Операции на грудной стенке P. KESZLER Современное
advertisement
Операции на грудной стенке P. KESZLER Современное развитие хирургии грудной стенки позволяет успешно оперировать сложные аномалии ее развития и удалять распространенные опухолевые образования. Оперативному замещению подвергаются также обширные дефекты грудной стенки после радикальных вмешательств и при заболеваниях органов груди, переходящих на грудную клетку. Аномалии развития грудной стенки встречаются нередко. Синостозы и синхондрозы ребер являются обычными случайными находками без сопутствующей клинической симптоматики. Значительно реже уже у новорожденных встречается нарушение сочленений грудины по средней линии. В наиболее тяжелых случаях это проявляется в виде эктопии сердца. В хирургической практике деформации передней части грудной стенки имеют весьма большое значение. Деформации передней части грудной стенки (воронкообразная грудь, куриная грудь) Показания к операции Проведенные среди учащихся средней школы исследования показали, что эти деформации встречаются примерно в 2—3,5°/о. При воронкообразной груди наибольшее вдавливание находится в нижней трети грудины. При куриной груди выпячивание чаще всего встречается в верхней и реже — в средней трети грудины. Наряду с типичными формами заболевания, нередки также и смешанные формы. В таких случаях верхняя треть грудины выпуклая, а нижняя — впалая. Если деформация наиболее выражена в пределах грудины, то ее называют симметричной. Но и асимметричная деформация является нередкой; при этом максимальное искривление находится не в пределах грудины, а, например, слева от нее в парамаммарной области. По всей вероятности, втяжения и выпячивания передней стенки груди имеют общую причину: нарушения развития реберного хряща. Деформации передней части грудной стенки часто связаны с другими врожденными аномалиями. Нередко бывает трудно установить связь между деформацией груди и нарушениями дыхания и кровообращения или выяснить зависимость от какойлибо третьей общей причины. Для выработки показаний к операции следует иметь в виду возраст больного, характер и тяжесть деформации и, наконец, осложнения и сопутствующие симптомы. Несомненно, наилучшие результаты получены при операциях у больных детского возраста, когда опорная часть скелета еще формируется и послеоперационная стабилизация может быть наиболее совершенной. Большим преимуществом операций в раннем возрасте является то обстоятельство, что последствия деформации в ряде случаев еще не причинили стойких сопутствующих изменений. Наиболее благоприятным для операции считается возраст с 3 лет до полового созревания. Необходимо измерение процентного соотношения поперечника грудной клетки на уровне диафрагмы к расстоянию от грудины до позвоночника. Оба эти измерения производятся по рентгеновским снимкам, снятым на этих уровнях при одинаковом фокусном расстоянии. Такое измерение позволяет исключить ошибки, возможные при учете только лишь объемов тела и возраста (рис. 3-34). Если отмеченное соотношение (индекс) более 35%,тоэто — нормальный показатель. При воронкообразной груди легкой степени показатель находится на уровне 30—35%; при средней степени — 20—30%, а при тяжелой степени — ниже 20%. 94 Рис. 3-34. Индекс для классификации степени тяжести воронкообразной груди: внутреннее расстояние между грудиной и позвонком (А ) и поперечное сечение груди ( В) в процентах При деформациях легкой степени, протекающих бессимптомно и без осложнений, операция не показана. При значительной деформации следует оперировать, даже если у больного нет осложнений, так как необходимо считаться с дальнейшим рано или поздно наступающим развитием органических и психических нарушений. Операции при воронкообразной груди Операция разделяется на три важных этапа: мобилизация и освобождение деформированной части грудной клетки, создание новой формы и, наконец, фиксация. Доступ пройодится через длинный престер-нальный срединный или изогнутый субмаммар-ный поперечный разрезы. Если предполагается мобилизация верхней части грудины при куриной груди, то предпочтительным является первый из названных разрезов. Если воронка начинается на границе между рукояткой и телом грудины, то и при этой патологии выбирается первый из предложенных выше разрезов. Последствием этого доступа может быть склонность к образованию келоида. Учитывая это, при операции девушек и женщин, всегда выбирают субмаммарный разрез. Этот же разрез рекомендован для больных детского возраста, когда воронка в грудине малых размеров. Разрез проводится после рассечения волокон грудных мышц до костно-хрящевой части грудной стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лоскут в обе стороны от грудины, пока не освободится на всем протяжении деформированный участок грудины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препаровку кожно-мышечного лоскута производят частично электроножом и частично тупо — препаровочным тупфером. Кровотечения из перфорированных сосудов останавливаются электрокоагуляцией. Затем рассекают реберные хрящи по обе стороны грудины на всем протяжении деформации. Чаще всего это пересечение реберных хрящей начинают с третьего или четвертого сочленения и продолжают до мечевидного отростка. Некоторые хирурги удаляют все деформированные хрящи, другие вырезают клиновидный участок или кусок длиной в 1—2 см, парастернально из хрящевой ткани. Больше всего времени занимает иссечение каждого хряща парастернально и по границе костно-хрящевого соединения. Участки хряща резе- Рис. 3-35. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, 1. Поднадкостничная резекция деформированного реберного хряща (а—в) 95 цируют суоперихонорально. Хрящ регенерирует из оставшейся надхрящницы. Над хрящом тонким скальпелем надсекают надхрящницу и поднимают ее кверху и книзу от передней поверхности хряща закругленным элеватором. Если надрезать надхрящницу слишком глубоко, проникая в хрящ, то бывает трудно попасть в необходимый слой. Сосудистым зажимом захватывают приподнятые края надхрящницы по верхнему и нижнему краям хряща и изогнутым распатором, проходя к задней поверхности хряща, отделяют его от надхрящницы (рис. 3-35). Заведенным по задней поверхности инструментом отдавливают хрящ кверху и отсекают участок необходимой длины. После удаления хряща наступает незначительная кровоточивость, которая может быть остановлена наложением на это место тампона, смоченного в горячем солевом растворе. При пересечении хряща могут быть, однако, повреждены внутренняя артерия и вена молочной железы, что может привести к сильному кровотечению. Повреждение плевры связано с возникновением пневмоторакса. Поврежденные сосуды должны быть пережаты и лигированы. Если была повреждена плевра, то в конце операции может возникнуть необходимость ее дренирования. При удалении реберного хряща следует учитывать возможность асимметрии хрящей и их синхондроза. После окончания иссечения хрящей грудина оказывается натянутой только прямыми мышцами живота. В зависимости от избранной методики фиксации (см. ниже) от тела грудины блоком отсекаются место прикрепления мышц живота и мечевидный отросток. В определенных случаях мечевидный отросток удаляется целиком. После этого заводят палец или препаровочный тупфер за грудину и освобождают загрудинное пространство на протяжении деформации. Эта манипуляция облегчается, если ассистент костным крючком приподнимает дисталь-ную часть грудины. В некоторых случаях отделение задней поверхности грудины тупым путем затруднено из-за описанного Brown (1939) тяжа. В этих случаях названный тяж пересекается (рис. 3-36). Затем следует моделирование грудины. В зависимости от формы и размеров деформации, а также от возраста больного могут понадобиться одна или две Т-образных остеотомии. У маленьких детей производят одну остеотомию в косом направлении по верхнему краю воронки. Из кости грудины иссекается направленный верхушкой кнутри клин с сохранением заднего листка надкостницы. После этого можно уже исправить положение грудины, поднимая ее рукой. Остеотомия производится после разъединения надкостницы острой плоской дрелью. Дрель проводится с небольшим нажимом пилящими движениями под контролем заведенной изнутри к задней поверхности левой руки. Молоток и долото обычно не применяются (рис. 3-37). С удалением хрящей и поднятием грудины завершается коррекция. Остается, однако, еще вы- Рис. 3-36. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, II. Пересечение тяжа, натянутого между дисталь-ной частью грудины и сухожильным центром диафрагмы (вид сбоку) полнить наиболее трудную и наиболее дискутируемую часть операции — фиксацию исправленной грудины. От этого зависит длительность успеха операции и избежание рецидива. В литературе можно найти более чем тридцать различных методов. Это само по себе уже говорит о том, что ни один из них не является достаточно совершенным. Рис. 3-37. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, III. Выделение и выведение кнаружи, а также поперечная остеотомия грудины 96 Фиксация может быть достигнута наружным натяжением, внутренними швами и, наконец, внутренней распоркой. Стальная проволока проводится вокруг грудины или через проколотые в ней отверстия, выводится через кожу наружу и натягивается (метод вытяжения) (рис. 3-38). Приподнятая грудина может быть зафиксирована стальной проволокой вдоль произведенной клиновидной поперечной остеотомии (рис. 3-39). Проще всего провести под приподнятую часть грудины спицу Kirschner (метод опоры). Эта спица выводится с обеих сторон грудины наружу и упирается о костную часть грудной стенки. Если требуется создать опору хрящевой части грудной стенки, то две спицы заводятся в косом направлении (Brandt, 1953; Рис. 3-38. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, Mayo, 1962; Peters, 1964). Для внутренней опоры лучше всего использовать IV. Вытяжение и фиксация выведенной грудины (схематическое изображение, вид сбоку) костную балку (Adams, 1951; Adkins, 1958; Honig, I960; Keszler, 1965). Применяется консервированная большеберцовая кость, из которой приготовляется балка необходимой длины и ширины. Эта балка вводится поперек за приподнятую грудину. Концы балки надежно упираются в латеральные концы пересеченных реберных хрящей и фиксируются швом (рис. 3-40). Для проведения костной балки тщательно приготовляется туннель с отодвиганием по обе стороны плеврального листка. Эластическое натяжение восстанавливается натяжением обратно прямых мышц живота и надкостнично-надхрящной части. Рана может быть герметично закрыта, больной мобилизован. Сроки резорбции костной балки находятся в пределах 1—2 лет. Этого времени вполне достаточно для стабилизации скорригирован-ной деформации грудины. Рис. 3-39. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, V. Фиксация приподнятой грудины проволочными швами вдоль клиновидной поперечной остеотомии Рис. 3-40. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VI. Укрепляющая подвеска Т-образной остеотомии грудины на костной (или металлической) балке Рис. 3-41. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VII. Укрепление приподнятой грудины по методу интерпозиции мечевидного отростка (вид сбоку) 97 К недостаткам введения костной балки относится отсутствие ее упругости, из-за чего она не совсем соответствует изогнутой форме грудной клетки. Поэтому многими хирургами было предложено вместо костной балки для опоры грудины вводить изогнутые в нужном направлении пластмассовые или металлические балки. У маленьких детей как опора может быть использован т. н. кси-фондноинтерпозиционный метод (Sanger, Taylor, Robicsek, 1960). Отсеченный от тела грудины мечевидный отросток вместе с прикрепленными к нему прямыми мышцами живота проводится двумя проволочными швами под приподнятую грудину. Концы проволоки, в зависимости от обстоятельств, прокалываются с двух сторон у наружного конца четвертого или пятого пересеченного реберного хряща и под натяжением завязываются, Таким образом достигается необходимый эластичный и хорошо несущий внутренний упор. Этот способ имеет то преимущество, что используются собственные ткани больного (рис. 341). Оперативные приемы при куриной груди Эта операция проще, чем исправление воронкообразной груди, так как укрепление исправленной деформации не представляет проблемы. На протяжении деформированного участка, примерно