На правах рукописи УДК 552 Рычкова Ирина Викторовна

На правах рукописи
УДК 552
Рычкова Ирина Викторовна
Транскраниальное дуплексное сканирование у детей
с синдромом головной боли
14.00.19 – «Лучевая диагностика и лучевая терапия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Зубарев Андрей Русланович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна
кандидат медицинских наук, доцент Ющук Елена Николаевна
Ведущая организация:
ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»
Росмедтехнологий
Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава» (Почтовый адрес: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4,
строение1, кафедра истории медицины).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан __ ________________2008год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Т.Ю. Хохлова
3
Актуальность проблемы
В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются
важнейшей медицинской и социальной проблемой и занимают второе
место среди причин смертности населения (Ратнер А.Ю. 1990; Трошин
В.Д., Трошин В.М. 1995; Скоромец А.А, Ковальчук В.Д. 1997; Никитин
Ю.М. 1998).
По
данным
Всемирной
Организации
Здравоохранения
распространенность заболеваний сосудов головного мозга составляет от
1,5 до 7,4
случая на 1000 человек населения, а в крупных городах
составляет 5-7 случаев на 1000 человек. 75-80% пациентов становятся
инвалидами и требуют длительной, дорогостоящей реабилитации и
социальной поддержки государства (Мартынов Ю.С. 1997, Румянцева С.А.
1997).
По данным Ясюковой
Л.А. различными цереброваскулярными
заболеваниями страдают более 40 % организованных детей дошкольного
возраста и от 24 до 48% школьников (Е.С. Бондаренко с соавт.), в 80 %
случаев основным механизмом возникновения головных болей у детей
является сосудистый (Андреев А.В.). Такие данные свидетельствуют о
важности проблемы цереброваскулярных заболеваний, и о необходимости
ее разрешения путем всестороннего изучения ранних форм сосудистой
патологии головного мозга
(Александров М.В.
заставляет клиницистов искать достоверные
сосудистой
данной
с соавт. 1998), что
методы диагностики
патологии на доклинической стадии. Поскольку истоки
патологии закладываются в детстве (Бадалян Л.О. 1991, 1998;
Трошин В.Д. 1992, 1995) проблема ранней диагностики патологии сосудов
головного мозга у детей на современном этапе становится максимально
актуальной.
Исследование интракраниального кровотока у детей старше года
методом транскраниального дуплексного сканирования в настоящее время
является важной, но недостаточно изученной проблемой в педиатрической
4
практике. В связи с этим метод транскраниального дуплексного
сканирования (ТКДС) у детей старшего возраста, позволяющий провести
комплексную оценку изменений скоростных показателей и
сосудистого сопротивления в
церебральных
индексов
артериях, приобретает
большую значимость.
В последнее время появились публикации, касающихся изучения
мозгового кровотока у детей старше года, но в них практически
отсутствуют систематизированные данные о
нормативных возрастных
показателях, принятых
во взрослой практике (линейные скоростные
показатели
и
кровотока
индексы
периферического
сосудистого
сопротивления при оценке артериального кровотока, а также показатели
венозного оттока). В настоящее время единственной работой по изучению
возрастных норм интракраниального кровотока методом УЗДГ у детей
старше года
с определением скоростных показателей и индекса
резистентности (RI) является работа H. Bode в 1988 году.
Выявление
(скоростных
возрастных
линейных
особенностей
показателей
и
церебрального
кровотока
уголнезависимых
индексов
сосудистого сопротивления) позволит определить их
значимость для
оценки изменений мозгового кровотока, у детей с синдромом головной
боли, сопровождающих патологические состояния
ЦНС, а также
прогнозировать тяжесть течения заболевания и оптимизировать процесс
терапевтического воздействия.
Особую значимость среди поражений нервной системы приобретает
своевременная диагностика легких форм, так называемых «пограничных
состояний»,
неврозов
и
невротических
реакций.
Имея
стертую
клиническую картину, они нередко поздно диагностируются и в связи с
этим недостаточно хорошо лечатся, приобретая с ростом организма о под
влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, прогредиентный
характер (Вяткина С.Я. с соавт. 2001). Нужна только правильная их
дифференциальная диагностика, т. к. все эти состояния (нарушения
5
поведения, особенности характера, минимальная мозговая дисфункция,
астеноневротический
синдром,
внутричерепной гипертензии)
синдром
доброкачественной
по своим внешним проявлениям очень
похожи, а лечения требуют совершенно разного.
Таким образом, в основу
объективизации
характера нарушения
церебрального кровотока при пограничных состояниях у детей положен
неинвазивный, простой, доступный и легко воспроизводимый метод
ультразвукового
транскраниального
дуплексного
сканирования,
систематизированы показатели интракраниального кровотока у здоровых
детей и детей с синдромом ГБ, полученные методом транскраниального
дуплексного сканирования (ТКДС).
Цель исследования:
Изучить возрастные особенности церебрального кровотока у здоровых
детей и провести сравнительную оценку изменений у детей с синдромом
головной
боли
при
пограничных
неврологических
состояниях
с
использованием методики транскраниального дуплексного сканирования.
