источник - Вінницький національний медичний університет

Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
Методические рекомендации
для студентов при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль №
Акушерство и гинекология
4
Тема занятия
„Острый живот” в гинекологии.
Диагностика,
дифференционная
диагностика,
лечение
и
профилактика
неотложных
состояний в гинекологии, основные
принципы и методы хирургических
вмешательств.
6
Медицинский №1
Курс
Факультет
Винница 2014
1 . Актуальность темы .
В гинекологической практике часто возникают сложные клинические ситуации ,
требующие неотложной помощи. Здесь необходима высокая подготовка врача . Это
обусловлено еще и необходимостью дифференциальной диагностики острого живота.
Сложность такой диагностики отягощена двумя важными особенностями : затруднение
тазового исследования при наличии напряжения передней брюшной стенки живота ( дефанс ) и
частые сопутствующие кровянистые выделения , иногда и кровотечения из влагалища , в
результате чего больную госпитализируют не по назначению. Эти особенности необходимо
учитывать при дифференциальной диагностике в следующих случаях : перенесенный аборт за
несколько дней до заболевания , накануне менструации , при наличии внематочной
беременности.
Острый живот в гинекологии часто бывает при обострении хронических
воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Может возникать как первичное
острое воспаление . Для дифференциальной диагностики необходимо знать клинику этих
заболеваний.
2. Конкретные цели:
Анализировать причины возникновения «острого живота» .
Объяснять механизм развития и патогенез неотложных состояний .
Предложить рассмотреть факторы риска развития «острого живота» и выявить женщин из
группы риска.
Классифицировать по причинам возникновения неотложных состояний гинекологических
пациенток.
Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Рисовать схемы , графики оказания неотложной помощи в зависимости от срока
возникновения .
Проанализировать причины поздней диагностики при различных этиологических факторах.
Составить алгоритм действий врача при диагностике " острого живота ".
3. Базовый уровень подготовки
Назание предыдущих дисциплин
1. Пропедевтика внутренних болезней.
2. Фармакология.
3. Лабораторная диагностика.
4. Гинекология
Полученные навики
Описывать синдроми та симптоми,
характерные для данной нозологии.
Рассчитывать
необходимую
дозу
лекарственного вещества, необходимую в сутки при лечении данной
патологии,
определять
побочные
эффекты и противопоказания лекарств.
Применять необходимые лабораторные
методы
для
диагностики
патологических
отклонений
в
организме при данной патологии,
владеть
умением
трактовать
полученные результаты лабораторных
исследований.
Классифицировать
неотложные
состояния
в
зависимости
от
этиологического
фактора,
демонстрировать
тематических
пациенток.
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию:
Название
Пиосальпинкс
Перфорация матки
Пельвиоперитонит
Анатомическая
кистомы
Хирургическая
кистомы
Кистома яичника
Симптом Промтова
Симптомы Ровзинга,
Ситковского, Яворского
Определение
Гнойное воспаление маточной трубы
Повреждения стенки матки (все слои) при проведении
искусственного аборта
Острое воспаление брюшины
ножка Подвешиваема, собственная связка яичника, мезооварий,
кровеносные и лимфатические сосуды, нервы
ножка Анатомическая ножка и перетянутая маточная труба
Истинная пролиферирующая опухоль яичника
Усиление боли в области придатков при поднятии шейки
матки вверх (при влагалищном исследовании)
Аппендикулярные симптомы
4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1 . Причины острого живота в гинекологии.
2 . Внематочная беременность , этиология , патогенез .
3 . Прогрессирующая внематочная беременность.
4 . Трубный аборт.
5 . Разрыв трубы.
6 . Редкие формы внематочной беременности.
7 . Дифференциальная диагностика внематочной беременности.
8 . Тактика врача при подтверждении диагноза прерваной трубной беременности.
9 . Оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности.
10 . Перекрут ножки опухоли яичника , дифференциальная диагностика с хирургической и
гинекологической патологией.
11 . Апоплексия яичника , дифференциальная диагностика .
12 . Некроз фиброматозного узла.
13 . Разрыв пиосальпинкса .
14 . Субмукозный фиброматозный узел, который рождается .
15.Перфорация матки при проведении искусственного аборта .
16 . Беременность и острые хирургические заболевания .
17 . Дифференциальная диагностика острого живота в акушерстве с острой хирургической
патологией.
18 . Пельвиоперитонит , перитонит в гинекологии.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Определить фундаментально - биохимические критерии диагностики внематочной
беременности.
2. Принимать участие в пункции брюшной полости через задний свод .
3. Выполнить микроскопию крови , полученной при пункции брюшной полости через
задний свод .
4. Выполнить и оценить тест на беременность.
5. Определить признаки анемии .
6. Взять мазок на микрофлору из очага инфекции.
7. Знать показатели коагулограммы , времени свертывания крови по Ли -Уайту , гипер или гипокоагуляции , биохимии крови.
8. Знать методы искусственного прерывания беременности.
9. Дифференцировать причины внутреннего кровотечения , обусловленной нарушением
трубной беременности и апоплексией яичника.
10.Провести
дифференциальный
диагноз
между
прогрессирующей
трубной
беременностью и обострением хронического аднексита .
11. Использовать вспомогательные методы диагностики для постановки диагноза.
12. Оценить объем кровопотери.
13. Составить план восстановления ОЦК.
14. Оценить результаты пункции брюшной полости через задний свод.
5. Организация содержания учебного материала.
Клиника " острого живота " гинекологического происхождения имеет характер очень
похожий на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота , часто резкого
невыносимого характера . Кишечник бывает вздутым , газы не отходят . Перистальтика
кишечника дряблая или не прослушивается . Появляется тошнота , рвота. Пульс становится
малым и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются
симптомы внутреннего кровотечения : резкое падение АД , малый и частый пульс , кожа
бледная , кружится голова .
Причины " острого живота " в гинекологии следующие :
1 ) внематочная беременность ;
2 ) апоплексия яичника ;
3 ) перекрут ножки кисты яичника ;
4 ) перекрут фиброматозного узла матки или всей матки ;
5 ) субмукозный узел матки, который рождается ;
6) воспалительные заболевания женских половых органов , сопровождающихся
симптомами пельвиоперитонита и перитонита.
"Острый живот " гинекологического происхождения надо дифференцировать с
хирургическими заболеваниями: аппендицитом , кишечной непроходимостью , почечной
коликой , ущемленной грыжей .
Внематочная беременность
Внематочной ( эктопической ) беременностью считается беременность , при которой
плодовое яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Клиническое течение , а также
диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне
матки. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной
беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация ( до 98,5 % случаев). Трубную
беременность разделяют на : беременность в ампулярном отделе маточной трубы (43% случаев)
, в истмическом отделе ( 53,8 %) , в интерстициальном отделе (2,8 %). Возможны переходные
формы трубной беременности : трубно - брюшная , трубно - яичниковая , фимбриального (0,4
%).
К редким формам внематочной беременности относятся:
1. Яичниковая ( 0,1 - 0,2 % случаев) , которая подразделяется на интрафоликулярну и
овариальной формы. Интрафоликулярна - внематочная беременность , когда после разрыва
фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую яйцеклетку.
Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и привывается на поверхности яичника.
Возможно , яичниковая беременность возникает чаще , чем распознается , так как во время
операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела.
2. Беременность в зачаточном роге матки ( 0,9 %). С анатомической точки зрения эту
локализацию следует отнести к маточной беременности , но по клиническим признакам эта
беременность протекает как трубная и заканчивается ,как правило, разрывом плодохранения и
сильным кровотечением .
3. Брюшная беременность ( 0,4 %). Различают первичную и вторичную брюшную
беременность. Под первичной брюшинной беременностью понимают имплантацию
оплодотворенной яйцеклетки на брюшину сальника и других органов. Вторичная эктопическая
беременность формируется как следствие трубной беременности , когда целое плодное яйцо
выходит из трубы и вторично прививается в брюшной полости , иногда в таких случаях
брюшная беременность может развиваться до поздних сроков . Наиболее частой локализацией
брюшной беременности является прямо - кишечно - маточное углубление.
4. Межсвязковая внематочная беременность ( 0,1 %). Иногда плодное яйцо ,которое
имплантируется в трубе , начинает развиваться в сторону параметрального пространства и
погружается между листьями широкой связки матки.
Переходя к диагностике внематочной беременности надо сказать , что она не всегда бывает
легкая , потому что течение внематочной беременности очень разнообразно и зависит от срока
беременности , места имплантации яйца , а также от того , возбуждено ли оно или еще
прогрессирует.
Случаи ненарушенной прогрессирующей внематочной беременности диагностируются
очень редко , потому что в начале прогрессирующая внематочная беременность не дает
никаких субъективных симптомов , кроме присущих нормальной беременности.
Признаки прогрессирующей трубной беременности могут проявляться в изменении
формы и величины трубы ,и зависят от того , развивается ли у неё плодное яйцо , - в появлении
болевых ощущений в области таза. Однако надо иметь в виду , что на ранних стадиях трубной
беременности прощупать трубу не всегда можно , так как только на конец второго месяца
величина ее достигает размеров куриного яйца. Кроме того , на четкость исследования влияет
состояние брюшной стенки , толщина жирового слоя , наполнение кишечника и другие
случайные причины. Консистенция этого образования обычно мяко - эластичная вследствие
наличия в плодовом яйце жидкости , из-за чего пропальпировать его часто не удается. Даже
если удается определить упомянутые изменения в трубе , все же не можно быть уверенным, что
они зависят от того , что в ней развивается плодное яйцо , а не являются результатом
воспалительных изменений в придатках или наличии какой-либо опухоли. Вот почему в таких
случаях чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез с целью исключить те или иные
заболевания .
О специальных лабораторных исследований , таких как определение скорости оседания
эритроцитов , определение лейкоцитоза , глюкозурии , тесты на беременность , - то хотя они и
могут служить для дифференциальной диагностики между заболеваниями придатков и
беременностью , но не дают никаких опорных пунктов для решения вопроса о том , где эта
беременность развивается - в трубе или в матке. Однако тест на беременность при внематочной
беременности может быть ценным дополнением к некоторым данным клинического
обследования .
Диагностика осложняется еще и тем , что в случаях внематочной беременности матка к
третьему месяцу увеличивается в соответствии со сроком беременности за счет утолщения
мышечной стенки и развития в полости матки децидуальной оболочки и только с третьего
месяца матка начинает отставать в росте , тогда как плодное яйцо , развивающейся в трубе ,
достигает на конец двенадцатой недели размера гусиного яйца.
Учитывая те осложнения, которые бывают при установлении диагноза прогрессирующей
внематочной беременности , надо взять за правило, что в случаях, подозрительных на трубную
беременность , больную лучше направить для наблюдения в стационар, где можно было бы
провести УЗИ и оказать немедленную помощь , если этот диагноз подтвердится .
Гораздо чаще приходится наблюдать случаи нарушенной внематочной беременности. Уже
с чисто механических причин ( незначительная толщина стенки трубы) трубная беременность
обычно не развивается дольше нескольких недель и , следовательно, быстро заканчивается. Это
может произойти двояким путем: либо стенка беременной трубы пронизывается ворсинками
(так называемый разрыв трубы), причем возникает кровотечение в свободную брюшную
полость, или плодовмистилище раскрывается в просвет трубы, и яйцо выталкивается через
воронку трубы частично или полностью в брюшную полость - трубный выкидыш. При этом
также возникает кровотечение - кровь через воронку трубы попадает Дуглассовое
пространство, а при сильном кровотечении - в брюшную полость.
Основные клинические проявления прерывания трубной беременности.
Клиническая картина при разрыве трубы характерна и выразительна: острая боль в
животе, общая слабость , потеря сознания , бумажная бледность кожи, бледность или цианоз
слизистых губ и ногтей , на коже выступает холодный пот , частый пульс до 100 уд / мин . и
больше, АД снижается до 100 мм. рт . ст. и больше. Живот болезненный при пальпации ,
больше со стороны , где произошел разрыв трубы. Симптом Блюмберга положительный ,
появляется френикус - симптом. Перкуссия обнаруживает притупление в надлобковой области
и по боках живота. Температура тела нормальная. АД снижается , а при прогрессировании
кровотечения развивается картина тяжелого геморрагического коллапса. При вагинальном
исследовании матка несколько увеличена , мягкая как при беременности , легко подвижная ,
будто плавает (симптом Соловьева ) . В области придатков матки определяется пастозность или
пальпируется опухолевый образование тестоватой консистенции. Задний свод уплощен или
выступает , больная чувствует резкую болезненность при смещении шейки матки кпереди
(симптом Банки ) . Резко болезненным является задний свод влагалища с иррадиацией в
прямую кишку (крик дуглассового пространства) , часто кровянистых выделений может не
быть.
