Шаблон для подготовки статьи

РАЗРАБОТКА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПОЛИКЛИНИКИ,
ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА РАБОТУ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
И АДРЕСНОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ
В.А. Виттих1, Д.В. Волхонцев3, Н.И. Кантемирова2, О.П. Ляпина2, И.М. Назаркина2,
П.О. Скобелев3, О.Л. Сурнин3, Л.С. Федосеева2, М.А. Шамашов3, И.С. Шапиро3
1Институт проблем управления сложными системами РАН
443020, Самара, ул. Садовая, 61, Россия
cscmp@iccs.ru
тел: +7 (8462) 32-39-27, факс: +7 (8462) 33-27-70
2Муниципальное медицинское учреждение городская поликлиника №15 г. Самара
443111, г.Самара, ул.Фадеева, 56а
polik15@saminfo.ru
тел.: +7 (8462) 51-97-35
3
ООО «Научно-производственная компания «Генезис знаний»
443110, Самара, ул. Ново-Садовая, 14 А, Россия
info@kg.ru
тел./факс: +7 (8462) 40-91-20
Ключевые слова: холистический подход, взаимодействие, врач общей практики, адресная
медицинская помощь, льготные медикаменты, проактивность
Abstract
The article observes the development of system potentials for region management with the use of
multi- agent technologies (phase one). The aim of it is to decide the problem of quality control
and management of general practitioners’ work in polyclinic which offers all kinds of services.
Special attention is given to the questions of open, one- stop access to the medical services, especially to personalized benefits in providing of medicines.
1 Холистическая подход, базы знаний и мультиагентные технологии в управлении
поликлиникой
Реформирование системы здравоохранения, которое на данном этапе осуществляется в
условиях существенных ресурсных ограничений, невозможно без внедрения передовых
управленческих, медицинских и информационных технологий.
В основе бизнес-модели управления каждой поликлиникой и здравоохранением региона в
целом должен лежать холистический (целостный) подход [1], где баланс интересов пациентов
и специалистов лечебных учреждений регулируется не только морально-этическими нормами,
но и измеряемыми индикаторами качества и адресности медицинских услуг.
Центральными элементами (холонами) такой модели становится больной, который «приносит» лечащему врачу денежные средства, выделяемые на него фондом медицинского страхования и пенсионным фондом, и врач общей практики (семейный врач), непосредственно
работающий с населением и аккумулирующий денежные средства как самостоятельная «бизнес-единица» в рамках поликлиники. Полученные средства врач должен использовать наиболее эффективным образом, – он не только морально, но и материально заинтересован в снижении заболеваемости, продлении сроков и повышении качества жизни каждого из своих пациентов за счет усиления роли профилактики, внедрении современных медицинских технологий,
международных стандартов диагностики и лечения заболеваний, основанных на принципах
доказательной медицины. Чем больше пациентов стремятся лечиться у данного врача, чем
меньше болеют его пациенты, чем раньше выявляются заболевания, чем больше внимания он
уделяет профилактике заболеваний, а следовательно меньше затраты на внеплановую госпитализацию, вызовы скорой помощи и т.д., тем выше должна быть зарплата у данного врача,
лучше оборудование и условия работы.
Ключевым вопросом холистической организации поликлиники, в которой стороны (пациенты, врачи общей практики, врачи-специалисты, главный врач и администрация поликлиники) взаимодействуют как равные партнеры на основе договорных отношений, становится
вопрос регламентов взаимодействия, которое предполагает самостоятельное принятие решений каждой из сторон на своем уровне компетенции. Решения принимаются на основе объективных профессиональных медицинских, управленческих, финансовых, хозяйственных и других знаний.
Импульсом к новому циклу взаимодействия должно служить каждое обращение пациента
со своими индивидуальными проблемами к врачу поликлиники, а целью взаимодействия адресное оказание качественной медицинской услуги с привлечением необходимых информационных, финансовых, лекарственных и других ресурсов. Решение этой задачи стало возможным на основе мультиагентного подхода, базирующегося на понятии программного агента,
способного воспринимать информацию, принимать решения на основе знаний (онтологий) и
коммуницировать с другими агентами. Мультиагентная модель системы управления здравоохранением Самарской области, реализованная в 2003-2004 [2-3], наглядно демонстрирует
действенность и эффективность предлагаемых подходов.
Именно холистический подход в управлении, использование баз знаний (онтологий) и
мультиагентные технологии являются основой первой очереди системы управления регионом
с применением мультиагентных технологий (СУПРЕМА), реализуемой в 2003-2008 годах в
рамках ФЦП «Электронная Россия» [4]. Одной из основных задач этой системы является
обеспечение адресности взаимодействия населения c органами власти. Поддержка адресного
предоставления медицинских услуг на базе единого социального паспорта жителя Самарской
области является естественным развитием системы СУПРЕМА и специализации ее компонент.