Задачи исследования:
1.
Определить
возрастные
закономерности
изменения
допплеровских показателей мозгового кровотока у практически
здоровых детей.
2.
Изучить
количественные
допплеровские
показатели
интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой
дисфункцией и оценить характер их изменений в зависимости от
возраста.
3.
Оценить
характер изменений количественных доплеровских
показателей
церебрального кровотока
у детей с астено-
невротическим синдромом в различных возрастных группах.
4.
Изучить влияние синдрома доброкачественной внутричерепной
гипертензии
на
характер
изменения
количественных
6
допплеровских показателей
интракраниального артериального
кровотока у детей различных возрастных групп.
5.
Провести
сравнительный
анализ
значимости
скоростных
показателей кровотока и уголнезависимых индексов сосудистого
сопротивления для
объективизации
изменений мозгового
кровотока при пограничных состояниях у детей.
Научная новизна исследования:
В результате
проведенного обобщающего исследования впервые
определены нормативные показатели церебрального кровотока на экстраи интракраниальном уровне у детей в зависимости от их возраста.
Впервые для оценки изменений мозгового кровотока у детей была
проведена комплексная оценка скоростных показателей кровотока и
уголнезависимых показателей – индексов сосудистого сопротивления.
Доказано, что
пограничные неврологические состояния у детей
(минимальная мозговая дисфункция, астеноневротичский синдром и
синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) определяются
изменением мозговой гемодинамики.
Впервые
определена
зависимость
изменений
показателей
церебрального кровотока при пограничных неврологических состояний от
возраста и клинических проявлений.
Показано значение доброкачественной внутричерепной гипертензии
для формирования нарушений мозгового кровотока.
Впервые на основании проведенного анализа определено приоритетное
значение относительных, уголнезависимых
показателей для оценки
характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными
невротическими состояниями.
Практическая значимость исследования.
Разработаны и внедрены в практику нормативные возрастные
показатели
церебрального
интракраниальных сосудах.
кровотока
у
детей
в
экстра-
и
7
Доказано, что при пограничных неврологических состояниях у детей
имеются нарушения мозговой гемодинамики.
Предложена
методика
оценки характера данных изменений.
Определена
связь
нарушений
церебральной
гемодинамики
с
клиническими проявлениями неврологических состояний.
Полученные данные могут использоваться в качестве объективных
критериев для оптимизации проводимого лечения детей с невротическими
состояниями, особенно имеющими стертую клиническую картину.
Результаты
могут
быть
рекомендованы
к
использованию
в
практической работе врачей ультразвуковой диагностики и врачей
неврологов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Применение
метода
транскраниального
дуплексного
сканирования для исследования количественных параметров
церебрального кровотока
позволяет получить объективную
информацию о его нарушениях у детей различных возрастных
групп.
2. Оценка доплеровских параметров мозгового кровотока у детей с
минимальной
мозговой
дисфункцией,
астеноневротическим
синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензией
позволяют уточнить вид
и тяжесть изменений церебральной
гемодинамики.
3. Использование
сканирования
метода
транскраниального
дуплексного
у детей с пограничными неврологическими
состояниями целесообразно для
проведения
достоверной
дифференциальной диагностики изменений мозгового кровотока.
Апробация результатов исследования:
Материалы
диссертации
доложены
на
конференции «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002), на
IX
Международной
I съезде врачей
ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва,
8
2005), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва,
2005),
на Международной конференции «Радиология 2006» (Москва,
2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине (Москва, 2007).
Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2007 года на совместном
заседании кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и
кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 49).
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 10 научных трудов, в том числе 2
публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований были опубликованы в научно-практических
журналах в виде научных статей, доложены
на научно-практических
конференциях, часть материалов используется в учебном процессе
кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО Российского
Государственного Медицинского Университета.
В настоящее время
результаты исследования используются: в детской больнице № 38
ФУМБЭП при Росздраве, в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ
ГА, в неврологическом и поликлиническом отделениях Волгоградской
детской областной клинической больницы, в поликлиническом отделении
АНО «Гута-клиник».
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, трех
глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы (204 источника, в том числе 75
иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 18
диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.
Материалы и методы
9
Для решения поставленных задач было обследовано 607 пациентов в
возрасте от 3 до 17 лет, находившихся на амбулаторном и стационарном
обследовании и лечении у детских неврологов в детской больнице № 38
ФУМБЭП при Росздраве, в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ
ГА, на кафедре УЗД ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в поликлиническом
отделении АНО «Гута-клиник».
