо этого следует проверить наличие или отсутствие основных синдромов, характерных для повреждения грудной клетки. Именно по принципу синдромности строится предположительная оценка повреждения грудной стенки или органов грудной полости. При этом следует придерживаться следующего 21 правила: Существование синдрома повреждения делает диагноз очевидным, его отсутствие не позволяет полностью исключить возможность повреждения. Рентгенологическое обследование при проникающем ранении груди является обязательным во всех случаях: даже при совершенно удовлетворительном состоянии пострадавшего. Такая возможность сейчас существует во всех лечебных учреждениях, и она должна быть реализована непосредственно после повреждения. Ошибкой следует считать откладывание рентгенологического обследования до утра, так как внезапно наступившие осложнения могут привести к необходимости оперировать больного вслепую: без точно установленного диагноза. Последнее всегда связано с возможностью не заметить какое-либо повреждение. Существует три достоверных признака, позволяющих уверенно говори ib о проникающем харакгере ранения груди: - пневмоторакс; - гемоторакс; - подкожная Эмфизема. Правда, следует упомянуть о возможности возникновения подкожной эмфиземы при пулевых ранениях грудной стенки, произведенных с близкого расстояния, но такое повреждение встречается редко и легко распознается по анамнезу и по характеру повреждения кожи вблизи входного отверстия. Четвертый симптом - кровохарканье -- скорее характерен для повреждения легкого, сопутствующего травме и нередко возникает при непроникающих повреждениях (попадание ткани легкого в зону бокового удара) и при закрытой травме грудной клетки (ушиб легкого). Кроме обязательного рентгенологического обследования (показания к нему не зависят от размеров кажущегося внутриплеврального повреждения), следует производить торакоскопию. Показанием к ее производству были наличие пневмо- и гемоторакса, нарастающей подкожной эмфиземы и подозрение на повреждение перикарда. Из осложнений, характерных для проникающих повреждений грудной клетки, на первом месте стоит открытый пневмоторакс, под которым понимают скопление воздуха в плевральной полости при наличии широкой зияющей раны или постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки. При разрыве легочной ткани, трахеи или крупных бронхов может развиться сходная клиническая картина и при отсутствии существенного повреждения грудной стенки. Иногда она наблюдается и при закрытой травме груди и носит в этих случаях название "внутренний открытый пневмоторакс". При осмотре пострадавшею наличие раны и присасывания воздуха позволяет уверенно определить характер повреждения. Состояние тяжелое. Выражена одышка, цианоз и тахикардия. Артериальное давление снижено. Это связано не только с коллапсом легкого и уменьшением дыхательной поверхности, но и с маятникообразным перемещением воздуха из легкого неповрежденной стороны и смещением средостения. Из раны выделяется кровь с пузырями. При рентгенологическом обследовании могут быть обнаружены парадоксальные движения диафрагмы. Лечение предусматривает немедленное превращение открытого пневмоторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью, лейкопластырь, полиэтиленовая пленка). При невозможности осуществить немедленное закрытие дефекта может быть применен прием Мюллера, при котором легкое захватывают и извлекают в рану, создавая своеобразную тампонаду отверстия со стороны плевральной полости. Подобная тактика позволяет немедленно 22 уменьшить опасность тяжелых нарушений, сопутствующих открытому пневмотораксу. Прп каложении окклюзвощюй повязки следует считаться с возможностью развития клапанного пневмоторакса с прогрессирующим нарушением вентиляции, однако степень его никогда не бывает столь незначительной, как при непроврежденной грудной клетке. При проведении оперативного вмешательства с целью закрытия раны грудной стенки для свободного без натяжения кожи шва может потребоваться удаление одного или нескольких ребер, пластичное перемещение кожных лоскутков на ножке. Проникающие ранения грудной стенки, как правило, сопровождается повреждением сосудов. Если во время вмешательства оно оказалось незамеченным, то в послеоперационном периоде на фоне тяжелого общего состояния может привести к неблагоприятному исходу. Поэтому после окончания внутриплеврадьного этапа операции следует дренировать плевральную полость для своевременного распознавания осложнения. Рациональное дренирование позволяет избежать и тотальных эмпием плевральной полости. С этой же целью обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Диагностика повреждений легкого, сопутствующих проникающим ранениям, основывается на появлении кровохарканья или легочного кровотечения. Оба симптома без повреждения легкого при травме не могут иметь места. Однако частота этого симптома в первые часы после травмы относительно низкая. Он отмечен примерно у i/4 пострадавших Тем мс мс-нсс при изучении динамики заболевания кровохарканье отмечалось постоянно. Наоборот, кровохарканья без повреждения легкого у больного с проникающим ранением грудной клетки в наблюдениях не отмечалось. К числу редких осложнений, возникающих при проникающих ранениях легкого, относится развитие воздушной эмболии. Способствующим моментом для этого может быть возникновение клапанного механизма с повышеписм внутриплеврального давления. При симптомах воздушной эмболии показаны срочное оперативное лечение, рациональное дренирование плевральной полости и проведение мероприятий, направленных на снижение последствий гипоксии, связанных с нарушением кровотока в артериях сердца и мозга. Диагностика ранений сердца и перикарда основана на локализации раны (сверху II ребро, снизу - левое подреберье, слева - средняя подмышечная линия и отрава - парастернальная линия) и характере ранящего снаряда. Вторым моментом, подтверждающим диагноз, является прогрессирующее нарушение гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения. При изучении клинической симптоматики внутри-иерикардиальных кровотечений различной этиологии обращает на себя внимание нестабильность гемодинамики даже при хорошем оттоке крови в свободную плевральную полость через дефект в перикарде. В то же время при массивных кровотечениях в свободную плевральную полость, не связанных с повреждением сердца и перикарда, на ранних этапах повреждения отмечена хорошая стабилизация показателей гемодинамики при проведении самой умеренной консервативной терапии. Наличие тампонады сердца быстро ухудшает состояние больного за счет снижения возможности контрак-тильной активности миокарда. Возможным объяснением раннего снижения АД и повышения частоты пульса при внутриперикардиальных кровотечениях может быть раздражение рефлексогенных зон. Последствия ранения перикарда разнообразны, но в целом их можно свести или к гемоперикарду, или к инфицированию перикардиальной полости. Повреждения органов заднею средосгснпя и трахеи распознаются по 23 инфильтрации клетчатки средостения гнойным экссудатом при развитии воспалительного процесса. В более ранние сроки могут быть отмечены поступление воздуха и развитие эмфиземы средисюния. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки может быть представлена следующими вариантами; 1) выжидательная тактика (наложение асептической повязки на небольшую рану; наложение одиночных швов на рану с последующим наблюдением за состоянием больного); 2) активная хирургическая тактика (выполнение стандартной торакотомии на стороне повреждения; локализация раны при этом хотя и учитывается, но не имеет решающего значения). Показания к срочной торакотомии в отличие от абдоминальной хирургии являются до настоящего времени предметом дискуссии. Большинство авторов полагают, что допустимо выжидание до выяснения ситуации и оперировать следует лишь по бесспорным показаниям. Такая рекомендация объясняется двумя причинами: 1) быстрая стабилизация показателей при консервативной терапии; 2) отсутствие достаточного опыта у дежурной бригады при лечении острых заболеваний и повреждений органов грудной полости и, что не менее существенно, отсутствие условий для специального обеспечения послеоперационного периода у этой группы пострадавших. П.К. Дьяченко (1986) показанием к неотложной торакотомии считает сочетанпые торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов; множественные травмы с каким-либо сложным повреждением органов грудной полости; проникающие ранения сердца; изолированные разрывы и ранения легкого, бронхов, сосудов и пищевода: множественные закрытые переломы ребер и грудины с формированием "реберного клапана", осложненные внутренним кровотечением; эмпиему плевры и остановку сердца. Даже краткий перечень этих показателей позволяет оспаривать многие из них. Постоянно в практике хирургических отделений встречаются переломы ребер с повреждением ткани легкого, единственным признаком которого может быть появление ограниченной эмфиземы подкожной клетчатки. Хотя повреждение легочной ткани при этом очевидно, показания к срочной торакотомии сомнительны. А само осложнение после выполнения нескольких блокад для снятия болевого синдрома проходит бесследно в течение нескольких дней. Схема показаний к экстренной торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости и грудной стенки, по W. Irmer (1967), с некоторыми изменениями может быть представлена следующим образом: 1) простые или вдавленные переломы ребер с формированием "реберного клапана" на передней или боковой поверхности i рудной клетки - так называемая "флотирующая грудь" (операция показана даже в тех случаях, когда потеря крови или пневмоторакс являются умеренными); 2) большая рана грудной клетки с открытым пневмотораксом (показана ревизия внутренних органов и закрытие отверстия грудной клетки, возможно использование пластических способов): 3) при существующем подозрении на торакоабдоминальнос повреждение показаны ревизия обычно обеих полостей и обработка поврежденных органов; 4) доказанное значительное повреждение легкого или разрыв крупного бронха нуждаются в немедленной их обработке (признаком указанного повреждения является массивное поступление воздуха из плевральной полости): 5) большие инородные тела в грудной полости; 6) наличие напряженного пневмоторакса, не устраняющегося после пункции или активного дренирования: 24 7) продолжающееся кровотечение в плевральную полость или сохраняющееся массивное кровохарканье или легочное кровотечение. К последнему пункту в схеме W. Irmer следует добавить повреждение сердца с признаками внутриплеврального кровотечения или симптомами тампонады перикарда, повреждение магистральных сосудов и доказанное повреждение пищевода в пределах грудной полости. Ограниченность объема оперативного вмешательства при краевом повреждении легкого также может быть причиной ошибочной тактики. Нередко предпринимаемое хирургами утиивание входного и выходного отверстии при наличии значительной кровопотерн не может считаться удовлетворительным по объему вмешательством. Подобная тактика может оказаться опасной при наличии одновременной травмы бронха и сосудов с формированием после ушивания кортикального слоя вазобронхиального свища. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Комбинированные повреждения груди относят к числу наиболее грав-матичных и сложных как в диагностическом, так и в тактическом отношении. Тяжесть состояния обусловлена шоком и многочисленными синдромами повреждения органов, расположенных как в грудной полости, так и в смежных полостях или областях тела, не имеющих прямого отношения к грудной клетке. Характерным для тяжелой травмы является сочетание основного повреждения с дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровообращения. Первая из них может зависеть от аспирации слизи, рвотных масс и крови. Своеобразная клиническая картина возникает при развитии бронхос-назма, внутриплевральной компрессии неточной ткани, массивных внутри-легочных кровоизлияний и мелких ателектазов вентиляционного характера или же зависящих от снижения содержания сурфактапта. Недостаточность кровообращения может возникнуть как следствие уменьшения объема циркулирующей крови при массивных геморрагиях, так и вторично - вследствие нарушения циркуляции при стабильном объеме, но измененной емкости сосудистого русла. Сочетание с черепно-мозговой травмой приводит к нарушению сознания и сложным вегетативным нарушениям, исключающим возможность чепосредственного контакта с больным с целью подтверждения некоторых диагностических концепций. Даже при правильном первичном диагнозе значительные трудности возникают при выделении ведущего синдрома, определяющего тяжелое состояние больного. В этих условиях лечение должно быть направлено в первую очередь на обеспечение достаточной вентиляции легких и гемодинамики. Развитие тяжелой промышленности и транспорта приводит к повышенной частоте повреждений органов грудной клетки и грудной полости, Частота открытых и закрытых повреждений примерно одинакова (45,4%. и 54,6% соответственно (Ф.Х. Кутушев и соавт., 1984). Среди раненых проникающие ранения груди составили 58,3" о, непроникающие - 41,7%). При разработке рациональной классификации повреждений груди возникают значительные трудности, связанные с многосиндромностью и индивидуальными особенностями внешне малоразличающихся травм. Во время Великой Отечественной войны под руководством проф. П.А. Куприянова были представлены варианты основных повреждений, которые с некоторыми видоизменениями могут быть использованы до настоящего времени: Закрытые повреждения груди Без повреждения костей Без повреждения внутренних органов 25 С повреждением внутренних органов С повреждением костей Без парадоксальных движений грудной С парадоксальными движениями грудной клетки Непроникающие ранения грудной клетки Слепые Сквозные Тангенциальные Без повреждения внутренних органов С повреждением внутренних органов Без повреждения С повреждением костей В группе повреждений груди особое место занимают сочетанные повреждения, сопровождающиеся глубокими функциональными нарушениями и высокой летальностью (табл. 3) (Ф.Х. Кутушев и соавт,, 1984): Таблица 3 Тяжелые изолированные и сочетанные повреждения груди Высокая летальность объясняется тем, что в приведенную статистику включены наиболее тяжелые повреждения, сопровождающиеся симптомами шока различной степени. Противоречивы данные о летальности при сочетанной травме. По данным Н.В. Хорошки и С.И. вабичева (198i) она составляв! о; 5,7 до 14,7%, По Данным А.П. Кузьмнчева (1980), в группе пострадипщкх с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися существенными паюфвдиологпчс-скими нарушениями, она достигает 53" о. А.П- Кузьмичев и Е.А. Вагнер с соавт. (1980) предлагают классифицировать сочетанную травму по областям поражения и выделяют при этом 4 группы !) с повреждением головы, 2) с повреждением живота, 3) с повреждением "газа, 4) с повреждением скелета. Диагностика сочетанных повреждений более или менее проста лишь при наличии достоверных признаков осложнений, сопутствующих торакаль-ной травме (кровохарканье, подкожная эмфизема, подсасывание воздуха через рану грудной клетки). Отсутствие этих признаков приводит к недооценке тяжести повреждения и ошибочной лечебной тактике при выборе первоочередности проведения операций на той или другой стороне груди. Рекомендации при двусторонних поражениях сводятся к первоочередности операции справа (после предварительного дренирования левой плевральной полости) в силу более глубоких патофизиологических нарушений, связанных с компрессией правых отделов сердца. Второе - первочередная операция слева в силу большей травматичности расположенных в левой половине грудной клетки органов при одномоментной двухсторонней операции, производится синхронно. Такие противоречия связаны с недостоверностью существующих способов диагностики у 26 пострадавших, которым даже рутинное R-обследование нередко провести невозможно из-за общей тяжести состояния. Избежать ошибочной тактики при комбинированных повреждениях можно только при использовании специальных способов исследования, которые должны проводиться в условиях достаточно оборудованной реанимационной или непосредственно на операционном столе. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при этом обязательно, т.к. позволяет в большинстве случаев оценить тяжесть повреждения расположенных здесь органов и определить очередность оперативных вмешательств. К специальным способам диагностики могут быть отнесены фибробронхоскопия, эхолокация грудной клетки, торакоскопия (одно- или двусторонняя), лапароскопия и лапароцентсз с использованием "шарящего катетера", ангиография (общая и селективная), цисто- и пиелография, пункция заднего свода влагалища у женщин, фиброгастродуоденоскопия. Активная хирургическая тактика при ведении тяжелой сочетанной травмы более оправдана, а высокая летальность объясняется не самой активностью хирурга, а тяжестью повреждений внутренних органов. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ Если больным с повреждением органов живота не оказать своевременную полноценную хирургическую помощь, то смертельный исход становится почти неизбежным. Спонтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя предвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые обусловят благополучный исход. В настоящее время большими статистическими данными убедительно доказано, что из года в год возрастает относительное число больных с закрытыми травмами живота. Это связано с увеличением числа транспортных средств на улицах городов, повышением интенсивности дорожного движения, ростом объема строительных работ и уровня индустриализации в про-мь!тле«!!ост18 и сельском хозяйстве, увеличением числа людей, занимающихся спортом. По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной тяжести 7-8 млн. человек, из которых 300 000 лиц, обычно наиболее трудоспособного возраста (25 - 45 ле-i) погибают. Смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудисты', и онкологических заболеваний. Распознавание и лечение повреждений живо га и ею органов являются ответственнейшими задачами неотложной хирургии. При многих из этих повреждений жизнь пострадавшего зависит от правильно оказанной первой помощи на месте происшествия, в процессе транспортировки пострадавшего, а также лечебнотактического решения, принятого врачом скорой помощи и, конечно же, от действий дежургых хирургов стационаров. Травмы живота делят на закрытые (тупые) и открытые. ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА Закрытые травмы живота составляют один из самых сложных разделов неотложной хирургии, так как диагностика повреждений внутренних органов часто представляет значительные трудности, а лечение пострадавших требует обычно экстренного вмешательства и энергичных корригирующих воздействий на организм в послеоперационном периоде. Особую сложность составляет диагностика при нескольких повреждениях одновременно и лече-цмс таких пострйдавщих. Закрытая травма живота - собирательное понятие, аналогичное понятию "острый живот", а не конкретный диагноз. Она может представлять собой повреждение 27 самых различных органов брюшной полости или быть всего лишь локальной травмой брюшной стенки. Установление наличия или отсутствия нарушения целости внутренних органов при закрытой травме живота - часто трудная диагностическая задача, особенно в связи с уменьшением в последнее время числа изолированных и увеличением числа сочетанных травм Диагностика закрытых травм живота складывается из анализа жалоб больного, анмнеза, данных объективного и вспомогательных методов исследования. При этом особую роль играет динамическое наблюдение за пострадавшим, поскольку при повреждении полого или паренхиматозного органа клиническая картина может изменяться соответственно патоморфологиче-ским изменениям в брюшной полости. Закрытые повреждения передней брюшной стенки. Закрытые повреждения брюшной стенки, как правило, влекут за собой разрушение подкожной основы с появлением кровоизлияний в ней, иногда тяжелые разрывы мышц или апоневроза, но без повреждения внутренних органов. Закрытые повреждения брюшной стенки возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты, от сдавления тела, от воздушной и водной взрывной волны. Действие взрывной волны заключаеюя в массивном и резком ударе гн' животу. При закрытой травме живота необходимо прежде всего исключить повреждение внутренних органов Симптомы при изолированном закрытом повреждении брюшной стенки могут напоминать симптомы при повреждении органов брюшной полости, что может вести к ошибочному истолкованию их и напрасной лапаротомии. отягощающей состояние пострадавшего. Поэтому после травмы живота при наличии болевых ощущений любого характера больного необходимо госпитализировать для постоянного наблюдения хирурга. Ошибочный диагноз повреждений органов брюшной полости чаще бывает при травме живота в сочетании с повреждениями костей таза, позвоночного столбя, ребер и переломами костей нижних конечностей. В.А. Опиель (1926) утверждал, что при закрытой травме живота трудность распознавания сводится не к диагностике повреждения того или иного органа, а прежде всего к определению наличия или отсутствия повреждения полых или паренхиматозных органов. По мнению автора, никакие предварительные соображения не могут помочь установить то, что констатируется при лапаротомии. Лапаротомия, считал В.А. Оппель, - последний метод исследования, позволяющий установить окончательный диагноз. Он также отмечал, что диагностические ошибки могут быть и при лапаротомии. Однако в настоящее время следует считать преувеличенным утверждение о том, что никакими предварительными исследованиями нельзя диагностировать те повреждения внутренних органов, которые обнаружатся при лапаротомии. Наблюдение за пострадавшими в динамике и применение вспомогательных лабораторных и инструментальных исследований, таких как лапароцентез и лапароскопия, часто позволяют правильно поставить диагноз. И.А. Криворотов (1949) отмечал частоту отдельных симптомов при закрытых повреждениях брюшной стенки и внутренних органов. Согласно его данным, шок у лиц с повреждением органов живота наблюдается в 10 раз чаще, а рвота и тошнота - в 3 раза чаще, чем при повреждении брюшной стенки. Со временем v лиц с повреждениями органов брюшной полости появляются отчетливо выраженные симптомы перитонита. При повреждении брюшной стенки без разрыва надчревных артерий учащение пульса и дыхания, рвота встречаются редко. При осмотре больных обнаруживаются ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц передней брюшной стенки и кровоизлияния в них. При повреждении верхней и нижней надчревных артерий кровоизлияния могут быть опасными для жизни пострадавших. Иногда при травме живота влагалища прямых мышц не повреждаются и 28 гематомы образуются в футляре, изолированном сухожильными перемычками. При более сильном ударе происходит полный разрыв мышц. Границы гематомы при этом расплывчаты и изменчивы. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки встречаются крайне редко и сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей брюшной полости. Образовавшуюся в толще брюшной стенки гематому не всегда легко дифференцировать от инфтльтрата, расположенного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается при напряжении брюшного пресса, например, при приподнимании головы или верхней части туловища самим больным: внутрибрюшное образование под напряженной брюшной стенкой не определяется, внутристеночное - не исчезает и хорошо контурируется в голще брюшной стеньн. Несмотря на это, не всегда легко исключить повреждение полых пли паренхиматозных органов при ушибе живота, в связи счем больной подлежит динамическому наблюдению. В сомнительных случаях следует рекомендовать пробную лапаротомию. В мирное время закрытые травмы живота встречаются чаше. По данным статистики, пострадавшие с закрытой травмой живота составляют 0,3% от всех больных, которые поступают на стационарное лечение с травматическими повреждениями. Закрытые травмы живота в повседневной хирургической практике подразделяются на две большие группы, а именно: 1) закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов и 2) закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов. Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов. При закрытых травмах живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При тщательном осмотре и ощупывании иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы. Последние возникают вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц передней брюшной стенки. Чаще разрывам подвергаются косые, нежели прямые, мышцы. Гораздо реже возникают истинные травматические грыжи, когда в дефекты разорванной мышцы или апоневротического растяжения (грыжевые ворота) выходят внутренние органы (петли кишок, сальник п др.), покрытые брюшиной. Эти патологические состояния ликвидируются с помощью операции, которая проводится в плановом порядке, а при наличии признаков ущемления органов или хотя бы подозрения на него - в экстренном. Тяжелейшие ушибы передней брюшной стенки с подкожными разрывами мышц могут сопровождаться сильнейшей болевой реакцией, болезненным мышечным напряжением передней брюшной стенки, отрыжкой, икотой, рвотой, явлениями метеоризма. При такой клинической картине очень трудно исключить повреждение внутренних органов. Дифференциальную диагностике облегчает метод лапароцентеза с "шарящим катетером" (В.Е.Закурдаев, 1976). Этот метод исследования в классическом описании представляется следующим образом. Под местным обезболиванием 0,5"-о раствором новокаина (10 мл) осуществляется разрез кожи длиной не более 1 см по средней линии живота в точке, располагающейся на 2-3 пальца ниже пупка. Однозубым крючком, введенным в верхний угол раны, передняя брюшная стенка поднимаемся кверху. Троакаром производится пункция передней брюшной стопки; удаля ется стилет, через гильзу вводят катстср и с помощью шприца, заполненного 0.25"'о раствором новокаина, используя закон сообщающихся сосудов (сифона), пытаются получить содержимое брюшной полости (кровь, желчь, экссудат и др.). Если таким путем из брюшной 29 полости получить ничего не удалось, ч-о через катетер в нее вводится 0,9" и раствор натрия хлорпдя (взрослым 1000 мл, детям - 500 мл, грудным детям 10 мл на 1 кг массы ic-а). Этот прием следует осуществлять медленно. Необходимое количество раствора должно вводиться на протяжении 10 мин. Затем через катетер с помощью шприца из брюшной полости извлекают 20 мл жидкости. Показанием к лапаротомии после оценки полученной жидкости является наличие в ней примеси крови, желчи, желудочно-кишечного содержимого (жидкость мутная). Если при визуальном изучении жидкости макроскопические данные за поврежденгте внутренних органов отсутствуют, го она направляется для исследования Б лабораторию Принято считать, что если в 1 мл жидкости обнаруживают 500 лейкоцитов и больше, а при изучении осадка находят волокна пищи, окраске по Граму - кишечную палочку, а также применением соответствующих методик определяют повышенное количество щелочной фосфатазы. то все эти данные являются показанием к лапаротомии, т.к. указывают на повреждение внутренних органов брюшной полости. Противопоказаниями к лапароцентезу являются множественные рубцы передней брюшной стенки, спаечная болезнь, кишечные свищи. Закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов. При динамическом наблюдении за пострадавшим с закрытой травмой живота следует прежде всего решить основной вопрос, отсутствуют или имеются у него повреждения внутренних органов. Так как ответ на этот вопрос не всегда может дать даже опытнейший хирург, располагающий всеми диагностическими возможностями в хирургическом стационаре, то врач скорой помощи, вызванный на место происшествия, обязан доставить больного с травмой живота в дежурную хирургическую клинику. От этого правила никогда не следует отступать даже при минимальных местных и общих клинических проявлениях травмы живота. Известно, что и при тяжелых закрытых травмах живота с самого начала может иметь место "спокойный интервал", бедный симптомами и тем самым маскирующий тяжелые повреждения внутренних органов. Следует также признать за правило не вводить пострадавшему на догоспигалыюм этапе ни при каких обстоятельствах наркотики и другие сильнодействующие болеутоляющие средства. Эти препараты на несколько часов резко затушевывают клиническую картину даже очень тяжелых повреждений внутренних органов, что приводит к запоздалой их диагностике и поздней операции. При закрытых травмах живота с нарушением целости внуьренних органов выделяются следующие группы повреждений: - разрывы печени и селезенки, брыжейки и отрывы ее от кишки с опасностью развития тяжелого внутреннего кровотечения и нарушением кровоснабжения кишки; - перфорации и полные перерывы полых органов с последующим развитием перитонита; - повреждения органов, располагающихся забрюшинно (почек, мочевого пузыря, забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и поджелудочной железы). Наиболле часто встречающимся осложнением, развивающимся на фоне закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов, является травматический шок. В первые часы его клиническая картина занимает господствующее место. Хирурги должны иметь это в виду и сразу же назначать при поступлении пострадавшего комплексную противошоковую терапию в полном объеме с одновременным проведением всех показанных диагностических мероприятий. 30 Если после проведения адекватной терапии шока его клинические проявления идут на убыль, то можно думать от отсутствии повреждений внутренних органов. Улучшение общего состояния пострадавшего, урежение пульса, повышение АД являются благоприятными признаками, позволяющими надеяться на хороший прогноз. Безуспешная терапия шока заставляет ставить вопрос о необходимости проведения экстренной операции. Боли в животе могут стать опорным пунктом для постановки диагноза повреждения внутренних органов. Но этот признак не всегда может определять лечебную тактику. Так, только изолированное повреждение передней брюшной стенки может сопровождаться длительным приступом сильнейших болей в животе, и наоборот, боли при тяжелых повреждениях внутренних органов не всегда бывают выраженными. Необходимо также обращать внимание на локализацию болей и их иррадиацию. При локализации болей в правом надплечье следует предполагать повреждение печени или наружных желче.выводящих путей. Если боли отдают в левое надплечье и левую половину шеи, а локализуются в левом подреберье, то это в значительной степени может свкдетельстзсват^ о повреждении селезенки. Иррадиация болей, ло кализующихся в поясничной области по ходу мочеточника, позволяет вполне обоснованно заподозрить повреждение почек. Если при точной и определенной локализации болей в изолированной области живота над последней определяется выраженное мышечное напряжение передней брюшной стенки, то это может быть серьезным подтверждением повреждения внутреннего органа в этом месте. Необходимо подчеркнуть, что непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки имеет особую диагностическую ценность. Все же при окончательной оценке этого признака следует прежде всего исключить переломы нижних ребер, начиеая с VI - VII, а также раздражение нижних отделов пристеноч-ной и диафрагмальной плевры любого происхождения, повреждение забрюшинных органов и наличие забрюшинной гематомы. Все эти факторы могут обусловливать напряжение передней брюшной стенки. При обследовании живота много ценных данных можно получить с помощью перкуссии. Применением этого метода выявляется метеоризм, обусловленный рефлекторным парезом кишечника, причиной которого является травма живота, или исчезновением печеночной тупости, что чаще свидетельствует о выхождении газов в брюшную полость из просвета ЖКТ при трав-матической перфорации его стенок. При перфорации желудка и толстой кишки за счет поступления из них газов печеночная тупость исчезает. При значительном количестве крови в брюшной почогти с помопгвю перкуссия отмечается притупление в отлогих местах живота. Не менее ценным методом при обследовании больных с травмами живота является его аускультация, с помощью которой вначале улавливается уменьшение, сглаживание перистальтических шумов, а затем, при развитии пер1ггонита, их полное исчезновение ("гробовая тишина"). Пострадавшим с повреждением и живота следует в обязательном порядке проводить обзорную R-скопию (-графию) последнего, т.