Трубный аборт
Чаще наблюдаются схваткообразные боли снизу живота, кровянистые выделения из
влагалища, кратковременные моменты потери сознания , головокружение . При вагинальном
исследовании - пальпируется несколько увеличена, мягкой консистенции матка и
опухолевидное образование в области придатков, болезненное
при пальпации и
малоподвижное. Иногда наблюдается уплощение или выпячивание заднего или бокового свода
влагалища . Кровянистые выделения коричневого цвета, иногда темные, с дьогтьоподибним
оттенком.
Функционально - биохимические критерии диагностики:
1. Анализ крови: снижение уровня гемоглобина , количества эритроцитов, умеренный
лейкоцитоз.
2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища : кровь не сворачивается, при
микроскопии - эритроциты расположены в виде рассыпанного гороха , а не в виде " монетных
столбиков" .
3. УЗИ - матка имеет нормальные или несколько увеличены размеры. В полости
определяются эхоструктуры , обусловленные гиперплазией эндометрия. В области придатков овальной формы образование ( плодное яйцо ) наполненое жидким содержимым.
4. Лапароскопия - багрово-цианотическая , овальной формы маточная труба.
5. Проведение теста на беременность.
6. Гистологическое исследование удаленного содержимого полости матки. В ответе
результата гистологического исследования - децидуальная ткань .
Алгоритм действий врача : срочно провести дифференциальную диагностику.
Разрив трубы распознать сравнительно нетрудно , так как обычно это сопровождается
симптомами тяжелой кровопотери и кровоизлияния в брюшную полость. Общие симптомы
заключаются в явлениях шока и внутреннего кровотечения , а именно возникает внезапное
головокружение , обморок , бледность кожных покровов и слизистых оболочек , похолодание
конечностей и кончика носа , явления асфиксии, падения пульса и кровяного давления.
Температура обычно нормальная или даже ниже нормы. Местные явления сводятся к
напряжению и чувствительности брюшных стенок вследствие раздражения брюшины
излившейся кровью, а это в свою очередь приводит положительный симптом Щеткина Блюмберга ( болезненность при быстром снятии пальпируемая руки с брюшной стенки). При
перкуссии констатируется притупление в отлогих частях живота. Внутреннее исследование не
дает внятного представления о состоянии матки и придатков, поскольку они окружены
излившейся кровью.
Кровотечения из наружных половых органов может и не быть, но если оно есть, то имеет
характер мажущих выделений вследствие отслойки децидуальной оболочки из полости матки.
С точки зрения дифференциальной диагностики следует исключить возможность внутреннего
кровотечения из других органов, а также прорывной перитонит на почве язвы желудка и
кишечника , аппендицит, пиосальпинкс, который прорвал в брюшную полость. В таких случаях
удается подойти к правильному диагнозу на основании тщательно собранного анамнеза,
состояния температуры, пульса, исследование крови, скорости оседания эритроцитов и местных
явлений. Учтя все это, подходят к решению вопроса о том, выступают на первый план признаки
внутреннего кровотечения , или признаки перитонита. Правда, в обоих случаях оперативная
помощь является жизненно необходимой и больную надо немедленно отправить в стационар.
Труднее диагностировать трубный выкидыш. В тех случаях, когда бывает задержка
месячных , кровянистые выделения из матки , схваткообразные боли внизу живота , увеличение
и размягчение матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и опухоль в области
придатков матки продолговатой формы с переменной консистенцией, подвижная и почти
безболезненная при ощупывании - диагноз трубного выкидыша почти не вызывает сомнения .
Если к тому же из матки выбрасывается кусочек ткани , который по форме представляет собой
слепок полости матки ( decidua graviditatis ), то это еще больше подтверждает диагноз. Поэтому
при исследовании всегда надо тщательно осматривать вынутые из влагалища сгустки , среди
которых может быть если не вся децидуальная оболочка, то отдельные ее кусочки, в
сомнительных случаях их надо отправить в лабораторию на исследование.
При осмотре больной следует обращать внимание на окраску кожи и склер , потому что
желтушный цвет свидетельствует о внутреннем кровотечении. Если нет некоторых из
перечисленных признаков, а также в тех случаях, когда эти признаки выражены недостаточно
отчетливо, диагноз может колебаться между внематочной беременностью и угрожающим
абортом при наличии воспалительного увеличение придатков. Такие больные, у которых не
обнаруживается внутреннее кровотечение, часто требуют длительного стационарного
наблюдения .
Особенно осложняется диагноз в тех случаях внематочной беременности , когда больная
делала попытки прервать беременность теми или иными средствами или было проведено
выскабливание при нераспознанной внематочной беременности.
Наконец надо иметь в виду , что хоть и редко, но бывают случаи, когда одновременно
развивается и маточноя и внематочная беременность.
В сомнительных случаях можно сделать пробную пункцию через задний свод с целью
определения характера жидкости.
Диагностика внематочной беременности:
1. Пункция брюшной полости через задний свод - при внематочной беременности, которая
прервалась , получаем кровь , которая не свертывается.
2. Лапароскопия и кульдоскопия - визуализируется маточная труба синюшно-багрового цвета.
3. УЗИ - плодное яйцо визуализируется в маточной трубе.
4. Определение содержания прогестерона - при нормальной беременности в ранние сроки
уровень прогестерона больше 25 нг / мл , при внематочной - менее 5 нг / мл.
5. Исследование содержания ХГ - в 85% случаев внематочной беременности концентрация β субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза за 48 часов.
Дифференциальная диагностика проводится с воспалительным процессом , маточным
выкидышем , острым аппендицитом .
Дифференциально - диагностические признаки трубного выкидыша и острого
воспаления придатков матки:
№ Трубный викидиш
Воспаление придатков
п/п
1.
Задержка месячных 3-5 недель
Не бывает
2.
Субъективные признаки беременности
Отсутствуют
3.
Температура тела не повышена
Повышенная
4.
Острая боль в виде приступа
Боль развиваются постепенно
5.
Обморочное состояние
Есть
6.
Френикус-симптом
Отсутствует
7.
Матка увеличена в размере
Нормальных размеров
8.
Смещение матки резко болезненное
9.
Увеличение маточной трубы (тестоватой
консистенция)
Темнокоричневые выделения
Пункция заднего свода - кровь
Иммунологические реакции положительные
Противовоспалительное лечение
неэффективно
Признаки интоксикации отсутствуют.
10.
11.
12.
13.
14.
Смещение матки резко
безболезненное
Двустороннее воспаление
придатков матки
Отсутствуют
Серозная жидкость
Отрицательные
Эффект от лечения
Явления общей интоксикации.
Лечение. Прервана внематочная беременность подлежит быстрому оперативному лечению.
Проводят удаление патологически измененной трубы. При прерванной внематочной
беременности оперативное вмешательство должно начаться не позднее чем через 30-40 мин.
после установления диагноза. В связи с частым развитием гиповолемического шока переливание крови, противошоковые мероприятия. Во время операции возможна реинфузия
аутокрови.
Консервативные операции при трубной беременности
Показания - повторная трубная беременность у бездетной женщины репродуктивного
возраста при настойчивом желании сохранить маточную трубу. Противопоказаниями являются
массивная кровопотеря , значительный разрыв трубы, "старая " трубная беременность, которая
прервалась.
Виды операций:
- при локализации плодного яйца в ампулярном отделе возможно осторожное его
выдавливание;
- искусственный трубный аборт;
- при расположении плодового яйца в интерстициальном отделе проводят высечение участка
маточной трубы и восстановление ее проходимости или сальпинготомия .
Показания к проведению лапароскопии у женщин с внематочной беременностью:
- диагностика внематочной беременности ;
-лечение внематочной беременности при локализации плодового яйца в истмическом или
ампулярном отделах маточной трубы, и диаметре поражения маточной трубы не более 5 см
Объем лечения - сальпинготомия, сальпингэктомия, интраовулярное введение метотриксата .
При малом сроке яичниковой беременности проводят резекцию яичника, редко
овариэктомию. При развивающейся беременности в дополнительном роге матки , зажимы
накложивают на перегородку, которая соединяет тело и рог, последний отсекают и ткань,
которая осталась, зашивают.
В 40-50 % женщин в итоге внематочной беременности часто возникает бесплодие,
повторная
эктопическая
беременность,
воспалительный
процесс.
Проведение
реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным. После операции
больным необходимо назначить комплекс лечебных мероприятий, направленных на
профилактику спаек с 4-5 - го дня после операции проводят гидротубации (новокаин ,
гидрокортизон, протеолитические ферменты ) . Гидротубации проводят ежедневно ( 15
процедур на курс лечения ) в сочетании с ультразвуком . Через 2 месяца после операции
назначают индуктотермию , иммуностимуляторы , протеолитические ферменты и повторяют
курс гидротубации, через 3-4 месяца курс лечения повторяют, после чего проводят
грязелечение и лечение озокеритом.
Шейная беременность – распространенность 0,1%. Ее возникновение может быть
обусловлено неполноценностью слизистой оболочки матки или пониженной способностью
плодового яйца к нидации.
Характерно: бочкообразная форма шейки матки, эксцентричное расположение
наружного зева, нередко тело матки меньше по размерам, чем шейка. Кровянистые выделения
появляются рано и длятся долго.
Лечение: при профузном кровотечении врезультате шейной беременности показано
проведение экстирпации матки, при прогрессировании - лечение метотрексатом
интраовуляторно или 50 мг/м2 однократно в / м.
Среди причин внутрибрюшных кровотечений 0,5-3 % случаев приходится на
апоплексию яичника.
Что касается терапии внематочной беременности, то теперь можно считать
общепринятым положение, согласно которому всякая распознанная внематочная трубная
беременность подлежит оперативному вмешательству, которое заключается в удалении трубы
путем вскрытия живота с последующим перевязкой сосудов , идущих к ней , и перитонизация
культи , которая осталась, круглой связкой.
Во время операции по поводу нарушенной внематочной беременности все должно быть
готово для переливания крови, которое может оказаться нужным, пока больной лежит на
операционном столе.
В послеоперационном периоде больной надо положить в теплую постель без подушки с
поднятым немного ножным концом кровати , обложить грелками , больной должен быть под
непрерывным наблюдением медсестры. Если во время операции потеря крови не пополнена,
переливание крови продолжают после окончания операции.
Перекрут ножки опухоли яичника
Одним из сравнительно частых и грозных осложнений подвижных опухолей является
перекруты их ножки.
Субсерозные фиброматозные узлы , сидящие на ножке , перекручиваются очень редко.
Гораздо чаще это случается с придаточными опухолями , в частности с кистами яичников ,
которые имеют длинную ножку .
Опухоли , имеющие длинную ножку , перекручиваются чаще , чем опухоли с короткой и
широкой ножкой. Способствовать перекручиванию ножки могут кишечная перистальтика ,
неравномерный рост опухоли , изменения внутрибрюшного давления , травмы и беременность .
Перекручивание может произойти или внезапно , причем все явления в таких случаях
развиваются чрезвычайно бурно , или же оно происходит постепенно , очевидно , вследствии
того , что в этих случаях нет ни резкого нарушения кровообращения , ни нарушения питания
опухоли.
Признаки острого перекрута ножки достаточно характерны. Внезапно появляются резкие
нарастающие боли , которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой . Живот становится
напряженным , появляется метеоризм (вздутие ) , вследствие задержки стула и скопление газов.
Пульс становится частым и малым . Все вышеперечисленное является результатом раздражения
брюшины , а вся картина напоминает шок , подобно тому , как это наблюдается например , при
ущемленной грыже , почечной колике и др. Острое перекручивание ножки всегда
сопровождается увеличением опухоли вследствие венозного застоя, который образуется при
сдавлении вен , проходящих в ножке опухоли. При этом часто происходят кровоизлияния в
толщу опухоли , вследствии разрыва мелких капилляров. Иногда подобные кровоизлияния
бывают настолько велики, что сопровождаются признаками внутреннего кровотечения :
обморочное состояние , общая бледность , упадок пульса , похолодание конечностей и т.д. .
