На правах рукописи СААКЯН АРУТЮН АГАСИЕВИЧ РОЛЬ АГРЕГАТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ
advertisement
На правах рукописи СААКЯН АРУТЮН АГАСИЕВИЧ РОЛЬ АГРЕГАТОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.23 – Урология 03.01.04 – Биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ», Минобрнауки России. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиератшо Абдуллоевич Доктор медицинских наук Истратов Валерий Григорьевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Александр Александрович ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России» Защита состоится «19» сентября 2011г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «6» июня 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна 2 Список сокращений ВМП – верхние мочевые пути ГХ-МС – газовая хромато-масс-спектрометрия ДЛТ – дистанционная литотрипсия ДП – диагностическая предсказуемость ДС – диагностическая специфичность ДЧ – диагностическая чувствительность ДЭ – диагностическая эффективность КОС – кислотно-основное состояние ЛАП – лейцинаминопептидаза ЛЖК – летучие жирные кислоты МКБ – мочекаменная болезнь ПКА – почечно-канальциевый ацидоз УЗИ – ультразвуковое исследование ХПН – хроническая почечная недостаточность ЧЛС – чашечно-лоханочная система ЭКН – эпителиальная клетка нефрона 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречающееся в среднем у 1-3% населения, причем наиболее часто у людей трудоспособного возраста – 20-50 лет. В настоящее время ежегодно регистрируется 85 тыс. новых заболеваний МКБ, при этом 62 тыс. из них – рецидивные камни [Дутов В.В. 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П. 2000; Трапезникова М.Ф. 2003; Chandhok P.S. 2007]. Неблагоприятные эндемические регионы и социальные условия жизни во всем мире, в том числе и в России, предрасполагают к росту заболеваемости, что свидетельствует о чрезвычайной актуальности проблемы МКБ и диктует необходимость поиска новых современных подходов к диагностике и лечению МКБ [Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007]. В настоящее время продолжаются исследования, посвященные ранней диагностике и прогнозированию течения МКБ [Голованов С.А., 2010; Tiselius H.G., 2004; Pak C.Y., 2005]. В урологической практике существуют различные методы исследования механизмов камнеобразования, однако использование агрегатометрии представляет особый интерес [Сулейманов С.И., 2007; Кондакова В.В., 2009]. Данный метод позволяет in vitro инициировать и моделировать процесс камнеобразования в моче больных нефролитиазом, что дает возможность исследовать образовавшиеся кристаллы, их агрегаты с использованием полученных данных для динамического контроля течения МКБ на фоне проводимой терапии. На сегодняшний день имеются единичные публикации, посвященные диагностике мочекаменной болезни методом агрегатометрии, в которых полученные результаты носят противоречивый характер. [Сулейманов С.И., 2007; Голованов С.А., 2008; Нусратуллоев И.Н.2008;]. Необходимость усовершенствования методов лабораторной диагностики мочекаменной болезни для внедрения в широкую клиническую практику с возможностью проведения своевременного, более адекватного лечения больных определили цель и задачи данного исследования. 4 Цель исследования Исследование возможности применения метода агрегатометрии для улучшения диагностики, прогноза течения и лечения больных с мочекаменной болезнью. Задачи исследования 1. Изучить возможность применения метода агрегатометрии для диагностики мочекаменной болезни и разработать алгоритм обследования больных с различными формами МКБ. 2. Выявить наиболее информативные параметры агрегации и возможность их использования для диагностики и прогноза течения мочекаменной болезни. 3. Оценить возможности различных агрегометров для исследования агрегационных процессов у больных с различными формами нефролитиаза. 