Автореферат диссертации (142 кбайт)
advertisement
На правах рукописи ЛАВРЕНТЬЕВ ОЛЕГ ЭДУАРДОВИЧ СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ И РОДИТЕЛЕЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович кандидат социологических наук Бударин Глеб Юрьевич Ведущая организация: Астраханская медицинская академия государственная Защита состоится 26 марта 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » февраля 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Фирсова И.В. 2 Актуальность темы исследования. Состояние здоровья подрастающего поколения – проблема перманентно актуальная, что детерминировано комплексом социальных, экономических, эколого- гигиенических факторов, состояние которых в Российской Федерации в последние десятилетия непрерывно претерпевает изменения в связи с проводящимися социально-экономическими преобразованиями. К сожалению, изменения в состоянии здоровья детей и подростков носят в основном негативный характер. В структуре заболеваемости на первом месте- болезни органов дыхания (23,1%), далее соответственно – болезни системы кровообращения (10%), травмы и отравления (8,91%), болезни глаза (8,5%), болезни мочеполовой системы (7,1%), костно-мышечной системы (6,8%), пищеварения (6,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,5%). В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей различной этиологии и грипп, на которые приходится более 90% всех зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваний у детей (Онищенко Г.Г., 2002; Шарапова О.В., 2004). По числу случаев эти заболевания превосходят все другие инфекции (Покровский В.И., 2002). Максимальная заболеваемость острыми респираторными инфекциями среди детей отмечена в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет в среднем 4-6 заболеваний в год, что объясняется утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета (Самсыгина Г.А., 2005). Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых – не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года (Bartlett J.G., 2010). Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира, независимо от экономического уровня их развития. Особая роль в решении проблем ОРВИ у детей принадлежит врачампедиатрам и родителям, но именно здесь могут наблюдаться и наблюдаются 3 разные стратегии поведения, некомплементарность которых снижает эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Недостаточность социальной поддержки семей, в которых дети часто болеют ОРВИ и врачей-педиатров, которые их наблюдают и лечат, связана с плохим осознанием данной проблемы как социально значимой. Между тем, борьба с ОРВИ у детей должна вестись не только клиническими, но и социальными методами, она должна представлять собой социальное взаимодействие врачей и родителей в решении общей задачи. Это значит, что и изучать данный вопрос необходимо комплексно – как медико-социальную проблему. Цель исследования – выяснить особенности социального взаимодействия врачей-педиатров и родителей в процессе профилактики и лечения ОРВИ у детей для разработки мер по снижению уровня их заболеваемости. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие научные задачи: рассмотреть ОРВИ как мультифакторную проблему, дифференцировав ее клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты; выяснить отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ; эксплицировать социальный смысл роли врача-педиатра в лечении ОРВИ по результатам социологического опроса родителей; по материалам анкетирования и интервьюирования врачей определить особенности их отношения к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям; разработать рекомендации по снижению роли социальных факторов, негативно влияющих на профилактику и лечение ОРВИ у детей. Объект исследования: профилактика и лечение ОРВИ у детей. Предмет исследования: взаимодействие врачей-педиатров и родителей в профилактике и лечении ОРВИ у детей. 4 Гипотеза исследования. Здоровье человека, как и болезнь, - явление, социально обусловленное. По определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов. Каждое заболевание ребенка оказывает выраженное отрицательное влияние на семью в целом. Согласно исследованиям, проведенным на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, более 50% родителей подтвердили, что на фоне ОРЗ у ребенка существенно ухудшается качество жизни всех членов семьи, у 43 % снижается качество профессиональной деятельности. Подавляющее число семей (более 85%) вынуждено в это время нести дополнительные расходы. Частые ОРВИ, грипп могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, снижению функциональной активности иммунной системы, формированию хронических очагов воспаления. Врачи и родители – главные социальные агенты профилактики и лечения ОРВИ у детей. Если между ними нет эффективного взаимодействия в этом вопросе, врачи вынуждены прибегать к дополнительным медикализирующим воздействиям, что вредит здоровью ребенка, а родители решаются на самолечение, что также небезопасно. Только грамотное распределение ролей и научно обоснованная стратегия взаимодействия может сделать их усилия эффективными, что снизит риск заболеваний и осложнений ОРВИ у детей. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые профилактика и лечение ОРВИ у детей рассмотрены как социальное взаимодействие врачей-педиатров и родителей, выявлен комплекс социальных факторов, снижающих эффективность борьбы с ОРВИ у детей, разработаны рекомендации по их учету и нейтрализации негативных последствий их действия. Диссертант показал, что в России ущерб государства от одного случая респираторной инфекции может достигать 2-х МРОТ, а в целом затраты государства составляют более 50 млрд. руб/год. Прямые экономические 5 потери от гриппозной инфекции составляют 525 млн. долларов; непрямые потери от гриппозной инфекции сопоставимы с прямыми. В РФ ежегодно, только по официальным статистическим данным, экономический ущерб от ОРВИ в среднем составляет около 77% всего ущерба от инфекционных заболеваний. Кроме того, острые респираторные вирусные инфекции - самый частый повод для медикаментозной терапии и основной источник ятрогенных заболеваний. Это позволило охарактеризовать ситуацию с ОРВИ как значимую социальную проблему, требующую комплексного медикосоциологического анализа. По результатам опроса составлена типичная модель отношения родителей детей, больных ОРВИ, к проблеме качества оказания им медицинской помощи. Она выглядит следующим образом: Из всех медицинских работников в лечении ОРВИ у своего ребенка больше всего родители доверяют своему участковому врачу-педиатру (94%). Большинство из них, но далеко не все, следуют его рекомендациям (66,33%). Убедить родителей следовать рекомендациям участкового врача-педиатра может, прежде всего, «умение доходчиво объяснить суть лечения» (95,67%). Для лечения ОРВИ у своих детей большинство родителей предпочитают использовать лекарственные средства, среди которых приоритет отдают арбидолу (82,33%) и анаферону (72,00%). В то же время, большинство родителей (52,33%) считают, что не всегда существует связь между ценой препарата и его эффективностью. 43,67% родителей считают, что улучшить качество оказания медицинской помощи позволит более детальный и индивидуальный подход к ребёнку. На втором месте - увеличение зарплаты врачам педиатрам (13,33%). Родители не считают, что нужно получить одобрение ребенка на проводимое лечение (43,67%), но сами готовы активно помогать улучшать качество оказания медицинской помощи детям (49,33%). Диссертант определил, что вопрос о предоставлении информации ребенку, страдающему ОРВИ, является критерием отношения к его социальной роли как пациента. Вовлечение родителей в этот процесс 6 необходимо, но создает ролевой дискомфорт. В попытках его преодолеть, врачи исходят из того, что ребенком является пациент, а не его родители. Таким образом, признавая за родителями функции главных агентов социализации ребенка, врачи подсознательно отводят себе ведущую роль в его адаптации как пациента. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее распространенным типом заболеваний детей, они имеют не только клинические (осложнения, снижение иммунитета), но и социальные последствия (снижение уровня качества жизни детей, негативное влияние на процесс их социализации, моральные и материальные затраты родителей, увеличение социально-экономических затрат государства, снижение позитивного прогноза по поводу здоровья будущего поколения). 2. Справиться с ростом инфекционной заболеваемости достаточно трудно, поскольку повышение общей резистентности организма напрямую связано не только с применением фармакологических агентов, но и с образом жизни больных, а также техногенными и социальными факторами. Невозможность реального изменения социальной составляющей жизни в противоинфекционной защите в ближайшее время в нашей стране заставляет идти по пути расширения медикализации ОРВИ, что особенно опасно для детского организма. 3. На течение и исход ОРВИ у детей оказывают влияние следующие факторы: самолечение (родители не обращаются за медицинской помощью); недостаточное работниками динамическое наблюдение амбулаторно-поликлинической медицинскими службы (родители избегают приводить детей в поликлинику на профилактический осмотр, опасаясь переноса инфекции); 7 недооценка тяжести состояния больного ребенка (часто как форма психологической самозащиты); отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи (чаще всего между врачами поликлиники и врачами ДДУ и школ; назначение неадекватной терапии (часто вызвано опасениями нарушить стандарты МП). 4. Данные о высокой комплаентности родителей детей, заболевших ОРВИ (82,6%), можно считать иллюстративными, так как в проведенных интервью выяснилось, что к рекомендациям врача большинство родителей добавляют собственные методы лечения, что, формально, не нарушает комплаентности, но на практике изменяет намеченную врачом стратегию лечения. 