Все обследованные разделены на
4
возрастных группы,
соответствующие периодам их физиологического развития,
основным
периодам становления нервно- психических функций и основным этапам
онтогенеза церебральных сосудов:
1 группа – 3-5 лет (дошкольный возраст), 2 группа – 6-10 лет (младший и
средний школьный возраст), 3 группа – 11-14 лет (пубертатный период),
4 группа – 15-17 лет (подростковый период) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение исследуемых детей по возрасту
Количество
наблюдений
607
3-5 лет
6-10 лет
11-14 лет
15-17 лет
80 чел –
237 чел –
229 чел –
61 чел –
13,2%
39,0%
37,7%
10,1%
Группу сравнения составили 150 практически здоровых детей в
возрасте от 3 до 17 лет. Основными критериями отбора детей контрольной
группы было отсутствие жалоб на головную боль, которая является самым
ранним симптомом цереброваскулярных заболеваний, отсутствие какихлибо клинических проявлений неврологических заболеваний в настоящий
момент и отсутствие таковых в анамнезе.
В группу с неврологическими заболеваниями было включено 457
детей с обязательными жалобами на головную боль,
установленным
диагнозом
минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического
синдрома
и
доброкачественной
внутричерепной
(изолированной, либо в сочетании с АНС или с ММД).
гипертензии
10
Всем детям было проведено комплексное неврологическое обследование,
включая обязательную рентгенографию (либо МРТ) шейного отдела
позвоночника.
Все дети
с установленными неврологическими диагнозами были
распределены по определенным возрастным группам, так как в каждой из
них течение заболевания имело свои особенности течения (табл. 2).
Таблица 2
Распределение неврологических заболеваний в возрастных группах
Возраст
Астеноневротичес
кий синдром
3-5 лет
6-10 лет
11- 14 лет
15-17 лет
Минимальная
мозговая
дисфункция
абс.
%
35
30,6
57
50,0
21
18,4
1
1,0
абс.
9
85
128
19
%
4,0
35,2
53,0
7,8
Доброкачественная
внутричерепная
гипертензия
абс.
%
6
5,8
50
49,2
40
39,2
6
5,8
Всего
114
241
100,0
102
100,0
100,0
Среди 457 обследуемых детей было 244 мальчиков (47%) и 213 девочек
(53%).
Ультразвуковая
ангиография
проводилось
на
ультразвуковых
сканерах Acuson-Sequoia 512 (Siemens, Company),
(«HEWLETT PACKARD», США),
SONOS 5500
Logiq 5 и Logiq 9 (GE) с помощью
линейных датчиков 7-13 МГц, секторных датчиков 1,8-3,5 МГц.
Ультразвуковое
отделов
дуплексное сканирование
брахиоцефальных
сканирование
экстракраниальных
артерий и транскраниальное дуплексное
проводилось всем
детям группы контроля и
основной
группы.
Визуализация
и
оценка
брахиоцефальных
полипозиционно
артерий
в
двух
кровотока
экстракраниальных
отделов
проводилась по стандартной методике
взаимно
перпендикулярных
плоскостях:
11
продольной и поперечной. Лоцировались общие сонные артерии, (ОСА),
внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночне артерии (ПА), внутренние
яремные вены (ВЯВ),
Транскраниальное дуплексное сканирование осуществлялось из двух
стандартных ультразвуковых «окон»: височного (транстемпорального) и
затылочного (субокципитального). Оценивали
взаиморасположение
артерий Виллизиева круга, их проходимость, количественные параметры
кровотока в средних мозговых артериях (СМА), передних мозговых
артериях (ПМА), задних мозговых артериях (ЗМА), позвоночных артериях
(ПА) в обоих полушариях мозга и основной артерии (ОА). Скоростные
показатели кровотока оценивались в вене Галена.
В артериях Виллизиева круга определялись следующие показатели:
пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая
скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная скорость
кровотока (TAMX) и уголнезависимые показатели – индекс резистентности
(RI) и индекс пульсации (PI).
Все измерения у детей контрольной группы и детей с жалобами на
головную боль проводились при соблюдении стандартных условий: время
исследования с 9 до 11 часов, через 30-90 минут после приема пищи и
через 10-15 минут после отдыха, стандартное положение (лежа на спине и
лежа на животе) температура воздуха в
помещении 22º-25º, неяркое
искусственное освещение.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
На первом этапе исследования у практически здоровых детей
контрольной
группы
были
определены
показатели
кровотока
в
экстракраниальных и интракраниальных отделах церебральных артерий.
Показатели церебральной гемодинамики представлены в табл. 3,4,5,6,7.
Таблица 3
Значения V ps (см/сек) в экстракраниальных отделах церебральных
артерий у практически здоровых детей в зависимости от возраста.
