Ешидоржиев В.Д. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Ешидоржиев Владимир Дашиевич Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский Государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Перегудов Алексей Борисович Официальные оппоненты: Марков Борис Павлович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, кафедра гнатологии и функциональной диагностики) Олесова Валентина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России», заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России) Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___»______________2013г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д.4. Почтовый адрес: 127006, Москва , ул. Делегатская д.20 стр. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России» (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) Автореферат разослан_____ ____________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Ю. А. Гиоева АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ На современном этапе развития стоматологии, когда реставрационные материалы и инновационные технологии предоставляют нам возможность эстетически восстанавливать зубы пациента, создание идеальной окклюзии является неотъемлемой частью успешного лечения. Это подтверждается положениями, которые выдвигают сторонники окклюзионной теории (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Хватова В.А., 2002; Mohl N.D., 1997; Nassani M.Z. et al., 2009). Они утверждают, что возникновение клинических ситуаций, связанных с трещинами и cколами естественных зубов и искусственных коронок, наличие дискоординации функции жевательных мышц, нарушение движений cинхронности в обоих суставных сочленениях височно- нижнечелюстного сустава в большинстве случаев обязаны неправильным окклюзионным взаимоотношениям зубных рядов (ЗР). B практике современной ортопедической стоматологии лечение пациентов с концевыми дефектами зубных рядов оcтается одной из наиболее часто встречаемых задач (С.Н. Раднаев, 1983; П.А. Кузнецов, 1986; GittY., 1982; GarciaR., 1985; Hancen C.A.,1986). По литературным данным, от 15% до 47% населения имеют подобную патологию ЗР (Малый А.Ю. 2007, Тупикова Л.Н. 2002). Чаще всего отсутствующими зубами являются моляры (Hirschfeld L.,1978). При этом отсутствие крайних зубов нижней челюсти встречается чаще, чем верхней, во всех возрастных группах. Отсутствие зубов в дистальном отделе чаще замещается съемными протезами, среди которых наиболее предпочтительными остаются бюгельные протезы. Исследования последних лет в области изучения окклюзионных взаимоотношений показали, что формирование сбалансированного состояния ортопедических конструкций и зубных рядов, является залогом физиологичного и долговременного функционирования всей зубочелюстной системы. Компьютеризированный комплекс BioPAK и компьютеризированный аппарат оценки окклюзионных взаимоотношений T3 scan III позволили по-новому взглянуть на процессы формирования окклюзионных взаимоотношений. Однако, формирование долговременного окклюзионного равновесия при лечении бюгельными протезами, остается не решенной до конца задачей с наличием сразу двух «переменных»: «верхней» - представленной абразивным износом искусственных гарнитурных зубов бюгельного протеза, и «нижней» - в виде биологической неоднородности подлежащих опорных структур (твердые и мягкие ткани) и атрофическими процессами тканей протезного ложа. Эти факторы явились стимулом для поиска решения в создании долговременного окклюзионного баланса при лечении больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и определили цель и задачи нашего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение стабильности окклюзионного равновесия у больных с бюгельными протезами на нижней челюсти, возмещающими концевые дефекты зубного ряда. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Исследовать состояние окклюзионно-мышечного равновесия у пациентов, пользующихся бюгельными протезами в сроки более 6 мес. (группа 30 человек). 2. Исследовать состояние окклюзионного и миодинамического равновесия у пациентов, пользующихся бюгельными протезами в течение 6 мес. От момента наложения протеза (группа 30 человек). 3. Исследовать износостойкость гарнитурных искусственных зубов, представленных на современном стоматологическом рынке. 4. На математической модели изучить влияние опирающихся протезов на ткани протезного ложа и тело нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов. 4 5. На основании полученных результатов разработать практические рекомендации для улучшения качества ортопедического лечения при концевых дефектах зубных рядов. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Впервые для формирования окклюзионно-мышечного равновесия зубных рядов пациентов с бюгельными протезами использовался комплекс компьютеризированного оборудования T-scan/BioEMG. Предложена методика изучения износостойкости искусственных гарнитурных зубов путем оценки коэффициента трения и площади приведенного износа. Разработаны трехмерные математические модели нижней челюсти с концевым дефектом зубного ряда и с инсталлированными имплантатами, отражающие анатомо-топографическое строение всех ее элементов, с учетом реально действующих сил и достоверной информацией о механических свойствах челюстных костей. Получены новые сравнительные данные о картинах напряженно-деформированных состояний в системах бюгельный протез – нижняя челюсть с кламмерной фиксацией и бюгельный протез – нижняя челюсть с частичной опорой и фиксацией на дентальные имплантаты в положении центральной окклюзии. Показаны новые возможности функционально-физиологической реабилитации пациентов путём формирования окклюзионно-мышечного равновесия при полной реконструкции с использованием бюгельных протезов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Доказана недостаточность использования традиционного метода коррекции окклюзии (только с помощью артикуляционной бумаги) после ортопедического лечения зубных рядов бюгельными протезами при концевых дефектах зубного ряда. Подтверждено изменение сформированного окклюзионно-мышечного равновесия после 3 месяцев пользования бюгельными протезами. 5 Подтверждена целесообразность применения аппаратов T-scan/BioEMG для формирования окклюзионно-мышечного баланса зубных рядов. Предложен метод ортопедического лечения пациентов с учетом компенсации истирания искусственных зубов бюгельного протеза и процессов атрофии протезного ложа. ОСНОВЫНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Методами экспериментальных и клинических исследований выявлены нарушения физиологии окклюзионно-мышечных взаимоотношений у всех пациентов, пользующихся бюгельными протезами. 2. Предложен экспериментальный метод ортопедического лечения дефектов I и II кл. Кеннеди на нижней челюсти с учетом компенсации износа искусственных зубов бюгельного протеза и процессов атрофии протезного ложа. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автором лично проведены все клинические и аппаратные исследования у 42 пациентов различных групп обследования. Окклюзионная коррекция и анализ результатов компьютерной окклюзиографии и поверхностной электромиографии у 30 пациентов. Автор освоил методики и использовал в своей работе аппарат для компьютерного мониторинга окклюзии T-scan III (США), электромиограф ≪BioEMG≫ фирмы BioRESEARCH (США), изготовил образцы и антагонисты трибологической пары к исследованию износостойкости искусственных зубов, сформулировал и поставил задачи исследования математического моделирования и изучения напряженнодеформированного состояния полученных моделей. Автором сформулированы основные положения и выводы диссертации, написаны статьи, диссертация и автореферат. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. 6 Евдокимова, в практику ортопедического отделения стоматологической клиники ООО «Оптима-Стом» г. Москва. ПУБЛИКАЦИИ Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 4 работах соискателя, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России: ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации изложены на 193 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источника, из них 121 отечественных и 79 зарубежного автора, и приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 7 графиками, 88 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические исследования проводили на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в стоматологической клинике «Оптима-Стом» г. Москвы. Нами было проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование 155 человек в возрасте от 45 -75 лет. Из них в исследование были отобраны 42 пациента, 10 мужчин, 32 женщины, имеющие концевые дефекты нижней челюсти (НЧ), которым планировалось изготовление коронок, мостовидных и бюгельных протезов (БП), либо пациентов уже с имеющимися подобными ортопедическими конструкциями, подписавшие форму информированного согласия на участие в исследовании. Критериями включения пациентов в основные группы исследования явилось: возраст от 40 до 75 лет обоего пола, наличие концевого дефекта (одно- , двусторонний) зубного ряда НЧ, при этом моляры НЧ были удалены более одного года назад. Средний возраст пациентов составил трудоспособного возраста составила 36 %. 