Вмешательства на мочеточнике Уретеротомия Камень в
advertisement
Вмешательства на мочеточнике только с адвентицией. Важно тщательное закрытие разреза! Просачивающаяся моча вызывает сращение в окружающих тканях, нарушается функция трети мочеточника Выбор доступа зависит от того, в какой части мочеточника, что влечет за собой поражение почки. мочеточника находится камень. В случае локализации камня в верхней его части производится поясничный косой разрез, реже — поясничный вертикальный Камень у места перехода лоханки разрез. У худощавых больных последний вид разреза в мочеточник облегчает операцию, но у тучных больных большое количество забрюшинного жира затрудняет Если камень в мочеточнике находится краниально, нахождение мочеточника, потому что малый разрез не вблизи места перехода почечной лоханки в предоставляет хирургу должной свободы действий. мочеточник, следует освободить и нижний полюс После отодвигания брюшины и забрюшинной жировой ткани в вентральном направлении обнаруживается мочеточник. Если камень находится не слишком близко к почечной лоханке, можно обойтись без обнажения почки. На локализацию камня указывает также и выпячивание на стенке мочеточника и расширение мочеточника выше выпячивания. Ткани, окружающие мочеточник на уровне камня, отечны, могут быть и сращения. Мочеточник обнажается непосредственно в области камня; выше этого места при помощи диссектора мочеточник обвивается толстой ниткой, которую слабо завязывают, не сжимая стенки мочеточника. Проведение лигатуры преследует две цели. Лигатура препятствует камню во время манипуляций соскользнуть обратно в лоханку и препятствует вытеканию инфицированной мочи после удаления камня. Дистальнее камня мочеточник фиксируется пинцетом, и при помощи скальпеля на уровне камня производится продольный разрез, причем нужно следить за тем, чтобы разрез проводился против мезоуретера. После вскрытия мочеточника камень извлекается ложкой. Если хирург уверен, что в мочеточнике не остался камень, то отверстие мочеточника закрывается атравматическими Рис. 6-15. Уретеротомия. На уровне камня проводится узловатыми швами 4/0 (ЕР-1 : 1,5) (рис. 6-15). Следует продольный разрез мочеточника, закрытие уретеротомии учитывать, что швы должны соприкасаться проводится атравматичными узловатыми швами Уретеротомия Камень в верхней 742 почки. Для этой цели жировая капсула стягивается с нижнего полюса, и почка приподнимается. В большинстве случаев участок мочеточника, содержащий камень, погружен в жировой ткани. Нужно осторожно отделять жировую ткань от мочеточника, чтобы не втолкнуть во время препарирования камень обратно в почечную лоханку. Проникая диссектором в пространство между камнем и почечной лоханкой, для предупреждения соскальзывания камня в лоханку мочеточник охватывают лигатурой. Ниже камня мочеточник берется пинцетом и затем вскрывается над камнем, камень вынимается ложкой. Уретерото-мическая рана закрывается адвентициальными узловатыми швами 4/0 (ЕР-1 : 1,5). После снятия нитки с мочеточника следует проверить прохождение мочи через оперированный отрезок. Если мочеточник функционирует нормально и моча не просачивается через швы разреза, то после дренирования брюшная стенка закрывается. Камень в средней трети мочеточника К камню, расположенному в среднем отрезке мочеточника, подходят разрезом, идущим от нижней трети косого поясничного разреза до верхней трети пахового разреза (см. стр. 325). Мускулатуру брюшной стенки при этом приходится пересекать лишь на небольшом участке, потому что на основании локализации камня можно точно проводить вмешательство. Ассистент оттягивает к себе брюшину; затем обнаруживают мочеточник в ложе брюшины и поясничной фасции. Проходящая возле этой фасции семенная вена иногда смущает хирурга, потому что она такой же толщины, как и мочеточник. Мочеточник, однако, сокращается; если немного подождать, всегда может быть установлена