к. выявление на снимке свободного газа в форме серпа или узкой полоски под куполом диафрагмы свидетельствует о перфорации ЖКТ. Пальцевое исследование прямой кишки также обязательно. С помощью его можно выявить кровотечение в просвет прямой кишки при повреждении последней, нависание передней стенки прямой кишки, что заставляет подозревать присутствие крови или выпота в малом тазу, а при наличии болезненности - тазового перитонита. Следует также проводить сравнительное изучение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. Разница в этих показателях, превышающая 1°С, 31 является в значительной степени фактором, свидетельствующим о повреждении внутренних органов. При подозрении на внутреннее кровотечение в брюшную полость у пострадавших с неясной абдоминальной симптоматикой, тяжелыми травмами черепа и головного мозга, с повреждениями живота, а так же у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения с травмой живота, следует применить метод лапароцентеза с шарящим катетером. Этот метод малотравматичен, обладает высокой диагностической ценностью, технически прост в исполнении и может быть применен в любом хирургическом стационаре. В последние годы в качестве метода диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме живота некоторые хирурги широко пропагандируют лапароскопию (Н.А. Смирнова и соавт., 1980; Г.К. Буглов, 1980; Е. Schwcnte. G. Krajer, 1982; H.G. Zimmerman, 1982 и др.). Но существует ц другая точка зрения. В частности, B.Bruchner и S. K.uhn (1982), Ф.Х. Кутушев и соавт. (1984) высказывают мнение, что лапароскопия как дополнительный метод исследования должна применяться лишь в исключительных ностики, как сканирование, сонография, ангиография и компьютерная томография, могут быть применены только в крупных многопрофильных стационарах. Кроме оценки данных, полученных с помощью описанных методов обследования, рекомендуется при неясной клинической картине и сомнениях в диагнозе организовать и точно осуществлять динамическое наблюдение за больным. Такого пострадавшего нужно осматривать не реже, чем через каждые 0,5-1 ч, отмечая при этом его общее состояние, положение в постели, изменения кожных покровов, видимых слизне гых оболочек, склер, языка. Учитывается также нарастание таких признаков, как тошнота, икота, рвота, косвенно указывающих на наличие повреждений внутренних органов. Особое снимание уделяется наблюдению в динамике за температурой в подмышечной области и прямой кишке, характеристике пульса, изменениям в данных, полученных с помощью осмотра, перкуссии, аускультации живота. Необходимо также изучать в динамике клинические анализы крови и мочи. Быстро нарастающее количество лейкоцитов свидетельствует о внутреннем кровотечении, а резкий сдвиг в формуле белой крови влево указывает на развитие перитонита. Падение содержания гемоглобина и снижение числа эритроцитов являются поздними признаками, указывающими на наличие опасного для жизни больного внутреннего кровотечения. Усиление болей, положение больного в постели лежа на боку с подтянутыми к животу коленями, тахикардия, сухой язык, отсутствие перистальтики, увеличение объема живота являются симптомами, свидетельствующими о неблагоприятном течении разлитого перитонита. Судьба пострадавшего с закрытой травмой жчвога и повреждением внутренних органов зависит от своевременно проведенной операции. Поэтому не следует терять время на детализацию диагноза, т.к. необходимо быстро решить вопрос: нуждается или не нуждается пострадавший в оперативном лечении. В сомнительнгых случаях надо как можно раньше осуществить пробную лапаротомию, а не ожидать развития всех признаков ралитого перитонита или выраженной клинической картины внутреннего кровотечения. Диагностика и лечение отдельных, наиболее часто встречающихся, повреждений внутренних органов при закрытой травме живота 32 Повреждения селезенки регистрируются у каждого третьего пострадавшего с закрытой травмой живота. Разрывы и отрывы селезенки чаще всего происходят при падении с высоты и прямой траме в области левой половины грудной клетки и живота. Селезенка очень склонна к разрывам в связи с тем, что этот орган хорошо кровоснабжается, покрыт очень нежной капсулой, под которой находится малоэластичная паренхима. Клиническая картина разрыва селезенки включает в себя ботп в области левого подреберья, левой половины живота, иррадинрующие в левое над-плечье или левую половину шеи, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардию, падение АД. Иногда встречаются такие клинические проявления, как тошнота, рвота, парез кишечника, Местно определяется болезненность при ощупывании левого подреберья и левой половины живота, а также защитное мышечное напряжение в этих областях. Иногда ниже реберной дуги прощупывается участок рези-стентности в виде валика (гематома)). Перкуторно отчетливо определяется значительное расширение границ селезеночной тупости. Нередко выявляется болезненность при ощупывании по ходу заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) слева, как одно из характерных проявлений френикус-симптома. Высокий лейкоцитоз, падение гемоглобина и снижени числа эритроцитов подтверждают диагноз. Нередко наблюдается двухмоментный разрыв селезенки. После травмы у пострадавшего подозревают разрыв селезенки, но все болезненные проявления, указывающие на это состояние, быстро проходят, а через несколько дней, недель, а иногда и месяцев внезапно, на фоне полного благополучия, после небольшого физического усилия и даже без него у больного развивается клиническая картина разрыва селезенки н острого внутреннего кровотечения. Причины такого двухмоментного разрыва селезенки не всегда понятны. Полагают, что при первичной 1равме повреждается только паренхима селезенки, и кровь скапливается под неповрежденной капсулой (первый момент), Затем при незначительной травме или физическом УСИЛИИ происходит нарушение целости капсулы селезенки и кровь начинает поступать в брюшную полость (второй момент). Лечение разрыва селезенки заключается в проведении экстренной операции сплензктомии. Кровь из брюшной полости удаляется и, если это возможно, производят ее аутотрансфузию. Установлено, что даже при небольших разрывах селезенки орган следует удалять, т.к. попытка ушить эти незначительные разрывы с целью остановки кровотечения, как правило, приводит к его усилению. Рациональное дренирование брюшной полости после удаления селезенки обязательно (1). Повреждения печени. При закрытых травмах живота повреждения печени встречаются у 15-20% пострадавших (Н. Wilff et al.', 1978). Массивные тупые травмы живота в проекции печени приводят к ее тяжелым повреждениям, несмотря на защиту этого органа скелетом грудной клетки и передней брюшной стенкой. По Н. Wilff et al., (1978) различают следующие повреждения печени: -разрывы капсулы печени; - подкапсульные, поверхностные разрывы паренхимы; - центральные разрывы паренхимы печени, приводящие к образованию кист (посттравматичсских) или гемобилиарных свищей; - повреждения ворот печени; - обширные повреждения или разрушения печени. Вместе с печенью нередко нарушается печость соседних органов (желудка, селезенки, почки, тонкой и толстой кишки). Пострадавшие, как правило, жалуются на боли в животе, которые или локализуются в правом подреберье или распространяются 33 по всему животу. Иногда они иррадии-руют в область правого надплечья и правую половину шеи. В типичных случаях при осмотре выявляются все признаки острой кровопотери (геморрагического шока): бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, низкое АД. Выявляются также болезненность в правом подреберье, защитное мышечное напряжение в этой области, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, увеличение живота в объеме, выбуханне передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании. Если речь идет о менее яркой клинической картине, то иногда трудно сделать заключение о наличии или отсутствии повреждения печени. В этих случаях показан метод лапароцентеза с шарящим катетером. При этом катетер, введенный в брюшную полость через гильзу троакара, может быть оставлен в ней на 24 ч, причем через него периодически следует осуществлять орошение брюшной полости и оценивать в динамике характер получения промывной жидкости. Прогноз при повреждениях печени ухудшается с увеличением временного интервала между моментом травмы и опероативным вмешательством. Послеоперационная летальность после вмешательств, выполненных в первые 6 ч о г момента травмы, составляет около 30" о, а спустя 24 ч - 86" о. Поэтому для обследования больного при наличии времени и условий, в неясных случаях должны быть использованы такие современные методы, как лапароскопия: соиография, селективная ангиография, сцинтиграфия и др. С помощью этих методов можно получить дополнительные данные для обоснования показаний к производству экстренной лапаротомии. Таким пострадавшим кратковременная, но интенсивная предоперационная полготоака обязательна (!). При быстром нарастании признаков геморрагического шока оперативное вмешательство следует начинать и проводить незамедлительно на фоне поддерживающей интенсивной терапии. Операцию необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Для ревизии брюшной полости чаще применяют срединный разрез, который в зависимости от операционных находок может быть дополнен поперечным. В случае необходимости применяется правосторонний торакоабдоминальный доступ в VII- VIII межреберье. Основные действия хирурга при выполнении оперативного вмешательства по поводу повреждения печени должны быть направлены на надежную окончательную остановку кровотечения, удаление разрушенных и некротизированных участков печеночной ткани, рациональное и эффективное дренирование брюшной полости. Остановка кровотечния в зависимости от операционных находок производится ушиванием поверхностных линейных разрывов печени, наложением кровоостанавливающих зажимов па зияющие и кровоточащие сосуды в ране печени и их лигированием, тампонадой раны печени сальником на ножке: круглой связкой, лоскутом на ножке, выкроенным из диафрагмы (Б.В. Петровский, 1972). При этом осуществляется удаление участков печени с полностью нарушенным кровоснабжением. Участки печени сомнительной жизнеспособности необходимо оставлщь, г.к. паренхима печени очень <о-рошо регенерирует. При острых массивных кровотечениях, угрожающих жизни больного, киюрыс вшречаюгся при значительных и глубоких разрушениях печени, повреждении печеночной артерии, печеночных воротной и нижней полой вен необходимо после лапаротомии быстро и последовательно выполнить следующие мероприятия: - придать пострадавшему на операционном столе положение Гренде-ленбурга; 34 - осуществить пальцевое сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки (не дольше, чем на 45 мин), а в случае неэффективности этого приема прижать аорту (кулаком под диафрагмой к позвоночнику (не более, чем на 15 мин); - произвести восполнение ОЦК (лучше всего за счет быстрой эвакуации крови из брюшной полости и ее реинфузии); - выполнить сначала предварительную (тампонадой, наложением зажимов), а затем и окончательную остановку кровотечения (прошивание и лигирование кровоточащих сосудов, реконструктивные операции на крупных сосудах). Все раны печени fioi-.ie их ибрабиши и окончательной остановки кровотечения рационально дренируются. Д 1я этого с одинаковым успехом используются резиновые (трубчатые) и марлевые выпускники Резиновые трубчатые выпускники для сохранения стабильности их положения необходимо фиксировать тонким кетгутом к капсуле печени, диафрагме, связкам, париетальной брюшине. Если трубчатый дренаж на протяжении 48 ч остается сухим, то его удаляют. Если же, напротив, спустя 19 дней и позже из него продолжается истечение желчи, то можно подозревать образование желчного свища. В послеоперационном периоде следует проводить комплексную интенсивную терапию, обязательными составляющими которой являются следующие мероприятия: - достаточная оксигенаиия организма пострадавшего; - коррекция метаболических нарушений; - профилактика гнойно-септических осложнений; - контроль за состоянием свертывающей системы крови; - нормализация выделительной функции почек. Летальность при повреждениях печени зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний, длительности и тяжести травматического шока, характера перенесенной операции и других факторов, суммарное воздействие которых на организм пострадавшего становится очевидным только позже. Повреждения полых оргпнов. В клинической картине при таких повреждениях внутренних органов на первый план выступает болевой синдром. При травматической перфорации желудка боли сразу же принимают характер сильнейших. Они сопровождаются всеми признаками травматического шока и доскообразным напряжением передней брюшной стенки. При нарушении целости просвета тонкой или толстой кишки боли вначале бывают незначительными и локализованными над местом перфорации кишки. Но вскоре они резко усиливаются и становятся разлитыми. Постепенно нарастает мышечное напряжение передней брюшной стенки. При этом больные, как правило, находятся в вынужденном положении. Они лежат на спине или на боку, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Любое изменение положения тела в постели приводит к усилению болей. При обследовании отмечаются выраженная тахикардия, нормальная или субфебрнльная темпера тура тела, сухой язык, положительные симптомы раздражения брюшины, а именно - выраженное мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое вначале определяется над местом перфорации полого органа, а затем после вовлечения в воспалительный процесс новых участков брюшины распространяется по всей передней брюшной стенке живота; Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. При перкуссии передней брюшной стенки можно выявить отсутствие печеиочион тупости вследствие выхождепия воздуха из просвета полого органа в свободную брюшную полость и притупление в отлогих местах живота из-за поступления желудочно-кшпечного содержимого и воспалительного экссудата в 35 боковые каналы брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются нависанце ее передней стенки, флюктуация и болезненность. Неясная клиническая картина и наличие подозрения на перфорацию служат показаниями к применению таких методов исследования, как лапа-роцентез с шарящим катетером и дапароскопия. Если данные, полученные с помощью этих методов исследования, не подтверждают наличия перфорации полого органа, а подозрение на нее остается, то лучше произвести лапа-ротомию, т.к. нередко клиническая картина перфорации тонкой кишки, особенно у лиц со сниженной реактивностью организма, протекает атипич-но. завуалировякно и скрытно, Повреждение прямой кишки. Различают вне- и в.