харламовым артемом андреевичем
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.314-089.844-02:616.216 ХАРЛАМОВ АРТЕМ АНДРЕЕВИЧ ВЛИЯНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АЛЬВЕОЛЯРНОМ ОТРОСТКЕ НА СОСТОЯНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 14.01.14 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Амхадова Малкан Абдрашидовна Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России» Защита состоится « » 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1. Почтовый адрес: 127497, г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета – МГМСУ (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « » Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент 2011 г. О.П.Дашкова 3 Актуальность проблемы. Реабилитация пациентов, страдающих полным или частичным отсутствием зубов, с применением дентальных имплантатов широко распространена в стоматологической практике. При наличии достаточных объема и плотности костной ткани и соблюдении протокола операции, этот метод лечения приводит к успеху в большинстве клинических случаев(Жусев А. И.,1999, Лосев Ф.Ф. 2000, Параскевич В.Л., 2002,Albrektsson T, Eriksson AR 1986; Nevins M, Langer B, 1993;). При длительном отсутствии зубов и снижении функциональной нагрузки, объем и плотность костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти снижается и становятся недостаточными для установки дентальных имплантатов(Leckholm U, Zarb GA, 1985).Для решения данной проблемы клиницистами применяется методика поднятия дна верхнечелюстной пазухи (синуслифтинг). Первая статья посвященная синуслифтингу была опубликована в 1980 году(Boyne PJ, James RA, 1980). С тех пор предложено большое количество протоколов и методик проведения этого вмешательства(Мушеев И.У., Олесова В.Н., 2000, Кулаков А.А. 2002, Chanavaz M 1990, Summers RB 1994, Van den Bergh 1998, Vercellotti T 2000, Garg AK, 2001). Применение синуслифтинга широко распространено в современной стоматологической практике.Сложность протокола операции, анатомические и функциональные особенности верхнечелюстных пазух, сопутствующая патология и неблагоприятные факторы приводят к развитию осложнений, снижающих эффективность методики или приводящих к отсутствию прогнозируемых результатов(Quiney RE, Brimble M, Hodge M, 1990; Regev E, Smith RA, Perrot DH, Pogrel MA 1995; Lida S, Tanaka N, Kogo M, Matsuya T, 2000).В связи с распространенностью данного вмешательства, необходимо изучение вопросов состояния пазухи до и после проведения операции, планирование протокола операции и выявление факторов риска 4 при отборе пациентов, причин возникновения осложнений, методов их профилактики и лечения. Применение современных методов диагностики, таких как рентгеновская микроскопия, компьютерная использование томография, эндоскопического операционная оборудования и микробиологические исследования, позволяет пролить свет на вопрос изменений, происходящих в синусе, после операции синуслифтинг, возникающих осложнений, их профилактики и лечения. Цель работы. Повышение эффективности операции «синуслифтинг» за счет изучения изменений в состоянии верхнечелюстной пазухи, разработки алгоритма предоперационной диагностики и профилактики послеоперационных осложнений. Задачи работы. 1) Выявить возможные факторы риска для проведения операции синуслифтинг, изучив состояние верхнечелюстных пазух у пациентов с отсутствием зубов в дистальной части верхней челюсти и атрофией альвеолярного отростка в области верхнечелюстной пазухи. 2) Изучить состояние верхнечелюстных пазух у пациентов, перенесших синуслифтинг, на различных сроках после проведения вмешательства. 3) Выявить взаимосвязь между состоянием верхнечелюстных пазух, факторами риска, возникшими осложнениями и результатами проведенного вмешательства. 4) Разработать диагностический алгоритм подготовки пациентов к операции синуслифтинг. 5 Научная новизна. В ходе исследования проведена комплексная оценка состояния верхнечелюстных пазух до и после операции синуслифтинг. При проведении исследования изучена взаимосвязь факторов риска, состояния верхнечелюстных пазух и возникающих осложнений после операции синуслифтинг. На диагностический основании алгоритм, полученных позволяющий данных разработан оценить возможность возникновения осложнений, провести их профилактику, диагностику и лечение. Практическая значимость работы. Данные, полученные в результате исследования, позволили разработать алгоритм профилактики, диагностики и лечения осложнений, возникающих после проведения операции синуслифтинг, что дало возможность повысить эффективность данного метода лечения. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Методика цифровой объемной томографии является высокоинформативным методом лучевой диагностики для оценки состояния верхнечелюстных рентгенографические пазух, превышая методики по традиционные всем показателям диагностической эффективности. 2. Микробиологическое исследование материала из полости носа со стороны планируемой операции синуслифтинг, может применятся в качестве диагностического обсемененности критерия верхнечелюстной антимикробной терапии. при пазухи оценке и для микробной подбора 6 3. Одной из причин возникновения воспалительных осложнений после операции синуслифтинг остиомеатального являются комплекса и нарушения перенесенные строения заболевания верхнечелюстной пазухи. 4. В комплексной подготовке пациента с выявленными факторами риска перед операцией синуслифтинг ключевую роль играет консультация и предварительное лечение у оториноларинголога с применением эндоскопической техники. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии МГМСУ, а так же в материалы лекций и практических занятий. Личное участие автора. Автором проведено обследование и лечение 56 пациентов с патологией верхнечелюстных пазух и отсутствием зубов. Автор проводил анализ данных лучевых методов диагностики, осуществлял забор материала для проведения бактериологических исследований. В ходе сбора материала автором была освоена методика эндоскопического обследования полости носа. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии»Новое развитие стоматологии», Москва 2010; Итоговой Конференции молодых ученых МГМСУ 2010; конференции «Цифровая стоматология» в рамках «Дентал-Экспо 2010». Диссертация апробирована 23.12.10 на 7 совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, стоматологии ЛОР и болезней и имплантологии реконструктивной ФПДО ГОУ хирургической ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа литературы», «Материалы и включает введение, 4 методы главы: исследования», «Обзор «Результаты собственного исследования», «Обсуждение результатов», а так же выводы, практические рекомендации и библиографический список. Материал работы изложен на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами и 43 рисунками. Список литературы включает 197 источника (99 отечественных и 98 зарубежных). Материалы и методы. В период с 2008 по 2010 год нами было проведено обследование и лечение 56 пациентов. Среди них было 35 мужчин и 21 женщин. Возраст пациентов колебался от 28 до 67 лет. Критерии включения в исследование: в исследование включались пациенты с отсутствием зубов в дистальных отделах верхней челюсти, заболеваниями верхнечелюстных пазух в анамнезе, хроническим синуситом, нуждавшиеся в проведении операции синуслифтинг. Пациенты включаемые в исследование подписывали форму информированного согласия. Критериями исключения являлись: острые 8 заболевания полости носа и верхнечелюстного синуса, сахарный диабет I и II типов, ранее перенесенная радикальная гайморотомия. Методы лучевой диагностики. Методы лучевого исследования, используемые в нашей ортопантомографию и работе включали дентальную объемную в себя цифровую томографию. Лучевое исследование при проведении операции синуслифтинг состояло из двух этапов: рентгенологического предоперационного обследования состояния верхнечелюстных пазух с целью планирования операции и послеоперационного лучевого контроля проведенного лечения. Цифровая ортопантомография. Цифровая ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Proscan» (Финляндия) при укладке пациента, которая осуществлялась в соответствии с ориентирами световой разметки, проецируемой на лицо больного. Пациент максимально выпрямляет шею, условная крылокозелковая линия составляет с горизонтальной плоскостью угол 5-10◦. Сагиттальная плоскость строго перпендикулярна полу кабинету. Зубы во время съемки в центральной окклюзии разъединяют между собой накусным пластмассовым валиком, чтобы коронки