так же, как и при воронкообразной груди, с двух сторон резецируют реберные хрящи (рис. 3-42,3-43). Рис. 3-42. Хирургическая коррекция «куриной» груди, 1. Резекция реберных хрящей (поперечное сечение) Lester предложил резецировать грудину между 2 хрящом и мечевидным отростком. После этого он соединяет по средней линии края большой грудной мышцы и фиксирует к ним мечевидный отросток и прямую мышцу живота. Даже сильно деформированную грудину можно выпрямить, если произвести Т-образную остеотомию; при этом может быть легко устранено искривление (Ravitch). Граничащие с грудиной искривленные реберные хрящи удаляются вплоть до ребра. После операции на протяжении 3—4 недель применяют давящую повязку. Закрытие операционной раны Через отдельный разрез в эпигастрии заводят под грудину дренаж. При повреждении плевры постоянный дренаж обычно не вводится, но необходимо предварительно произвести отсасывание излившейся крови и раздуть легкое перед полным закрытием раны. При воронкообразной груди закрытие раны может встретить трудности, так как из-за поднятия грудины возникает натяжение. Поэтому следует стараться как можно тщательнее пришить к грудине место прикрепления большой грудной мышцы. Подкожную клетчатку и кожу зашивают частымиузловатыми швами. Если вследствие большого натяжениявосстановить прикрепление мышцы невозможно, то к передней поверхности грудины подводят отсасывающий дренаж, что может в процессе заживления предохранить от осложнений. Если применялся вертикальный разрез, то избежать келоида можно наложением непрерывного внутрикожного шва или полоски пластыря (вместо кожного шва). Как уже упоминалось, значительное число предложенных методов операции показывает, что ни один из них не является совершенным. Причины неудовлетворительных результатов операции и, в особенности, рецидивы деформаций, зависят не столько от техники проведения операции, сколько от неизвестных еще особенностей заболевания. В части случаев после корригирующей операции, возможно, к возникновению рецидива приводят некоторые из тех причин, которые привели к возникновению и самого заболевания. Повреждения груди Открытые повреждения более часты в военное время, тогда как закрытые повреждения характерны для мирного времени. Большинство повреждений мирного времени происходит от удара о реберную часть груди, что ведет к перелому ребер, грудины и лопатки. Повреждения органов грудной клетки более редки. Сломанные концы ребер могут проникнуть в Рис. 3-43. Хирургическая коррекция «куриной» груди, II. грудную клетку и повредить плевру и легкое. Выпрямление грудины двумя клиновидными иссечениями. Содержащие воздух и кровь орКлиновидная остеотомия (вид сбоку) 98 ганы лопаются или разрываются вследствие внезапного повышения внутреннего давления. Так могут быть повреждены трахея, бронхи, пищевод, диафрагма, сердце и крупные сосуды. Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровождаются тяжелыми симптомами, то следует провести следующие неотложные мероприятия. Общие принципы оказания помощи при повреждениях груди При переломе одного или нескольких ребер и при отсутствии других повреждений торакотомия не производится. Основным мероприятием является снятие болей, которое осуществляется в виде повторных межреберных новокаиновых блокад, улучшающих вентиляцию и откашливание. Важным и черезвычайно эффективным методом является предложенная А. В. Вишневским (1940) вагосимпатическая блокада, получившая широкое распространение и носящая его имя. В целях профилактики пневмоний, развития ателектазов осуществляется терапия антибиотиками, ин- Повреждения легкого часто вызывают пневмоторакс, гемоторакс, подкожную и медиастинальную эмфизему. Если выходящий воздух встречает на своем пути клапанный механизм, то возникает напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения может быть следствием клапанного пневмоторакса или накопления воздуха в подкожной клетчатке (см. стр. 79). Она может возникнуть и самостоятельно, без пневмоторакса. В таких случаях висцеральная плевра остается неповрежденной, паренхима легкого, однако, надрывается, возникает интерстициальная эмфизема. Воздух по околососудистой и околобронхиальной клетчатке проникает в средостение. При возникновении тяжелой напряженной медиастинальной эмфиземы следует подумать о возможном разрыве крупных воздухоносных путей. В частности, это может быть при повреждении главного бронха, что сопровождается кровохарканием и односторонним ателектазом легкого. В исключительных случаях может произойти и надрыв пищевода. Если отрывается или надрывается мышца диафрагмы, то возникает грыжа диафрагмы. Если рентгенологически нарушена непрерывность линии диафрагмы и над ней видны несколько отграниченных карманов, заполненных воздухом, то, очевидно, имеется грыжа диафрагмы, что подтверждается и прослушиванием в грудной клетке кишечной перистальтики. При закрытом повреждении груди можно нередко наблюдать симптокомплекс т. н. «мокрого легкого». Вследствие болей и нарушения статики грудной клетки нарушается вентиляция легких и затрудняется кашель. В воздухоносных путях накапливается мокрота, закупоривающая часть мелких бронхов. Утяжеляет состояние также развитие гемоторакса и парадоксального дыхания. Равновесие между вентиляцией и циркуляцией крови нарушается, что в зависимости от тяжести случая ведет к более или менее выраженной гипоксии и нарушениям вентиляции. При повреждениях груди может понадобиться неотложная, ранняя или поздняя торакотомия. При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в 8—10°/о случаев (П. А. Куприянов, 1960; А. А. Вишневский, 1972). Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде (тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствуют об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность (повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого). Дренирование и отсасывание (см. стр. 79). Больной срочно направляется в отделение для интенсивной терапии. В процессе транспортировки проводится комплекс мероприятий (см. ниже) по поддержанию дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (М. Н. Аничков, 1966). В отделении интенсивной терапии проводятся противошоковые мероприятия, возмещение кровопотери, регулируется электролитный баланс, нормализуется кардио-респираторная функция и диурез (производится отсасывание из воздухоносных путей, вентиляция легких и т. д.). Обеспечивается экстренная лабораторная и рентгеновская диагностика, электрокардиография. При подозрении на разрыв бронхов или пищевода производится эндоскопия. Решение о проведении ранней торакотомиц принимается в первые 24 часа с момента происшествия. Ее следует проводить, если при отсасывании выделение крови или воздуха под давлением не прекращается, если при бронхоскопии находят повреждения бронха; если обнаруживают эвентерацию вследствие повреждения диафрагмы и, наконец, в определенных случаях — повреждения грудной стенки (см. ниже). Поздняя торакотомия (через несколько недель или месяцев после происшествия) проводится в целях декортикации плевральных шварт, которые образуются вследствие организации гемоторакса; для резекции рубцовых стенозов бронхов, которые образовались вследствие нераспознанных повреждений; для восстановления нормальной проходимости воздухоносных путей. Небольшие повреждения диафрагмы на первых этапах оказания помощи также могут быть не замечены. Со временем они дают о себе знать, диагностируются и подлежат операции. Наконец, более редкими являются травматическая аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая при окончатом переломе ребер. При этих осложнениях производится поздняя торакотомия. Различные оперативные вмешательства будут описаны в разделах, касающихся отдельных органов. Действия при переломах ребер 99 галяция аэрозолей, отсасывание мокроты и физиотерапевтические процедуры. Если одно и то же ребро повреждено во многих местах, то это повреждение носит название окончатого перелома. Образовавшийся реберный отломок совершает во время дыхания парадоксальные движения. На вдохе этот участок под действием интраплеврального давления западает, а на выдохе выпячивается вследствие повысившегося давления. Это может привести к тяжелым нарушениям газообмена с гипоксией и гиперкап-нией. Нередко это приводит к т. н. «мокрол^у легкому*. В этом случае следует иммобилизовать поврежденный участок груди, что будет способствовать нормализации газообмена. лярную часть ребра, выводится через другое отверстие в кортикальном слое. Иммобилизация швами. Отломки ребра освежаются, просверливаются и сшиваются проволокой. Быстрее и проще производится фиксация наружных концов окончатого перелома ребер к соседним, неповрежденным ребрам узловатымишпами, хромкетгутовой нитью. У пожилых больных с эмфиземой легких оперативное лечение должно сочетаться с респираторной терапией. Этих больных оперируют тогда, когда оперативное вмешательство необходимо в связи с другими внутригрудными повреждениями. У более молодых больных иммобилизуют сломанные концы ребер, операцию производят при значительных смещениях реберных отломков, когда травма сопровождается гемотораксом и имеется значительное парадоксальное движение в пределах Дыхательная терапия Вспомогательная вентиляция под повышенным окончатого перелома. давлением обеспечивает внутреннюю иммобилизацию поврежденной грудной стенки и нормали-зирует газообмен. Для искусственного дыхания Должна быть Экстирпация опухолей костной произведена трахеотомия, которая обеспечивает части грудной стенки предшествующее искусственному дыханию и затем Большинство опухолей костной части грудной повторяющееся каждые 1/4—1/2 часа отсасывание мокроты из воздухоносных путей. О полноценной стенки являются злокачественными. Наиболее часты иммобилизации окончатого перелома ребер можно хопдросаркомы, более редки остеогенные саркомы и говорить только, если производится самоуправляемое саркома Юинга. Наиболее часты метастазы опухолей дыхание. Это значит, что больной сам регулирует ритм почек, щитовидной железы, легких, метастазы вспомогательного дыхания. Для проведения такой гипернефромы. Могут быть и проявления системных эозинофильной гранулемы, дыхательной терапии наиболее заболеваний: Среди доброкачественных подходятаппаратысуправ-ляемым давлением типа лимфогранулематоза. респиратора Engstrom. Наиболее полноценный опухолей чаще всего встречаются хондромы, фибромы, гемангиомы и костные кисты. результат достигается, когда аппаратное дыхание остеомы, дополняется мышечной релаксацией и дачей Хондрогенные опухоли в начальный период развития литического коктейля. Такое лечение продолжается 2— трудно дифференцируются от причиняющего боли и 3 недели и контролируется исследованием газового спонтанно исчезающего синдрома Tietze неизвестной этиологии. состава крови. Оперативная стабилизация грудноК стенки С развитием методов, терапевтически корригирующих дыхательную функцию (управляемая, вспомогательная вентиляция и др.), оперативная коррекция нарушений дыхания отошла на второй план. Реже стали применяться следующие методы оперативной коррекции дыхания: Фиксация с вытяжением. Под сломанные ребра или грудину подводят проволоку. Можно также укреплять за костные края или отверстия в кости скобу. За эту скобу или проволоку производится через блок вытяжение грузом в 2—3 кг. Медуллярный остеосинтез. Неповрежденную кортикальную часть отломка ребра просверливают и вводят в медуллярную субстанцию проволоку Kirschner. Конец проволоки, пройдя медул- Показания Показания к операции зависят от гистологической картины и от того, является ли опухоль первичного или метастатического характера. Следует учитывать также и моменты, осложняющие заболевание. Опухоль может причинять мучительные боли, если она инфильтрирует нервы межреберий, проникает в межреберье и оказывает давление на межреберный нерв. Кисты и опухоли в большинстве случаев—мягкой консистенции. Материал, необходимый для цитологического исследования, можно .