Если искажение продолжается , то сдавливаются не только вены , но и артерии ,
приводящие кров, и вследствии прекращения поступления артериальной крови опухоль
омертвляется , может поддаться нагноению , гнойному распаду (вследствие попадания
микробов из кишечника ) и привести к смертельному перитониту , если не будет своевременно
предоставлена оперативная помощь .
Диагноз перекручивания опухоли ставят на основании приведенных выше симптомов.
При внутреннем исследовании обычно удается прощупать опухоль , исходящую из малого таза,
хотя при остром перекручивании данные исследования могут быть очень невыраженными,
вследствии резкой болезненности живота.
В острых случаях , пока не произошло нагноение и омертвление опухоли , температура у
больных обычно нормальная или субфебрильная. Большое значение имеют анамнестические
данные , особенно если больная знала раньше о наличии у нее опухоли. Иногда больные
указывают , что опухоль , которую они сами раньше прощупывали, вдруг сразу выросла в связи
с развитием упомянутых выше симптомов.
Алгоритм действия врача .
У больной собирают анамнез: устанавливают или обнаруживают ранние опухоли , при
каких обстоятельствах появились боли , проводят объективное и мануальное исследование ,
дифференциальный диагноз .
Острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат.
Поверхность инфильтрата неровная , поверхность кисты гладкая , контуры инфильтрата
нечеткие , но округлой формы. Острый аппендицит вначале проявляется незначительным
повышением температуры , не слишком сильными болями , а перекручивание начинается с
более резкой боли , температура тела не повышается. При аппендиците изначально
определяется небольшой лейкоцитоз с повышением температуры , палочкоядерных форм , а
при перекручивании нет такой картины до начала появления симптомов раздражения
брюшины.
Проводится дифференциальный диагноз с внематочной беременностью.
При внематочной беременности наблюдается задержка месячных , признаки беременности. При
вагинальном исследовании : увеличение придатков , задний свод нависает и болезненный , при
пункции заднего свода получают кровь , которая не свертывается.
При разрыве капсулы опухоли чаще наблюдается темная кровь или содержимое кисты яичника.
При гистологическом исследовании эндометрия определяется децидуальная ткань , часть
хориона , а при перекручивании ножки опухоли - соответствующее фазы менструального
цикла. При кульдо - или лапароскопии выявляется увеличенная , багрово-цианотическая
маточная труба , а при перекруте - киста яичника. УЗИ : при внематочной беременности
выявляется увеличенная матка , в внематочном пространстве появляются множественные ,
аморфные , эхо(-)образование без четких контуров,что свидетельствует о накоплении крови в
области придатков и определяется образование овальной формы ( плодовое яйцо ) .
При перекруте ножки опухоли яичника - четкое эхо(-)образование .
Лечение перекрученной кисты может быть только оперативным и результат операции
будет тем лучше , чем раньше она сделана.
Различают анатомическую и хирургическую ножку кистомы яичника.
Анатомическая ножка : подвешиваемая и собственная связка яичника , мезооварит ,
кровеносные и лимфатические сосуды , нервы.
Хирургическая ножка : анатомическая ножка и перерастянута маточная труба .
Во время операции ножку кистомы НЕ раскручивают с целью предупреждения тромбоэмболии
сосудов ножки.
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и
кровотечение из него в брюшную полость. Апоплексия яичника составляет 0,3 % среди всех
больных с гинекологическими заболеваниями.
Разрыв или апоплексия яичника составляет по данным В.А. Соляные на ( 1984) 0,8-3,1 %
всех женщин , которые направляются в стационар с диагнозом острый аппендицит. По данным
А.П. Доценко , В.Н. Кожа ( 1983) ошибки на операциях по поводу аппендицита за счет
недиагностированной апоплексии яичника колеблются от 3 до 34 %.
Апоплексия яичника может быть у девочек , девушек и женщин. Наступает в любой день
менструального цикла , но чаще в середине цикла и перед менструацией , иногда без причины .
В некоторых случаях оказываются способствующие заболеванию факторы : бурный половой
акт, травма живота, неправильное расположение матки , психическое потрясение , хронический
аппендицит.
Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более
сильным кровоснабжением правого яичника.
Выделяют анемическую , болевую и смешанную формы.
В
клинической
картине
анемической
формы
преобладают
симптомы
интраперитонеального кровотечения. Начало заболевания может быть связано с травмой ,
физической нагрузкой , половым сношением , но может начинаться без видимой причины.
Острая интенсивная боль в животе появляются во второй половине или в середине цикла. У
трети женщин нападению предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости , который
длится 1-2 недели. Боль может локализоваться над лоном , в правой или левой подвздошных
участках . Нередко боль иррадиирует в анус , наружные половые органы , крестец ; может
наблюдаться френикус - симптом.
Наряду с болевым приступом также наблюдается слабость , головокружение , тошнота,
иногда рвота , холодный пот. При осмотре обращают внимание бледность кожи и слизистых ,
тахикардия при нормальной температуре тела. В зависимости от величины кровопотери
снижается артериальное давление. Живот остается мягким , может быть несколько вздутым .
Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует . Пальпация живота выявляет общую
болезненность внизу или в одному из подвздошных участков . Симптомы раздражения
брюшины выражены по-разному. Перкуссия живота может обнаруживать в брюшной полости
наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах : нормального цвета или бледная слизистая
оболочка влагалища и экзоцервикса , геморрагические выделения из цервикального канала
отсутствуют. При бимануальном исследовании(достаточно болезненном),определяют
нормальных размеров матку , иногда увеличен шаровидной формы болезненный яичник. При
значительному кровотечении - нависание заднего и/или бокового свода влагалища . В
клиническом анализе крови - картина анемии , белая кровь меняется резко.
Болевая форма апоплексии наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или
желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.
Заболевание начинается остро с нападения болей внизу живота , который сопровождаются
тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения
отсутствуют: кожа и слизистые обычного цвета , частота пульса и величина АД в пределах
нормы. Язык влажный , без наслоений. Живот мягкий, но может быть некоторое напряжение
мышц брюшной стенки в подвздошных участках . Пальпация живота болезненна в нижних
отделах , чаще справа , там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения
брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости нет . Кровянистые выделения из половых
путей отсутствуют. При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных
размеров матку, смещение которой вызывает боль, и несколько увеличен округлый
болезненный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологические выделения из
влагалища отсутствуют. Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от
нормы , иногда определяется умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов.
Диагностика. Диагноз апоплексии ставят на основании анамнеза, объективного
исследования: перкуссии и пальпации живота, влагалищном исследовании . Следует отметить ,
что типичных симптомов апоплексии яичника нет.
Вспомогательные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод
влагалища , кульдоскопия , лапароскопия.
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями как
внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника,
сальпингоофорит и др.
Анемическая форма апоплекии имеет большое сходство с клиникой нарушенной
внематочной беременности. Отсутствие задержки менструаций и других субъективных и
объективных признаков беременности склоняет рычаги в пользу апоплексии , но доказанности
их весьма относительна. Помогает дифференциальной диагностике определения
хорионического гонадотропина и лапароскопия, но их проведение не обязательно , поскольку
наличие внутреннего кровотечения побуждает к экстренной лапаротомии , при которой и
устанавливается окончательный диагноз .
Картина болевой формы напоминает клинику острого аппендицита , который случается
чаще апоплексии яичника, поэтому больную могут направить в хирургические стационары .
При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается в
эпигастральной области , затем мигрирует в правую подвздошную. Тошнота и рвота носят
более устойчивый характер. Повышается температура тела. Появляется резкая болезненность в
точке Мак-Бурнея и другие сиптоми аппендицита. Напряжение мышц передней брюшной
стенки правой подвздошной области значительно выражено. Здесь же определяются четкие
симптомы раздражения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не выявляет
патологии матки и придатков. Клинический анализ крови достаточно показателен: лейкоцитоз ,
нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В сомнительных случаях можно провести пункцию
брюшной полости через задний свод. При апоплексии получают кровь или серозно геморрагическую жидкость.
Аппендицит требует безусловного хирургического лечения , а при апоплексии - возможна
консервативная терапия . В неясных случаях диагноз может быть установлен с помощью
лапароскопии, а при отсутствии такой возможности рационально склониться в пользу
аппендицита и точный диагноз установить во время лапаротомии.
Неотложная помощь. При развитии массивного внутреннего кровотечения начинают
борьбу с проявлениями геморрагического шока: пункция или катетеризация вены и струйная
инфузия полиглюкина , реополиглюкина , желатиноля , альбумина или 5 % раствора глюкозы и
0,9 % раствора хлорида натрия. Устраняют болевой синдром введением анальгетиков (1-2 мл 1
% раствора морфина гидрохлорида , 1-2 мл 1-2% раствора промедола , 2-4 мл 50 % раствора
анальгина ) . При падении артериального давления - глюкокортикоиды ( гидрокортизон 100015000 мг , преднизолон 200-300 мг , дексаметазон 30-40 мг), дофамин 2 мкг / ( кг.хв ) . Согреть
больного , срочная госпитализация каретой скорой помощи в гинекологическое стационара.
А.А. Вербунко в зависимости от клиники разделяет больных на три группы :
- В I группу входят больные с легкой формой апоплексии . Они жалуются на приступ внезапной
боли внизу живота, который продолжается от 30 минут до 3-4 часов. Характер боли может быть
различным : постоянным , приступообразным , колючей , отмечается тошнота , болезненность
при пальпации под лоном и в паху , перитониальные явления и шок отсутствуют;
- II группа - больные с апоплексией средней тяжести. У этих больных имеют место сильные
боли внизу живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть
головокружение , шок I степени , нередко выражены перитониальные явления;
- В ІІІ группу входят больные с тяжелой формой апоплексии . У больных постоянные сильные
боли внизу живота, которые отдают в задний проход, крестец, пах, ногу. Наблюдается тошнота,
рвота, вздутие живота, шок II-III степени , коллапс. Кожа бледная ,покрытая холодным потом,
конечности холодные, температура снижена, пульс частый, слабого наполнения , выраженные
перитониальные явления, френикус-симптом, анемия, притупление перкуторного звука в
нижних и боковых отделах, может быть парез кишечника, задержка мочеиспускания .
Влагалищное обследование помогает установить гинекологическую природу заболевания:
матка чаще нормальных размеров, плотная. Придатки могут быть кистозно увеличены,
болезненные, задний свод нависает. Смещение матки в сторону вызывает сильную боль .
Большое значение имеют вспомогательные методы исследования: пункция через задний
свод, лапароскопия, кульдоскопия . При пункции получают серозно - кровянистый (разрыв
кисты) или кровянистый пунктат .
Дифференцировать заболевание следует от внематочной беременности и острого
аппендицита.
Больных I группы А.А. Вербунко предлагает лечить консервативно: строгий лижкой
режим , холод на низ живота , свечи с белладонной , анальгетики. После стихания приступа
назначают теплые спринцевания ( 39-45 º С ) с добавлением йода , тампоны с димексидом ,
электрофорез с СаСИ2 , диатермия .
Больным II и III групп необходимо оперативное лечение по поводу острого живота.
Вскрытие брюшной стенки через продольный нижньосерединий разрез. Объем операции: если
в яичнике большая гематома , а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями - яичник
удаляют. При наличии кровотечения из сосудов разрыва яичника, выполняют ушивание
разрыва или клиновидную резекцию яичника. Раневу поверхность ушивают узелковыми или
непрерывными швами с помощью тонкой кетгутовой нитью и круглой или атравматической
иглой. Нити затягивают осторожно и медленно, так как яичниковая ткань легко прорезается .
При своевременном распознавании апоплексии яичника и правильном лечении прогноз
благоприятный
Беременность и острые хирургические заболевания брюшной полости
Беременность не защищает от острых хирургических и инфекционных заболеваний .
Возникновение их у беременных возможно так же , как у небеременных.
Большинство острых хирургических и инфекционных заболеваний при беременности
имеют более тяжелое течение , чем у небеременных женщин. Все инфекции , особенно острые
и некоторые острые хирургические заболевания представляют опасность для внутриутробного
плода.
