Сколиотическая деформация

Сколиотическая деформация
Сколиоз – многоплоскостная деформация позвоночника, причиной которой
является деформация во фронтальной и сагиттальной плоскостях, реберный
горб, нарушение топографии внутренних органов, снижение экскурсии
грудной клетки при дыхании и укорочение туловища. Изменение формы тел
позвонков, снижение высоты межпозвонковых дисков, деформация
позвоночного канала и расположенного в нем спинного мозга,
обуславливают возникновение болевого синдрома и неврологических
нарушений. Более 5% взрослых людей имеют сколиотическую деформацию
10-19° и 2% - более 20°. Подавляющее количество пациентов женщины, у
которых наличие деформации позвоночника приводит к серьезным
социальным проблемам. Заметное увеличение деформации позвоночника и
срыв биомеханической компенсации напрямую связан с активным периодом
роста у детей и подростков и с беременностью у женщин.
Этиология и патогенез
Сколиоз генетически детерминированное заболевание; существует ген,
обуславливающий развитие деформации позвоночника. Происходит
нарушение формирования пластинок роста. У больных сколиозом не
экспрессируется ген агрикана, в ту же очередь активно экспрессируется ген
люмникана. При исследовании выпуклой стороны тел позвонков
определяется большое количество хорошо развитых митохондрий, вакуолей,
активная пролиферация клеток, на вогнутой стороне деформации
небольшое количество низкодифференцированных клеток. При наблюдении
процесса на вентральных структурах тел, происходит появление
кифотической деформации, с формированием болезни Шойермана-Мау; при
поражении латеральных отделов – сколиотическая деформация.
Немаловажная роль в формировании и прогрессировании сколиотической
деформации отводится нарушению нейротрофических процессов в
позвоночнике, травмы, врожденные дефекты развития, диспластические
изменения позвоночника.
Классификации сколиозов.
Основной классификацией сколиозов по этиологии является классификация
Кобба 1958г разделяющая: миопатические сколиозы, возникающие на почве
рахита и миопатий; нейрогенные, появляющиеся следствии полиомиелита,
детского церебрального и
спинального спастического паралича,
нейрофиброматоза, сирингомиелии и корешкового синдрома; врожденные,
на почве грубых костных аномалий развития позвоночника и ребер;
рубцовые, возникающие вследствие ожогов, гнойных процессов и
хирургических вмешательств на органах грудной клетке; идиопатические
сколиозы возникают вследствие генетических изменений;
дегенеративные сколиозы возникают в зрелом возрасте за счет
дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике сопровождающих
развитие остеохондроза.
Классификация В.Д.Чаклина по степени деформации: 1ст с углом
деформации от 5 до 10 град; 2ст - 11-30 град; 3ст – 31-50 град; и 4ст – с
величиной сколиотической деформации от 51 град и более.
Симптомы которые Вы можете распознать самостоятельно:
одно плечо выше другого

лопатка с одной стороны выше, чем с другой

одна рука длиннее другой из-за наклона туловища

боковое искривление позвоночника

"реберный горб"