получить пункцией обычной иглой. В спорных случаях материал для биопсии получают путем небольшого вмешательства. План операции зависит от гистологической картины, которая может опреде- 100 лить необходимость предоперационной кобальтовой терапии. Если речь идет об одиночном, причиняющем боли метастазе при удаленной ранее первичной опухоли или о локальном рецидиве, то эту опухоль следует удалить. Противопоказано удаление опухолей грудной стенки только у тех больных, для которых операция представляет чрезмерную нагрузку, а также при слишком обширных поражениях опухолью и отдаленных метастазах. Техника проведения операции При доброкачественных опухолях над и под пораженным ребром, отступя от опухоли примерно 5 см, вскрывают грудную полость. Надкостница отпрепаровывается в пределах здоровых тканей, через нее вскрывают плевральную полость. Таким путем можно хорошо осмотреть и ощупать пораженный опухолью участок ребра и удалить его вместе с надкостницей в пределах здоровых тканей. При злокачественных опухолях целесообразно производить более широкий разрез. Если имеются сращения с кожей, то эту часть кожи удаляют. Мягкие ткани разъединяют электрпножом. При экстирпации злокачественной опухоли не учитывают величины образующегося дефекта грудной стенки. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Препарат состоит из пораженных опухолью ребер, надкостницы, париетальной плевры и участков здоровых ребер с обоих концов rtopa--женного участка (не менее 5 см). Если сращения распространяются на соседние ребра, то их тоже удаляют. Когда инфильтрация распространяется на легкое, то из него иссекается необходимый клиновидный участок. Иссечение части легкого производится в виде атипичной резекции (см. стр. 134). Опухоли грудины следует иссекать также в пределах здоровых тканей. При необходимости приходится жертвовать телом грудины, тогда как мечевидный отросток желательно сохранить. Вокруг опухоли должны быть удалены реберные хрящи. Удаление всякой опухоли заканчивается введением дренажа. Мышцы сшивают плотно. Если дефект в грудной стенке настолько велик, что закрыть его не представляется возможным, следует прибегнуть к пластике. гочной грыжи, надо позаботиться о закрытии дефекта. Для закрытия дефектов груди было предложено большое количество пластических метолов. В простых случаях на место дефекта может быть вшита часть широкой мышцы спины. При больших дефектах можно использовать остеопласти-ческий метод. Расположенное по нижнему краю дефекта ребро расщепляют по всей его длине, половины ребра разъединяют и помещают по диагонали на место дефекта. Верхний конец фиксируют швами (Janes, 1939). Расположенные по верхнему краю дефекта ребра расщепляют в тангенциальном направлении. Наружные пластины вместе с надкостницей помещают на дефект. Надкостницу пластин сшивают по средней линии (Mauer, Blades, 1946). В последнее время для закрытия дефектов используются синтетические материалы: сетки из тантала, марлекса, терилена, мерсилена и др. Преимущество использования таких сеток заключается в том, что им может быть придана любая форма. При необходимости эта ткань может быть двойной, при подшивании она не волокнится. Происходит надежное замещение дефекта, поверх которого можно расположить и поверхностные слои грудной стенки. После удаления тела грудины можно добиться стабильного запрещения дефекта сшиванием по средней линии краев грудных мышц. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подтягивается и пришивается сверху. Можно, кроме того, применять для закрытия дефекта грудины костный и синтетический материалы. Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких Здесь не будет описываться применяемый пульмонологами метод создания искусственного интраплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил Jacobaeus (1912). Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы. Экстраплевральный пневмолиз Показания Закрытие дефектов грудной стенки После экстирпации злокачественной опухоли или операции при открытом повреждении груди могут оказаться обширные дефекты многих ребер и грудины. Чтобы предотвратить возникновение парадоксального дыхания, а также развития ле- Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральный пнев-моили апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе. 101 Производят его, когда между листками образуются сращения. Возникает вопрос о возможном наложении экстраплеврального пневмоторакса, когда тонкостенная каверна находится в верхней доле легкого и не окружена фиброзно измененными тканями, и когда из-за изменений в одном легком, сочетающихся (одновременно и двустороннее обсеменение, каверна с творожистым распадом) с изменениями в другом легком, нельзя произвести резекцию измененного участка. Об экстраплевральном пневмолизе следует подумать, когда противоположная сторона уже была оперирована. У детей и в юношеском возрасте, когда нежелательны операции на костной части груди, торакопластике предпочитают экстраплевральный пневмолиз. Техника проведения операции В современной фтизиохирургии операции производят в «стандартном» положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см между позвоночником и лопаткой. Проникают через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IV ребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8 см. Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхуш- Рис. 3-45. Экстраплевральный пневмолиз, II. Кончиком указательного пальца проникают в рыхлую экстраплевральную клетчатку и выделяют легкое Рис. 3-46. Экстраплевральный пневмолиз, III. Выделение легкого тупфером при освещении операционного поля осветительным шпателем ки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером (рис. 3-44— 3-46). Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутно электрокоагуляцей. В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIII ребра, а Рис. 3-44. Экстраплевральный пневмолиз, 1. Из разреза, спереди до IV ребра в направлении средостения, Проведенного между позвоночником и лопаткой, справа — до непарной вены, а слева — до начала дуги резецируется паравертебральный участок IV ребра аорты. Перед 102 закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрывают без введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы. Осложнения Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3 неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его (+20 см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2—3 лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже. Ранним осложнением является кровотечение. Если не удается пункциями и переливаниями крови справиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не приросло к париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра-, а частично интраплевральным: «смешанный пневмоторакс» (Sebesteny, 1932). Экстраплевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки. В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудат инфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопнев-моторакс, а также толстостенная хроническая экстраплевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика). Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется. время операции. Шарики из поливинилметакрила-та, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетических материалов помещают в экстраплевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит название экстрамускулопериостального апиколиза, так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается эксулат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу. В последние годы пломбировка из-за возможных осложений применяется исключительно редко. Экстраплевральная торакопластика В последнее время чаше всего производится верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер (Semb, 1937; Maurer, 1950: Morelli, 1951; BfSrk, 1954). Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки. Показания К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкого. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика. В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального Операции пломбировки пневмолиза, торакопластику можно производить при Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с толстостенных кавернах, окруженных фиброзной сохранением костного скелета грудной клетки. тканью (не более 3—4 см в диаметре). При т. н. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и гигантских кавернах большого диаметра применимо формы могут быть приготовлены во открытое ведение в комбинации с торакопластикой (см. стр. 118). В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех. 103 Подготовительная торакопластика У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания и диффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную торакопластику, после которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны резекцию пораженного легкого можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях. Дополнительная пластика остаточной полости Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть дис-семинация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиему плевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Замещающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого. Техника проведения операции. Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики. Рис. 3-47. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, 1. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки верхних ребер и рассекают надкостницу V, IV, III, Ни 1 ребер Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер От V ребра поднадкостнично удаляется участок размером около 10 см. Таким же образом резецируется поднадкостнично IV ребро по задней подмышечной линии и III ребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длин- Рис. 3-48. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, II. Из V, IV, 111и11 ребер резецируют необходимые участки ные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотранс-верзальном сочленении. 1 и 11 ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная 104 мышца и мышца, поднимающая лопатку, оттягиваются тупым крючком кверху и к середине. Надкостница наклонно проходящего II ребра надсекается, специальным распатором с длинной ручкой и сильно изогнутым заостренным концом она сдвигается в стороны. После этого ребро пересекается паравертебрально, подтягивается кпереди костными щипцами, полностью освобождается от хряща и резецируется на границе между хрящевой и костной частями. Рис. 3-49. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер. III. Первое ребро пересекается в пара-нертебральной части, поворачивается книзу, подиадкост-нично выделяется и резецируется Первое ребро прикрыто, как известно, прикрепленной к нему задней лестничной мышцей. Его край, однако, легко пальпируется. Точно по костному краю ребра отсоединяется прикрепление мышцы до надкостницы. Длинным распатором надкостница отодвигается сначала по хорошо видимой нижней поверхности, затем и по верхней поверхности вместе с прикреплением лестничной мышцы. Паравертебрально проникают за 1 ребро, насколько это требуется для заведения реберных ножниц Sauerbruch, которыми ребро затем пересекается. После этого 1 ребро, как и П, захватывается реберными щипцами и оттягивается книзу. Ножницами по самому ребру рассекают прикрепленные у лестничного бугорка передние лестничные мышцы и реберно-плевральную и позвоночно-плевральную связки. При такой методике сохраняются проходящие сзади первого ребра подключичные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение. Наконец, щипцами Luer пересекается задный отрезок 1 и II ребер. После окончательного гемостаза в подлопаточное пространство заводится дренаж, и рана послойно закрывается (рис. 3-47—3-49). Полученный от верхушечной торакопластики успешный эффект можно еще улучшить освобождением верхушки легкого. Эта операция называется экстрафасциальным апиколизом, предложил ее Semb, чьим именем она и названа. Верхушку легко освобождают в наружном слое внутригрудинной фасции справа до непарной вены, а слева — до угла аорты (рис. 3-50). Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер. Теперь эта операция производится в варианте, который предложил BjSrk и является довольно современной. Верхушечная остеопластическая операция по Bjork Из типичного доступа оттягивается кверху лопатка. Прикрепление передней зубчатой мышцы отделяют от подмышечного участка II—V ребер. Пятое ребро резецируют до задней подмышечной линии. Из IV, 111и11 ребер резецируют участки в 10—8—6 см. При этом нет необходимости доходить до поперечных отростков соответствующих позвонков. За край пересеченного II ребра цепляют реберный крючок и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по краю 1 ребра рассекают и отодвигают. Вместо распатора используется препаровочный тупфер, которым со стороны надкостницы проникают в экстрафасциальный слой и отодвигают верхушку легкого от купола плевры. В области нахождения каверны разъединение экстрафасциального слоя из-за обильных сращений возможно только острым путем. После этого II, III и IV межреберные мышцы перевязываются и пересекаются Рис. 3-50. Экстрафасциальный апиколиз. Для вместе с находящимися между ними полосами выполнения верхушечной пластики верхушку легкого надкостницы. Так мобилизуется вся верхушка легкого. выделяют до непарной вены (справа) или до дуги аорты (слева), затем ее погружают под кисетный шов. Производя апиколиз, «южно отказаться от резекции первого ребра 105 Верхушка легкого мобилизуется и в направлении средостения: с правой стороны — до непарной вены, а с левой — до угла аорты. Затем прошивают кетгутом толстую плевральную ткань, окутывающую верхушку легкого, и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы. Лигатура завязывается снаружи. Проведенный таким образом П-образный шов фиксирует верхушку легкого в новом положении. Пересеченные задние и подмышечные участки II—V ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой, который легко кладется на легкое после того, как под небольшим давлением II и III ребра наклоняют по границе расположения реберных хрящей. Согласно оригинальному методу замещающий остеопластический слой скрепляют проволокой: периферический конец II ребра прикрепляют к центральному концу V ребра. Правда, следует отметить, что, по наблюдениям автора, здесь можно сделать некоторое отступление и не прикреплять проволокой остатки ребер. Вполне достаточным является подшить II межреберный участок захлестывающим швом к париетальной плевре, вплотную к позвоночнику, вблизи от центрального отрезка 11 ребра. После этого можно весь лоскут надежно фиксировать близко наложенными друг от друга швами к мощному слою, состоящему из межреберных мышц. Прикрепленная ко 11 ребру неотсеченная межреберная мышца несколькими швами фиксируется к Рис. 3-52. Верхушечная остеопластика по Bj5rk, II. Отделенная верхушка легкого фиксируется П-образным швом снаружи к мышце V межреберья Первое ребро Рис. 3-53. Верхушечная остеопластика по BjSrk, III. Из участков V, IV, III и II ребер, а также их мышц образуют замещающую пластину, которую помещают над выделенной верхушкой легкого, укрепляя ее швами Рис. 3-51. Верхушечная остеопластикапо BjSrk, 1. Короткие паравертебральные участки V, IV, III и II ребер резецируют, межреберные мышцы пересекают и отделяют верхушку легкого медиастинальной плевре, чем предупреждают отклонение верхушки легкого в сторону средостения. В подлопаточную область вводится дренаж для отсасывания, после чего операционная рана зашивается (рис. 3-51—3-53). Эта операция обеспечивает надежный селективный коллапс верхушки легкого. Сохранение 1 ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки и для дыхательной функции. Благодаря своим преимуществам эта операция применяется после резекции легкого как дополнительное вмешательство. В последнее время показания к этой операции расширились. В пятидесятые годы наиболее распространенной была верхушечная пластика по Morelli. Операция производится из подмышечном доступа, 106 специальным инструментарием (распатор и крючки). Первые пять ребер последовательно удаляются, 1 и II ребро резецируют от поперечного отростка до хряща. На плевру, окружающую верхушку легкого, накладывают кисетный шов. Эта операция имеет то преимущество, что сохраняются мышцы спины. Разрез после операции остается прикрытым, что дает хорошие функциональные результаты. Осложнения Во время операции могут быть повреждены подключичная артерия и вена. При повреждении подключичной вены возникает не только кровотечение, но может развиться и воздушная эмболия. Это грозное осложнение вряд ли возникнет у опытного хирурга. Имеющиеся свободные плевральные полости во время операции раскрываются, и в них вводится интраплевральный дренаж, который соединяется с отсосом. При операциях с мобилизацией верхушки легкого может произойти повреждение симпатического ствола или может возникнуть гематома вокруг нее (симптомокомплекс Horner). При случайном вскрытии поверхностно расположенной каверны показана лобэктомия. Если она невозможна, то следует осуществить атипичную закрытую резекцию каверны и окружающих ее тканей при помощи сшивающего аппарата. В этом случае необходимо произвести верхушечную торакопластику. После мобилизации верхушки легкого возникает остаточная полость, где постепенно накапливается эксудат, который должен быть эвакуирован повторными пункциями. После остеоплас-тических операций заведенный дренаж соединяется с системой для отсасывания по Bulau или с другим приспособлением для отсоса. При правильно проведенной операции нет никакой опасности обратного расправления верхушки легкого. Хронической эмпиемой называют процесс, при котором пристеночная плевра утолщена. Утолщение плевры может достигать 2—3 см. При таких обстоятельствах нельзя ожидать, что отсасывание приведет к устранению остаточной полости; находящееся в швартах легкое не способно расправиться. В этих случаях его расправляют путем удаления шварт (декортикация), после чего оно может заполнить остаточную полость. Если нет показаний к проведению декортикации или имеются даже противопоказания (см. стр. 110), производят мобилизацию наружной стенки остаточной полости. При этом необходимо, чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полостью, была погружена в нее, таким образом остаточная полость ликвидируется. Особенно показана эта операция при «плоских» остаточных полостях, расположенных в подмышечной области и имеющих в диаметре не более 10—15 см. Если же остаточная полость распространяется кзади до позвоночника и кпереди до грудины, то производить эту операцию нецелесообразно. В результате вмешательства и значительной деформации грудной клетки остаточная полость в лучшем случае может быть лишь несколько уменьшена, но не устранена. При больших остаточных полостях у пожилых людей и при плохом общем состоянии больного операция закрытия остаточной полости должна производиться в