При этом пациенты могут взаимодействовать с врачами поликлиники и специалистами
других медицинских организаций, используя социальный паспорт и Итернет-киоск или обычный доступ к сети Интернет, через систему адресного взаимодействия населения и органов
исполнительной власти в рамках системы СУПРЕМА. Каждому врачу общей практики (ВОП),
который не только осуществляет лечебно-профилактическую работу, но анализирует медикоэкономическую эффективность используемых средств, предоставляется в распоряжение специализированный АРМ «Менеджер по работе с населением» - АРМ ВОП. Автоматизированное рабочее место «Менеджер по организации процессов управления» (АРМ МОУ) будет ориентировано на мониторинг за состоянием медико-экономических показателей работы каждого
врача, отделения и поликлиники в целом.
2 Структура и функциональность автоматизированной информационной системы
поликлиники
В качестве пилотного объекта для апробации и внедрения новых технологий и компонент
системы СУПРЕМА не случайно выбрана поликлиника № 15 г. Самары, которая обслуживает
около 60 тысяч взрослого и 14 тысяч детского населения. Начиная с 1996 года, работа поликлиники организована по принципу врачей общей практики, где ВОП – стал не только центральной фигурой в оказании квалифицированной помощи на амбулаторном этапе, но и главным фондодержателем и распорядителем финансовых ресурсов.
Много внимания в поликлинике уделяется вопросам организации лечебного процесса,
контролю и управлению качеством оказания медицинской помощи на основе использования
единой информационно-аналитической компьютерной сети. В 1997 году в поликлинике был
установлен комплекс программных средств автоматизированной системы (АС) «Поликлиника», разработанный ООО «Парус» (г. Самара), функционирующий в локальной сети. К исходной версии АС «Поликлиника», по мере необходимости, добавлялись программы, позволяющие выполнять любой запрос для оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий с минимальными затратами времени и максимальной достоверностью полученного результата. Система обеспечила становление информационной базы поликлиники, включая базу
данных прикрепленного населения, финансовую базу, регистр состояния здоровья обслуживаемого населения и т.д.
Негативное, на первых порах, отношение к электронной амбулаторной карте пациента со
стороны медицинского персонала поликлиники было преодолено, когда специалисты поликлиники почувствовали реальную экономию времени на заполнение и анализ карты. Сегодня
врачу для описания состояния здоровья пациента требуется 2-3 минуты, тогда как рукописный вариант занимает около 5-7 минут. Созданная система объединяет всю получаемую информацию в стандартные учетно-отчетные формы, которые ранее формировались врачами и
статистиками вручную. Освободившееся время врач может использовать на непосредственное
взаимодействие с пациентом, более выверенную диагностику и назначения.
Новая автоматизированная информационная система поликлиники должна строиться на
базе накопленных информационных ресурсов о состоянии здоровья каждого пациента, интегрировать проверенную практикой функциональность эксплуатируемой АС «Поликлиника»
(прием пациента, статическая отчетность) с адресностью и проактивностью компонент системы СУПРЕМА.
Клиент-серверная архитектура этой системы и входящие в нее автоматизированные рабочие места представлены на рисунке 1.
Рисунок 1 – Архитектура автоматизированной информационной системы поликлиники

В состав системы входят следующие автоматизированные рабочие места:
АРМ Врача общей практики (АРМ ВОП), которое является специализацией АРМ МРН
системы СУПРЕМА и обеспечивает работу по приему пациента (поиск в базе данных, ве-




дение амбулаторной караты, на основе регистрации случаев и посещений, постановку диагноза, назначение препарата, направление к врачам специалистам поликлиники или других медучреждений города), редактирование заявки на льготные препараты, работу с
больничными листами, планирование госпитализаций и санаторно-курортного лечения,
контроль собственных медико-экономических показателей работы.
АРМ медицинской сестры общей практики, которое также поддерживает работу с электронной амбулаторной карта пациента (результаты анализов, смотровой кабинет) и ведает
вопросами диспансерного учета, включая ведение списков, классификацию пациентов по
группам диспансерного наблюдения, распечатку приглашений на профилактический
осмотр.
АРМ врача-специалиста, которое повторяет большинство функций АРМ ВОП, связанных
с приемом пациента.
АРМ заведующего отделением ВОП поддерживает процессы планирования и контроля
важнейших медико-экономических показателей по отделению, каждому его участку и обслуживающих его ВОП. Совместно с АРМ контрольно-экспертной комиссии (АРМ КЭК)
обеспечивает формирование заявки на льготные медикаменты по отделению с адресной
привязкой до 80 % заявки (см. раздел 4).