4. Провести расчет чувствительности и специфичности метода агрегатометрии у больных различными формами МКБ. 5. Определить изменения основных параметров агрегации (камнеобразования) в процессе проводимой терапии в моче больных с мочекаменной болезнью. Научная новизна Впервые проведен комплексный анализ и оценка метода агрегатометрии у больных с различными формами мочекаменной болезни и определены необходимые условия для применения данного метода в урологической практике. Выявлены параметры наиболее агрегатометрии информативные для и диагностики, прогностически лечения и значимые профилактики мочекаменной болезни. Доказана значимость метода агрегатометрии при прогнозировании течения заболевания у пациентов с различными формами нефролитиаза и оценке эффективности проводимой терапии. . Практическая значимость Обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации ведения 5 пациентов с мочекаменной болезнью на основании изучения патогенетических механизмов образования камней. Разработана тактика ведения пациентов с различными формами нефролитиаза в зависимости от типа агрегатограмм. Установлено, что патогенетически обоснованная комплексная терапия и профилактика МКБ под контролем агрегатометрии позволяет снизить частоту рецидивов и тяжесть течения заболевания. Положения, выносимые на защиту 1. Агрегатометрия, основанная на моделировании процесса камнеобразования in vitrо, является одним из перспективных методов в диагностике и прогнозировании течения мочекаменной болезни. 2. Агрегатограмма имеет характерные параметры, такие как скорость агрегации, время максимальной агрегации, размеры агрегатов, которые диагностически значимы и специфичны для различных форм нефролитиаза. 3. Современные позволяют методы значительно исследования, улучшить в частности диагностику агрегатометрия, данной патологии, прогностически моделировать образование камней и оценивать адекватность проводимых терапевтических воздействий. Внедрение результатов в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы урологических отделений МУЗ ГКБ г. Жуковского, ГКБ №7 г. Москвы и учебный процесс кафедры хирургии и онкологии РУДН. Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов и кафедры эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также сотрудников урологического отделения городской больницы г. Жуковского 18.02.2011 г., протокол апробации №1. Публикации 6 По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками, указатель литературы содержит 78 отечественных и 115 зарубежных источников. Материал и методы исследования Основой настоящей работы являются результаты анализа данных обследования 143 пациентов, из которых 123 пациента с различными формами нефролитиаза, госпитализированных в урологическое отделение МУЗ ГКБ г. Жуковского и ГКБ №7 Москвы, а также обратившимся в поликлинику №20 г. Москвы с 2005 по 2010 г; 20 пациентов, проходивших профилактическое обследование в указанных учреждениях и не имеющих в анамнезе МКБ составили группу контроля. Пациенты основной группы в зависимости от установленного типа нефролитиаза были разделены на 4 подгруппы: 1 подгруппа представлена 30 (24,3%) больными с кальций-оксалатной формой МКБ; 2 подгруппа – 32 (26,1%) с кальций-фосфатной формой МКБ; 3 подгруппа – 36 (29,3%) пациентов с мочекислой формой МКБ; 4 подгруппа – 25 (20,3%) со смешанными формами нефролитиаза. Всем больным проводилось комплексное стационарное клинико- лабораторное обследование и лечение, включающее в себя тщательный сбор анамнестических данных и следующие методы: 1. Общеклинические – определение основных лабораторных показателей крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. 2. Комплексное рентгенурологическое исследование выполняли на аппарате CD-PA фирмы Philips Medical Systems (Германия). 3. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей выполняли на 7 аппарате «Aloka SSD 1000» (Япония) с конвексным датчиком с рабочей частотой 5 Мгц. 4. Определение уровня использованием литогенных газовой веществ в моче выполняли хромато-масс-спектрометрической с системы Hewlett – Packard с газовым хроматографом НР-6890 и масс-селективным детектором MSD-5973. Идентификация соединений проводилась с помощью химической станции GS/MSD – Chemt/Station, работающей в режиме Microsoft Windows. 5. Атомно-абсорбционная спектрофотометрия, определявшая элементный состав конкрементов, выполнялись с помощью спектрофотометра – ААСSP-90 (фирмы Pai-Unicom, Англия). 6. Химический состав конкрементов определяли с помощью наборов «Merck» Merckotest. 