5. Эффективность борьбы с ОРВИ снижается также в результате позиции самих врачей, которые готовы обсуждать с родителями ребенка, больного ОРВИ, всю информацию о его болезни, но не уверены, что это будет правильно понято и использовано. Среди них в латентной форме присутствует негативное настроение и по отношению к обязанности полностью информировать родителей и советоваться с ними, хотя открыто это выражает лишь незначительное число врачей. Методологическую базу исследования положения социологии медицины, составили классические обобщенные и развитые в фундаментальных трудах академика РАМН А.В.Решетникова. В диссертации использовалась также методология других социологических теорий среднего уровня. Их выбор был определён материалом исследования и темой исследования. Для проведения исследования были выбраны детские поликлиники города Волгограда, поскольку задачей исследования предполагалось в качестве генеральной совокупности, массив детей-пациентов поликлиники и их родителей. В основном были использованы конкретно-социологические методы: включенное наблюдение и анкетный опрос. 8 Также были использованы клинические методы и методы фармакоэкономики. Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в экспликации социальных факторов, способствующих или препятствующих эффективности профилактики и лечения ОРВИ у детей. Практическая значимость состоит в разработке методов оптимизации взаимодействия врачей-педиатров и родителей детей, страдающих ОРВИ. Материалы исследования могут быть использованы в курсах повышения квалификации врачей-педиатров, при организации школ профилактики ОРВИ для родителей, для предупреждения некомплаентности родителей, а также для предотвращения расширения медикализации, имеющем негативные отдаленные последствия для здоровья ребенка. Апробация исследования. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции разных уровней (Волгоград, 2007, 2007, 2010; Санкт-Петербург, 1999, Москва, 2002, 2008 и др.). По результатам исследования подготовлено методическое пособие «Особенности отношений врача-педиатра и родителей ребенка, часто болеющего ОРВИ» (Волгоград, ВолГМУ, 2009), которое используется в учебном процессе ФУВ ВолГМУ. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (167 источников) и Приложения. Объем работы –155 стр. Основное содержание работы Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется цель и задачи исследования, дается характеристика научной новизны, теоретической и практической значимости работы. 9 Глава I «ПРОБЛЕМА ОРВИ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа. В параграфе 1.1 «ОРВИ как медицинская проблема» подчеркивается, что ОРВИ – самые распространённые на земном шаре заболевания. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд. больных. Высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена многими факторами: большим количеством серотипов возбудителей, их изменчивостью, способностью персистировать, вызывая болезнь при нарушении защитных механизмов организма, несовершенством и нестойкостью иммунитета, особенно у детей и др. Особенно часто болеют дети, посещающие дошкольные учреждения. В литературе, посвященной проблеме ОРВИ у детей, обсуждаются, преимущественно, клинические и социальные факторы, в то время как о роли социальной среды упоминается редко и только в дескриптивной форме. В параграфе 1.2 «Методы лечения и профилактики ОРВИ у детей» анализируются современные формы медикализации данных заболеваний и делается вывод том, что риски, связанные с медицинским вмешательством, обусловлены не фармакологическими или клиническими, а, в большей степени, социальными факторами, которые требуют своего изучения. В главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обсуждается вопрос о возможности применения методов социологии медицины для анализа эффективности взаимодействия врачей-педиатров и родителей в профилактике и лечении ОРВИ. Социологический опрос проводился с использованием анкеты, разработанной Лабораторией социологии медицины ВМНЦ ВолГМУ. При помощи данной анкеты в муниципальной детской поликлинике Центрального района г. Волгограда был проведён социологический опрос 300 родителей пациентов в возрасте 19 –55 лет. Из числа родителей: мужчин – 10 (3,33%), женщин – 290 (96,67%). Возрастной ценз родителей: до 20 лет – 14 человек (4,67%); 20-29 лет – 89 человек (29,66%); 30-39 лет – 148 человек 10 (49,33%); 40-49 лет – 41 человек (13,67%); старше 50 лет – 8 человек (2,67%). Одного ребёнка имеют 189 опрошенных (62,0%); двоих – 105 (35,0%); 3 ребёнка – 8 человек (2,67%); более 3 детей – 1 человек (0,3%). Высшее образование имеют 260 человек (86,7%). Всего у респондентов 415 детей. Возрастной ценз детей: до года – 18 человек (4,34%); 1-4 лет – 115 (27,71%); 4-7 лет – 123 (29,64%); 7-14 лет – 123 (29,64%); старше 14 лет – 36 человек (8,67%). В данной главе дана характеристика клинических и фармакоэкономических методов исследования. Отмечается, что все больные исходно получали базисную, общепринятую терапию, которая включала применение физиотерапевтических и ингаляционных методов лечения, отваров трав, прием симптоматических средств (капли в нос, отхаркивающие) и витаминов. В исследование включен 361 больной ребенок в возрасте от 1 года до 14 лет с диагнозом ОРВИ, обратившийся за медицинской помощью в поликлинику № 15 г. Волгограда. Методом случайной выборки (по очередности поступления) были сформированы 3 группы детей. Фармакоэкономическое исследование применения анаферона детского, арбидола в качестве средств для лечения ОРВИ у детей и подростков выполнено на базе кафедры детских инфекционных болезней ВолГМУ, а также МУЗ «Детская клиническая поликлиника № 15» г. Волгограда. Исследование включало сравнительную оценку общей стоимости лечения пациентов с учетом клинической эффективности всех используемых препаратов. Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит четыре параграфа. В параграфе 3.1 «ОРВИ как мультифакторная проблема: клинические, фармакоэпидемиологические и социально-экономические аспекты» отмечается, что состояние здоровья подрастающего поколения – проблема перманентно актуальная, что детерминировано комплексом 11 социальных, экономических, эколого-гигиенических факторов, состояние которых в Российской Федерации в последние десятилетия непрерывно претерпевает изменения в связи с проводящимися социально- экономическими преобразованиями. К сожалению, изменения в состоянии здоровья детей и подростков носят в основном негативный характер. В структуре заболеваемости на первом месте- болезни органов дыхания (23,1%), далее соответственно – болезни системы кровообращения (10%), травмы и отравления (8, 91%), болезни глаза (8,5%), болезни мочеполовой системы (7,1%), костно-мышечной системы (6,8 %), пищеварения (6,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,5%). В работе приводятся последние данные по заболеваемости ОРВИ. Так, заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в январеноябре 2009 г. увеличилась на 17,9% и составила 20783,5 на 100 тысяч населения против 17621,5 за аналогичный период 2008 года. За 11 месяцев 2009 года, по сравнению с тем же периодом 2008 года, заболеваемость гриппом выросла на 49,2% и составила 334,0 против 223,9 на 100 тысяч населения в 2008 г. И, хотя за первые четыре месяца 2010 года по сравнению с аналогичным периодом 2009 г. в Российской Федерации зарегистрировано снижение заболеваемости по острым инфекциям верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации - на 7,2%, гриппом - в 11,7 раз, это снижение коснулось только групп взрослого населения (Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь - апрель 2010 года. Источник: www.rospotrebnadzor.ru . Режим доступа - 21.05.2010г.). Оценивая экономическую составляющую в общем ущербе, наносимом гриппом и ОРЗ (массовая распространенность; вовлечение детей, особенно младшего возраста, в эпидемический процесс; возможность тяжелых осложнений, ведущих к летальным исходам) диссертант делает вывод об актуальности рассматриваемой проблемы, решение которой должно стать приоритетным для здравоохранения страны. 12 В данном разделе также подробно рассмотрена последовательность рациональной фармакотерапии, которую автор разделяет на три основных периода, выделив в каждом из них, препараты первой линии защиты и параллельно рекомендуемую поддерживающую терапию. Параграф 3.2 «Отношение родителей к качеству оказания медицинской помощи при ОРВИ» содержит результаты конкретных социологических исследований, проведенных диссертантом. По данным анкетирования, доверяют своему участковому врачу – 282 человека из числа опрошенных (94%). Далее ответы расположились в таком порядке: на втором месте – своему знакомому врачу – 62 человека (20,67%); доверяют зав. отделением – 11 человек (3,67%); профессору – 5 человек (1,67%); рекомендациям в прессе и по телевидению – 1 человек (0,33%). Большинство респондентов утверждали, что при лечении ОРВИ у своего ребенка следуют рекомендациям участкового врача-педиатра (66,33%). На втором месте ответ – «это зависит от моего доверия врачу» (21,34%). На последнем месте – «не всегда» (12,33%). Видимо, доверие врачу и следование его рекомендациям не всегда совпадают, что говорит о необходимости для педиатров контролировать выполнение их назначений родителями. Респонденты почти единодушно (95,67%) считают главным достоинством участкового педиатра «умение доходчиво объяснить суть лечения». Кроме того, к желаемым чертам они относят «внешний вид (аккуратность)» (30%), «стаж работы» (26,67%), «квалификацию» (больше доверия врачу с учёной степенью) - 21,33%, «врачу-мужчине» больше доверяют 8,33%, «врачу-женщине» - 3,67%, «репутации» доверяют всего 2 человека (0,67%). Родители проявили неплохие знания номенклатуры лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ у детей, четко отдав предпочтение конкретным препаратам (табл.1). В то же время, это может говорить о высоком риске самолечения. 13 Таблица 1. Какие препараты чаще всего применяются Вами для лечения ОРВИ у детей Общее число респондентов Назначаемый препарат % от общего числа респондентов Арбидол 247 82,33 Анаферон 216 72,0 Альгирем 24 8,0 Циклоферон 38 12,67 Амиксин 17 5,67 Эреспал 77 25,67 Лазолван 139 46,33 Амброгексал 161 53,67 Виферон 9 3,0 Кипферон 4 1,33 Деринат 1 0,33 Афлубин 1 0,33 157 респондентов (52,33%) считают, что не всегда существует связь между ценой препарата и его эффективностью; 64 человека (21,34%) считают, что эта связь существует; «нет» дали ответ 58 человек (19,38%) и 21 человек (7%) ответ не дали. Анализируя социальный блок анкеты, диссертант отмечает следующие результаты: большинство родителей – 131 человек (43,67%) считают, что улучшить качество оказания медицинской помощи позволит более детальный и индивидуальный подход к ребёнку. На второе место родители поставили увеличение зарплаты врачам педиатрам – 40 человек от общего числа опрошенных (13,33%). Скорее это связано с тем, что родители понимают, чтобы осуществить более детальный и индивидуальный подход к их детям необходимо увеличить время приёма на одного больного, а чтобы 14 добиться этого, необходимо снизить нагрузку на врача – это отметили 35 человек (11,67%). Недостаток времени отпущенного на приём одного пациента, непременно в конечном итоге сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи, что может привести к конфликтным ситуациям. По мнению 35 респондентов (11,67%), качественная профессиональная подготовка является залогом успешной профессиональной деятельности специалиста. Приоритетной профилактику ОРВИ считают также 35 человек от общего числа респондентов (11,67%). Улучшение качества лечения считают главным 24 респондента (8%). Решение социальных вопросов врачей на первое место ставят 22 респондента (7,33%). Кроме того, 9% респондентов отметили необходимость улучшения диагностики при лечении; 2,33% отметили в качестве важного фактора повышения КМП при ОРВИ использование новых препаратов в лечении. Столько же респондентов посчитали, что повысить качество медицинской помощи детям, страдающим ОРВИ, можно, только реформировав всю систему здравоохранения. Приведенные данные свидетельствуют о компетентности родителей в вопросах лечения ОРВИ, но эта компетентность – непоследовательная, родители не могут обойтись без помощи педиатра, да и не хотят. Они с большим уважением относятся к участковым врачам-терапевтам, но не спешат следовать их рекомендациям, полагаясь на личный опыт борьбы с ОРВИ у своих детей. В параграфе 3.3 «Социальный смысл роли врача-педиатра в лечении ОРВИ» отмечается, что многолетний опыт отечественной педиатрической службы доказал эффективность традиционной системы оказания первичной медико-санитарной помощи детям даже при остаточном принципе финансирования. Однако изменившиеся с введением ОМС социально-экономические условия не могли не повлиять на взаимоотношения между врачом-педиатром и родителями. Возросшая в 15 последние годы нагрузка на участкового врача-педиатра, при сохраняющимся кадровом дефиците, отсутствии должного материальнотехнического обеспечения, сказалась на качестве оказываемой лечебнопрофилактической помощи. Это не в лучшую сторону отразилось на престиже профессии и социальном статусе самого педиатра, о чем подробно говорилось в работах Л.А. Эртель, В.Г. Табатадзе, А.В.Садыкова, А.М.Белоусовой. В то же время проведенное диссертантом исследование показало, что 72,5% опрошенных родителей обратились в поликлинику к врачу именно потому, что он участковый; 14,8% обращаются потому, что слышали о нем хорошие отзывы; 6,4% по рекомендации; по личному знакомству 3,8%; случайно 2,1%. 80,5% опрошенных родителей пациентов оказались полностью довольны своим лечащим врачом. Однако 5,1% родителей оказались не полностью довольными своим лечащим врачом, 11,9% - скорее довольны, чем недовольны, а 0,8% - скорее не довольны. Целиком недовольными своим лечащим врачом оказались 0,4%, затруднились с ответом 1,3%. Удовлетворены тем, сколько времени врач уделяет их ребенку, 78,8% респондентов, остальные удовлетворенности не выразили, что не удивительно, учитывая загруженность участковых педиатров, о которой говорилось в первой главе диссертации. Чуть больше трети респондентов считают своего ребенка часто болеющим ОРВИ - 35,6%, а четверть опрошенных родителей уверены, что их ребенок болеет редко - 25,8%. Большая же часть – 38,6% - придерживаются нейтральной позиции в оценке частоты респираторных заболеваний своих детей (38,6%). В интерпретации ответов диссертант придерживался позиции А. В. Решетникова, который считает данные самооценки (в данном случае оценки здоровья ребенка) связующей нитью между населением и учреждениями здравоохранения, так как самочувствие ребенка является основанием для обращения за медицинской помощью и исходной базой для работы врача-педиатра. 16 Очевидно, что на эффективность лечения оказывает воздействие эмоциональное отношение ребенка к врачу и умение врача установить контакт с маленьким пациентом. В этом отношении родители настроены оптимистично - 71,6% опрошенных считают, что их ребенок не боится врача. Это коррелирует с тем, что большинство респондентов полностью довольны своим лечащим врачом. Однако 38,6% респондентов оценили контакт врача и ребенка довольно низко, а 5,5% уверены, что такой контакт не установлен вообще. Это говорит о том, что психологическая подготовка педиатров нуждается в совершенствовании. В литературе высказывалось предложение об участии медицинского психолога в работе педиатра с ребенкомпациентом, но в случаях ОРВИ, по мнению диссертанта, это нереально, а повышение коммуникативных навыков самих педиатров – актуально. Современные родители достаточно требовательно относятся к врачу, с которым им приходится иметь дело по поводу ОРВИ у ребенка несколько раз в год, о чем свидетельствует то, что 34,2% респондентов либо хотели бы сами выбирать врача для своего ребенка, либо задумывались об этом. Большой проблемой в лечении ОРВИ у детей является некомплаентность родителей. В ходе исследования было обнаружено, что при лечении ОРВИ у своих детей соблюдают рекомендации лечащего врача 82,6% опрошенных; не всегда придерживаются рекомендаций - 16,1%; лечат по-своему - 1,3%. Приведенные данные свидетельствуют в большинстве о доверии родителей пациентов профессиональной компетентности своего лечащего врача. Однако настораживает, что все же значительная часть (16,1%) опрошенных не всегда считают необходимым придерживаться рекомендаций лечащего врача. Кроме того, ответ на данный вопрос трудно было проверить, не нарушая этику исследования, поэтому приведенные данные носят, скорее, иллюстративный характер. В параграфе 3.4 «Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям» развивается идея о том, что вопрос о роли врачей в профилактике и лечении ОРВИ можно разделить на две проблемы: 1) какие 17 именно специалисты выполняют эту функцию и каков их социальный статус и 2) как эти специалисты понимают свое сотрудничество в борьбе с болезнью ребенка и его родителями. По мнению диссертанта, педиатры – это особая группа врачей, которые всегда общаются и с пациентом, и с его полномочными представителями – родителями, поэтому их оценка клинической, психологической и социальной ситуации должна быть представлена целостно, чтобы стать понятной и маленькому пациенту и его родным. С другой стороны, такое понимание повышает статус самого врачапедиатра в глазах пациентов. С целью изучения мнения врачей по этому вопросу, в г. Волгограде на кафедре детских инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета была разработана оригинальная анкета и проведен опрос 84% участковых педиатров поликлиник г. Волгограда. В 2010 году было опрошено еще 153 участковых врача-педиатра г.Волжского. Среди опрошенных врачей, примерно одна треть имела стаж работы от 10 до 19 лет. Среди остальных были представлены одинаковые по численности группы лиц со стажем до 5 лет, от 5 до 9 лет и более 20 лет. На трудности общения с родителями детей, обратившихся в поликлинику, указали 97,6% опрошенных. При этом подавляющее большинство врачей уверено в недостаточном количестве времени, отведенного на прием одного ребенка (61,9%), однако 35,7% считают, что иногда времени достаточно, и лишь 1,2% заявили, что времени достаточно всегда. Как видим, это мнение отличается от мнения родителей по аналогичному вопросу, что еще раз подчеркивает недостаточную компетентность последних в вопросах лечения ОРВИ. В вопросе о существующей системе подготовки педиатрических кадров мнения педиатров разделились: 44,0% респондентов ответили, что система оптимальна, однако большинство врачей (52,4%), считают ее недостаточной, а у 3,6% опрошенных этот вопрос вызвал затруднения. За улучшение 18 системы повышения квалификации медицинских кадров высказались 60,7% респондентов. Введение должности медицинского психолога для работы с родителями больных детей считают правильным 51,2%, но в применении к лечению ОРВИ этот ответ не конкретизировался. В вопросе о том, нужно ли получать одобрение ребенка на проводимое лечение в ситуациях ОРВИ, мнения педиатров разделились; однозначно согласились 40,5% опрошенных; ответили отрицательно - 44,0% респондентов; затруднились с ответом - 15,5%, что свидетельствует о том, что на сегодняшний день вопрос об информированном согласии в профессиональной среде педиатров остается дискуссионным. При этом вопрос о том, каковы критерии объема предоставляемой ребенку информации, постоянно вызывает затруднения у респондентов, будь то родители или врачи. Но именно он является принципиальным для определения отношения к мнению ребенка. Информирующие документы, принятые во врачебной практике для взрослых, очевидно, никак не применимы к детям. Особенности возрастной психологии, разумеется, являются основным фактором, который определяет наличие информации, объема данной информации в подобной форме. Однако, существуют и другие – социальные, физиологические, моральные – факторы. В своих установках врачи либо отстаивают право четко следовать инструкциям (31%), либо предпочитают руководствоваться профессиональным подходом, когда все решения зависят исключительно от клинической картины. Учет психологических (12%) и социальных (20%) факторов допускается, но не считается приоритетным. Эти данные, в основном, соответствуют результатам, полученным Л.А.Эртель по случаям других нозологий у детей. Врачи осознают предписание о необходимости полного и всестороннего информирования родителей о состоянии здоровья их ребенка, но вынуждены самостоятельно определять количество предоставляемой информации. Их представления об 19 ее полноте не совпадают с представлениями родителей больных детей, поэтому самостоятельная разработка формы информированного согласия каждым отдельным ЛПУ нецелесообразна. Должны быть научно обоснованы параметры предоставляемой информации в бланке ИС на лечение ОРВИ. В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, делается вывод о том, что гипотеза исследования подтвердилась, формулируются общие выводы и даются практические рекомендации. ВЫВОДЫ 1. Исходя из критериев, определенных в главе 1, методика исследования ОРВИ у детей как медико-социальной проблемы, должна носить комплексный характер, что подтверждено в данной диссертации, где представлены следующие методы: Социологические методы - анкетирование. Анкета составлена Лабораторией социологии медицины ВМНЦ ВолГМУ. Первый блок вопросов - нейтрального характера, второй блок – клинико- фармакологические, третий блок - социальные; отсутствовали вопросы, характеризующиеся ограниченной множественностью, составные вопросы и вопросы с двойным отрицанием, было минимизировано количество вопросов с числом альтернативных ответов более пяти, была составлена и использована одна анкета. В анкете для родителей пациентов основное внимание уделялось оценке профессиональной деятельности участкового врача-педиатра, степени удовлетворённости его работой, желания родителей выбирать врача для своего ребёнка. Клинические и фармакологические методы исследований. Согласно исследованиям, все больные общепринятую терапию, исходно которая получали включала базисную, применение физиотерапевтических и ингаляционных методов лечения, отваров трав, прием симптоматических средств (капли в нос, отхаркивающие) и витаминов. 20 Фармакоэкономические методы. Исследование включало сравнительную оценку общей стоимости лечения пациентов с учетом клинической эффективности всех используемых препаратов. 2. За последние 5-лет показатели заболеваемости ОРВИ и гриппом этой группы населения РФ значительно ухудшились, что объясняется снижением толерантности иммунитета, т.к. в среднем ребенок болеет от 2-3 до 8 раз в год. Таким образом, решение задачи снижения заболеваемости ОРВИ детского населения – это, прежде всего разработка и воплощение в жизнь комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей младших возрастных групп, т.к. анализ уровней и структуры заболеваемости детского населения по классам болезней показывает, что первое место среди них занимают болезни органов дыхания. 3. В структуре заболеваемости у детей преобладают острые инфекции верхних дыхательных путей различной этиологии и грипп, на которые приходится более 90% всех зарегистрированных инфекционных и паразитарных заболеваний у детей. По числу случаев эти заболевания превосходят все другие инфекции. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в январе-ноябре 2009 г. увеличилась на 17,9% и составила 20783,5 на 100 тысяч населения против 17621,5 за аналогичный период 2008 года. За 11 месяцев 2009 года, по сравнению с тем же периодом 2008 года, заболеваемость гриппом выросла на 49,2% и составила 334,0 против 223,9 на 100 тысяч населения в 2008 г. 4. Большинство родителей детей в случаях ОРВИ обращаются в поликлинику к врачу именно потому, что он участковый (72,5%). Однако значительная часть родителей для того, чтобы выбрать врача, нуждается в дополнительной информации, по рекомендации 6,4% или по услышанным хорошим отзывам 14,8%. 5. Подавляющее большинство родителей (80,5%) довольны своим лечащим врачом, однако 5,1% оказались не полностью довольны и 11,9% ответили «Скорее да», «Скорее нет» 0,8%, недовольны 0,4%. Данный факт 21 диктует необходимость выработки механизмов преодоления негативной тенденции в отношениях между родителями и врачом-педиатром. Эти механизмы должны быть основаны на более тщательном изучении социальных и психологических особенностей личности родителей, детальное их инструктирование и обучение. 6. Значительная часть родителей низко оценивают здоровье своего ребенка (35,6%). Это является поводом для активизации роли врача как агента социализации. 7. 71,6% респондентов определили, что их ребенок не боится врача, однако 21,6% сочли, что их ребенок иногда боится врача и 5,5% что боится. Это подтверждает необходимость индивидуализировать психологический поход к ребенку и оптимизировать социализирующее влияния педиатра на родителей с целью формирования у ребенка навыков компетентного пациента. 8. 72,4% хотели бы сами выбирать врача для своего ребенка, что полностью соответствует изменениям в законодательстве РФ, дающим им такое право (Закон РФ «О медицинском страховании», 2010). 9. Большинство родителей 78,8% определили, что врач достаточно уделяет времени их ребенку; 15,7% - не всегда; 1,7% - не достаточно. Данный факт свидетельствует о необходимости разработки организационных мероприятий с целью предотвращения реализации латентной стадии конфликта. 10. Среди педиатров существует высокая степень готовности к принятию информированного согласия ребенка в качестве нормы, однако, эта готовность осознается пока только группой, составляющей не более одной четвертой от генеральной совокупности. Еще около четверти педиатров составляют группу активных противников информированного согласия ребенка, что можно трактовать как отказ в признании его компетентным автономным пациентом. 