12
СОСУД
3-5лет
(n = 30)
M±σ
6-0лет
(n=45)
M±σ
11-4лет
(n=40)
M±σ
15-17лет
(n=35)
M±σ
ОСА правая
ОСА левая
ВСА правая
ВСА левая
ПА правая
ПА левая
71,7±14,5
68,7±13,9
58,2±12,4
56,5±10,5
45,5±15,4
47,5±18,7
72,5±27,8
69,8±23,2
57,7±22,0
54,4±17,6
39,3±13,4
42,3±13,4
64,9±28,4
66,8±28,4
49,0±21,4
50,6±21,9
35,0±12,2
36,8±13,3
69,0±29,3
70,9±27,2
50,9±25,0
55,6±24,0
31,3±11,6
36,4±13,3
Таблица 4
Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля
детей 3-5 лет (n=30)
СОСУД V ps, см/сек
M±σ
Xmax –
V ed, см/сек
TAMX, см/сек
PI
M±σ
M ±σ
M±σ
Xmin
СМА
ПМА
148,3±37,8 186,1-110,5 65,5±17,4
107,6±34,2 141,8-73,4 52,1±17,9
ЗМА
86,1±21,1
ПА
ОА
Вена
Галена
107,2-65,0 40,1±14,7
87,3±21,7 109,0-65,6 42,0±17,1
113,3±29,5 142,8-83,8 54,3±14,8
10,1±2,6
8,9 - 21,3
Прямой 15,5±2,9
синус
Xmax –
Xmin
82,9-48,1
70,0-34,2
54,8-25,4
59,1-24,9
69,1-39,5
99,2±25,0
75,8±16,6
57,6±18,7
58,7±14,8
78,2±20,1
Xmax –
RI
Xmax –
Xmin
Xmin
124,2-74,2 0,87±0,12
92,4-59,2 0,79±0,11
76,3-38,9 0,82±0,14
73,5-43,9 0,76±0,16
98,3-58,1 0,78±0,16
0,99-0,75
0,89-0,68
0,96-0,68
0,92-0,60
0,94-0,62
M±σ
Xmax –
Xmin
0,57±0,05
0,52±0,05
0,53±0,06
0,52±0,07
0,52±0,06
0,62-0,52
0,57-0,47
0,59-0,47
0,59-0,45
0,588-0,46
5,7 - 25,3
Примечание: M (mean) – среднее значение в группе, σ – стандартное отклонение данных в выборке,
Xmax – максимальное значение параметров в выборке, Xmin – минимальное значение параметров в выборке, n –
количество наблюдений.
14
Таблица 5
Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля
детей 6-10 лет (n=45)
СОСУД V ps, см/сек
M±σ
V ed, см/сек
Xmax –
M ±σ
Xmin
СМА
140,1±41,5 181,6- 98,6 61,6±19,4
ПМА
98,8±30,6
ЗМА
ПА
ОА
Вена
Галена
129,4-68,2 47,1±15,6
80,4±24,2 107,2-65,0 36,9±13,1
81,3±25,3 106,6-56,0 40,1±14,5
104,0±29,5 133,5- 74,5 51,5±21,6
15,2 ±5,5
20,7 – 9,7
Прямой 12,5±2,7
синус
15,2 – 9,8
Xmax –
TAMX, см/сек
PI
M±σ
M± σ
Xmin
81,0-42,2
62,7-31,5
50,0-23,8
54,6-25,6
73,1-29,9
88,5±25,0
64,4±16,6
51,8±18,7
55,0±14,8
70,4±28,2
Xmax –
RI
Xmax –
Xmin
Xmin
113,5-63,5 0,89±0,12
81,0-47,8 0,82±0,11
70,5-33,1 0,85±0,14
69,8-40,2 0,76±0,16
98,6-42,2 0,76±0,14
1,0-0,77
0,93-0,71
0,99-0,71
0,92-0,59
0,89-0,62
M±σ
Xmax –
Xmin
0,56±0,05
0,53±0,05
0,54±0,06
0,50±0,07
0,51±0,06
0,61-0,51
0,58-0,48
0,59-0,48
0,57-0,43
0,57-0,45
15
Таблица 6
Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля
детей 11-14 лет (n=40)
СОСУД V ps, см/сек
M±σ
V ed, см/сек
Xmax –
M ±σ
Xmin
СМА
121,4±27,6 149,0- 93,8 53,4±13,7
ПМА
86,8±25,3
ЗМА
72,3±24,4
ПА
72,3±20,9
ОА
87,9±19,3
Вена
Галена
18,3 ±1,9
Прямой 23,0±2,0
синус
112,1-61,5 39,8±13,1
96,7 - 47,9 33,2±12,7
93,2 – 51,4 34,9±9,2
107,2- 68,6 42,8±11,7
19,0-17,6
27,1-8,9
Xmax –
TAMX, см/сек
PI
M±σ
M± σ
Xmin
67,1-39,7
52,9-26,7
45,9 -20,5
44,1-25,7
54,5-31,1
Xmax –
Xmin
75,3±17,0
64,4±18,1
54,6±15,5
47,0±13,3
58,8±16,2
92,3-58,3
82,5-46,3
70,1-39,1
60,3-33,7
75,0-42,6
RI
Xmax –
M±σ
Xmin
0,89±0,12
0,87±0,11
0,87±0,14
0,79±0,16
0,80±0,14
1,01-0,77
0,98-0,76
1,01-0,73
0,95-0,63
0,94-0,66
Xmax –
Xmin
0,56±0,05
0,54±0,05
0,54±0,06
0,51±0,07
0,52±0,05
0,61-0,51
0,59-0,49
0,60-0,48
0,58-0,44
0,57-0,47
Таблица 7
Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля
детей 15-17 лет (n=35)
СОСУД V ps, см/сек
M±σ
V ed, см/сек
X max –
M ±σ
X min
115,5±30,7 146,2-84,8 51,6±16,7
ПМА
87,3±17,7
ЗМА
74,2±17,1
ПА
70,7±10,5
ОА
83,6±14,5
Вена
Галена
18,3 ±2,0
Прямой 20,0±4,2
синус
X max –
M±σ
X min
СМА
105,0-69,6
91,3 - 57,1
81,2 - 60,2
98,1 -69,1
20,3 - 16,3
TAMX, см/сек
41,4±14,5
33,1±8,7
34,3±8,0
40,9±8,8
68,3-34,9
55,9-26,9
41,8-24,2
42,3-26,3
49,7-32,1
70,3±20,7
55,1±17,9
44,6±11,1
45,8±12,7
55,0±13,1
PI
RI
X max – M± σ
X max –
X min
X min
91,0-49,6
73,0-37,2
55,7-33,5
58,5-33,1
68,1-41,9
0,92±0,12
0,84±0,11
0,92±0,14
0,83±0,16
0,80±0,15
1,04-0,80
0,95-0,73
1,07-0,79
0,98-0,67
0,95-0,65
24,2 – 15,8
Примечание: M (mean) – среднее значение в группе,