7. Агрегатометрию выполняли на приборах KZM-1M (Германия) и на лазерном агрегометре Биола LA 230 (Россия), позволяющие проводить исследования агрегации кристаллов. Обработку данных производили путем автоматического вычисления угла наклона, процента максимальной агрегации, времени достижения максимальной агрегации. Лечение больных МКБ выполняли в условиях урологического стационара с применением методов консервативной (литокинетической) терапии и операционных методов лечения включающих: дистанционную ударно-волновую литотрипсию с помощью аппаратов Медолит (Россия) и ЛГК компакт (Россия); эндоскопические методы – контактная уретеролитотрипсия и чрескожная нефролитотомия с применением электороимпульсного литотриптора Уролит (Россия), пневмотического литотриптера Calcussplit (Германия). Дальнейшая терапия предполагала влияние на метаболические процессы и проводилась всем пациентам с нефролитиазом. Общим принципом лечения являлось избирательное снижение концентраций отдельных камнеобразующих веществ при их повышенном выведении с мочой. Больным с кальций-оксалатной формой МКБ предлагали диету, 8 ограничивающую поступление в организм кальция и оксалата, с одновременным увеличением принимаемой жидкости до 2-2,5 литров в сутки. Проводили селективное медикаментозное лечение, предусматривающее коррекцию экскреции оксалатов с мочой: витамины группы В, гипотиазид, аллопуринол. Назначались фитопрепараты с противовоспалительным, мочегонным, спазмолитическим и улучшающим коллоидные свойства мочи, а при вторичном инфицировании – антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом результатов бактериологического посева мочи. Пациентам с кальций-фосфатной формой МКБ помимо диеты и увеличения потребляемой жидкости в сутки до 3 литров, проводили медикаментозное неорганического лечение, предусматривавшее фосфора, коррекцию рН нормализацию мочи до экскреции 6,0-6,4, противовоспалительные, мочегонные и спазмолитические препараты, а при вторичном инфицировании – антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом результатов бактериологического посева мочи. При разработке комплекса консервативного лечения и профилактики рецидивов камнеобразования в группе пациентов с мочекислым нефролитиазом учитывалось 3 фактора: нарушение пуринового обмена, суточный диурез и рН мочи, медикаментозное лечение предусматривало нормализацию пуринового обмена, коррекцию рН мочи до 6,3-6,8, прием противовоспалительных, мочегонных и спазмолитических препаратов, а при вторичном инфицировании – антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом результатов бактериологического посева мочи. Программа лечебно-профилактических мероприятий для больных смешанным нефролитиазом назначалась индивидуально в соответствии с выявленными нарушениями метаболизма. Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследований выполнялась с применением многомерной статистики – корреляционного, факторного и кластерного анализов и по программе Гарвардского университета 9 BMDP-2M для биомедицинских исследований. Также использовался пакет примерных программ Exсel версия 7.0., раздел программ «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента. Результаты исследований и их обсуждение Возраст обследованных пациентов колебался от 18 до 80 лет, средний возраст – 43,4±3,04 лет. Нами установлено, что МКБ наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста - максимальное количество больных было в возрасте от 31 года до 60 лет (75,9%). Нами не выявлено статистически значимой разницы по частоте заболеваемости в зависимости от пола (р>0,05), поскольку заболевание одинаково часто встречалось как у мужчин, так и у женщин. Рецидивирующее течение заболевания зафиксировано у 100 (81,3%) больных МКБ. При изучении длительности заболевания установлено, что у 55 (44,7%) пациентов длительность заболевания была менее 3 лет, у 36 (29,3%) – от 4 до 6 лет, у 22 (17,9%) – от 7 до 10 лет и лишь у 10 (8,1%) – более 10 лет. Наиболее частая локализация камней (51,2%) была выявлена в мочеточниках, из них – в 19,5% наблюдали двустороннее поражение, а в остальных 80,5% – одностороннее поражение, из них в правой почке и мочеточнике располагались 47,2% камней, в левой – 52,8%. Экскреторная урография выполнена всем обследуемым пациентам, которая в большинстве случаев позволила установить наличие камней почки и мочеточника. При этом рентгенонегативные камни диагностированы у 27 (21,6%) больных, а слабоконтрастные – у 15 (12,2%). Ультразвуковой метод исследования являлся методом выбора, учитывая его неинвазивность, безопасность, относительную простоту и быстроту методики исследования. С помощью данного метода у 60 (48,8%) пациентов был выявлен камень лоханки и чашечек почки, у 37 (30,5%) – в верхней трети мочеточника, а у 42 (34,1%) – в дистальном отделе мочеточника. 