перистальтика мочеточника. На месте конкремента мочеточник выпячивается, имеет отечную стенку, в его окрестностях имеются сращения. Вмешательства на мочеточнике производятся лишь непосредственно возле камня. Мочеточник охватывается толстой ниткой, нитка слабо завязывается, так, чтобм она не врезывалась в воспаленную стенку. Если хотят полностью предупредить продвижение камня, то и под ним накладывают нитку вокруг мочеточника. Эта мера предосторожности показана, однако, только в случае малого камня с гладкой поверхностью, в то время как большой камень или камень с шероховатой поверхностью обычно достаточно прочно фиксирован. Натягиванием ниток мочеточник фиксируется, скальпелем производится разрез напротив брыжейки мочеточника, ибо здесь встречается меньше сосудов. В отверстии появляется камень, который может быть ложкой мобилизован и извлечен (см. рис. 6-15). При помощи зонда определяется, не остался ли еще один камень в мочеточнике. Верхняя нить остается на своем месте до тех пор, пока не за- крыта рана, нанесенная при уретеротомии. Отверстие закрывается атравматическими узловатыми швами 4/0 (ЕР-1 : 1,5), которые охватывают только адвентицию. После этого снимается верхняя нитка и наблюдается перистальтика на оперированном отрезке. Таким образом предупреждается попадание инфицированной мочи в рану. Брюшная стенка закрывается над дренажем. Бывает так, что стенка мочеточника в области уже давно инкарцерированного камня воспалена, ломкая. Только в этом случае показано введение мо-четочникового катетера для отведения мочи. Камень в нижней трети мочеточника Поиски расположенного в нижнем отрезке мочеточника камня может производиться несколькими путями. Нет такого доступа (брюшного, влагалищного, трансуретрального), из какого бы не пытались удалить камень нижней трети мочеточника. Автор считает наиболее подходящим забрюшинный доступ. Лучше всего провести доступ к нижнему отрезку мочеточника односторонним разрезом по Pfannenstiel (см. стр. 324). Малое операционное поле хорошо обозримо и можно также хорошо исследовать более длинный участок мочеточника. В верхней области раны брюшина оттягивается вентрально от проходящей там подвздошной артерии и вены. На уровне подвздошных сосудов обнаружить мочеточник легче всего, отсюда его препарируют книзу до тех пор, пока не прощупывается камень. При расположенном возле мочевого пузыря камне обычно мешает образование, пересекающее нижний отрезок мочеточника (артерия мочевого пузыря, маточная артерия, семявыносящий проток). Небольшие сосуды изолируются диссектором, на них накладывается лигатура, после чего они перерезаются. Более крупные сосуды отводятся от мочеточника при помощи крючка. Наиболее часто камень застревает на уровне перекрещивания мочеточника подвздошными сосудами; здесь расширение мочеточника над камнем указывает па его локализацию. Когда найден камень, то над ним и под ним мочеточник охватывается толстой ниткой, которая слабо завязывается и слегка натягивается. Затем на мочеточнике между двумя нитками производится разрез, конкремент удаляется ложечкой. Мочеточниковый катетер требуется только тогда, когда нельзя закрыть воспалительно измененную, ломкую стенку мочеточника. После закрытия разреза удерживающие нитки снимаются. Нельзя забывать и о дренировании раны. Резекция мочеточника и его анастомозирование Для лечения врожденного или приобретенного стеноза мочеточника, для устранения ненормального его (ретрокавального) прохождения или для 743 Рис. 6-16. Анастомозы мочеточника: а) «бок в конец», б) «конец в бок» и в) «бок в бок» лечения повреждений приходится резецировать более или менее большой отрезок мочеточника. Свободные концы мочеточника следует попытаться соединить так, чтобы восстановилась нормальная динамика функции мочеточника. Наиболее часто требуется резекция на среднем отрезке мочеточник», реже — на верхнем. На нижнем отрезке имеются и