7 58 лет, доля пациентов Таким образом, были сформированы следующие группы пациентов для исследования: 1 группа - 26 пациентов, в возрасте от 48 до 74 лет, зубные ряды которых были представлены интактными зубами, прямыми композитными реставрациями, несъемными ортопедическими конструкциями и БП с кламмерной фиксацией на НЧ. Стоматологические реставрации в полости рта находились после выполненной коррекции окклюзии традиционной методикой с помощью артикуляционной бумаги. Время пользования БП на момент обследования составляло от 6 мес. до 14 лет. Распределение пациентов на подгруппы по классу концевого дефекта (Кеннеди) на НЧ: I подгруппа: I кл - 14 человек; II подгруппа: II кл - 12 человек. 2 группа - пациенты в количестве 16 человек, с концевыми дефектами зубных рядов НЧ, от 45 до 74 лет. Данной категории пациентов нами было проведено обследование и ортопедическое лечение с изготовлением несьемных конструкций, представленными металлокерамическими коронками и/или мостовидными протезами на верхней и нижней челюстях, а также БП с кламмерной фиксацией на НЧ, с последующим формированием окклюзионно-мышечного равновесия зубных рядов под контролем аппарата T-scan и BioPak-EMG и динамическим наблюдением в течении 6 месяцев. (с интервалом в 3 месяца). Распределение пациентов на подгруппы по классу концевого дефекта (Кеннеди) на НЧ: I подгруппа: I кл - 8 человек; II подгруппа: II кл - 8 человек. 3 группа – формированию данной группы пациентов послужили результаты экспериментального применения авторских методик и исследования у отобранных пациентов 1-й и 2-й групп. I подгруппа – пациенты-добровольцы с концевыми дефектами зубных рядов НЧ, получившие лечение несъемными ортопедическими конструкциями на верхней и/или нижней челюстях и БП окклюзионными керамическими площадками» 8 с «опорными Количество: 5 человек из 2-й группы Распределение пациентов по классу концевого дефекта (Кеннеди) на НЧ: I кл: 3 человек; II кл: 2 человек. II подгруппа – 1 пациент-доброволец из 1-й группы с концевым дефектом зубного ряда НЧ, получивший лечение несъемными ортопедическими конструкциями на верхней и нижней челюстях и БП с опорой на имплантаты фирмы Saddle Implant Technologies (SIT) с абатментами с микроамортизатором. Таким образом, всего нами было обследовано 42 пациента. Таблица 1 Распределение пациентов по группам, полу и возрасту Группа № возраст 1 группа 2 группа (в т.ч. 3 гр. II подгр.) (в т.ч. 3 гр. I подгр.) ∑ М Ж ∑ М Ж 24 6 18 2 - 2 2 2 - 14 4 10 26 - - 16 - - обследуемых по классиф. ВОЗ Средний (45 – 59 лет) Пожилой (60-74) Итого Для каждого пациента заполнялся стандартный протокол клинического обследования, а также изготовление диагностических гипсовых моделей и фотографический паспорт. Всем пациентам, включенным в исследование, была проведена экспрессдиагностика ВНЧС с помощью компьютерной электровибрографии системой BioPak-JVA (BioResearch, США). По результатам экспресс-диагностики в исследование включались пациенты с диагнозом функциональная норма и смещение суставного диска с репозицией в стадии физиологической адаптации, что в свою очередь 9 соответствуют стадиям 1 и 2 американской классификации заболеваний ВНЧС (Wilkes С.Н. 1989г). Для изучения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов использовали метод компьютеризированного анализа окклюзии аппаратом T-scan III и для изучения функционального состояния мышц, поднимающих нижнюю челюсть, использовали метод поверхностной электромиографии с помощью аппарата BioEMG/BIOPAK. Изучение БЭП височных и собственно жевательных мышц проводили при функциональных состояниях: 1. Относительный физиологический покой 2. В положении привычной окклюзии 3. В положении максимального волевого сжатия Для определения износостойкости искусственных гарнитурных зубов нами было проведено трибологическое испытание 7 торговых марок, (представленных на российском стоматологическом рынке) в испытательной лаборатории функциональных поверхностей НИТУ «МИСиС». При выборе искусственных зубов предпочтение отдавалось полноразмерным гарнитурным зубам, если таковые имелись в линейке производителя. Таблица 2 Исследованные образцы искусственных гарнитурных зубов (П – полноразмерные; У – усеченные) Обозначение в работе (N) Торговое название Фирма и страна изготовитель Форма зуба 1 АНИС Анис-Дент, Россия У 2 SR POSTARIS DCL Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн П 3 VITA PHYSIODENS VITA, Германия П 4 IVOCRYL 5 TRIBOS 501 Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн Gebdi-Dental GmbH, 10 Материал и метод изготовления Трехслойный Полиметилметакрилат (ПММА), cross-linked (метод перекрестной сшивки) ПММА наполненный органическим наполнителем сетчатого строения двойной перекрестной сшивки, double cross-linked (DCL) ПММА c неорганическим (микрофильным) наполнителем У ПММА не наполненный П Трехслойные ПММА, Mega-press-inject (метод Германия 6 SUPERLUX BREDENTNOVO. 