10 Всем 123 пациентам, страдающим МКБ, выполняли хромато-массспектрометрию основных групп литогенных веществ и факторов камнеобразования. Соотношение факторов камнеобразования при различных ммоль\сутки формах МКБ по данным хромато-масс-спектрометрии представлены на рис. 1 (а, 10 8 6 4 2 0 норма 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа щавелевая кислота 1,97 4,8 1,9 1,9 7,6 фосфорная кислота 4,94 4,8 8,8 4,8 8,1 мочевая кислота 2,9 2,9 2,8 5,7 6,3 б). Рис. 1а. Соотношение литогенных веществ при различных формах МКБ. ммоль\сутки 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 норма 1 подгруппа 2 подгруппа 3подгруппа 4 подгруппа ЛЖК 1,97 0,2 0,3 0,1 0,03 Фенолы 4,94 0,4 0,6 0,4 0,3 Креозолы 2,9 2,2 2,3 2,4 2,6 Рис. 1б. Соотношение факторов камнеобразования при различных формах МКБ. Нами установлено, что кальций-оксалатная форма МКБ характеризовалась высоким содержанием в моче щавелевой кислоты – 4,82±0,59 ммоль/сут, умеренно высоким уровнем летучих жирных кислот со значениями от 0,201 до 0,219 ммоль/сут и колебаниями значения рН мочи от 4,49 до 6,06; у пациентов с кальций-фосфатной формой характерным было наличие в моче повышенной концентрации фосфорной кислоты – 8,78±0,94 ммоль/сут, высокий уровень ЛЖК – от 0,249 до 0,313 ммоль/сут; рН мочи – от 7,71 до 8,02; у пациентов с мочекислой формой установлено высокое 11 содержание уровня мочевой кислоты – 5,70 ± 0,6 ммоль/сут, низкий уровень ЛЖК – от 0,096 до 0,126 ммоль/сут и рН мочи в значениях от 4,31 до 4,96; при смешанной форме уролитиаза было отмечено одновременное увеличение концентраций щавелевой – 7,59±0,68, мочевой - 6,26±0,57 и фосфорной – 8,11±0,76 кислот. Химический анализ конкрементов, отошедших самостоятельно на фоне консервативного лечения и после литотрипсии, проводился с помощью наборов фирмы «Merck» (Merckotest). При этом среди 30 (24,4%) кальций-оксалатных камней в 17 (13,8%) наблюдениях конкременты состояли из моногидрата оксалата кальция (уэвеллита), в 13 (10,6%) – из гидрата кальция (уэдделлита). Кальций-фосфатные камни наблюдались у 32 (26,0%) больных и были представлены следующими минералами: гидроксилапатит – 14 (11,4%), струвит – 11 (8,9%), брушит – 7 (5,7%). Мочекислых камней было 36 (29,3%). В 25 (20,3%) наблюдениях имели место камни смешанного состава: уэвеллит- уэдделлит – 5 (4,0%), уэвеллит-брушит – 6 (4,9%), уэвеллит-струвит – 4 (3,3%), уэвеллит-мочевая кислота – 10 (8,1%). При проведении сравнительного анализа хромато-масс-спектрометрических показателей с результатами химического анализа отошедших конкрементов нами отмечена прямая зависимость между высоким уровнем содержания литогенных веществ в моче и минеральным составом камня, что позволило использовать данные методы для оценки типа нарушения обмена и определения формы МКБ. Агрегатометрию мочи проводили всем обследованным пациентам, повторное контрольное исследование выполнено пациентам с нефролитиазом в динамике на фоне проводимого лечения. Время наблюдения составило 12 месяцев. Исследование мочи у пациентов с нефролитиазом выполняли после восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям, на фоне полного либо частичного удаления конкремента. Основным принципом использования метода агрегатометрии являлось 12 проведение индуцированой агрегации, инициация процесса образования кристаллов в моче in vitro с записью характерных агрегатограмм с определенными параметрами (рис. 2 а, б). Рис. 2. Агрегатограмма (а) и схема (б) нормальной мочи. При анализе полученных данных нами были выделены типы агрегатограмм со следующими параметрами: 1. Классическая агрегатограмма нормальной мочи со временем максимальной агрегации 0,67±0,08 сек, скоростью агрегации 3,68±0,42 сек и размерами агрегатов менее 1,0 мкм (рис.3 а, б ). 2. Агрегатограмма кальций - оксалатной формы нефролитиаза со временем максимальной агрегации 9,67±0,08 сек, скоростью агрегации 7,42±0,08 сек и размерами агрегатов от 14,23 до 19,1 мкм (рис. 3). Рис. 3. Агрегатограмма кальций – оксалатной формы МКБ. 3. Агрегатограмма кальций - фосфатной формы нефролитиаза со временем 13 максимальной агрегации 10,6±1,3 сек, скоростью агрегации 4,1±0,05сек, размерами агрегатов от 8,78 до 11,2 мкм (рис. 4). Рис. 4. Агрегатограмма при кальций - фосфатной форме МКБ. 4. Агрегатограмма мочекислой формы нефролитиаза со временем максимальной агрегации 4,9±0,6 сек, скоростью агрегации 6,3±0,07 сек, размерами агрегатов от 4,46 до 6,81 мкм. ( рис. 5) Рис. 5. Агрегатограмма при мочекислой форме МКБ. Для смешанных форм нефролитиаза мы получили двухфазные агрегатограммы, так оксалат - фосфатная форма нефролитиаза в первой фазе характеризовалась (кальций - оксалатный