σ – стандартное отклонение данных в выборке,
Xmax – максимальное значение параметров в выборке,
Xmin – минимальное значение параметров в выборке, n – количество наблюдений.
M±σ
X max –
X min
0,56±0,05
0,52±0,05
0,56±0,06
0,52±0,07
0,51±0,05
0,61-0,51
0,57-0,47
0,62-0,49
0,59-0,45
0,56-0,46
Анализируя полученные количественные показатели кровотока в
интракраниальных артериях,
выявлено достоверное
линейное
снижение скоростных показателей в зависимости от возраста (p<0,05).
Корреляционная зависимость между
индексов сосудистого сопротивления
возрастом и
величиной
не является статистически
достоверной (p> 0,05), однако имеется слабое достоверное повышение
уголнезависимых
церебральных
количественных
артериях,
при
этом
параметров
кровотока
установлено,
что
в
наиболее
выраженным является изменение пульсационного индекса (PI).
Определили значения коэффициента вариации (С) для линейных
скоростных показателей церебрального кровотока в экстракраниальных
отделах брахиоцефальных артерий и интракраниальных артериях, при
этом выявлено, что имеется сильное рассеяние вариант вокруг средней
арифметической (от 20 до 30%).
Оценка
значений индексов
сосудистого сопротивления отмечается малое рассеяние (от 8 до 15%).
Таким
образом,
уголнезависимые
показатели
являются
более
устойчивым признаком, чем скоростные линейные показатели.
На втором этапе исследования у детей с жалобами на головную боль
при пограничных невротических состояниях – минимальной мозговой
дисфункции,
астеноневротическом
синдроме
и
синдроме
доброкачественной внутричерепной гипертензии был изучен характер
изменений церебрального кровотока на интракраниальном уровне.
Оценивали изменение значений индексов сосудистого сопротивления
которые
являются более устойчивым признаком, чем скоростные
линейные показатели.
Для достоверной оценки отклонения величины ИПСС от условного
среднестатистического значения для данной возрастной группы было
принято отклонение в сторону большего
или меньшего значения
18
индекса на 15 %, что при сравнении средних величин с использованием
t- критерия Стьюдента, различия получались достоверными (p < 0,05).
Таким образом, при увеличении или уменьшении величины ИПСС на
15%, можно достоверно отметить повышение или снижение величины
ИПСС.
При повышении ИПСС головная боль отмечалась до 2 раз в неделю,
купирующаяся
приемом
анальгетиков,
локализацию. Отмечались повышенная
имела
определенную
утомляемость, плаксивость,
неусидчивость, редко – повышенная агрессивность, различные страхи,
повышенная раздражительность, иногда – агрессивность,
варианты
диссомнии
(трудность
засыпания,
различные
беспокойный
сон,
сноговорение, скрипение во сне зубами, страшные сны), частые боли в
мышцах спины, ног,
метеозависимость,
плохая переносимость
транспорта (тошнота, редко рвота).
Снижение ИПСС делало клиническую картину более выраженной.
Головная боль становилась более частой, не имела четкой локализации,
плохо купировалась медикаментозными средствами, проходила после
сна, реже – после рвоты. Дети предъявляли жалобы на повышенную
утомляемость,
слабость,
неусидчивость, плаксивость,
снижение
концентрации внимания. Регистрировались моторная неловкость, боли в
мышцах всех групп, возникающие, в том числе и без видимых причин,
слабость, иногда сопровождающаяся тошнотой и рвотой,
почерк,
медленное
чтение,
проблемы
с
обучением
плохой
(трудности
восприятия), нечистота речи, логоррея, различные варианты диссомнии,
плохая переносимость транспорта, заикание, различные тики, энурез
(дневной, чаще – ночной), энкопрез, снижение зрения, частые носовые
кровотечения, в том числе и во сне, частые простудные заболевания,
частые боли в животе, суставах, сердце, предобморочные состояния,
реже – обмороки,
термоневроз,
возникающие в раннем возрасте
проявления нарушения половой ориентации.
