Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №1
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 24
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений
сердечного ритма. Диагностика и лечение нарушений проводимости:
синоатриальные блокады. Синдром слабости синусового узла.
Внутрижелудочковые блокады».
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1,
д.м.н., профессор
Никулина С.Ю.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО,
д.м.н., профессор
Демко И.В.
Составитель:
к.м.н., ассистент
Пелипецкая Е.Ю.
Красноярск
2015
1.Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма.
Диагностика и лечение нарушений проводимости: синоатриальные блокады. Синдром
слабости синусового узла. Внутрижелудочковые блокады».
2. Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
- знать ЭКГ – признаки различных блокад сердца, механизмы действия различных
классов антиаритмических препаратов при блокадах сердца, алгоритмы помощи;
- уметь записать ЭКГ, провести дифференцированную диагностика и выбрать
терапию различных блокад сердца, выписать рецепт на антиаритмические препараты;
- владеть навыком интерпретации ЭКГ в режиме лимита времени.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. КАКИЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЙ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
ВАРИАНТОМ СССУ
1) Синоаурикулярная блокада
2) Стойкая синусовая брадикардия
3) Эктопические предсердные ритмы
4) Синусовая тахикардия
5) Синдром тахикардии–брадикардии
Ответ: 4
2.ПРИМЕНЕНИЕ, КАКОЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ МОЖЕТ СПОСОБСТВОВАТЬ
ВОЗНИКНОВЕНИЮ СССУ
1) Нитраты
2) Сердечные гликозиды
3) Диуретики
4) Ингибиторы АПФ
5) Статины
Ответ: 2
3. ДЛЯ КАКОГО ВАРИАНТА СССУ НЕ ПОКАЗАНА ИМПЛАНТАЦИЯ ЭКС
1) Латентный
2) Компенсированный (брадисистолическая форма)
3) Компенсированный (бради-тахисистолическая форма)
4) Декомпенсированный
5) Постоянное мерцание/трепетание предсердий
Ответ: 1
4. СА-БЛОКАДА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) Замедлением проведения электрических импульсов от синусового узла к предсердиям
2) Нарушением проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам
3) Нарушением внутрижелудочковой проводимости
4) Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий
5) Понижением автоматизма синусового узла
Ответ: 1
5. ДЛЯ СИНДРОМА БРУГАДА ХАРАКТЕРНО
1) Наличие дополнительных путей проведения (пучков Кента)
2) Сочетания фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады
3) Сочетания блокады правой ножки пучка Гиса и риска внезапной сердечной смерти
4) Продолжительность паузы Р-Р равна сумме двух, трех или большего числа нормальных
интервалов Р-Р основного синусового ритма
5) Наличие дополнительных путей проведения (пучка Джеймса)
Ответ: 3
6. ЧЕМ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕВИ
1) Наличием дополнительных путей проведения (пучков Кента)
2) Атриовентрикулярной диссоциацией
3) Постепенное удлинение PQ от сердечного цикла к циклу, а после очередного P
отсутствие комплекса QRS
4) Фиброзом межжелудочковой перегородки
5) Склерозом и кальцинозом внутрижелудочковой проводящей системы
Ответ: 4
7. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОПУЧКОВОЙ
1) Блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса
2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
пучка Гиса и АВ блокадой I степени
4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса
5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени
Ответ: 2
8. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ДВУХПУЧКОВОЙ
1) Блокада правой ножки пучка Гиса
2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса
5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени
Ответ: 4
9. КАКАЯ БЛОКАДА ЯВЛЯЕТСЯ ТРЕХПУЧКОВОЙ
1) Блокада правой ножки пучка Гиса
2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса
5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени
Ответ: 5
10. ПРИ КАКОЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ БЛОКАДЕ НЕОБХОДИМО ВВЕДЕНИЕ
ЗОНДА-ЭЛЕКТРОДА В ПОЛОСТЬ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1) Блокада правой ножки пучка Гиса
2) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
4) Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса
5) Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ блокадой II степени
Ответ: 5
5. Самоконтроль по ситуационным задачам:
Задача №1. Мужчина, 56 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами
на головокружение, кратковременные полуобморочные состояния (пресинкопе), слабость.
Лечился у невролога, эффекта не было. На ЭКГ синусовая брадикардия 50 в 1 минуту.
Атропиновый тест – 82 в 1 минуту.
1) Сформулируйте предварительный диагноз?
2) Укажите необходимый план обследования?
3) Возможности медикаментозной терапии?
4) Возможно ли применение немедикаментозной терапии?
5) Каквы возможные причины заболевания?
Задача №2. Мужчина, 50 лет, жалуется на головокружения, частые обморочные
состояния, выраженная слабость. Больным считает себя около 3 лет, лечение эуфиллином,
эффект незначительный. На ЭКГ синусовая брадиаритмия, синоатриальные паузы более 2
секунд. При проведении холтеровского мониторирования ночные синоатриальные паузы
до 6 секунд.
1) Сформулируйте предварительный диагноз?
2) Какие необходимо провести методы исследования?
3) Какова методика проведения ЧПСЛП?