компонент): время максимальной агрегации – 9,2±0,8 сек, скорость агрегации 7,7±0,8 сек, а размер агрегатов – 15,1±1,8 мкм, во второй фазе (фосфатный компонент): время максимальной агрегации – 10,7±1,1 сек, скорость агрегации 4,9±0,6 сек, а размер агрегатов – 14 9,15±1,82 мкм. (рис. 6). Рис. 6. Агрегатограмма при оксалат - фосфатной форме МКБ. Оксалат- мочекислую форму нефролитиаза характеризовали в первой фазе (мочекислий компонент): время максимальной агрегации – 4,9±0,72 сек, скорость агрегации 6,3±0,6 сек, а размеры агрегатов 4,7±0,9 мкм, во второй фазе (кальций-оксалатный компонент): время максимальной агрегации – 9,5±0,4 сек, скорость агрегации 6,7±0,7 сек, размер агрегатов 16,3±1,9 мкм (рис. 7). Рис.7. Агрегатограмма при оксалат-мочекислой форме МКБ. Таким образом, проведя анализ показателей литогенных веществ, пептидгидролаз, химического анализа конкрементов и литогенных веществ мочи, мы определили данных агрегации конкретные параметры агрегатометрии характерные для различных форм нефролитиаза. Определив основные типы агрегатограмм в зависимости от формы нефролитиаза, мы убедились, что агрегатометрия среди комплексных клинико-лабораторных 15 методов исследований занимает особое место. С целью определения величины удельного веса выделенных лабораторных параметров в диагностике формы нефролитиаза нами были использованы методы многомерной статистики на основе факторного анализа и построения приоритетного ряда (таблица 1). Таблица 1. Приоритетный ряд клинико-лабораторных показателей у больных с нефролитиазом № Показатель Удельный вес п/п 1 Величина агрегатов 0,977 2 1 и 2 фазность агрегатограмм 0,961 3 Максимальное время агрегации 0,953 4 ЛАП 0,937 5 Крезолы 0,895 6 pH 0,874 7 Угол α 0.831 8 Фенолы 0,811 9 Щавелевая кислота 0,805 10 ЛАР 0,784 11 Угол β 0,763 12 Скорость агрегации 0,682 13 Мочевая кислота 0,597 14 ЛЖК 0,573 15 Фосфорная кислота 0,489 16 Количество эритроцитов в моче 0,403 17 Количество лейкоцитов в моче 0,337 18 Бактериурия в моче 0,331 19 Посев мочи 0,309 20 Температура 0,301 Таким образом, оценку диагностической эффективности агрегатометриии мы проводили исходя из порядка, установленного в приоритетном ряду факторного анализа: 1. Величина агрегатов. 2. Одно- или двухфазность агрегатограммы. 3. Величина угла α. 4. Максимальное время агрегации. 5. Величина угла β. 6. Скорость агрегации. В целях унификации оценки диагностической точности лабораторных исследований мы использовали критерии, предложенные R.S. Galen и S.R. 16 Gambino (1975), которые основаны на решении вероятностной теоремы Байеса. Полученные нами данные позволили разработать диагностическую ценность агрегатограмм для каждой формы нефролитиаза. Для пациентов с кальций-оксалатной формой МКБ наиболее высокая диагностическая чувствительность и специфичность отмечается при оценке следующих параметров агрегатограмм: фазность агрегатограмм (92,5% и 60,2% соответственно); величины угла α (82,6% и 71,4% соответственно) и максимального времени агрегации (76,2% и 66,6%% соответственно). Кроме того, отмечался достаточно высокий процент диагностической эффективности всех основных параметров агрегатограмм, который колебался от 60% до 86,6%. Для пациентов с кальций-фосфатной формой нефролитиаза высокий процент диагностической чувствительности и специфичности отмечался при оценке фазности агрегатограмм (88,4% и 75,2% соответственно), величине агрегатов (91,3% и 77,7% соответственно), величине угла α (75,0% и 63,5% соответственно) и максимального времени агрегации (77,5% и 61,7% соответственно). Наиболее высокая диагностическая эффективность отмечалась при оценке фазности агрегатограмм (84,3%), величины агрегатов (81,1%) и величины угла α (75,0%). В группе пациентов с мочекислой формой нефролитиаза высокий процент диагностической чувствительности и специфичности отмечался при оценке 1 и 2 фазности агрегатограмм (85,7% и 75% соответственно), величине угла α (74,6% и 60% соответственно) и величине агрегатов (73,3% и 75,0% соответственно). Наиболее высокая диагностическая эффективность отмечалась при оценке фазности агрегатограмм (83,3%), величины агрегатов (72,2%) и величины угла α (72,2%). При смешанной форме нефролитиаза высокий процент диагностической чувствительности и специфичности отмечался практически при оценке всех параметров агрегации: величины агрегатов (80,2% и 60,4% соответственно), максимального времени агрегации (75,3% и 80,1% соответственно), одно- и двухфазность агрегатограмм (78,2% и 