ÃËÀÂÀ 3
advertisement
Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы 3 ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Ф.А. Сербиненко, А.Г. Лысачев Черепно-мозговая травма (ЧМТ) сопровождается не только субарахноидальным кровоизлиянием, но — хотя и реже — повреждением экстра-интракраниальных сосудов, что может приводить к развитию артериовенозных фистул и травматических аневризм различной локализации. Клинические проявления последствий ЧМТ часто отсрочены, а их диагностика и лечение представляют большие трудности. Эндов аскулярные методы обладают уникальными возможностями для решения сложных травматических нейрососудистых проблем. 3.1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ Начало интракраниальной сосудистой нейрохирургии при аневризмах относится к 1931 году, когда 33-летний нейрохирург из Эдинбурга Norman Dott [13, 36] успешно произвел первую интракраниалъную операцию по поводу разорвавшейся аневризмы бифуркации левой внутренней сонной артерии (ВСА), окутав аневризму мышцей. В 1937 году Dandy впервые использовал клипс для окклюзии шейки аневризмы мозговых сосудов [10]. Внутрисосудистая эндоваскулярная хирургия появилась на год раньше внесосудистой. В. Brooks в 1930 году для лечения посттравматического каротидно-кавернозного соустья (ККС) ввел мышечный эмбол в сонную артерию, предварительно ее обнажив [9]. В основе успеха операции Brooks лежал точный расчет гемодинамического профиля ККС: прямое опорожнение кровотока ВСА через фистулу в венозные образования кавернозного синуса. Движения мышечного эмбола определялось только направлением и степенью шунтирования кровотока. Шло одновременное развитие внесосудистого и внутрисосудистого подхода в хирургическом лечении артериовенозных соустий и артериальных аневризм. К 70 годам результаты прямого интракраниального лечения АВМ и артериальных аневризм были впечатляющими. Эндоваскулярный метод изначально занял лидирующую позицию в лечении травматических ККС, сразу практически решив проблему лечения этой патологии. Он стал также использоваться при неоперабельных АВМ, когда гемодинамика позволяла предсказать поведение свободных эмболов в кровеносном русле. Операции имели паллиативный характер, польза которых часто подвергалась сомнениям, а риск возникновения осложнений был достаточно высоким. Это обьяснялось отсутствием методов суперселективной катетеризации сосудов и управления эмболом или окклюзирующим агентом. Однако даже при ККС существует разная степень шунтирования кровотока ВСА через фистулу, зависящая от величины дефекта стенки ВСА и/или выраженности развития венозного дренажа кавернозного синуса. Задача заключалась в создании системы дистальной катетеризации сосудов и управления эмболом. В 1964 г. операция Brooks'a была усовершенствована А.И. Арутюновым и А.П. Бурлуцким [1] и стала более надежной, хотя и несовершенной, а главное, частично управляемой. Мышечный эмбол удерживался на шелковой нити и при необходимости мог быть более точно установлен в кавернозном отделе ВСА или даже в полости кавернозного синуса. Эту операцию можно считать примитивным прототипом внутрисосудистого управления окклюзирующим инструментом. Из-за отсутствия публикации в иностранной литературе, это усовершенствование операции Brooks'a известно лишь немногим отечественным нейрохирургам. 77 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Для введения мышечных и, позднее, пластмассовых эмболов сонная артерия обнажалась хирургическим путем на шее, а после эмболизации, как правило, перевязывалась. В 60-х годах после описания катетеризационной методики ангиографии Seldinger стали использовать катетеры с баллоном для измерения внутрисердечного давления, а затем был применен катетер с баллоном для удаления тромбов из крупных сосудов, в том числе из сонных артерий [11, 141. Le Veen et al. [22| использовал баллон-катетер при хирургическом лечении артериовенозных коммуникаций подключичной и бедренной артерий и баллоном осуществлялась временная окклюзия шунтирующего отверстия в артерии. В 1964 году A.G. Luessenhop a. A.C. Velasquez [24], впервые применившие методику эмболизации АВМ силастиковыми эмболами, описали наблюдение временной окклюзии силиконовым баллоном, прикрепленным к катетеру, устья аневризмы бифуркации ВСА. D.J. Prolo, J.W. Hanbery [31] в 1969 году использовали баллон-катетер Fogarty для окклюзии ККС. В баллон было введено 0,15 мл контрастного вещества, а сонная артерия перевязана на шее. Однако эра суперселсктивной управляемой эндоваскулярной нейрохирургии началась с 1970 года, когда Ф.А. Сербиненко [3, 6, 7] разработал отделяемую баллонную технику, что позволило устойчиво и целенаправленно достигать окклюзии сосудов на разных уровнях. Баллон-катетер вводился через пункционную иглу при транскаротидном доступе или через проводниковый катетер при трансфеморальном доступе. Первая эндоваскулярная операция чрескожным транскаротидным доступом при ККС выполнена Ф.А. Сербиненко 15 декабря 1969 года, во время которой произведена окклюзия кавернозной части сонной артерии на уровне фистулы [4, 6]. Первая реконструктивная операция при ККС с использованием отделяемого баллона, выключением фистулы и сохранением просвета ВСА была осуществлена автором метода 18 ноября 1970 г. [6]. После опубликования Ф.А. Сербиненко в 1974 году статьи в зарубежной литературе [32] с изложением опыта эндоваскулярного лечения различной нейрососудистой патологии с использованием оригинальной баллон-катетерной методики, наступил период интенсивного применения и развития эндоваскулярного направления в нейрохирургии. Эта методика быстро распространялась за рубежом. Она была использована уже в следующем году G. Debrun et al. [12], который вскоре стал выпускать коммерческий вариант баллон-катетеров. 78 Идею суперселективной ангиографии подхватили многие нейрохирурги. Используя баллон-катетер с калиброванным отверстием, С. Kerber [20] впервые осуществил суперселективную эмболизацию клубка АВМ путем введения в него быстро полимеризующегося вещества-цианакрилата. Отделяемые баллоны стали широко использоваться для окклюзии мешотчатых аневризм [6, 15, 21, 26, 27, 34]. На основе баллон-катетера Ю.