Нередко бывают гибель плода и преждевременное прерывание беременности. Особенно
часто преждевременное прерывание беременности наблюдается при острых инфекционных и
хирургических заболеваниях брюшной полости: сыпном и брюшном тифе , тяжелом гриппе ,
острой дизентерии , болезни Боткина , аппендиците , кишечной непроходимости , панкреатите ,
холецистите , желчно-каменной болезни . Гибель плода и преждевременные роды возникают в
связи с интоксикацией организма матери и плода, повышением температуры тела , нарушением
функций важнейших органов беременной . Причиной прерывания беременности могут быть
кровоизлияния в плаценту и дистрофические изменения в ней , которые часто возникают при
некоторых острых хирургических заболеваниях. При указанных изменениях в плаценте много
возбудителей инфекционных и некоторых острых хирургических заболеваний получает
возможность проникнуть из крови матери к плоду и вызвать его заражения.
Аппендицит. Во время беременности может возникнуть острый аппендицит или
обостриться хронический. Аппендицит является тяжелым осложнением беременности . Опасность аппендицита при беременности заключается в возможности возникновения перитонита.
Во второй половине беременности слепая кишка и червеобразный отросток поднимаются
растущей маткой вверх. Перемещение червеобразного отростка ухудшает условия для ограничения воспалительного инфильтрата при остром аппендиците и способствует нарушению спаек
при хроническом процессе . Аппендицит может привести к самопроизвольному прерыванию
беременности. Прогноз для беременной женщины хуже , чем для небеременной .
Лечение аппендицита при беременности хирургическое. Операцию надо делать сразу же
после установления диагноза. Поэтому беременную при наличии признаков аппендицита (боли
в правой половине живота, мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга, тошнота и др.)
необходимо срочно направить в больницу.
Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее острых хирургических
заболеваний брюшной полости, которая сопровождается высокой послеоперационной
летальностью ( 15-20 %).
Острая кишечная непроходимость составляет 2-3 % от числа всех острых хирургических
заболеваний .
Непроходимость кишечника делится на механическую и динамическую. Наиболее
опасной, что требует срочного оперативного вмешательства , является острая механическая
непроходимость. Различают острую странгуляционную и острую обтурационную
механическую кишечную непроходимость и смежные формы.
Динамическая кишечная непроходимость отмечается у 4-10% больных острой кишечной
непроходимостью . Различают спастическую и паралитическое формы динамической кишечной
непроходимости.
Для спастической формы динамической кишечной непроходимости, в отличие от
механической , не характерны тяжелые нарушения общего состояния больных , сердечно сосудистой деятельности , отсутствие вздутия живота , усиленная перистальтика , симптома
раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При
спастической форме кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, которые
характерны для механических форм острой кишечной непроходимости.
Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное .
Больным назначают двустороннюю крестцовую блокаду 0,25 % раствором новокаина, введение
1 мл 0,1 % раствора атропина , тепло на переднюю брюшную стенку , теплые ванны .
Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости характеризуется
равномерным вздутием брюшной полости , которая сопровождается периодической рвотой
желудочным, а затем кишечным содержимым. Больные жалуются на распространенные боли и
вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно из-за
нарастания пареза кишечника .
При прогрессировании заболевания , развития перитонита отмечается напряжение мышц
передней брюшной стенки , положительный симптом Щеткина - Блюмберга и рост симптомов
кишечной непроходимости.
Паралитическая форма динамической кишечной непроходимости развивается после
переедания и употребления плохо усваиваемой пищи , при повреждении органов брюшной
полости и забрюшинного пространства , при нарушении кровоснабжения кишечника и
особенно часто после операций на органах брюшной полости и перитоните .
Лечение паралитического динамической кишечной непроходимости должно быть
направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо прежде всего исключить
острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый
аппендицит , внутреннее ущемление , перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ,
острый панкреатит , тромбирования мезентериальных сосудов и др.), которые требуют
немедленного хирургического вмешательства.
При наличии симптомов перитонита показано срочное оперативное вмешательство. При
наличии гангрены кишечника производят резекцию в пределах здоровых тканей. В более
тяжелых больных может быть проведена резекция омертвелой кишечной петли с наложением
каловой фистулы.
Странгуляционная кишечная непроходимость. Завороты составляют , по данным разных
авторов , от 10 до 50 % всех случаев кишечной непроходимости. Чаще всего отмечаются
завороты тонкой кишки и ободочной , сигмовидной кишок , значительно реже - слепой и
поясничной ободочной кишки и очень редко желудка , селезенки , желчного пузыря и др. .
Заворот тонкой кишки протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой
кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается
вследствие шока , резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо изможденное , губы
цианотичные . Характерные тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности - учащение
пульса , снижение артериального давления , приглушение тонов сердца.
Больные жалуются на усиленные схваткообразные боли и вздутие живота , повторную
рвоту в начале съеденной пищей , а затем кишечным содержимым. Следует подчеркнуть , что
при заворотах тонкой кишки у больных может быть стул и возрождения газов , особенно при
высокой локализации непроходимости , что может привести к диагностическим ошибкам и
задержке операции .
Температура тела, как правило нормальная, редко бывает субфебриьлня , в тяжелых
случаях - пониженная.
При обследовании крови определяется лейкоцитоз (15- 20х109 / л) , сгущение крови ,
гипохлоремия . Диурез нарушен , определяется олигурия , в тяжелых случаях вследствие
резкого дегидратации организма - анурия. Анализ мочи без изменений .
Большое значение для диагностики поворотов тонкой кишки имеет рентгенологическое
обследование брюшной полости , во время которого определяются многочисленные
горизонтальные уровни вещества в тонкой кишке - чаши Клойбера .
Заворот слепой кишки определяется в 5% всех поворотов кишок. Различают 2 формы
заворотов слепой кишки : изолированный заворот и вокруг собственной оси брыжейки.
В случае развития гангрены слепой кишки появляются симптомы перитонита.
Необходимо подчеркнуть , что при этих формах заворота слепой кишки также может быть
повторный стул и отхождение газов. При пальцевом исследовании прямой кишки – она пустая ,
зияет .При рентгенологическом обследовании брюшной полости видно многочисленные чаши
Клойберга , при контрастной ирригоскопии - слепая кишка не наполняется .
Заворот ободочной сигмовидной кишки является наиболее частой формой поворотов
толстой кишки и занимает в среднем 15-20 % от всех случаев острой кишечной
непроходимости.
Заворот ободочной сигмовидной кишки может быть на 180-540 º. Описаны случаи после
консервативного вмешательства расправления заворота кишки.
Преимущественно характерным для заворотов ободочной сигмовидной кишки является
задержка газов и отсутствие стула . При попытке провести очистительную клизму введена
жидкость быстро вытекает назад и резко усиливаются боли в брюшной полости . Имеет
значение количество вводимой жидкости . Следует отметить , что избыточное введение воды
опасно , так как может привести к перфорации кишки и ухудшить состояние больного.
При обследовании крови у этих больных может быть умеренный лейкоцитоз , количество
хлоридов нормальная. Анализы мочи без изменений.
Заворот поперечной ободочной кишки относится к редким формам заворота толстой
кишки. Клиника заворота поперечной ободочной кишки характеризуется симптомами остро
наступившей толстокишечной странгуляционной непроходимости. Больные жалуются на
сильную боль в животе над пупком , где отмечаются метеоризм и боль при пальпации. Имеет
место повторяющаяся рвота, задержка стула, газов.
Следует подчеркнуть, что при этих формах поворотов , в отличие от заворота ободочной
сигмовидной кишки возможен однократный стул из нижних отделов толстой кишки.
Большое значение имеет контрастное рентгенологическое обследование толстой кишки.
При ирригоскопии определяется нарушение проходимости в месте поперечной ободочной
кишки. Ирригоскопия должна проводиться после тщательного высвобождения нижних отделов
толстой кишки с помощью очистительной и сифонной клизм.
Узлообразование относится к редким формам острой кишечной непроходимости (2-5 %).
В узлообразовании в 90 % случаев принимают участие петли тонкой и ободочной сигмовидной
кишок.
Узлообразование является одной из наиболее тяжелых форм острой странгуляционной
механической кишечной непроходимости. В связи с включением в узлообразование
значительных частей кишечника отмечается тяжелое течение заболевания с симптомами шока ,
интоксикации и обезвоживания организма.
При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов , нередко
синюшность слизистых оболочек. В начале заболевания определяется брадикардия
рефлекторного характера, затем ускорение пульса и гипотония. Язык сухой. Живот
неравномерно вздут , при пальпации определяется боль, а при развитии гангрены кишечника напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина Блюмберга.
При обследовании прямой кишки определяется резкое зияние, при развитии гангренозных
изменений - выделение крови. Стул отсутствуют , отхождение газов прекращается.
В результате обезвоживания организма отмечается олигурия , у тяжелых больных анурия. При обследовании мочи отмечается наличие белка, одиночных лейкоцитов и
цилиндров. При обследовании крови находят растущий лейкоцитоз и выраженная
гипохлоремия.
Сжатие внутренних грыж отмечается у 1-2% больных острой кишечной
непроходимостью.
Ущемление внутренних грыж, по данным Д.П. Чухриенко ( 1985) , чаще всего бывает во
внутреннем кольце пахового и бедренного каналов, под связкой Трейтца, в кольце
червеобразного отростка.
У 95% больных сжимается петля тонкой кишки, в единичных случаях - поперечно ободочная , ободочно-сигмовидная , слепая кишки и желудок.
Больные жалуются на острые схваткообразные боли в брюшной полости , рвоту , которая
повторяется. Отмечается вздутие живота , нарушение отхождения газов и стула . Состояние
больных быстро ухудшается в связи с развитием интоксикации и перитонита. Диагноз
внутреннего сжатия, за исключением сжатия бедренной и паховой грыж, конечно,
устанавливают при срочной лапаротомии.
Лечение острой странгуляционной механической кишечной непроходимости оперативное.
Субмукозный фиброматозный узел, который рождается.
Основные клинические проявления:
- острое начало заболевания на фоне диагностированной фибромиомы матки ;
- выраженный болевой синдром, возможно и калаптоидное состояние ( боли имеют чаще
схваткообразные характер);
- кровянистые выделения из матки
- хроническая постгеморрагическая анемия, возникающая вследствие нарушения сердечно сосудистой системы , головокружение, слабость;
- при вагинальном исследовании - шеечный канал заполнен узлом или узел уже родился во
влагалище;
- при бимануальном исследовании - увеличение матки, бочкообразная шейка матки , открытый
внешний зев, плотное округлой формы образование, которое можно обойти пальцем со всех
сторон и определить положение ножки узла и его характер
Алгоритм действий врача.
Провести дифференциальную диагностику.
1. Шеечная беременность. Шейка матки имеет бочкообразную форму , внешний зев
расположен эксцентрично в зависимости от того , в каком участке находится плодовое
яйцо . Тело матки более плотное , чем шейка , а также редко меньше ее размера. Для
шеечной беременности характерно раннее появление кровянистых выделений.
Диагностируется шеечная беременность , как правило , когда начинается кровотечение ,
при обследовании в зеркалах.
2. Аборт в ходу . Шейка матки свободно пропускает палец в цервикальном канале,
сопровождается кровотечением: удаление плодного яйца кюреткой прекращает
кровотечение, шейка приобретает привычную форму.
3. Экзофитная форма рака шейки матки. Опухоль разрастается в сторону влагалища и
напоминает внешне цвета капусты. Распад ее сопровождается значительным
кровотечением сразу после вагинального исследования или травматического введения
зеркал.
4. Наиболее ранний симптом рака эндометрия - выделение водянистого характера , к
которым присоединяются кровянистые выделения. Значительное кровотечение , как
правило , наблюдается при значительной величине опухоли и ее распаде . Болевой
синдром появляется только при перерастяжение маточных стенок или при прорастании
опухоли через стенку матки или соседних органов. Диагностическое выскабливание и
биопсия эндометрия (значительный крихтоподибний соскоб) - свидетельствует в пользу
рака эндометрия.
5. Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные нарушением ритмической
секреции гормонов яичника или связанные с органическими изменениями в матке не
сопровождаются болевым синдромом.
Некротические изменения в фиброматозных узлах, связанные с расстройством
кровообращения (сдавление сосудов, облитерация) наблюдаются в 7-10% случаев.