чутрибрюшинные, закрытые и открытые повреждения этого отдела толстой кишки. Закрытые повреждения прямой кишки, как и повреждения мочевого пузыря, чаще всего являются следствием переломов костей таза. Внутри-брюшинные повреждения прямой кишки проявляются выраженной клинической картиной ограниченного (тазового) или разлитого перитонита, а внебрюшинные ее повреждения проявляются на 3-4 день после травмы гнойно-гнилостным воспалением тазовой околопрямокишсчной клетчатки и образованием флегмон. Для распознавания повреждений прямой кишки, сочстанных с переломами костей таза, имеет большое значение, пальцевое исследование ее в приемном покое. Наличие крови в просвете прямой кишки (кровь на перчатке) вызывает обоснованное подозрение на ее повреждение. Лечение повреждения прямой кишки всегда оперативное. При внутрибрюшинных повреждениях осуществляют ушивание ее ран трехрядным швом и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Внебрюшинное повреждение прямой кишки дренируется из промеж-ностного досгупа по Куслику. Одновременно с этим производится наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Второй этап операции - закрытие противоестественного заднего прохода -- производится позднее с учеюм Сисюяния иильнклч. Повреждение органов забрюшинного пространства. Поджелудочная железа. Повреждения поджелудочной железы при травмах живота встречаются нечасто и составляют около 1-8% (А.С. Рарепко, 1980; В.И. Филин, 1982). Они редко бывают изолированными (около 10"о пострадавших), чаще же всего вместе с поджелудочной железой повреждаются соседние органы (желудок, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка и др.). Поджелудочная железа своей средней частью располагается на позвоночнике и поэтому при прямых тяжелых травмах (удар ногой в живот) происходит ее раздавливание иди даже полный разрыв. Наряду с возникающим при этом внутреннем кровотечении, опасность также состоит в том, что в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство изливается панкреатический сок. Если же до этого пли при этом происходит его активи-рование, то возникают распространенные некрозы как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих тканях. Клиническая картина травматического повреждения поджелудочной железы характеризуется всемг признаками травматического шока. Больные жалуются на сильнейншс боли в верхней половине XHBOIB, нередко нррадяируюшие в обе лопатки или оба надплечья, а чаще - в левую лопатку и левое надплечье, резкую слабость, рвоту. При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот. Регистрируются тахикардия, снижение АД, непроизвольное защитное мышечное напряжения передней брюшной 36 стенки в проекции поджелудочной железы, высокое стояние левого купола диафрагмы, ослабление дыхательных шумов слева. Диагностика изолированного повреждения поджелудочной железы очень трудна. Считают, что повышение активности амилазы и содержания сахара в сыворотке крови, а также наличие сахара в моче подтверждают диагноз изолированной травмы поджелудочной железы (F. Morl, 1968). Наоборот, F. Harder, J. Brennwall (1979) полагают, что нарастание активности сывороточной амилазы не является типичным признаком повреждения поджелудочной железы. Они считают, что выявление амилазы в промывных водах брюшной полости при проведении лапароцентеза с шарящим катетером - надежный критерий, подтверждающий наличие травмы поджелудочной железы. При подозрении на повреждение поджелудочной железы следующие принципы: - тщательная ревизия для определения объема повреждения и его характера, раскрытие и дренирование гематом в около железистой клетчатке; — надежная остановка крвотечения: — сохранение функционирующих частей поджелудочной железы: - рациональное дренирование с обеспечением постоянного вакуумного отсасывания. Оперативный доступ включает в себя срединную лапаротомию, разделение желудочно-поперечно-ободочной связки, мобилизацию двенадцатиперстной кишки но Кохеру. Различают следующие разновидности повреждений поджелудочной железы: 1)ушибы, 2) разрывы капсулы без нарушения целости протока поджелудочной железы, 3) разрывы поджелудочной железы с неполным или полным перерывом ее протока, 4) повреждения головки поджелудочной железы. Ушибы поджелудочной железы нуждаются только в осуществлении рационального дренирования. При ушибах головки поджелудочной железы и ожидаемом ее отеке с гипертеЕЕзней в холедохе необходимо осуществить дренирование общего желчного протока по А. В. Вишневскому или '1-образным дренажем (В.И. Филин, 1982). Разрывы поджелудочной железы при сохранении целости ее протока ушиваются П-образными швами, причем следует обращать особое внимание на тщательное адаптированно краев раны. Для подкрепления линии швов рекомендуется использовать соседние ткани или лоскут на ножке, выкроенный из большого сальника. При повреждении тела или хвоста поджелудочной железы с нарушением целости ее протока рекомендуется произвести резекцию каудальных отделов органа. Доказано, что даже сохранения одной головки достаточно для того, чтобы избежать каких-либо нарушений в деятельности органов пищеварения (Г.А. Жуков, 1963). Если при выделении хвостовой части железы встрсчаюбтся трудности из-за блязоста селезеночной артерий, го следует произвести резекцию поджелудочной железы вместе с экстирпацией селезенки (В.И. Филин и соавт., 1979), остающуюся торцевую часть железы необходимо тщательно ушить узловыми швами, также обращая особое внимание на адаптацию краев. При повреждении головки поджелудочной железы, ее разрушениях производят панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Рациональное дренирование, при операциях по поводу всех повреждений поджелудочной железы имеет решающее значение. Для этого применяют мягкие резиновые трубки с широким просветом и марлевые выпускники. Особое внимание 37 следует уделять дренированию сальниковой сумки, подпе-ченочного и левою поддиафрагмального пространства. Повреждения забрюшинных отделов двенадцатиперс! ной кишки. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки всфечаются крайне редко. Чаще наблюдаются сочетанные трамы этого органа. Все отделы двенадцатиперстной кишки малоподвижны. Они достаточно прочно фиксированы к задней стенке брюшной полости, лежат на позвоночнике или вблизи от него, в связи с чем тупая травма живота приводит к ушибу, разрыву или полному перерыву двенадцатиперстной кишки. Диагностика поирежденин ге,\ оделов двенадцатнперсшои кишки, которые располагаются забрюшинпо, очень трудна. После 1равмы нероедко отмечается период, свободный от каких-либо болезненных проявлений, который сменяется клинической кйргйнои, характерной дли ubiLiuo и иурни развивающейся забрюшинной флегмоны. Ретроперитонеальные повреждения двенадцатиперстной кишки опасны тем, что они часто просматриваются при не тщательно проведенной ревизии во время операции. Поэтому даже при малейшем подозрении на разрыв двенадцатиперстной кишки за больным должно быть установлено динамическое наблюдение. В сомнительных случаях можно применить рентгенологическое обследование ЖКТ; пострадавшему вводят через рот несколько глотков водорастворимого контастного вещества, которое при наличии повреждений забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки проникает в забрюшнн-ное пространство и образует затеки вокруг нормальных контуров двенадцатиперстной кишки. Во время операции разрыв забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки распознается по пропитыванию забрюшинной клетчатки в ее окружности кишечным содержимым, окрашенным желчью, и по выхождению в эту клетчатку пузырьков воздуха. Лечение забрющинных повреждений двеналцатнг-ерст""" кишки всегда оперативное. Оно включает в себя срединную лапаротомяю, мобилизацию двенадцатиперс гно;"1 кишки по Кохеру, ушиванне дыухряднымн отдельными узловыми швами отверстия в стенке кишки, выведение этого участка кишки ретроперитонеально, надежное ушивание над этим участком париетальной брюшины и дренирование забрюшннной клетчатки из отдельного разреза со ci ороны заднебокового отдела туловища. При значительных повреждениях двенадцатиперстной кишки, когда ущивание дефекта в ее стенке не представляется возможным, выполняется резекция желудка по способу Бильрот-11 с закрытием культи двенадцатиперстной кишки наглухо и ее дренированием. Повреждения забрюшинных отделов толстой кишки. Изолированные повреждения забрюшинных отделов толстой кишки встречаются редко и характеризуются развитием клинической картины забрюшннной каловой флегмоны. Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании флегмоны с последующим (после выздоровления больного) проведением оперативного вмешательства, направленного на закрытие калового свища, если последний не закрывается самостоятельно. Повреждения почек. Повреждения почек при тупых травмах живота не являются редкостью. При этом следует отметить, что тяжесть травмы часто нельзя соотносить со степенью повреждения почек, т.к. иногда даже незначительные ушибы и толчкк в ту или другую половину поясницы вызывают их тяжелые повреждения. По степени тяжести различают следующие повреждения почек: 38 - ушибы почек (самая частая разновидность закрытого их повреждения, котрая включает в себя легкие внутрикапсулярные повреждения с небольшими с\'бкапсулярными гематомами без участия внутриполостной системы, незначительные клинические проявления, отсутствие патологических признаков при применении Rлогических методов исследования); - разрывы почек (тяжелые экстракалсулярные повреждения паренхимы почек с образованием околопочечной гематомы и с проникновением разрывов во внутриполостную систему; около 25% всех повреждений почек принадлежит к данной разновидности); - тяжелые разрушения почек, иногда с отрывом от ножки. Клиническая картина при полном ее развитии включает в себя классическую триаду: боли в соответствующей половине поясницы, наличие припухлости в этой области и гематурию. Гематурия является ведущим симптомом и очень редко отсутствует. Вместе с этим необходимо подчеркнуть, что по выраженности и продолжительности гематурии нельзя судить о степени тяжести повреждения почки. Ушиб почек у большинства пострадавших проявляется незначительными болями в пояснице и микрогематурией. Для разрыва паренхимы почки характерны боля, припухлость в области поясницы, мнкро- н макрогематурия. Тяжелые разрывы почки с образованием обширной околопочечной гематомы сопровождаются выраженным!' клиническими признаками геморрагического шока (падение АД, тахикардия). При разрушениях или отрывах почки на первый план выступает клиническая картина, свидетельствующая о тяжелых повреждениях органов брюшной полости. При полном перерыве почечной ножки гематурия может отсутствовать, также как и: при тяжелом шоке вследствие развития острой почечной недостаточности. Точная диагностика возможна при динамическом наблюдении с оценкой общих и местных клинических проявлении, общих анализов крови и мочи, гематокритного числа и, что наиболее важно, данных рентгенологического исследования. Последнее начинают с выполнения обзорного снимка мочеполовых органов. Затем при ста&ильной гемодичамйке производят в/в нисходящую выделительную урографию. На урограммах при разрывах почек выявляются затеки контрастного вещества. Тяжесть и распространенность повреждения почки можно оценивать точно путем применения реновазографии. Все больные с травмами почек должны наблюдаться и лечиться в стационаре. Ушибы почек и небольшие разрывы этих органов лечатся консервативно. Назначаются постельный режим, периодически холод на поясницу, гемо-статическая терапия, антибиотики, осмотические диурегики, плазмозаме-нители. Показаниями к оперативному лечению служат быстро нарастающая эабрюшинная гематома, неостанавливающееся и угрожающее жизни больного кровотечение; синдромы, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости. При выполнении операции стремятся производить органосохраняющие вмешательства. Если это невозможно, то перед выполнением нефрэктомии по экстренным показаниям следует прежде всего убедится в наличии второй почки. Повреждении мочевого пузыря. Причинами повреждения мочевого пузыря чаще всего являются травмы нижней половины живота при наполненном состоянии этого органа и переломы костей таза. Различают внутри- и внсирюшинныс ра-зрывы мочевого пузыря. 39 Основными клиническими проявлениями являются боли внизу живота, макрогематурия и частые, порой бесплодные, позывы на мочеиспускание. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря определяется выраженная болезненность при ощупыванин передней брюшной стенки над лобком Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря проявляются клинической картиной острого разлитого перитонита с отчетливыми признаками раздражения брюшины. Ретроградная рештеноцистография позволяет уточнить диагноз. На снимках при внутрибрюшинных разрывах контрастное вещество изливается в свободную брюшную полость, а при внебрюшинных - затеки контрастного вещества выявляются в окружающих пузырь клетчаточных пространствах. При подозрении на разрыв мочевого пузыря требуется немедленная госпитализация. Лечение оперативное. При внутрибрюшипных разрывах мочевого пузыря - лапаротомия, ревизия, ушивание ран мочевого пузыря, наложение надлобкового свища. При внебрюцкщных разрывах • наложение надлобкового сзэ-ща и дренирование околопузырпой клетчатая. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА Одним из важнейших вопросов в лечении закрытых травм живота является их ранняя диагностика, особенно тех, которые требуют хирургического лечения. Чем меньше проходит времени с момента травмы до операции, тем лучше исходы. Между тем процент диагностических ошибок при закрытой травме живота все еще остается довольно высоким. Это побуждает хирургов и врачей других специальностей наряду с совершенствованием приемов выявления клинической симптоматики внедрять в практику новые лабора-торно-биохимические, рентгенологические, ангиографические, радионук-лидные и другие вспомогательные методы исследования. R-логическая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости. Экстренное R-логическое исследование в зависимости от состояния больного может быть проведено как в рентген-кабинете, так и у постели больного (в реанимационном отделении или же в операционной). При экстренных Rлогических исследованиях специальная подгосовка больных не проводится, Показанием к такому исследованию при закрытой травме живота является малейшее подозрение на повреждение внутренних органов. Экстренное исследование обычно начинают с обзорной R-скопии и R-гра-фии органов грудной клетки и брюшной полости при вертикальном положении больного. Больных в тяжелом состоянии обследуют на трохоскопе, а при необходимости и в полувертикальном положении. В последнее время широко используют латероскопию и латер01рафию. При экстренном исследовании ) HOiLL.1,1 Cll.'.lbm.ii О UObl'illO НрииЗВОДЯ; TO-lkKO pClI'llCHOl рЯММ) ip\J.lK>i'l клетки и брюшной полости, при этом чаще всего прибегают к обзорной Rскопии и R-графин брюшной полости. Есди больной находится в состоянии выраженного шока или без сознания, то обзорное исследование -- единственно применимая методика. При обзорной R-скопии наиболее частыми признаками закрытой травмы живота являются газ и жидкость в брюшной полости или забрюшинном пространстве, вздутие желудка и кишок и их смещение, деформация и смещение паренхиматозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы (М.К. Щербатенко. 