Новые возможности сакральной анестезии в проктологии Г.В

Новые возможности сакральной анестезии в проктологии
Г.В. Илюкевич, Т.И. Романюк
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Бурное развитие хирургии явилось мощным стимулом для дальнейшего расширения и
совершенствования методов анестезиологического пособия. Учитывая тенденцию мультимодального подхода к проведению обезболивания, в последние годы все большее распространение получают методы регионарной анестезии. Внушительный набор ее положитель- ных
характеристик и преимущества перед общими методами обезболивания способствуют
активному внедрению регионарной анестезии практически во всех отраслях хирургии. Это
обусловлено, с одной стороны расширением фармакологической и инструментальной оснащенности, с другой – развитием и совершенствованием методик уже хорошо себя зарекомендовавших в качестве анестезиологической защиты пациента от операционной травмы.
Сегодня уже нет необходимости выступать в защиту и доказывать целесообразность применения того или иного вида регионарной анестезии в сосудистой и торакальной хирургии,
кардиохирургии, травматологии и ортопедии, в абдоминальной и онкохирургии, акушерстве
и гинекологии [1].
В настоящее время среди регионарных методов обезболивания популярность приобре- тает
каудальная (сакральная, низкая эпидуральная) анестезия, которая представляет собой
введение раствора местного анестетика в каудальное пространство через крестцовую щель,
костный дефект V-образной формы на уровне S4-S5 [2, 3]]. Она находит широкое применение при выполнении хирургических вмешательств у проктологических пациентов, оперируемых на анально-ректальной зоне, в оперативной гинекологии при хирургических манипуляциях на наружных половых органах и шейке матки, в урологической практике при трансуретральной резекции предстательной железы, а также при оказании анестезиологической
помощи в акушерской практике при дискоординации родовой деятельности и обезболивания
первого периода родов. Широкое внедрение сакральной блокады в практику анестезиологов
достаточно оправдано, так как она обладает рядом преимуществ:
-простота и безопасность техники выполнения;
-надежный анальгетический эффект и миорелаксация зоны оперативного вмешательства;
-отсутствие значительной фармакологической нагрузки на больного; -минимальное
влияние на центральную гемодинамику и отсутствие депрессии дыха- ния;
1
-однократное введение местного анестетика обеспечивает достаточно длительную
анальгезию.
При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твер- дой
мозговой оболочки крайне мала. Методика используется для пери- и послеоперационной
анальгезии у взрослых и детей. Ее также можно применять как самостоятельно, так и
в ком- бинации с другими методами обезболивания [4, 5, 6, 7].
С каждым днем расширяется и спектр возможностей сакральной анестезии за счет
улучшения фармакологической оснащенности. Десятки лет назад для эпидурального введения использовались растворы местных анестетиков с достаточно выраженным токсическим
влиянием на организм, что ограничивало применение методики, на сегодняшний день это
практически сведено к минимуму [8]. Для каудальной блокады имеется достаточно широкий
арсенал лекарственных препаратов - местных анестетиков - 1% и 2% раствор лидокаина, 0,5%
раствор бупивакаина, 0,75% и 1% раствор ропивакаина [9, 10, 11]).
Несмотря на то, что сакральная анестезия известна и достаточно широко использует- ся уже
более века, интерес к ней со стороны анестезиологов не уменьшается, что выражается
в более углубленном изучении, совершенствовании и дальнейшем клиническом применении
методики анестезии. И хотя суть методики - введение раствора местного анестетика в каудальное пространство через крестцовую щель, остается незыблемой, имеется ряд спорных
вопросов относительно угла введения пункционной иглы [1, 12]), глубины продвижения иглы в сакральном канале после прободения ею соединительно-тканной мембраны [1, 2, 13, 14]
и объемом вводимого местного анестетика. Еще одним аспектом ограничивающим применение сакрального блока являются анатомические особенности строения сакрального канала у
пациентов [15]. Известно, что соединительно-тканная мембрана может быть оссифицирована
у 3-5% пациентов [13]. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели
и, соответственно, крестцово-копчиковой связки. После травм копчика (переломы, ушибы)
происходит окостенение и заращение входа в сакральный канал и невозможно осуществить
пункцию и введение раствора местного анестетика в каудальное пространство [16]. Все это и
обуславливает встречающиеся неудачи при проведении каудальной блокады по стандартной
методике через hiatus sacralis.