Н. Зубковым [37] введена в клиническую практику методика ангиопластики вазоспазма при субарахноидальных кровоизлияниях. Эндоваскулярное лечение каротиднокавернозных и других фистул стало доминирующим и оптимальным методом [19, 23, 28, 29, 33]. Дальнейшее развитие эндоваскулярной техники было обусловлено созданием нового поколения микрокатетеров. Пионерами в развитиии микрокатетеров, способных преодолевать изгибы церебральных сосудов, была компания Target Therapeutics (Fremont, CA) в США. Ими разработаны Trackerмикрокатстеры, которые вводятся в сосуды с использованием гибких проводников. Эти катетеры имеют достаточно большой просвет, позволяющий использовать как жидкие, так и твердые эмболизирующие вещества. В Европе большее распространение получили микрокатетсры, управляемые потоком крови — Magic-микрокатетеры (Bait, Montmorency, France) и позволяющие осуществлять дистальную катетеризацию мозговых сосудов, включая корковые и подкорковые сосуды. Эти катетеры предназначены для введения жидких полимеров. Нашим прототипом этих катетеров являлись безболонные с открытым просветом полиэтиленовые катетеры некоммерческого производства, которые мы использовали с 1979 года для эмболизации АВМ цианакрилатами [7]. Произошла определенная эволюция применяемых эмболизирующих веществ — от неуправляемых эмболов из различных полимерных материалов и гемостатических губок до создания калиброванных микрочастиц поливинил алкоголя, поливинил ацетата, баллонов как из различных материалов, так и различного устройства, до создания микроспиралей [8, 16-18, 27]. Развитие дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) и других технических достижений в нейрорентгенологии позволило рафинировать и обезопасить ангиографические исследования и катетеризацию мозговых сосудов. Применение низкоосмолярных неионных контрастных веществ значительно снизило риск реакций на контрастное вещество, повысило безопасность ангиографического исследования. Одновременный флюороскопический контроль Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы и возможность фиксировать необходимое изображение сосудов на экране, «roadmapping», в сочетании с ДСА привели к уменьшению использования контрастного вещества и обеспечили хороший контроль во время эндоваскулярных операций. 3.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ Эндоваскулярная нейрохирургия базируется на дистанционном внутрисосудистом доступе к нейрососудистым структурам, а суть вмешательства заключается в доставке различных терапевтических агентов или приспособлений внутрь этих структур. Большинство нейроэндоваскулярных вмешательств основано на суперселективной катетеризации сосудов. Доставляющие системы (микрокатетеры) взаимодействуют с многочисленными сложными гемодинамическими ситуациями внутри сосудов, включая локальную гемодинамику, коагуляционную систему крови, соприкасаются с артериальными и венозными стенками, часто измененными патологическим процессом. Для обеспечения безопасности и эффективности эндоваскулярного вмешательства необходимо понимание не только патологического процесса, но также и основных принципов гемодинамики кровотока, строения стенки сосуда и состояния системы коагуляции. Фундаментальным положением для лечения нейрососудистых заболеваний, в том числе последствий поражений сосудов при ЧМТ, является комплексный подход, при котором нейрохирурги, нейрорадиологи, нейроанестезиологи работают в тесном контакте с нейроэндоваскулярными хирургами для обеспечения конечной адекватной терапии. Роль нейрохирурга заключается в координации и направлении лечебного плана на конечную цель. Эндоваскулярный нейрохирург должен представлять весь план лечения и возможность применения других методов, а также уметь правильно осуществить весь период во время и после операции. При возникновении осложнений в лечении должны быть сразу привлечены нейрореаниматологи и сосудистые нейрохирурги. Основными задачами при планировании и проведении эндоваскулярных операций являются: 1. Выявление и четкое представление локали зации очага-мишени, источников его фор мирования и определение сроков возможного оперативного лечения. 2. Оценка коллатерального кровоснабжения мозга. 3. Представление об окольном и коллатераль ном кровоснабжении патологического очага в случае нерадикальной эндоваскулярной операции (прогнозирование операции). 4. Временное моделирование эндоваскулярной операции и ее результатов с использовани ем временной окклюзии сосудов. 5. Принятие решения об окончательной посто янной окклюзии сосуда. 6. Определение тактики лечения в случае по стоянной окклюзии сосуда, но нерадикаль ной эндоваскулярной операции. 3.3. КЛИНИЧЕСКАЯ И АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Последствия повреждения сосудов при ЧМТ, подлежащие эндоваскулярному лечению, как правило, излечиваются радикально эндоваскулярным методом, так как эти повреждения сосудов представлены, в основном, единичными прямыми артериовенозными фистулами и травматическими ложными аневризмами. Ангиографическое исследование выполняется, исходя из клинического диагноза. Наиболее типичной фистулой, развивающейся после ЧМТ, является ККС: соустье между кавернозной частью ВСА и кавернозным синусом. Шум, синхронный с пульсом, появляется вскоре после травмы. Обычно больной обращает на это внимание врача: жалоба требует непременной объективной аускультации головы и экстракраниальных сосудов. Функционирующее ККС сопровождается чаще ипсилатеральным офтальмологическим синдромом (экзофтальм, расширение эписклеральных сосудов,хемоз, снижение остроты зрения), изредка — контрлатеральным или двусторонним офтальмологическим синдромом. Выраженность офтальмологического синдрома обусловлена преимущественными путями венозного дренирования кавернозного синуса — передним, в глазные вены; задним, в каменистые синусы; или же через сфенопариеталы-тый синус в мозговые вены. При последнем пути дренирования кавернозного синуса экзофтальм и шум могут отсутствовать, а заболевание проявляться субарахноидалъным или оболочечными кровоизлияниями. Относительно редким, но жизнеопасным осложнением травматического ККС является сочетание фистулы с формированием ложной аневризмы кли79 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме новидной пазухи основной кости, которая проявляется профузными смертельно опасными носовыми кровотечениями. Наличие сосудистого шума и эпизоды массивного профузного носового артериального кровотечения — верный признак этого неблагоприятного сочетания. Одной из редких форм последствий ЧМТ является