АНКЕТА Имя и фамилия
advertisement
АНКЕТА Имя и фамилия: ................................................................................................................... Дата рождения: ................................................................................................................... Место жительства: ................................................................................................................... Тел. и e-mail : .................................................................................................................... Специальность: ................................................................................................................... ________________________________________________________________________________________ Аварии (серьезные травмы, переломы, падения и т.д.): □ нет □ да укажите............................................................................................................... Операции: □ нет □ да укажите ............................................................................................................... Травмы позвоночника: □ нет □ да укажите .............................................................. Болезни и проблемы (указать подробно):............................................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Головные боли: □ нет □ да, как часто и когда начались: ...................................................................................................................................................... Головокружение □ нет □ да, как часто и когда начались: ...................................................................................................................................................... Давление: □ низкое □ норма □ высокое Сон: □ хороший □ плохой Регулярный стул: □ нет □ да Беременность: □ нет □ да Страдаете от депрессии: □ нет □ да Сигареты: □ нет □ да ежедневное количество................. Ежедневное количество воды :................. Вес :................. Вы когда-нибудь уже были у Атлант специалиста на профилактике Атланта (когда и где)? .................................................................................................................... Вы были когда-нибудь у костоправа? □ нет □ да Как вы узнали о нас: ...................................................... Место и дата применения метода: ......................................................... «___»______________201__ г. Перед применением метода атлант-профилактики я был проинформирован о следующем: 1. После применения метода атлант-профилактики иногда могут быть выраженные физические реакции организма, которые могут появляться сразу или даже через неделю, месяц, год. Эти реакции зависят от текущего состояния Вашего здоровья и, соответственно, могут быть более или менее выраженными. Они являются признаком того, что в теле развивается процесс самовосстановления. Реакции могут быть разными, от усталости и напряжения в шее, спине и пояснице, и до проявления ранее перенесённых, но не полностью вылеченных болезней, которые могут вновь проявляться на какое-то время, часто в видоизмененной форме. 2. Метод атлант-профилактики не заменяет медицинское лечение или диагностику. Если я прохожу курс медицинского лечения в данный момент, то он не должен быть прекращен или приостановлен. Никакие медицинские предписания не должны быть отменены. Я беру на себя полную ответственность за любые решения принятые касательно этого. 3. Метод атлант-профилактики не является методом медицинского лечения или диагностики. Данный метод не применяет лекарственные препараты или лечебные практики, нет никакого вмешательства в организм. Метод не является хиропрактикой или остеопатической техникой воздействия на позвоночник/позвоночный столб. Я полностью проинформирован о методе атлант-профилактики, внимательно ознакомился(лась) с данным документом, беру на себя всю ответственность и подтверждаю мое добровольное согласие на применение ко мне метода Атлант-профилактики. Как субъект персональных данных, даю согласие на их обработку в соответствии с действующим законодательством. Для детей необходимо согласие законного представителя. Подпись: Дата: _________________________ «___»______________201__ г. ________________________________________________________________________________________ Заполняется Атлант специалистом: До Угол поворота головы: пр____ лев____ Разность положения ног (мм): пр____ А/положение: пр____ лев____ После Угол поворота головы: пр____ лев____ лев____ Разность положения ног (мм): пр____ А/положение: пр____ лев____ верх____ верх____ лев____
