1 Способ лечения пациентов с артрозом бедренно

Способ лечения пациентов с артрозом бедренно-большеберцового и
бедренно-надколенникового суставов (M17)
Клиническая рекомендация
2
АННОТАЦИЯ
Предложены новая клиническая рекомендация оперативного лечения остеоартроза
бедренно-надколенникового и бедренно-большеберцового суставов с применением
аппарата внешней фиксации. Применение рекомендации позволяет восстановить
биомеханическую ось конечности во время операции и при необходимости произвести ее
коррекцию в процессе лечения. И также в процессе лечения дозировано переместить
кпереди бугристость большеберцовой кости на необходимую для конкретного больного
величину с целью устранения боли в области надколенника при сгибании и разгибании
коленного сустава. Изложена техника оперативного вмешательства, показания и
противопоказания для применения. Клиническая рекомендация предназначена для
квалифицированных врачей, работающих по специальности 14.00.22. травматология и
ортопедия в специализированных отделениях лечебных учреждений, которые оснащены
современным диагностическим и лечебным оборудованием.
Разделы описания клинической рекомендации (КР)
1. Введение.
2. Диагностические принципы КР
3. Показания к применению КР
4. Противопоказания к применению КР
5. Степень потенциального риска применения КР
6.Материально-техническое обеспечение КР
7. Описание клинической рекомендации
8. Возможные осложнения и способы их устранения.
9. Эффективность использования КР
10. Список литературы.
11. Приложение.
3-4
4-5
5
5
5
5- 6
6-7
8
8 -9.
9
10-11
1. ВВЕДЕНИЕ
Остеоартроз коленного сустава является одной из наиболее распространенных
ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения остаются
дискуссионными [4]. Остеоартроз коленного сустава в 86% случаев поражает лиц
3
трудоспособного возраста, а в 6,5% - 14,5% приводит к инвалидности [1]. Частота
заболеваний остеоартрозом среди лиц старше 60 лет достигает 97% [5].
В большинстве случаев остеоартроз бедренно-большеберцового сустава сочетается с
остеоартрозом бедренно-надколенникового сочленения [10]. Хотя в настоящее время
остеоартроз бедренно-надколенникового сочленения признается, как отдельная
клиническая единица и более распространен, чем думали раньше [7, 11]. При диагностике
дегенеративных изменений хряща в бедренно-надколенниковом суставе наиболее
чувствительными рентгенологическими признаками являются краевые остеофиты.
Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты
редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [9].
У пациентов с артрозом бедренно-большеберцового сустава, как правило, имеется
варусная деформация, внутренняя торсия голени и у некоторых из них сгибательная
контрактура коленного сустава. Для лечения остеоартроза бедренно-большеберцового
сустава в зависимости от стадии предложены разнообразные остеотомии в области
эпиметафиза большеберцовой кости, эндопротезирование. Специалисты в своей работе
используют различные классификации артроза по стадиям, в том числе и классификацию
Kellgren [7]. При остеоартрозе бедренно-надколенникового сустава также известны
многочисленные способы оперативного лечения, применяемые в нашей стране и за
рубежом. Основой их является смещение бугристости большеберцовой кости со связкой
надколенника кпереди до 1,5 сантиметров для декомпрессии сустава. Остеотомии,
направленные для улучшения функции обоих суставов выполняются по отдельности и
одновременно [2]. Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой
повязкой или другими фиксаторами, соединяющими фрагменты костей голени в
достигнутом во время операции положении, что вынуждает хирурга производить
одномоментную интраоперационную коррекцию деформаций, что не всегда возможно в
связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [2, 3].
Иммобилизация сустава с одной стороны увеличивает продолжительность
реабилитационного периода, с другой – способствует нарушению питания хряща и его
дегенерации [12].
По данным литературы большинство авторов отмечает, что при смещении
надколенника кпереди более 1,5 сантиметров возможно его вывихивание. Критерия
оптимальной величины смещения бугристости со связкой надколенника кпереди
конкретно у каждого пациента мы не нашли.