Если до некротического узла гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает
нагноение опухоли.
Клинически некроз фиброматозных узлов проявляется резкой болью в животе ,
повышением температуры до 39С, ознобом, симптомами пельвиоперитонита ( напряжение
передней брюшной стенки в гипогастрии, положительный симптом Щеткина - Блюмберга,
вздутие живота, задержка газов). В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз некроза
фиброматозных узла определяют на основе: анамнеза (имеется фибромиома матки) ,
клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления
пельвиоперитонита), влагалищного исследования (наличие фиброматозных узлов,
болезненность узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования
(лапароскопия , ультразвуковое сканирование).
Если обнаружено некроз фиброматозного узла - проводится оперативное лечение ампутация или экстирпация матки с удалением маточных труб (они могут быть источником
инфекции), у женщин, которым за 40, также удаляют яичники.
Если некроз фиброматозных узла возник во время беременности, то беременную надо
госпитализировать и наблюдать. При разлитых болях и повышении тонуса матки необходимо
проводить токолиз и трансфузионную терапию.
Показаниями к оперативному вмешательству является высокая температура, рост
лейкоцитоза , симптомы общего перитонита. В зависимости от срока беременности (28 недель и
более) выполняют кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.
При более ранних сроках беременности осуществляют ампутацию или экстирпацию
матки. Только при поверхностном субсерозном расположении узла или наличии субсерозного
узла на ножке с некрозом без разпада (внутренний некроз) можно рискнуть на более
консервативное вмешательство - удаление этого узла (энуклеация узла) с сохранением матки и
беременности. Брюшную полость в таких случаях обязательно нужно дренировать на 3-4 дня.
Отметим, что операция направлена на сохранение беременности , часто приводит к повышению
сократительной деятельности матки, результатом чего является спонтанный аборт или
преждевременные роды.
Картина острого живота может возникнуть при перектури ножки подбрюшинная
(субсерозного) миоматозного узла.
При влагалищном исследовании определяют болезненное образование плотной
консистенции, связанное с маткой.
Лечение оперативное - миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки , если есть другие
узлы.
Кровотечение может быть значительным и приобретать даже профузный характер,
однако оно прекращается после выскабливание полости матки или нормализации
менструального цикла (консервативными методами лечения). Окончательно подтверждает
диагноз гистологическое исследование эндометрия.
Алгоритм действий врача.
Провести дифференциальную диагностику с острым аппендицитом , перекрутом ножки
опухоли яичника , пельвиоперитонитом, некрозом фиброматозного узла.
Тактика: удаление узла, ушивание ложа, выскабливание полости матки.
Пельвиоперитонит.
Это вторичный воспалительный процесс брюшины малого таза на основе воспаления
матки , придаиков , пиосальпинкса или пиовара.
Появляются сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39С º, тошнота,
рвота, боль при мочеиспускании и дефекации, ускоряется пульс, симптом Щоткина Блюмберга положительный ниже пупка.
В крови отмечается лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарной формулы влево , ускорение СОЭ .
При осмотре: гиперемия кожи лица, живот умеренно вздут , участвует в акте дыхания - чем
пельвиоперитонит отличается от перитонита. При покашливании усиливается боль внизу
живота.
Влагалищное обследование чаще очень болезненное, при возможности за маткой
определяется инфильтрат, который выпячивает задний свод. С диагностической целью
проводится пункция брюшной полости через задний свод .
При своевременной диагностике и адекватном лечении перечисленные симптомы
постепенно исчезают, состояние больной улучшается. При прогрессировании процесса
развивается диффузный перитонит.
Разрив пиосальпинкса (пиоовара)
Основные клинические проявления.
- выраженный болевой синдром, коллаптоидное состояние , резкая слабость , тошнота , рвота ,
икота, бледность кожи, сухой язык ;
- внезапное повышение температуры тела до 39 - 40С , пульс до 100 уд / мин и более , ознобы ,
холодный пот, снижение диуреза;
- вздутие живота , задержка мочеиспускания , жидкий стул , ригидность мышц брюшной стенки
в области наиболее выраженной болезненности. Положительные симптомы раздражения
брюшины в нижних участках живота, а при разлитом перитоните - во всех участках может
развиваться клиника септического шока.
Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево,
прогрессирующая анемия, положительная реакция на С- реактивный белок, повышение
сиаловых кислот выше 260 ЕД. Общий анализ мочи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты ,
цилиндрурия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - гнойный или серозно гнойное содержимое. Лапароскопия обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости
(серозную, серозно-гнойную), маточная труба увеличена, неправильной формы с спаечными
наслоениями.
УЗИ - наличие свободной жидкости в малом тазу.
Алгоритм действий врача.
Провести дифференциальную диагностику.
Внематочная беременность. Внезапная боль внизу живота с иррадиацией , иногда в плечо и
лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный
пот, снижение АД . Вагинально : кровянистые выделения , матка несколько увеличена , как при
беременности , положительный симптом Соловьева (матка «плавает »).
Лечебные мероприятия при пиосальпинксе .
Комплексная предоперационная подготовка ( при угрозе септического шока - в пределах
1,5-2 часов), включает: борьбу с ацидозом и гиповолемией (до 1200мл жидкости включая
свежезамороженной плазмы 200мл , коррекцию электролитического баланса: ацидоза (солевые
растворы до 200 - 300мл , 3 - 5 % гидрокарбонат натрия до 50-100мл/кг), введение 30- 60мг
преднизолона , ингибиторов протеаз (Городокс до 100 тыс.ед , Трасилол к 75тыс. ЕД, Котрикал
к 30тыс. ЕД), Глюкоза 20 % с инсулином каждые 3 - 4г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина;
антибиотики внутривенно в максимальных дозах. в дальнейшем лапаротомия. Объем
оперативного вмешательства зависит от характера процесса, сопутствующей патологии
половых органов , тяжести общего состояния и возраста больного. При снижении АД ниже
критического уровня - дофамин в / в капельно.
При тяжелом общем состоянии больного ограничиваются отсосом гноя, дренированием
брюшной полости. Для лучшего оттока делают контрапертуры в подвздошной области. Если
позволяет состояние больного, то удаляют источник инфекции. Необходимо широко
дренировать брюшную полость через контрапертуры и через задний свод влагалища.
Послеоперационная интенсивная терапия включает антибиотики, десенсибилизирующие,
дезинтоксикационные средства, препараты питание, витамины , иммунокорректоры .
Перфорация матки
Чаще перфорация матки случается при искусственных абортах , при удалении остатков
плодового яйца, при самопроизвольных выкидышах, в послеродовом периоде , при
диагностическом выскабливании матки.
Перфорация осуществляется маточным зондом, расширителями Гегара, кюреткой и
абортцангом . Частота - 0,03-0,5 %.
Последствия нераспознанной перфорации матки тяжелые - внутрибрюшное кровотечение,
перитонит.
Во всех случаях перфорации показана лапаротомия. Объем операции зависит от характера
травмы (от ушивания отверстия к ампутации или экстирпации матки). При травме смежных
органов ( мочевого пузыря , кишечника ) необходимо участие соответствующих специалистов хирурга , уролога .
Редко перфорация матки наблюдается при введении спирали. В таких случаях показано
УЗИ-исследование , лапароскопия , удаления спирали , в отдельных случаях - удаление матки.
6. Додатки.
Средства контроля: тестовые задания, ситуационные задачи, контрольные вопросы,
практические задания.
6.1.
Задания на формирование и проверку начального уровня знаний
1 . На какие анатомические образования следует наложить зажимы при удалении маточной
трубы ?
2 . Составьте план инфузионной терапии при геморагическому шоку III степени .
3 . Лекарственное тактика при шеечной внематочной беременности.
4 . Какие главные этиологические факторы возникновения воспалительного процесса?
5 . Какая из опухолей яичников ( киста , кистома ) может достигать огромных размеров ?
6 . Что означает симптом на фибромиоме матки?
7 . Каковы основные причины непроходимости маточных труб?
8 . Укажите алгоритм действий врача для диагностики беременности.
9 . Что такое "острый живот " ?
10.Как сроку беременности соответствует размер матки , если ее дно находится на уровне
пупка?
6.2. Контрольные вопросы
1. Причины острого живота в гинекологии.
2 . Внематочная беременность , этиология , патогенез .
3 . Прогрессирующая внематочная беременность.
4 . Трубный аборт.
5 . Разрыв трубы.
6 . Редкие формы внематочной беременности.
7 . Дифференциальная диагностика внематочной беременности.
8 . Тактика врача при подтверждении диагноза прервоной трубной беременности.
9 . Оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности.
10 . Перекрут ножки опухоли яичника , дифференциальная диагностика с хирургической и
гинекологической патологией.
11 . Апоплексия яичника , дифференциальная диагностика .
12 . Некроз фиброматозных узла.
13 . Разрыв пиосальпинкса.
14 . Субмукозной фиброматозный узел, который рождается .
15.Перфорация матки при проведении искусственного аборта .
16 . Беременность и острые хирургические заболевания .
17. Дифференциальная диагностика острого живота в акушерстве с острой хирургической
патологией.
18 . Пельвиоперитонит , перитонит в гинекологии.
6.3.
Практические задания
1. Определить фундаментально-биохимические критерии диагностики
беременности.
2. Принимать участие в пункции брюшной полости через задний свод .
внематочной
3 . Провести микроскопию крови , полученную при пункции брюшной полости через задний
свод .
4. Провести и оценить тест на беременность.
5. Определить признаки анемии .
6. Взять мазок на микрофлору из очага инфекции.
7. Знать показатели коагулограммы , времени свертывания крови по Ли -Уайту , гипер - или
гипокоагуляции , биохимии крови.
8. Знать методы искусственного прерывания беременности.
9. Дифференцировать причины внутреннего кровотечения , обусловленного нарушением
трубной беременности и апоплексией яичника.
10. Провести дифференциальный диагноз между прогрессирующей трубной беременностью
и обострением хронического аднексита .
11. Использовать вспомогательные методы диагностики для установления диагноза.
12. Оценить объем кровопотери.
13. Составить план восстановления ОЦК.
14. Оценить результаты пункции брюшной полости через задний свод .
Задания для самостоятельной работы студентов
Тести Крок-2
1 Больная 25 лет жалуется на боли в правой подвздошной области в течение 10-12 дней.
Задержка менструации 7-8 недель. При пальпации боли в правой подвздошной области.
Гинекологическое исследование: матка и яичники не увеличены, болезненность в правом своде
влагалища. Заподозрена правосторонняя внематочная беременность. Выберите оптимальный
метод исследования.
A. Ультразвуковое исследование
B. Рентгенография таза
C. Термография
D. Метросальпингография
E. Пневмогинекография
2 Больная 29 лет доставлена бригадой скорой помощи в стационар с жалобами на острые боли в
низу живота , рвоту , частое мочеиспускание . При осмотре: живот умеренно вздут , симптом
Щеткина - Блюмберга - положительный. Пульс - 88/хв . , Температура - $ 37 ^ 0C $ . При
бимануальном исследовании : тело матки плотное , не увеличен , движимое , безболезненное ,
Cправа и спереди от матки пальпируется образование 6х6 см , плотноэластической
консистенции , резко болезненное при смещении , слева приложения не определяются ,
выделения слизистые . который наиболее
A. Перекрут ножки опухоли яичника
B. кишечная непроходимость
C. почечная колика
D. апоплексия яичника
E. Острое воспаление придатков матки
3 Больная доставлена ургентно с жалобами на боль в низу живота с иррадиацией в прямую
кишку , кровянистые выделения из половых путей , головокружение . Жалобы появились
внезапно. Последняя менструация 2 недели назад. Кожные покровы бледные , пульс - 102/хв . ,
T = 36,6 С , АД - 90 /60 мм рт.ст. Живот напряжен , незначительно болезненный в нижних
отделах , симптомы раздражения брюшины слабоположительные . Какой наиболее вероятный
диагноз ?
A. Апоплексия яичника
B. Фиброид , который рождается
C. Кишечная непроходимость
D. Внематочная беременность
E. Аборт , который начался
4 Женщина 26 лет доставлена в приемное отделение с жалобами на внезапную боль в нижней
части живота , слабость , потерю сознания дома. Предыдущей менструации не было. Hb - 106г /
л , пульс - 120 в мин . , АД - 80/ 50 мм рт.ст. Болезненность и симптомы раздражения брюшины
внизу справа. Какой диагноз наиболее вероятен ?