50,1% соответственно), величине угла α 17 (76,4% и 75,4% соответственно) и скорости агрегации (71,4% и 72,7% соответственно). Наиболее высокая диагностическая эффективность отмечалась при оценке одно- и двухфазности агрегатограмм (76,4%) и величины агрегатов (76,2%). Таким образом, учитывая высокую диагностическую эффективность выделенных нами параметров агрегатометрии, представляется оправданным использование их в диагностике формы нефролитиаза, а так же в оценке эффективности проводимого профилактического лечения у больных с различными формами МКБ. Нами проводилось сравнение параметров агрегаторамм мочи 10 пациентов с нефролитиазом, выполненных одновременно на аппаратах «Биола» и KZM. При анализе полученных данных было выявлено, что показатели агрегации на обоих аппаратах идентичны, что указывает на возможность применения различных типов агрегометров для изучения патологической кристаллизации, после унификации показателей. В нашей работе оценивалась эффективность проводимого лечения, прогнозирование течения заболевания и выявления возможности рецидивирования до появления клинических симптомов МКБ под контролем агрегатометрии. С целью оценки эффективности проводимой патогенетической терапии с воздействием на метаболические процессы под контролем агрегатометрии, нами проведен сравнительный анализ динамики изменения параметров агрегатограмм 58 пациентов на фоне проводимой терапии в течение 12 месяцев. В группу были включены пациенты, не имеющие резидуальных конкрементов после проведенного оперативного лечения или самостоятельно отошедших конкрементов. Все пациенты получали противорецидивную терапию с учетом типа нарушения метаболизма: диетотерапию, противовоспалительную, литолитическую и препараты улучшающие кристаллоидные свойства мочи. Состав группы определялся следующим образом: 24 (41,4%) пациента с кальцийоксалатной формой нефролитиаза; 12 (20,7%) - с мочекислой формой; 8 (13,8%) с кальций-фосфатной и 14 (24,1%) - со смешанными формами нефролитиаза, из 18 которых 4 пациента имели фосфатный компонент. Оценивая динамику колебаний показателей агрегатометрии у больных с кальций-оксалатной формой МКБ было выявлено наряду со снижением показателей литогенных веществ и пептидгидролаз в моче, улучшение показателей агрегации мочи. При этом были отмечены достоверно значимые изменения показателей агрегации в период до и после лечения (рис. 8). До лечения 16 * 14 После лечения 12 10 ** * 8 6 4 2 0 время скорость размеры Рис. 8. Динамика показателей агрегации у больных с кальций-оксалатной формой МКБ до и после лечения. Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения, р<0,01. В группе больных с мочекислой формой МКБ мы наблюдали аналогичную тенденцию к положительной динамике показателей агрегации мочи. Наряду со снижением уровня мочевой кислоты, отмечены достоверно значимые изменения показателей агрегации. Время максимальной агрегации сократилось до 2,48±0,10 сек, при исходных величинах 4,7±0,09 сек (р<0,05), скорость агрегации снизилась до 2,4±0,05 сек при исходных величинах 6,4±0,08 сек и размеры агрегатов уменьшились до 2,9±0,09 мкм, при исходных величинах 4,5±1,01 мкм (рис.9). До лечения 7 * После лечения 6 5 * * 4 3 2 1 0 время скорость размеры 19 Рис. 9. Динамика параметров агрегации у больных с мочекислой формой МКБ до и после лечения. Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения, р<0,05. У больных с кальций-фосфатной формой МКБ на фоне проводимой терапии так же была отмечена положительная динамика показателей агрегации мочи. Время максимальной агрегации сократилось до 7,2±0,05 сек, при исходных величинах 9,3±0,1 сек (р<0,05), скорость агрегации снизилась до 4,01±0,05 сек при исходных величинах 4,33±0,07 сек (р>0,05) и размеры агрегатов уменьшились до 6,15±0,09 мкм, при исходных величинах 8,55±1,23 мкм (р<0,05) [рис.10] До лечения 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 * * время скорость После лечения размеры Рис. 10. Динамика показателей агрегации у больных с кальций-фосфатной формой МКБ до и после лечения. Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения, р<0,05. Мы выявили, что у больных со смешанными формами нефролитиаза агрегатогаммы оставались двухфазными на фоне проводимой терапии. У больных с кальций-оксалатно-мочекислой формой нефролитиаза получено достоверное улучшение всех показателей кальций - оксалатной и мочекислой части (р<0,05). У больных с мочекисло-фосфатной и оксалатно-фосфатной формами нефролитиаза мы также получили достоверное улучшение всех показателей параметров агрегации кристаллов мочекислой и оксалатной части (р<0,05), однако показатели агрегации фосфатной части, такие как размеры 20 агрегатов и скорость агрегации имели незначительные изменения (р>0,05) на фоне проводимой терапии. (рис. 11 а, б). 