7 LING Образцы каждой инъекционного прессования) Major Prodotti Dentari S.p.A, Италия Bredent GbmH Синтетические полимерные зубы на основе ПММА У Трехслойный композит c П & Co.KG, микрофильным керамическим Германия торговой наполнителем марки были исследованы при трибологическом контакте с различными антагонистами n=5 (таблица 3). Общее количество испытаний составило (N*n) 35. Таблица 3 Антагонисты трибологической пары Серия (n) Материал антагониста Состав S Полированный металлический сплав нержавеющая сталь 20Х18Н9Т G Глянцованная керамика керамическая масса IPS d.SIGN IvoclarVivadent Лихтенштейн P Полированная керамика керамическая масса IPS d.SIGN IvoclarVivadent Лихтенштейн, после обработки бором красной маркировки и полирами фирмы “Shofu” Т Натуральный зуб вестибулярная поверхность натуральных резцов нижней челюсти человека Т-Т Полимерный зуб Искусственный зуб той же фирмы Комплексное трибологическое исследование включало запись коэффициента трения (КТ) при испытании по схеме «неподвижный зуб подвижный антагонист» при помощи машины трения Tribometer фирмы CSM Instruments CE (Швейцария), а также фрактографические исследования следов разрушения при помощи оптического микроскопа “Axiovert 25” (Zeiss): бороздки износа на образце антагониста и пятна износа на образце зуба для количественной оценки их истирания (приведенного износа, I). Зона контакта пары трения находилась внутри кюветы из дюралюминия, заполненной искусственным раствором слюны человека по Fusayama Т. (1963) Условия испытаний соответствовали 75 дням нормальной функции полости рта, амплитуда – 2,5 мм, нагрузка -5 N, число циклов 30000 (150 мин 4Гц). 11 Для повышения износостойкости искусственных зубов в БП нами была предложена, в качестве эксперимента, методика создания «опорных окклюзионных керамических площадок» (ООКП) из дисиликатлитиевой стеклокерамики материала - для изготовления цельнокерамических реставраций E.max. В первую очередь, мы проводили перебазировку базисной части БП. Далее в искусственных зубах в области фиссур и бугорков высверливались шахты глубиной 3-4 мм для фиксации «керамических окклюзионных столбиков (КОС)». Фиксацию «КОС» осуществляли на жидкотекучий композит световой полимеризации «EsFlow» (Spident CO., Korea). Далее производилось формирование окклюзионномышечного равновесия под контролем аппаратов T-scan/BioEMG. Рис.1 Бюгельный протез с «ООКП». Моделирование и исследование процессов напряженно- деформированного состояния, происходящих в НЧ имеющей двусторонний концевой дефект, проведено на базе Самарского аэрокосмического университета с использованием программного комплекса ANSYS (ANSYS, Inc). Исследованы: 1. твердотельная математическая модель НЧ с двусторонним концевым дефектом, с двусторонней частичной атрофией альвеолярного гребня, с сохранением особенностей ее анатомо-топографического строения. 2. математическая модель системы НЧ – БП с денто-гингивальной опорой и кламмерной фиксацией. 3. математическая модель системы НЧ – БП с денто-гингивальной опорой и кламмерной фиксацией и частичной опорой и фиксацией на винтовых дентальных имплантатах, 12 инсталлированных в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 и дополнительно фиксированных в костной ткани посредством поднадкостничных стабилизирующих пластин. Все абатменты ДИ дополнительно снабжены пружинными амортизаторами. 4. методом конечно-элементного анализа найдено численное решение системы уравнений, описывающей напряженно-деформированное состояние в системе НЧ – БП при нагружении в положении центральной окклюзии, которое сопровождается максимальным сокращением жевательной мускулатуры, а соответственно и максимальным усилием сжатия челюстей. Осуществлен сравнительный анализ результатов расчета НДС в указанной системе для двух вариантов фиксации БП: 1-й вариант – только кламмерной фиксация; 2-й вариант – кламмерная фиксация и частичная фиксация на ДИ, инсталлированных в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 и дополнительно укрепленных в костной ткани посредством поднадкостничных стабилизирующих пластин. Для статистического БИОСТАТИСТИКА 4.03. Для анализа использована