верхних и нижних зубов не перекрывали друг друга. Губы в сомкнутом виде, язык прижат к верхним зубам и твердому небу. Перед исследованием необходимо снять съемные зубные конструкции, все металлические предметы в области исследования. Регистрация оси изображения осуществлялась на специальную селеновую пленку с разрешением 9 пар линий на 1 мм. После экспозиции кассета помещалась в дигитайзер (CR 30-X), где происходило считывание изображения лазерным лучом. Полученное излучение усиливалось фотоумножителем, а затем преобразовывалось в цифровой формат. При анализе ортопантомограмм на этапе планирования операции синуслифтинг определялось состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, наличие жидкостного компонента и костно-деструктивных изменений. 9 Дентальная объемная томография. Цифровая объемная томография выполнялась на аппарате «I-CAT» (США) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения. Исследование осуществлялось при сидячем положении пациентов, центрирование выполнялась по соответствующим световым меткам. При исследовании пациентов на всех этапах стоматологической имплантации высота поля зрения (FOV) составляла 13 см. Область сканирования включала верхнюю челюсть. Режимы экспозиции были следующими: кV = 120; mAs = 18,5; see = 0,20; воксел = 0,3 мм. Во всех случаях проводилась постпроцессорная обработка изображений с построением панорамных и других мультипланарных реконструкций в специализированной программе I-CAT Vision. Анализ данных исследования включал пред- и послеоперационную оценку состояния слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, костнодеструктивных изменений, состояние имплантированного материала, а так же количественных параметров челюстей, характера костной структуры. Методика оценки диагностической эффективности методик лучевой диагностики. Для характеристики информативности методов лучевой диагностики операционными служат объективные характеристиками параметры, исследования. К именуемые важнейшим операционным характеристикам метода относятся:Чувствительность (Se, sensitivity), Специфичность (Sp,specificity). К вспомогательным критериям относяться: Точность (Ac, accuracy), Прогностичность положительного результата (+VP, Positive predictive value), Прогностичность отрицательного результата (-VP, negative predictive value). На основании полученных данных вычислены показатели диагностической эффективности: Чувствительность (Se), Специфичность (Sp), Точность (Ac) для традиционных методик (ортопантомографии и рентгенографии черепа в носо-подбородочной 10 проекции) и цифровой объемной томографии. Формулы для расчета показателей диагностической эффективности представлена на рис.№1. Рис.№1. Формулы расчета показателей диагностической эффективности методов лучевой диагностики. Методика эндоскопической риноскопии. Эндоскопическая риноскопия полости носа осуществлялась эндоназальным доступом и выполнялась ригидным эндоскопом фирмы Karl Storz диаметром 4.0 мм с оптикой 0º. Эндоскопическая риноскопия полости носа проведена 4 пациентам до операции и 3 пациентам после операции, у которых возник верхнечелюстной синусит. Передние отделы полости носа осматривали без анестезии и предварительной анемизации, что позволяло оценить окраску слизистой и наличие отека. Дистальный конец эндоскопа обрабатывали специальным раствором для предотвращения запотевания оптики. Эндоскоп аккуратно вводили в преддверие полости носа и осматривали передний конец нижней носовой раковины и средний носовой ход. Оценивали наличие деформаций носовой перегородки, состояние слизистой оболочки, наличие, характер и местоположение отделяемого. Наличие отделяемого в области 11 среднего носового хода указывало на поражение верхнечелюстных пазух. Затем проводили анемизацию и анестезию слизистой оболочки 10% раствором лидокаина и 0,1% раствором адреналина. После этого осматривали задние отделы полости носа и носоглотки, проводя эндоскоп медленно по нижней части общего носового хода. При этом хорошо доступны для анализа деформации носовой перегородки. Далее, следуя параллельно нижнему краю средней носовой раковины, осматривали средний носовой ход. Оценивали состояние средней носовой раковины, степень развития и характер анатомического строения крючковидного