МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Рак легких
5
Медицинский
ВИННИЦА – 2013
РАК ЛЕГКИХ
Актуальность темы. В 2009 году в структуре онкологических
заболеваний человека рак легких (РЛ) в Украине и ряде стран мира занял
второе место. По данным ВООЗ, из 4,5 млн. смертей от злокачественных
новообразований, которые регистрируются ежегодно в мире, более 1 млн.
приходится на умерших от рака легкого. Каждый 20-й человек в мире
погибает от этого заболевания. Показатель частоты возникновения
злокачественного новообразования в Украине в 2009 году составил 36,1 на
100 тис. населения. В разных регионах Украины заболеваемость на данную
патологию разная и колеблется в больших пределах. Чаще встречается это
заболевание в Кировоградской, Черниговской, Херсонской и Запорожской
областях. Реже оно отмечено в Волынской, Ривненской и в Закарпатской
областях. За рубежом рак легких чаще встречается в США, Англии, Канаде,
Венгрии, Польше, Хорватии, России. В этих странах он находится на первом
месте среди злокачественных новообразований. Редко рак легких развивается
у населения стран Азии и Африки: Танзания, Нигерия, Судан. Мужчины в 610 раз болеют чаще, чем женщины. Чаще болеют люди в возрасте 50-70 лет.
Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Центральный
рак легкого
Периферический
рак легкого
Рак Пенкоста
Медиастинальный
рак легкого
Определение
Это опухоль легкого, которая происходит из эпителия
бронхов: главных, долевых, сегментарных, и начала
субсегментарных.
Это опухоль легкого, которая происходит из эпителия
бронхов, расположенных дистальнее субсегментарных
бронхов.
Это разновидность периферического рака, который
локализуется в верховом сегменте легкого. Клиникорентгенологический синдром,
характеризующийся
экспансивно-инфильтративным
ростом
по
всем
направлениям, деструкцией задних отрезков I-III ребер
и 6-7 шейных позвонков, плечевого сплетения,
симпатического
нерва. Клинически
проявляется
сильной болью в плечевом суставе, плечи, надплечье,
ограничением подвижности верхних конечностей.
Это атипичная форма заболевания. Клинически и
рентгенологически
характеризуется
синдромом
опухолевого
поражения
средостения,
которое
опережает рост первичной опухоли.
Мелкоклеточный
рак легкого
Гистологическая форма опухоли легкого, которая
характеризуется
высоким
метастатическим
потенциалом
и
относительно
высокой
чувствительностью к химиолучевому лечению.
Немелкоклеточный Это
термин,
который
объединяет
некоторые
рак легкого
гистологические формы злокачественных опухолей
легкого:
плоскоклеточный,
крупноклеточный
и
аденокарциному. Характеризуется
низкой
чувствительностью к химиолучевой терапии по
сравнению с мелкоклеточным раком легкого.
Карциноид
Это опухоль, исходящая из нейроэндокринных клеток
АРUD-системы. В 5-7% случаев сопровождается
карциноидным синдромом.
Синдром
Мари- Паранеопластический синдром, который проявляется
Бомбергера
утолщением и склерозом длинных трубчатых костей,
особенно голеней, за счет субпериостального развития
костной ткани. Он обусловлен гормональной и
аутоиммунной деятельностью опухоли.
Типичная
Хирургическое вмешательство, которое применяется
пульмонектомия
для радикального оперативного лечения рака
легкого. Удаляют легкое с обязательным выполнением
системной
лимфодиссекции
регионарных
лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Эндобронхиальная Разновидность лучевой терапии, при которой
брахитерапия
радиоактивный элемент при лечении находится в
полости пораженного опухолью бронха.
.
Этиология. Факторы риска: курение табака, ионизирующее излучение,
профессиональные вредности (у работников картонных фабрик,
алюминиевой, резиновой, текстильной, газовой отраслей промышленности,
коксования угля, выплавка железа и стали). Загрязнение окружающей среды
(полициклические углеводороды, бензпирен, асбест, мышьяк и его
соединения, соединения хрома и никеля, горчичный газ, каменноугольные
смолы и другие). Факторы внутренней среды (нарушение обмена веществ и
его особенности, нарушения эндокринной деятельности, внутренняя
диспозиция, нарушения иммунитета, инволютивные процессы, генетическая
предрасположенность).