16 12 14 10 12 8 * 10 * 6 время скорость * * * 4 размеры 2 8 * * 6 время * скорость размеры 4 2 0 ДЛ ПЛ мочекислая ДЛ ПЛ кальций фосфатный 0 ДЛ ПЛ оксалатная ДЛ ПЛ фосфатный Рис. 11а. Динамика параметров агрегации у Рис.11б Динамика параметров агрегации больных с мочекисло-фосфатной формой у больных кальций-оксалатной - фосфатной формой до и после лечения. Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения, р<0,05. до и после лечения. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что у больных с однофазной агрегатограммой отмечены более существенные улучшения показателей агрегации мочи, по сравнению с пациентами со смешанной формой (двухфазной агрегатограммой). У больных с фосфатным компонентом не выявлено достоверных изменений параметров агрегации на фоне проводимых профилактических мероприятий, что вероятно, связано с наличием сопутствующего воспалительного процесса в почке, и указывает на необходимость более тщательного контроля за пациентами с данной патологией, более активном ведении с тщательным соблюдением алгоритмов противоспалительной, антибактериальной и литогенной терапии. 21 Выводы 1. Агрегатометрия является современным и доступным методом в диагностике МКБ, которая наиболее эффективна в диагностике различных типов нефролитиаза, а также в прогнозировании течения заболевания. 2. Наиболее информативными и специфичными для определенного типа нефролитиаза параметрами агрегатометрии являются: а) тип агрегатограммы – однофазные, характерные для монокристалических форм нефролитиаза (кальций-окслатного, кальций-фосфатного, мочекислого), двухфазные - для смешанных форм, с различными комбинациями монокристаллических форм; б) скорость агрегации – определяющая процессы нуклеации и кристаллизации литогенных соединений и характеризующееся восходящей частью кривой агрегатограммы; в) время максимальной агрегации – свидетельствующее о пике образования максимального количества агрегатов кристаллов; г) размеры агрегатов, определяемые по уровню флюктуации кривой агрегатограмм. 3. Сравнительная оценка параметров агрегации на оптическом и лазерном агрегометрах, основанных на едином фотометрическом методе детекции и использующих поток видимого спектра или лазерный луч, показала идентичность выделенных параметров, что свидетельствует о возможности использования разных типов приборов в диагностике типа нефролитиаза. 4. Диагностическая чувствительность и предсказуемость положительных результатов показателей агрегатометрии составила: величины агрегатов 73,3% и 91,6%; величины угла α – 74,6% и 83,3%; одно- и двухфазности агрегатограммы - 85,7% и 92,6%, максимального времени агрегации 74,0% и 83,2%, величины угла β - 65,0% и 68,4%, скорости агрегации — 68,4% и 65,0% соответственно. 5. В процессе лечения различных форм нефролитиаза в течение 12 месяцев достоверные изменения агрегационной активности, выражающиеся в снижении времени и скорости процессов агрегации и уменьшении размеров агрегатов отмечались в группах с кальций-оксалатным, мочекислым, 22 кальций-мочекислым и оксалатно-моческислым типами нефролитиаза. В группах с кальций-фосфатным нефролитиазом и смешанными формами с участием фосфатного компонента достоверных изменений параметров агрегации в процессе лечения выявлено не было. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью диагностики и определения типа нарушения обмена у больных нефролитиазом наряду с общеклиническими методами обследования целесообразно использовать агрегатометрию, с помощью которой возможно моделирование процессов патологической кристаллизации литогенных веществ в реальном времени. 2. Метод агрегатометрии необходимо проводить всем пациентам с рецидивным течением заболевания при условии адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям. 3. На основании характера изменений параметров агрегатограммы возможна оценка эффективности проводимой патогенетической терапии и прогнозировании рецидива мочекаменной болезни. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Кондакова В.В., Саакян А.А., Пирназаров М., Низомов Д., Нусратуллоев И. Хромато-массспектрометрическая оценка течения различных форм мочекаменной болезни // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – №5. – С. 14-17. 