отростка, ширину среднего носового хода, наличие отделяемого. Осматривали область проекции соустья верхнечелюстной пазухи и полулунную щель. Оценивали состояние слизистой оболочки в этой области, наличие и характер отделяемого. Все эндоскопические находки сопоставляли с данными жалоб пациента, клиническими проявлениями, данными методов лучевой диагностики. Методика бактериологического исследования. Материал для бактериологического исследования забирали со слизистой оболочки полости носа обеих сторон и из полости пазухи через перфорационное отверстие Шнейдеровой мембраны при проведении операции синуслифтинг. Отбор проводили во время проведения операции. Материал забирали с помощью транспортной системы, содержащей среду Стюарта. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с правилами клинической микробиологии. Посев исследуемого материала осуществляли секторальным методом на плотную питательную среду, предназначенную для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях. Чистые культуры облигатных и факультативно-анаэробных бактерий получали в анаэробных условиях, используя 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion Difco с добавлением менадиона (0,1 мкг.мл) и гемина 12 (5мкг.мл). Посевы помещали в анаэростаты с безкислородной газовой смесью (80% азота,10% водорода, 10% углекислого газа). Применяли палладиевый катализатор для редукции остатков кислорода. Для идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества использовали бинокулярную лупу. На скошенном агаре или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование проводили в анаэробной среде (80% азота,10% водорода, 10% углекислого газа) при температуре 37 C. Время культивирования от 3 до 5 суток. Вид морфологических, выделенных бактерий культуральных и устанавливали по биохимических комплексу признаков. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамм-отрицательных бактерий проводили с помощью тестсистем API(Франция) и Roche(Германия), определяющих набор ферментов, выделяемых чистой культурой. Изолированные колонии дрожжеподобных грибов в аэробных условиях получали, используя среду Сабуро с добавлением ампиокса 2,5 г на 1000 мл. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на среде Сабуро, получали чистые культуры дрожжеподобных грибов. Культивирование проводили в аэробных условиях 24 часа при температуре 37°С, а затем – ещё 24 часа при комнатной температуре (до 5 суток). Для оценки типа филаментации с целью дифференциации грибов рода Candida использовали рисовый агар и проводили учёт типа филаментации (Candida, Mycocandida, Mycotorula и др.). При этом также определяли наличие хламидоспор у вида дрожжеподобных грибов С. albicans. Биохимическую идентификацию чистых культур дрожжеподобных грибов проводили классическим методом с помощью сред Гисса с углеводами и индикатором бромтимоловый синий. 13 Результаты собственных исследований. Анализ эффективности методов лучевой диагностики в оценке состояния верхнечелюстных пазух. По данным рентгенологического метода исследования (ортопантомографии) нарушения в верхнечелюстных пазухах определялись у 48 пациентов (80.0%), в том числе патологические состояния слизистой оболочки выявлена у 45 пациентов(75.0%). Из них, у 35 пациентов (58.3%) определялось пристеночное утолщение слизистой, а признаки хронического гипертрофического синусита у 10 пациентов (16.66%). Жидкостной компонент обнаружен у 3 пациентов (5.0%) (субтотальное заполнение пазухи). Костно-деструктивные изменения определялись у 5 пациентов (8.33%). При этом, учитывая получение двумерного изображения объемных объектов, а так же, затенением и перекрытием более глубоких областей, определение размеров, структуры и топографии указанных изменений было затруднительным или невозможным. Все это затрудняло верификацию диагноза и планирование дальнейшего лечения. Данные цифровой объемной томографии позволили значительно расширить результаты диагностики. Патологические изменения слизистой были выявлены у 50 пациентов (83.33%). При этом пристеночное утолщение обнаружено у 39 пациентов (65%), а признаки хронического гипертрофического синусита у 13 пациентов (21.7%). Наличие жидкостного компонента определялось лишь у 1 пациента(1,7%). У 2 пациентов, по данным ортопантомографии имевших