Предраковые заболевания: хронические неспецифические заболевания
легких (хронический бронхит, пневмосклероз, хроническая пневмония,
бронхоэктатическая болезнь), хронический туберкулез. Доброкачественные
опухоли: 1. Эпителиальные (аденомы и папилломы бронхов), карциноид
бронха. 2. Мезенхимальные варианты сосудистых опухолей (каверномы,
капиллярные
ангиомы,
гемангиоэндотелиома
и
перицитома)
соединительнотканные (фиброма, липома), хондрома, лейомиома и
другие. 3.Неврогенные (невринома, нейрофиброма). 4. Врожденные -
гамартома,
тератома.
В случае диагностики предракового заболевания легких врач-терапевт или
пульмонолог должен такого больного поставить на диспансерный учет по Ф30 и назначить специальное лечение выявленного заболевания. В
дальнейшем необходимо проводить периодические профилактические
осмотры 4 или 3 раза в год (согласно действующему приказу МОЗ). Больные
с хроническими воспалительными процессами требуют периодического
консервативного лечения с целью профилактики перерождения в
злокачественную опухоль. Таким больным необходимо проводить
онкопрофосмотры 2-3 раза в год, не снимая с диспансерного учета. С целью
профилактики рака легких у больных с длительно существующими
хроническими гнойными процессами (абсцесс легких, бронхоэктатическая
болезнь, кавернозный туберкулез) и с доброкачественными опухолями
необходимо направлять в стационар для хирургического лечения. После
проведенного радикального оперативного лечения больные наблюдаются в
течение года, и только через год, после тщательного обследования,
снимаются с диспансерного учета.
Патологическая анатомия. Формы роста.
 Экзофитный (эндобронхиальный) рак растет в просвет бронха.
 Эндофитный (перибронхиальный) рак растет инфильтративно по
стенке бронха.
 Перибронхиальный (разветвленный) рак с муфтоподобным
перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике
чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с
преобладанием того или иного компонента.
Локализация. Центральная форма рака легких - возникает в крупных
бронхах 1-3 порядка (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и
субсегментарном). Периферическая форма рака легких вначале развивается
из эпителия мелких бронхов или локализуется в паренхиме легкого. Степень
злокачественности или агрессивности опухоли зависит от локализации
новообразования. Известно, что центральные опухоли более злокачественные
чем периферические.
Опухоль с одинаковой частотой развивается в правом и левом легком. У
основной массы больных она поражает крупные бронхи. Рак, который
поражает главные, долевые или сегментарные бронхи, называют
центральным. По данным большинства авторов, центральный рак
встречается
значительно
чаще
и
составляет
до
80%
наблюдений. Периферический
рак
составляет
около
20%
всех
злокачественных опухолей легких. Опухоль чаще располагается в верхней
доле, в бронхе 3 сегмента. В нижней доле злокачественное новообразование
чаще возникает в 6 (верхушечном) сегменте.
Гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1999 г.)
А. Дисплазии: преинвазивный рак (carcinoma in situ).
В. Злокачественные: 1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) - 40%
2. Мелкоклеточный рак (20-25%)
3. Аденокарцинома (15-20%):
4. Крупноклеточный рак (10-15%):
5. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5%)
6. Карциноидные опухоли (1%)
7. Рак бронхиальных желез
8. Другие раки.
Плоскоклеточный рак развивается медленнее по сравнению з другими
формами злокачественных опухолей лёгких. Аденокарциноми также
прогрессируют не очень быстро, но более интенсивно чем плоскоклеточный
рак. Наиболее агрессивное течение имеет мелкоклеточная форма
рака. Последний относится к опухолям нейроэндокринной диффузной
системы. Торакальные хирурги все гистологические формы РЛ делят на две
погруппы: -мелкоклеточный и –немелкоклеточный раки. Такое деление
обусловлено высокой агрессивностью мелкоклеточного рака и поэтому он
нуждается в проведении специфической формы лечения.
Клиническая классификация TNM (ВОЗ, 6-издание, 2002 г.)
T – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. или
опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или
промывных водах бронхов, но не обнаруживается методами визуализации
или при бронхоскопии
To - опухоль не определяется.
Tis – преинвазивный рак (cancer in situ)
T1 – опухоль не больше 3 см в наибольшем измерении, окружена
легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой
инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.
T2 -опухоль больше 3 см
- опухоль любого размера с втяжением главного бронха,
проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см
и больше от карины;
- опухоль прорастает висцеральную плевру;
- опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной
пневмонией, которая распространяется на корень лёгкого, но
которая не втягивает все лёгкое.