развитие травматической фистулы между артериями твердой мозговой оболочки и кавернозным синусом или непосредственно с глазными венами, нижним и верхним каменистыми синусами. Клиническая картина оболочечных артериовенозных фистул напоминает клинику травматического прямого ККС, но, как правило, офтальмологический синдром менее ярко выражен, а объективно выслушиваемый шум не столь интенсивный. Также, как и при травматическом прямом ККС, при дренаже кавернозного синуса в конвекситальные мозговые вены могут наблюдаться субарахноидалъные кровоизлияния. Стандартом верификации соустий любой локализации является селективная церебральная ангиография. Ангиографическое исследование имеет цель, прежде всего, подтвердить сам факт наличия фистулы, уточнить локализацию, оценить состояние коллатерального кровоснабжения мозга и выработать тактику лечения. Характерным ангиографическим признаком артериовенозной фистулы является наличие хотя бы единственного дренажного пути в ранней артериальной фазе мозгового кровообращения. Производится тотальная селективная ангиография по Seldinger, а на стороне соустья необходимо проведение раздельного контрастирования бассейнов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. При раздельном ангиографическом исследовании сонной артерии необходимо исключить рефлюкс из системы НСА во ВСА, который может привести к ошибочному диагнозу или недостаточно четкой информации. В наиболее сложных случаях возможно выполнение раздельной ангиографии бассейнов НСА и ВСА с помощью неотделяемого балл он-катетера, используя методику, предложенную Ф.А. Сербиненко [2, 3]. Эта методика заключается в пункции сонной артерии специальной широкопросветной иглой с двумя отверстиями в павилионе иглы [2]: боковое отверстие служит для введения контрастного вещества, а осевое отверстие — для введения баллон-катетера через разъемную гайку. Баллоном временно поочередно окклюзируется каждая из артерий для ангиографического исследования другой артерии (рис. 3—1). Используя неразделяемый баллон-катетер, можно окклюзироватъ зашунтированную артерию на любом уровне, в том числе на уровне фистулы и таким образом временно моделировать эффект эндоваскулярной операции. 80 Рис. 3—1. Раздельная каротидная ангиография с помощью оаллон-катетера Ф.А.Сербиненко. Ангиограмма левой ОСА. (А). Ангиограмма ВСА при временной окклюзии баллоном НСА (Б). Ангиограмма НСА при временной окклюзии ВСА (В). Баллон, заполненный контрастным веществом, на уровне С 2.3 позвонков (Б, В). Эндоеаскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы Применив временную окклюзию баллоном зашунтированной ВСА, ангиографически и функционально изучается состояние коллатерального кровотока по соединительным артериям, вводя контрастное вещество в противоположную сонную или позвоночную артерию, катетеризированные в этот момент трансфеморальнм доступом (рис. 3—2). Клиническая проба Матаса (переносимость пальцевого сдавления сонной артерии) часто дает ложно негативные результаты при ККС, так как при этом происходит ретроградная разгрузка кровотока по соединительным артериям в кавернозный синус через шунтирующее отверстие. Истинная недостаточность коллатерального кровотока при травматических ККС, подтвержденная окклюзией сонной артерии на уровне фистулы, не превышает 5%, однако это серьезный фактор, который всегда необходимо уточнить перед операцией. При KJCC чаще ангиографическое исследование коллатерального кровотока проводится на фоне пальцевого сдавления зашунтированной сонной артерии (рис. 3—3). Другой наиболее частой локализацией травматических фистул является прямое сообщение между вертебральной артерией и венозным сплетением позвоночника, эпидуральными венами спинного мозга (рис. 3—4). Эти фистулы развиваются после проникающих ножевых, колотых или огнестрельных ранений шеи. Всегда присутствует объективно выслушиваемый шум в шейно-затылочной области. Изредка эти соустья проявляются многократными субарахноидальными кровоизлияниями, причем преимущественно кровоизлияния происходят в оболочечные пространства спинного мозга. Фистула может локализоваться как на левой, так и на правой позвоночной артерии, а проявление ее субарахноидаьным кровоизлиянием значительно затрудняет диагностику по следующим причинам: обычно в силу анатомических особенностей отхождения вертебральных артерий, как правило, производится ангиография левой позвоночной артерии, Рис. 3—2. Исследование коллатерального кровотока с помощью баллон-катетера. Оценивается коллатеральный кровоток правого полушария в связи с наличием гигантской аневризмы бифуркации правой ВСА (А). Временно окклюзирована правая ВСА баллоном и произведено контрастирование противоположной сонной (Б) и вертебральной артерий (В). Не функционирует отрезок А-1 правой ВСА, а задняя соединительная артерия гипоплазирована. Через гипоплазированную заднюю соединительную артерию контрастируется бассейн средней мозговой артерии. Ангиографически выявляется анатомическая недостаточность коллатерального кровотока правого полушария мозга. Необходима клинико-электрофизиологическая оценка адекватности коллатерального кровотока. При окклюзии правой ВСА на уровне С-1 позвонка аневризма не контрастируется (моделирование одного из вариантов эндоваскулярной операции). 81 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 3—3. Исследование коллатерального кровотока при ККС. Правосторонняя каротидная ангиография. ККС с дренированием кавернозного синуса по верхней и нижней глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Левосторонняя каротидная ангиография при пальцевом сдавлении правой сонной артерии. Контрастируются передние отделы виллизиева круга, супрафистульная часть правой ВСА и кавернозный синус (Б). Вертебральная ангиография без пальцевого сдавления правой ВСА (В). Хорошо коптрастируется задняя соединительная артерия и бассейн правой ВСА (В). Та же вертебральная ангиография на фоне пальцевого сдавления правой ВСА (Г). Фистула ф ункционирует за счет ретроградного кровотока по задней соединительной артерии. Эта ситуация возникла бы в случае окклюзии (перевязки) ВСА на шее или же неполной окклюзии фистулы. а катетеризация правой позвоночной артерии выполняется лишь при подозрении ее участия в патологическом процессе. При этом на шум в шейной области иногда больные не фиксируют внимания. Мы наблюдали больного 22 лет, у