См. полностью

УДК: 616-100:611.737.21
Макамбаев Нурлан Байышбекович
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
STANDARDIZED EVALUTION OF SURGICAL TREATMENT OF
HABITUAL SHOULDER DISLOCATION
КҮҢ ЖИЛИКТИН ӨНӨКӨТ ЧЫГЫП КЕТҮҮСҮНДӨГҮ ОПЕРАТИВДИК
ЖОЛ МЕНЕН ДАРЫЛООНУН ЖЫЙЫНТЫКТАРЫН БААЛОНУН
СТАНДАРТИЗАЦИЯЛООСУ
Резюме: Илимий иште күң жиликтин өнөкөт чыгып кетүүсүндөгү оперативдик
жол менен дарылоонун жыйынтыктары стандартизацияланган. Бардык жыйынтыктар
муундун функционалдык абалы боюнча 4 тайпага бириктирилген.
Ачкыч сөздөр: травматология жана ортопедия, күң жиликтин өнөкөт чыгып
кетүүсүн дарылоо.
Резюме:
В работе сделана стандартизация последствий операции по поводу
привычного вывиха плеча. Все последствия объединены в 4 группы нарушения функции сустава по показателям функционального состояния сустава.
Ключевые слова: травматология и ортопедия, лечение вывихов плечевого
сустава.
Resume:
Standardization of surgery consequences of habitual shoulder disloca-
tion was made in this work. All consequences were combined in 4 groups of joint dysfunction
according to the functional condition of the joint.
Keywords: traumatology and orthopedics, treatment of dislocations of a shoulder
joint.
Актуальность: Совершенствование хирургического лечения привычного вывиха и улучшение исходов оперативного лечения является актуальной темой современной
1
ортопедии из-за множества методов хирургического лечения. Систематизация, стандартизация оценки исходов лечения, должно стать одним из ведущих моментов оценки
исхода лечения. Стандартизация должна стать объективной оценкой любого хирургического метода лечения.
Цель исследования: Дать объективную оценку исходов оперативного лечения
привычного вывиха плеча, с помощью предложенной авторами стандартизации нарушения функции сустава из 4-х степеней.
Многочисленные методы оперативного лечения (их более 350) и их результаты
требуют своей оценки результатов оперативного лечения, как ближайшие месяцы, так и
отдаленные результаты. Своеобразие методов операции требует в конечном итоге хороших функциональных методов лечения. Нужны единые критерии оценки, т.е стандартизация исходов оперативного лечения. Любая предложенная операция в конечном
счете должна привести к восстановлению нарушенной функции сустава, с точки зрения
анатомо-функционального восстановления. [1, 2, 3, 4, 5].
Материалы и методы исследования. Анализу подвергались истории болезни
32-х больных, прооперированных нашей методикой. Они были обследованы и им были
проведены следующие виды клинических исследований: УЗИ, МРТ, рентгенологическое исследование, контрастная артрография и артроскопия сустава.
Для оценки результатов исхода операции, необходимо ориентация совокупности
следующих показателей:
1. Клинические исследования, которые включают внешний осмотр, наличие деформаций, атрофия мышц плечевого пояса, объем движений в плечевом суставе - сгибание, отведение, ротация, мышечная сила конечности по бальной системе оценки, состояние периферической нервной системы;
2. УЗИ исследование: наличие повреждений сухожильно-мышечной системы,
тендовагиниты, бурситы, синовиты, состояние костной системы;
3. МРТ исследования: состояние сухожильно-мышечной системы, синовииты,
тендовагиниты, состояние костной системы, наличие артроза плечевого сустава;
4. Рентгенологические исследования: наличие повреждений суставной впадины,
увеличение расстояния между головкой и акромиальным отростком, остеопороз костей;
5. Наличие или отсутствие болевого синдрома-основной критерий оценки;
6. Контрастная артрография подтверждает вышеперечисленные признаки анатомо-функциональных нарушений;
2
7. Артроскопия сустава, указывающая на те или иные нарушения анатомических
морфофункциональных нарушений.