другие возможности, которые будут описаны в соответствующем разделе. В случае двойной почки и двойного мочеточника имплантация больного мочеточника в здоровый не показана, так как в последующем может иметь место поражение здорового мочеточника или почки. Анастомоз по способу «бок в бок» Если имеется достаточно длинный мочеточник, то накладывается анастомоз по способу «бок в бок». Для этой цели на верхнюю и на нижнюю культи мочеточника накладывается лигатура. На обращенных друг к друг поверхностях образуется по одному продольному отверстию. После сопоставления друг с другом двух отверстий оба конца мочеточника соединяют, накладывая от верхнего края непрерывный шов, сначала на одной, а затем и на другой стороне. Внизу концы нитки завязываются в узел. Нужно обеспечить не только путь для мочи, но и непрерывность перистальтики. Концы мочеточника, соединенные по способу «бок в бок», лучше всего выполняют свою роль, если отверстие доходит до конца культи, потому что в этом случае не образуется карманов с патологическими завихрениями мочи (рис. 6-16). вается отверстие. В это отверстие вставляется конец нижней культи. От верхнего к нижнему краю накладывается непрерывный шов, сначала на внутренней и затем на наружной стороне. Концы нитки завязываются (см. рис. 6-16а). Может перевязываться и вскрываться и нижняя культя мочеточника. На верхнем конце мочеточника производится разрез ножницами, разведенные углы прошиваются одной ниткой. Если концы нитки проводятся на 1 см дистальнее отверстия через стенку нижней культи мочеточника, то проксимальный разведенный конец мочеточника попадает в подготовленное отверстие, т. е. в просвет нижней культи, нитки завязываются на обеих сторонах мочеточника. Этот метод лучше обеспечивает нормальную функцию мочеточника (см. рис. 6-166). Анастомоз по способу «конец в конец» Наиболее часто применяется анастомоз по способу «конец в конец», ибо длина мочеточника не допускает неэкономичного обращения. Простое соединение концов мочеточника не рекомендуется, потому что это приводит к повторному сте-нозированию. Лучшие результаты достигаются продольным расщеплением передней стенки конца нижней культи мочеточника приблизительно на протяжении 0,5-0,8 см. Благодаря такому приему конец сшиваемого мочеточника становится шире. При помощи ниток верхний конец мочеточника протягивается в просвет нижнего конца. Нитки прикрепляются в четырех точках верхней культи мочеточника, в нескольких миллиметрах от его конца к адвентиции. Свободные концы их проводятся через стенку нижней культи мочеточника изнутри кнаружи, Анастомоз по способу «конец в бок» верхняя культя мочеточника протягивается в просвет. Имеются две возможности для наложения Нитки завязываются снаружи. Узловатыми швами анастомоза по способу «конец в бок». После перевязки соединяются верхняя стенка мочеточника и край верхней культи мочеточника сбоку на нем открынижнего его конца (рис. 6-17). 744 Рис. 6-17. Техника наложения анастомоза мочеточника по типу «конец в конец» При всякой форме анастомоза нужно шиниро-вать мочеточник, причем по возможности пластмассовой трубкой, а не мочеточниковым катетером, потому что последний является недостаточно гибким и быстро закупоривается. Для разгрузки накладывается также чрезпочечный Дренаж. Шинирование заканчивается на 4—8 день после операции. Чрезпочечный дренаж постепенно закрывается и удаляется только тогда, когда у больного нет повышений температуры. ния. Дистальная культя перевязывается. Пмлс гинекологической операции часто очень трудно распознать анатомические взаимоотношения. Поэтому мочеточник обследуется и сверху вниз до обнаружения сужения. Одного лишь расширения сужения недостаточно. Кровоснабжение на вид интактной стенки мочеточника может настолько пострадать, что позже, в результате некроза стенки, может возникнуть свищ. Суженный отрезок мочеточника резецируется. Накладывается анастомоз между