ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ
advertisement
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ЮҚУМЛИ ВА БОЛАЛАР КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ “ТАСДИҚЛАЙМАН” Ўқув ишлари бўйича проректор ТТА профессор Тешаев О.Р. «_____»__________2014 Фан: Юқумли касалликлар КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ мавзу «САЛЬМОНЕЛЁЗ» ТТА Даволаш факультети ЦМКсида кўриб чиқилган «___»____________2014 ТОШКЕНТ-2014 КЕЙС Сальмонелёзда умумий амаллиёт шифокорини тутган йўли,муаммони ечади Педагогическая аннотация Учебный предмет: «Инфекционные болезни» Тема: «Ранняя и дифференциальная диагностика диарейного синдрома» Цель данного кейса: выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний с синдромом диареи, рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов диареи. При разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному. На примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление, стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке. Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки: Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с диарейным синдромом. Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза. Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости Направить в стационар для лечения Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию. Для успешного решения данного кейса студент должен знать Понятие дтарейного синдрома. • Заболевания протекающие с этим синдромом. • Патогенетические механизмы, влияющие на возникновение диарейного синдрома. • Провести дифференциальную диагностику синдрома диареи при кишечных инфекциях и других наиболее распространенных инфекционных заболеваний. • Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на уровне СВП и ЦРБ. • Клинические, лабораторно-инструментальные проявления диарейного синдрома. • Обосновать необходимость консультаций узких специалистов, госпитализации и профиль лечебного учреждения. • О формах, методах и содержании работы по консультированию больных с диарейном синдромом • Определить степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения) Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена Источники информации кейса 1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991. 2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994. 3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999. 4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998. Дополнительная 5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992. 6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995. 7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999. 8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999. 9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982. 10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003. 11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999. 12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998. 13. Интернет-ресурсы (w w w . m e d l i n k s . r u , w w w . c d c . g o v , …). Характеристика кейса согласно типологическим признакам Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос. По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП. Кейс может быть использован по дисциплинам: Общая хирургия, Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния I КЕЙС «Диарейный синдром» Введение Диарея – это учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. В настоящее время под диарейным синдромом принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большого количества. В патогенезе диареи выделяют четыре механизма: - кишечная гиперсекреция; - повышение осмотического давления в полости кишечника; - нарушение транзита кишечного содержимого; - кишечная гиперэкссудация. Кишечная гиперсекреция – наиболее общий механизм диареи, обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы запускаются и регулируются нейроэндокринными медиаторами, желчными кислотами, гормонами, высвобождающимися в организме или местно в кишке. Секреторная диарея характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы крови, а голодание (до 72 час.) не приводит к ее прекращению. Характерные признаки секреторной диареи: полифекалия (обильный жидкий водянистый стул), зеленоватая окраска фекалий, стеаторея (за счет жирных кислот с длинной углеродной цепью), большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий. Гиперосмолярная диарея обусловлена увеличением осмотического давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки; причинами возникновения этого вида диареи могут быть: нарушение переваривания и всасывания углеводов (чаще всего лактозная недостаточность), повышенное поступление в кишечник осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол, некоторые антациды и др.), синдром нарушенного всасывания. Характерно – полифекалия высокая осмолярность химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала. Гипер- и гипокинетическая диарея – в основе лежит нарушение транзита кишечного содержимого (повышение или снижение двигательной функции кишечника), характерной ее особенностью является ослабление ретроградной моторной активности, и определенную роль может играть стимуляция секреторных процессов в кишечнике, схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый понос-будильник. Гиперэкссудативная диарея. В патогенезе гиперэкссудативной диареи при всех рассмотренных заболеваниях лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, слизистого отделяемого кишечных клеток и желез, чаще развивается при воспалительных изменениях слизистой оболочки кишки. Она характеризуется: частыми кровянистыми выделениями, нередко перемешанными со слизью или с примесью гноя; умеренного объема или в виде “плевка”, отмечаются возрастание фекальной концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение потерь калия с калом, низкий уровень рН кала. Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей анализа ситуации при поступлении больных с диарейном синдромом. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной реабилитации с диарейном синдромом на уровне первичного звена. Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов: Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с диарейным синдромом Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза. Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные мероприятия при осложнениях Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего ведения) Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратился больной М., 17 лет с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, боли в животе и жидкий стул. Из анамнеза: 3 день болезни, заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39°С. В течение суток температура оставалось высокой, беспокоили головные боли, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На 2-день болезни температура снизилась до 37,3°С, стул 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, тёмно зеленого цвета. На 3день болезни стул стал кашицеобразном, в нём появилась примесь слизи. Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больным отрицает. Препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был. Живет в квартире с семьей. Работает простим рабочим. Болезнь связывает употреблением сомса на улице. Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, больной вялый, правильного телосложения. Температура 37,2°С, больной бледен, язык обложен белым налётом, сухой. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. АД 110/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишке. Сигмовидная кишка не спазмирована. Живот вздут. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. По другим органам без патологии. Обследования, проведенные в СВП, показали: ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ12/л; Лейк -8,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час. Общий анализ кала: зеленый, жидкий, лейкоцит – 15-20/1, эритроциты 3-4/1, слизь-сплошь, нейтральный жир – (++), крахмал – (+), простейшие – abs, яйцо гельминтов – abs. Вопросы и задания 1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его? 2. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП, ЦРБ? 3. На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику? 4. Укажите тактику врача общей практики. Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с больного с диарейном синдромом. II. Методические указания для студентов 2.1 Проблема: Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с диарейным синдромом в условиях СВП. 2.2. Подпроблема 1. Анализ внешнего вида 2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие диарейного синдрома 3. Анализ осмотра 4. Выбор необходимых методов диагностики 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП. 2.3. Алгоритм решения 1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование - осмотр кожи и видимых слизистых - лицо (глаза, язык) 2. Анализ анамнеза - перенесенные заболевания - семейно-социальный анамнез - эпид. анамнез - длительность и характер диареи 3. Анализ осмотра - Ps, АД - аускультация сердца и легких - пальпация живота 4. Выбор необходимых методов диагностики - ОАК, ОАМ - б/х крови - ИФА - ПЦР - вирусологик - общий анализ кала - бактериологический - серологический 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с - инфекционной - онкологической - хирургической - терапевтической 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП - лечение при необходимости - экстренная госпитализация - оказание неотложной помощи Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации Лист анализа ситуации Этапы работы Рекомендации и советы 1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом кейсом Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию 2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, заданной которые показались вам важными. ситуацией Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно. 3. Выявление, Проблема: формулирование Выбор тактике ведения и определение необходимости и обоснование госпитализации больных при диарейным синдроме в ключевой условиях СВП. проблемы и подпроблем 4. Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие анализа ситуации вопросы: • Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются с диарейном синдромом? • С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения диарейного синдрома. • Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ. • Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза? • Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения) 5. Выбор и Перечислите все возможные способы решения данной обоснование проблемы в данной ситуации способов и средств решения проблемы 6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП разрешения проблемной ситуации III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ 4.1 Модель технологии обучения Тема Количество часов – 2 часа Форма учебного занятия План семинара Ранняя и дифференциальная диагностика диарейного синдрома Количество обучающихся: 20-24 человек Семинар по расширению и углублению знаний, отработке умений тактике ведения больных с диареи. 1. Введение в учебное занятие 2. Актуализация знаний 3. Работа с кейсом в мини – группах 4. Презентации результатов 5. Обсуждение, оценка и выбор лучшего варианта стратегий 6. Заключение. Оценка деятельности групп и студентов, степени достижения цели учебного занятия Цель учебного занятия: выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний с диарейном синдромом, рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов кишечный инфекций. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке.. Задачи преподавателя: Результаты учебной деятельности: • закрепить и углубить знания • оценивают и анализируют по оценке и анализу ситуаций ситуацию и общее состояние и общее состояние больных с больных с диарейным диарейном синдромом синдромом • выработать умение выбора • выбирают алгоритм действий правильного алгоритма для постановки диагноза. действий для постановки • развивают навык диагноза. самостоятельного принятия • Выработать навыки по решения при ведении больных с оказанию экстренной помощи диарейном синдромом в • Развить навыки условиях СВП самостоятельного принятия • вырабатывают алгоритм решения при ведении больных действий оказаний экстренной с диарейном синдромом в помощи при необходимости условиях СВП Методы обучения Средства обучения Форма обучения Условия обучения Мониторинг и оценка Кейс-стадии, дискуссия, практический метод Кейс, методические указания Индивидуальная, фронтальная, работа в группах Аудитория с техническим оснащением, приспособленная для работы в группах Наблюдение, блиц опрос, презентация, оценка Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе. Этап и содержание работы Подготовите льный этап I этап. Введение в учебное занятие (10-15 мин) IIэтап основной 60 мин Деятельность Преподавателя Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние на развитие профессиональных знаний. Раздает материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. Методические указания для студентов). Дает задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации 1.1. Называют тему занятия, план, его цель, задачи и планируемый результат учебной деятельности. 1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и критериями оценки результатов (см. указания для студентов) 2.1. Обосновывает постановку проблемы и выбор ситуации – актуальность. Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме (приложение №1): Перечислите виды диарей? Какие осложнения возможны при несвоевременной диагностики кишечных инфекции? Какие характерные изменения отмечается при кишечном инфекции? 2.2. Делит студентов на группы. Напоминает содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает) с правилами работы в группе и правилами дискуссии. 2.3. Дает задание, уточняет правильность восприятия задания (приложение №2): С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения диареи Методы диагностики, применяемые в Студентов Слушают Самостоятельно изучают содержание кейса и индивидуально заполняют лист анализа ситуации. Слушают Ведут соответствующие записи Отвечают на вопросы, обсуждают, задают уточняющиеся вопросы. Делятся на группы Обсуждают, проводят совместный анализ индивидуальной проблемы, определяют важнейшие аспекты ситуации, основные проблемы и способы их решения, оформляют результаты решения условиях СВП Тактика ведения, лечения и Представляют варианты наблюдения за больными с диарейном решения проблемы 10-15 мин Вопросы после синдромом окончания презентации, 2.4. Координирует, консультирует, выбирают оптимальный вариант направляет учебную деятельность. Оценивает результаты индивидуальной Разрабатывают единую работы: Листы анализа ситуации. 2.5. Организует презентации по итогам систему, дискуссия проделанной работы по решению кейса, обсуждение. Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики, напоминает теоретический материал 2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной ситуации (приложение №3) 2.7. Сообщает свой вариант решения кейса (приложение №4) 3.1. Обобщает результаты учебной III деятельности, объявляет оценки Подведение индивидуальной с совместной работы. итогов Анализирует и оценивает группу, занятия, положительные и анализ и отмечает отрицательные моменты. оценка 3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии 20 мин и его влияние на развитие будущего специалиста Слушают. Могут самооценку взаимооценку провести и Высказывают мнение Приложение №1 Диарея – это учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. В настоящее время под диарейным синдромом принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большого количества. В патогенезе диареи выделяют четыре механизма: - кишечная гиперсекреция; - повышение осмотического давления в полости кишечника; свое - нарушение транзита кишечного содержимого; - кишечная гиперэкссудация. Кишечная гиперсекреция – наиболее общий механизм диареи, обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы запускаются и регулируются нейроэндокринными медиаторами, желчными кислотами, гормонами, высвобождающимися в организме или местно в кишке. Секреторная диарея характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы крови, а голодание (до 72 час.) не приводит к ее прекращению. Характерные признаки секреторной диареи: полифекалия (обильный жидкий водянистый стул), зеленоватая окраска фекалий, стеаторея (за счет жирных кислот с длинной углеродной цепью), большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий. Гиперосмолярная диарея обусловлена увеличением осмотического давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки; причинами возникновения этого вида диареи могут быть: нарушение переваривания и всасывания углеводов (чаще всего лактозная недостаточность), повышенное поступление в кишечник осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол, некоторые антациды и др.), синдром нарушенного всасывания. Характерно – полифекалия высокая осмолярность химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала. Гипер- и гипокинетическая диарея – в основе лежит нарушение транзита кишечного содержимого (повышение или снижение двигательной функции кишечника), характерной ее особенностью является ослабление ретроградной моторной активности, и определенную роль может играть стимуляция секреторных процессов в кишечнике, схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый понос-будильник. Гиперэкссудативная диарея. В патогенезе гиперэкссудативной диареи при всех рассмотренных заболеваниях лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, слизистого отделяемого кишечных клеток и желез, чаще развивается при воспалительных изменениях слизистой оболочки кишки. Она характеризуется: частыми кровянистыми выделениями, нередко перемешанными со слизью или с примесью гноя; умеренного объема или в виде “плевка”, отмечаются возрастание фекальной концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение потерь калия с калом, низкий уровень рН кала. Среди заболеваний кишечника с диарейным синдромом выделяют следующие группы: Инфекционные: - острые (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.); - хронические (туберкулез, сифилис кишечника); - протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.); - гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, гименолепидоз, трихинеллез и др.); - неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); - дисбактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия); - дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы и др.); - токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); Дизентерия. Возбудитель – Sh. disenteria, sonnei, boydi, flexneri, инкубационный период – 1-7 дней, острое начало, озноб, лихорадка до 3840°С, астеновегетативный синдром, однократная рвота, симптомы колита, клинические проявления: тупые боли, постоянного характера, тенезмы, ложные позывы, стул 10-25 раз в день, уменьшается в объеме и приобретает запах тертого картофеля, состоит из слизи и крови, последняя порция только слизь – ректальный «плевок», ложные позывы, тенезмы. Сальмонеллез. Возбудитель относится к роду Salmonella, семейству Enterobactericae, инкубационный период – от 2-6 часов до 2-3 суток, острое начало, лихорадка, озноб, повторное, многократная рвота, водянистый жидкий стул, боли в животе, головная боль, клинические проявления: боли в животе разлитые, вокруг пупка, урчание сигмы, стул 10-15 раз в сутки, обильный, водянистый с примесью слизи, может быть кашицеобразный, с зеленоватым оттенком (болотный), зловонный. Пищевые токсикоинфекции. Возбудитель – St. aureus, proteus, инкубационный период – 30 мин-7 часов, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый водянистый стул, лихорадки и мышечные боли не отмечаются, клинические проявления: в тяжелых случаях, тахикардия, гиповолемия, олигурия, сухость кожи и слизистых. Ботулизм. Возбудитель – Cl. botulinum, инкубационный период – 2 ч.7 суток, общее недомогание, слабость, сухость во рту, боли в животе, жидкий стул без примесей, иногда рвота, клинические проявления: поражение ЧМН, парезы, дизартрия, нарушения зрения, диплопия, дисфагия, парез мягкого неба, слабость мышц. Холера. Возбудитель – Vibrio cholerae classica, Eltor, инкубационный период – до 5 суток, клинические проявления: при типичном течении – острое начало заболевания, диарея без интоксикации, быстро приводящая к эксикозу, живот безболезненный, характер стула водянистый, в виде «рисового отвара», с запахом рыбы, акт дефекации безболезненный, после диареи присоединяется рвота без тошноты, статус холерикус, стул до 10 л в сутки, «рисовый отвар», рыбный