Форма ОКС - Первая городская клиническая больница

Simplified Medical Observation – Acute Coronary Syndromes
Первая городская
клиническая
больница…скорой
Отделение
Код МКБ 10
медицинской помощи
Врач…………..
им.Е.Волосевич…………..
Регистрационная карта
пациента с ОКС
Адрес:
Фамилия
Имя
Поликлиника:
Отчество
Дата Рождения:
Направлен СМП поликлиника  Другое
Возраст
Госпитализирован: минуя прием  через прием  В КРБ
Диагноз при
поступлении
ОКСПST Передний  Нижний  Боковой
 TЛТ
 Спасит. БАП
 Первичная БАП
 Отсроч. БАП (после ТЛТ до 24 часов) БАП
более 24 часов
Рост
Вес
В 5 т.о.
1 т.о.
M Ж

Другое
ОКСбПST  КАГ < 2H


 КАГ > 2H
Нестабильная стенокардия 
 ОИМ Q (более суток)
 ОИМ не Q (более суток)
СС анамнез
Анамнез по др.
заболеваниям
Рабочий
диагноз
Без симптомов
Начало симптомов: Дата
Время
Госпитализация:
Время
КАГ проведена 
БАП проведена 
Примечания:
OMS-SCA
Боль в грудиДиспноэ 
Дата
Время
Время
Page 1
АстенияООК 
Догоспитальны Госпитальный
й тромболизис тромболизис


Дата
Дата
EBC version 9a
Simplified Medical Observation – Acute Coronary Syndromes
Заключительный диагноз:
Переведен в другую больницу:
Нет Да :
 Острый Q ИМ (передний, переднее-боковой, нижний, заднебоковой, боковой, циркулярный)
Выписан из отделения неотл.
кардиологии (дата):
 Острый не Q ИМ (передний, нижний, боковой,
 Амбулаторно
циркулярный)
 В реабилитац. Центр
 Нестабильная стенокардия (промежуточный, высокий риск)  Умер до суток  Умер более
суток (дата)

OMS-SCA
Page 2
EBC version 9a