Т3
-опухоль любого размера переходит на грудную стенку,
диафрагму, медиастинальную и париетальную плевру, перикард;
- или проксимальний край опухоли располагается на расстоянии
меньше 2 см от карини, без вовлечения бифуркационного киля;
или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной
пневмонией всего лёгкого.
T4 -опухоль любого размера, которая непосредственно переходит на
сердце, органы средостения, пищевод, трахею, крупные сосуды,
тела позвонков, бифуркационный киль;
- или опухоль с злокачественным плевральным выпотом;
- или есть отдельный опухолевый узел(и) в той же доле.
N – регионарные лимфатические узлы
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
N1 – есть поражения перибронхиальных и/или лимфатических узлов
корня лёгкого на стороне поражения.
N2 – есть поражение лимфатических узлов средостения на стороне
поражения или бифуркационных.
N3 – есть поражение лимфатических узлов средостения или корня
лёгкого на противоположном стороне, прескаленных или
надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или
противоположной стороне.
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо – отсутствуют отдаленные метастазы.
М1 – есть отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые
узлы в другой доле.
G – гистологическая дифференциация
Gх – степень дифференцировки опухоли не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.
Occult carcinoma
Стадия
O
Стадия
IÀ
Стадия
Iв
Стадия
II А
Стадия
II В
Стадия
III А
Стадия
III В
Стадия
IV
Группирование по стадиям:
Tx
No
Mo
Tis
No
Mo
T1
No
Mo
T2
No
Mo
T1
N1
Mo
T2
N1
Mo
T3
N1
Mo
T1
N2
Mo
T2
N2
Mo
T3
N1-2
Mo
T любое
N3
Mo
T4
N любое
Mo
T любое
N любое
M1
Распространение РЛ происходит несколькими путями: прямое
прорастание, лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Также
встречаются
смешанные
пути
распространения
опухоли. Прямое
прорастание в соседние структуры и органы обусловлено инфильтративным
ростом опухоли. Злокачественная опухоль распространяется на близлежащие
органы и структуры (плевру, пищевод, артерии, вены, позвоночник, сердце,
мягкие ткани и другие). Другой важный путь распространения опухоли –
лимфогенный.
Комплексы
злокачественных
клеток
попадают в
лимфатические сосуды, заносяться в регионарные лимфатические узлы. К
последним относяться внутрилегочные, бронхолегочные, верхние и нижние
трахеобронхиальные, медиастинальные передние и задние. Вначале
метастазы появляются в ближайших регионарных лимфатических узлах, а
впоследствии распространяются на следующие группы. Хотя метастазы
могут впервые появлятся в отдалённых лимфатических коллекторах.
Гематогенное метастазирование при бронхолегочном раке наступает рано.
Раковые клетки появляются в большом круге кровообращения и разносятся
по всему организму, давая метастазы в печень, надпочечники, кости, почки,
мозг, противоположное лёгкое и другие органы.
Клиника. Клинико-анатомическая
классификация
рака
легкого
А.И. Савицкого:
. Центральный рак:
1. Эндробронхиальный рак.
2. Перибронхиальный рак.
3. Разветвленный рак.
ІІ. Периферический рак.
1. Пневмониеподобный рак
(бронхиолоальвеолярный рак).
2. Рак верхушки легких
(синдром Панкоста).
III. Атипичные формы:
1. Медиастинальная.
2. Карциноматоз легких.
3. Костная.
4. Мозговая или церебральная
5. Сердечно-сосудистая.
6. Желудочно-кишечная.
7. Печеночная.
8. Почечная.
Рак легкого не имеет специфических симптомов, т.е. патогномоничные
симптомы рака легкого отсутствуют. Часто опухоль бывает значительно
распространена, протекая бессимптомно. Первые симптомы обусловлены
местным
воздействием
центрально
расположенной
опухоли
и
воспалительным процессом в легочной ткани. Эти симптомы неспецифичны,
но они заставляют больных обратиться к врачу и провести исследование. К
первым проявлениям центрального рака относятся местные симптомы:
кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Кашель среди
первых симптомов встречается в 70-90% случаев. В начале заболевания
кашель непостоянный, не выраженный. При увеличении опухоли он
усиливается и меняет характер. Кровохарканье как первый симптом
встречается у 30-40% больных. В начальных стадиях в мокроте появляются
только прожилки крови в незначительном количестве. Кровохарканье
усиливается, когда опухоль изьязвляется или происходит её деструкция.