A. Нарушенная трубная беременность
B. Острый аппендицит
C. Правосторонний острый аднексит
D. Перекрут ножки яичника
E. Апоплексия яичника
5 Больная жалуется на задержку менструации в течение 20 дней , мажущие кровяные
выделение с половых путей , боли внизу живота , больше справа , которые отдают в задний
проход , общую слабость . Симптом Щеткина положительный. Реакция мочи на хориальный
гонадотропин - положительная . При бимануальном исследовании : задний свод выпячен,
напряжен , резко болезнен на ощупь , матка увеличена до 5 недель беременности , в области
правых придатков - круглое образование , размером до 4 см в диаметре , болезненное на ощупь.
Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Внематочная беременность
B. Острый аппендицит
C. Острый аднексит
D. Рак яичника
E. Маточная беременность
6 Больная 20 лет жалуется на задержку менструации на десять дней , нарушения менструальной
функции
отмечает
впервые.
Половая
жизнь
регулярная.
Объективно:
состояние
удовлетворительное , живот мягкий , безболезненный. АД - 120 /80 мм рт . ст. , пульс - 72/хв .
При УЗИ возникло подозрение на наличие прогрессирующей трубной беременности. Какая
тактика врача женской консультации ?
A. Срочно госпитализировать больного для уточнения диагноза
B. Выдать больничный лист и направить больную на определение титра ХГ мочи
C. Рекомендовать повторную явку через 1 неделю для контрольного УЗИ
D. Провести обследование по тестам функциональной диагностики
E. Провести пункцию брюшной полости через задний свод влагалища
7 Больная 18 лет жалуется на задержку менструации на 15 суток. Нарушение менструального
цикла отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется.
Обьективно: общее состояние удовлетворительное , живот мягкий безболезненный, АТ- 120 /80
мм рт.ст. , пульс - 72/хв , удовлетворительных свойств. При трансвагинальной эхографии подозрение на прогрессирующую трубную беременность. Какая тактика врача ЖК является
наиболее правильной ?
A. Экстренно госпитализировать больного для уточнения диагноза
B. Направить больного для определения титра хорионального гонадотропина крови или мочи
C. Рекомендовать повторно появиться через неделю контрольного УЗИ
D. Провести исследование по тестам функциональной диагностики
E. Выполнить пункцию брюшной полости через задний свод
8 Больная 28 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота ,
рвоту. Заболела внезапно после физического труда. Объективно: живот несколько вздут ,
симптом Щеткина положительный , пульс - 90/мин . , Т 37,2 С. Влагалищное исследование :
матка не изменена , слева от матки определяется тугоэластическое образование 7Х7 см ,
болезненное при пальпации, придатки не определяются ; свод влагалища свободен. Какой
диагноз наиболее вероятен ?
A. Перекрут ножки кистомы яичника
B. Апоплексия яичника
C. Острый аппендицит
D. Острый сальпингоофорит
E. Почечная колика
9 Больная 20 лет , доставлена в стационар МСП с жалобами на резкие боли внизу живота слева,
возникшие после физической нагрузки. Последняя нормальная менструация была три недели
назад , в срок. АД 100 /70 мм рт.ст. Ps -90 уд / мин , Т -36 , 9 , бледная. Живот болезненный в
нижних отделах . Симптом Щеткина - Блюмберга слабо положительный. При вагинальном
исследовании : шейка матки конической формы , наружный зев закрыт. Матка не увеличена ,
чувствительна. Слева пальпируются увеличенные придатки, резко болезненны. Своды
нависающие, болезненны. Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Апоплексия яичника
B. Миома матки
C. Внематочная беременность
D. Воспаление придатков матки
E. Острый аппендицит
10 Больная 28 лет , доставлена МСП в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота ,
которые возникли внезапно два часа назад , и кровянистые мажущие выделения из половых
путей. Последняя менструация началась два месяца назад. При бимануальном обследовании:
тело матки несколько увеличено. Смещение за шейку матки резко болючее. Увеличенные
придатки матки справа , болезненны. Hb -102 г / л , СОЭ -32 , Лейк -6 , 5х109 диастаза -8.
Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Нарушенная внематочная беременность
B. Фибромиома матки
C. Острый аппендицит
D. Прогрессирующая внематочная беременность
E. Аборт в ходу
11 Больная 31 года поступила в клинику с жалобами на боли схваткообразного характера внизу
живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Месячные регулярные. Последние
были 6 недель назад. Состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд в мин, АД 110/ 70 мм рт.ст.,
t - 36,8 оС . Живот при пальпации болезненный , больше в правых отделах . Матка в anteflexio ,
несколько увеличена , ее смещение болезненное. В области придатков определяется
болезненное образование , тугоэластической консистенции , размерами 4х7 см , подвижность
ограничена. Какой можно предположить диагноз ?
A. Правосторонняя трубная беременность
B. Обострение правостороннего хронического аднексита
C. Киста желтого тела справа
D. Начавшийся самопроизвольный выкидыш
E. Апоплексия правого яичника
12 Больная 31 год. , Поступила с жалобами на боли внизу живота, схваткообразного характера ,
возникшие внезапно 3:00 назад, а также кровянистые незначительные выделения из влагалища .
С анамнеза - двое родов , 4 медаборта. Пульс 100 уд/мин , АД 80/60 мм.рт.ст. Отмечает
задержку месячных в течение 1 месяца. Признаки беременность положительные . На дому была
временная потеря сознания. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга . Установите
предварительный диагноз .
A. Нарушенная внематочная беременность.
B. Пельвиоперитонит .
C. Апоплексия яичника.
D. Разрыв кисты яичника.
E. Острый аднексита .
13 У больной 35 лет с наличием кистомы правого яичника после резкого сгибания появились
сильные боли в животе справа . Общее состояние удовлетворительное . Пульс 86 уд / мин , АД 115/ 80 мм рт . ст. , t - 37,2 oС. Живот мягкий , болезненный в правой подвздошной области , где
отмечается напряжение мышц. Менструальная функция не нарушена. При вагинальном
исследовании : своды свободные , безболезненные . Матка нормальных размеров , плотная ,
рухомая. Придатки слева без особенностей. В области правых придатков пальпируется
опухолевое образование , размером 12х 8х8 см , эластической консистенции , резкое
болезненное . Какое осложнение наступило в данном случае ?
A. Перекрут ножки опухоли яичника
B. Разрыв опухоли яичника
C. Пиооварий
D. Фибромиома матки
E. Внематочная беременность
14 Больная , 26 лет , поступила в гинекологическое отделения с жалобами на внезапную боль в
нижней части живота больше слева , тошноту, рвоту . При объективном обследовании : общее
состояние больной тяжелое , артериальное давление 120/80мм.рт.ст , пульс 100 уд/мин. Больная
бледная. При осмотре - дефанс передней брюшной стенки , симптом Щеткина - Блюмберга
положительный. При бимануальном исследовании: матка обычных размеров. Рядом с маткой ,
с ее левой стороны , резко болезненное образование размером до 8 см в диаметре . Какой
наиболее вероятный диагноз ?
A. Перекрут ножки кисты яичника
B. Внематочная беременность
C. Пельвиоперитонит
D. Апоплексия яичника
E. Разлитый перитонит
15 На занятиях физической культурой 14 летняя девочка почувствовала острую боль справа в
животе, которая сопровождалась тошнотой и рвотой. Живот вздут , наблюдается бледность
кожных покровов , напряжение мышц передней стенки живота. При ректальном исследовании
выявлено: в области правых придатков шаровидная опухоль тугоэластической консистенции ,
малоподвижная , болезненная . Наиболее вероятный диагноз- ?
A. Перекрут ножки опухоли яичника. .
B. Внематочная беременность.
C. Острый аппендицит .
D. Аппендикулярный инфильтрат.
E. Острая кишечная непроходимость.
16 Больная 28 лет , жалуется на острую боль в нижней части живота. Было кратковременное
головокружение . Задержка менструации 2 месяца. Кожа бледная , АТ-90/50 мм рт . ст. , Пульс 110 уд / мин . Живот резко болезненный в нижних отделах. Положительный симптом Щеткина .
При бимануальном исследовании: матка несколько увеличена. Положительный симптом
Промтова . Справа прилдатки увеличены до 6-7 см в диаметре , резко болезненны. Задний свод
нависает . Какой диагноз наиболее вероятен ?
A.Правосторонняя трубная беременность
B. Апоплексия правого яичника
C. Острый правосторонний сальпингоофорит
D. Пельвиоперитонит
E. Аборт , который начался
17 Больная, 40 лет , в течение года отмечает обильные менструации , сопровождающиеся
схваткообразными болями внизу живота. При бимануальном исследовании во время
менструации: в канале шейки матки определяется образование диаметром до 5 см плотной
консистенции . Матка увеличена до 5-6 нед. беременности, обычной консистенции, подвижная ,
болезненная . Придатки не определяются . Выделения кровянистые , обильные . Какой диагноз
можно предположить ?
A. Рождающийся субмукозный фиброматозный узел
B. Аборт в ходу
C. Рак шейки матки
D. Миома шейки матки
E. Альгодисменорея
18 Больная , 25 лет , жалуется на острую боль внизу живота , отмечает кратковременную
потерю сознания . Последняя менструация 2 месяца назад . Больная бледная , АД 90/ 40 мм
рт.ст. , пульс 120 уд/мин , слабого наполнения . Живот резко болезненный в нижних отделах ,
положительный симптом Щеткина . При бимануальном исследовании : матка несколько больше
нормы , симптом Промтова положительный , слева придатки увеличены до 6-7 см в диаметре ,
резко болезненные . Задний свод нависает . Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Левосторонняя трубная беременность
B. Острый правосторонний аднексит
C. Острый аппендицит
D. Перекрут ножки опухоли левого яичника
E. Пельвиоперитонит
19 Больная предъявляет жалобы на острые боли внизу живота , которые появились после
физического напряжения , рвоту . При осмотре : живот умеренно вздут , симптом Щеткина -
Блюмберга положительный Пульс 88 уд/мин, температура 37оС . Бимануальное исследование :
тело матки не увеличено, плотное , подвижное , безболезненное . Справа от матки пальпируется
образование 6х7 см тугоэластической консистенции , резко болезненное при смещении , слева
придатки не определяются . Своды свободные , выделения слизистые. Диагноз -?
A. Перекрут ножки опухоли яичника
B. Кишечная непроходимость
C. Апоплексия яичника
D. Пиосальпинкс справа
E. Правосторонняя гнойная опухоль придатков матки
20 В гинекологическое отделение госпитализирована женщина с клиникой острого живота с
подозрением на внематочную беременность . Сквозь какое анатомической образование или его
часть будет выполнять пункцию брюшной полости гинеколог ?
A. Fornix vaginae posterior
B. Cervix uteri
C. Formix vaginae anterior
D. Rectum
E. 21 Больная 23 лет доставлена ургентно с жалобами на боль внизу живота , больше справа , с
иррадиацией в прямую кишку, головокружение . Вышеупомянутые жалобы появились внезапно
ночью . Последняя менструация 2 недели назад. Объективно : кожные покровы бледные , пульс
- 92 в 1 мин, T - 36,6 C , АД = 100/60 мм рт . ст. Живот несколько напряжен, незначительно
болезненный в нижних отделах , симптомы раздражения брюшины слабоположительные . Hb
98 г / л. Какой наиболее имновирний диагноз ?
A. Апоплексия яичника.
B. Острый аппендицит.
C. Кишечная непроходимость
D. Внематочная беременность.
E. Почечная колика .
22 В стационар доставлена скорой помощью больная 23 лет с жалобами на резкие боли в низу
живота , слабость, головокружения . Последняя менструация была 2 месяца назад. Объективно :
кожные покровы бледные , АТ-60/40 мм рт.ст. , пульс -120 в мин . Живот напряжен , резко
болезненный в нижних отделах , положительный симптом Щеткина - Блюмберга . Какой
наиболее вероятный диагноз ?