которого было 5 верифицированных субарахноидаьных кровоизлияний. Субьективно больной не жаловался на шум, а наличие рецидивирующего субарахноидального кровоизлияния заставляло прежде всего думать о разрыве аневризмы. Больному трижды производилась тотальная селективная ангиография для выявления источника кровотечения, однако артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации не было обнаружено. При всех ангиографических исследо82 ваниях контрастировались все магистральные сосуды, кроме правой позвоночной артерии. И лишь после целенаправленного контрастирования правой позвоночной артерии, выявлена артериовенозная фистула с резко расширенными венами позвоночника и спинного мозга, что и являлось источником субарахноидальных кровотечений. Фистула в вертебральной артерии чаще располагается во втором-третьем сегментах позвоночной артерии. Клинически превалируют легкие стволовые симптомы из-за steal-синдрома, реже — нарушения функции спинного мозга или его корешков из-за давления на них расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала. Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы Рис. 3—4. Соустье между левой вертебральной артерией и венами позвоночника и спинного мозга на уровне С-1 позвонка после огнестрельного ранения. Левосторонняя вертебральная ангиография (А). Видны метталические осколки. Ангиография правой вертебральной артерии, демонстрирующая состояние вертебро-базиллярной системы и дистального сегмента левой вертебральной артерии выше фистулы (Б). Ангиографическое исследование артериовенозных фистул вертебральной артерии заключается в обязательном контрастировании обеих позвоночных артерий прежде, чем будет предпринято оперативное лечение (рис. 3—5). Контрастирование обеих позвоночных артерий дает анатомическую и гемодинамическую информацию о фистуле и степени нарушения гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне. Контрастирование контрлатеральной позвоночной артерии позволяет оценить состояние дистального сегмента поврежденной вертебральной артерии. Более информативная оценка состояния дистального сегмента поврежденной артерии может быть получена при ангиографии контрлатеральной позвоночной артерии в условиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежденной вертебральной артерии. Наиболее опасным последствием повреждения сосудов при ЧМТ является формирование ложных аневризм. В случаях разрыва переднего отдела сифона ВСА, находящегося как в полости кавернозного синуса, так и вне его (экстрадурально, в сонной борозде основной кости) развивается сочетанная патология — ККС и ложная аневризма в клиновидной пазухе основной кости. Изолированное повреждение переднего колена сифона только в экстракавернозной его части, в сонной борозде основной кости, приводит к формированию ложной аневризмы без ККС. Основным клиническим проявлением ложной аневризмы клиновидной пазухи основной кости является профузные носовые кровотечения, часто смертельные. Ангиографическое исследование заключается в селективном тотальном контрастировании магистральных сосудов с обязательной оценкой коллатерального кровообращения мозга по сосудам виллизисва круга, используя или пальцевое сдавление пораженной сонной артерии на шее, или временную окклюзию ее баллоном на уровне С-1 позвонка или на уровне «шейки» аневризмы. Последнее предпочтительнее, так как сразу определяется эффективность эндоваскулярной операции. При ангиографическом исследовании выявляется аневризма переднего или горизонтального отдела внутренней сонной артерии, направленная в сторону пазухи основной кости вперед и медиально. В ряде наблюдений эта аневризма может повторять форму пазухи основной кости. При ангиографическом исследовании в период кровотечения возможно получение изображения путей распространения крови и контрастного вещества в носоглотку (рис. 3—6). Повреждение сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Механизмы могут 83 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме быть разнообразными — резкое переразгибание при дорожно-транспортных происшествиях, падении, удар в область шеи, проникающие ранения. Повреждение сонных артерий может привести к развитию тромбоза артерий, расслаивающей аневризме, каротидно-югулярной фистуле и образованию ложной аневризмы. Наличие проникающей травмы шеи вблизи прохождения сосудисто-нервного пучка должно Рис. 3—5. Травматическое соустье между левой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга. Ангиография левой позвоночной артерии,боковая проекция (А). Полное шунтирование кровотока из левой вертебральной артерии через фистулу. Дистальный участок вертебральной артерии не контрастируется. Ангиография правой позвоночной артерии, прямая проекция (Б). Выражен steal-синдром. Выявляется супрафистульный отрезок левой позвоночной артерии. Слабо контрастируются лишь мозжечковые артерии. Окклюзия левой позвоночной артерии и дренирующих вен 5 баллонами: боковая (В) и прямая (Г) проекции. 84 Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы Рис. 3—6. Профузное носовое кровотечение у больного возникло через 2 года после ЧМТ с переломом лобной кости справа. Перво- Рис. 3—5 (продолжение). Расположение баллонов в венах спинального канала, потребовавшее их удаления (Д). начально, в связи с подозрением на кровотечение из решетчатого лабиринта, без проведения ангиографического исследования, в ЛОР- клинике больному произведена 2 сторонняя перевязка наружных сонных артерий, однако обильное носовое кровотечение повторилось па второй день после операции. Больному произведена ринотомия справа со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, лобной и гайморовой пазух, тампонада пазух мышечным лоскутом и марлевым тампоном. В послеоперационном периоде нагноение раны и продолжение обильных носовых кровотечений. Произведена каротидная ангиография, выявившая ложную мешотчатую аневризму, распространяющуюся в клиновидную пазуху основной кости: прямая (А) и боковая (Б) проекции. Произведено обнажение и рассечение правой ВСА на шее и эмболизация аневризмы кусочками мышцы с клипсами. На контрольной краниограмме эмболы располагались в проекции аневризмы (В). 