4) Укажите критерии СССУ по результатам ЧПСЛП?
5) Показана ли больному имплантация ЭКС?
Задача №3. У пациентки, 60 лет, с длительным гипертензионным анамнезом и с
гипертрофией на ЭКГ зарегистрирована ПБЛНПГ.
1) Укажите признаки ПБЛНПГ на ЭКГ?
2) Какое лечение данной блокады?
3) Имеется ли вероятность наступления у пациентки полной АВБ?
4) Какие изменения можно выявить у пациентки на ЭХОКГ?
5) Каковы виды реабилитации?
Задача №4. Мужчина, 60 лет, поступил в отделение реанимации кардиоцентра с
диагнозом инфаркт миокарда. На ЭКГ регистрируется подъем ST вотведениях I, aVL, V1 –
V4 переходящий в (+) Т. В этих же отведениях имеется патологический Q, в V1
регистрируется высокий R, ширина QRS – 0,14 секунд. ЭОС резко отклонена влево (в I
отведении QRS типа qR, в III отведении – типа rS, во II отведении r значительно меньше
S) PQ – 0,24 секунды.
1) Какая локализацию инфаркта миокарда у пациента?
2) Чем осложнился инфаркт миокарда?
3) Что угрожает пациенту?
4) Что нужно предпринять в этом случае?
5) Чем представлены немедикаментозные аспекты профилактики?
Задача №5. У студентки, 19 лет, без каких либо жалоб на ЭКГ регистрируется в
отведении V1 QRS типа rSR шириной 0,11 секунд, ST в этом отведении на изолинии, Т (-).
В отведении V6 регистрируется неглубокий зубец S.
1) Какое нарушение проводимости у пациентки?
2) С чем более вероятно связано это нарушение проводимости?
3) Ваша тактика в отношении данной больной?
4) С чем дифференцировать данное изменение?
5) Каково прогностическое значение данного заболевания?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1
1.Идиопатический декомпенсированный СССУ. Брадисистолическая форома.
2.Необходимо проведение холтеровского мониторирования и ЧПСЛП.
3.Лечение эуфиллином по 0,1 3 раза в день.
4.После проведения дообследования решение вопроса об имплантации ЭКС.
5.ИБС или идиопатические склеро-дегенеративные изменения проводящей
системы сердца.
Задача №2
1. Идиопатический декомпенсированный СССУ, брадисистолическая форма.
2. ЧПСЛП, ХМ
3. Введение зонда-электрода в пищевод под контролем ЭКГ. Кардиостимуляцию
начинают при достижении касания левого предсердияч (максимальная
амплитуда зубца Р на пищеводном отведении ЭКГ). После этого начинают
кардиостимуляцию с возрастающей частотой.
4. Увеличение времени восстановления функции синусового узла > 1,5 секунд.
5. Церебральные проявления СССУ (синкопе, пресинкопе), синоатриальные
паузы < 1,5 секунд.
Задача №3
1. QRS более 0,12 секунд, широкий, двугорбый R в отведениях I, aVL. V 6 с
дискордантным ST и Т в этих отведениях, глубокий SV1-V2, с подъемом ST.
2. Специального лечения ПБЛНПГ нет. Требуется лечение основного
заболевания – гипертонии.
3. Вероятность наступления полной АВБ минимальна.
4. Признаки гипертрофии левого желудочка.
5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Задача №4
1. Острый Q – инфаркт миокарда передне-перегородочной стенки левого
желудочка.
2. Неполной трехпучковой блокадой (ПБПНПГ + БПВЛНПГ + АВБ I степени).
3. Развитие полной АВБ дистального типа.
4. Ввести зонд – электрод через подключичную вену в правый желудочек для
проведения временной эндокардиальной стимуляции при появлении полной
АВБ.
5. Информирование и обучение пациента, рекомендации курильщикам отказаться
от курения; при необходимости назначение специального лечения. ДФН,
увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, при ИМТ – низкокалорийная
диета. Адекватное лечение сопутствующих заболеваний.
Задача №5
1. Неполная блокада ПНПГ.
2. Вероятно, что неполная блокада ПНПГ у пациента генетически обусловлена.
3. Динамическое наблюдение.
4. С гипертрофией правого желудочка.
5. Необходимо исключение синдрома Бругада, т. к. при нем у пациентов
возникают ПЖТ и ВС вследствие ФЖ.
6. Перечень практических умений.
1. Уметь расшифровать ЭКГ при различных блокадах;
2. Уметь интерпретировать данные ЧПСП;
3. Назначить лечение при различных вариантах СССУ;
4. Определить тактику ведения больных с синоатриальными и внутрижелудочковыми
блокадами;
5.Выписать рецепт на аллапинин, атропин, эуфиллин, преднизолон, беллоид,
беллатаминал.
7. Рекомендации по выполнению НИРС.
1. Синдром слабости синусового узла.
2. Показания к имплантации элнктрокардиостимулятора.
3. Синдром Бругада.
4. БПНПГ.
5. БЛНПГ.
8. Рекомендованная литература по теме занятия:
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности
060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и
др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО
по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования
врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42
с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А.
Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н.
Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и
др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С.
Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary