Заболевания позвоночника: грыжи межпозвонковых дисков
advertisement
Заболевания позвоночника: грыжи межпозвонковых дисков, спондилолиз и спондилолистез Дегенеративные заболевания позвоночника встречаются довольно часто и являются распространенным заболеванием. Последние годы знаменуются резким омоложением больных, и превращается не только в медицинскую, но и социальную проблему. При обследовании больных необходимо установить анамнез заболевания, провести комплекс неврологического обследования и диагностических мероприятий. При сборе анамнеза необходимо уделить внимание следующим критериям: 1. Локализация боли. 2. Иррадиация боли. 3. Положение тела, в котором боль усиливается или ослабевает. 4. Травма. 5. Причины для симуляции или аггравации. 6. Препараты, принимаемые для облегчения боли, и их дозы. 7. Указания на злокачественные новообразования. Рассмотрим основные группы заболеваний, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника Грыжи межпозвоночных дисков Патогенез. Межпозвоночные диски выполняют двойную функцию: придают позвоночнику гибкость и амортизируют нагрузки. 1. Грыжа межпозвоночного диска характеризуется выпячиванием пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал или межпозвоночное отверстие. Так как передняя продольная связка гораздо прочней, чем задняя, выпячивание чаще всего происходит в заднем или заднебоковом направлении. Грыжа обычно представляет собой сплошное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты прорывают заднюю продольную связку и выпадают в позвоночный канал. 2. Существуют различные предположения о факторах, способствующих образованию грыжи диска. Во многих случаях грыжа обусловлена постоянной микротравматизацией диска при сгибании и разгибании позвоночника, реже — острой тяжелой травмой спины. Другой причиной могут быть возрастные дегенеративные изменения диска: сморщивание пульпозного ядра и утолщение фиброзного кольца. Грыжи возникают чаще всего в поясничном отделе, реже — в шейном и исключительно редко — в грудном. А. Грыжи дисков поясничного отдела 1. Общие сведения. Грыжи дисков поясничного отдела наблюдаются преимущественно у мужчин 30—50 лет. Очевидно, они чаще возникают у лиц, работа которых связана с постоянным сгибанием и разгибанием позвоночника. Поскольку в поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков. а. Локализация 1) Чаще всего возникают грыжи двух последних межпозвоночных дисков — L5—S1 (наиболее распространенная локализация) и L4—L5. Значительно реже наблюдаются грыжи L3—L4 и еще более редко, в основном при тяжелой травме, верхних поясничных дисков. 2) В силу анатомических особенностей поясничного отдела грыжа диска обычно сдавливает нижележащий корешок, однако это правило выполняется далеко не всегда. Поэтому по клиническим данным можно точно определить, какой из корешков подвергся сдавлению (см. табл № 1), но нельзя с уверенностью утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. Таблица 1. Симптомы грыж дисков поясничного отдела Диск Корешок Зона боли, парестезий Зона гипестезии Парез Выпадение рефлексов L3— L4 L4 Передняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени Передневнутренняя поверхность бедра, внутренняя поверхность голени и стопы Четырехглавая мышца бедра Коленный рефлекс L4— L5 L5 Иррадиация по наружной поверхности бедра и голени через тыльную поверхность стопы к большому пальцу Обычно наружная поверхность голени и большой палец стопы Длинный разгибатель большого пальца стопы, реже — тыльные сгибатели стопы и пронаторы стопы Рефлексы сохранены L5— S1 S1 Иррадиация Наружная Икроножная по задней поверхность мышца, иногда поверхности голени, пронаторы бедра и задне- наружный край и стопы наружной последние поверхности пальцы стопы, голени к реже — задняя стопе и поверхность последним бедра пальцам Ахиллов рефлекс 3) Выпавший фрагмент диска обычно сдавливает вышележащий корешок. б. Клиническая картина. Более половины больных связывают появление боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища. 1) Начало заболевания. Обычно сначала появляется преходящая тупая, ноющая боль в пояснице. Как правило, она нарастает постепенно; реже боль возникает остро и с самого начала бывает интенсивной. По-видимому, непосредственная причина боли — растяжение задней продольной связки, которая, в отличие от самого диска, содержит болевые нервные окончания. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжести, кашле и чихании. Часто наблюдается рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, которое само вызывает боль и препятствует полному выпрямлению спины. 2) Течение. Спустя некоторое время боль распространяется на ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишиалгия). Часто появляются онемение и покалывания в той части стопы, которая иннервируется чувствительными волокнами пораженного корешка. Эти же симптомы можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащего на спине больного. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, в то время как при ишиалгии боль появляется при подъеме ноги до 30—40°. Кроме того, боль ослабевает в положении лежа на здоровом боку с согнутой больной ногой. Иногда наблюдаются снижение чувствительности, мышечная слабость, ослабление или утрата рефлексов (см.табл.№ 2). Таблица 2. Симптомы боковых грыж дисков шейного отдела Диск Кореш ок Зона боли парестезий Зона гипестезии Парез Выпадение рефлексов C4—C5 C5 Шея, плечо, надплечье Лопатка C5—C6 C6 Шея, надплечье, латеральная поверхность плеча и лучевая поверхность предплечья до большого и указательного пальцев Большой и указательны й пальцы, лучевая поверхность предплечья, латеральная поверхность плеча C6—C7 C7 Шея, Указательны Трехглавая Разгибательнолатеральная й и средний мышца локтевой, поверхность пальцы, плеча, супинаторный плеча, лучевая локтевой указательный поверхность разгибатель и предплечья запястья безымянный пальцы C7—Th1 C8 Локтевая Локтевая Мышцы поверхность половина кисти, предплечья и безымянного разгибател кисти пальца, и запястья мизинец Дельтовидн Сгибательноло ая мышца, ктевой двуглавая мышца плеча Двуглавая мышца плеча Сгибательнолоктевой, супинаторный Рефлексы сохранены 3) В редких случаях, когда на фоне суженного позвоночного канала развивается срединная грыжа, возможно сдавление конского хвоста, проявляющееся нижним парапарезом и нарушением функций тазовых органов. Иногда наблюдается синдром псевдоперемежающейся хромоты, характеризующийся болью в ногах при ходьбе вследствие преходящего сдавления конского хвоста. В патогенезе этого синдрома, вероятно, участвует ишемия нервных стволов. Б. Грыжи дисков шейного отдела 1. Общие сведения. Грыжи шейных межпозвоночных дисков часто, хотя и не всегда, возникают после травмы (иногда спустя значительное время). а. Локализация. Грыжа чаще всего возникает на уровне C5—C6 или C6— C7. В шейном отделе, в отличие от поясничного, задняя продольная связка слабее в центральной зоне, поэтому выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. В последнем случае происходит сдавление спинного мозга с нижним спастическим парапарезом, снижением проприоцептивной чувствительности в ногах вследствие поражения задних столбов, усилением сухожильных рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского. Корешковые синдромы, возникающие при боковых грыжах шейных дисков, перечислены в табл. 2 б. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с периодической боли в задней шейной области, часто сопровождающейся напряжением паравертебральных мышц. В дальнейшем (при боковой грыже) боль иррадиирует в руку на стороне поражения, появляется онемение и покалывание в зоне иннервации сдавленного корешка. Как и при грыжах поясничных дисков, боль усиливается при натяжении нервных стволов, кашле и чихании. В. Грыжи дисков грудного отдела 1. Общие сведения. Грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1% всех грыж межпозвоночных дисков. а. Локализация. Чаще всего поражаются четыре нижних грудных диска, особенно Th11—Th12. При грыжах грудных дисков чаще, чем в других отделах, возникает сдавление спинного мозга, что объясняется узостью позвоночного канала и преимущественно срединной локализацией грыж. б. Клиническая картина. Иногда заболевание возникает остро или подостро после травмы, но чаще имеет хроническое течение и не связано с травмой. 1) Боль в спине — обычно первый симптом заболевания. Она может локализоваться в грудной и поясничной областях. Боль часто усиливается при натяжении нервных стволов, кашле и чихании. 2) Поражение спинного мозга может быть связано со сдавлением самого спинного мозга или снабжающих его артерий. 3) Возможно внезапное развитие нижней параплегии. 4) При боковой грыже возникает сдавление корешка; оно проявляется болью, которая в зависимости от уровня поражения может имитировать плевральную боль, стенокардию и боли при заболеваниях органов брюшной полости. Диагностика 1.Рентгенография позвоночника (в прямой, боковой и косой проекциях). 2. Общий анализ крови. 3. Биохимический анализ крови: уровни креатинина, кальция, фосфатов, глюкозы плазмы натощак, мочевой кислоты; активность щелочной и кислой фосфатазы (у мужчин). Специальные обследования а. С появлением КТ рентгенографию позвоночника стали проводить реже, в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей. При грыже диска рентгенография либо нормальна, либо обнаруживаются дегенеративные изменения в виде остеофитов и сужения межпозвоночного пространства. б. Уровень в крови кальция, фосфатов, глюкозы, активность щелочной и кислой фосфатазы определяют с целью исключить метаболические спондилопатии, метастазы в позвоночник, диабетическую нейропатию, способные имитировать грыжи межпозвоночных дисков. в. Люмбальная пункция обычно малоинформативна. Иногда при грыже диска в СМЖ определяется незначительное увеличение содержания белка. В то же время при полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; при этом также положительна проба Квеккенштедта. г. Нейрофизиологические исследования. На ЭМГ при грыже диска изменений может не быть, либо в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, выявляются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, которые обычно появляются через несколько недель от начала заболевания. По данным нейрофизиологического исследования можно отличить сдавление корешка от периферической нейропатии: в первом случае скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам остается нормальной даже при наличии фасцикуляций и фибрилляций, а H-рефлекс характеризуется увеличенным латентным периодом или отсутствует. д. Миелография. Если диагноз грыжи диска не вызывает сомнения, нет оснований подозревать опухоль конского хвоста или иные сопутствующие заболевания и не планируется хирургическое лечение, то проведение миелографии нецелесообразно. Это исследование обычно назначают перед операцией, чтобы уточнить локализацию и степень выпячивания диска. е. КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. КТ с высоким разрешением иногда позволяет обойтись без миелографии. ж. МРТ особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее надежна, чем КТ, в случае сдавления корешка. з. Дискография обычно малоинформативна, так как ее результаты трудно интерпретировать. Более того, дискография может сама вызвать повреждение межпозвоночного диска. 3. Лечение а. Консервативное лечение в большинстве случаев приводит к улучшению и позволяет избежать операции. 1) В легких случаях а) Избегать резких наклонов и болезненных поз; больного следует научить щадящему выполнению движений. б) Постельный режим до стихания боли. в) Тепловые процедуры на поясничную область. г) Анальгетики при болях. д) Упражнения на укрепление разгибателей спины и брюшного пресса. е) Поясничный корсет. 2) В тяжелых случаях а) Строгий постельный режим. б) Щит под матрас, удобное положение в постели. в) Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием (диазепам и др.), НПВС (аспирин и др.). г) При уменьшении боли, выждав несколько дней, постепенно увеличивают двигательную активность, а в дальнейшем переходят к мерам, описанным для легких случаев. д) Вытяжение применяют, только если необходимо усилить иммобилизацию позвоночника. 3) В прошлом строгий постельный режим рекомендовали соблюдать в течение 2—3 нед. Однако, по последним данным, лучшие результаты приносит более ранняя активизация больных (спустя несколько суток). а. Помимо мер, применяемых при грыжах поясничного отдела, в комплекс консервативной терапии обычно включают вытяжение. Рекомендуют также мягкий шейный корсет. б. Показания к хирургическому лечению — Неотложное хирургическое вмешательство необходимо при появлении симптомов сдавления спинного мозга. Хирургическое лечение наиболее эффективно при неврологических нарушениях. Операция приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев, в половине остальных случаев наблюдается некоторое улучшение. Показания: 1) Неэффективность консервативного лечения (самое частое показание). В этом случае решение о проведении операции должен принять больной с учетом рекомендации врача. Обычно к операции прибегают при тяжелых инвалидизирующих болях, не поддающихся консервативному лечению, реже — при частых, хотя и менее интенсивных болях. 