1977). Повреждения желудка и кишок. Характерным симптомом разрыва полого органа является пневмоперитонеум. Он почти всегда наблюдается при повреждении 40 желудка и внутрибрюшинном разрыве толсьлй кишки. Клинические симптомы пневмоперитонеума ненадежны, поэтому рентгенологические данные имеют решающее значение. При пневмоперитонеуме кроме свободного газа в брюшной полости, как правило, определяется скопление жидкости, состоящей из крови и содержимого ЖКТ: пузыри газа ограничены снизу горизонтальным уровнем жидкости (по типу чаш Клойбера при непроходимости кишечника). Выявление внутреннего кровотечения имеет особенно большое диагностическое значение при неполных разрывах стенок желудка или кишки, не сопровождающихся выхождением газа в брюшную полость. При разрыве желудка свободный газ в брюшной полости определяется почти у всех пострадавших. Количество свободной жидкости зависит как от степени наполнения желудка, так и от размеров раны. Учитывая тяжелое состояние больных с повреждением желудка, свободный газ в брюшной полости приходится определять при латерографии в положении на левом боку или на спине. При этом на латерограмме, произведенной в положении больного на спине, свободный газ в виде узкой полоски выявляется под передней брюшной стенкой (переднепсчсночный пневмоперитонеум). Свободная жидкость может быть обнаружена на К-грамме в прямой проекции в области боковых каналов или между петлями кишок. При большом количестве излившейся свободной жидкости и газа в брюшной полости на латерограмме может выявляться широкий коризонтальный уровень жидкости. Наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости указывает лишь на повреждение полого органа. Симптомами же, которые свидетельствуют о повреждении желудка, могут служить косвенные рентгенологические признаки' высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишок умеренно вздуты. В трудных диагностических случаях возможно применение пневмогастрографии, которая позволяет уточнить диагноз. Повреждение передней стенки двенадцатиперстной кишки с одновременным нарушением целости покрывающего ее листка брюшины, как и разрыв желудка, приводит к появлению свободного газа и жидкости в брюшной полости. Разрыв задней стенки может сопровождаться скоплением газа нал правой почкой или ia'< поднимается вдоль позвоночника в средостение. Одновременно теряют четкость или совсем исчезают контуры правой почки и поясничной мышцы за счет излияния дуоденального содержимого в забрюШИННЫё ТКаНИ. ПрИ НсбоЛЬШИХ раЗрЫВал ДйсНаДЦ<1ТИ|1СрС itlOKl лишки И ЬЫходе в свободную брюшную полость небольшого количества газа он может скапливаться под печенью вблизи места разрыва и на R-граммах определяется в виде небольших пузырьков или полосок под печенью, напоминая картину, наблюдающуюся при перфорации луковицы двенадцатиперстной кишки. Подвижность одного из куполов диафрагмы (чаще правого) ограничена. В правом боковом канале и между петлями кишок имеется свободная жидкость. В желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем, вызванное спазмом привратника, В сложных и неясных диагностических случаях, когда свободный газ в брюшной полости не определяется, можно использовать введение газа в желудок пневмогастрографию. Полученные данные сравнивают с данными, полученными до введения газа в желудок. 41 Распознавание повреждений тощей и подвздошной кишок является сложной задачей. У взрослых в просвете тонкой кишки газ не содержится, поэтому в первые минуты после травмы пневмоперитонеум не возникает. В последующем в резуп.тяте парупеичя функция кишки в ее просвете образуется газ и создаются условия ;.пя перехода его в брюшную полость.Эюму же способствует вздутие •юлсгоп кишки, однако в этот период у многих пострадавших раневое отверстие уже прикрыто соседней петлей кишки и фибринозными наслоениями, которые препятствуют кровотечению, изливанию кишечного содержимого и выходу газов. Диагностика в этих условиях запаздывает и основывается на признаках перитонита (паразитическая непроходимость кишок, иммобилизация диафрагмы, жидкость в брюшной полости). Наличие свободного газа в брюшной полости свидетельствует о повреждении тонкой кишки, но его отсутствие не позволяет исключить разрыв тощей или подвздошной кишки. В этих условиях особое значение приобретают косвенные Rлогические симптомы, позволяющие заподозрить повреждение тонкой кишки. При разрывах подвздошной кишки в брюшной полости определяется свободная жидкость. Количество ее зависит от величины разрыва кишки, степени ее наполнения в момент травмы и времени, прошедшего с момента травмы. При наличии значительного количества жидкость определяется в обоих латеральных каналах и в полости малого таза. Рентгенологтческая диагностика закрытых повреждений толстой кишки является весьма ценным дополнительным методом исследования. Основной симптом внутрибрюшинного повреждения толстой кишки - свободный газ в брюшной полости является достоверным к довольно постоянным признаком. Пневмоперитонеум при внутрибрюшинных повреждениях толстой кишки встречается в 80-90% случаев травмы толстой кишки. Количество газа при этом довольно значительное и он легко выявляется на R-граммах. Свободная жидкость в брюшной полости встречается редко и в более поздние сроки, чаще при развитии клинических симптомов перитонита. Повреждения паренхиматозных органов. R-логическая диагностика закрытых повреждений печени. Рентгенологическое исследование при подозрении на закрытые повреждения печени является оправданным и весьма полезным диагностическим методом. Его не выпоняют у ряда больных из-за тяжести состояния, а также в тех случаях, когда налицо все показания к экстренной лапаротомии. При подкапсульных разрывах печени со значительным скоплением крови в поврежденном органе на R-грамме наблюдается увеличение тени печени. Основной R-логический признак сочетанного повреждения паренхимы и капсулы печени - наличие свободной жидкости в брюшной полости. Одновременно будут наблюдаться клинические признаки внутрибрюшинного кровотечения. При больших скоплениях крови в брюшной полости тень печени увеличена за счет скопления крови под ней, контуры ее не дифференцируются, характерно заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки влево. Правый купол диафрагмы, как правнчо. высоко расположен, подвижность ею резко ограничена. В ряде случаев удается отме; игь нечеткость или отсутствие контуров правой почки ч правой поясничной мышцы. Повреждение печени зачастую сочетается с переломами ребер и различными травмами груди. Все вышеперечисленные симптомы, хотя и являются косвенными признаками повреждения печени, все же могут оказать заметную помощь хирургу в выборе необходимого лечения. 42 • При разрыве желчного пузыря на обзорной R-грамме выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости ее контуров, расширение и затенение правого бокового канала в виде широкой полосы, высокое стояние правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечной ободочной кишки, смещение их влево и книзу. R-логическая диагностика закрытых, повреждений селезенки. Для распознавания повреждений селезенки важное значение имеют обзорная R.-скопия и Рграфия брюшной полости. Так как внутрибрюшное кровотечение является основным симптомом разрыва селезенки, при R-логическом исследовании необходимо в первую очередь обратить внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. На обзорной R-грамме и при рентгеноскопии обнаруживаются увеличение тени селезенки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, затенение левого поддиафрагмального пространства, иногда - смещение контуров желудка и селезеночного угла толстой кишки вправо и внутрь, деформацию их контуров. Постоянные рентгенологические признаки закрытого повреждения селезенки: 1) усиление тени селезенки, когда в левом поддиафрагмальиом пространстве определяется гомогенная тень, образованная кровяными сгустками, тень может опускаться до боковой области; 2) высокое положение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности; 3) смешение желудка и селезеночной кривизны толстой кишки вправо и вниз. Скопление крови может вызвать смещение соседних органов, а петли кишок, наполненные воздухом, как бы ''всплывают" над жидкостью - симптом вснывиния кишок (по С.А. Рейнбергу). Характерным признаком явля ется вздутие желудка и смещение его книзу, определяется нечеткость или полное отсутствие контуров левой почки и подвздошно-поясничной мышцы. Нередко на R-грамме определяю гея переломы нижних ребер слева. При подкапсульных разрывах селезенки с образованием вну1риорган-ной гематомы основными R-логическими признаками являются увеличение и дефлрмация тени селезенки при сохранении четкости ее контуров. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. При этом определяется высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение пневматиз(грованных теней желудка я толстой кишки книзу и внутрь. Тени левой почки и большой поясничной мышцы могут "перекрываться" тенью увеличенной селезенки. В случаях, когда вопрос о повреждении селезенки не решен, возможно исследование желудка с помощью бариевой взвеси. При увеличении селезенки за счет ее повреждения расстояние между большой кривизной желудка и брюшной стенкой увеличивается до 3-8 см, в среднем отделе большой кривизны желудка нередко определяется вдавление, отмечается также смещение наружного отдела желудка внутрь. R -логическая диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы. Рентгенологические симптомы "ри повреждении ггоджелудочцой же.тезь; и даже при ее разможжении весьма скудны. На обзорных R-граммах брюшной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы, более выраженные с одной стороны; затенение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок. При разрыве капсулы поджелудочной же.чезы и кровоизлиянии в брюшную полость на обзорной R-грамме будут выявляться все симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости. Хотя при обзорном R-логическом исследовании распознать повреждение поджелудочной железы практически невозможно, тем не менее всегда можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки, указывающие на 43 возможное повреждение ее, в первую очередь свободную жидкость в брюшной полости и признаки за-брюшинной гематомы. При относительно удовлетворительном состоянии больных можно производить контрастное R-исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. При этом будут обнаруживаться косвенные признаки, характерные для острого панкереатита; развертывание петли двенадцатиперстной кишки, смешение желудка кверху и вперед, отечность складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, явления дискинезии двенадцатиперстной кишки. Окончательная диагностическая оце:;ка рентгенологических находок при подозрении ;;а закрытое повреждение поджелудочной железы производится только в комплексе с данными клинического и лабораторного обследования больного. Из средств дополнительной диагностики более убедительные данные можно получить при селективной ангиографии брюшной полости. К-логическая диагностика закрытых повреждении почек. Закрытые повреждения почек зачастую симулируют картину острого живота, что может послужить поводом для выполнения необоснованной лапаротомии, поэтому дополнительные методы диагностики при подозрении на повреждение почек приобретают важное значение. На обзорной R-грамме определяются признаки забрюшинной гематомы, контуры почек нечеткие или вовсе не просвечиваются. В зависимости от характера травмы (одно- или двустороннее повреждение) исчезают контуры, поясничных мышц с одной или с обеих сторон. Исчезновение контуров подвздошно-пояснпчной мышцы имеет большое значение в проведении дифференциальной диагностики забрюшинной гематомы и внутрибрюшных кровотечений. При внутрибрюшных гематомах контуры поясничной мышцы не изменяются (Д.П. Чухриенко и соавт., 1969). Почти во всех случаях травмы почек определяется забрюшинная гематома, что служит лишь косвенным признаком их повреждения. Для окончательною решения вопроса необходимо использование контрастных рентгенологических методов исследования - экскреторной урографии и ангиографии. Экскреторкая урография является простым к безопасным методом, дающим весьма ценные сведения о состоянии почек. В ранний период она позволяет установить сторону повреждения, анатомическое и функциональное состояние поврежденной и здоровой почек. V больных в состоянии шока и при тяжелой травме почек достоверные сведения при экскреторной урографпи можно получить лишь в 50"о случаев (J. Elkin, 1966). У ряда больных при экскреторной урографии в результате полной блокады почки кровяными сгустками отсутствует изображение чашечно-лоханочной системы. В таких случаях экскреторную урографию можно заменить ретроградной пиелографией. Однако последняя не показана при тяжелом состоянии больных и может быть применена лишь тогда, когда остальные методы неэффективны. R-логическая диагностика закрытого повреждения мочевого пузыря. При изолированных впутрибрюшинпых разрывах мочевою пузыря свободная жидкость определяется в нижних отделах ftpfoiiin'oH пптости, как бы "суживаясь" кверху. Экскреторная цистография не нашла широкого применения из-за недостаточного контрастирования тени поврежденного мочевого пузыря. Ценным методом в диагностике закрытых повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография. Многие авторы, боясь занесения инфекции вообще отказались от катетеризации и цистографии. Однако эта точка зрения разделяется не всеми авторами. В последние годы ретроградная цистография находит все большее применение (Д. П. Чухриенко и соавт., 1969; А.Е. Романенко, 1979. 1985). Если в брюшную полость при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря попала моча, то введение стерильной контрастной жидкости, при строгом соблюдении правил асептики, 44 не ухудшит состояния больного, а позволит установить локализацию разрыва, его форму. Наиболее точные дифференциально-диагностические данные получают при ретроградной уретроцистографии. Затекание контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку позволяет определить локализацию ч степень повреждения мочевого пузыря. Необходимым условием получения достоверных резулыаюв яшяечся лоскиичное количество вводимого контрастного вещества (до 100 мл). Лапароцентез. Одним из достоверных дополнительных способов диагностики закрытых травм живота является лапароцентез брюшной полости. Диагностическая ценность лапароцентеза расценивается по-разному. Р.Г. Новиков (1976) определяет информативность диагностической пункции брюшной полости в 90"/^); К. Serte. D. Thenni (1973) приводят сведения о точности данных лапароцентеза в 961'» случаев; по данным С.З. Горшкова и B.C. Волкова (1976) точность лапароцентеза составляет 88,4%. А.Н. Беркутов и соавт. (1971) отмечают, что при использовании лапароцентеза количество диагностических ошибок при закрытой травме живота уменьшилось в 13 раз. Некоторые авторы считают, что лапароцептез является обязательной манипуляцией практически при всех закрытых травмах живота. Ю.Е. Березов и соавт. (1971) полагают, что если есть явная клиника внутрибрюшного кровотечения или повреждения полого органа, то производить прокол брюшной стенки не следует, необходимо делать лапарото-мию, а лапароцентез в данном случае является лишь дополнительной травмой и манипуляцией, оттягивающей время. Как и для любого хирургического вмешательства, для лапароцентеза существуюг определенные показания и противопоказания. Показаниями к лапароцентезу являются сглаженная клиника при закрытой травме живота, то ссгь невозможность поставить точный диагноз или полностью исключить повреждение органов брюшной полости; отсутствие контакта с больным в результате его бессознательного состояния, алкогольного опьянения или по другим причинам, в особенности при неизвестных обстоятельствах травмы и без каких-либо видимых повреждений; политравма. Лапароцентез противопоказан при наличии прощупываемых опухолей в брюшной полости, спаек после перенесенных оперативных вмешательств, вздутии кишок. Нельзя проводить лапароцентез вблизи от переполненного мочевого пузыря. Методики и инструментарий. Основной методикой является пункция брюшной полости с помощью троакара. Чаще всего используется троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору, либо обычный манипуляцион-ный троакар, предназначенный для пункции полостей. Практически все хирурги, производя лапароцентез троакаром, применяют так называемый "шарящий катетер". В большинстве случаев это полихлорвиниловый катетер, значительно реже - резиновый, а иногда - специально сконструированный зонд. Принцип действия "шарящего катетера" заключается в том, что его вводят через одно отверстие (через троакар), но конец его последовательно направляют в различные отделы брюшной полости (в область печени, селезенки, в боковые отделы, о малый таз) в поисках скопления свободной жидкости. Изменение направления катетера достигается подтягиванием его наружу до уровня внутреннего среза троакара и затем изменением направления тубуса троакара в сторону очередной исследуемой области брюшной полости с последующим продвижением катетера вглубь. Необходимо, чтобы в каждом хирургическом стационаре всегда имелся наготове стернльнын набор для производства лапароцентеза. Важным моментом в 45 подготовке больного к лапароцентезу является катетеризация мочевого пузыря и выведение мочи в целях профилактики случайного ранения. Рекомендуется также производить промывание желудка, особенно лицам, находящимся в алкогольном опьянении. При лапароцентезе применяют местное обезболивание по А.