Повышение температуры тела отмечается в 60-70% случакв и нередко
является первым признаком заболевания. Повышенная температура бывает в
виде или периодического повышения с интервалами, или постоянного
субфебрилитета. Лихорадка бывает вследствии обтурационного пневмонита
на раннем этапе развития центрального рака лёгкого. Боль в груди
встречается в 60-70% случаев и является результатом вовлечения в процесс
висцеральной плевры. В начале заболевания боль, как правило, не беспокоит
больного. Болевой синдром усиливается при переходе опухоли на
пристеночную плевру и грудную стенку. Одышка в числе ранних симптомов
встречается у 40% больных. В основном обусловлена дихательной
недостаточностью и гемодинамическими нарушениями. Слабость и
повышенная утомляемость развивается в числе первых симптомов в 40-60%
случаев и является результатом общего влияния опухоли на организм.
Местные симптомы при периферическом раке легкого менее выражены,
так как опухоль поражает бронхи малого калибра и расположена дальше от
жизненно важных органов. В связи с этим периферическое новообразование
протекает без клинических симптомов и распознается поздно. Боль в груди
чаще появляется при локализации опухоли в плащевой зоне легкого при
прорастании плевры или грудной стенки. Кровохарканье, кашель и одышка
также не являются ранними симптомами при данной локализации
рака. Кашель появляется относительно поздно и развивается после
прорастания или сжатия соседнего крупного бронха. Метастазирование при
периферическом раке легких наступает реже и позже, чем при центральном.
В процессе развития опухоли возникают вторичные симптомы:
повышение температуры тела, компрессионные синдромы, парез возвратного
нерва, дисфагия, пищеводно-бронхиальный свищ, опухолевый плеврит и
другие. В более позднем периоде появляются объективные симптомы, такие
как бледность, цианоз, серый цвет кожи, увеличение лимфатических узлов,
отставание половины грудной клетки в акте дыхания, выступание лопатки
(симптом Диллона). Повреждение диафрагмального нерва приводит к
параличу диафрагмы, усилению одышки и сердечных нарушений. Сжатие
пищевода способствует дисфагии. Компрессия верхней полой вены приводит
к цианозу, отечности лица и верхних конечностей, набуханию вен шеи и
плечевого пояса. Лимфогенное метастазирование приводит к увеличению
периферических лимфатических узлов (шейных, надключичных). Появляется
гнойная мокрота, кровотечение, повышенная температура тела, "малиновое
желе" как результат деструкции опухоли. Кахексия, головная боль
развиваются за счет метастазов в головном мозге. Увеличение печени и
поражения почек также обусловлены метастазированием.
Пневмониеподобная форма рака лёгкого имеет инфильтративный рост
по легочной ткани, захватывает сегмент, долю, лёгкое. Возникает на уровне
альвеол и мелких бронхов. Клинически и рентгенологически отличить
пневмонию от этой формы рака очень сложно (одышка, слабость, повышение
температуры тела, кашель). Рак верхушки лёгкого описанный в 1924 году
Пенкостом. Локализуется в верхушке, характеризуется експансивноинфильтративным ростом в разных направлениях. Часто через купол плевры
новообразование прорастает в плечевое сплетение, поражает дужки 6-7
шейного позвонков. Может вызывать деструкцию рёбер. Поражение
опухолью плечевого сплетения приводит к развитию сильной боли в
плечевом суставе, плече, надплечье. Такие больные нередко обращаются к
невропатологу. Неадекватная терапия в таких случаях приводит к
ускоренному росту опухоли. Медиастинальный рак лёгкого клинически и
рентгенологически характеризуется синдромом опухолевого поражения
средостения. В ряде случаев у больных бронхолегочным раком клиническая
картина не имеет симптомов заболевания лёгких и средостения. На первое
место выходят симптомы заболевания других органов и систем. Такие
клинические формы называют атипичными и они обусловлены
клиническими проявлениями меастазов в других органах и системах.
При раке лёгкого нередко развиваются паранеопластические синдромы.