АРМ главного врача обеспечивает работу с заявкой на льготные медикаменты, контроль и
управление качеством работы поликлиники, ее подразделений и специалистов. В плане
мониторинга показателей результативности деятельности каждого врача, отделения и поликлиники в целом информационная система поликлиники должна поддерживать холистический подход «вложенных территорий» (см. рисунок 2). В рамках этой системы каждый врач сможет увидеть важнейшие медико-экономические показатели своей работы на
участке и отдельные дома на карте участка, куда он должен будет зайти в процессе очередного обхода. Заведующий отделением и главврач могут сопоставить работу на отдельных участках, помочь в решении проблем или стимулировать работу лучших специалистов.
Рисунок 2 – Мониторинг медико-экономических показателей «вложенных территорий» поликлиники
Большинство показателей работы поликлиники и ее отдельных специалистов формируется на основании актуальной информации о состоянии здоровья пациентов из баз данных
поликлиники и может отображаться в табличной или графической форме (см. рисунок 3),
в том числе на карте района поликлиники обслуживания (см. рисунок 2).
Рисунок 3 – Годовая динамика изменения медико-экономического показателя
Кроме перечисленных АРМов в состав системы входят:
АРМ менеджера регистратуры, которое решает задачи по регистрации пациентов и их
полисов, открепления пациентов, ведению графика работы врачей и записи пациентов на
прием.
 АРМ экономиста отделения ВОП, который осуществляет работу со страховыми организациями и, при необходимости, редактирует поступающие от них счета за оказанные медицинские услуги.
 АРМ статистика, который автоматически синхронизирует поступающие БД по смертности с БД поликлиники и осуществляет генерацию отчетов по формам, предусмотренным
регламентом, с экспортом в формате MS Excel и распечаткой на бумажном носителе.
В отличие от традиционной функциональности автоматизированной информационной
системы поликлиники, ориентированной, в первую очередь, на заполнение баз данных и формирование статистических отчетов, адаптация компонент системы СУПРЕМА, внедрение баз
знаний и мультиагентных технологий делает систему проактивной и адресной. Информация в
системе теперь не лежит «мертвым грузом» до момента внесения изменений менеджером или
чтения по запросу для формирования статистических отчетов. Она становится основанием для
активизации программных агентов системы, формирования различных обращений и предложений к врачам, менеджерам и пациентам со стороны системы.

3 Система адресного взаимодействия пациента и врача
Система адресного взаимодействия населения с органами исполнительной власти, реализованная в рамках проекта СУПРЕМА [4], применительно к сфере здравоохранения, позволяет
решить следующие задачи:






Любой гражданин, обратившись к системе через аппаратно-программный комплекс
(АПК) «Социальный Интернет-киоск» или с помощью обычного доступа к сети Интернет,
может получить исчерпывающую консультацию по положенным ему льготам в сфере оказания медицинских услуг.
Обладатель социального паспорта может напрямую обратиться к своему лечащему врачу
или его руководству, задать интересующий его вопрос, записаться на прием к врачу в
удобное для себя время, получив доступ к расписанию врача (см. рисунки 4 и 5).
Программные агенты медицинских услуг и мероприятий, в которых гражданин может
быть заинтересован, исходя из данных его электронной амбулаторной карты или настроек
предпочтений программного агента гражданина, будут активно предлагать свои услуги и
мероприятия через «доску объявлений» АПК «Социальный Интернет-киоск» при обращении гражданина к системе.
Гражданин сможет дать оценку качества оказанных ему медицинских услуг. Эти оценки
станут важным показателем результативности деятельности лечебных учреждений и их
специалистов.
В системе будет автоматически формироваться график профилактических осмотров граждан, имеющих факторы риска и график диспансерного наблюдения хронических больных.
Предусмотрено оповещением медсестер и врачей (на рабочем месте АРМ ВОП) о необходимости пригласить выбранную группу пациентов на прием (или посетить их), и оповещение пациентов при их обращении к системе с просьбой записаться на прием к врачу.
В системе предполагается автоматизация процессов формирования очереди на плановую
госпитализацию, выбора стационара для госпитализации с учетом рейтинга стационара,
перепланирования сроков госпитализации при появлении дополнительных средств или
экономии, оповещение пациентов о датах возможной госпитализации.
Рисунок 4 – Экран взаимодействия пациента с
врачом
Рисунок 5 – Запись на прием
Отдельный пласт задач в системе адресного взаимодействия в медицинской сфере связан
с персонифицированным обеспечением пациентов поликлиники льготными медикаментами.