2) Неотложное хирургическое вмешательство показано в тех редких случаях, когда срединная грыжа диска вызывает сдавление конского хвоста с развитием парапареза, снижения чувствительности в ногах и нарушений функций тазовых органов. 3) Хирургическое лечение обычно показано при сдавлении корешка, сопровождающемся парезом, особенно четырехглавой мышцы бедра или разгибателей стопы. Однако легкий парез может регрессировать и при консервативном лечении. в. Хемонуклеолиз — метод лечения грыж поясничных дисков, основанный на введении в пораженный диск химопапаина. Он малоэффективен при раздроблении диска, выпадении его фрагментов или сдавлении корешка остеофитом. Побочные эффекты — анафилактический шок, нижняя параплегия, кровоизлияние в головной мозг, поперечная миелопатия. Последняя обычно развивается остро, спустя 2—3 нед после введения химопапаина; в большинстве таких случаев до лечения химопапаином проводилась дискография. Последние инструкции Всемирной ассоциации нейрохирургов запрещают применять дискографию перед хемонуклеолизом, а также рекомендуют контролировать положение пункционной иглы, проводить инъекции лишь один диск и использовать местную, а не общую анестезию. III. Спондилез А. Патогенез. С годами происходит обезвоживание и сморщивание пульпозных ядер дисков, обызвествление фиброзных колец и их выпячивание во всех направлениях. На прилегающих к дискам поверхностях позвонков образуются остеофиты (см. рис. 1. и рис. 2). По мере уменьшения межпозвоночных промежутков могут развиваться подвывихи межпозвоночных суставов и сужения межпозвоночных отверстий (чему способствуют и остеофиты). Рисунок 1. Схематическое изображение позвонков и межпозвоночного диска. Диск состоит из центрального пульпозного ядра (фиброжелатинозная субстанция), хрящевых пластинок, покрывающих поверхность тела позвонка, и фиброзного кольца, окружающего пульпозное ядро и образующего тело диска. Передняя и задняя продольные связки прилегают к соответствующим поверхностям диска Рисунок 2. Дегенеративные изменения позвоночника Б. Общие сведения 1. Сдавление корешков при спондилезе проявляется теми же симптомами, что и при грыжах дисков, но при спондилезе боль обычно менее интенсивная. 2. В зоне иннервации сдавленного корешка могут развиваться дизестезии без боли, парезы и выпадение рефлексов. Эти симптомы более выражены при спондилезе шейного отдела, но возможны и при поражении поясничного отдела. 3. Срединные остеофиты могут вызывать сдавление спинного мозга в шейном отделе, а при узком позвоночном канале в поясничном отделе (поясничном стенозе) — и конского хвоста. Сдавление спинного мозга в шейном отделе вызывает нижний спастический парапарез, часто сопровождающийся гиперрефлексией и двусторонним рефлексом Бабинского и симптомами поражения задних столбов. При соответствующем уровне поражения вовлекаются и руки. Образование остеофита на уровне C5—C6 может вызвать необычный феномен: снижение рефлексов с двуглавой мышцы вследствие сдавления корешка, сочетающееся с повышением рефлексов с трехглавой мышцы из-за сдавления спинного мозга. Сдавление конского хвоста приводит к вялому парапарезу, потере чувствительности в ногах, нарушению функций тазовых органов. Может наблюдаться синдром псевдоперемежающейся хромоты с выраженными болями в спине и ноге, появляющимися при длительном стоянии или ходьбе и исчезающими в положении лежа. В. Диагностика : такая же как и при грыжах дисках Г. Показания к хирургическому лечению: сдавление спинного мозга, парезы, устойчивый болевой синдром. При сдавлении корешка хирургическое лечение направлено на расширение межпозвоночного отверстия. При сдавлении спинного мозга проводят ламинэктомию для расширения позвоночного канала. IV. Спондилолиз и спондилолистез А. Патогенез. Спондилолистез — смещение позвонка вперед относительно нижележащего позвонка. Это состояние обычно сочетается со спондилолизом — дефектом в виде поперечной щели в межсуставной части дуги позвонка; этот дефект приводит к расхождению верхних и нижних суставных отростков (см. рис. 3). Рисунок .3. Спондилолиз и спондилолистез. Показано клещевое сдавление межсуставной части дуги позвонка выше- и нижележащими суставными отростками (слева) и формирование спондилолистеза из-за устранения сдерживающего эффекта межпозвоночного сустава (справа) Спондилолиз, по-видимому, возникает вследствие перелома дуги в раннем перинатальном периоде, однако клинически он обычно проявляется в возрасте около 35 лет. Чаще всего поражается позвонок L5, при этом возникает подвывих в поясничнокрестцовом сочленении. Реже спондилолистез возникает при спондилезе, и тогда обычно поражаются позвонки L5 или L4. Б. Общие сведения. Наиболее частый симптом — боль в пояснично-крестцовой области, которая обычно появляется в молодом возрасте и постепенно нарастает. Боль усиливается при разгибании спины. Иногда она возникает внезапно, после травмы. Боль в ноге вследствие сдавления корешка встречается реже. При выраженной деформации позвоночника возможно сдавление конского хвоста. В. Лечение 1. Консервативное лечение: ограничение двигательной активности и упражнения на сгибание. Иногда рекомендуют корсет. 2. Хирургическое лечение: если с возрастом, несмотря на консервативное лечение, состояние ухудшается, показан спондилодез. Травма спинного мозга Создание после второй мировой войны специализированных центров значительно улучшило результаты лечения травмы спинного мозга. Патогенез А. Причинами травмы спинного мозга бывают автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (например, при прыжках в воду), несчастные случаи на производстве, огнестрельные и колотые раны. Чаще страдает шейно-грудной (C4—Th1) и поясничногрудной (Th11—L1) отделы. Остальные сегменты грудного отдела повреждаются гораздо реже. Б. Ряд анатомических факторов предопределяет различия черепно-мозговой травмы и травмы спинного мозга. 1. Высокая плотность важных проводящих путей и центров. 2. Расположение спинного мозга внутри позвоночника. 3. Вариабельность строения позвоночника, в частности размеров позвоночного канала. 4. Возможное наличие остеофитов. 5. Вариабельность кровоснабжения. В. Корешки C2—C7 выходят выше тел одноименных позвонков, а все остальные корешки — ниже. Г. Тяжесть травмы спинного мозга определяется в первую очередь степенью повреждения нервной ткани. Существует 4 механизма травматизации спинного мозга и корешков: 1. Сдавление костями, связками, выдавленным веществом межпозвоночного диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжелые повреждения возникают при сдавлении костными структурами (в частности, смещенным назад фрагментом тела позвонка), а также при гиперэкстензионной травме. 