расположенным над ним интакт-ным отрезком мочеточника и мочевым пузырем. Мочевой пузырь через катетер заполняется стерильной жидкостью для более удобного манипулирования на нем. Брюшина и граничащая с ней жировая ткань отодвигаются с мочевого пузыря до места впадения мочеточника. Затем вместо мочеточникового катетера вводят щипцы для удаления инородного тела и захватывают ими стенку мочевого пузыря, вдавливая ее наружу в том месте, где намечается новая имплантация мочеточника. Непосредственно над концом щипцов иссекается совсем небольшое отверстие. Свободный конец мочеточника расскается сзади приблизительно на участке в 0,5 см; через его разведенные углы протягиваются нитки, которые завязываются в узел. Эти нитки протягиваются через отверстие в мочевой пузырь. В 2 см от отверстия прокалывается стенка мочевого пузыря на участков 1—1,5 см, через это отверстие снаружи завязываются нитки. Мочеточник, кроме того, фиксируется швами, охватывающими адвентицию мочевого пузыря и мочеточника и проходящими, но Цистонеостомия мочеточника Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь производится при юкставезикальном стенозе, при повреждениях нижнего отрезка мочеточника (прежде всего после некоторых гинекологических вмешательств) и при аномалиях локализации места впадения мочеточника. Однако в тех случаях, когда почечная функция уже сильно ограничена и мочевой пузырь сморщился, когда стеноз мочеточника отмечается на значительном участке или же повреждение расположено т 3—5 см выше мочевого пузыря, эта операция становится неосуществимой. Доступ при этом вмешательстве может быть осуществлен и через паховой разрез. Автор рекомендует односторонний разрез по Pfannenstiel, потому что он обеспечивает хороший обзор и более удобное манипулирование. При подходе к мочеточнику его выделяют до мочевого пузыря, отсюда нужно проследить ход мочеточника вверх. На несколько сантиметров обнажается'нижний отрезок мочеточника; мочеточник приподнимается и пересекается выше места стеноза или повреждеРис. 6-18. Уретероцистонеостомия. Конец мочеточника расщепляется и протягивается внутрь мочевого пузыря, нитки выводятся наружу через стенку пузыря на расстоянии 2—3 см от отверстия 745 крайней мере, в четырех направлениях. Перед закрытием мочевого пузыря в мочеточник для шинирования вводится пластмассовый катетер (5-6 Ch). Моча из мочевого пузыря выводится катетером Foley через мочеиспускательный канал. Пластмассовая шина выводится через брюшную стенку или мочеиспускательный канал (рис. 6-18). Применение вышеописанной методики простой реимплантации мочеточника без антирефлюксной пластики допускается в настоящее время только в исключительных случаях. Во всех случаях, когда это возможно, следует имплантировать мочеточник в области треугольника мочевого пузыря в комбинации с антирефлюксной пластикой. Наиболее часто применяются два вида антирефлюксной пластики: пластика по Politano и Lead-better и пластика по Lich и Oregoire. Уретерокутанеостомия культю подводят к коже. Из кожной раны отрезок мочеточника должен выступать на 23 см (рис. 6-19). В просвет мочеточника вводится пластмассовый катетер (6—8 Ch), который прикрепляется в низшей точке к концу мочеточника. Для предотвращения соскальзывания мочеточника на адвентицию накладываются узловатые швы в четырех направлениях к фасции брюшной мускулатуры. Мышечная и кожная раны закрываются (см. рис. 6-19). Для защиты свободного конца мочеточника можно образовать и небольшой кожный воротник. У одного конца кожного разреза образуется узкий стебельчатый прямоугольный кожный лоскут. Этот лоскут кладется вокруг конца мочеточника, после чего соединяют встречающиеся края кожи. Когда имеется очень длинный конец мочеточника, то его участок, попадающий на поверхность кожи, оставляют более длинным. Для него, образуя более длинный кожный лоскут, изготавливают защитный кожух. Однако лоскут не должен