19
Таким образом, в данном случае уже можно предполагать наличие у
детей этой группы собственно психосоматических заболеваний.
Кроме
однонаправленных
изменений
ИПСС,
была
отмечена
«асимметрия» величины индексов.
При этом была выделена асимметрия двух видов:
1. «Мозаичная асимметрия», при которой отклонения значений ИПСС
носили разнонаправленный характер и были зарегистрированы в 50% и
более интракраниальных сосудов. Отмеченные изменения одновременно
регистрировались в артериях бассейна внутренней сонной артерии и
артериях вертебробазилярного бассейна.
Подобная вариабельность ИПСС возникает
уровень
церебрального
регуляции
сосудистого
кровотока
тонуса
при
вследствие того, что
нарушении
может
меняться
вегетативной
в
различных
направлениях: от выраженного повышения до значительного снижения,
при этом степень этих изменений в различных сосудистых бассейнах
неодинакова. Ультразвуковым маркером данного феномена и является
«асимметрия»
скоростных
показателей
и
их
уголнезависимых
производных – ИПСС.
2. «Внутрибассейновая асимметрия», при которой
изменения
величины ИПСС артерий бассейна внутренней сонной артерии и артерий
вертебробазилярного бассейна происходят «автономно». Они могли
быть разнонаправленными; либо при неизмененных показателях ИПСС
артерий одного из бассейнов, показатели в артериях другого бассейна
могли быть повышенными или сниженными. Такие изменения более
характерны для
детей
с сопутствующими поражениями шейного
отдела позвоночника различной этиологии.
Дети из группы
называемой
с асимметричными ИПСС
«мозаичной»
разнообразные
жалобы,
асимметрии
среди
при наличии так
предъявляли
которых
еще
более
преобладающими
были,
вызванные различными функциональными расстройствами деятельности
20
внутренних органов, и проявлялись в виде кардиалгий, миалгий, болей
в суставах, абдоминальных болей.
Группа детей с «внутрибассейновой асимметрией» ИПСС
имела
клинические проявления и жалобы, которые можно сгруппировать
следующим образом: общемозговые нарушения, кохлеовестибулярные,
стволовые,
стволо-мозжечковые
заднеполушарные
и
корковые
нарушения зрения, симптомы поражения черепных нервов и гипоталамо
- стволовые нарушения. Степень выраженности и тип нарушений
мозгового кровотока
при вовлечении вертебробазилярного бассейна
может быть различной от бессимптомной до транзиторно-ишемических
атак
и
хронической
недостаточности
церебрального
Причинами нарушений мозгового кровотока с
вертебробазилярного
бассейна
могут
быть
кровотока.
участием артерий
интракраниальными
(застойно-гипоксические нарушения) и экстракраниальные, связанные с
патологией экстракраниальных отделов ПА. В случае преобладания
механизма экстравазальной компрессии, по нашему мнению, отмечается
асимметрия
ИПСС
по
типу
«внутрибассейновой».
«Мозаичная»
асимметрия – проявление вазодистонических нарушений. В условиях же
комбинации
патологических
факторов
и
их
аккумулирования
происходит вовлечение в процесс развития нарушений церебрального
кровотока одновременно артерий бассейнов ВСА и ВББ.
При транскраниальном дуплексном сканировании у 114 детей с ММД
в зависимости от характера изменений ИПСС
были выделены
следующие группы:
Первая группа – 23 больных с повышенными ИПСС (20,3%),
Вторая группа – 38 больных с пониженными ИПСС (33,3%),
Третья группа – 18 больных с неизмененными ИПСС (15,8 %),
Четвертая группа – 35 больных с асимметричными ИПСС (30,7 %),
Из них «мозаичная» асимметрия составила 21,9% (25 больных),
«внутрибассейновая» – 8,7% (10 детей).
21
В таблице 8 приведены показатели характера изменений ИПСС у детей
с диагнозом ММД в зависимости от возраста.
Таблица 8
Тип изменений ИПСС у детей с ММД в зависимости от возраста.
Возрас Всего Повышен Понижен- Асимметричные
Неизмет (лет)
ные
ные
«мозаичные «внутриб ненные
ИПСС
ИПСС
»
ассейн.»
3-5
35
2 – 5,7%
12– 34,3% 9 – 25,7%
6-10
57
13– 22,8% 20– 35,1% 12 – 21,1%
8 – 14 %
4–7%
11-14
21
8 – 38,1%
5 – 23,8%
4 – 19 %
0
4 – 19 %
15-17
1
0
1 – 100%
0
0
0
Всего
114
23–-20,3% 38– 33,3% 25 – 21,9 %
Был исследован церебральный кровоток у
2 – 5,7 % 10 – 28,6%
10– 8,7% 18 – 15,8%
241 ребенка с
установленным детским неврологам диагнозом астеноневротический
синдром.