сравнения результатов программа лечения был применены критерий % , двусторонний точный критерий Фишера, критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проведенные исследования 1-й клинической группы, в которой находились пациенты после ортопедического лечения БП в разных клиниках, показали наличие обследованных. разбалансированного состояния зубных рядов у всех По данным окклюзиографии, были выявлены различные нарушения распределения окклюзионной нагрузки. Результаты окклюзиографии пациентов 1-й группы оценивались по параметрам: траектория вектора суммарной окклюзионной нагрузки, распределение между правой и левой сторонами, наличие преждевременных и суперконтактов. Проведенный анализ окклюзиограмм, выявил у всех 26 пациентов наличие суперконтактов на имеющихся зубах и несъемных 13 протезах фронтальной группы, преимущественно на клыках и премолярах. При этом у 42% обследованных распределение нагрузки между правой и левой сторонами находилось ниже допустимой границы (70%×30%). Анализ полученных данных поверхностной электромиографии показал, что в состоянии физиологического покоя БЭП собственно жевательных и височных мышц превышали значения физиологической нормы, средние значения составили для правой височной мышцы 2,51 мкВ, левой височной – 2,94, правой собственно жевательной – 2,2, левой собственно жевательной – 1,93. В положении привычной окклюзии, у всех 26 обследованных, отмечалось превалирование уровня БЭП височных мышц в 2 раза по отношению к норме (2 мкВ). Изучение результатов максимального волевого сжатия зубных рядов показало различное соотношение БЭП обследованных мышц между собой, что привело к снижению показателей синергии и симметрии. В 60% случаев. Значение БЭП височных мышц были равны или в 1,5-2 раза превышали БЭП собственно жевательных мышц. Вместе с тем у пациентов II подгруппы, было выявлено снижение биоэлектрических потенциалов собственно жевательных мышц на стороне дефекта зубного ряда в 1,5-2,5 раза. По нашему мнению, наличие такой картины объясняется отсутствием достаточной опоры в области жевательной группы зубов в результате истирания искусственных зубов бюгельного протеза, а также степенью атрофии протезного ложа. Полученные нами результаты обследования 16 пациентов 2-й группы выявили, что формирование окклюзионного баланса с использованием только артикуляционной бумаги является недостаточным. Результаты первичной регистрации окклюзиографии показали, что расположение вектора суммарной окклюзионной нагрузки в области жевательных зубов было у 11 обследованных, во фронтальном отделе - у 5 обследованных. При этом во всех 14 случаях отмечалось наличие преждевременных и суперконтактов, По данным ЭМГ было выявлено повышение БЭП собственно жевательных мышц во всех функциональных пробах. После избирательного пришлифовывания зубных рядов, с использованием аппарата T-scan III, отмечалось приближение показателей к значениям физиологической нормы. При этом, направление вектора суммарной окклюзионной нагрузки у 40% пациентов имело короткую траекторию и заканчивалось преимущественно в зоне последних зубов ограничивающих концевой дефект. По нашим наблюдениям, это связано с формированием больших по силе контактов на собственных зубах, чем на БП в связи с разницей податливости периодонта зуба и слизистой оболочки. Также установлено, что распределение окклюзионной нагрузки между правой и левой половинами зубного ряда у 81,25% соответствовало 50%×50%. Проведенное ЭМГ-исследование, подтвердило гармонизацию окклюзионных взаимоотношений после проведенного избирательного пришлифовывания под контролем аппарата T-scan III. Контрольное обследование пациентов спустя 3 месяца, показало утрату сформированного раннее окклюзионного баланса у 87,5% пациентов. При этом на окклюзиограммах отмечалось появление суперконтактов на собственных зубах, а также увеличение площади и уменьшение силы контакта на зубах в базисе БП. Траектория вектора окклюзионной нагрузки укорачивалась и смещалась в сторону наименьшего дефекта зубного ряда. По данным ЭМГ было установлено, что в состоянии физиологического покоя, показатели БЭП жевательных мышц сохранились в пределах физиологической нормы у 56,2% пациентов. В то же время у 43,8% пациентов было выявлено повышение БЭП мышц: правой височной мышцы 2,2 мкВ, левой височной – 2,43, правой собственно жевательной – 1,65, левой собственно жевательной – 1,3. В пробе максимального волевого сжатия у 7 пациентов наблюдалась схожая тенденция работы мышц с 1-й группой, т.