85 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 3—6 (продолжение). Через месяц вновь возникло обильное носовое кровотечение,остановленное передней и задней тампонадой носа. Произведена костно-пластическая трепанация черепа и клипированис супрафистульной части ВСА, а также дополнительная эмболизация аневризмы мышечными эмболами и перевязка правой обшей сонной артерии. Кровотечение возобновилось через месяц. При контрольном ангиографическом исследовании в Институте выявлена неэффективность проведенных операций (Г, Д). Ангиографическое исследование правой ВСА удалось произвести пункцией артерии выше уровня перевязки. Ложная аневризма контрастируется, прослеживается выход контрастного вешества из аневризмы через клиновидную пазуху в носоглотку и полость носа. Больному произведена окклюзия баллоном правой ВСА на уровне дефекта артерии по типу «песочных часов» или «гантели» с дополнительной окклюзией ВСА на уровне С-1 позвонка (Е, Ж). Баллоны с рентгеноконтрастным гелем. Выписан через 12 дней. Имеются сведения о больном через 1,5 года после операции — кровотечения не повторялись. 86 Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы вызвать подозрение на возможное ее повреждение. Причем, клинические симптомы повреждения артерий, как правило, отсроченные, так как первоначально дефект артерии закрыт тромбом. Ангиографическими признаками травматического повреждения сонной артерии могут быть ее непроходимость (тромбоз), резкое сужение просвета артерии с формированием ложного контрастируем ого хода в стенке артерии (при расслаивающей аневризме) или контрастирование крупной ложной аневризмы. Последняя часто характеризуется преходящими ишемическими эпизодами нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии из аневризмы. Как и при других сосудистых поражениях после ЧМТ, необходимо проведение селективной ангиографии для выявления анатомических и гемодинамических особенностей патологического образования и состояния коллатерального кровоснабжения мозга. 3.4. МЕТОДЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ Эндоваскулярное лечение может быть осущесталено в условиях специализированного учреждения специалистом, имеющим подготовку по эндоваскулярной хирургии, хорошо представляющего патофизиологию и гемодинамику патологического образования и головного мозга и при наличии соответствующего эндоваскулярного инструментария. Оперативное лечение в большинстве случаев может быть отсрочено, но некоторые состояния, как профузные носовые кровотечения, ложные аневризмы артерий или прогрессирующее снижение зрения при ККС, требуют ускоренной эндоваскулярной операции. Однако, даже в этих случаях в настоящее время больного предпочтительнее доставить в специализированное учреждение, нежели пытаться выполнить паллиативные операции (перевязка артерий на шее, ЛОР-операции в поисках источников кровотечения). 3.4.1. Эндоваскулярное лечение травматических ККС Эндоваскулярные операции при ККС наиболее разработаны. Практически во всех случаях трансартериалъный доступ обеспечивает излечение больного. В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко используется преимущественно чрескожный транскаротидный доступ. Пункция сонной артерии осуществляется той же иглой, что и для проведения раздельной ангиографии НСА и ВСА с баллон-катетером^ просветом 0,9 мм и двумя входными от- верстиями в павильоне иглы. Через разьемную осевую муфту вводится разделяемый баллон-катетер. Нами используется разделяемый баллон-катетер Ф.А. Сербинснко. Баллон изготавливается из латекса. В головной части баллона имеется серебряный маркер для идентификации его на телеэкране. Катетер, к которому присоединяется баллон, изготовлен из полиэтилена, наружный диаметр катетера 0,7 мм в проксимальном отделе и 0,3 мм в дистальном отделе. Соответственно просвет катетера изменяется от 0.4 до 0,1—0,2 мм. Операция проводится под нейролептаналгезией и местным обезболиванием. При появлении из иглы струи артериальной крови, игла по проводнику (мандрсну) продвигается в просвет сосуда и под рентгеновским контролем подачей небольшого количества контрастного вещества определяется положение иглы в сосуде. Необходимо, чтобы игла свободно располагалась в общей или внутренней сонной артерии, не упиралась в стенку артерии и не отслаивала интиму артерии. Правильное положение иглы, являясь основным условием успешной операции, не будет препятствовать выходу из иглы баллона и продвижению баллон-катетера. Баллон-катетер соответствующего диаметра и предварительно проверенный на беспрепятственное его прохождение через иглу, проводится под рентгеноскопическим контролем по игле, особенно тщательно контролируется момент выхода баллона из иглы в просвет сосуда, а затем легко продвигается к области фистулы. Как правило, входя в фистулу, баллон резко изменяет свое направление движения и начинает вибрировать в турбулентном потоке крови. Баллон устанавливается вблизи дефекта в артерии со стороны кавернозного синуса, в этом положении фиксируется проксимальная часть катетера разьемной гайкой, через которую введен баллон-катетер. Производится раздувание баллона введением разбавленного контрастного вещества при одновременном периодическом контроле на телеэкране степени выключения соустья введением контрастного вещества через боковое отверстие иглы. При полном выключении соустья, измеряется количество введенного в баллон контрастного вещества и оно заменяется таким же количеством наполнителя баллона. В качестве наполнителя мы используем полиамидакриловый гель. Через 1—2 минуты после полимеризации геля, катетер отделяется от баллона и производится контрольная ангиография. При травматических ККС может быть выполнены два вида операции: реконструктивная и деконструктивная. Реконструктивная операция заключается в сохранении или полном восстановлении кровотока по 87 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме сонной артерии с выключением фистулы (рис. 3—7). Деконструктивная операция подразумевает окклюзию сонной артерии на уровне фистулы. Эта операция может быть осуществлена только при адекватном коллатеральном кровотоке мозга по сосудам виллизиева круга. При этой ситуации необходимо контролировать отсутствие ретроградного кровотока через фистулу из вертебральной артерии по задней соединительной артерии и из противоположной сонной артерии по передней соединительной артерии, а также требует исключения попадания кровотока через фистулу в кавернозный синус через каротидно-офтальмический анастомоз из ипсилатеральной наружной сонной артерии. В случае окклюзии ВСА ниже фистулы и ретроградного шунтирования кровотока из других сосудистых бассейнов, приходится прибегать к интракраниальному клипированию супрафистульной части ВСА ниже задней соединительной артерии и коагуляции устья глазной артерии. При большой степени шунтирования кровотока, особенно при его полном шунтировании, выполнить деконструктивную операцию бывает труднее, чем восстановить просвет сонной артерии. Реконструктивные и деконструктивные операции при ККС могут быть выполнены трансартериальным трансфеморальным доступом. Этот доступ имеет много преимуществ перед транс кар отидным и получил широкое применение. Балл он-катетер вводится через проводниковый катетер, установленный в сонной артерии. Это создает больший комфорт для больного и уменьшает лучевую нагрузку на оператора. При этом доступе использование баллон-катетеров Ф.