В. Вишневскому 0,25-05% раствором новокаина, местное обезболивание в сочетании с аналъгетиками и седативнымн средствами и общее обезболивани. Выбор вида обезболивания в каждом случае индивидуальный с учетом состояния больного и условий, в которых будет осуществляться лапароцентез. В случаях, когда наличие свободной жидкости в брюшной полости устанавливается обычными методами (смещаемое притупление в отлогих местах, положительный симптом "зыбления"), но по каким-либо причинам необходимо только уточнение ее характера, лапароцентез с помощью троакара может не понадобиться. Достаточно пунктировать брюшную полость длинной, топстлй аспиращюнной иглой с мандреном и аспирировать содержимое для анализа. Оценка результатов лапароценпчеза. Кровь в чистом виде может быть получена из брюшной полости в случаях повреждения селезенки, печени, поджелудочной железы, реже - при повреждениях кишок, почек, мочевого пузыря. Количество крови находится в прямой зависимости от тяжести повреждения органа, длительности кровотечения, состояния свертывающей систеиы. При получении путем лапароцентеза крови из брюшной полости устанавливаются показания для экстренной лапаротомии. Получение при пункции брюшной полости сукровичной жидкости, которую некоторые авторы называют жидкостью "цвета семги", не решает вопроса о характере и серьезности повреждения. Чаще всего сукровичная жидкость появляется в брюшной полости при забрюшинной гематоме вследствие пропотевания жидкой части крови. Однако с уверенностью исключить опасные повреждения органов брюшной полости все же невозможно, и по этому в подобных случаях рекомендуется также производить экстренную лапаротомию и ревизию. Воздержаться от лапаротомии можно только при удовлетворительном состоянии больного и возможности обеспечить дальнейшее непрерывное квалифицированное наблюдение за больным. Получение при лапароцентезе крови, желчи, мочи, кишечного содержимого или смеси их свидетельств ус г о повреждении сооответствующих органов и является показанием для экстренной лапаротомии. Если при "сухой" пункции приходится прибегать к введению в брюшную полость изотонического раствора натрия хлорида, то получение промывных вод. окрашенных кровью или другими примесями, указывает на повреждение внутренних органов и на необходимость экстренной лапаротомии. На диагностическую ценность исследования промывной жидкости из брюшной полости указывают ряд авторов, которые считают операцию показанной при наличии в 1куб. мм промывной жидкости 110 /л эритроцитов и более 0,5-iO In лейкоцитов. Только при "сухой" пункции и чистых промывных водах следует воздержаться от лапаротомии, продолжая наблюдение за больным, т.к никогда нельзя полностью исключить вероятность ложного отрицательною результата лапароцснтеза. Необходимо, в частное in. помнить, что зонд или катетер, вводимые в брюшную полость, могут иногда забиваться сгустком крови, комочком пиши или кала, что нужно исключить, проверив их проходимость сразу же после извлечения из орюшнои полости Во всех сомнительных случаях после лапароцептеза нужно выполнять лапа роскопию или лапаротомию. 46 При несоблюдении правил проведения лапароцентеза могут наблюдаться повреждения органов брюшной полости троакаром или зондом. Осложнения могут быть и при пренебрежении противопоказаниями к проведению лапароцентеза. Лапароскопия. Лапароскопия, или [тернтонеоскопия - это эндоскопическое исследование брюшной полости с помощью аппарата с оптической системой (лапароскопа), введенного в брюшную полость через переднюю стенку живота с диагностической целью. При закрытых травмах живота ла-пароскопия иногда незаменимый метод диагностики. Цель лапароскопни -определение внутреннего кровотечения, характера, локализации и объема повреждения органов брюшной полости, решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства. Практически все авторы указываю!, что если налицо клиника внутрибрюшинного кровотечения, то не стоит герять время на лапароскопню, а сразу же стоит прибегать к лапарото.'.""!. Лапароскопия значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между ушибом передней брюшной стенки, забрюшпнной гематомой и повреждением органов живота. Диагноз при лапароскопии устанали-вается на основании прямых и косвенных признаков. Показания к лапароскопии примерно такие же, как и к лапароцентезу, но в некоторых случаях она более информативна. Ее можно производить при неясной клинической картине, когда надо отдифференцировать простой ушиб брюшной стенки от возможного повреждения органов брюшной полости. В случаях политравмы, когда наряду с повреждением черепа, позвоночника, грудной полости имеется картина острого живота, при сильном алкогольном опьянении пострадавшего, при подозрении на повреждение органов брюшной полости у больных, находящихся в бессознательном состоянии, лучше производить лапароскопию. Ее можно применять как метод, дополняющий пункцию брюшной полости. Противопоказана она в тех же случаях, что и лапароцентез (обусловлено необходимостью прокола брюшной стенки). Лапароскопия включает анестезию, наложение пневмоперитонеума, введение троакара и оптической системы в брюшную полость с последующим осмотром ее органов. Выбор метода обезболивания должен быть индивидуальным; применяют все виды его: местное - 0,25-0,5% раствором новокаина, внутривенный или эндотрахеальный наркоз Очень важным этапом является наложение пневмопепитонеума. Практически все хирурги для пункции живота при его выполнении рекомендуют точку в левой боковой области, симметричную точке Мак-Бурнея. Прокол брюшной стенки производят точно так же, как и при лапароцентезе. Для пневмоперитонеума используют самые различные газы: воздух, кислород, углекислый газ, закись азота. Считают, что в экстренной хирургии воздух является наиболее подходящим газом, но в настоящее время широко применяют и закись азота, т.к. она не вызывает осложнений в виде воздушных эмболии поврежденных вен, однако при использовании закиси азота у некоторых больных наблюдается психомоторное возбуждение. В брюшную полость необходимо ввести 2-3 л газа. После наложения пневмоперитонеума ввести троакар я лапароскоп несложно. Перед манипуляцией оптическую систему необходимо простерилизовать по инструкции. В начале исследования больной лежит на спине горизонтально, в дальнейшем его можно поворачивать для лучшего осмотра органов. Внутренние органы осматривают в определенной последовательности с тем, чтобы не пропустить какойлибо патологии. Осмотр начинают с печени и продолжают его но ходу часовой стрелки. Иногда повреждения могут находиться в иак называемых слепых зонах, недоступных для осмотра. В этих случаях используют специальные манипуляторы, позволяющие 47 убрать большой сальник, приподнять край печени и т.д. Применение манипуляторов при лапароскопин важно в случаях сочетенного повреждения живота и опорнодвигательного аппарата. Лапароскопнческая диагностика повреждений внутренних органов живота при закрытой травме основывается на определении наличия в брюшной полости свободной крови, кишечного содержимого, кусочков органов, повреждении органов. При ушибах живота часто во многих местах надрывается брюшина, она также может отслаиваться гематомой. При разрывах или ушибах -почек брюшина над боковыми каналами свисает, она темно-красного цвета. Забрюшипные гематомы не всегда доступны осмотру. Небольшие подкапсулярные гематомы печени и селезенки выглядя! одинаково, резко очерчиваются темным цветом (более темным, чем окружающие ткани). Свежая кровь в брюшной полости алого цвета. Очень ценна лапароскоп ия при забрюшинных гематомах, расслаивающих брыжейку, т.к. она помогает избежать необоснованного оперативного вмешательства. Диагностика больших разрывов кишок, мочевого пузыря несложна, т.к. в брюшной полости отмечается наличие мочи, кала. Как и при любой манипуляции, при лапароскопии могут возникать осложнения из-за неправильной техники выполнения манипуляции, недоучета противопоказаний к ней. Осложнения могут возникать на разных этапах проведения лапароскопии и в большинстве случаев они связаны с повреждением сосудов, прободением полых органов, нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности и т.д. Диагностическая достоверность лапароскопии при закрытой травме живота по данным А.Е. Романснко (1985) составляет 99,4% Она дает важные дополнительные сведения для установления диагноза и выбора метода лечения. Это - ценный диагностический метод при закрытых травмах живота, который дает, по данным разных авторов, положительные результаты в90-97% случаев и позволяет избежать ошибок, которые таят в себе свосвремен но не распознанные повреждения внутренних органов при закрытой травме живота. Экстренная ангиография. Обычная рентенодиагпостика дает лишь косвенные указания на повреждения внутренних органов брюшной полости. например высокое стояние диафрагмы с ограничением ее подвижности, скопление жидкости под диафрагмой, сопутствующий плевральный выпог, расширение желудка, увеличение тени селезенки или печени, нечеткие копту ры органов, участки, вдавления на желудке и толстом кишке, смещение почек при разрыве печени и селезенки. С помощью же ангиографии можно нено средственно выявить повреждения органов. В настоящее время всеобщее признание получил меьлд чрескожной пункционной катетеризации, предложенной М. Seldinger в 1953 г. В последнее десятилетие ангиография находит все более широкое применение в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Ее использую г и для диагностики повреждений органов живота. Лнгиографические методы целесообразно применять для обнаружения повреждений селезенки, печени, поджелудочной железы и почек, для распознавания кровотечений или повреждений сосудов ЖКТ и выяснения забрюшинных гематом. При закрытых повреждениях органов брюшной полости применяются следующие ангиографические методы: прямая аортография (транслюмбаль-ная или субдиафрагмальная) с помощью катетера (анте- и ретроградно), непрямая аортография после интракардиальной или внутривенной инъекции контрастного веи(ества, селективная аргериография чревной верхней и нижней брыжеечных артерий. О повреждении паренхиматочных органов свидетельствуют следующие симптомы. 48 Прямые симптомы: разрыв сосудов или закупорка приводящих артерий: обрыв периферических сосудов, иногда внутрипаренхиматозные экстравазаты контрастного вещества; преждевременный венозный отток; образование дефекта наполнения; неоднородное контрастирование; неровные контуры и их разрывы; свободный выход контрастного вещества. Косвенные симптомы: смещение собственных сосудов органа в результате образования гематом (внутрипаренхиматозные и субкапсулярные кровотечения); оттеснение и смещение смежных сосудов и органов. При ранениях тонкой и толстой кишок, а также брыжейки, оторванные сегменты сосудов (разрывы и надрывы, тромбозы) и свободный выход контрастного вещества могут дать ценные диагностические указания о локализации повреждений. Выраженное смещение сосудов - иногда единственный симптом образования гематомы забрюшинного пространства. Для достижения оптимального контрастирования очень важен выбор соответствующей методики исследования. С помощью аортографии можно получить общее представление об имеющихся изменениях, но различить детали в большинстве случаев не представляется возможным, так что умеренно выраженные изменения могут остаться незамеченными. Селективные методы лучше, но они требуют больших технических затрат и трудоемки. Поэтому выбор методики зависит от клинических данных, общего состояния пострадавшего и последствий несчастного случая. Неотложная диагностическая ангиография показана при закрытой травме живота и неясных клинических проявлениях. Если диагноз повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывает сомнений, больного необходимо немедленно оперировать и ангиография излишня. В тех же случаях, когда диагноз неясен, больной с сочетанной травмой находится в очень тяжелом состоянии, а диагностическая лапаротомия может оказаться непосильным для больного вмешательством, даже причиной смертельного исхода, ангиографическое исследование оказывает неоценимую помощь в постановке диагноза. Селективная ангиография селезенки производится одновременно с селективной ангиографией печени. Травматические разрывы селезенки дают характерную картину и служат одним из главных показаний к ангиографии при травмах живота. Признаками разрыва являются нарушение непрерывности артерий, выход контрастного вещества за пределы сосуда и скопление его под капсулой. При ограниченных (подкапсульных) гематомах обнаоужи-ваются дефекты контрастирования паренхимы неправильной фориы. Ангиографическое заключение о разрыве селезенки отличается высокой точностью. Ангиография позволяет обнаружить разрывы селезенки при травмах живота в 2-3 раза чаще, чей можно это сделать на основании клинической картины. Селективная ангиография поджелудочной железы используется обычно при панкреатите, опухолях и других заболеваниях ее, но може; быть выполнена и при травме органа. При травматических гематомах поджелудочной железы возникают аваскулярные зоны с неровными границами, с наличием "культей" артерий. Вокруг аваску-тярных зон может наблюдаться смещение и удлинение магистральных артерий поджелудочной железы. Трудности обнаружения травматических повреждений почек и необходимость немедленного решения вопроса о показаниях к операции могу г потребовать срочного проведения ангиографии для уточнения диагноза. При разрыве паренхимы почки наблюдается картина, напоминающая гидронефроз, причем целость магистральных сосудов сохраняется; при подкапсуляр-ных гематомах наблюдается локальное скопление контрастного вещества в парехиме почки, В связи ц тем, "то больные с закрытой травмой живота поступают в стационар в тяжелом состоянии, а значительная 49 часть пострадавших находится в состоянии шока, экстренную ангиографию нужно выполнять в присутствии реаниматолога и хирурга. Шок [-II степени не является противопоказанием для производства ангиографии в трудных диагностических случаях у больных после травмы живота. Многие авторы отмечают, что катетеризация сосудов брюшной полости при тупой травме живота сама .по себе безопасна. Экстренная ангиография особенно показана при сочетанной и комбинированной траме, когда проявления поражений грудной клетки или головного мозга, боль при переломах костей черепа и патология центральной нервной системы затушевывают, маскируют клинические проявления повреждений органов брюшной полости, Повреждения органов брюшной полости вызывают ряд общих ангиографических симптомов: экстравазаты, артерио-венозные шунты, дефекты контрастирования, смещение и деформация сосудов и др. В большей степени изучена ангиографическая картина закрытых повреждений паренхиматозных органов и в меньшей - повреждений желудка и кишок.. Окклюзия артериальных стволов брыжейки свидетельствует о ее рачрыве. экстравазаты в стенке и просвете кишки - об активном кровотечении. Экстренная ангиография при травмах брюшной полости сопряжена с возможностью развития некоторых осложнений, т.