быть длиннее 4 6 см, иначе его конец из-за расстройств кровоснабжения некротизируется. Конец мочеточника прикрепляется узловатыми швами к краю кожного лоскута. Эта операция облегчается прикреплением клубка. Эта операция применяется при карциноме мочевого пузыря и шейки матки в тех случаях, когда имплантация мочеточников в кишку не может быть осуществлена. Чаще всего производится односторонняя, в редких случаях и двухсторонняя имплантация мочеточника через кожу. При этой операции забрюшинно обнажается средняя Анастомозы между мочеточником и треть мочеточника; мочеточник пересекается в самой кишкой низкой точке вблизи мочевого пузыря, а затем как Наложение мочеточниково-кишечного анастомоза можно более длинную его является общепринятым методом при хирургическом лечении некоторых врожденных аномалий развития мочевого пузыря (например, экст-рофии мочевого пузыря), а также при лечении сморщенного пузыря и опухоли мочевого пузыря. Операция по Cottey Впервые мочеточник был анастомозирован с кишкой более ста лет назад. В начале XX столетия Coffey разработал метод, получивший широкое распространение. Известны многочисленные модификации этой операции. Она производится следующим образом: после срединного разреза в нижней части живота и отведения ветвей тонкой кишки обнажается сигмовидная кишка. На заднем листке брюшины, на уровне нижнего отрезка мочеточника, с обеих сторон производится продольный разрез. Мочеточник отпрепаровывается до пузыря. В непосредственной близости от мочевого пузыря накладывается лигатура. Мочеточник пересекается, его конец длиной в 8- 10 см смещается в брюшную полость. Разрез на заднем листке брюшины, не суживая просвета мочеточника, закрывается узловатыми швами. Затем конец мочеточника вводится в сигмовидную кишку. Мочеточник подготавливается к введению в кишку расщеплением его конца приблизительно Рис. 6-19. Уретерокутанеостомия. а.) Конец мочеточника проводится в линию разреза брюшной раны. б) Мочеточник пришивается швами адвентиции к фасции брюшной стенки или к коже 746 слой и слизистая оболочка рассекаются настолько, чтобы можно было провести мочеточник. Конец мочеточника втягивается в просвет кишки двумя удерживающими нитками. При помощи эти проведенных изнутри через кишечную стенку нитей, затем завязанных снаружи в узел, конец мочеточника прикрепляется к стенке кишки (рис. 6-20). Фиксирующие швы должны находиться по крайней мере на расстоянии 2 см от отверстия кишечной стенки и в 0,5 см друг от друга. Мочеточник следует провести таким образом, чтобы по его ходу не было существенного перегиба. Мочеточник вводят в образованный перед этим мышечный желоб. Серозная оболочка над этим желобом закрывается узловатыми швами. Таким образом, мочеточник проходит внутри кишечной стенки в туннеле длиною 2-3 см, благодаря чему предупреждается рефлюкс кишечного содержимого. Для предотвращения выскальзы-вания мочеточника его адвентиция прикрепляется несколькими швами к серозной оболочке кишки. Мочеточник противоположной стороны вводится таким образом, чтобы он был расположен выше или ниже первого анастомоза и ни в коем случае не находился на одном уровне с ним. В завершение на Рис. 6-20. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец 8—10 дней вводится кишечная трубка, чтобы моча мочеточника протягивается по методу Coffey в кишечный могла свободно оттекать. просвет и фиксируется у кишечной стенки на -участке в 0,5 см. Этот конец раскрывается наподобие крыльев, затем через два конца лоскута проводят по одной нитке. После этого мочеточник примеряют к сигмовидной кишке и разыскивают подходящее место для наложения анастомоза. Затем производится сначала продольный разрез серозной оболочки сигмовидной кишки длиной в 1 см, у нижнего конца которого мышечный Прочие методы Cordonnier пришивал слизистую мочеточника, к слизистой кишки без формирования мышечного желоба, вводя мочеточник прямо в кишку. По