Преобладающая
возрастная
группа
детей,
у
которых
развиваются проявления АНС – дети от 6 до 14 лет: 213 человек (88,3
%) от общего количества заболевших детей.
При транскраниальном дуплексном сканировании в зависимости от
характера изменений ИПСС были выделены следующие группы:
Первая группа – 70 больных с повышенными ИПСС (29%),
Вторая группа – 88 больных с пониженными ИПСС (36,5%),
Третья группа – 16 больных с неизмененными ИПСС (6,6%),
Четвертая группа – 67 больных с асимметричными ИПСС (27,9 %),
Из них «мозаичная» асимметрия составила 38 больных (15,8 %),
«внутрибассейновая» – 29 детей (12,1%).
В таблице 9 приведены показатели характера изменений ИПСС у детей
с диагнозом АНС в зависимости от возраста.
22
Таблица 9
Тип изменений ИПСС у детей с АНС в зависимости от возраста.
Возрас Всего Повышен- ПониженАсимметричные
Неизмет (лет)
ные
ные ИПСС «мозаичны «внутрибас- ненные
ИПСС
е»
сейновая»
3-5
9
2 – 22,2%
4 – 44,4%
0
1 – 11,4 %
2 – 22,2%
6-10
85
20 – 23,5% 41– 48,2%
10 – 11,8 % 7 – 8,2 %
7 – 8,2 %
11-14
128
41 – 32%
36– 28,1%
26 – 20,3 % 18 – 14,1 % 7 – 5,5 %
15-17
19
7 – 37 %
7 – 37,0%
2 – 10 %
3 – 16,0 %
0
Всего 241
70 – 29,0% 88– 36,5%
38 – 15,8%
29 –12,1%
16 – 6,6%
Был исследован церебральный кровоток у
102 детей с
установленным диагнозом синдром доброкачественной внутричерепной
гипертензии (ДВЧГ).
Ультразвуковыми признаками (косвенными) ДВЧГ при проведении
ТКДС,
подтверждавшими
клинический
диагноз,
являлись:
повышение максимальной линейной скорости кровотока
Розенталя,
1
-
в вене
большой мозговой вене Галена и в прямом синусе (при
возможности его достоверной визуализации), 2 - пульсирующий или
«псевдоартериальный» тип спектральной доплеровской кривой, 3 возможное расширение
третьего желудочка мозга более 5 мм,
измеренного в аксиальной плоскости при ТКДC через височное
ультразвуковое окно.
Наиболее часто повышение внутричерепного давления отмечалось у
детей возрастной группы 6-10 лет: у 50 человек (49,2%).
При транскраниальном дуплексном сканировании у 102 детей с ДВЧГ
в зависимости от характера изменений ИПСС
были выделены
следующие группы:
Первая группа – 29 больных с повышенными ИПСС (28,4%),
Вторая группа – 71 больной с пониженными ИПСС (69,6 %),
23
Третья группа – 2 больных с неизмененными ИПСС (2 %),
Четвертая группа – 0 больных с асимметричными ИПСС
Полученный результат свидетельствует о том, что при повышении
внутричерепного давления сниженное перфузионное давление приводит
к снижению мозгового кровотока, уменьшение объема циркулирующей
крови
в
церебральных
сосудах
вначале
компенсируется
вазоконстрикцией, поддерживающей перфузионное давление в веществе
головного мозга. Однако если длительность
спазма церебральных
сосудов превышает толерантность центров вазомоторной регуляции,
возникает
последующий
сосудистый
криз
–
вазопарез,
допплерографическим эквивалентом которого являются сниженные
индексы сосудистого сопротивления в интракраниальных артериях.
В таблице 10 приведены
статистические показатели
изменений ИПСС у детей с диагнозом ДВЧГ
характера
во всех возрастных
группах.
Таблица 10
Тип изменений ИПСС у детей с ДВЧГ в зависимости от возраста.
Возрас Всег
т (лет) о
Повышен
ные
ИПСС
Пониженные ИПСС
3-5
6-10
11-14
15-17
Всего
0
15 – 30,0%
13 – 32,5%
1– 17 %
29 – 28,4%
6 – 100%
33–66,0%
27–67,5%
5 – 83,0%
71– 69,6%
6
50
40
6
102
Асимметричные
«мозаичн «внутр
ые»
ибассей
н.»
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Неизмененные
0
2 – 4,0 %
0
0
2– 2%
ВЫВОДЫ
1. Транскраниальное
дуплексное
сканирование
является
высокоинформативным методом выявления и объективной оценки
нарушений церебральной гемодинамики у детей с пограничными
невротическими состояниями.
2. Фоновые показатели церебральной гемодинамики, определенные
методом транскраниального дуплексного сканирования: линейные
24
скоростные показатели и уголнезависимые индексы сосудистого
сопротивления у практически здоровых детей имеют возрастные
закономерности.