е. повышение уровня БЭП височных мышц в 1,5 раза по отношению к 15 жевательным мышцам и снижение БЭП собственно жевательных мышц на стороне дефекта зубного ряда. При выявлении утраты сформированного окклюзионно-мышечного равновесия нами проводились перебазировки и повторная коррекция окклюзионных взаимоотношений под контролем комплекса T-scan/BioEMG. Результатом проведенных мероприятий было возвращение показателей к физиологическим нормам. Однако следующий контрольный осмотр спустя 6 месяцев от начала пользования БП, снова показал нарушение окклюзионно-мышечного равновесия. Анализ результатов обследования указывал, что нарушения были вызваны наличием суперконтактов на сохранившихся зубах, смещением вектора в сторону наименьшего дефекта и как следствие нарушением работы мышц поднимающих нижнюю челюсть. Подобную картину можно рассматривать как следствие утраты жесткой опоры в дистальном отделе зубного ряда восстановленного бюгельным протезом. Причиной этому послужили абразивный износ зубов БП, перераспределение окклюзионной нагрузки на имеющиеся собственные фронтальные зубы, а также атрофические процессы подлежащих тканей. Таким образом, результаты лечения и обследования пациентов 2-й группы позволяют подтвердить наше предположение и сделать вывод о том, что, во-первых, формирование окклюзионного равновесия пациентов с БП на НЧ возможно только при использовании компьютеризированного комплекса T-scan III/ BioEMG (BioPAK). Во-вторых, вследствие действия «двух переменных», уже к 3-6 месяцем пользования БП нарушается сформированное состояние окклюзионного баланса зубных рядов. Результаты лабораторного метода определения износостойкости искусственных зубов показали, что наибольший коэффициент трения характерен для образцов марки VITA PHYSIODENS. Стабильно низкий коэффициент трения при контакте со всеми типами антагонистов показали образцы марки АНИС. Однако они являются усеченными и не подходят для 16 использования в бюгельных протезах. Таким образом, лидирующие значения показали зубы торговой марки Tribos и BREDENTNOVO.LING. Таблица 5. Данные трибологических испытаний: площадь пятна износа Площадь пятна износа, мм2 Образец Серия s серия G серия Р серия Т серия Т-Т 1 2,7 1,6 4,0 3,9 2,9 2 2,9 2,7 2,8 5,0 2,2 3 6,3 5,0 4,8 1,4 2,1 4 3,0 2,7 6,5 5,0 1,9 5 1,5 2,1 3,9 2,4 4,5 6 3,7 2,2 3,9 3,7 3,3 7 0,8 1,5 1,0 2,8 4,6 образец 1 образец 4 образец 6 0,4 коэффициент трения коэффициент трения 0,3 0,2 0,1 образец образец образец образец 0,4 0,0 0,3 0,2 0,1 0,0 S G P T T-T S G образец 1 образец 4 образец 6 6 T-T образец 2 образец 3 образец 5 образец 7 5 износ, 10 мм /Н*м 3 4 4 -3 3 -3 T 6 5 износ, 10 мм /Н*м P серия серия 3 2 3 2 1 1 0 0 S G P T T-T S серия G P серия 17 T T-T 2 3 5 7 а) б) Рис.2 Результаты трибологических испытаний (коэффициент трения и износ): а) - усеченные зубы, б) – полноразмерные зубы. Нами не было выявлено абсолютно лучшего образца во всех сериях исследования износостойкости, но наихудшие результаты показали торговые марки: VITA PHYSIODENS и IVOCRYL. Во всех сериях износостойкость искусственных зубов значительно уступает износостойкости материалам антагониста, при этом, износ антагониста присутствует только в серии Т-Т. Проведенный нами подробный сравнительный анализ результатов расчета перемещений и главных напряжений для исследуемых моделей позволил выявить особенности распределения напряженно- деформированного состояния в исследуемых моделях. Было установлено, что в состоянии максимального сжатия челюстей в положении центральной окклюзии в интактной НЧ, возникают сложные пространственные деформации костных структур нижней челюсти, обладающие характерными отличительными особенностями следующего вида. В трансверзальной плоскости (ось Y) направление перемещения углов тела НЧ и венечных отростков имеют схожую картину в моделях интактной НЧ и нижней челюсти с бюгельными протезами обоих вариантов. При этом углы тела НЧ расходятся, а концы венечных отростков относительно друг друга - сходятся. При сохранении схожести по направлению в области углов тела НЧ во всех моделях, венечных отростки претерпевают перемещения в форме кручения в 1,5 раза больше на моделях с БП обоих вариантов 18 а) б) рис. 3 Сравнительная картина перемещений (мм) углов тела и венечных отростков нижней челюсти в состояние максимального сжатия челюстей по трансверзали (Ось Y) для моделей: а) интактная нижняя челюсть; б) нижняя челюсть с бюгельным протезам (два варианта) При отсутствии боковых зубов увеличивается подвижность НЧ в сагиттальной плоскости. В модели БП с кламмерной фиксацией увеличивается подвижность углов тела НЧ в 10 раз и венечных отростков