Характеристику функциональных нарушений сустава мы производили с помощью таблицы, где степени функциональных нарушений разделили на группы, что
представлено в таблице.
Таблица.
Критерии оценки степени нарушения функции сустава
Степени НФС
Критерии оценки
При клиническом осмотре отсутствие деформации, мышечной атрофии области плечевого пояса. При ангулометрии полное восстанов-
НФС I степени
ление движения в суставе, болезненность при физической нагрузке.
Полное отсутствие нарушения функций периферической нервной
системы. Восстановление мышечной системы. Динамометрия Д=S.
На рентгенограмме плечевого сустава отсутствие патологических
изменений.
На МРТ-исследовании: посттравматические миозиты, тендовагиниты.
На УЗИ-исследовании: картина тендовагинита, миозита.
При наружном осмотре внешне видимых деформаций нет; отмечается умеренная атрофия мышц плечевого пояса. Движение в плечевом
НФС II степе- суставе ограничено в отведении на 15˚. На МРТ, УЗИ исследованиях
ни
плечевого сустава-умеренно выраженный тендовагинит, миозит. В
области плечевого сустава умеренно выражен болевой синдром.
При осмотре: умеренная атрофия мышц плечевого пояса, ограничение движения в отведении до 45˚, болевой синдром. На МРТ, УЗИ-
НФС III степе- исследованиях отмечается тендовагинит, миозит, разрыв суставной
ни
губы, остеопороз костей плечевого сустава.
При осмотре выявляется атрофия мышц плечевого пояса. Ангулометрия: отведения плечевого сустава до 30˚, наружная ротация огра-
НФС IV степе- ничена, выражен болевой синдром. На МРТ: разрыв суставной губы,
ни
перелом головки плеча, остеопороз костей, тендовагиниты, миозиты.
На УЗИ и рентгенологическом исследованиях выявлены те же изменения, что на МРТ. Мышечная сила снижена.
3
Результаты и их обсуждение. Все исследования начинались с эхографической
оценки костно-хрящевых структур. Плечевая кость эхографически визуализировалась у
всех пациентов, в 100% случаев. Поверхность кости была полностью обследована во
всех плоскостях. Кортикальный слой кости на эхограмме в виде тонкой гиперэхогенной
полосы. Контур кортикального слоя плечевой кости ровный, четкий в 100%-х. Эхогенность – гиперэхогенный. За кортикальным слоем в 100% случаев определяется четкая
акустическая тень. Структура кортикального слоя – однородна. Толщина колебалась в
размерах от 0,8 до 1,4 мм, и в среднем составляет 1,2±0,2 мм. Во всех проекциях показатели толщины кортикального слоя кости у каждого из пациентов были одинаковы в
симметричных участках. [6, 7, 8].
У всех пациентов справа и слева непосредственно над кортикальным слоем головки плечевой кости визуализировалась хорошо определяемая гипоэхогенная полоска
суставного гиалинового хряща, покрывающая ее субхондральную часть.
По данным ряда зарубежных авторов известно, что визуализация хрящевой губы
сустава вызывает при исследовании ряд трудностей. Из-за анатомической особенности
строения плече-лопаточного сустава мы в своей работе тоже столкнулись с затруднениями в исследовании переднего отдела хрящевой губы. Задний отдел хрящевой губы
более доступен для визуализации. Но, несмотря на это, нами были сформулированы
четкие критерии эхографической картины неизмененной и поврежденной хрящевой
губы, описания которой в литературных данных мы не обнаружили. На эхограмме в
норме она имела вид гиперэхогенного треугольника с ровным четким контуром. При
повреждении контур губы деформировался, структура ткани становилась неоднородна,
в некоторых случаях ткань определялась фрагментами. Следующим этапом исследования являлась оценка состояния сухожильно- мышечного компонентов плечевого сустава.