Целью работы явилась разработка модифицированного способа сакральной анестезии
и изучение его эффективности при оперативных вмешательствах в проктологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования . Исследование было выполнено у 60 пациентов, находившихся
на стационарном лечении в отделении колопроктологии 3 ГКБ г. Минска и которым под са- 2
кральной анестезией были выполнены плановые оперативные вмешательства на анальноректальной зоне. Для сравнительного анализа эффективности стандартной и модифицированной методики сакральной анестезии все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я клиническая группа - 30 пациентов, сакральная анестезия выполнялась по стандартной методике
и 2-я группа – 30 пациентов, сакральная анестезия выполнялась по модифицированной методике. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий по возрасту, полу, имели класс тяжести по ASA I-II. В качестве вводимого в эпидуральное пространство
анестетика в обеих группах использовался 2% раствор лидокаина в объеме 20 мл.
Стандартная методика сакральной блокады . Положение больного на левом боку
с
приведенными к груди коленями либо лежа на животе с подложенным под ости подвздошных костей валиком так, чтобы несколько повернуть таз кзади, и разведенными ногами на 20
градусов. После обработки поверхности кожи раствором антисептика и локализации положения крестцовой щели (костный дефект V-образной формы на уровне S4-S5), указательный
и средний пальцы свободной руки анестезиолога располагаются над крестцовыми рожками,
игла для сакральной анестезии вводится под углом приблизительно 45 градусов к поверхности крестца. Идентификация крестцового канала осуществляется на основании снижения сопротивления продвижению иглы. После того, как игла проникнет в крестцовый канал, она
продвигается, пока не будет получен контакт с костью (дорсальная поверхность вентральной
пластины крестца), затем немного подтягивается назад. Направление иглы изменяется так,
чтобы уменьшить угол ее введения относительно поверхности кожи. У мужчин игла располагается почти параллельно поверхности кожи; у женщин – под несколько большим углом (150
). После этого игла продвигается в каудальный канал на 1-2 см. Следует избегать слиш- ком
глубокого введения иглы, поскольку при этом возрастает вероятность пункции дураль- ного
мешка или непреднамеренной канюляции кровеносного сосуда. Один из методов верификации положения иглы состоит в том, чтобы быстро ввести 5 мл физиологического раствора через иглу, пальпируя в это время кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания
– игла находится внутри крестцового канала. В противном случае игла помещена неправильно. После подтверждения верного положения иглы до введения полной дозы анестетика,
проводится аспирационная проба и вводится тест-доза, поскольку, как и при поясничной
эпидуральной анестезии, может быть пунктирован венозный сосуд или субарахноидальное
пространство. У взрослых для обеспечения каудальной анестезии вводится 20-30 мл местно- го
анестетика.
3
Модифицированная методика сакральной блокады (Положительное решение на
выдачу патента «Способ анестезии при операциях в области промежности». АвторыИлюкевич Г.В., Романюк Т.И., Грузневич О.В.)
С целью расширения возможности проведения каудальной анестезии у всех пациен- тов без
исключения нами было разработана и внедрена модифицированная методика са- кральной
блокады, техника выполнения которой заключается в следующем:
- положение больного – на левом боку с приведенными к груди коленями или на жи- воте с
подушкой, подложенной под ягодицы, стол согнут на уровне бедер, ноги пациента по- вернуты
ступнями внутрь;
- обработка кожи крестцово-копчиковой зоны раствором антисептика;
- определение анатомических ориентиров: костно-фиброзное сращение пальпируется
в виде небольшого углубления путем скольжения указательного пальца левой (свободной)
руки от остистого отростка последнего поясничного позвонка вниз по средней линии до достижения пальцем дефекта кости между крестцовым рогом, для подтверждения того, что каудальнее уже расположен копчик, его «баллотируют» книзу (рис.1). Искомое углубление S3- S4
пальпируется на 1,5-2,0 см выше (краниально) по средней линии от крестцовокопчикового сочленения.
