Заявление о переоформлении лицензии 30 дней

Приложение № 2
к Административному регламенту
Регистрационный номер: ___________________________
от _____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный №____________________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный №____________________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
______*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
______*намерением
<*> Нужное указать.
1.
Организационно-правовая
форма
Полное наименование
юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество
2.
Данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения
юридического лица
Адрес места жительства
индивидуального
предпринимателя (с указанием
2
почтового индекса)
5.
Государственный
регистрационный номер
(основной) - для юридического
лица;
Государственный регистрационный
номер
(основной)
записи
о
государственной регистрации - для
индивидуального предпринимателя.
6.
7.
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Контактный телефон
Факс
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
8.
Форма получения
переоформленной лицензии
_____*На бумажном носителе лично
_____*На бумажном носителе направить
заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении
_____*В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
9.
______*
9.1.
Адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности, не указанный в
лицензии (с указанием
почтового индекса);
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения
а) Аптечные организации
(в т.ч. индивидуальные предприниматели,
подразделения медицинских организаций):
______*Аптека
структурные
готовых лекарственных форм
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*Аптека производственная
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*хранение лекарственных средств для медицинского применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
3
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*Аптека
производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*хранение лекарственных средств для медицинского применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*
Аптечный пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*
Аптечный киоск
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск
лекарственных
препаратов
для
медицинского
применения
б) Обособленные подразделения медицинских организаций,
расположенные в сельских поселениях, в которых
отсутствуют аптечные организации:
Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______*
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
4
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Амбулатория
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Фельдшерский пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Фельдшерско-акушерский пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение
лекарственных препаратов
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
5
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
10.
______*изменением
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
10.1
Сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат
намерен
выполнять
при
осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных
средств
для
медицинского применения
а) Аптечные организации
(в т.ч. индивидуальные предприниматели,
подразделения медицинских организаций):
______*Аптека
структурные
готовых лекарственных форм
Адрес(а) места осуществления ___________________________________________________
лицензируемого
вида
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
деятельности,
на
котором
лицензиат намерен выполнять ______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
новые работы (услуги)
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*Аптека производственная
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*хранение лекарственных средств для медицинского применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*Аптека
производственная с правом изготовления
асептических лекарственных препаратов
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского
6
применения
______*хранение лекарственных средств для медицинского применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*
Аптечный пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*
Аптечный киоск
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск
лекарственных
препаратов
для
медицинского
применения
б)Обособленные подразделения медицинских организаций,
расположенные в сельских поселениях, в которых
отсутствуют аптечные организации:
Центр (отделение) общей врачебной (семейной)
практики
______*
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Амбулатория
___________________________________________________
7
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Фельдшерский пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* Фельдшерско-акушерский пункт
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
______* в) Иные организации, осуществляющие обращение
лекарственных препаратов
___________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
______*розничная торговля лекарственными препаратами для
медицинского применения
______*хранение лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского
применения
______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
<*> Нужное указать.
8
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при
выполнении данных работ, оказании услуг в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1081 «О лицензировании фармацевтической
деятельности» :
1. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских
организаций) (по каждому объекту)
(указываются в случае заполнения п.9 заявления):
по адресу: ______________________________________________________________:
Свидетельство о праве собственности/Договор аренды_______________________________________ :
Серия
№
от
на площадь
.
2. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
по указанному адресу оборудования, соответствующих установленным требованиям, (по каждому
объекту)
(указываются в случае заполнения п. 10 заявления):
по адресу: ______________________________________________________________:
Наименование оборудования
(марка/заводской номер/инвентарный
номер)
Сведения о документах, подтверждающих право собственности
(товарная накладная/
инвентаризационная опись основных ИНВ-1)
№_________________ от _________________
№_________________
от _________________
№_________________
от _________________
3. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и
сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за
исключением обособленных подразделений медицинских организаций) :
(указываются в случае заполнения п.9, 10 заявления):
по адресу: ______________________________________________________________:
Стаж работы
Ф.И.О.
Должность
Диплом
Рег.№ _____________
от_________________
Выдан _____________
по специальности____
___________________
Сертификат
(для руководителя
аптечной
организации)
Рег.№ _____________
от_________________
до_________________
Специальность_______
4.Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части
розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права
на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять
9
фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций :
(указываются в случае заполнения п.9, 10 заявления):
по адресу: ______________________________________________________________:
Ф.И.О.
Должность
Диплом
Удостоверение
Рег.№ ___________________________
от_______________________________
Выдан __________________________
по специальности_________________
Рег.№ _____________________
от_________________________
до_________________ _______
Выдан _____________________
5. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских
организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном
порядке:
(указываются в случае заполнения п.9, 10 заявления):
по адресу: ______________________________________________________________:
Санитарно-эпидемиологическое заключение №___________________________, от _______________,
Бланк №_______________, выдано_________________________________________________________.
(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)
6. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины:
Платежное поручение №
Наименование плательщика
от
20
г.; на сумму
;
.
в лице _______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Представитель организации-заявителя/
Индивидуальный предприниматель
«_____» ______________ 20___ г
__________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
__________________________
(Подпись)
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
10
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________________________
(наименование лицензиата)
представитель лицензиата ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
орган
(наименование лицензирующего органа)
принял “
”
20
г. за №
нижеследующие документы
для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В связи с:
______*намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии
______*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
№
Наименование документа
п/п
1. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2. Оригинал действующей лицензии
3.
Кол-во
листов
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на
ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих установленным требованиям , права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним (за исключением медицинских организаций)
4.
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности
или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической
деятельности оборудования, соответствующих установленным требованиям
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:
___________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
_____________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________________
_____________________________________________
___________________________________________________
(реквизиты доверенности)
______________________________________________________
М.П.