2. Растяжение обычно происходит в результате сильного сгибания (гиперфлексии). С возрастом опасность травмы спинного мозга при растяжении спинного мозга возрастает. 3. Отек спинного мозга появляется вскоре после травмы и способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции и венозного оттока, усугубляя тем самым первичное повреждение. 4. Нарушение кровообращения возникает в результате сдавления костными или другими структурами передних или задних артерий спинного мозга. XIII. Цель неотложной помощи при травме спинного мозга — предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга. Тяжесть травмы может усугубляться из-за неосторожного обращения с больным при оказании первой помощи; кроме того, неблагоприятное влияние на уже поврежденную нервную ткань оказывают артериальная гипотония и гипоксия. А. При подозрении на травму спинного мозга передвигать больного следует крайне осторожно. Б. Транспортировку проводят на твердой ровной поверхности. При подозрении на повреждение шейного отдела необходима иммобилизация головы. В настоящее время существует множество специальных приспособлений для транспортировки, которые позволят надежно фиксировать позвоночник. В. Для того чтобы больной при транспортировке не смещался в сторону, его обкладывают с боков подушками, свернутыми одеялами или мешочками с песком. Г. Чтобы избежать потери тепла, больного накрывают шерстяным одеялом. Д. Больного необходимо доставить в больницу скорой помощи или центр, специализирующийся на травме спинного мозга. Виды травмы спинного мозга А. Сотрясение спинного мозга 1. Общие сведения. Сотрясение спинного мозга — состояние, характеризующееся преходящим нарушением функции спинного мозга в результате травмы с переломом или вывихом позвонков либо без них. Сразу после травмы возникает вялый паралич. В течение нескольких минут или часов происходит полное восстановление. 2. Патогенез. Полагают, что заболевание связано с ударной волной, которая, проходя через глубокие ткани, вызывает обратимые изменения проводящих путей и нейронов. 3. Лечение. В первую очередь исключают перелом или нестабильный вывих. В случае полного восстановления проводят только симптоматическое лечение. Если восстановление приостанавливается, следует исключить сдавление спинного мозга. Б. Ушиб и перерыв спинного мозга. При этих видах повреждения в спинном мозге выявляются макроскопические изменения, хотя иногда бывает полный функциональный перерыв спинного мозга при минимальных внешних нарушениях. Полный анатомический перерыв спинного мозга происходит редко. После травмы могут появляться ранние или поздние неврологические расстройства. Ранние нарушения обычно связаны с отеком спинного мозга или геморрагическим некрозом центрального серого вещества. При этом граница неврологических расстройств может подниматься кверху. В этих случаях исключают позднюю гематому, выпадение фрагмента межпозвоночного диска, нераспознанный перелом или другие состояния, поддающиеся хирургическому лечению. Важны ранняя диагностика подобных состояний и их устранение до развития необратимых нарушений. Если полный паралич и анестезия продолжаются более 48 ч, то можно полагать, что повреждения носят анатомический, а не функциональный характер, и в этом случае шансы на восстановление невелики. 1. При ушибе спинного мозга на ранней стадии отмечаются отек, петехии, изменения в нейронах и воспалительная реакция. На более поздних стадиях развивается фиброз, при этом патологические изменения могут распространяться выше и ниже поврежденного сегмента. Появление новых неврологических расстройств в этот период бывает результатом образования интрамедуллярных кист и сирингомиелических полостей. 2. Спинальный шок наблюдается при полном перерыве спинного мозга (функциональном либо анатомическом). а. Стадия арефлексии. Сразу после травмы возникают вялый паралич и анестезия ниже уровня повреждения. В ранней фазе у мужчин часто наблюдаются приапизм и выпадение бульбокавернозного рефлекса. Спустя несколько часов бульбокавернозный рефлекс восстанавливается, однако большинство других рефлексов отсутствуют на протяжение всей стадии арефлексии. Эта стадия длится обычно 3—6 нед, однако при сепсисе, недостаточном питании или других осложнениях может растягиваться на несколько месяцев. б. Стадия гиперрефлексии. Постепенно рефлексы восстанавливаются, а затем усиливаются. При повреждениях шейного отдела сгибательные рефлексы вначале преобладают над разгибательными. Раздражение внутренних органов (например, при уретрите, цистите) или пролежней вызывает флексорный спазм, который, повторяясь, способствует формированию сгибательной контрактуры. Наиболее выраженное проявление гиперрефлексии — генерализованный рефлекс. Он возникает при раздражении зоны ниже уровня поражения и включает сокращение мышц живота, сгибание ног во всех трех суставах, профузное потоотделение, пилоэрекцию и непроизвольное мочеиспускание. в. Чувствительность. При неполных повреждениях через какое-то время обычно наблюдается хотя бы частичное восстановление чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не восстанавливается. г. Боль, обусловленная поражением корешков, продолжается несколько недель и месяцев. Однако чаще встречаются более тяжелые болевые ощущения, описываемые как жжение с дизестезией и локализующиеся ниже уровня повреждения. Они сохраняются дольше и часто не поддаются лечению наркотическими анальгетиками. Субъективное переживание боли любого характера в значительной степени зависит от эмоционального состояния больного. д. Вегетативные расстройства 1) Терморегуляция. Если повреждены сегменты выше Th9—Th10, то ниже уровня поражения снижается или прекращается терморегуляторное потоотделение. При повреждении выше C8 терморегуляция полностью утрачивается; температура тела может колебаться в широких пределах, особенно при сепсисе. Профузное потоотделение, наблюдаемое у таких больных, имеет не терморегуляторный, а рефлекторный характер и провоцируется растяжением мочевого пузыря или прямой кишки. Часто на стадии гиперрефлексии отмечается постоянная потливость. 2) Регуляция АД. Ортостатическая гипотония возникает из-за отсутствия рефлекторного сужения емкостных сосудов при изменении положения тела. В результате при поднимании больного АД падает, что может привести к потере сознания. Возможно пароксизмальное повышение АД в ответ на растяжение мочевого пузыря или прямой кишки. 