методу этого автора слизистая оболочка пришивается кетгутом; адвентиция мочеточника прикрепляется отдельными швами к серозной оболочке кишки (рис. 621). Рис. 6-21. Мочеточниково-кишечный анастомоз. Конец мочеточника по методу Cordonnier анастомозируется непосредственно с отверстием, наложенным на сигмовидную кишку 747 Рис. 6-22. Мочеточниково-кишечный анастомоз. По методу Leadbetter конец мочеточника анастомозируется непосредственно со слизистой оболочкой кишки, причем мочеточник вкладывается в короткий косой канал серозной оболочки Leadbetter проводит конец мочеточника прямо к слизистой оболочке кишки и покрывает анастомоз на коротком отрезке серозной оболочкой (рис. 6-22). Лечение повреждений мочеточника Повреждения мочеточника могут возникать вследствие операций в малом тазу, трансвезикаль-ных вмешательств, травм, огнестрельных ран. Из операций в малом тазу определенное значение имеют гинекологические вмешательства, которые проводятся по поводу злокачественной опухоли. При этом иногда мочеточник повреждается, случайно рассекается, перевязывается, суживается или полностью обнажается. Обычно рассечение мочеточника замечается немедленно. Лучше всего, не теряя времени, наложить анастомоз (см. стр. 744). Если соединение концов мочеточника наталкивается на трудности или общее состояние больного не позволяет наложить анастомоз, остается произвести нефрэктомию или — при плохом общем состоянии больного, шоке — в надежде на проведение в более поздние сроки пластики мочеточника ввести временный трансре-нальный дренаж. В тех случаях, когда мочеточник был только частично вскрыт, его закрывают, как и отверстие после уретеротомии. При сильном повреждении может потребоваться введение мочеточникового катетера. При перевязке питающих опухоль сосудов в малом тазу имеется опасность перевязать и мочеточник. Заметив случайно наложенную лигатуру в процессе вмешательства, нужно ее удалить, дальнейших осложнений обычно не бывает. Однако нередко лигатура на мочеточнике остается незамеченной, распознается только позже, когда у больного появляются колики и лихорадка или когда несколько недель спустя возникает моче-точниково-влагалищный свищ. С подобными последствиями приходится считаться и тогда, когда лигатура охватывает только часть стенки мочеточника. На месте перевязки образуется некроз, затем мочевой свищ. То же самое может иметь место и в случае обнажения значительного участка мочеточника. Моча при этом нередко непрерывно вытекает из операционной раны и из влагалища. Более редко возникает свищ между мочеточником и прямой кишкой. О попадании лигатуры на мочеточник указывает и застревание мочеточникового катетера в нескольких сантиметрах от мочевого пузыря. С устранением поздно распознанного повреждения мочеточника можно не спешить, если воспалительных симптомов, принуждающих к вмешательству, нет и уже образовался мочевой свищ. Если воспалительные осложнения не возникли, то можно примерно в пределах 3 месяцев с момента происшествия попытаться произвести пластику мочеточника (уретероцистонеостомия, пластика с наложением лоскута на мочевой пузырь). Тяжелое повреждение мочеточника может возникнуть и при инструментальном вмешательстве, когда пытаются трансвезикально удалить камень мочеточника. При удалении камня может повреждаться слизистая оболочка, в худшем случае возникает разрыв, распространяющийся на всю стенку. Повреждение в большинстве случаев замечается спустя некоторое время после его возникновения. При обнаружении его поврежденный отрезок мочеточника реконструируется, при необходимости нужно провести пластическую операцию (см. стр. 745). Изолированные повреждения мочеточника являются редкими, чаще они встречаются в связи с политравмой. При изолированном повреждении мочеточника желательно в первые 24 часа наложить анастомоз. В более поздние сроки возможна уже только более значительная пластическая операция. 748