Преимуществами предлагаемого способа лечения является одновременное
воздействие на оба отдела коленного сустава, малая травматичность, возможность
смещать бугристость большеберцовой кости кпереди на величину при которой исчезают
боли в области надколенника при движениях коленного сустава у каждого пациента
индивидуально, сохранение движений в коленном суставе во время лечения. На способ
лечения оформлен патент на изобретение [5].
2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ
Клиническая рекомендация предназначена для оперативного лечения пациентов
имеющих артроз феморопателлярного и феморотибиального суставов 2 -3 стадии по
классификации Kellgren.
4
Клинические признаки, повышающие вероятность установления диагноза с целью
применения предлагаемой рекомендации для лечения пациентов с артрозом
феморопателлярного и феморотибиального суставов;
- наличие боли в обоих отделах коленного сустава;
- варусная деформация коленных суставов;
- усиление боли в коленном суставе при ходьбе;
- усиление боли в области надколенников при подъеме вверх;
- боль в области надколенников при разгибании коленных суставов.
- для уточнения диагноза используют
ультрасонографию, рентгенографию,
компьютерную томографию, выявляющие изменения структур, образующих коленный
сустав.
3. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НОВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
РЕКОМЕНДАЦИИ:
- артроз бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового отделов
коленного сустава различной этиологии 2-3 стадии по классификации Kellgren, с
нарушением биомеханической оси конечности;
- наличие противопоказаний или отказ пациента от эндопротезирования коленного
сустава.
4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НОВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Абсолютными противопоказаниями являются:
- хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов;
- психические заболевания пациента;
- гнойные и грибковые поражения кожи;
- острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит).
5. СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Предлагаемая
медицинская технология малотравматична, с минимальной
кровопотерей, относится к 2 классу степени риска во время операции и
послеоперационном периоде.
6. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Аппараты лучевой диагностики
Аппарат рентгеновский медицинский диагностический «Clinomat Pixel-HF 650».
Регистрационное удостоверение Минздрава России № 97/793 от 10.07.1997г.
Изготовитель «Italray», Италия
Томограф рентгеновский компьютерный «Aquilion 64». Регистрационное
удостоверение № ФСЗ 2007/00891 от 24.12.2007г. Изготовитель «TOSHIBA Medical
Systems Corporation», Япония.
Стол операционный
Столы операционные Axis Arcus с принадлежностями, № гос. рег. 2006/1159 от 27.
07. 06 г. Изготовитель «Schaerer Mayfield Progects», Швейцария.
Хирургические инструменты
5
Инструменты для травматологии и ортопедии. Регистрационное удостоверение ФС
№ 2005/1290 от 08.09. 2005г. Производства ChM Sp z.o.o., Польша.
Иглы хирургические ИХ-КМИЗ, № гос. рег. 29/01050600/3305-02 до 20.07.2012.
Изготовитель ОАО «Казанский медико-инструментальный завод».
Материал шовный хирургический Premilene, Vicril, Dafilon. Miralene № гос. рег.
2006/2097 от 20.12.2005г. Изготовитель. «Aesculap AG & Co/ KG».
Комплект для чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Регистрационное
удостоверение № ФСР 2007 / 00756 от 29. 03. 2010 г. Изготовитель «Опытный завод РНЦ
«ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. г.
7. ОПИСАНИЕ НОВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ
Операции проводили под спинномозговой или перидуральной анестезией. После
обработки операционного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через
проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени,
по две спицы из них с напайками навстречу друг другу. В дистальной трети одну из спиц
проводили через обе кости. Одну спицу с напайкой с внутренней стороны проводили во
фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и
средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах
аппарата Илизарова. Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции
одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью
разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей. Через разрез
кожи и подкожной клетчатки длиной 1-2 сантиметра в дистальной трети осуществляли
доступ к малоберцовой кости и производили ее остеотомию. Через доступ длиной 1-2
сантиметра по передневнутренней поверхности голени в проксимальной трети выполняли
подмыщелковую остеотомию большеберцовой кости. В зависимости от величины
деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты,
после чего системы аппарата стабилизировали. Вслед за этим, внесуставно выполняли
через доступы длиной 1 сантиметр по внутреннему и наружному краю бугристости
большеберцовой кости п-образную кортикотомию бугристости с фиксированной к ней
связкой надколенника (рис. 1). Сформированный таким образом фрагмент бугристости с
прикрепленной к нему связкой надколенника фиксировали двумя консольными спицами,
проведенными через дистальный отдел фрагмента бугристости навстречу друг другу.