запах, водянистый, бесцветный. Амебиаз. Возбудитель – Е. histolytica, инкубационный период – от 1 до 3 месяцев, начинается постепенно, появляются слабость, головная боль, умеренная боль в животе, жидкий стул с примесью стекловидной слизи и крови, температура субфебрильная, клинические проявления: при длительном течении развивается астенический синдром, упадок питания. Лямблиоз. Возбудитель – Lamblia intestinalis, инкубационный период – от 1 до 3 нед., в остром периоде клинические проявления бывают редко, жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, стул неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира, боли в правом подреберье и вокруг пупка, метеоризм, клинические проявления: снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, незначительно повышается температура тела, стул жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови, неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира. Дисбактериоз. Причины: ферментативная недостаточность, голодание, авитаминоз, активная терапия гормонами, аллергизация организма, применение химиопрепаратов и антибиотиков, снижение иммунологической реактивности, глистная инвазия, дискинезия ЖП, хронический панкреатит, развивается длительно текущий воспалительный процесс в кишечнике приводящей к различным клиническим проявлениям, при отсутствии генерализации инфекции наиболее часто отмечается тошнота, рвота, повышение температуры, учащенный стул со слизью, реже с примесью крови, характерно обилие газов, скапливающиеся в кишечнике, что при усилении перистальтики сопровождается резкими болями, процесс более длительный, развивается постепенно, измененный стул может сохранятся продолжительное время даже при целенаправленной терапии. При ВИЧ-инфекции: жидкий стул до 15 раз в день, описаны случаи значительного обезвоживания, обусловленного развитием криптоспоридоза, причиной возникновения кишечных дисфункций служит различные микроорганизмы, в связи, с чем необходимо тщательное бактериологическое исследование испражнений. При отравлении цинком и медью отмечается сильная жажда, металлический привкус во рту, чувство жжения за грудиной, повышенная утомляемость, уменьшается диурез, моча становится чёрной, в биологических жидкостях организма и в испражнениях обнаруживается яд. Диарея неинфекционной этиологии. Отравление различными ядохимикатами, различные хирургические заболевания, отравления грибами, отравления морепродуктами (рыба, моллюски), отравление солями тяжёлых металлов, соматические заболевания (инфаркт миокарда). Отравление мышьяком и ртутью. Инкубационный период зависит от дозы, может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Во всех случаях отмечается отравление гастроэнтерита или гастроэнтероколита, иногда повышение tº, изо рта запах чеснока, при отравлении ртутью отмечается усиленное слюнотечение, явление язвенного стоматита, гингивита. На коже сыпь, поражаются почки. Острый аппендицит. При данном заболевании также может отмечаться жидкий стул со слизью, иногда с кровью (5-6 раз в сутки), боли в животе бывают первичными и постоянными, а диарея присоединяется позже. Аппетит не нарушается. В начале болезни нет интоксикации. Характерны симптомы Щёткина-Блюмберга, Ситковского и т.д. Важное диагностическое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Боли локальные, а затем отмечаются инфильтрация тазовых органов. Острая инвагинация кишечника. Клиника схожа с острой дизентерией, отличительные симптомы: Инвагинация часто встречается в возрасте до 2-х лет. Среди полного здоровья появляются сильные схваткообразные боли в животе, длительностью 1-2 минут, затем повторяются через 20 минут и 1 час. В начальном периоде tº нормальная, стул нормальный. Затем становится слизисто-гнойным. Живот мягкий, вздут. Пальпируется плотный болезненный колбасовидный инвагинат, который чаще определяется в илеоцекальной области. Симптом Данса – положительный. При пальцевом обследовании ампула прямой кишки – пустая. Кишечные дивертикулы. Клиника данного заболевания схожа с клиникой острой дизентерии. Чаще встречается у пожилых, длительное течение, отмечаются боли в левой подвздошной области или внизу живота, метеоризм. Уплотнение в области поражённого участка. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Основное диагностическое значение принадлежит Rдиагностике. Новообразование кишечника. При раке прямой и сигмовидной кишок отмечаются явления гемоколита. Подозрение должно вызвать беспричинная диарея, длительностью 2-3 недели с примесью крови. Часто эти проявления отмечаются при нарушении диеты. Лентовидная форма стула, или в виде стула мелко-рогатого скота. Стул представляет собой чистую кровь или «мясные помои». Течение гемоколита длительное и непрерывное, схожее с хронической дизентерией. Боли в животе появляются на поздних сроках. В копрологии отмечается атипичные гигантские клетки и незначительное количество нейтрофилов. Алгоритм диф. диагностики у больных с кровянистым стулом Кал с кровью НЯК Да Да Возможно дивертикулит Лихорадка Длительное течение кишечных язв НЕТ Длительное течение, не имеется воспалительные изменения Новообразование кишечнмка Боль в животе, геморрагический синдром Связан с менструацией Эндометриоз толстого кишечника Кишечное кровотечение у лиц выше 50 лет Тропический регион, признаки гиповитаминоза Да Да Да Пеллагра Да Болезнь Шенлейна-Геноха Кал с кровью Лихорадка Субфебрилитет Да Эозинофилия Да ДА Затяжное течение кишечных язв Да Анкилостомидоз или Шистосомоз Да Дизентерия Амебиаз Высокая температура Тенезмы, ложные позывы Да Водянистый стул, обезвоживание Боль в животе, артрит, эритема Да Да Болезнь Крона Кампилобактериоз Приложение №2 Методические указания для студентов 2.1 Проблема: Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с диарейном синдромом в условиях СВП. 2.2. Подпроблема 7. Анализ внешнего вида 8. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие диарейного синдрома 9. Анализ осмотра 10.Выбор необходимых методов диагностики 11.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику 12.Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП. 2.3. Алгоритм решения 2. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование - осмотр кожи и видимых слизистых - лицо (глаза, язык) 2. Анализ анамнеза - перенесенные заболевания - семейно-социальный анамнез - эпид. анамнез - длительность и характер болей 3. Анализ осмотра - Ps, АД - аускультация сердца и легких - пальпация живота 4. Выбор необходимых методов диагностики - ОАК, ОАМ, б/х крови - общий анализ кала - УЗИ органов брюшной полости - ректомоноскопия - ИФА - ПЦР - вирусологический - бактериологический - серологический 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с - инфекционной - онкологической - хирургической - терапевтической 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП - лечение при необходимости - экстренная госпитализация - оказание неотложной помощи Диаграмма Венна ХОЛЕРА 1. Инкубацион период от несколько часов до 5 дней. 2. Болезнь начинается с поносом и присоеденяется рвота. 3. Рвота сопровожлается без тошноты. 4. Боль в животе отсутствует. 5. Температура тела 34-35°С. 6. Кал безцветный, без запаха, в виде рисового отвара. 7. Дегидратация быстро развивается, олигоурия 8.Лицо гиппократ юзи. 9. Бактериоскопия (микроскопическом исследовании кала и рвотной массы больного определяется холерный вибрион). 10.Бактериология (кал и ровтная масса больного высевается в питательный среду) 11. Иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы Общие симптомы 1. Инкубатцион период. 2. Начинается остро. 3. Рвота и жидкий стул. 4. Быстро развивается дегидратация за счет потеря жидкости. Сальмо неллёз 1. Инкубацион период от 6-8 часов до 2-3 дней. 2. Начинается с интоксикацией, тошнотой, рвотой и потом соеденяется жидкий стул. 3. Рвота сопровождается тошнотой. 4. Боль в животе 5. Температура тела поднимается 6. Кал жидкий, зеленный, зловонный. 7.Бактериологический (кровь, кал, ротная масса, моча больного в среду Мюллера высевается в соотношении 1:5. 8. В серологических методах исследование определяется титр антител. 9. реакция непрямой гемагглютинации. Приложение №4 Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом 1. На основании жалоб: жалобами на слабость, отсутствие аппетита, боли в животе и жидкий стул. Из анамнеза: 3 день болезни, заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39°С. В течение суток температура оставалось высокой, беспокоили головные боли, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На 2-день болезни температура снизилась до 37,3°С, стул 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, тёмно зеленого цвета. На 3день болезни стул стал кашицеобразном, в нём появилась примесь слизи. Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больным отрицает. Препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был. Живет в квартире с семьей. Работает простим рабочим. Болезнь связывает употреблением сомса на улице. Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, больной вялый, правильного телосложения. Температура 37,2°С, больной бледен, язык обложен белым налётом, сухой. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. АД 110/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области, поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишке. Сигмовидная кишка не спазмирована. Живот вздут. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. По другим органам без патологии. Обследования, проведенные в СВП, показали: ОАК: Нb - 120 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ12/л; Лейк -8,2х109/л; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час. Общий анализ кала: зеленый, жидкий, лейкоцит – 15-20/1, эритроциты 3-4/1, слизь-сплошь, нейтральный жир – (++), крахмал – (+), простейшие – abs, яйцо гельминтов – abs. При бактериологическим анализа кала выявлено Salmonella typhi murium. Выставлен диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение. 2. Дифференциальная диагностика с другими кишечными инфекциями (шигеллёз, эшерихиоз и др.). 3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1); -Биохимические анализы крови (категория 3.1. +3.2); - Копрограмма (категория 3.1) -Бактриологический посев кала (категория 3.2) 4. Лечение: Постельный режим. Диета, стол №4, обильное питье, оральная регидратация. Этиотропное, симптоматическое и патогенетическое лечение.