A. Внематочная беременность
B. Острый аппендицит
C. Обострение холецистита
D. Хронический аднексит
E. Апоплексия яичника
23 В стационар доставлена скорой помощью больная с жалобами на резкие боли снизу живота ,
головокружение . Последняя менструация 2 недели назад. Объективно: кожные покровы
бледные , АД - 80/60 мм рт.ст. Пульс - 92/хв . Живот напряжен , болезненный больше справа в
нижних отделах . При влагалищном исследовании : матка нормальных размеров , придатки
безболезненны при пальпации , нависание заднего свода . Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Апоплексия яичника
B. Внематочная беременность
C. Острый аппендицит
D. Обострение хронического правостороннего аднексита
E. Перекрут ножки кисты яичника
24 Беременная в сроке 7 недель направлена для искусственного аборта . Во время операции при
расширении канала шейки матки расширителем Гегара № 8 врач заподозрил перфорацию
матки. Какая первоочередная тактика врача для подтверждения диагноза?
A. Зондирование полости матки
B. Бимануальное исследование
C. Ультразвуковое исследование
D. Лапароскопия
E. Метросальпингография
25 К гинекологическому стационару поступила больная с жалобами на задержку меструации на
2 недели , мажущие кровянистые выделения из половых путей , боль внизу живота , больше
слева , тошноту, рвоту , слабость. В анамнезе - хронический аднексит . При бимануальном
исследовании матка несколько увеличена в размерах , размягчена , придатки слева увеличены ,
болезненны при касании, шейка матки конической формы, наружное веко закрито.Задний свод
выпячен, очень болезнен. Реакция на хорионический гонадотропин - положительная . При
ультразвуковом исследовании в полости матки плодового яйца не определено . Из следующих
диагнозов наиболее вероятен ?
A. Внематочная беременность
B. Обострение хронического аднексита
C. Синдром Штейна - Левенталя
D. Вторичная аменорея
E. Эндометриоз
26 Больная 29 лет жалуется на острую боль внизу живота , рвоту. Объективно: АД -120/80 мм
рт . ст. , Пульс - 108 уд / мин . , Живот умеренно вздут , резко болезненный в нижних отделах .
Симптом Щеткина - Блюмберга положительный Влагалищное обследование : тело матки не
увеличено, подвижное, безболезненное . Справа от матки пальпируется образование размером
7х7 см , тугоэластической консистенции , резко болезненно. Левые придатки не определяются ..
Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Перекрут ножки опухоли яичника
B. Острый аднексит
C. Возбуждено внематочная беременность
D. Апоплексия яичника
E. Кишечная непроходимость
27 Больная 28 лет , поступила с жалобами на резкие боли внизу живота , кратковременную
потерю сознания дома. Последняя менструация была 12 дней назад. При вагинальном
обследовании: матка обычной формы , безболезненна , придатки слева несколько увеличены ,
болезненны при пальпации.Задний свод нависает , напряжен, резко болезнен. Ваш диагноз -?
A. Апоплексия правого яичника
B. Внематочная беременность
C. Перекрут ножки кисты
D. Обострение хронического аднексита
E. Пиосальпинкс справа
28 Больная , 24 лет , жалуется на резкие боли снизу живота , которые возникли внезапно после
физического напряжения. Отмечает тошноту , рвоту , сухость во рту , t 36,6 о. В анамнезе киста правого яичника. При бимануальном исследовании : матка плотной консистенции,
безболезненная , нормальных размеров. Левой свод глубокий , придатки не определяются,
правый свод укорочен. Справа от матки определяется резко болезненное образование ,
округлой формы , эластичной консистенции , ограниченно подвижное , 7 х 8см . В анализе
крови лейкоцитоз со сдвигом влево . Диагноз - ?
A. Киста яичника с перекрутом ножки
B. Пиосальпинкс справа
C. Субсерозная фибромиома матки
D. Острое воспаление придатков матки
E. Внематочная беременность
29 Больная 35 лет , которой сделано выскабливание стенок полости матки по поводу того , что
после задержки менструации на 2 недели у нее начались схваткообразные боли внизу живота и
мажущие кровянистые выделения. Получено гистологическое заключение: децидуальное
преобразование эндометрия без наличия ворсинок хориона . Какой клинический диагноз ?
A. Внематочная беременность
B. Самопроизвольный аборт
C. Дисфункциональная маточное кровотечение
D. Субмукозная фибромиома матки
E. Эндометриоз
30 Больная , 28 лет , доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкую боль в
правой подвздошной области , которая возникла после поднятия тяжести . Последняя
менструация 10 дней назад , в срок. При осмотре в зеркалах : влагалище и шейка матки без
особенностей . При влагалищном исследовании тело матки и придатки НЕ доступны пальпации
из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод
нависает , болезненный . Что необходимо сделать для уточнения диагноза ?
A. Пункции брюшной полости через задний свод влагалища .
B. Кольпоскопию .
C. Кульдоскопию .
D. Определить хорионический гонадропин .
E. Гистероскопию .
31 К гинекологическому стационару поступила женщина с жалобами на резкую боль в нижних
отделах живота. Год назад на профосмотре диагностирована опухоль правого яичника. От
операции отказалась. При обследовании женщины обращает внимание наличие симптомов
раздражения брюшины , напряжение мышц брюшной стенки . Бимануально - матка обычных
размеров , безболезненная , справа определяется образование до 8 см , резко болезненное ,
плотное , с четкими контурами. Предположительный диагноз ?
A. Перекрут ножки опухоли яичника
B. Внематочная беременность
C. Острый правосторонний аднексит
D. Разрыв кисты яичника
E. Пельвиоперитонит
32 Женщина , 32 лет , жалуется на внезапную боль в правом паховом участке , которая
иррадиируюет в прямую кишку и правую ногу. Больная бледная , АД - 95/ 50 мм. рт.ст. на
обеих руках , пульс - 105 ударов в минуту . 16 день менструального цикла. Симптом Щеткина Блюмберга - положительный . При бимануальном исследовании : матка , обычных размеров , в
области правых придатков определяется болезненность , левые придатки без особенностей.
Смещение шейки матки вызывает сильную боль , влагалищные своды больной нависают ,
напряженные. Диагноз?
A. Апоплексия яичника
B. Острый правосторонний аднексит
C. Внематочная беременность
D. Аппендицит
E. Пельвиоперитонит
33 Больная жалуется на резкие боли внизу живота , появившиеся после физической нагрузки .
Месячные регулярные, последние закончились неделю назад . Кожные покровы бледные .
Пульс 104 уд . в мин, ритмичный . АД 120 /80 мм рт.ст. Язык сухой , обложен белым налетом .
Живот напряжен , положительные симптомы раздражения брюшины. При бимануальном
исследовании пальпируется НЕ увеличенная и безболезненная матка , смещена влево. Справа
от матки пальпируется образование до 12 см в диаметре , резко болезненное . Симптом
Промтова положителен . Какую патологию можно заподозрить в больной?
A. Опухоль правого яичника с перекрутом .
B. Правосторонний гнойный сальпингоофорит .
C. Нарушенная трубная беременность .
D. Апоплексия правого яичника.
E. Субсерозная фибромиома матки с некрозом фиброматозного узла.
34 В ургентном порядке поступила больная 27 лет с жалобами на острую боль внизу живота
после физической нагрузки , повышение температуры тела , общую слабость. Из анамнеза : во
время медосмотра обнаружена опухоль яичника слева. Объективно : кожные покровы бледные ,
пульс до 120 уд . в мин, АД 90/60 мм рт.ст. При осмотре опухоль в области придатков не
обнаружено . На УЗИ опухоль яичника также отсутствует , однако в дугласовом кармане
определяется большое количество свободной жидкости . Какой диагноз можно предположить в
данном случае ?
A. Разрыв опухоли яичника.
B. Перекрут ножки опухоли яичника.
C. Перекрут ножки субсерозного фиброматозного узла.
D. Нарушенная трубная беременность .
E. Острый аднексит
35 К гинекологическому отделению доставлена больная 24 лет , у которой после задержки
месячных на 6 недель появились боли внизу живота , чувство давления на низ. Дома отмечалась
кратковременная потеря сознания. Учитывая данные общего и гинекологичного исследования ,
анемию ( Hb 70 г / л), дежурный врач поставил диагноз: нарушенная по типу разрыва левой
маточной трубы внематочная беременность , геморрагический шок 3 степени . Какой должна
быть дальнейшая тактика ?
A. Немедленная лапаротомия . Проведение реанимационных мероприятий.
B. Пункция брюшной полости через задний влагалищное скрепления .
C. Проведение реанимационных мероприятий , через 1-2 суток лапаротомия в плановом
порядке.
D. Провести лапароскопию.
E. Провести ультразвуковое исследование органов малого таза.
36 Больная 32 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкую боль снизу
живота. Месячные - 2 недели назад , в срок. Бимануальное влагалищное исследование :
влагалище и шейка матки без особенностей. Осмотр тела матки и приложений невозможен изза болезненности и напряжения передне-брюшной стенки . Задний свод нависает, болезненный.
Что нужно сделать для уточнения диагноза?
A. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
B. Повтор бимануальное исследование под наркозом
C. УЗИ- исследования
D. Кульдоскопия
E. Гистероскопия
37 Женщина доставлена с жалобами на боль , внезапно возникшая снизу живота, которая
иррадиируюет в задний проход , головокружение , кровянистые выделения из половых путей ,
задержку менструации 4 недели. Кожные покровы бледные. Симптомы раздражения брюшины
в нижних отделах живота положительные. Бимануальное исследования: матка и прилдатки
четко не определяются из-за резкой болезненности . Отмечается симптом " плавающей матки " ,
выпячивание и болезненность сводов. Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Нарушенная внематочная беременность
B. Острый аппендицит
C. Апоплексия яичника
D. Острый правосторонее аднексит
E. Перекрут ножки опухоли яичника
38 В женщины 33 лет при инструментальной ревизии полости матки по поводу неполного
инфицированного аборта произведена перфорация стенки матки у дна. Какова тактика ведения?
A. Экстирпация матки
B. Антибиотики , сокращающие средства , наблюдение
C. Ушивание перфорационного отверстия
D. Ушивание перфорационного отверстия после иссечения краев
E. Строгий постельный режим , наблюдение
39 Больная , 25 лет , жалуется на боли внизу живота , задержку месячных на 2 недели ,
незначительные кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе хронический аднексит .
При объективном исследовании: пульс 80 в 1 минуту , АД 100 /70 мм рт.ст. Живот болезненный
в нижних отделах , симптом Щеткина положительный справа . При бимануальном
обследовании : тело матки несколько увеличено , симптом Промтова положительный , справа
от матки пальпируется болезненный опухолевидное образование с нечеткими контурами,
задний свод нависает , резко болезненный. Какой диагноз ?
A. Нарушенная внематочная беременность
B. Перекрут ножки кистомы правого яичника
C. Апоплексия правого яичника
D. Аборт начавшийся
E. Пельвиоперитонит .
40 В гинекологическое отделение поступила больная 20 лет с жалобами на резкие боли внизу
живота после физической нагрузки . Месячные через 28 дней по 5 дней . Последние месячные
были 2 недели назад . При влагалищном исследовании матка не увеличена , безболезненная ,
слева придатки резко болезненны при пальпации , их контуры определить не удается из-за
боли. Симптом Промтова положительный . Задний свод нависает , болезненный . Пульс 96 уд .
в мин , АД 100/60 мм рт.ст. О какой патологии идет речь в данном случае ?
A. Апоплексия яичника слева.
B. Левосторонняя трубная беременность .
C. Опухоль левого яичника слева.
D. Пиосальпинкс слева.
E. Острый правосторонний сальпингоофорит .
41 Больная 22 лет в течение нескольких часов отмечает резкие боли внизу живота , тошноту ,
рвоту , слабость , обморочное состояние. Менструация с 14 лет по 5 дней через 28 дней .
Последние месячные 2 недели назад , прошли обычно. Общее состояние средней степени
тяжести ; пульс 92 уд/мин, АД 90 /80 мм рт.ст. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
При бимануальном исследовании: матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная.
Придаткы с обеих стороны не увеличенные , слева умеренно болезненные . Отмечается
нависание заднего свода влагалища. Диагноз - ?
A. Апоплексия левого яичника
B. Нарушенная внематочная беременность
C. Пельвиоперитонит
D. Острый аднексит
E. Правосторонний пиоовариум
Тесты для определения базисных знаний.
1 . Внематочная беременность не может быть :
А ) Трубная
Б ) Яичниковая
В) Брюшная
Г ) В рудиментарном роге матки
Д ) В мочевом пузыре.