3) Мочеиспускание. Нарушение мочеиспускания в конечном счете приводит к хронической почечной недостаточности — самой частой причине смерти при травме спинного мозга (подробное о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря). а) Первая стадия (атоническая). Сразу после травмы мочеиспускание, как и другие рефлекторные акты, нарушается. Возникает атония и перерастяжение пузыря с парадоксальной ишурией. Эта стадия может длиться несколько суток или недель в зависимости от тех же факторов, что влияют и на остальные проявления спинального шока (возраст, сопутствующие заболевания, недостаточность питания, сепсис). б) Во второй стадии симптоматика зависит от локализации повреждения. При травмах выше пояснично-крестцовых сегментов рефлекторное мочеиспускание восстанавливается, и развивается рефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Сначала сокращения детрузора слабые и объем выделяемой мочи мал, однако в последующем опорожнение становится все более полным. Больной постепенно учится узнавать о наполнении пузыря по приливам, головной боли, закладыванию носа или другим признакам. Восстановление рефлекторного мочеиспускания затягивается, если в первой стадии имели место инфекция или перерастяжение мочевого пузыря. При повреждении конуса или конского хвоста развивается арефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Сокращения детрузора, регулируемые интрамуральным вегетативным сплетением, неэффективны, и поэтому опорожнение происходит не полностью (как и при рефлекторном типе). При высоком внутрипузырном давлении развивается парадоксальная ишурия. После резекции наружного сфинктера опорожнение пузыря можно вызывать давлением на живот. в) В третьей стадии больные с арефлекторным типом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, научившись определять момент наполнения мочевого пузыря, могут вызывать мочеиспускание при помощи, например, давления на живот. 4) Нарушение дефекации проходит те же три стадии. Сначала наблюдается перерастяжение и атония кишечника, отсутствие перистальтики. Появление кишечных шумов и отхождение газов свидетельствуют о начале второй фазы. Как только перистальтика восстановилась, опорожнение кишечника может происходить рефлекторно, если поддерживать стул мягким (при помощи смягчающих слабительных) и если нет калового завала. Рефлекторное опорожнение кишечника можно стимулировать давлением на живот или введением свечей. При арефлекторном типе нейрогенной дисфункции кишечника сфинктер не смыкается, что приводит к недержанию кала. Научиться регулировать дефекацию легче, чем мочеиспускание. 5) Парез и растяжение желудка бывают особенно выражены в первой стадии. Больные с повреждением спинного мозга могут не ощущать переполнения желудка, поэтому, чтобы избежать перерастяжения и перфорации желудка, вводят назогастральный зонд. е. Нарушения половой функции зависят от тяжести повреждения. 3. Передний спинальный синдром характеризуется параличом и утратой болевой чувствительности ниже уровня повреждения, при этом тактильная, вибрационная и проприоцептивная чувствительность, которую проводят заднестолбовые пути, остается сохранной. В этом случае проводят обследование на предмет выпадения фрагмента межпозвоночного диска: удаление выпавшего фрагмента может привести к восстановлению. 4. Центральный спинальный синдром характеризуется двигательными расстройствами, наиболее выраженными в руках, и нарушениями чувствительности. Преобладание пареза в руках можно объяснить преимущественным повреждением клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах. Кортикоспинальные волокна, следующие к поясничному и крестцовому отделу, проходят более латерально и поэтому остаются относительно сохранными. Данный синдром чаще всего наблюдается при гиперэкстензионных травмах у больных со спондилезом, то есть главным образом у пожилых. Полностью функция рук обычно не восстанавливается. 5. Синдром Броун-Секара возникает при повреждении половины поперечника спинного мозга. Для него характерны ипсилатеральные парез, снижение проприоцептивной и вибрационной чувствительности; ипсилатеральная сегментарная утрата чувствительности на уровне повреждения; контралатеральное снижение болевой и температурной чувствительности. Этот синдром чаще встречается при проникающих ранениях спинного мозга. XV. Диагностика А. При поступлении сразу проводят полное неврологическое обследование. Б. Тщательно обследуют позвоночник, выявляя деформации, локальную отечность или болезненность, ограничение подвижности, особенно в области шеи. Пока не будет исключен перелом, все движения в позвоночнике необходимо производить с крайней осторожностью. В. Рентгенологическое исследование должно захватывать все отделы позвоночника, которые могли быть повреждены при травме. Рентгенографию производят в задней прямой и боковой проекциях. При травме шейного отдела делают снимок зубовидного отростка через открытый рот и проводят рентгенографию в косой проекции. Иногда осуществляют рентгенографию в положении сгибания или разгибания (с особой осторожностью). Если не удается хорошо рассмотреть область предполагаемого повреждения, то для диагностики костных повреждений показана КТ. При наличии неврологических расстройств методом выбора служит МРТ, которая хорошо выявляет как экстрамедуллярные, так и интрамедуллярные поражения. Если МРТ недоступна, то проводят КТ с контрастированием (неионный водорастворимый контраст вводят в позвоночный канал на уровне C1—C2). XVI. Лечение. Наилучшие результаты достигаются в специализированных центрах. Исход зависит от скорости госпитализации, сопутствующих повреждений, локализации и тяжести поражения спинного мозга, а также наличия костных повреждений. Обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания, лечение осложнений осуществляют по общим правилам (см. гл. 12, п. III). Проводят клинические испытания различных лекарственных средств, однако широко применяется лишь метилпреднизолон. В большинстве специализированных центров используют схему, разработанную на основе Национального исследования острой травмы спинного мозга: метилпреднизолон вначале вводят в дозе 30 мг/кг в/в струйно в течение 15 мин, а спустя 45 мин начинают инфузию препарата со скоростью 5,4 мг/кг/ч, которую проводят в течение 23 ч. Улучшение двигательных функций достигается, если лечение начинают в первые 8 ч после травмы. Обязательна профилактика язвенной болезни. На клеточном уровне метилпреднизолон, вероятно, действует как ингибитор перекисного окисления липидов и повышает содержание арахидоновой кислоты. А. Хирургическое лечение в остром периоде. За исключением редких случаев, заднюю декомпрессионную ламинэктомию в настоящее время не проводят. Показаниями к операции служат: 1. Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления. 2. Перелом шейного отдела с частичным повреждением спинного мозга, если, несмотря на вытяжение, не удается ликвидировать сдавление передних отделов спинного мозга костными отломками. 3. Травма шейного отдела с частичным повреждением спинного мозга, при которой не обнаруживается перелом, однако можно заподозрить сдавление спинного мозга выпавшим фрагментом диска. Для уточнения диагноза показаны МРТ, миелография или КТ. 4. Вдавленный перелом дуги позвонка. 5. Открытый перелом с наличием инородных тел или отломков костей в позвоночном канале. 6. Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, несмотря на консервативное лечение. Необходимо исключить гематому. Перед операцией по возможности повторяют МРТ. Б. Лечение повреждений позвоночника. После стабилизации дыхания и кровообращения первоочередной задачей становится точный рентгенологический диагноз, позволяющий выбрать тактику лечения. Для вытяжения используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат, которые позволяют прикладывать силу в направлении продольной оси шейного отдела. Лучше использовать материалы, не препятствующие МРТ, которая может потребоваться на любом этапе лечения. Как правило, чем ниже локализуется перелом в шейном отделе, тем больший груз требуется для вытяжения. Для определения начального веса (в килограммах) номер поврежденного сегмента умножают на 2 (например, при переломе на уровне C5 — 10 кг). Вытяжение должно налаживаться специалистом. Вес увеличивают под контролем рентгенографии или рентгеноскопии в боковой проекции. Нестабильность связочного аппарата может привести к чрезмерному вытяжению и, как следствие, к растяжению и повреждению спинного мозга. При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют. 1. Повреждения шейного отдела а. Вывих атланто-затылочного сустава обычно смертелен из-за повреждения позвоночной артерии или непосредственного сдавления мозгового вещества. У редких выживших неврологические расстройства могут отсутствовать или быть незначительными. Вытяжение может привести к перерастяжению спинного мозга и усугублению неврологических расстройств. При нарушении дыхания необходима трахеостомия, так как интубация сопряжена с движениями головы. Показан атлантозатылочный спондилодез. б. Перелом Джефферсона (двусторонний перелом задней дуги C1) обычно бывает результатом удара по темени. Для диагностики проводят рентгенографию через открытый рот. Выживших часто беспокоят боли, однако неврологические расстройства возникают редко, отчасти из-за того, что при данном типе перелома позвоночный канал расширяется. В большинстве случаев такие переломы лечат при помощи корсета, однако иногда требуется затылочно-атланто-осевой спондилодез. в. Атланто-осевые повреждения условно делятся на 4 группы. 1) Повреждения связочного аппарата. При рентгенографии через открытый рот зубовидный отросток может выглядеть неизмененным, однако на боковых снимках он отстоит от передней дуги C1 (в норме пространство между ними не должно быть больше 3 мм у взрослых и 5 мм у детей). При рентгенографии с осторожным сгибанием и разгибанием обнаруживается повышенная подвижность. При спонтанном заживлении всегда возникает нестабильность атланто-осевого сустава, поэтому показан ранний спондилодез C1—C2. 2) Перелом тела зубовидного отростка (тип I) обычно срастается самостоятельно, требуется лишь иммобилизация шейным корсетом. 3) При переломах основания зубовидного отростка (тип II) нарушается его кровоснабжение, что препятствует сращению. Поэтому в большинстве случаев рекомендуют спондилодез C1—C2. 4) Переломы тела C2 (тип III) обычно хорошо срастаются при иммобилизации шейным корсетом. г. Для перелома повешенных характерен двусторонний перелом ножек дуги C2 с вывихом C2—C3. Обычно это происходит в результате переразгибания (например, при ударе подбородком о переднюю панель во время автомобильной аварии). Хирургическая фиксация обычно не требуется. В большинстве случаев для заживления достаточно иммобилизации, однако иногда необходим передний спондилодез C2—C3. д. Вывихи позвонков бывают односторонними и двусторонними При одностороннем вывихе часто возникает частичное (до 50%) сужение позвоночного канала. Возможно поражение корешков и спинного мозга. При вывихе позвонков наблюдается либо смещение, либо блокирование суставных отростков. При блокировании суставных отростков в боковой проекции выявляется картина подвывиха позвонка; такие повреждения часто выявляются только в передней проекции — по вращению остистого отростка, при котором он отклоняется от вертикальной линии. Рентгенография в косой проекции подтверждает вывих межпозвоночного сустава. Односторонний вывих, особенно верхних шейных позвонков, часто удается вправить с помощью вытяжения. При вывихе нижних шейных позвонков может потребоваться операция. Полный двусторонний вывих (со смещением суставных отростков) обычно сопровождается повреждением спинного мозга, однако этот вывих легче вправляется при вытяжении. При вывихе позвонков часто повреждается связочный аппарат, и поэтому такие вывихи часто рецидивируют; в этих случаях необходим спондилодез. е. Сгибательный клиновидный перелом передней поверхности тела позвонка часто сочетается с разрывом межостистой и других задних связок и приводит к нестабильности позвонка. Нередко в результате травмы передней поверхности спинного мозга возникают выраженные неврологические расстройства. ж. При вывихах с повреждением межпозвоночного диска обычно формируется нестабильность сустава. В этом случае показана хирургическая фиксация. Напротив, если вывих связан с переломом тела позвонка, то при достаточно длительной иммобилизации стабильность сустава обычно восстанавливается. 2. Повреждения грудного отдела обычно не сопровождаются нестабильностью межпозвоночных суставов благодаря фиксирующему эффекту грудной клетки. Вытяжение неэффективно. Хирургическое вмешательство показано при грубых смещениях и в тех случаях, когда сращение может произойти под большим углом. В других случаях достаточно постельного режима и иммобилизации с помощью корсета, при этом допускается сращение под небольшим углом. 