жидкостной компонент в полости пазухи, методика цифровой объемной томографии показала признаков хронического гипертрофического синусита наличие (диффузную гипертрофию слизистой оболочки пазухи). Костно-деструктивные изменения определялись у 10 пациентов (16.67%). При этом методика цифровой объемной томографии позволила определить плотность и физические 14 размеры измененных тканей, а так же получать их трехмерное изображение, что способствовало определению топопографических особенностей патологических изменений и грамотному планированию оперативного вмешательства. При выполнении контрольного исследования через 6 месяцев после проведения операции синуслифтинг по данным ортопантомографии пристеночные утолщения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух не определялись. Отсутствие изменений определялось у 41 пациента (91,1%), а признаки хронического гипертрофического синусита у 4 пациентов (8,8%). В полости синусов определялось наличие имплантированного материала, но в силу особенностей методики, охарактеризовать его форму, плотность и геометрические размеры не представлялось возможным. Данные цифровой объемной томографии позволили значительно расширить результаты диагностики. Отсутствие изменений в состоянии слизистой оболочки определялось у 40 пациентов (88,8%). При этом пристеночные утолщения слизистой оболочки определялись у 3 пациентов (6,7%), а признаки хронического гипертрофического синусита у 2 пациентов (4,4%). Костно-деструктивные изменения на передне-боковой стенке определялись у 45 пациентов (100%) и соответствовали форме и размерам костного окна, созданного во время операции, для доступа в полость пазухи. За счет получения трехмерного изображения анатомических образований с высокой четкостью в масштабе 1:1, при применении методики цифровой объемной томографии нам удалось оценить геометрические размеры, форму и плотность имплантированного материала. Плотность в зоне имплантированного материала составляля от 609 до 949 HU (Haunsfield units – единицы Хаунсфильда), что соответствует типу кости D3-D4. Геометрические размеры и форма заполнения дна синусов у 23 пациентов (51,1%) не соответствовали необходимым, для размещения имплантатов 15 нужной длины (13мм по данным C.Maiorana et al.) в «идеальной» позиции. При этом методика цифровой объемной томографии позволила получить трехмерное изображение имплантированного материала, что способствовало грамотному планированию операции дентальной имплантации. По данным интраоперационных наблюдений и гистологическим заключениям все патологические состояния были верифицированы. На основании полученных данных вычислены показатели диагностической эффективности: Чувствительность (Se), Специфичность (Sp), Точность (Ac) ортопантомографии и цифровой объемной томографии. Данные, полученные при расчете показателей представлены на диаграмме. Диаграмма №2. Показатели диагностической эффективности ортопантомографии (Rg) и цифровой объемной томографии (DVT): При сравнении показателей Чувствительности (Se), Специфичности (Sp) и Точности (Ac) цифровой объемной томографии и ортопантомографии видно, что традиционные методики уступают цифровой объемной томографии в среднем на 11%. Учитывая полученные данные, можно заключить, что при проведении анализа диагностической эффективности методов лучевой диагностики с позиций доказательной медицины, 16 показатели цифровой объемной томографии превышали показатели традиционных методик по всем выделенным критериям. Оценка микрофлоры слизистой оболочки полости носа у пациентов с заболеваниями верхнечелюстных пазух. В ходе нашего микробиологического исследования исследования проведен материала, анализ результатов полученного от 28 пациентов, у которых, при проведении операции синуслифтинг, либо санирующих операций в области верхнечелюстной пазухи, возникла ятрогенная перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Забор материала проводился с помощью транспортной системы, содержащей среду Стюарта. Материал собирали со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в месте перфорации и полости носа с обеих сторон. Результаты количественного микробиологического исследования у больных с признаками хронического воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах с использованием