Рисунок 1. Методика определения «баллотирования» копчика
Затем осуществляется введение иглы для сакральной анестезии (G21) строго под пря- мым
углом к поверхности крестца (рис.2).
4
Рисунок 2. Место пункции каудального пространства
Идентификация правильного нахождения иглы в сакральном канале: после прокалы- вания
костно-фиброзного сращения S3-S4 ощущается снижение сопротивления продвиже- нию
иглы (эффект «провала»);
- введение 5 мл физиологического раствора через иглу для верификации нахождения иглы в
каудальном пространстве: пальпаторно определяется, есть ли выбухание кожи над крестцовым
каналом или нет, отрицательный результат свидетельствует о правильном нахо- ждении иглы;
- аспирационная проба на предмет наличия крови или цереброспинальной жидкости для
исключения попадания иглы в кровеносный сосуд или пункции твердой мозговой обо- лочки
(проводится несколько раз по ходу введения полной дозы анестетика);
- введение полной дозы местного анестетика (при получении отрицательных аспирационных проб). Объем вводимого раствора анестетика – 15- 20 мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью сравнения двух методик сакральной анестезии (стандартной и модифициро-
ванной) нами в обеих клинических группах изучены следующие показатели: частота успеш- 5
ных пункций сакрального канала – «удачных» анестезий, анальгетический эффект и уровень
сенсорного блока.
При сравнении двух методик сакральной анестезии (стандартной и модифицированной) была
отмечена простота выполнения модифицированного метода каудальной анестезии. Ме- т о д
не потребовал дополнительного оснащения и не был более затратным по
в р е м е н и в ы - полнения. Полученные результаты по числу «удачных» пункций сакрального
канала у паци- ентов обеих клинических групп представлены на рис.3.
Успеш ная пункция сакраль ного канала
100,0%
96 ,7%
95,0
%
90,0
%
86,7%
85,0
%
80,0
%
станд артная
м од ифициров анная
Рисунок 3. Частота успешных пункций сакрального канала при выполнении методик сакральной анестезии
Как видно из приведенного рисунка 3, успешная пункция сакрального канала модифицированным способом была в 96,7% случаев, в отличие от стандартной методики (86,7%).
Было проведено сравнение качества анальгезии при пункциях разными способами.
Субъективная оценка анальгетического эффекта проводилась по пятибалльной шкале: 0 бал-
лов – полная анестезия; 1 балл – хорошо выраженный обезболивающий эффект, сохранение
только тактильных ощущений; 2 балла – эффект удовлетворительный, умеренная боль, дополнительное обезболивание не требуется; 3 балла – эффект недостаточный, сильная боль,
необходимо дополнительное обезболивание; 4 балла – нестерпимая боль.
При использовании модифицированной методики анальгетический эффект не уступал
по выраженности таковому при проведении анестезии по стандартной методике (рис. 4). 6
оценка анальгезирующего эффекта
11,5%
100%
90%
80%
70%
13,
8%
46,2%
41,4
%
42,3%
44,8
%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
стандартная
0 баллов
модифицированная
1 балл2 балла
Рисунок 4. Оценка анальгезирующего эффекта методик сакральной анестезии
Оценивали уровень сенсорного блока по тесту pin prick каждые 5 минут после пункции: 0 баллов – сохранение болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой; 1 балл
– ощущение тупого прикосновения (анальгезия); 2 балла – отсутствие ощущений (анестезия).
Уровень и качество сенсорного блока был практически одинаковы в обеих группах (рис.5).
100%
42,3%
44,8%
57,7%
55,2
%
80%
60%
40%
20%
0%
стандартная
1 балл
модифицированная
2 балла
Рисунок 5. Сенсорный блок по тесту pin prick.