нескольких этапах. Торакопластика по Schede Разрез проводится над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением ребер. Разрез кожи должен быть примерно на 5 см дли-нее кпереди и кзади, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки достигают ребер, покрывающих остаточную по- Интраплевральная торакопластика Применяемая при туберкулезе легкого коллапсотерапия производится экстраплеврально. Таким путем избегают вскрытия плевральной полости. Если все же произойдет ее повреждение, то дренаж и отсасывание будут способствовать тому, чтобы легкое в свободных участках плевры, не пораженных процессом, склеилось с плевральными листками. При интраплевральной торакопластике париетальная плевра рассекается и удаляется вместе с ребрами. Показания Это вмешательство является классической операцией при остаточной полости хронической эмпиемы любой этиологии (туберкулезная, со смешанной флорой или с пиогенным содержимым). Рис. 3-54. Интраплевральная торакопластика по Schede. После резекции необходимых участков ребер вскрывают полость эмпиэмы и резецируют утолщенную париетальную плевру 107 лость. Межреберья, в отличие от нормальных, значительно сужены. Через дренажную трубку, ранее введенную в остаточную полость, заводят зонд Payr или изогнутый корнцанг, конец которого упирают в грудную стенку, пальпируя это место снаружи. Вследствие узких межреберий остаточную полость над кончиком корнцанга или зонда можно вскрыть только после поднадкост-ничной резекции значительного участка ребра, расположенного в этом месте. Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верхний и нижний края захватываются мощными зажимами. Тем самым полость вскрывается. После отсасывания ее содержимого полость прополаскивают перекисью водорода, затем производится ревизия этой полости для установления ее протяженности и наличия карманов. Проверяют, нет ли бронхоплеврального свища, открывающегося в полость. Щипцами Listen и реберными ножницами резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты (рис. 3-54). Перед пересечением межреберных мышц перевязывают межреберные сосуды. Резекция ребер производится во всех направлениях достаточно широко за пределы края остаточной полости так, чтобы над ней не оставалось нависания. Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висцеральная плевральная шварта, соскабливается острой ложкой, образующиеся при этом точечные кровоточащие участки подвергаются электрокоагуляции. В наиболее глубокую часть полости вводят дренаж. Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа послойно зашиваются. Они закрывают дно и воронкообразный край остаточной полости. Торакопластика по Schede причиняет значительную деформацию груди. Вследствие пересечения межреберных нервов возникает мышечная атрофия и нарушение чувствительности, дыхательная функция затрудняется. Рис. 3-55. Интраплевральная торакопластика по Heller. Над полостью эмпизмы резецируют соответствующей длины реберные участки. Мягкие ткани грудной стенки на этом участке надсекают, образуя чередующиеся полосы точной полости. При жалюзной пластике следует обращать внимание на выполнение краев образующейся воронки (рис. 3-55). Преимуществом этой операции является сохранение межреберных мышц, нервов и сосудов, что имеет важное значение для дыхательных движений и вентиляции легких. Если же в остаточную полость хронической эмпиемы открывается бронхоплевральный свищ, то интраплевральная торакопластика редко бывает Жалюзная пластика по Heller Этапы операции по Heller вплоть до вмешательства успешной. Пластика мышечным лоскутом по Nissen на остаточной полости схожи с торакопластикой по для закрытия бронхоплеврального свища Schede. В отличие от нее, находящиеся над остаточной полостью ребра резецируются поднад-костнично. В При признаках бронхоплеврального свища в целях обоих направлениях над остаточной полостью удаляют предупреждения аспирации через этот свищ следует по 3 —4 см ребер и за пределы ее краев. Кроме этого, обращать внимание на то, чтобы остаточная полость выше и ниже остаточной полости удаляется еще по была сухой и в ходе вмешательства в нее не попадала одному ребру. Затем скальпелем проникают через кровь. После обозначения хода бронхиального свища надкостницу резецированных ребер и вырезают выделяется широкий и длинный мышечный лоскут, полосы в лишенной ребер грудной стенке. При этом предназначенный для закрытия этого свища. Для рассекают париетальные шварты с тщательным закрытия может быть применен любой участок мышцы сохранением межреберных мышц, сосудов и нервов. грудной стенки при условии, что он не принимает Этот метод назван жалюзным потому, что участия в движении верхних конечностей. При образующиеся полосы над остаточной полостью выделении мышечного лоскута надо следить за тем, напоминают жалюзи. Затем удаляют шварты с чтобы его кровоснабжение было достаточным. С точки внутренней поверхности межреберных мышц, после зречего образованную таким образом стенку догружают на дно оста- 108 ния эффективности пластического закрытия бронхиального свища очень важны соответствующие размеры мышечного лоскута, который должен закрыть свищ без натяжения и перегиба. После электрокоагуляции стенки свища его устье зашивается циркулярными глубокими швами. Эти швы проходят через мышечный лоскут и завязываются снаружи. Таким путем образуется пробка для устья свища. Закрытие бронхиального свища еще надежнее, если в его устье внедряется часть мышечного лоскута. Предложено также смазывать края свища тканевым клеем перед тем, как туда помещается мышечный лоскут и затягиваются швы. Различные способы закрытия бронхиальных свищей в остаточных полостях после ранения груди были описаны К). Ю. Джанелидзе и М. С. Григорьевым на основании опыта, полученного в ходе Великой Отечественной войны. В интересах успеха интраплевральной торакопластики и мышечной пластики бронхиального свища необходимо полное удаление раневого отделяемого через дренаж. Вначале подводится дренаж по Blilau, затем производится дозированное активное отсасывание. При этом вмешательстве необходимо проведение дыхательной гимнастики, чтобы максимально сохранить мышечную и дыхательную функции. 109