22 Практические рекомендации 1. В связи с опасностью самолечения и возможной некомплаентностью родителей детей, страдающих ОРВИ, целесообразно повсеместное создание Школ для родителей детей, часто болеющих ОРВИ, при детских поликлиниках крупных промышленных центров. 2. Целесообразна разработка единой формы информированного согласия для родителей ребенка, нуждающегося в помощи врача-педиатра по поводу ОРВИ, где были бы предусмотрены варианты получения одобрения ребенка на проводимые манипуляции. 3. В последипломной подготовке врачей-педиатров необходимо ввести практикум по клинической психологии, включив в него тему «Общение врача-педиатра с родителями ребенка, часто болеющего ОРВИ». 4. Бессистемность информации о лечении ОРВИ в Интернете провоцирует риски расширения медикализации и риски самолечения. Для их снижения целесообразно ввести на сайтах Департаментов здравоохранения постоянную рубрику «Советы врача-педиатра» с подразделом «Профилактика и лечение ОРВИ». По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы: 1. Лаврентьев О.Э. Некомплаентность родителей ребенка-пациента как форма моральной безответственности / О.Э.Лаврентьев, Е.В.Волобуев, Ю.В. Андреева // Биоэтика. – 2011. - № 1. – 0,4 п.л. 2. Лаврентьев О.Э. Риски социализации девочек-подростков в условиях крупного промышленного города / Ю.В. Андреева, О.Э. Лаврентьев // Социология города. – 2011. - № 1. – 0,5 п.л. 3. Лаврентьев О.Э. Особенности информированного согласия в биомедицинских исследованиях и клинической практике в педиатрии / Л.А.Эртель, О.Э.Лаврентьев // Биоэтика. – 2008. - № 2. – 0,4 п.л. 4. Лаврентьев О.Э. Отношение врачей к ребенку, страдающему ОРВИ, и его родителям / О.Э.Лаврентьев, Е.В.Волобуев // Социология медицины – 23 реформе здравоохранения: мат-лы Третьей Всерос. научно – практ. конф. – Волгоград, 2010. – 0,3 п.л. 5. Лаврентьев О.Э. Особенности отношений врача-педиатра и родителей ребенка, часто болеющего ОРВИ. - Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2009. – 1,2 п.л. 6. Лаврентьев О.Э. Некоторые аспекты лечения ОРВИ у детей / В.А.Петров, О.Э.Лаврентьев // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: мат-лы Всерос.конгресса // Детские инфекции. – М., 2008. – 0,2 п.л. 7. Лаврентьев О.Э. Отношение родителей часто болеющих детей к участковым врачам-педиатрам / О.Э.Лаврентьев // Социология медицины – реформе здравоохранения: мат-лы Второй Всерос. научно-практ. конф. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2007. – 0,3 п.л. 8. Лаврентьев О.Э. Современные вопросы профилактики ОРЗ у детей / В.А.Петров, Т.О.Медведева, О.Э.Лаврентьев: мат-лы науч. конф., Волгоград, 2007. – Волгоград, 2007. – 0,5 п.л. 9. Лаврентьев О.Э. Современное состояние проблемы социальной адаптации детей с детским церебральным параличом на санаторном этапе реабилитации / Е.Г.Вершинин, О.Э.Лаврентьев // Социология медицины – реформе здравоохранения: мат-лы Первой Всерос. научно-практ. конф. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2004. – 0,3 п.л. 10. Лаврентьев О.Э. Характеристика состояния здоровья школьников – учащихся образовательных учреждений различного вида / Н.И.Латышевская, М.Ю.Соломин, О.Э.Лаврентьев // Диагностика, профилактика и коррекция нарушения опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. – М., 2002. – 0,3 п.л. 11. Лаврентьев О.Э. Гигиеническая оценка распространенности ОРВИ у учащихся образовательных учреждений города Волгограда / О.Э.Лаврентьев // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: мат-лы 24 научн.практ.конф. (Волгоград, 11-12 окт 2002) – Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2002. – 0,2 п.л. 12. Лаврентьев О.Э. Оценка умственной работоспособности учащихся общеобразовательной школы / О.Э.Лаврентьев // Науч. конф, посв. 125летию со дня рождения А.А. Ухтомского: сб.статей, Волгоград, 2001. – Волгоград, 2001. – 0,2 п.л. 13. Лаврентьев О.Э. Сравнительная оценка состояния здоровья школьников, проживающих в районах крупного промышленного города с различной антропогенной нагрузкой / О.Э.Лаврентьев // Поволжский Экологический Вестник. – Вып. 8. – Волгоград, 2001. – 0,3 п.л. 14. Лаврентьев О.Э. Физическое развитие детей и подростков, проживающих на урбанизированных территориях; связь с эколого-гигиеническими факторами / О.Э. Лаврентьев// Итоговая конф. НОМУСа Волгоградской медицинской академии: сб.статей (Волгоград, 9-19 марта 1999 г.) – Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 1999. – 0,2 п.л. 15. Лаврентьев О.Э. Обоснование модели социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья детей и подростков на региональном уровне / Н.И.Латышевская, Л.А.Давыденко, О.Э.Лаврентьев // V Национальный Конгресс по профилактической медицине и валеологии. III Российский фестиваль «Здоровый мир»: сб. мат., г. СПб, 1999 г – СПб., 1999. – 0,1 п.л. 25 ЛАВРЕНТЬЕВ Олег Эдуардович СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ И РОДИТЕЛЕЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 21.02.11. Формат 60 x 84/16 Бум. тип. N 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 23. Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1 26