боли (при сильном искривлении); могут быть связаны со сжатием
нервных окончаний

снижение чувствительности, слабость

боли в ногах

сдавливание легких и сердца из-за деформации грудной клетки

сердечная недостаточность из-за деформации грудной клетки

Обследование.
Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку
(стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают
положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий,
симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также
расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек и женщин
симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно
выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет
ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади
определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном
отделе позвоночника, реберного горба, расположение межягодичной
складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и
протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со
сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного
отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. В
последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной
плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении
(стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в
поясничном отделе) и реберный горб (в грудном) на выпуклой стороне
искривления. При неструктурных сколиозах этой асимметрии не бывает. Для
оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С
этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед, и в
момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра)
станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника
планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от
планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных
измерений высоты реберного горба используют специальные приборы.
Кроме того используется:
Рентгенография – наиболее достоверную информацию о характере
искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его
следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется
деформация позвоночника. Это безболезненное исследование основанное на
изучении костных структур, которые отображаются при помощи
рентгеновских лучей на специальной пленке. Чаще всего рентгеновские
снимки выполняются в прямой и боковой проекциях, по показаниям
проводятся функциональные исследования, положении сгибания и
разгибания, снимки с вытяжением.
Компьютерная томография (КТ) – При компьютерной томографии для
изображения тканей и органов используется рентгеновское излучение, так же
как при обычной рентгенографии. КТ является "золотым стандартом" для
диагностики патологических изменений при сколиозе. Полученная
информация подвергается компьютерной обработке, в результате чего
изображение представлено в виде серии продольных и поперечных срезов, 3D моделирование деформации. При КТ возможно исследование как костных
структур, так и мягких тканей. Однако все же компьютерная томография
наиболее информативна для выявления патологических изменений костной
ткани, например остеофитов и гипертрофии фасеточных суставов. Для того,
чтобы повысить информативность исследования в отношении диагностики
патологии мягких тканей компьютерную томографию часто сочетают с
выполнением миелографии.
Миелография – инвазивный метод, с применением контрастного вещества,
которое вводится в позвоночный канал. Является методом для исследования
мягкотканых структур позвоночного канала, а также смещение нервных
структур из-за деформации позвоночного столба.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это современный,
высокоинформативный метод исследования, основанный на получении
изображения тканей и органов при помощи электромагнитных волн. Данный
метод диагностики совершенно безопасен и может в случае необходимости
быть использован многократно у одного пациента. При МРТ можно выявить
дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, гипертрофию
фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска и другие
патологические состояния.
Компьютерная оптическая топография (КОМОТ) – это современная
компьютерная методика диагностики, который позволяет оценить
топографию спины состояние позвоночного столба и спондилосистемы,
выявить заболевание в ранней стадии, определить уровень поражения,
осуществлять контроль за течением заболевания и динамикой лечения.
Лечение.
Консервативная терапия
Консервативная терапия сколиотической деформации зависит от его
причины, возраста больного, структуры, степени, стабильности,
прогрессирования деформации, типа сколиоза, возможности активной и
пассивной коррекции, состояния связочного и мышечного аппарата, функции
внешнего дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. Проводимое
лечение является предупреждение прогрессирования сколиотической
деформации, предотвращение вторичной патологии внутренних органов и
воздействия вторичных факторов на уже имеющуюся деформацию
позвоночника, а также устранение болевого синдрома при декомпенсации
статико-биомеханических функций позвоночника.
При величине деформации до 20 специфическое лечение не назначают,
ограничиваются наблюдением за пациентом. В этом периоде нами
рекомендуется самостоятельная коррекция положения туловища, его
иммобилизация, непрерывное динамическое наблюдение за больными.
Контрольные осмотры у взрослых с выраженной деформацией позвоночника
проводят каждые 6 мес., а при прогрессирующих формах сколиоза и при
возникновении болей не реже 1 раза в 3 мес.
Комплексное лечение проводится сугубо индивидуально. Но принципы его
одинаковы для всех. Главное место среди лечебных мер принадлежит
ортопедическому режиму.
Больным сколиозом нельзя спать на пружинных матрасах, прогибающихся
сетках, раскладушках. Рекомендуются рациональные двигательный режим и
питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, консервативные
ортопедические мероприятия, массаж, пассивную коррекцию деформации,
занятия спортом. Нежелательно выбирать профессию, связанную с
длительным пребыванием в статических потах и подниманием тяжестей.
Чтобы укрепить мышцы, надо их постоянно тренировать. Важное место в
предупреждении
прогрессирования
сколиоза
занимают
лечебная
физкультура, плавание, а также тепловые процедуры, массаж и др. Поэтому
при непрогрессирующих формах сколиоза назначается комплекс лечебных
мероприятий который состоит из лечебной гимнастики (упражнения
корригирующего характера, дозированно вытягивающие позвоночник,
укрепляющие мышцы спины, вырабатывающие правильную осанку),
массажа мышц спины (1—2 курса по 12—15 процедур ежегодно),
гидрокинезотерапия, физиотероапевтические процедуры (электростимуляция
мышц, электрофорез и др.). Лечение проводится на фоне рационального
двигательного режима, сниженной статической и динамической нагрузки на
позвоночник. Взрослым рекомендуют избегать перегрузок позвоночника,
избытка массы тела, поддерживать свою физическую форму.
Все это помогает улучшить «питание» костных и мышечных тканей,
укрепить организм. Врач строго дозирует физические нагрузки с учетом
выносливости мышечной системы больного. Иначе они дают
противоположный результат: организм исчерпывает свои ресурсы, и
наступает состояние общего переутомления, в результате чего увеличивается
искривление позвоночника.
Физические упражнения и даже стиль плавания рекомендуются в
зависимости от степени и характера искривления позвоночника.
Искривление позвоночника— одно из главных, но далеко не единственное
проявление сколиоза. При нем возможно, например, расстройство легочной
вентиляции, в результате чего понижается содержание кислорода в крови,
ухудшается обмен веществ. Поэтому наряду с общеукрепляющим лечением
очень важна и м6едикаментозная терапия.
Однако особенностью этого заболевания является то, что даже комплексное
квалифицированное консервативное лечение в специализированных
учреждениях
не
всегда
способно
прервать
прогрессирование
сколиотического искривления. В этих случаях, а также при выявлении уже
выраженных искривлений с признаками прогрессирования необходимо
оперативное лечение. Консервативное комплексное лечение даже в
специализированных учреждениях в лучшем случае может прервать
прогрессирование искривления, но ни в коем случае не в состоянии
исправить деформацию и уменьшить проявление дегенеративно-
дистрофических изменений в позвоночнике. Большой вред состоянию
здоровья детей наносят рекламные статьи в общей печати, в которых
описываются результаты излечения при сколиозе II – III, или даже IV
степени. Они отвлекают больного от правильного лечения.
Оперативное лечение.
При неэффективности консервативного лечения и значительном
прогрессировании деформации показано проведение оперативного лечения.
При диспластических сколиозах II степени показаниями к операции обычно
являются шейно-грудной и грудной типы сколиоза. При поясничном типе
сколиоза III степени операция проводится в случае его прогрессирования.
Нередко показано оперативное лечение при неврогенных скалиозах. Даже в
случае выраженного метаболического скалиоза (синдромы Марфана, Элерса
— Данлоса и др), решение об операции следует принимать с большой
осторожностью.
Цель хирургического лечения — стойкое восстановление формы и баланса
позвоночника, с минимальным риском неврологических осложнений. По
мнению большинства исследователей указанная цель достигается созданием
постоянной иммобилизации позвоночных сегментов, входящих в дугу
искривления. На отделении используются самые современные спинальные
системы, для хирургического лечения сколиоза, позволяющие значительно
корригировать и надежно фиксировать имеющуюся деформацию. Основные
типы имплантируемых конструкций MossMiami, Expedium фирмы DePuy;
система XIA II фирмы Stryker; Shillhoutte фирмы Zimmer; CD HoriZon, Legacy
фирмы Medtronic; конструкции отечественной фирмы Синтез; применяется
комбинированная фиксация с динамическими спинальными системи Coflex,
DIAM.
Используется
эндоскопический
и
микрохирургический
инструментарий, что позволяет снизить травматичность оперативных
вмешательств и сократить продолжительность лечения в стационаре.
Показания к операции:
1. Наличие любой деформации, превышающей 50°.
2. Наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с незавершенным
костным ростом.
3. Сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и
стойким болевым синдромом.
4. Сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и сердца.
5. Деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты.
Виды хирургических операций
1. Операции на задних отделах позвоночника.
а. Мобилизирующие операции.
б. Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника
металлоконструкциями в сочетании с костнопластическими операциями на задних
отделах позвоночника.
- Операции с одномоментной коррекцией деформации.
- Операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с
применением дистракторов Harrington и его модификаций; внешних репозиционных
устройств).
- Повторные операции при сколиозе, с удалением ранее установленных
металлоконструкций.
2. Операции на передних отделах позвоночника.
а. Операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления
(эпифизеодез тел позвонков);
б. Мобилизирующие операции (дискэктомия);
в. Корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника);
г. Корригирующие операции с использованием металлоконструкций.
3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.
4. Косметические операции
а. Резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику,
экстраплевральная торакопластика по Чаклину).
б. Резекция углов лопатки