методик аэробного и анаэробного культивирования показали, что до операции микробная обсеменённость слизистой оболочки нижнего носового хода была достоверно выше, чем при исследовании микробной флоры у тех же пациентов из противоположного носового хода. Микробная обсеменённость слизистой оболочки носового хода составляла от 4,6 до 5,4 lg CFU/ml, что соответствовало степени обсеменённости 10*5 CFU/ml, а на стороне предполагаемой операции - от 5,8 до 6,8 lg CFU/ml, что соответствовало степени обсеменённости 10*6-7 CFU/ml. Как показывают средние данные, представленные на диаграмме №7, содержание микробной флоры на слизистой оболочке в зоне предполагаемой операции существенно превышало значения нормы для обсеменённости слизистой оболочки полости носа на противоположной стороне. 17 При взятии материала из верхнечелюстной пазухи во время операции микробная обсеменённость содержимого верхнечелюстной пазухи оказалась ещё более высокой – от 7,8 до 8,5 lg CFU/ml, что соответствовало что соответствовало степени обсеменённости 108 CFU/ml и выше. Полученные данные являются убедительным аргументом в пользу наличия выраженного воспалительного процесса. Однако, для ответа на вопрос о характере процесса и его основных этиологических агентах мы проводили идентификацию выделенных культур до рода и вида (при возможности). Результаты изучения качественного (видового) состава микробной флоры у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом, полученные из разных участков, представлены на диаграмме №8. Для удобства характеристики в соответствии с рекомендациями Р.В. Ушакова и В.Н. Царёва (2004) все выделенные виды распределены на две группы – типичные для слизистой оболочки носа и носоглотки или риногенные и типичные для зубного ряда и слизистой оболочки рта и ротоглотки – стоматогенные. Таким образом, отмечалось инфицирование представителями как риногенной, так и типичной микробной флоры зубов и полости рта, что подтверждало одонтогенный характер инфекции у значительной части пациентов. На долю представителей риногенной микрофлоры приходилось 71 случай выделения (55,9 %), а стоматогенной – 57 случаев (44,5 %). Так, из числа представителей микробной флоры носа наиболее часто выявляли Neisseria spp. и Staphylococcus spp. (у 50 % пациентов), Streptococcus pneumoniae (у 46,4 %). Выделены представителей представители микробной флоры 6 основных носа и таксонов. носоглотки, Помимо выявлены представители 8 таксонов одонтогенной природы - Actinomyces spp., Enterococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella, Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus sanguis, Candida spp. 18 35,7 0 0 Одонтогенная микрофлора в материале из полости синуса 21,4 35,7 Streptococcus sanguis 50 7,2 Peptostreptococcus spp. Propionibacterium spp. 28,6 7,25 10,7 7,2 Одонтогенная микрофлора в материале из полости носа 78,6 Candida spp. 50 39,3 50 Prevotella oralis 25 28,6 7,2 Prevotella melaninogenica Fusobacterium spp. Enterococcus spp. Actinomyces spp. Риногенная микрофлора в материале из полости синуса 28,5 21,4 14,3 0 Риногенная микрофлора в материале из полости носа Staphylococcus spp. 42,9 50 Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosae Klebsiella pneumoniae 0 50 46,4 42,9 39,3 50 25 Haemophylus spp. Neisseria spp. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Диаграмма №3. Результаты изучения качественного (видового) состава микробной флоры у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом Доминировали Candida spp. (у 50 % пациентов) и Streptococcus sanguis (у 39,3 % пациентов). Среди выделенных штаммов идентифицированы такие вирулентные виды анаэробов полости рта как Prevotella melaninogenica и Fusobacterium nucleatum (у 25 % пациентов). Полученные данные могут быть весьма полезными при антибиотикопрофилактики послеоперационном представителей целесообразным и периоде данных выборе схем периоперационной антибактериальной с учётом таксономических характера групп. терапии в чувствительности На наш взгляд, является назначение антибактериальных препаратов с расширенным спектром действия, включающим, как риногенную, так и 19 стоматогенную микробную флору, в том числе, облигатно-анаэробную. Соответственно, препаратами выбора могут быть лактамазо-защищённые пенициллины