При использовании обеих методик не было зарегистрировано серьезных осложнений и
побочных эффектов каудального блока.
7
ВЫВОДЫ.
С целью минимизации неудачных пункций сакрального канала вследствие анатомиче- ских и
конституционных особенностей, а также травм копчика, целесообразно использова- ние
модифицированной методики, дающей возможность проведения каудальной блокады при
отсутствии крестцовой щели либо трудности ее идентификации; простота в применении;
позволяющей снизить количество технических трудностей и неудач при высоких уровнях
анальгетического эффекта и сенсорного блока..
ЛИТЕРАТУРА:
1. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Н. Регионарная анестезия. – Мн.: Ковчег, 2006. – 164 с.
2. Акунц К.Б. Регионарное обезболивание. – М.: Триада–Х, 2003. – 120 с.
3. Слаута В.Н., Бураков И.В., Кунцевич И.Л. Использование сакральной анестезии в
проктологии. // Проблемы реабилитации проктологических больных: Материалы 3-й
международной конференции. – Мн.: Белорусский центр научной медицинской информации МЗ РБ, 1998. – С. 27-28.
4. Вельц А.В. Комбинированная каудальная эпидуральная анестезия у детей: автореф.
дис. … канд. мед. наук.– Екатеринбург, 2002. – 19 с.
5. Власов О.О. Оптимизация интра- и послеоперационного обезболивания с помощью
пролонгированной каудальной анестезии у новорожденных детей: автореф. дис. …
канд. мед. наук. – Днепропетровск, 2006. – 19 с.
6. Ghai B, Makkar J.K., Behra B.K. Is a fall in baseline heart rate a reliable predictor of a successful single shot caudal epidural in children? (Является ли падение базовой ЧСС зависимым показателем успешности однократной попытки каудальной эпидуральной анестезии у детей?) // Pediat Anaesthesia.- 2007, Vol.17. - P.552-556.
7. Kumagai M, Yamashita M. Sacral intervertebral approach for epidural anaesthesia in infants
and children: application of "drip and tube" method. // Anaesth Intensive Care.-1995,
Vol.23(4). – P.469-471.
8. Томсон В.В., Волчков В.А., Бойкова Н.В. Оценка местной нейротоксичности лидокаина при эпидуральном введении. // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – №
4. – С. 21-25.
9. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Светлов В.А. Клинический опыт использования двух
форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии. //
Анестезиология и реаниматология. – 1999. – № 5. – С. 69-71.
8
10.Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин) // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – № 4. – С. 72-76. 11.Губаев
С.З.. Буров Н.Е., Осипов С.А. Клинико-фармакологическая характеристика ропивакаина
при проведении сакральной анестезии // Анестезиология и реаниматоло- гия. – 2001. – №3.
– С. 17-19.
12.Park JH, Koo BN, Kim JY, Cho JE, Kim WO, Kil HK. Determination of the optimal angle
for needle insertion during caudal block in children using ultrasound imaging. // Anaesthe- sia.2006, Vol. 61(10). – P.946-949.
13.Емельянов С.И., Чукбар А.В., Панфилов С.А. Сакральная анестезия при оперативном
лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей. // Хирургия. Журнал
им. Н.И.Пирогова. – 2005. - №7. – С. 24-27
14.Kaneko T, Iwama H. The association between injected volume of local anesthetic and
spread of epidural anesthesia: a hypothesis. // Reg Anesth Pain Med.- 1999, Vol.24(2). –
P.153-157.
15.Salenius P, Kettunen K. Failures of sacral epidural analgesia. // Acta Chir Scand.- 1964,
Vol.128. – P.20-24.
16.Ciocon JO, Galindo-Ciocon D, Amaranath L, Galindo D. Caudal epidural blocks for elderly
patients with lumbar canal stenosis. // J Am Geriatr Soc.- 1994, Vol.42(6). –P.593-596.
9