4 Адресное обеспечение льготными медикаментами
Решение задач, связанных с адресным обеспечением населения области льготными медикаментами, оказалось наиболее востребованным в связи с реформой социальной сферы и «монетизацией льгот».
Автоматизация персонифицированного льготного лекарственного обеспечения пациентов
поликлиники, включает решение следующих основных задач:
 уточнение базы льготников поликлиники,
 определение квот на льготные медикаменты по каждому участку и врачу,
 формирование сводной заявки на льготные медикаменты от поликлиники в уполномоченное фармакологическое предприятие ОАО «ФАРМБОКС» с включением персональных
заказов на лекарства для конкретных пациентов,
 оповещение врача и пациента о поступлении необходимого лекарства в аптеку поликлиники,
 контроль за получением в аптеке лекарства конкретным пациентом,
 контроль за превышением квоты на льготные медикаменты отдельными врачами и ЛПУ в
целом, анализ причин и обоснованности превышения,
 исключение повторных назначений льготных медикаментов
Перечисленные задачи уже успешно решаются в настоящее время. На основании базы
данных поликлиники № 15, где зарегистрированы все факты заболеваний за период с 1997
года по 2004 год, оказанных услугах и выписанных (или ранее рекомендованных) медикаментах, сформированы реестры льготников федерального и регионального уровней, которые используемые для автоматизированного формирования персонифицированной ежемесячной
заявки на льготные лекарства. На рисунке 6 представлена экранная форма для редактирования
сводной заявки на льготные медикаменты.
Рисунок 6 – Редактирование заявки на льготные медикаменты
На рисунках 7 и 8 показаны фрагменты экрана АПК «Социальный Интернет-киоск», где
пациент поликлиники может получить информацию о выписанных ему льготных медикаментах, и о медикаментах, поступивших для него в аптеку поликлиники.
Рисунок 7 – Выбор периода для просмотра информации о льготных лекарствах
Рисунок 8 – Просмотр списков выписанных и
поступивших в аптеку лекарств
Принимая пациента врач с помощью системы может определить рекомендуемую дату его
очередного визита в поликлинику и эта дата найдет свое отражение в заявке, направляемой в
ОАО «Фармбокс», - лекарство необходимое пациенту будет доставлено в поликлинику не
позже указанного срока.
Дальнейшее развитие данного направления связано с решением следующих задач:
 качественная оценка назначений лекарственных средств: соответствие лекарства диагнозу, базовой терапии, курсовой дозы;
 оценка медико-экономической эффективности назначений, влияние назначений на результаты анализов, частоту посещений поликлиники, количество вызовов скорой помощи,
госпитализаций и т.д.
Список литературы
[1] В.А.Виттих, Г.И. Гусарова, Г.П. Котельников, Ю.К.Ларионов, В.В.Павлов, П.О.Скобелев,
Т.В.Тяпухина, Л.С.Федосеева, М.А.Шамашов, Е.В.Чернов. Базовые направления реформы здравоохранения в Самарской области и компьютерная модель для их апробации. // Проблемы управления
и моделирования в сложных системах: Труды V Международной конференции (Самара,
17-22 июня 2003). – Самара: СНЦ РАН, 2003, с. 414-423.
[2] С.В. Батищев, В.А.Виттих, Д.В.Волхонцев, Г.И.Гусарова, Г.П.Котельников, С.И. Кузнецов,
В.В.Павлов, П.О.Скобелев, О.Л.Сурнин, Л.С.Федосеева, М.А.Шамашов, И.С.Шапиро, Е.В.Чернов.
Сетевая мультиагентная модель системы управления здравоохранением региона и система контроля
эффективности и качества работы врачей поликлиники. // Проблемы управления и моделирования в
сложных системах: Труды VI Международной конференции (Самара, 14-17 июня 2004). – Самара:
СНЦ РАН, 2004, с. 352-361.
[3] G.Gusarova, V.Vittikh, P.Pavlov, P.Skobelev, L.Fedoseeva, M.Shamashov, et al. Multi-Agent Network
Model for Decision Making Support in Public Healthcare Management of the Region., The International
Trade Event and Conference for eHealth, Telemedicine and Health ICT, Med-e-Tel, April 6-8, 2005, Luxembourg, p.75.
[4] В.А.Виттих, Д.В.Волхонцев, Е.А.Гриценко, Е.Ю.Зубайдулаева, М.А.Караваев, Д.А.Попов,
Г.Д.Светкина, П.О.Скобелев, О.Л.Сурнин, С.В.Федотов, М.А.Шамашов. Внедрение промышленной
версии мультиагентной системы адресного взаимодействия населения с органами исполнительной
власти Самарской области. – Материалы наст. конференции.