и цефалоспорины, фторхинолоны 3 и 4 поколения, макролиды в сочетании с современными противогрибковыми препаратами, учитывая высокую частоту выделения кандида (итраконазол, флюконазол). Оценка влияния патологии внутриносовых структур на развитие осложнений после операции синуслифтинг. Клиническое и лучевое обследование проводилось всем пациентам перед операцией и через 6 месяцев после операции. Эндоскопическое обследование проводилось при наличии у пациента жалоб на состояние верхнечелюстных пазух, заболевания синусов и полости носа в анамнезе, выявлении патологических симптомов при рентгенологическом обследовании. При проведении операции фиксировались случаи перфорации слизистой оболочки синуслифтинга всем пазухи. Через пациентам, у 6 месяцев которых по после проведения данным лучевого обследования имелось достаточное количество вновь сформированной кости, были установлены дентальные имплантаты, согласно плану лечения, составленному в сотрудничестве со стоматологом-ортопедом. Предоперационная эндоскопическая риноскопия была проведена 7 пациентам (12,5%), у которых опеределялась гипертрофия слизистой оболочки пазухи (данные представлены на диаграмме №4). По данным эндоскопической риноскопии у 4 пациентов (7,1%) определялась девиация носовой перегородки в сочетании с гипертрофией носовых раковин на стороне планируемой операции. У 3 пациентов (5,35%) нарушения анатомического строения полости носа не определялись. При риноскопическом исследовании данных за острый или хронический синусит выявлено не было. 20 Диаграмма №4.Анализ данных эндоскопического исследования. Учитывая отсутствие жалоб и синуситов в анамнезе было принято решение о проведение операции синуслифтинг всем пациентам. Учитывая степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка и высоту имеющейся от 2,3 до 4,5 всем пациентам произведена операция синуслифтинг по методике, предложенной Boyne и James в 1980г. и усовершенствованной Tatum в 1986г., с созданием костного окна на боковой стенке пазухи в проекции корней отсутствующих зубов. Затем проводилась сепарация слизистой оболочки вместе с костным фрагментом, и смещение их кнутри и кверху. Образовавшуюся в результате субантральную полость заполняли остеопластическим материалом Bio-oss. При проведении операции у 28 пациентов (50%) произошла непреднамеренная перфорация слизистой оболочки. Причем у 9 из этих пациентов (16%) ранее определялось наличие костных перегородок в полости пазухи. Лечение перфораций проводилось в соответствии со стандартными методиками. В раннем послеоперационном периоде (1,3,5,7 сутки после операции) осложнений не определялось. При этом, на 3-4ю неделю после операции, у 3 пациентов 21 (5,35%), с ранее выявленными нарушениями анатомического строения полости носа, развился острый верхнечелюстной синусит. У 1 пациента (1,8%) сформировался свищевой ход с серозно-гнойным отделяемым в полости рта в послеоперационной риноскопии у всех 3 области. При эндоскопической визуализировались отек и гиперемия слизистой оболочки, а так же наличие слизисто-гнойного отделяемого в области естественного соустья. Все это является важными клиническими признаками воспалительного процесса в полости пазухи. Всем пациентам была проведена эндоскопическая микрогайморотомия с эндоскопической конхопластикой и септопластикой (по показаниям). После проведения эндоназальных оперативных вмешательств были устранены симптомы синусита, а свищевой ход в полости рта самопроизвольно закрылся в течение 14 дней. Данной группе пациентов планируется ревизия субантральной полости через 5 месяцев с возможным повторным проведением синуслифтинга. Следует отметить, что у остальных 53 пациентов (94,65%) на всех этапах наблюдений признаков острого или хронического синуситов не выявлено, несмотря на перфорации слизистой оболочки во время операции синуслифтинг у 19 человек (33,9%). В результате обработки данных, полученных в ходе исследования, нами предлагается следующий алгоритм диагностических и лечебных манипуляций (Диаграмма №5). Выводы. 1. являются: Факторами риска при проведении операции синуслифтинг нарушения анатомического строения полости носа и остиомеатального комплекса, заболевания синусов в анамнезе, наличие костных перегородок в полости пазухи. 