2 . Клиническая классификация трубной беременности включает такие виды , кроме :
А ) Прогрессирующая
Б ) Маточный выкидыш
В) Трубный выкидыш
Г ) Разрыв трубы
3 . Основные причины трубной беременности :
А ) Воспалительные процессы в трубе
Б ) Непроходимость маточных труб
В) Дисбактериоз кишечника
Г ) Хронический пиелонефрит
Д ) Миопия высокой степени.
4 . Основными симптомами трубной прогрессирующей беременности бывают :
А ) Отсутствие задержки месячных
Б ) Нормальный менструальный цикл
В) Появление " строй " на животе
Г ) Появление пигментных пятен
Д ) Растущие распирающие боли внизу живота
5 . Методы диагностики внематочной беременности , кроме :
А ) прогестероновая проба
Б ) Зондирование полости матки
В) Тест на беременность
Г ) Пункция брюшной полости через задний свод
Д ) Бимануальное обследование
6 . Для клиники разрыва маточной трубы не характерно :
А ) Острая боль внизу живота
Б ) Потеря сознания
В) Холодный пот , бледность
Г ) Снижение АД
Д ) Удовлетворительное состояние больного
Ж) С - мы раздражения брюшины
С ) кровянистые выделения
7 . Внематочную беременность необходимо дифференцировать с такими состояниями
кроме :
А ) Неполным маточным абортом
Б ) Воспаление придатков матки
В) Пневмонией
Г ) Острым аппендицитом
Д ) апоплексии яичника
Ж) Разрывом кисты яичника
8 . Причиной разрыва яичника может быть :
А ) Применение контрацептивов
Б ) Физическая нагрузка
В) Выкуривание более 20 сигарет в день
Г ) Употребление острой пищи
Д ) Злоупотребление наркотиками
9 . Основными симптомами апоплексии яичника есть все , кроме :
А ) Острая боль на стороне поражения
Б ) Симптомы раздражения брюшины
В) Коллапс
Г ) Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии
Д ) Появление движений плода
Ж) Боль при смещении шейки матки
С ) В области приложений опухолевидное образование (гематома )
10 . Основными клиническими симптомами перекрута ножки опухоли есть все , кроме :
А ) Резкая боль внизу живота
Б ) Боль в эпигастральной области
В) Тошнота , рвота
Г ) Вздутие живота
Д ) С - мы раздражения брюшины
11. При перекруте ножки опухоли яичника дифференциальная диагностика не проводится с
А ) Острый аппендицит
Б ) Внематочная беременность
В) Почечная колика
Г ) Тромбоэмболия легочной артерии
Д ) Апоплексия яичника
Ж) Некроз фиброматознлгл узла
12 . К анатомической ножки кисты яичника не входит :
А ) Крестцово - маточные связки
Б ) подвешиваемая связка яичника
В ) Собственная связка яичника
Г ) Сосуды и нервы
13 . К хирургической ножки не входит:
А ) Анатомическая ножка
Б ) Маточная труба
В) Круглые маточные связки
14 . Основными симптомами некроза фиброматозных узла является кроме :
А ) Выраженный болевой синдром
Б ) Повышение температуры тела
В) С - мы раздражения брюшины
* Г ) Лейкопения
Д ) Ускорение СОЭ
15 . При некрозе фиброматозного узла дифференциальная диагностика проводится с :
А ) почечной коликой
Б ) перекрут ножки опухоли яичника
В) острым аппендицитом
Г ) гнойным сальпингоофоритом
Д ) апоплексией яичника
Ж) внематочной беременностью
С ) Гнойным параметритом
16 . При прерванной яичниковой беременности возможные варианты операций:
А ) Удаление части яичника с плодотворным яйцом и зашивание его
Б ) Удаляют пораженный яичник и трубу
Г ) Резекция яичника в пределах здоровой ткани
Д ) Удаление яичника
17 . Кровянистые выделения из половых путей является одним из патогномоничных
симптомов:
А ) внематочной беременности
Б ) Апоплексии яичника
В) Аборт , который начался
Г ) Перекрут ножки кисты
Д ) Фиброматозного узла, который рождается
Ж) Острого воспаления придатков матки
С ) Воспаление бартолиневои залезает
19 . Ургентное хирургическое вмешательство необходимо , за исключением :
А ) Разрыв маточной трубы
Б ) Апоплексия яичника
В) Некроз фиброматозного узла
* Г ) Гидросальпинкс
Д ) Перекрут ножки кистомы
20 . Основные клинические проявления пиосальпинкса :
А ) Выраженный болевой синдром
Б ) Повышение температуры тела к 39- 40С
В) Вздутие живота , задержка газов , жидкий стул
Г ) Клиника септического шока
Д ) При пункции - гнойное содержимое
Ж) Дизурические явления
С ) Все выше перечисленное .
22 . Для подтверждения нарушенной внематочной беременности используют следующие
методы:
А ) Пункция брюшной полости через задний свод
Б ) Метросальпингография
В) Кольпоскопия
Г ) Кульдоскопия
Д ) Гстологичне исследования эндометрия
Ситуационные задачи
Задача № 1 . Д. 26 лет. Привезена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи
20.05.99р . в 10 час . Внезапно появилась резкая боль в животе и над ключичной области ,
началась рвота , тошнота , потеря сознания. Последняя менструация была 6.05.99року , течение
ее было нормальным . Объективно: бледная , дряблая , пульс 116- мин, АД 70 -40мм . рт . ст.
Живот вздут , в акте дыхания участия не принимает . При пальпации резко болезненный ,
особенно в нижних участках , напряжение мышц живота. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. Вагинально: задний свод уплощенный , матка нормальной величины,
подвижная, болезненная , из-за болей трудно пальпируется , придатки в связи с резким
напряжением стенки живота пропальпировать не удалось. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч ,
лейкоциты 9000 .
Диагноз ? Что делать ?
Задача № 2 . К. , 36 лет. Жалуется на схваткообразные боли внизу живота , кровянистые
выделения. Менструация прошла вовремя. Объективно: кожа бледно-желтого цвета , слизистые
бледные, пульс 80/мин. Гинекологический статус: из шейки матки во влагалище свисает
твердая, круглая опухоль, размерами несколько больше грецкого ореха, размеры матки
соответствуют 6-ти неделям беременности , матка подвижная, болезненная , придатки не
пальпируются. Зеркально : опухоль, исходящая из шейки матки темно-багрового цвета , из
цервикального канала умеренные кровянистые выделения.
Диагноз ? Что делать ?
Задача № 3 . Т. , 29 лет. Привезена в гинекологическое отделение скорой помощи .
Заболела внезапно , появились боли внизу живота , тошнота , рвота , потеря сознания , общая
слабость , температура тела 36,7 С , лицо бледное, холодный пот , пульс 92/мин . , АД 130 / 70
мм.рт.ст. Живот резко болезненный внизу и слева , Дефанс мышц. С - м Щеткина - Блюмберга
положительный. При вагинальном исследовании , которое проводилось под обезболиванием ,
выявлено: матка в антефлексио, нормальных размеров, подвижная, слева от матки пальпируется
опухоль несколько больше мужского кулака, подвижность ограничена, эластичной
консистенции , болезненна. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч , лейкоцитов 8000, иммунологическая
реакция на беременность отрицательный, задержки месячных не было.
Диагноз . Что делать ?
Задача № 4 . А. , 34 года. Привезена в гинекологическое отделение каретой скорой
помощи. Заболевание началось с острых болей внизу живота , головокружения . Появилась
тошнота , рвота , тенезмы , кратковременная потеря сознания повторялась 2 раза по 5 минут.
Больная бледная , апатичная . Пульс 120 мин, дыхание 34 в мин . , АД 80 /60 мм рт ст ,
температура тела 36.8С . Напружнисть и болезненность в гипогастральном участке , больше
справа. С - м Щеткина - Блюмберга положительный. Перкуторный звук притупленный в правой
подвздошной области. При повороте больной на левый бок притупление смещается влево.
Зеркально : слизистая влагалища бело-розового цвета , шейка матки несколько цианотическая ,
выделения темные кровянистые . Задний свод влагалища сглажен , резко болезненный. Матка в
антефлексио , несколько увеличена , смещена влево , подвижность ограничена . Справа и сзади
от матки неправильной формы овоид 8 * 6 см , мягкой консистенции , слева без особенностей.
Анализ крови - СОЭ 15мм/час , лейкоциты 8000, эритроциты 2.5 .
Диагноз ? Что делать ?
Задача № 5 . Больная В. , 32 года. Привезена в стационар в связи с резкими болями внизу
живота , ознобом , высокой температурой ( 39С ) . Заболела внезапно , когда на фоне последних
дней менструации появились боли внизу живота, больше справа , которые усиливались, озноб ,
температура тела повысилась до 39С . Объективно: кожа бледная , язык сухой . Пульс 110/хв . ,
ритмичный , АД 120 /80 мм. рт . ст. Болезненность в нижних отделах живота. С - м Щеткина в
нижних отделах положительный. Вагинальное исследование ( проводилось под наркозом):
матка в правильном положении , несколько отклонена влево , подвижность ограничена , не
увеличена. Справа и позади матки пальпируется болезненное образование неправильной формы
размерами 14 * 12 см. Левые придатки без особенностей . Задний свод не пальпируется. Анализ
крови - лейкоцитоз 13400 . Диагноз ? Что делать ?
Задача № 6 . Больная 20 лет , замуж вышла 2 года назад. От беременности стереглася .
Менструации с 17 лет , без определенного ритма. Последняя менструация 6 недель назад.
Половая жизнь регулярная. По дороге на работу возникла боль внизу живота , потеряла
сознание. Каретой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение в тяжелом
состоянии : кожа и слизистые оболочки бледные , АД - 90 /60 мм рт . ст. , пульс 112 уд . / мин .
Периодически падает в обморок.
Какой диагноз ? Что надо делать ?
Задача № 7 . Больная 29 лет , половой жизнью живет 5 лет. За это время был один
самопроизвольный аборт в 10 недель беременности. Сейчас второй раз вышла замуж. За 2 года
беременность не наступала. Последняя менструация пришла с опозданием на 8 дней . При
выполнении с физическим напряжением остро возникли боли внизу живота , слабость ,
тошнота , головокружение . Через несколько минут появилась рвота. В течение двух последних
дней заметила незначительные кровянистые выделения из влагалища . Больная обратилась в
женскую консультацию. При обследовании выявлено увеличение матки и увеличенные и
болезненные правые придатки матки. Заподозрена внематочнуя беременность , и больная
направлена в гинекологический стационар.
Какой диагноз ? Составьте план обследования и лечения больного .
Задача № 8 . Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота ,
темные незначительные кровянистые выделения из влагалища в течение 5 дней . Утром на
работе потеряла сознание . Из анамнеза выявлено , что последняя менструация была 2 месяца
назад. Считает себя беременной . Что нужно для уточнения диагноза? Какое рекомендовать
лечение ?
Задача № 9 . Женщина 42 лет , поступила в гинекологическое отделение с жалобами на
сильную боль внизу живота , которая началась 2 дня назад и усиливается. Объективно :
симптом Щеткина - Блюмберга положительный в нижних отделах , вздутие живота , задержка
газов. В крови лейкоцитоз , ускорение СОЭ , температура - 38С . Влагалищное исследование :
обзор резко болезненный , матка увеличена соответственно 8 неделе беременности , больная ,
на передней стенке палькуеться резко болезненное образование 4х5 см. Приложения в норме.
На шейке матки эрозия .
Диагноз - ? Тактика , объем операции .
Задача № 10 . Женщина 24 лет , после физической нагрузки почувствовала резкую боль
слева выше живота, появилась тошнота, рвота. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный,
задержка стула, газов. Влагалищное исследование затруднено из-за напряженной передней
стенки живота. При влагалищном исследовании матка и правые придатки без патологии. Слева
от матки палькуется резко болезненное образование 6х7 см. Диагноз - ? Алгоритм действия
врача .
Рекомендуемая литература
Базовая
1.
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук
Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2.
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ.
мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ,
«Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
4.
5.
6.
7.
8.
Акушерство
Підручник
Автор: Грищенко
В.І.,
Щербина
М.О.
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.
Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна
Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і
гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с.
6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с
английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.