3. Наиболее информативными показателями для достоверной оценки
характера
изменений
пограничными
мозгового
невротическими
уголнезависимые
индексы
кровотока
у
детей
состояниями
периферического
с
являются
сосудистого
сопротивления.
4. Характер изменений индексов сосудистого сопротивления у детей
с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим
синдромом и синдромом доброкачественной внутричерепной
гипертензии обусловлены степенью снижения
адаптивных
возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотока и
имеют специфические патогенетические особенности.
5. Наличие
синдрома
доброкачественной
внутричерепной
гипертензии у детей различных возрастных
групп оказывает
доминирующее
воздействие
на
характер
количественных доплеровских показателей
артериального
кровотока
у
пациентов
изменения
интракраниального
с
пограничными
невротическими состояниями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показаниями к проведению комплексного исследования состояния
мозгового
кровотока
с
обязательным
проведением
транскраниального дуплексного сканирования у детей являются
жалобы на головную боль, сопровождающие пограничные
невротические состояния, независимо от степени выраженности
их клинических проявлений.
2. Оценка характера
изменений показателей интракраниального
кровотока при пограничных невротических состояниях у детей
(минимальной
мозговой
дисфункции,
астеноневротического
25
синдрома и синдрома доброкачественной гипертензии) возможна
только
при
проведении
транскраниального
дуплексного
сканирования с учетом возрастных особенностей.
3. Детям с выявленными нарушениями церебральной гемодинамики
необходимо
проводить
неоднократное
динамическое
исследование, что поможет клиницистам определить тактику
лечения и информативно для оценки эффективности проводимого
лечения.
4. Детям, с установленным клиническим диагнозом минимальной
мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома, синдрома
доброкачественной гипертензии и жалобами на головную боль, в
случае отсутствия патологических сосудистых изменений при
однократном
проведении
транскраниального
дуплексного
сканирования,
необходимо проводить повторные исследования
церебрального кровотока с целью максимально раннего их
выявления.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Зубарева Е.А., Рычкова И.В., Шаркова И.В. Ультразвуковая оценка
структур головного мозга у детей после первого месяца жизни.//
Материалы
IX
Международной
конференции
«Современное
состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи
16-20 мая. 2002г. С.66-68.
2. Зубарева Е.А., Рычкова И.В., Шаркова И.В., Казанцева М.А.
Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с клиникой
головной боли.// Материалы I съезда врачей ультразвуковой
диагностики Центрального федерального округа. 16-18 февраля
2005г. М. 2005.С.65.
3. Рычкова И.В., Зубарев А.Р., Зубарева Е.А. Транскраниальное
дуплексное сканирование
у детей. // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2005. №4. С.52-57.
26
4. Рычкова
И.В.,
Зубарев
А.Р.,
Зубарева
Е.А.
Возрастные
особенности артериального кровотока у детей и характер их
изменений
при
ультразвуковых
синдроме
головной
боли
методов
исследования.//
по
данным
Медицинская
визуализация. 2006. №2.С.82-87.
5. Рычкова И.В., Зубарев А.Р. Особенности интракраниального
кровотока у детей с синдромом головной боли, определенные
методом
транскраниального
дуплексного
сканирования.//
Материалы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного
федерального округа. 12-13 октября. 2006г. Ростов-на-Дону. 2006.
С.108-109.
6. Рычкова И.В., Зубарева Е.А. Возрастные особенности и характер
изменений показателей интракраниального кровотока у детей с
минимальной мозговой дисфункцией,
транскраниального
дуплексного
определенные методом
сканирования.//
Материалы
Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8 июня, 2007г. М.
2007. С. 306.
7. Рычкова И.В., Зубарева Е.А. Возрастные особенности и характер
изменений показателей интракраниального кровотока у детей с
астеноневротическим
транскраниального
синдромом,
дуплексного
определенные
сканирования.//
методом
Материалы
Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8 июня, 2007г. М.
2007. С. 306-307.
8. Рычкова И.В., Зубарева Е.А. Особенности интракраниального
кровотока у детей с синдромом головной боли,
методом
транскраниального
дуплексного
определенные
сканирования.//
Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8
июня, 2007г. М. 2007. С. 307-308.
9. Рычкова И.В., Зубарев А.Р. Возрастные особенности и характер
изменения показателей интракраниального кровотока у детей с
27
синдромом
доброкачественной
внутричерепной
гипертензии,
определенные
методом
транскраниального
сканирования.//
Материалы
V съезда Российской ассоциации
специалистов
дуплексного
ультразвуковой диагностики в медицине. 18-
21сентября. 2007г. М. 2007. С. 210.
10.Рычкова И.В., Зубарев А.Р.
Характер изменений артериального
церебрального кровотока у детей с пограничными невротическими
состояниями,
дуплексного
определенные
сканирования.//
методом
Материалы
транскраниального
V съезда Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
18-21сентября. 2007г. М. 2007. С. 211.