А. Сербиненко затруднено из-за большой мягкости полиэтиленовых катетеров и наличия значительного» мертвого» пространства в длинном катетере, которое не ликвидируется при замене контрастного вещества на гель. Трансартериальный трансфеморальный доступ легко осуществим при использовании коммерческих баллон-катетеров с самозакрывающимися клапанами, которые позволяют в качестве наполнителя баллона использовать контрастное вещество. Трансартериальный доступ в большинстве случаев обеспечивает успех операции. Однако, в некоторых наблюдениях, при узком дефекте в сонной артерии и для сохранения просвета сонной артерии, может быть применен трансвенозный подход Рис. 3—7. Реконструктивная операция при ККС. Правосторонняя каротидная ангиография.Полное шунтирование кровотока ВСА через фистулу с дренажем кавернозного синуса по глазным венам, нижнему каменистому синусу (А). Краниограмма. Положение окклюзируюшего баллона (емкость 0,4 мл.) (Б). Ангиография правой внутренней сонной артерии после отделения катетера и реконструкции правой ВСА (В). 88 Эндовпекулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы к кавернозному синусу и окклюзия фистулы производится со стороны венозного русла. Этот доступ к кавернозному синусу был впервые применен S. Mullan et al. [28, 29]. Основным условием осуществления трансвенозного доступа является наличие доступных венозных дренажей кавернозного синуса — чаше нижнего каменистого синуса или верхней глазной вены. Пунктируется внутренняя яремная вена на шее или же производится катетеризация внутренней яремной вены трансфеморальным венозным доступом. Через проводниковый катетер вводится баллон-катетер в кавернозный синус, например, через нижний каменистый синус (рис. 3—8). Контроль за полнотой выключения фистулы обеспечивается трансартериальной трансфеморальной ангиографией пораженной сонной артерии. В 1990г. для эмболизации различных сосудистых образований, и в первую очередь артериальных аневризм, были разработаны платиновые и вольфрамовые микроспирали, вводимые специальным устройством через катетер (GDC и MDS). Для лечения ККС их использование остается редким, но в некоторых ситуациях при неполном выключении Рис. 3—8. Травматическое ККС слева. Тринсвенозный доступ с окклюзией кавернозного синуса баллоном и реконструкцией ВСА. Каротидная ангиография левой ВСА (А). Дренаж кавернозного синуса происходит по нижнему каменистому синусу. Югулография слева через катетер, установленный во внутренней яремной вене (Б). При югулографии получено контрастирование не только дренажных путей, но и супраклиноидпой части ВСА, мозговых сосудов. Контрастирование произошло через дефект во ВСА. Каротидная ангиография после установки 2 баллонов в кавернозном и нижнем каменистом синусах с реконструкцией ВСА (В). 89 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме соустья баллоном или маленьких размерах фистулы, наличии остаточной неокклюзированной полости синуса или сохраняющегося дренажа дополнительное применение микроспиралей позволяет получить хороший результат [30]. Особенно полезными микроспирали оказались для лечения дуральных артериовенозных фистул. Введение микроспиралей может осуществляться как трансартериальным, так и трансвенозным доступом с подходом через нижний каменистый синус или верхнюю глазную вену. 3.4.2. Эндоваскулярное лечение артериовенозных фистул вертебральной и сонной артерий Лечение травматических фистул других локализаций (вертебральной артерии, сонной артерии на шее) эндоваскулярньши методами также эффективно. Целью операции является окклюзия близлежащей к фистуле венозной коммуникации баллоном или микроспиралями с сохранением проходимости важного магистрального сосуда. Также допустима окклюзия несущего фистулу сосуда баллоном на уровне фистулы при условии адекватного коллатерального кровоснабжения мозга. Операция проводится под местной анестезией, позволяющей осуществлять контроль за состояни- ем больного. Трансфсморальным доступом катетеризируется позвоночная артерия, в ней устанавливается проводниковый катетер, по которому проводится баллон-катетер. Баллон подводится к месту разрыва позвоночной артерии и через шунтирующее отверстие баллон устанавливается в дренирующей вене вблизи дефекта в артерии. Вблизи отверстия баллон раздувают до полного исчезновения шума, аускультируемого в заушной или затылочно-шейной области. Чрезбедренная катетеризация обеих позвоночных артерий позволяет контролировать полноту окклюзии фистулы как со стороны проксимального отрезка, так и дистальной части поврежденной вертебральной артерии. Во время операции может быть также проведено контрастирование других сосудов, Особенно важным является контрастирование одноименной наружной сонной артерии для выявления часто встречающегося анастомоза между затылочной и вертебральной артериями. При неполном закрытии фистулы подключаются к шунтированию через фистулу многочисленные коллатерали, которыми являются ветви затылочной, глубокой и восходящей шейных и сегментарных артерий. Идеальным методом в лечении артериовенозных фистул позвоночной артерии является выключение фистулы с восстановлением кровотока по вертебральной артерии (рис. 3—9). При проведении Рис. 3—9. Соустье между правой позвоночной артерией и венами позвоночника и спинного мозга после колотого ранения шеи. Правосторонняя вертебральная ангиография: прямая (А) и боковая (Б) проекции. 90 Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы Рис. 3—9 (продолжение). Варикозно расширены затылочные и эпидуральные вены. Левосторонняя вертебральная ангиография выявила умеренно выраженный steal-синдром и состояние дистального супрафистульного отдела правой позвоночной артерии (В). Суперселективная ангиография правой затылочной артерии, выявившая анастомоз между затылочной артерией и правой позвоночной артерией. Позвоночная артерия контрастаруется до фистулы (Г). Правосторонняя всртебральная ангиография после окклюзии фистулы 3 баллонами и восстановления кровотока по правой позвоночной артерии (Д). Рентгенограмма (Е), выполненная через 19 лет после операции. Положение баллонов не изменилось. Клинических признаков функционирования соустья нет. 91 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме эндоваскулярной баллонной окклюзии фистулы необходимо проводить тщательный неврологический контроль за состоянием функций спинного мозга, так как баллоны, установленные в венах спинального канала могут вызвать сдавление спинного мозга и привести к появлению симптомов поражения спинного мозга (см. рис. 3—5). При возникновении этого осложнения после стационарной (окончательной) окклюзии фистулы необходима срочная ляминэктомия и удаление баллонов из эпидуральных вен спинного мозга. 3.4.3. Эндоваскулярное лечение посттравматических ложных аневризм Посттравматические ложные аневризмы наиболее часто образуются при повреждении ВСА в экстракавернозной ее части, лежащей в сонной борозде основной кости. Эти анеризмы проявляются профузными носовыми кровотечениями, кровотечения обильны (от 800 мл и более за короткий промежуток времени), носят рецидивирующий характер. Первые наиболее обильные кровотечения развиваются через месяц и более после травмы. Травматические ложные аневризмы пазухи основной кости формируются при первоначальном повреждении артерии и тонкой пластинки основной кости, на которой лежит артерия. Первоначально, аневризма ограничивается слизистой клиновидной пазухи, а затем, по мере увеличения аневризмы, происходит разрыв слизистой и кровь проникает в носоглотку. При прямой ринофарингоскопии источник кровотечения практически никогда не определяется. При развившемся профузном кровотечении первая помощь заключается в пальцевом прижатии сонной артерии на шее и срочной передней и задней тампонаде полости носа. В виду того, что ложная анервризма не имеет истинных стенок, позволяющих фиксировать окклюзирующее устройство в полости аневризмы, в настоящее время радикальной операцией является эндоваскулярная окклюзия ВСА на уровне дефекта артерии с получением локального выпячивания стенки баллона в дефект артерии или окклюзия одним баллоном частично полости аневризмы и сонной артерии (по типу песочных часов или гентели (рис. 3—10). Ангиографическое исследование бассейнов всех магистральРис. 3—10. Травматическая ложная аневризма. Дооперационная правосторонняя каротидная ангиография (А). Окклюзия ВСА и аневризмы по типу «песочных часов» или «гантели» (Б) с контролем полноты выключения аневризмы контрастированием бассейна противоположной ВСА (Б) и вертебральной (В) артерий. 92 Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы ных сосудов должно подтвердить отсутствие контрастирование ложной аневризмы как ретроградным путем, так и через каротидно-офтальмический анастомоз. Такое оперативное вмешательство может быть выполнено при адекватном коллатеральном кровотоке, а при его несостоятельности — с пред- варительным или непосредственно последующим созданием экстра-интракраниального анастомоза. В большинстве случаев технически возможно выключение полости ложной аневризмы баллоном с сохранением кровотока по ВСА (рис. 3—11). Однако, как правило, кровотечение может возобновить- Рис. 3—11. Травматическая ложная аневризма левой ВСА с профузными носовыми кровотечениями. Левосторонняя каротидная ангиограмма (А). Исследование коллатерального кровотока по передним отделам виллизиева круга (Б). Левосторонняя каротидная ангиография после эмболизации аневризмы цианакрилатами (В). Через 5 дней после реконструктивной операции у больного появились признаки носового кровотечения. Произведена окклюзия левой ВСА на уровне устья аневризмы, на что указывает выпячивание стенки баллона в дефект артерии (Г). 93 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ся через 1—2 недели, хотя и менее интенсивное. Это объясняется рассасыванием тромба в пазухе основной кости и смещением баллона с открытием устья ложной аневризмы. Имеются сообщения о применении микроспиралей для выключения ложных аневризм клиновидной пазухи основной кости при носовых кровотечениях с сохранением кровотока по сонной артерии [35]. Однако, для микроспиралей характерен феномен компрессии внутри аневризмы с открытием частя аневризмы и поэтому также возможны повторные кровотечения. Относительно необильные посттравматические кровотечения встречаются не редко. Они могут быть обусловлены повреждением конечных ветвей НСА, в частности, внутренней челюстной артерии с образованием ложных микроаневризм. При ангиографическом исследовании НСА выявляется гипертрофия конечных ветвей внутренней челюстной артерии. Иногда эти источники можно выявить только при проведении ангиографии на фоне кровотечения (рис. 3—12). В этих случаях проводится эмболизация ветвей внутренней челюстной артерии с двух сторон. Ложные травматические аневризмы сонной артерии на шее (рис. 3—13) или вертебральной артерии характеризуются широким устьем.Эндоваскулярная операция чаще заключается в окклюзии магистрального сосуда ниже дефекта артерии. Ретроградный кровоток при этом наблюдается редко из-за проксимального расположения аневризмы. В некоторых случаях оправдан трепинг аневризмы хирургическим доступом с иссечением самой аневризмы или протезирование артерии с привлечением сосудистых хирургов. Для прямых операций затрудняющим моментом является высокое расположение аневризм под углом нижней челюсти. Перспективным может быть внутрисосудистое протезирование с использованием стентов [25]. Таким образом, последствиями ЧМТ могут быть повреждения экстра-интракраниальных сосудов на разных уровнях с образованием артериовенозных фистул, аневризм, тромбоза магистральных сосудов. Клинические проявления многих из последствий ЧМТ являются отсроченными. Эндоваскулярный метод является основным и эффективным методом лечения последствий повреждений сосудов при ЧМТ. Рис. 3—12. Профузное носовое кровотечение, развившееся после травмы. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Выявляется источник кровотечения: ложная аневризма дистальных отделов конечных ветвей внутренней челюстной артерии, кровоснабжающих верхние отделы полости носа. Аигиограмма после суперселективной эмболизации конечных ветвей внутренней челюстной артерии (В). 94 Эндоваскулярные методики в хирургии черепно-мозговой травмы Рис. 3—13. Травматическая аневризма правой ВСА на шейном уровне (А), Окклюзия ВСА ниже устья аневр измы (Б). На фоне тела С4 позвонка справа виден маркер баллона. Литература 1. Арутюнов А.И., Бурлуцкий А.П. Новая модифика ция операции Brooks. В кн. Материалы к Объединенной конференции нейрохирургов. Л., 1964, с. 67. 2. Сербиненко Ф.А. Новый ангиографический инст рументарий. Вопр. нейрохир., 1964, 2, с. 49—52. 3. Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магист ральных сосудов головного мозга и перспективы развимтия сосудистой нейрохирургии. Вопр. нейрохир., 1971, 5, 17—27. 4. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном кавернозно го отдела сонной артерии как метод лечения каротидно-кавернозных соустий. Вопр. нейрохир., 6, с. 3—8. 5. Сербиненко Ф.А. Реконструкция кавернозного от дела сонной артерии при каротидно-кавернозных соус тьях. Вопр. нейрохир., 1972, 2, с. 3—8. 6. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном мешотчатых аневризм артерий головного мозга. Вопр. нейрохир., 1974, 4, с. 8-15. 7. Сербиненко Ф.А., Лысачев А.Г, Суперселективная катетеризация мозговых сосудов. Вопр. нейрохир., 1984, 5, с. 6-14. 8. Bavinski G., Killer M., Gruber A., Richling В. Treat ment of post-traumatic carotico-cavcrnous fistulae using elec- trolytically detachable coils: technical aspects and preliminary experience. Neuroradiology (1997), 39:81—85. 9. Brooks B. The treatment of traumatic arteriovenous fis tula. South Med. J., 23:100-106, 1930. 10. DandyW.E. Intracranial aneurysms of internal carotid artery, cured by operation. Ann. Surg. (1938), 107: 654—7. 11. Davie J., Richardson R:Distal internal carotid thrombo-embolectomy using a Fogarty catheter in total occlusion: technical note. J. Ncurosurg., 27:171 — 177, 1967. 12. Debrun G., Lacour P., Caron J.P. et al.: Inflatable and released ballon technique. Experimentation in dog. Ap plication in man. Neuroradiology, 9: 267—271, 1975. 13. Dott N. Intracranial aneurysms: cerebral arterioradiography: surgical treatment. Trans. Med. Chir. Soc, Edinb, 1932, 47:219-40. 14. Fogarty Т., Cranley J., Krause R. et al.: A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg. Gynecol. ObStet., 116: 241-244, 1963. 15. Fox A.G. Endovascular therapy of cerebral aneurysms: London, Ontario experience. AJNR:11, 226, 1990. 16. Guglielmi G., Vinueela F., Sepetka J, Maccelari V. Elcctrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. 1. Electrochemical basis, technique and experimental results. Neurosurg., 1991, 75:1—7. 95 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 17. Guglielmi G, Vinuela F., Dion J., Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. 2. Preliminary clinical experience. J. Ncurosurg., :75:8—14, 1991. 18. Guglielmi G., Vinuela F., Briganti F., Duckwiler G. Carotid-cavernous fistula caused by a raptured intracavernouse aneurysm: endjvascular treatment by electrothrombosis with detachable coils. Neurosurgery, 31:591—595, 1992. 19. Higashida R.T, Halbach V.V, Tsai F.Y. et al: Interventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral lesions. Results in 234 cases. AJR: 153:577—583, 1989. 20. Kerber C. Balloon catheter with a calibrated leak. A new system for superselective angiograthy and occiusive catheter therapy. Radiology, ] 20:547—550, 1976. 21. Konovalov A.N., Serbinenko F.A., Filatov J.M. et al.: Endovascular treatment of arterial aneurysms. AJNR:11,225, 1990. 22. Le Veen H.H., Curruti M.M. Surgery of large inac cessible arteriovenouse fistulas. Ann. Surg., 158:285—289, 1963. 23. Lewis A.I., Tomsick Th.A., Tew J.M. and Lawless M.A. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J. Neurosugery, 84:400-404, 1996. 24. Luessenhop A., Velasques A.C. Observation on the tolerance of the intracranial arteries to catheterization. J. Neurosurgio, 21:85-91, 1964. 25. Miyachi S., Shiguchi T.I., Taniguchi K. et al.: Endovas cular Stcnting for Pseudoaneurysms of the Cervical Carotid Artery. Interventional Neuroradiology 3 (Suppl 2), 1997, 129—132. 26. Moret J., Picard L. Endovascular treatment of berry aneurysms by endovascular approach: analysis of 40 cases. AJNR:11, 1990, 225. 27. Moret J., Cognard C, Weill A. et al. :The «remodeling technique» in the treatment of wide neck intracranial aneu- rysms. Angiographic results and clinical follow-up in 56 cases. Interventional Neuroradiology, 3:21—35, 1997. 28. Mullan S. Treatment of carotid-cavernous fistulas by cavernous sinus occlusion. J. Neurosurg 50:131—144, 1979. 29. Mullan S., Dude E.E., Patronas NJ. Some examples of balloon technology in Neurosurgery. J. Neurosurgery, 52:321-329, 1980. 30. Yamashita K., Taki W., Nishi S. et al: Transvenous embolization of dural carotid-cavernous Fistulae: technical considerations. Neuroradoilogy, 135:475—479, 1993. 31. Prolo D.J. and Hanbery J.W. Intraluminal occlusion of a carotid-cavernous sinus fistula with a balloon catheter. Tech nical note. J. Neurosurgery 35:237—242, 1971. 32. Serbinenko F.A. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J. Neurosurgery, 41:125—145, 1974. 33. Serbinenko F.A., Lysatchev A.G., Edneva Ja.N. Re sults of endovascular treatment of direct carotid-cavernous fistulas. 3-rd International Congress, Minimally Invasive Neurosurgery, Paris-France, 1997, 16/ps. . 34. Sheglov V.I. Endovascular occlusion of intracranial arterial aneurysms. MT1. FC2. 1 1 . 9 European Congress of Neurosurgery, Moscow, 1991. 35. Teitelbaum G.P., Halbach V.V., Larsen D.W. et al: Treatment of massive posterior epistaxis by detachable coil embolization of a cavernous internal carotid artery aneurysms. Neuroradiology, 37:334-336, 1995. 36. Todd N.V., Howie J.E., Miller J.D. Norman Dott's contribution to aneurysm surgery. J. Neurol., Neurosug., Psychiatr., 53:455—8, 1990. 37. Zubkov J.N., Nikiforov B.M., Shustin V.A. Balloon catheter technique for dilatation of constricted cerebral arteries after aneurysmal SAH. Acta Neurochir., 70:65—79, 1984.