При исследовании плечевых суставов у пациентов контрольной группы нами
было установлено, что ротаторная манжета была четко отграничена от окружающих ее
структур тонкой гиперэхогенной линией. Структура ротаторной манжеты в 95,8% - однородна, изоэхогенна, толщина справа и слева симметрична.
Форма сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в передней поперечной проекции в 92,5% была в виде эллипса, 7,5% - округлая. Контур сухожилия во
всех суставах – четкий, ровный, структура – однородна.
4
Дельтовидная мышца эхографически выглядела как волокнистая структура пониженной эхогенности с тонкими гиперэхогенными полосками. Тонкие внутримышечные гиперэхогенные линии представляют собой перимизий. Они лучше всего видны
при продольном сканировании параллельно длинной оси мышцы. Сверху и снизу на
эхограмме мышечная ткань отграничена от соседних структур тонкой гиперэхогенной
полосой – фасцией.
В неизмененных плечевых суставах в 100% визуализировалась капсула сустава и
ее карманы, которые плавно переходили в периартикулярные связки и мышцы и имели
вид тонких гиперэхогенных листков, плотно прилегающих друг к другу. Синовиальная
оболочка в неизмененном плечевом суставе ни в одном случае не была от дифференцирована от капсулы сустава. Отечественные исследователи в своих работах представляли краткую эхографическую характеристику неизмененного плечевого сустава, не затрагивая вопросов сложности визуализации отдельных суставных структур.
Эхография сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава
при острых повреждениях
У всех 32 (100%) больных второй группы исследование начиналось с оценки состояния костно-хрящевых структур плечевого сустава. Дефект головки хорошо визуализируется в передней и боковой поперечных проекциях, при ротации руки внутрь.
Эхографически повреждение Хилл-Сакса выглядит в виде деформированного контура
кортикального слоя головки плечевой кости в верхнелатеральной части, либо в верхнее-задне-латеральной части. Структура кортикального слоя неоднородна, с множественными мелкими гипо- и гиперэхогенными включениями. Толщина гиалинового
хряща – неравномерная и составляет 0,9 – 1,1 мм, вплоть до ее полного отсутствия в
верхне-латеральной части головки плеча. Структура гиалинового хряща в поврежденном участке – неоднородна, с участками повышенной эхогенности. Чувствительность
метода составила 100%, специфичность – 75%.
Ряд зарубежных исследователей предлагал использовать для диагностики повреждения хрящевой губы и ротаторной манжеты КТ и КТ-артрографию, как наиболее
информативные методики. Однако, из нашего клинического опыта выявлено, что близкое прилегание костных структур вызывает появление артефактов, присущих рентгеновской компьютерной томографии (рентгеновские тени), что приводит к значительным трудностям при интерпретации компьютерных томограмм и низкую их информативность при повреждении мягких тканей. Учитывая дороговизну исследования, инва5
зивность методики и невозможность выполнения этих исследований в условиях районных больниц, несмотря на достоверность и точность выявления костно-хрящевой патологии, мы считаем, что КТ и КТ- артрография не могут быть методиками выбора в диагностике острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
Проблема диагностики привычных вывихов плеча остается актуальной до
настоящего времени. Основными диагностическими критериями в распознавании данного заболевания еще недавно оставалась клиническая симптоматика, которая не лишена элемента субъективности. С развитием научно-технического прогресса в диагностике привычного вывиха плеча, наряду с рентгенографией плечевого сустава, стали
применяться методы контрастной артрографии, электромиографии, реовазографии, полярографии, электротермометрии, ультрасонометрии. Однако их информативность не
соответствует современным требованиям.