3. Повреждения пояснично-грудного отдела часто сопровождаются раздроблением тела позвонка со смещением отломков внутрь позвоночного канала, сдавлением конуса и конского хвоста. Если поражение спинного мозга неполное, то показана хирургическая декомпрессия позвоночного канала с восстановлением и фиксацией позвоночника, которая часто приводит к уменьшению неврологических расстройств. Реабилитация А. ЛФК. Массаж и пассивные движения начинают как можно раньше. Позднее назначают специальные упражнения для развития определенных групп мышц, которые имеют особенно важное значение для самостоятельного существования. В разработке программ тренировок участвуют специалисты по реабилитации больных с травмой спинного мозга. Б. Трудотерапия позволяет приобрести навыки, необходимые для того, чтобы зарабатывать себе на жизнь, и придает больным уверенность в своих силах, уменьшая тем самым чувство неполноценности. Многочисленные приспособления делают доступными самые различные виды деятельности. В. Спорт. Организуются занятия по колясочному баскетболу, стрельбе из лука, игре в кегли, плаванию, пенчингу (удары по боксерской груше), автогонки. Для больных с параплегией устраивают охоту. Г. Психологическая помощь необходима почти всем больным, особенно при выраженной депрессии и суицидальных попытках. Опухолевые поражения спинного мозга А. Общие сведения 1. Особенности клинической картины. Экстрамедуллярные опухоли (то есть развивающиеся не из вещества спинного мозга) вначале обычно вызывают сдавление или разрушение спинномозговых корешков либо костной ткани и лишь затем повреждают спинной мозг. Интрамедуллярные опухоли с самого начала проявляются симптомами поражения спинного мозга. Клиническая картина зависит от уровня поражения (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы или конский хвост), расположения опухоли по отношению к спинному мозгу, особенностей кровоснабжения спинного мозга в области опухоли и скорости нарастания сдавления. 2. Особенности диагностики а. Рентгенографическими признаками опухолей спинного мозга и позвоночника служат эрозии дужек позвонков и расширения межпозвоночных отверстий (например, при шванномах) или деструкции позвонков (например, при метастазах или лимфомах). б. МРТ с использованием поверхностных катушек и контрастирования — наиболее информативный неинвазивный метод исследования спинного мозга, эпидурального пространства и окружающих спинной мозг структур. в. Миелография с использованием водорастворимого контраста и в сочетании с КТ с высоким разрешением также позволяет подробно обследовать спинной мозг, определить локализацию опухоли и уточнить, является ли она интрамедуллярной, экстрамедуллярно-интрадуральной или экстрадуральной. Сразу после миелографии возможно ухудшение из-за дополнительного сдавления спинного мозга. С появлением МРТ миелография стала применяться редко. Б. Первичные опухоли спинного мозга во всех возрастах встречаются реже, чем головного, составляя 10% всех первичных опухолей ЦНС. Они обычно непосредственно не приводят к смерти, однако вызывают тяжелую инвалидизацию. Ранняя диагностика и лечение могут существенно влиять на прогноз. Относительная распространенность различных гистологических вариантов первичных опухолей спинного мозга иная, чем головного (см. таблицу 4) Таблица 4. Относительная распространенность первичных опухолей спинного мозга Опухоль Процент от общего числа Шваннома 30 Менингиома 26 Глиома (эпендимома и астроцитома) 23 Саркома 11 Гемангиома 6 Другие 4 1. Шванномы а. Клиническая картина. Шванномы — наиболее распространенные из первичных опухолей спинного мозга. Это экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, развивающиеся из шванновских клеток. Они могут расти из спинномозговых нервов на любом уровне. Чаще всего они развиваются из задних (чувствительных) корешков, поэтому первым симптомом обычно является корешковая боль. Шванномы растут медленно, и иногда правильный диагноз ставится через несколько лет после начала болей (особенно если шваннома локализуется в относительно широком поясничнокрестцовом отделе). Однако при шванномах более узкого шейного отдела уже на ранней стадии могут появиться симптомы сдавления спинного мозга. б. Лечение. Обычно возможно радикальное удаление опухоли с полным излечением. Иногда опухоль врастает в межпозвоночное отверстие, приобретая экстраспинальную часть (опухоль в виде песочных часов), для удаления которой часто необходима вторая операция. Восстановление при шванномах обычно хорошее, так как диагноз удается поставить до развития необратимого компрессионного повреждения спинного мозга. в. Рецидивы шванном возникают, по-видимому, только в случаях частичной резекции (из-за больших размеров или экстрадурального распространения). 2. Менингиомы а. Клиническая картина. Менингиомы занимают второе место по частоте среди первичных опухолей спинного мозга. Чаще всего они локализуются в грудном отделе спинного мозга и лишь в редких случаях — ниже L2—L3. Как и шванномы, менингиомы являются экстрамедуллярно-интрадуральными опухолями и растут медленно. Клинические проявления обычно нарастают в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем будет поставлен диагноз. б. Лечение. Менингиомы спинного мозга обычно удается удалить полностью; в этом случае достигается полное излечение или, по крайней мере, частичный регресс неврологических расстройств. Однако иногда полное удаление оказывается технически сложным из-за опасности повреждения спинного мозга, особенно если опухоль расположена спереди от него. В таких случаях приходится ограничиваться частичной резекцией. в. Рецидивы при частичной резекции возникают часто, но клинически они могут проявляться лишь спустя несколько месяцев или лет. 3. Астроцитомы и эпендимомы а. Клиническая картина. Наиболее распространенные интрамедуллярные опухоли спинного мозга — глиомы, к которым главным образом относятся эпендимомы и астроцитомы. Эпендимомы чаще возникают в области конского хвоста и поясничном отделе, а астроцитомы — в шейном. По клиническим признакам эти опухоли трудно отличить от экстрамедуллярных. Глиомы спинного мозга растут медленно и сопровождаются постепенным прогрессированием неврологической симптоматики. б. Хирургическое лечение. В большинстве случаев глиомы спинного мозга растут инвазивно, поэтому полное удаление возможно не более чем у 20% больных. В остальных случаях, как и при других интрамедуллярных опухолях, возможна лишь декомпрессия посредством ламинэктомии, частичной резекции и вскрытия твердой мозговой оболочки. Примерно в 60% случаев при интрамедуллярных опухолях образуются сирингомиелические полости; их вскрывают для обеспечения оттока содержащейся в них жидкости. Если не развилось необратимое повреждение спинного мозга, указанные методы лечения могут несколько уменьшить неврологическую симптоматику. Прогноз