к. исследование проводи и;я бе-> предварительной пробы на чувствительность организма к йодсо-держащим препаратам. Аллергические реакции могут быть очень тяжелыми, иногда они сопровождаются коллапсом и отеком Квинке. При оказании реанимационной помощи таким больным используют наряду с общепринятым лечением (противогистаминные и сердечные препараты, гидрокортизон, адреналин, инфузионная терапия) внутривенное введение ингибиторов (кон-трикал, трасилол, гордокс). Радионуклидная диагностика. В последние годы для диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота стали применять радионуклидные методы исследования. В основном используется метод радионуклидного сканирования, позволяющий получить изображение органа, судить о его величине, характере контуров и выявить очаговые изменения в нем. Сканирование печени следует проводить при подозрении на ее повреждение. Информация, полученная при этом исследовании, указывает на место повреждения, характер и объем поражения и подтверждает необходимость срочного вмешательства, Пр» разрыве печени и вн\тркпечено"но\' кроко;е-чении на сканограммс участки поражения определяются как холодная зона. При субкапсулярной гематоме край печени на сканограмме и определяемые пальпаторно не совпадают. Изменение формы печени на сканограмме может подтвердить клиническое подозрение о ее повреждении. О высокой информативности сканирования селезенки при тупой травме живота сообщают многие авторы. Применяю! сканирование селезенки также и при изучении последствий острой травмы ее с целью диагностики травматической кисты. На сканограмме в этих случаях виден лишь участок нормально функционирующей ткани. Сканирование поджелудочной железы и почек провдится у лиц с клиническими признаками повреждения этих органов при травме живота. Появление ранней анурии при отсутствии тяжелого шока свидетельствует о наличии единственной почки или билатеоальной травмы.Ушибы почек часто на сканограмме не видны, но иногда снижено накопление препарата, что свидетельствует о функциональных нарушениях канальцевого аппарата соответствующей части органа. Разрывы почек могут быть видны в виде "холодных" участков, при малых размерах они не определяются. Повреждения, приводящие к полной дестукции паренхимы почки, распознаются легко. 50 Таким образом, радионуклидные методы исследования бесспорно найдут более широкое применение и в распознавании повреждений органов брюшной полости, тем более, что простота и безопасность сканирования делают необязательной артериографию, как более сложный и трудоемкэ^й допонительный метод диагностики закрытых повреждений органов брюшной порлости при тупой травме живота. Термография, применение ультразвука (эхолокация). Термография, базирующаяся на принципах тепловидения, является методом улавливания бесконтактным путем инфракрасного излучения человеческого тела и его графического изображения. При повреждении полых органов верхних отделов ЖКТ термографическая картина определяется уже в момент поступления пострадавшего в стационар (образование ограниченных светлых пятен на обзорной термограмме живота в первые часы после травмы и обширных просветленных участков при выраженных явлениях перитонита). Повреждение полого органа верхних отделов ЖКТ, паренхиматозного органа, сосудов брыжейки, которое сопровождается кровотечением в брюшную полость до 500700 мл при отсутствии перитонеальных явлений, удается предположить еше до возникновения симптомов раздражения брюшины по появлению светлых пятен на обзорной термограмме живота. Ультразвуковые методы диагностики положительно зарекомендовали себя в различных областях медицины, однако в практике неотложной хирургии органов брюшной полости они нашли широкое применение лишь в последние годы. Применение ультразвука в диагностических целях основано на свойстве ультразйукувы". колебаний распространяться прямолинейно по тканям с "acTH"m.i?w отражением па границе сред различной плотности. Ультразвуковым методом можно по изображению органов определить их топографию и структуру. Метод ультразвукового выявления внутрибрюшного кровотечения разработан Э.Я. Дубровым и А.В. Червоненкис (1977). Основой данной методики является определение разобщения парне галыюй и висцеральной брюшины в боковых отделах живота. В норме они тесно соприкасаются, а при скоплении крови или другой жидкости в брюшной попоет разобщаются. Область фланков живота удобна для исследования вследствие того, ччо в первую очередь удается зарегистрировать свободную жидкость. Минимальное количество жидкости в брюшной полости более четко определяется в области правого бокового канала, являющегося главным путем движения жидкости между верхним и нижним отделами брюшной полости. Для выявления малого количества жидкости эффективен прием "собирания жидкости" на одном из фланков. С этой целью больного поворачивают на несколько минут на бок, а затем производят исследование по описанной методике. Ультразвуковая диагностика кровотечений в брюшную полость при травме связана с определенными трудностями. Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, распространение крови в межклеточные пространства боковых отделов живота из забрюшинной гематомы изменяют структуру отдельных слоев брюшной стенки, что нередко может создавать картину наличия свободной жидкости в брюшной полости. Дшффереяциаль-ный диагноз в этих случаях возможен на основании контроля за положением подвижного сигнала, отраженного от стенкя толстой кишки. При наличии свободной крови в брюшной полости этот сигнал на эхограмме является непосредственной границей слоя жидкости в боковом канале, а в случаях скопления крови в забрюшинном пространстве ему предшествует дополнительный комплекс сигналов. 51 При обширной забрюшинной гематоме ультразвуковым методом нередко выявляется небольшое количество жидкости в брюшной полости. Это обусловлено либо имеющимся надрывом серознои оболочки и носгуплением крови из забрюшинного пространства, либо реактивным выпогом за счет раздражения париетальной брюшины образовавшейся под ней гемато-мой.При повторных ульгразвуковых исследованиях, проведенных у таких больных при динамическом наблюдении, нарастания количества экстравазата не отмечается. При истинном внутрибрюшном кровотечении регистрируется прогрессирующее расширение бокового канала. Ультразвуковая диагностика кровотечений в брюшную полость - безвредный, достаточно простой и доступный метод исследования, позволяет своевременно обнаружить признаки внутрнбрюшного кровотечения, Использование ультразвукового метода наряду с инструментальными и клиническими расширяет диагностические возможности выявления внутрибрюшного кровотечения. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Открытые повреждения живота, как правило, являются следствием огнестрельных (пулевые, осколочные) или колото-резаных (нож, стилет, кинжал, штык) ранений. Они делятся на две большие группы: не проникающие в брюшную полость (без нарушения целости брюшины) и проникающие (с нарушением целости брюшины). Проникающие ранения живота, в свою очередь, подразделяются на проникающие ранения брюшной полости с повреждением органов живота и проникающие ранения брюшной полости без повреждений органов живота. На догоспитальном этапе любое открытое повреждение живота следует считать серьезной травмой и после наложения повязки, проведения основных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций организма, пострадавшего необходимо доставить в дежурный хирургический стационар. В дежурном хирургическом стационаре одновременно с полным комплексом противошоковой терапии должны быть проведены диагностические мероприятия, направленные на исключение или подтверждение диагноза проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов. Принятие решения на догоспитальном этапе о том, что ранение живота непроникающее, и оставление пострадавшего дома или на месте происшествия после его осмотра и оказания медицинской помощи является грубейшей тактической ошибкой. В приемном или хирургическом отделении стационара пострадавшие с ранениями живота подлежат обязательному динамическому наблюдению. Существуют достоверные признаки проникающего ранения живота, к которым относится истечение из раны желчи, кишечного содержимого, кала и мочи.Неуклонное нарастание признаков перитонита или острой внутренней кровопотери, как правило, свидетельствует о проникающем ранении живота. В последние годы некоторые клиницисты полагают, что диагноз проникающего ранения брюшной полости можно подтвердить с помощью простого рентгенологического метода исследования вульнерографии. Оно выполняется следующим образом. Производится туалет раны. В последнюю вводится катетер и через него с помощью шприца раневой канал заполняется любым водорастворимым контрастным веществом. Выполняется R-графия в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество затекает в свободную брюшную полость. Однако ряд хирургов полагает, что вульнерография не всегда может помочь в проведении дифференциальной диагностики между проникающим и непроникаюшим ранениями живота, т.к. извилистый ход раневого канала, смещение мышечных пластов передней брюшной стенки относительно друг друга при их сокращении нередко 52 препятствуют распространению контраста вглубь по ходу раневого канала и не позволяют выполнить последний на всем его протяжении. Известно, что каждая рана живота подлежит первичной хирургической обработке. Отсюда лучшим методом дифференциальной диагностики между непроникаюшим и проникающим ранением брюшной полости при отсутствии явных признаков повреждения органов живота (нерп i они га, ociporo внутреннего кровотечения) является первичная хирургическая обработка раны с ее тщательной ревизией. При наличии явных признаков перитонита или прогрессирующего внутреннего кровотечения ревизию брюшной полости рекомендуется осуществлять из срединного разреза с одновременным проведением интенсивной терапии и соблюдением следующих правил: - при наличии в брюшной полости крови прежде всего необходимо отыскать источник кровотечения и остановить последнее; - собрать и реинфузировать кровь с непременным учетом показаний и противопоказаний к проведению этой операции; - осуществить тщательный осмотр всех органов живота в ciporo определенной последовательности, а именно: печень - подпеченочное провстран-ство - желчный пузырь — печеночно-двенадцатипсрстная связка внутрибрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки - передняя стенка желудка - селезенка - рассечение желудочно-поперечно-ободочной связки -задняя стенка желудка - поджелудочная железа - тонкая кишка от связки Трейца до илеоцекального угла -толстая кишка (восходящая, печеночный угол, поперечная, селезеночный угол, нисходящая, сигмовидная, прямая) -• мочевой пузырь - матка с придатками. При наличии подозрения на повреждения внебрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы осуществляется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Завершается обследование осмотром почек; - по ходу ревизии найденные повреждения закрываются и отмечаются небольшими марлевыми салфетками, которые укрепляются мягкими кишечными жомами. Только после этого составляют план операции, включающий в себя наиболее простые и эффективные реконструктивно-восстановительные операции, направленные прежде всего на спасение пострадавшего, санацию и рациональное дренирование брюшной полости. Эти правила ревизии брюшной полости при повреждениях живота следует строго г< "''очно со^чюлат1! также поп провс.юпп!' вмепзтст.с^в "^ поводу закрытых повреждений живота и его органов. Наиболее рациональные и эффективные пособия, выполняемые по поводу повреждений печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, почек, мочевого пузыря описаны выше в соответствующих разделах. Остается только в общих чертах остановиться на оперативных вмешательствах, осуществляемых по повду повреждений полых органов живота. При ранениях желудка необходимо после освежения краев раневых отверстий ушить последние двухрядным швом. То же следует сделать при изолированных ранениях топкой кишки, располагающихся на значительном расстоянии друг от друга. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА И ГРУДИ Сочетанная травма груди и живота относится к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени. Травма органов грудной клетки сочетается, как 53 правило, с множественными переломами ребер. Чаще повреждаются легкие, реже с образованием напряженного пневмоторакса или гемоторакса. Клиническая картпка сочетанпых ;юврйжде;!Н!1 брюшной н грудно;'! полости зависит от тяжести повреждения груди или живота. Нередко у пострадавших с сочетанной травмой наблюдается в равной степени снмпгоматика повреждений грудной клетки и живота. При более тяжелой травме грудной клетки вседа преобладают дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства: выраженная одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье. Фи-зикально и рентгенологически определяется пневмо- и гемоторакс. Симптоматика повреждений органов брюшной полости может быть сгертой, нередко она своевременно не распознается. В том случае, если абдоминальная травма преобладает, клиническая картина характерна: бледность, частый пульс, жажда, боли в живо-те,болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, неотхождение газов. В то же время признаки травмы органов грудной клетки могут сводиться к небольшому ослаблению дыхательных шумов на стороне повреждения, незначительному пневмо- и гемотораксу, небольшой одышке. Несомненно, диагностика трудна при тяжелой травме, сопровождающейся глубокой комой, когда бывает невозможно определить истинную причину мозговых расстройств (гипоксия мозга, мозговая травма?). Выясняя объем и характер повреждения при сочетанной травме живота и грудной клетки, нужно помнить, что при периферическом характере нарушения легочной вентиляции наблюдается затрудненное, арктми'кюе дыхание, часто с участием вспомогательных мышц. Если после интубации трахеи дыхание не восстаналивается, то это указывает на. повреждение груди. При этом наблюдается видимая на глаз асимметрия дыхательных движений. У больных с тяжелой травмой, находящихся в бессознательном состоянии, надо тщательно обследовать грудную клетку, применяя как физикаль-ные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), так и специальные (ультразвуковая эхолокация, при возможности - R-графия). Последний метод исследования представляется очень ценным, с его помощью удается определить коллапс легкого, пневмо- и гемоторакс, а иногда и свободный газ в брюшной полости. При тяжелых травмах груди, особенно когда имеются множественные переломы нижних ребер с повреждением межреберных нервов, наряду с симптомами, характеризующими данную патологию, определяются признаки, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости. При этом на стороне повреждения груди абдоминальные стмптомы более выражены, а при двусторонних переломах нижних ребер может возникнуть картина "остоого живота". В такой ситуации определенное дифференциально-диагностическое и лечебное значение имеют спирто-новокаиновые блокады межреберных нервов в месте перелома или паравертебральная блокада, а также вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Эти лечебно-диагностическир приемы эфссктивны и помогают хирургу поставить диагноз травмы органов брюшной полости. При отсутствии травмы органов брюшной полости боли прекращаются, брюшная стенка начинает участвовать в акте дыхания, исчезает напряжение брюшных мышц. Однако следует отметить, что положительный результат новокаиновых блокад не является абсолютным дифференциально-диагностическим признаком. Иногда детальное R-исследование целесообразно перенести на более позднее время после устранения расстройств жизненно важных функций, т.