Они имеют неспецифический характер и в отдельных случаях предваряют
клинические проявления рака. Возникают они в результате продуцирования
злокачественными клетками биологически активных веществ, которые
имеют способность вызывать соответствующие гормональные или
аутоиммунные реакции в различных органах и тканях. Паранеопластические
симптомы возникают у 10-15% больных раком лёгкого. Они могут
проявляться системными синдромами или поражением отдельных органов. К
системным синдромам относятся анорексия, кахексия, потеря массы тела,
лихорадка, ортостатическая гипотония, дерматомикозы, системная волчанка,
небактериальный ендокардит. Нередко наблюдаются синдромы поражения
почек, кожи, кроветворной и лимфатической систем. Синдром МариБомбергера (гипертрофическая легочная остеоартропатия) проявляется
утолщением и склерозом длинных трубчатых костей, особенно голеней, за
счёт субпериостального развития костной ткани.
Диагностика. Выполняются
вначале
обязательные
методы
обследования: анамнез; объективное обследование (пальпация, перкуссия,
аускультация); лабораторные (ЗАК, ЗАС, исследование мокроты на БК,
онкомаркеры); инструментальные (рентгеноскопия, рентгенография органов
грудной клетки в трех проекциях, фибробронхоскопия с биопсией, УЗИ
органов
брюшной
полости);
морфологическое
(цитологическое,
гистологическое, иммуногистохимическое).
Специальные методы обследования: КТ, МРТ, ПЭТ, ангиография,
радиоизотопная
остеосцинтиграфия,
трансторакальная
пункция,
трансбронхиальная
пункция,
торакоскопия,
медиастиноскопия,
парастернальная диагностическая торакотомия.
Дифференциальный диагноз: острая пневмония, хроническая
пневмония, хронический абсцесс, очаговые и сегментарные пневмокониозы и
пневмосклерозы, цирроз средней доли легких, бронхоэктатическая болезнь,
туберкулез легких, киста легкого, туберкулома, актиномикоз, мезотелиома,
доброкачественные опухоли легких и бронхов и другие.
Осложнения: воспалительный процесс (пульмонит, параканкрозная
пневмония,
абсцесс),
кровотечение,
канцероматозный
плеврит,
пневмоторакс, эмпиема плевры, массивный ателектаз, тромбоэмболия
легочных артерий.
Лечение. Выбор врачебной тактики зависит от морфологической
формы
опухоли,
локализации
процесса
и
стадии
развития
новообразования. Используют
хирургический,
лучевой,
химиотерапевтический и комбинированный методы.
Радикальные хирургические вмешательства: лоб- , билоб- и
пульмонэктомии. Обязательно проводится лимфаденэктомия, показаниями к
ней есть - I, II и ІІІа стадии заболевания. Нередко выполняются
комбинированная или расширенная операции. Паллиативные операции не
рекомендуются. При III-Б стадии предлагается консервативная терапия. По
специальным показаниям проводятся также минимальные оперативные
вмешательства – сегментектомии, которые не являются радикальными.
Химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод или в
комбинации с ТГТ и хирургическим методом. Химиотерапевтические
препараты, которые используются для лечения рака легкого: цисплатин,
карбоплатин, паклитаксел, этопозид,
винорельбин, доксорубицин,
циклофосфамид, метотрексат, гемзар. Химиотерапевтическое лечение
проводится
стандартными
схемами,
в
которые
входят
3-4
препарата. Выполняют
4-6
циклов
введения
препаратов.
Химиотерапевтическое лечение проводится как самостоятельный метод
лечения или в комбинации с операцией или телегамматерапией. К ПХТ
чувсвительны мелкоклеточная, железистая формы и некоторые другие.
Лучевая терапия проводится как самостоятельно, так и в комбинации с
другими методами (адьювантная терапия). Используют дробно-протяженный
курс лечения (разовая доза – 2 Грея, суммарная доза облучения – 50-55 Грей).
К лучевой терапии более чувствительны мелкоклеточный рак,
плоскоклеточная форма и некоторые другие. При мелкоклеточной форме
опухоли проводится вначале лучевая терапия, а затем оперативное лечение.
При немелкоклеточных формах лучевая терапия проводится после операции.
Выбор лечебной тактики проводится в зависимости от гистологической
формы рака. При немелкоклеточном раке лечение предпочтительнее
начинать с радикальной операции, а затем проводить химиолучевую
терапию. Лечение мелкоклеточного рака начинаю с консервативной
специальной терапии с последующим оперативным вмешательством.
I
стадия:
хирургическое
(лобили
билобэктомия). При
противопоказаниях к операции проводят химиолучевое лечение.