в 2 раза по сравнению с интактной НЧ. Наличие имплантатов незначительно улучшает эти показатели, в 9 и 1,7 раз соответственно. а) б) в) Рис.4 Сравнительная картина перемещений (мм) венечных отростков, углов тела и зубов НЧ в состояние максимального сжатия челюстей по сагиттали (ось Х) для моделей: а) интактная НЧ; б) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией; в) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией и с дентальными имплантатами с поднадкостничным стабилизатором и абатментом с микроамортизатором. Наиболее значимое улучшение в смещении углов НЧ и суставного отростка нами было отмечено в вертикальной плоскости. При этом БП с опорой на имплантаты уменьшают параметры перемещения угла НЧ и 19 суставного отростка на 15% и на 33% по сравнению с БП с традиционной кламмерной фиксацией. а) б) в) Рис.5 Сравнительная картина вертикальных перемещений суставных головок, углов тела и подбородка НЧ в состояние максимального сжатия челюстей (вдоль оси Z в мм) для моделей: а) интактная НЧ; б) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией; в) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией и с дентальными имплантатами с поднадкостничным стабилизатором и абатментом с микроамортизатором. В картинах напряженного состояния изучаемых моделей также были характерные отличительные особенности. Напряжения сжатия в основании и верхней части суставных головок показали уменьшение значения в модели с БП и опорой на имплантаты в 2 раза в основании и в 1,5 раза в верхней части суставной головки по сравнению с БП с кламмерной фиксацией. а) б) в) Рис.6 внешняя картина НДС в области ветви НЧ (изображена правая ветвь НЧ с вестиб. и оральной сторон) для моделей: а) интактная НЧ; б) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией; в) НЧ с бюгельным протезом с кламмерной фиксацией и с дентальными имплантатами. Сравнение распределения НДС в опорных тканях протезных конструкций в обеих моделях НЧ с БП показало, что вертикальные перемещения, были, в среднем, в 3,5 раза больше в модели БП с кламмерной фиксацией, а 2/3 части окклюзионной нагрузки поглощалось амортизаторами абатментов. 20 а) б) Рис.7 Относительные вертикальные перемещения (мм) в состояние максимального сжатия челюстей в моделях: а) для бюгельный протез с клам. фикс; б) для бюгельный протез с клам фикс и порой на имплантат Распределение максимальных напряжений в мягких тканях в месте непосредственного контакта с базисной частью БП показало, что в модели БП с кламмерной фиксацией значение эквивалентных напряжений было в три раза больше чем в БП с опорой на имплантаты. а) б) рис8. Картина НДС (эквивалентные напряжения по Мизесу в кг/мм2) на поверхности слизистой НЧ под протезным ложем: а) для бюгельный протез с клам. фикс; б) для бюгельный протез с клам фикс и порой на имплантат Результаты обследования пациентов 3-й группы I подгруппы на контрольных осмотрах спустя 3 месяца показали утрату созданного раннее окклюзионного баланса зубных рядов с появлением суперконтактов и смещением траектории вектора окклюзионной нагрузки в сторону меньшего дефекта. Кроме того, пациенты отмечали появление болезненных ощущений слизистой оболочки в области прилегания базиса бюгельного протеза. Таким образом, мы наблюдали действие «второй переменной» в виде, атрофии альвеолярного гребня протезного ложа. Результаты клинических и лабораторных наблюдений позволяют нам говорить о том, что на сегодняшний день, сохранение физиологичного 21 окклюзионно-мышечного равновесия зубных рядов, на длительный срок, при лечении традиционными (с кламмерной фиксацией) бюгельными протезами не представляется возможным. Износ гарнитурных зубов бюгельных протезов, а также процессы атрофии протезного ложа приводят к нестабильности дистальных опорных зон нижней челюсти и, как следствие, смещению ее кзади со сдавливанием биламинарной зоны ВНЧС и следующими за этим проблемами. Основываясь на результатах проведенных исследований, нами предложен авторский экспериментальный вариант ортопедического решения проблемы клиническим с компенсацией указанных «переменных» представленный примером с изготовлением керамическими окклюзионными бюгельного протеза, с поверхностями гарнитурных зубов для компенсации «верхней» (первой) переменной» и опорой на дентальные имплантаты с микроамортизатором – для «нижней (второй) переменной». Для внутрикостной дентальной имплантации в условиях атрофии беззубого альвеолярного гребня НЧ, мы выбрали ДИ с поднадкостничной пластиной, обеспечивающей дополнительную ретенцию и стабилизацию, компании Saddle Implant