2. Кадыров З.А., Нусратуллоев И., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Кондакова В.В., Низомов Д.С., Саакян А.А., Пирназаров М., Капсаргин Ф.П. Возможности современных методов лабораторного анализа в оценке тяжести и распространенности нефролитиаза в Таджикистане // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – №11. – С. 17-21. 3. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Кондакова В.В., Низомов Д.С., Саакян А.А., Капсаргин Ф.П., Пирназаров М. Некоторые биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезнью в регионах Таджикистана // Урология. – 2008. – №6. – С. 14-20. 4. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Саакян А.А., Кондакова 23 В.В., Пирназаров М., Низомов Д.С. Влияние качества воды на распространенность нефропатий в некоторых регионах республики Таджикистан // Сборник трудов 1-го пленума научного общества урологов Узбекистана. – Тошкент, 2008. – С. 77-79. 5. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Саакян А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Низомов Д.С. Санитарно-химическая характеристика питьевой воды и распространенность мочекаменной болезни по регионам республики Таджикистан // Сборник трудов 1-го пленума научного общества урологов Узбекистана. – Тошкент, 2008. – С. 82-84. 6. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Роль современных методов лабораторного анализа в решении проблемы ранней диагностики мочекаменной болезни // Сборник трудов 1-го пленума научного общества урологов Узбекистана. – Тошкент, 2008. – С. 84-85. 7. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Кондакова В.В., Сравнительный анализ активности уровня гидролитических ферментов при различных формах мочекаменной болезни // Сборник трудов 1-го пленума научного общества урологов Узбекистана. – Тошкент, 2008. – С. 86-87. 8. Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Обоснование эффективности современных методов лабораторного контроля в метафилактике мочекаменной болезни // Материалы II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. – Душанбе, 2008. – С. 211-212. 9. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М., Нусратуллоев И.И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Некоторые организационные вопросы диагностики и профилактики мочекаменной болезни в амбулаторных условиях // Материалы пленума правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 29-31 октября 2008 года). – М., – 2008. – С. 78-79. 10.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М.. Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Использование лабораторных методов диагностики мочекаменной болезни в амбулаторной практике // Материалы пленума правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 29-31 октября 2008 года). – М., – 2008. – С. 80-81. 24 11.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М.. Лабораторная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий при нефролитиазе // Материалы пленума правления Российского общества урологов. (Санкт-Петербург, 29-31 октября 2008 года). – М., – 2008. – С. 81-82. 12.Кадыров З.А., Лукьянов В.И., Дабуров К.Н., Сулейманов С.И., Кондакова В.В., Саакян А.А. Некоторые биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах Таджикистана // Материалы V научно-практической конференции урологов Дагестана. – Махачкала, 2008. – С. 102-104. 13.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян А.А. Значение хроматографических показателей мочи в обосновании тяжести течения нефролитиаза // Материалы IX межрегиональной научнопрактической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 6-7 мая 2010 года) – 2010. – С. 295-297. 14.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян А.А. Феномен кооперативной чувствительности м его роль в патогенезе мочекаменной болезни // Материалы IX межрегиональной научнопрактической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 6-7 мая 2010 года) – 2010. – С. 297-298. 15.Саакян А.А., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г. Возможности агрегатометрии в диагностике мочекаменной болезни // Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 6-7 мая 2010 года) – 2010. – С. 289290. 16.Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян А.А. Лабораторный прогноз тяжести течения различных форм нефролитиаза // Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 6-7 мая 2010 года) – 2010. – С.138-139. 25