Свободные концы спиц г-образно изгибали и закрепляли в тракционных узлах,
смонтированных на проксимальной опоре. Через проксимальную часть фрагмента
бугристости проводили в сагиттальной плоскости консольную спицу с напайкой для
противоупора при тракции кпереди дистальной части фрагмента бугристости (рис. 4).
Делали контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Швы на раны.
Повязки.
Послеоперационное ведение
После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с
постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной
к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на
вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90º. Через 7 дней
делали рентгенограммы всей конечности в двух проекциях с нагрузкой на ногу для
определения оси конечности. Оставшиеся компоненты деформаций голени устраняли
6
постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси. Начиная с пятого дня,
производили тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с
прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального его края
кпереди, что приводило к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к
изменению степени натяжения связки надколенника. Тракцию дистального конца
фрагмента бугристости большеберцовой кости осуществляли с темпом 0,75 мм в сутки до
исчезновения болевых ощущений под надколенником при сгибании коленного сустава до
90º. После этого аппарат переводили в режим фиксации, которая колебалась от 53 до 76
дней (в среднем 62 дня) до консолидации берцовых костей. После этого аппарат
демонтировали и пациенты продолжали занятия лечебной физкультурой. Снятие швов
производили через 14-20 дней. Полной амплитуды коленного сустава пациенты достигли
через 1- 1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств
опоры перешли через 1,5-2 месяца.
8. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
В процессе лечения возможно воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое
купируется систематическим проведением перевязок с антисептиками, применением
антибиотиков. Крайне редко, как и при других операциях возможно развитие и
тромбофлебита. Для профилактики проводят введение антикоагулянтов после операции.
9. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проанализированы результаты от двух до четырех лет после лечения 10 больных (12
коленных суставов) в возрасте от 57 до 74 лет (средний возраст - 62,4) с артрозом
бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового суставов 2-3 стадии. До
лечения пациенты жаловались на боль в коленных суставах при ходьбе и в покое. На
рентгенограммах отмечены: варусная деформация коленного сустава от 170 до 165º,
внутренняя торсия голени от 10 до 30º, дефицит разгибания коленного сустава до 10º,
величина щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,5 миллиметра, с
наружной -3 миллиметра (рис. 2 а, б).
При осмотре пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств
опоры. Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание - до 180° активно.
Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней
линии свободно, не причиняя боли. На рентгенограммах коленного сустава в прямой
проекции щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась
на 1-1,5 миллиметра и составляла 2-2,5 миллиметра. Величина смещенного кпереди
дистального конца фрагмента бугристости большеберцовой кости была разной и
колебалась от 5 до 12 миллиметров (рис. 3 а, б). Биомеханическая ось была правильной.
Предложенный способ лечения больных гонартрозом не травматичен, позволяет
одновременно улучшить условия функционирования обоих отделов коленного сустава:
бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового. Преимуществом способа
является возможность после операции дозировано осуществлять устранение оставшихся
после коррекции на операционном столе компонентов деформаций голени до
нормализации биомеханической оси. И произвести в течение нескольких дней смещение
бугристости большеберцовой кости кпереди на величину необходимую для купирования
боли в области надколенника при движениях коленного сустава, избежать фиксации
коленного сустава после операции, что уменьшает дальнейшее прогрессирование
7
остеоартроза. В процессе лечения сгибание коленного сустава достигает до 90º,
разгибание - до 180º, что уменьшает время реабилитации. Полученные результаты
позволяют надеяться, что этот способ займет свое место в ряду других методов при
лечении пациентов с остеоартрозом бедренно-надколенникового и бедреннобольшеберцового отделов коленного сустава 2-3 стадии с нарушением биомеханической
оси.
10. ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолаев Е.К. Эндопротезирование коленного сустава: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.,
1994. – 16 с.
2. Котельников Г. П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Самарский дом
печати. Самара, 1998. 184 c.
3. Котельников Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / СамГМУ.
Самара,1999. 184 с.
4. К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / Пляцко В. В.[и др.] //
Ортопедия, травматология и протезирование 1990. № 3. С. 45- 48.
5. Опыт эндопротезирования коленного сустава в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н.
Приорова / О.А. Кудинов и др. // Вестн.травматол. и ортопед. Им. Н.Н. Приорова. 2005. № 3. С.
16-18, 20-25.
6.Способ лечения гонартроза : пат. 2477090 Рос. Федерация. № 2011154288 /14; заявл. 28.12. 2011;
опубл. 10.03. 2013, Бюл. № 7.
7. Donell S. T., Glasgow M. M. Isolated patellofemoral osteoarthritis // Knee. 2007 Jun; 14(3):169-76.
8. Kellgren J. H., Lawrence J. S. Radiologic assessment of osteo-arthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol.
16, No. 4. P. 494-502.
9. Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular
cartilage degeneration within the patellofemoral joint / Kijowski R. [et all.] // Skeletal Radiol. 2006
Dec; 35(12):895-902.
10. Isolated arthrosis of the patellofemoral joint in younger patients (<50 years) / Lustig S. et all //
Orthopade. 2008 Sep;37(9):848, 850-2, 854-7.
11. Hinman R.S., Crossley K.M. Patellofemoral joint osteoarthritis: an important subgroup of knee
osteoarthritis // Rheumatology (Oxford). 2007 Jul; 46(7):1057-62.
12. Shapshal G. J. Деформирующий артроз надколенника // Ортопедия, травматология и
протезирование 1982. №10. С. 26-28.
11. ПРИЛОЖЕНИЕ
Клинический пример.
Больная Б., 70 лет, поступила на лечение с диагнозом: двусторонний
идиопатический гонартроз 3 стадии, варусная деформация, сгибательная контрактура
коленных суставов (рис. 2 а, б). Ранее пациентке была выполнена операция на правой
голени по способу описанному выше. Пациентку беспокоила боль при ходьбе по передневнутренней поверхности левого коленного сустава и под надколенником. Ходила с
тростью. Сгибание коленного сустава было до 50° разгибание - до 170°, варусная
деформация коленного сустава - 165°. На рентгенограмме коленного сустава величина
щели с внутренней стороны была 1 мм, с наружной - 3 мм. (рис. 2 а, б).
Пациентке выполнена операция, описанная выше. Одномоментно устранены
сгибательная контрактура и варусная деформация коленного сустава с отклонением
голени в вальгусное положение 175°. В течение 10 дней производили перемещение
бугристости большеберцовой кости кпереди по 0,25 мм × 3 раза в сутки. Фиксация в
аппарате 65 дней. Сгибание коленного сустава в процессе лечения – до 100°, разгибание –
до 180°. Ходить начала на вторые сутки после операции с костылями с нагрузкой на
оперированную ногу. При осмотре через один год после операции в левом и через два – в
8
правом коленных суставах боль не беспокоит, ходит без трости. Сгибание коленных
суставов до 50°, разгибание до 180°. Биомеханическая ось правильная. Щель коленных
суставов с внутренней стороны была такой же, как после операции - 2,5 мм., величина
смещения бугристости кпереди -10 мм. (рис. 3 а, б).
Рис. 1. Схема операции
Рис. 2 а, б. Фото рентгенограмм больной Б., до лечения
Рис. 3 а, б. Фото рентгенограмм больной Б. после лечения
Рис. 4. Фото больной
процессе лечения
Б.
в