Для расширения спектра объективной диагностики посттравматического привычного вывиха плеча нами проведены магнитно-резонансно-томографические исследования, которые обладают превосходной контрастностью изображения мягких, хрящевых, фиброзных и костных тканей, идеально приспособлен для дифференцировки
различных внутрисуставных компонентов, а также окружающих структур, таких как
кортикальный и губчатый слой кости, гиалиновый и фиброзный суставной хрящ, синовиальная оболочка, связки и мышцы.
При МРТ-исследовании плечевых суставов оценивались: ширина суставной щели, соответствие суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины
лопатки, растяжимость капсулы плечевого сустава, глубина и выраженность подмышечного заворота.
Частота развития травматической нестабильности плечевого сустава после
травматического вывиха плеча, по данным современных исследований, составляет от
27 до 84%. Следует отметить, что в современной ортопедии под термином «травматическая нестабильность» понимают не только повторяющийся вывих плеча, но и специфическое патологическое состояние, приводящее к нарушению нормальной функции
сустава, т.е. понятие «нестабильность» является относительно более широким. Больные
с нестабильностью плечевого сустава жалуются на ощущение дискомфорта и смещения
при определенном положении плеча, а так же на щелканье и боль в суставе. Данные
патологические нарушения обусловлены чаще всего периодически возникающими подвывихами, которые носят моментальный характер и вправляются самопроизвольно.
6
Целенаправленное клиническое обследование на предмет нестабильности плечевого сустава проведено у 42-х пациентов, перенесших травматический вывих плеча и
находившихся на амбулаторном лечении в различных городских больницах. Мужчин
было 31, женщин-11. Возраст пациентов от 16 до 62 лет (в среднем – 34,5 года). Передне-верхний (подклювовидный) вывих перенесли 38 пациентов, передне-нижний
(подмышечный)-4. Всем больным устранение вывиха было произведено в условиях
травматологического пункта под общей или проводниковой анестезией в течение первых суток после травмы. Иммобилизация конечности осуществлялась на протяжении
3-4-х недель, после чего проводился стандартный курс физио-функционального лечения (ЛФК, массаж, физиолечение). Клиническое обследование на предмет наличия нестабильности проводилось в период 8-10 недель с дня травмы после достижения удовлетворительного объема движений в плечевом суставе. Нами применялись стандартные тесты, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. [ 11, 12, 13,
14].
1.
Тест на вертикальную нестабильность [4] проводится в положении паци-
ента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появление углубление в субакромиальной области более 1–2 см.
2.
Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента
лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет умеренной тракции по оси конечности. Производится смещение головки
плеча вперед и назад по типу определения симптомов «переднего и заднего выдвижного ящика». Степень смещения головки оценивается по трехбалльной шкале Хокинса:
Степень 0 – отсутствие смещения. Степень 1 (легкая) - головка плеча смещается на 1 см
в пределах суставной впадины; Степень 2 (средняя) - головка смещается от 1 до 2 см,
но не выходит за край суставной впадины; Степень 3 (тяжелая) - головка смещается за
край суставной впадины больше чем на 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.
3.
Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента
лежа на спине. Рука отводится на 90° в положении максимальной наружной ротации.
Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль.
Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.
7
Учитывая возможную индивидуальную гипермобильность плечевых суставов,
клиническому обследованию в обязательном порядке подвергался контрлатеральный
сустав.
Попытка стандартизации критериев оценки клинических, морфофункциональных нарушений диагностических исследований необходим для полноценной объективной оценки результатов оперативного лечения, независимо каким методом оперировано.
Существуют несколько критериев оценки:
 по клиническим показателям;
 по ангулометрии;
 по МРТ исследованиям;
 по УЗИ исследованиям;
 по артроскопии;
 на рентгенографии;

по неврологическим исследованиям;

измерением мышечной силы (динамометрия).
ВЫВОДЫ
Обобщая различные оценки степени нарушения сустава мы пришли к выводу,
что для оценки степени нарушения функции сустава (НФС) необходимо создать рабочую шкалу оценки.