II стадия: хирургическое вмешательство (лоб- или билобэктомия,
пульмонэктомия), при наличии метастазов в лимфатических узлах корня
легкого - послеоперационная телегамматерапия (СОД-40гр), при
мелкоклеточных формах - химиолучевое лечение. При противопоказаниях к
операции - химиолучевое лечение.
III стадия: хирургическое (пульмонэктомия) + послеоперационное
облучение и полихимиотерапия. При противопоказаниях к операции химиолучевое лечение.
IV стадии: симптоматическое лечение.
Результаты
лечения
и
прогноз. Результаты
радикального
хирургического лечения больных раком легкого определяются степенью
распространенности опухолевого процесса и гистологической формой
карциномы. При I стадии пятилетняя выживаемость составляет около 65%, а
медиана выживаемости - 8 лет. При немелкоклеточном раке легкого II стадии
пятилетний срок переживают 41% больных, при II Б стадии составляет 3035%, а при III Б стадии оно составляет 5%.
Мониторинг. Диспансеризация больных после радикального лечения
проводится: через месяц после операции, затем первый год - каждые 3
месяца, второй и третий год - каждые полгода, в дальнейшем – один раз в
год. Во время посещения или госпитализации больным показано
комплексное пульмонологическое обследование, которое включает
физикальное, рентгенологическое, бронхоскопическое, цитологическое
обследование, исследование функции внешнего дыхания.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 ( = 1). Назовите клинико-анатомическую форму, которая
относится к периферическому раку легкого: а) эндобронхиальный рак; б)
экзобронхиальный рак; в) шаровидный рак; г) разветвленный рак; д)
медиастинальная форма.
 Правильный ответ: В.
Тест № 2 ( = 1). Укажите, к какой клинико-анатомической форме относят
разветвленный рак: а) атипичному раку легких; б) периферическому раку
легких; в) центральному раку легких; г) пневмониеподобному раку легких; д)
рака Пенкоста.
 Правильный ответ: В.
Тест № 3 ( = 2): Выделите гистологические формы РЛ, которые относят к
группе немелкоклеточного рака легкого: а) плоскоклеточный; б)
мелкоклеточный; в) крупноклеточный; г) овсяноклеточный; д) железистоплоскоклеточный.
 Правильный ответ: А, В, Д.
Тест № 4 ( = 2). Укажите симптомы, которые наиболее характерны для
центрального рака легких: а) боль; б) синдром Горнера; в) одышка; г)
головная боль; д) кровохарканье; ж) зуд кожи; с) головокружение; е) кашель.
 Правильный ответ: А, В, Д, Е.
Тест № 5 (= 2). Куда чаще всего метастазирует рак легкого:
а) в молочную железу; б) в лимфатические узлы средостения; в) в
щитовидную железу;
г) в печень; д) мягкие ткани; ж) кости; з) головной мозг; е) диафрагму.

Правильный ответ: Б, Г, Ж, З.
Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача № 1 ( = 2). Больной, 43 года, жалуется на одышку, отек лица. При
объективном осмотре: глазные щели сужены, шейные вены расширены, шея
утолщена, надключичные ямки выбухают, расширенные вены верхних
конечностей и грудной стенки. При рентгенологическом исследовании в
области корня правого легкого видно дополнительная тень, которая
сливается с тенью средостения.
Задание: Установите больному диагноз: а) злокачественная тимома; б)
периферический рак правого легкого; в) медиастинальная форма
лимфогранулематоза; г) медиастинальная форма рака правого легкого с
синдромом верхней полой вены; д) липома средостения.

Правильный ответ: Г.
Задача № 2 ( = 2). У больного, 47 лет, страдающего хроническим кашлем,
при рентгенологическом исследовании грудной клетки в верхней доле левого
легкого обнаружено образование 2 см в диаметре, которое напоминает
монету. Рентгенограммы, выполнены 1 год назад, показывают, что
образование
не
увеличивается. Кожные
пробы,
бронхоскопия,
медиастиноскопия - без изменений. Функциональные пробы в норме.
Задание: Назовите следующий этап диагностики: А. торакотомия с
эксцизионной биопсией; Б. контрольный рентгенологический осмотр через
год; В. трансторакальная пункция; Г. компьютерная томография;
Д. сцинтиграфия легких.

Правильный ответ: А.