Technologies, Великобритания (рис. 9а). а) б) Рис.9 Конструкция а) - имплантатов SIT; б) - абатмента с микроамортизатором NIKO (TSA). В качестве опоры для бюгельного протеза был выбран абатмент NIKO (TSA) являющийся результатом совместных разработок компании BoneCare GmbH (Augsburg Germany) и ООО «Русимплант» (Москва Россия). Особенностью данного вида абатментов является наличие пружины 22 микроамортизатора с податливостью 20 мкм, имитирующей подвижность периодонта натурального зуба. Таким образом, нами были объединены достижения в области инновационных разработок современных имплантологических систем и изготовлена конструкция протеза, позволившая компенсировать упомянутые выше две переменные в поставленной задаче нашего исследования. Полученные результаты проведенных нами исследований отражают всю сложность изучаемого явления и позволяют сделать следующие выводы. ВЫВОДЫ: 1. У всех пациентов пользующихся бюгельными протезами в сроки более 6 месяцев, выявляются нарушения физиологии окклюзионных взаимоотношений в виде смещения вектора суммарной окклюзионной нагрузки в сторону от срединной проекции, изменение распределения окклюзионной нагрузки между правой и левой сторонами, наличие суперконтактов. 2. Нарушение сформированного окклюзионного и миодинамического равновесия после наложения бюгельного протеза происходит уже через 3 месяца у 87,5% пациентов 2-й группы. Повышение биоэлектрических потенциалов височных мышц выше физиологической нормы и изменение траектории результирующего вектора окклюзионной нагрузки связано с утратой полноценной опоры в дистальном отделе и перемещением окклюзионного усилия на сохранившиеся зубы. 3. Методикой трибологических испытаний при модельном возвратно поступательном скольжении в растворе искусственной слюны (in vitro) доказано несоответствие износостойкости искусственных гарнитурных и натуральных зубов. Износостойкость искусственных зубов значительно уступает износостойкости материала антагониста. 23 4. На математической модели убедительно доказано, что наличие внутрикостных дентальных имплантатов с поднадкостничным стабилизатором и абатментом с микроамортизатором в качестве опоры для бюгельного протеза, значительно снижает картину напряженно-деформированного состояния тканей протезного ложа и способствует более физиологичному распределению окклюзионной нагрузки. 5. Предложен авторский вариант компенсации основных параметров, приводящих к нестабильности окклюзионно-мышечного равновесия при протезировании бюгельными протезами дефектов 1и 2 классов Кеннеди на нижней челюсти. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При лечение пациентов бюгельными протезами рекомендуется использование искусственных гарнитурных зубов марки Tribos 501 или BREDENTNOVO.LING. 2. Для долговременного сохранения сформированного окклюзионного равновесия требуется обязательное диспансерное наблюдение, не реже одного раза в квартал с проведением перебазировок и контролем окклюзии. 3. Для снижения напряженно-деформированных состояний в тканях протезного ложа бюгельных протезов, рекомендуется использование имплантатов в качестве опоры. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ешидоржиев В.Д. Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении концевых дефектов нижней челюсти/ Ешидоржиев В.Д., Перегудов А.Б.// Сборник трудов Х Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной 24 тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания». – Москва, 2013. – С. 182-183. 2. Ешидоржиев В.Д. Компьютерный контроль окклюзии зубных рядов у пациентов с бюгельными протезами/ Ешидоржиев В.Д., Перегудов А.Б.// Dental Forum. – 2012. - №5. – С. 109-110. 3. Ешидоржиев В.Д. Сравнительный анализ износостойкости искусственных гарнитурных зубов/ Ешидоржиев В.Д., Перегудов А.Б.//Dental Forum. – 2012. - №5. – С. 108-109. 4. Ешидоржиев В.Д. Проблемы формирования окклюзионного равновесия при потезировании бюгельными протезами/ Ешидоржиев В.Д., Перегудов А.Б., Нимаев Т.Ж.// Сборник научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана «Актуальные вопросы стоматологии». – Казань, 2012. – С. 125-129. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗР - зубные ряды; НЧ - нижняя челюсть; БП - бюгельный протеtз; ДИдентальный имплантат; SIT- имплантаты фирмы Saddle Implant Technologies; БЭП - биоэлектрический потенциал; ПММА – Полиметилметакрилат; КТ – коэффициент трения; ООКП - опорных окклюзионных керамических площадок; КОС - керамических окклюзионных столбиков; ДИ – дентальные имплантаты; ЭМГ – электромиограмма; TSA – Titanium Shock Absorber. 25