Нарушение функции сустава по клиническим показаниям, ангулометрии, магнитно-резонансной томографии и УЗИ разделили на 4 группы и создали рабочую таблицу т.е. стандартизация нарушения функции сустава. (Макамбаева Н.Б., Маманазарова
Дж.М.).
Для оценки результатов лечения мы использовали эту таблицу как критерий
оценки результатов оперативного лечения (см. таблицу).
8
9
Литература:
1. Калнберз В. К. Клинико-рентгенологическая диагностика и оперативное лечение привычного вывиха в плечевом суставе / Калнберз В. К., Вейсман Ю. А. Матисон
Ю. А. // Хирургия. М. - 1973. - № 12. - С. 92–95.
2. Краснов А. Ф. Вывихи плеча / Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р. Б. - М. Медицина, 1982. – 160 c.
3. Краснов А. Ф. Нестабильность плечевого сустава при привычном вывихе плеча / Краснов А. Ф., Куропаткин Г.В., Щербаков В. Г. // Ортопедия, травматология и
протезирование. - 1991. - № 10. - С. 58–63.
4. Cyprien J. M. Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the normal
shoulder and in recurrent anterior dislocation / Cyprien J. M., Vasey H. M., Burdet A.
//
Clin. Orthop. - 1983. – No 175. - P. 8–17.
5. Glousman R.Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with
glenohumeral instability / Glousman R., Jobe F., Tibone J. // J. Bone Jt. Surg. - 1988. – Vol.
70 -A. - P. 220–226.
6. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. Практическое руководство М.: "Фирма Стром", 2002. - 136 с.
7. Арнольд А. Экстрокорпоральная ударно-волновая терапия и ультразвуковое
исследование опорно-двигательного аппарата. Арнольд А., Бахманн Х.Е. и др. Методические рекомендации. М., 1998.- С. 103.
8. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной
манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда (Патогенез, соврем, методы диагностики и лечения) автореф.дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998. - 48 с.
9. Вейсман Ю. А. Рентгенологическая картина мягких тканей плечевого сустава
в норме и при условиях привычного вывиха плеча / Вейсман Ю. А., Матисон Ю. А. //
Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 1. - С. 30–33.
10. Исследование
суставов
с
использованием
магнитно-резонансной
томографии; Метод. рекомендации / АГМУ; сост.: А. В. Брюханов. - Барнаул, 1997. 32 c.
11. Тяжелов А.А. Нестабильность плечевого сустава.- Харьков, Оригинал, 1999.105 с.
10
12. Литвин Ю.П. Повреждение стабилизирующих структур плечевого сустава
при травматических вивихах плеча / Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н. // Ортопедия травматология и протезирование. - 2005. - № 1.- С. 114-120.
13. Батпенов Н.Д. К вопросу тактики лечения нестабильности плечевого сустава/
Батпенов Н.Д., Рахимов С.К., Супугалиев Г. // Травматология и ортопедия, 2003, - №2,С. 63-64.
14. Hovelius L. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A tenyear prospective study. Hovelius L., Augustini B.G. et.all. // J. Bone Joint Surg. Am., 1996,
Vol.78, № 11, P. 1677-1684.
11
Примечание к научной статье Макамбаева Нурлана Байышбековича
«СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА»
ФИО - Макамбаев Нурлан Байышбекович – врач-ординатор Ошской межобластной объединенной клинической больницы;
Почтовый адрес: 723511
г. Ош, ул. М. Абжалова, 36;
Телефон – (0553) 193193; (0779) 838308.
E-mail –rasul_ax@mail.ru
Место выполнения диссертационного исследования - Ошская межобластная
объединенная клиническая больница;
Научный руководитель – директор Бишкекского научно-исследовательского
центра травматологии и ортопедии, Академик НАН КР, профессор, доктор
медицинских наук Джумабеков Сабырбек Артисбекович.
12