Задача № 3 ( = 2). Мужчина, 65 лет, жалуется на сильный кашель со
слизистой мокротой с прожилками крови, одышку, слабость, боль в грудной
клетке справа, повышение температуры. Курит много лет. Ухудшение
состояния связывает с переохлаждением. Объективно: температура - 37,9 °С,
частота дыхательных движений - 24 в мин., пульс - 98 уд. / мин., АД - 130/80
мм. рт. ст. Кожа сухая, бледная. Над легкими дыхание везикулярное, справа в
верхних
отделах
ослабленное,
единичные
мелкопузырчатые
хрипы. Рентгенологически: затемнение верхней доли правого легкого,
перибронхиальные и корневые лимфоузлы увеличены. При бронхоскопии сужение просвета правого главного верхнедолевого бронха за счет
эндобронхиальной опухоли. Выполнена биопсия. Гистологический диагноз:
мелкоклеточный
рак.
Задание: Составьте план лечения больного: А. оперативное лечение;
Б. предоперационное химиолучевое лечение + операция (пульмонэктомия) +
послеоперационное химиолучевое лечение; В. химиолучевое лечение; Г.
симптоматическое; Д. комбинированное.

Правильный ответ: Б.
Задача № 4 ( = 3). Больной Н., 64 года, жалуется на кашель с отхождением
мокроты, иногда кровохарканье. Курит 30 лет. Похудел на 8 кг за последние
3 месяца. Рентгенологически в средней доле правого легкого полостное
образование до 5 см в диаметре, внутренний контур неровный, содержит
незначительное количество жидкости, справа увеличены прикорневые
лимфоузлы.
Задание 1: Назовите вероятный диагноз у больного.

Правильный ответ: периферический рак легкого с распадом и
метастазами в лимфатические узлы корня правого легкого. T2N1M0,
II-б ст.; ІІ кл. гр.
Задание 2: Определите, с какими заболеваниями следует проводить
дифференциальную диагностику?

Правильный ответ: хронический абсцесс, острый абсцесс,
кавернозный туберкулез, нагноившаяся киста легкого.
Задание 3: Назначьте лечение данному больному?

Правильный ответ: пульмонэктомия + адъювантная ТГТ.
Задача № 5 (а = 3). Больной К., 54 года, жалуется на слабость, снижение
аппетита, снижение веса, сухой кашель. Объективно: перкуторно над
легкими справа притупление перкуторного звука ниже угла лопатки, при
аускультации - над притуплением дыхание не выслушивается. Проведена
плевральная пункция, эвакуировано 500 мл экссудата серозногеморрагического характера. Цитологически: в плевральной жидкости раковые клетки. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки,
проведенной после эвакуации экссудата - ателектаз верхней доли правого
легкого. Бронхоскопию не выполнено из-за отказа больного.
Вопрос 1: Назовите вероятный основной диагноз у больного.

Правильный ответ: Центральный рак верхней доли правого легкого,
канцероматозный плеврит, T3NХM1, IV стадия.
Вопрос 2: Какой объем операции показан данному больному?

Правильный ответ: Оперативное вмешательство противопоказано в
связи с распространением злокачественной опухоли.
Вопрос 3: Назначьте возможное лечение больному?
 Правильный ответ: медикаментозное симптоматическое.
Рекомендованная литература:
Основная:
1. Бондарь Г.В., Антипова С.В. Избранные лекции по клинической
онкологии. -Луганск, 2009. – 560 с.
2. Трахтенберг А.Х., Франк Г.а., Колбанов К. И. Злокачественные опухоли
легких. Онкология. Национальное руководство. – М.: Геотар- Медиа,
2008. – С.631-648.
3. Шевченко А.И., Попович А.Ю., Колесник А.П. Онкология. (Электронный
учебник). -Запорожье.: ЗГМУ. - 2009. -309с.
4. Щепотин И.Б. и др../ Онкология. Учебник – Киев. Книга плюс. -2009. –
495
с.
Дополнительная:
1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легких. - Москва, 1994. – 216 с.
2. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёгкого в
поликлинических условиях. - Москва, 1986. – 128.
3. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак легких. Москва, 1984.
4. Стариков В. И., Трунов Г. В. Рак легкого. – Харьков, 2002. – 212с
5. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология,- Москва, 2000. –
597 с.
6. Чиссов В. и,, Дарьялова С. Л. Клинические ркомендации. Онкология.
– Москва, 2006. – 700с.