зависит от скорости роста опухоли. У многих больных неврологические расстройства прогрессируют медленно (на протяжении нескольких лет). в. Лучевая терапия. По-видимому, послеоперационное облучение спинного мозга может отсрочить рецидив, поэтому оно показано после частичной резекции. У спинного мозга более низкая толерантность к облучению, чем у головного; максимально допустимая доза облучения составляет 35—45 Гр в зависимости от размера поля облучения. В. Метастатические опухолевые поражения спинного мозга 1. Общие сведения. Метастатические опухоли обычно прорастают в спинной мозг из пораженных позвонков или через межпозвоночные отверстия; реже встречается прямое гематогенное метастазирование в экстрадуральную жировую клетчатку. Поэтому метастатические новообразования, поражающие спинной мозг, почти всегда располагаются в экстрадуральном пространстве. Чаще всего в позвоночник метастазируют миеломная болезнь, лимфомы, саркомы и рак легкого, молочной железы, предстательной железы и почки. При ранних диагностике и лечении прогноз благоприятнее. 2. Клиническая картина а. Продромальная фаза. Примерно у 80% онкологических больных со сдавлением спинного мозга отмечается продромальная фаза, характеризующаяся тяжелыми болями в спине и/или корешковыми болями. Почти во всех случаях признаки сдавления появляются спустя недели или месяцы после начала болей. 1) Постоянная боль в спине у онкологического больного — грозный симптом. Хотя такие боли могут быть обусловлены неопухолевым поражением, часто они служат первым признаком метастазирования в тело позвонка или эпидуральное пространство. 2) Если у больного со злокачественной опухолью появились боль в спине или корешковые боли, то необходимо тщательно искать признаки метастазов (например, остеокластические или остеосклеротические изменения позвонков, паравертебральные мягкотканные образования или положительные результаты сцинтиграфии костей). При обнаружении опухоли проводят локальную лучевую терапию, химиотерапию или их сочетание (в зависимости от гистологического строения первичной опухоли). Это позволяет существенно облегчить боль и предотвратить дальнейшее сдавление спинного мозга. б. Сдавление спинного мозга обычно начинается с легкой слабости или онемения в ногах. Затрудненное мочеиспускание или императивные позывы могут смениться неощущаемой парадоксальной ишурией. Неврологические нарушения обычно нарастают быстро, и в течение нескольких суток может развиться полная параплегия. Скорость прогрессирования до параплегии особенно велика при метастазах лимфомы и рака легких и почки. Сдавление спинного мозга требует неотложного вмешательства. 3. Диагностика. При первых симптомах сдавления спинного мозга немедленно проводят МРТ с гадолинием или, в отсутствие МРТ, миелографию в сочетании с КТ с высоким разрешением. 4. Лечение а. Кортикостероиды. Согласно экспериментальным и клиническим данным, сверхвысокие дозы кортикостероидов способны уменьшать местный отек, а в некоторых случаях оказывать онколитическое действие. Лечение начинают при появлении первых признаков сдавления спинного мозга метастатической опухолью. В течение нескольких суток препарат вводят в той же дозе, а затем ее снижают. Это позволяет выиграть время для проведения более радикального лечения (лучевой терапии или операции). б. Хирургическое лечение и лучевая терапия 1) Задняя декомпрессия. Большинство эпидуральных метастазов растет из тел позвонков и располагается главным образом спереди от спинного мозга. Традиционный задний доступ с проведением ламинэктомии часто не позволяет произвести обширную резекцию. В послеоперационном периоде назначают локальную лучевую терапию (например, 30 Гр в течение 3 нед, начиная с шестых суток после операции) для предотвращения дальнейшего роста опухоли. К сожалению, результаты такой комбинированной терапии обычно плохие. Высока частота осложнений (например, плохое заживление послеоперационной раны, инфекция, прогрессирование неврологической симптоматики) и летальность. Ретроспективные исследования больших групп больных с метастатическим поражением позвоночника свидетельствуют, что лишь в 30—50% случаев после декомпрессионной ламинэктомии отмечается существенное улучшение (например, восстанавливается способность к самостоятельному передвижению). У остальных неврологические расстройства не уменьшаются (примерно 40%) или продолжают нарастать (около 20%). 2) Передняя декомпрессия. Новые методы декомпрессии и фиксации позвоночника через передний доступ имеют преимущества перед ламинэктомией. Они позволяют более полно удалить опухоль и уменьшить сдавление спинного мозга. Первые результаты передней декомпрессии у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями обнадеживают. в. Лучевая терапия. Если сдавление спинного мозга вызвано чувствительной к облучению опухолью, например лимфомой, то лучевая терапия может быть эффективной без хирургического вмешательства. Последние исследования показали, что при сдавлении спинного мозга эпидуральными опухолями любой гистологической структуры (метастазы рака предстательной железы, легких, молочной железы, почки и т. д.) эффективность лучевой терапии такая же, как и декомпрессионной ламинэктомии с последующим облучением. В обоих случаях улучшение отмечалось в 40—50% случаев, одинаковой была и продолжительность клинической ремиссии. Даже у больных с быстрым темпом прогрессирования неврологических нарушений (когда слабость развивалась в течение 48 ч) лучевая терапия оказалась не менее, а иногда и более эффективной, чем ламинэктомия. Из операций явными преимуществами перед лучевой терапией при эпидуральных метастазах обладают только передняя резекция опухоли и передняя фиксация позвоночника. г. Прогноз зависит от стадии первичной опухоли. При запущенных опухолях, вероятно, не всегда имеет смысл лечить сдавление спинного мозга. 1) Если неврологические расстройства достигли максимальной выраженности (ниже уровня поражения полностью отсутствуют движения, чувствительность и нарушены функции тазовых органов), то при любом методе лечения вероятность существенного улучшения крайне мала. Поэтому важное значение имеет раннее лечение, немедленно после обнаружения признаков сдавления спинного мозга и подтверждения диагноза с помощью КТ или МРТ. 2) При миеломной болезни, лимфомах и раке молочной железы лечение (лучевая терапия или операция) эффективнее, чем при других опухолях. После лучевой терапии по поводу спинномозговых эпидуральных метастазов у части больных на протяжении 1 года и более сохраняется способность к самостоятельному передвижению.