2. В случае выявления факторов риска при предоперационном обследовании пациента необходима консультация оториноларинголога с 22 применением эндоскопической техники и устранение анатомических нарушений с обеспечением функционирования естественного соустья. 3. Среди методов лучевой диагностики проводимых при подготовке пациентов к операции синуслифтинг наиболее информативным является цифровая объемная томография. 4. При хроническом верхнечелюстном синусите степень микробной обсеменённости слизистой оболочки полости носа соответствует критериям воспаления и составляет в среднем 10*8 CFU/ml и выше. Достоверное увеличение степени микробной обсемененности слизистой оболочки полости носа может быть использовано в качестве диагностического критерия, при обследовании пациентов, перед проведением операции синуслифтинг. 5. пациента Разработан и клинико-диагностический профилактики осложнений при алгоритм подготовки проведении операции синуслифтинг. Практические рекомендации 1. Для проведения предоперационного обследования пациентов, которым планируется операция высокотехнологичных синуслифтинг, методик лучевой рекомендуются диагностики, применение среди которых методикой выбора является цифровая объемная томография. 2. В случае наличия у пациента признаков хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, для оценки состава микробной флоры и подбора оптимального антибактериального лечения рекомендуетя проведение микробиологического исследования материала, забранного из полости носа со стороны планируемой операции. 23 3. Для оценки результатов операции синуслифтинг и планирования дальнейшего лечения с применением дентальных имплантатов рекомендуются применение методики цифровой объемной томографии. 4. Пациентам, с жалобами на нарушение носового дыхания, нарушениями анатомического строения полости носа и околоносовых пазух, а так же ранее перенесшим воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, в обязательном порядке необходима консультация Лор-врача для выявления и устранения факторов риска перед проведением операции синуслифтинг. 5. Для диагностики и устранения анатомических нарушений зоны остиомеатального комплекса рекомендуется использование эндоскопической техники, в силу ее высокой эффективности и малой инвазивности. Диаграмма №5. Алгоритм диагностических и лечебных манипуляций. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Серова Н.С., Харламов А.А. Цифровая объемная томография в оценке состояния верхнечелюстных синусов// Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии.- М.- 2010.-№2-С.17-22. 2. Харламов А.А, Серова Н.С. Цифровая объемная томография в оценке состояния верхнечелюстных синусов// Сборник трудов 7 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» - Новое развитие стоматологии».- М.-2010.-С.126. 3. Харламов А.А., Серова Н.С. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции синуслифтинг с помощью цифровой объемной томографии// Сборник трудов 32 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2010.-С.420. 4. Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Серова Н.С., Харламов А.А. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции синуслифтинг с помощью цифровой объемной томографии // Саратовский научно-медицинский журнал.- Саратов.- 2010.-№2.-С.396-400. 5. Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Серова Н.С., ХарламовА.А. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции синуслифтинг с помощью цифровой объемной томографии // Новые технологии в стоматологии и имплантологии, сборник трудов всероссийской научно-практической конференции с международным участием.-Саратов.2010.- С.158. 6. Харламов А.А., Вишняков В.В., Панин А.М. Роль патологии внутриносовых структур в развитии осложнений операции синуслифтинг// Российская ринология.- М.-2010.-№4.-С.25-28. 7. Харламов А.А., Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Серова Н.С. Оценка информативности методики цифровой объемной томографии для диагностики состояния верхнечелюстных синусов // Эндодонтия Today.М.-2011.-№1.-С.19-23. 8. Харламов А.А., Панин А.М., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Панин М.Г. Оценка микрофлоры слизистой оболочки полости носа у пациентов с заболеваниями верхнечелюстных синусов // Dental Forum.-М.-2011.-№2.С.18-21.