к. клиническая 54 картина и анализ обзорных рентгенограмм в большинстве случаев позволяют установить диагноз и определить соответствующую хирургическую тактику. Трудность диагностики повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой грудной клетки и живи га в большинстве случае обусловлена преобладанием сн?у1птомов повреждения органов грудной полости. Нередко симптомы "ведущей" травмы выявляются не сразу, а^ спустя некоторое время. Таким образом, диагностика вынужденно затягивается, что крайне опасно при кровотечениях в одну из полостей (грудная или брюшная). Успех лечения при сочетанной травме живота и грудной клетки зависит от своевременно поставленного диагноза и определения хирургической тактики. В такой ситуации совершенно недопустимо полагаться на так называемое динамическое наблюдение, в процессе которого успевают развиться необратимые последствия критических расстройств гемодинамики, газообмена. В связи с этим особую ценность приобретают инструментальные методы исследования - лапароцептез и лапароскопия. Применение этих методов позволяет вдвое уменьшить время дооперационного обследования больных и полностью исключить диагностические ошибки. При сочетанных повреждениях живота и грудной клетки приходится решать тактические задачи, которые требуют от хирурга быстрой и квалифицированной оценки тяжести состояния пострадавшего, своевременной и правильной диагностики, необходимости упиновнгь "ведущее" повреждение, которое определяет тяжесть состояния больного. Все пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кройотечекия, ушивания ран полых и паренхиматозных органов. Лечение начинают с устранения патологии, наиболее опасной для жизни; если превалируют симптомы повреждения органов грудной клетки (кровотечение!) нужно делать торакотомию и, наоборот, при доминировании симптомов повреждения органов брюшной полости (кровотечение, перитонит) начинают с лапаротомии. Из-за тяжести состояния пострадавших у большинства из них не сразу удается приступить к операции вследствие выраженной олшемии, сердечнососудистых и дыхательных расстройств. В этих случаях крайне необходима кратковременная (40-50 мин) предоперационная подготовка, которая должна включать: 1) ликвидацию или уменьшение сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности; 2) обезболивание и герметизацию ран груди; 3) дренирование плевральной полости; 4) возмещение кровопотери. О показаниях к лапаротомии говорилось выше. Торакотомию выполняют только по следующим показаниям: при ранениях сердца и крупных сосудов, неустранимом клапанном пневмотораксе, продолжающемся внуг-риплевряльном кровотечении, повреждении пищевода, открытом ппевмот-раксе с массивным повреждением легких. В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, которая должна быть направлена на санацию дыхательных путей, расправление легкого, устранение болей, поддержание сердечной деятельности и восполнение ОЦК. Обязательно вводят антибиотик широкого спектра действия, в том числе и через дренажи, оставленные после торакотомии. Необходимо отметить, что своевременная доставка пострадавших в стационар, рациональная хирургическая тактика, полноценная интенсивная послеоперационная терапия у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и живота уменьшают неблагоприятные исходы. Пострадавшие с со-четанным повреждением грудной клетки и живота должны направляться в многопрофильную больницу. 55 ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Торакоабдоминальные колото-резаные ранения мирного времени являются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми (повреждения внутренних органов), требующими срочного оперативного вмешательства. Ранение диафрагмы приводит к сообщению двух полостей с различным внутренним давлением, вызывает сущечтвенные сдвиги в деятельности жизненно важных систем. Огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так и по течению, исходу. Топическое расположение наружных ран совместно с комплексом клинических симптомов помогает в диагностике торакоабдоминальных ранений \р.р;ч."тсг повреждения внутренних органов зависит "т виля применимого оружия, а также от вариабельности расположения органов в над- и поддиафрагмальном пространстве и их физиологического состояния. Область от V до Х ребра является наиболее вероятной "зоной" торакоабдоминальных ранений. Если условно провести горизонтальную плоскость через IV ребро справа и V ребро слева, то большинство ранений ниже этой плоскости сопровождаются ранением плевры, диафрагмы и органов над- ч поддиафрагмального пространства. Однако повреждения органов грудной и брюшной полости возможны при расположении раны в третьем и даже во втором межребкрье. Колото-резаные раны в отличие от огнестрельных ранений военного времени характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями раневого канала. Клиника и диагностика. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. Она зависит от повреждения органов грудной клетки (лежне, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), органов эабрюшинного пространства (почки, крупные сосуды). В зависимости от локализации ранения клиническая картина характеризуется своеобразным течением. В одних случаях преобладаю'1 стмптомы повреждения органов грудной полости (открытый пневмоторакс, гемоторакс), в других - брюшной полости (кровотечение, перитонит), в третьих - и грудной, и брюшной полости. При одновременном ранении органов грудной клетки и брюшной полости выявляется и соответствующая клиническая каргина: повреждение легкого с наличием пневмо- или гемоторакса, нередко с выпадением в грудную клетку сальника, выход в плевральную полость через раку диафрагмы органов брюшной полости на фоне обильного кровотечения и истечения содержимого органов в брюшную полость. При этом состояние больного очень тяжелое. Необходимо отметить, что при изолированном ранении диафрагмы (без массивного кровотечения) состояние больных, как правило, не бывает тяжелым. Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет большие трудности, особенно при алкогольном опьянении. Симптоматика ранения диафрагмы вообще хорошо изучена: это пневмо- и гемоторакс, свободный газ под куполами диафрагмы, выхождение абдоминальных органов за пределы контура диафрагмы, ослабление ее экскурсии, высокое стояние купола на стороне ранения. Большое значение для диагностики торакоабдоминальных ранений имеет первичная хирургическая обработка раны грудной клетки с тщательной ревизией плевральной попости. Для установления характера ранения (проникающее или непропикаю-щее) широко используют вульнерографию. Этот метод, позволяющий до операции поставить правильный диагноз, применяют при подозрении на проникающий характер 56 ранения при колотых или огнестрельных ранах, когда рана локализуется ниже шестого межреберья, а рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости не выявляет признаков торакоабломинально) о ранения. Метод просг: при ренпенископии и рентгенографии после введения контраста или газа (закись азота) по катетеру, находящемуся в раневом канале, обнаруживается газ или контраст в плевральной и брюшной полости. преимущества его заключаются в том, что Б ряде случаев при oTCyTCibful клинических и рентгенологических признаков повреждения органов грудной клетки он позволяет ограничиться первичной хирургической обработков раны грудной клетки без торакотомии, а рану диафрагмы ушить через лапа-ротомный разрез. Лечение. Тактика хирурга нрп ножевых торакоабдоминальных ранениях не может быть однозначной. Большинство хирургов выбирают торако-томию или лапаротомию в зависимости от преобладания клинических симптомов. При торакотомии межреберный разрез проводят в зависимости от уровня расположения раны и предполагаемого направления раневого канала. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу VII-VIII межреберья. Если рана грудной клетки располагается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию производят в V межреберье. При отсутствии показаний к торакотомии операцию по поводу ранений грудной клетки выполняют под местным обезболиванием, соблюдая общие принципы первичной хирургической обработки. Колото-резаные раны с ровными краями при отсутствии загрязнения, как правило, не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если рана проникающая, без симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают открытый пневмоторакс с последующей пункцией плевральной полости для удаления воздуха. Если воздух вновь накапливается в плевральной полости, ее необходимо дренировать. При ранении диафрагмы, выявленном или заподозренном в момент-первичной хирургической обработки раны грудной клетки, необходимо произвести торакотомию и ревизию органов поддиафрагмального пространства. Если обнаружено ранение печени или желудка, то, расширив рану диафрагмы, осуществляют первичную хирургическую обработку этих органов. При расширении раны диафрагмы нужно стремиться не пересекать разветвления диафрагмального нерва. Кровотечение из краев раны диафрагмы останавливают с помощью кровоостанавливающих зажимов с последующим прошиванием сосудов кетгутом. Плевральную полость тщательно изолируют стерильными марлевыми салфетками. Если межреберный доступ оказался недостаточно широким, нужно пересечь соответствующее ребро. Ран\' дчяАпягмы ушивают отдельными узловыми шелковыми шзамя или другим нерассасывающимся материалом (капрон, нейлон, лакрон, лавсан). Если во время операции выявлено или заподозрено ранение более низко расположенных органов брюшной полости, то необходимо выполнить срединную лапаротомию, позволяющую произвести ревизию всех органов. Послеоперационный nepiuKl. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями в послеоперационном периоде нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Больного помешают в реанимационное отделение, если такового нет, то в отдельную послеоперационную палату, оснащенную всем необходимым (кислород.система для переливания крови, стерильные шприцы и перевязочный материал, наборы для венесекции, трахеостомии, ИВЛ и др.). Больного укладывают на функциональную кровать в горизонтальном положении. Из плевральной полости по дренажам 1 раз в сутки откачивают воздух и 57 геморрагическую жидкость, осуществляя рентгенологический контроль за расправлением легкого. Дренажц удаляют через 48-72 ч после операции, когда полностью расправится легкое и перестанет поступать геморрагическая жидкость. Примерно через 8 ч после операции головной конец кровати поднимают, а через сутки больного укладывают в полусидячее положение. Первые 2 сут вводят наркотики по 4 раза в день, начиная с 3-х сут дозы наркотикив уменьшают, а к 5-7 дню их отменяют совсем. С первого дня после операции на органах грудной полости всем больным назначают сердечные средства. Особенно они необходимы людям пожилого возраста. Нифузионную терапию (переливание крови, плазмы, жидкостей) проводят во время операции и в первые сутки после нее. Пить можно давать через 12 ч после операции, есть (стол №1) - со 2-го дня. Если послеоперационное течение гладкое, больного с 5-6 дня переводят на общин стол. Пища должна быть легкоусвояемой, высококалорийной с обязагедьным содержанием витаминов. Ослабленным больным в послеоперационном периоде переливают кровь и белковые растворы (аминокислоты). Со 2-го дня после операции больному назначают лечебную гимнастику, постепенно увеличивая нагрузку. Швы снимают на 10-12 день при заживлении рани первичным натяжением. ЬОЛЬЕН>!С с торакоабдомкнал-оной травмой нуждаются в систематическом рентгенологическом контроле за состоянием легких. При наличии дрс-пажей рентгеноскопию грудной полости проводят каждый день. а после их удаления - 1 раз в 3 дня. После операции всем больным с открытыми травмами грудной клетки и живота назначают антибиотики широкого спектра действия. Продолжительность курса лечения не должна превышать 8-10 дней. Если необходимо продлить лечение антибиотиками, то их надо заменить препаратами другой группы. Для профилактики кандидамикоза при интенсивной антибиотико-терапии назначают нистатин или леворин. В послеоперационном периоде следует- поддерживать жизненно важные функции организма. Здесь имеет значение рациональное использование различных комплексов интенсивной терапии. Прежде всего мероприятия должны быть направлены на предупреждение и борьбу с острой дыхательной недостаточностью. При необходимости нужно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, которая показана при выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся резким угнетением или полной остановкой самостоятельного дыхания. Для борьбы с олигемией и нарушением кислотно-основного состояния осуществляют рациональную инфузионную терапию. Для удобства введения лСпдкостси предпочтительнее использовав катетеризацию иодг.лючичний вены. Гечение послеоперационного периода и результаты лечения при торакоабдоминальных ранениях зависят от тактики хирурга во время операции и правильного послеоперационного ведения больных. Своевременно и радикально проведенная операция с соблюдением правил асептики и антисептики, борьба с плевропульмональным и постгеморрагическим шоком, коррекция гомеостаза, кислотно-основного состояния, электролитного равновесия, адекватно проведенное дренирование полостей и интенсивная антибиотикотерапия уменьшают число послеопера! (ионных осложнений и летальных исходов. 58 ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с. 2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. 3. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. – 512 с. 4. Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: из-во НГМА, 2001. – 227 с. 5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000. 6. Горшков С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – ОАО «Издательство «Медицина», 2005. –. 224 с. 7. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с. 8. Кендон Р. Клиническая хирургия. – М., Практика, 1998. – 716 с. 9. Клиническая хирургия /под ред. Л.В.Усенко, Я.С.Березницкого. – К.: Здоров’я, 1999. 10. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинсой помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с. 11. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Л. Школа неотложной хирургической практики. – Москва: Медицинская книга, 2004. – 768 с. 12. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин Н.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. – СПб: СпецЛит, 2000. – 575 с. 13. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с. 14. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с. 15. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000. 16. Оксфордський справочник по клинической хирургии /Под ред. Г.Р.МакЛетчи. – М.: Медицина, 1999. 17. Олден X. Харкен, Эрнст Э. Мур. Секреты хирургии. Пер. с англ. – М.: «БИНОМ», 2004. — 472 с. 18. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с. 19. Савельев В.С. Хирургические болезни (учебник в 2-х т.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. – 608 с. 20. Семенов Г. М. Неотложные оперативные вмешательства в экстремальных ситуациях. – СПб: Питер, 2004. – 384с. 21. Справочний по хирургии /Под ред.. С.Шварца, Д.Шаерса, Ф.Спенсера. – СПб: Питер, 1999. 22. Ступин В.А., Румянцева С.А. Критические состояния в хирургии. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: из-во НГМА, 2005. – 225 с. 59 23. Тимербулатов В.М. Хирургия абдоминальных повреждений. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 256 с. 24. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002. 25. Федоров В. Д. Хирургические болезни. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 480 с. 26. Хирургия в вопросах и ответах / Под ред. И.А.Ерюхина, А.Е.Борисова, С.А.Шляпникова. – СПб: Питер, 1999. 27. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. –М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 464 с. 28. Шварц С. , Шайерс Дж. , Спенсер Ф. Справочник по хирургии. - СПб.: Питер, 1999. - 878с.
