doc - epid

Утверждаю
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
29 декабря 2007 г. N 0100/13745-07-34
Дата введения с момента утверждения
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА
И ПАРАТИФОВ A, B И C
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработаны: ФГУН Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (Л.А.
Кафтырева, З.Н. Матвеева, Г.Ф. Трифонова); ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия им. И.И. Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию (А.Г. Бойцов).
2. Рекомендованы к утверждению Лабораторным Советом Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24.12.2007 N
11фц/5327).
3. Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом
Российской Федерации Г.Г. Онищенко 29 декабря 2007 г.
4. Введены в действие с момента утверждения.
5. Введены впервые.
1. Область применения
1.1. В Методических рекомендациях изложены основные принципы и особенности
бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C; содержатся современные
сведения о биологических свойствах возбудителей, резистентности к антибактериальным
препаратам, о питательных средах для их выделения и особенностях дифференциации
возбудителей брюшного тифа и паратифов от других серологических вариантов сальмонелл.
1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических
лабораторий, проводящих соответствующие исследования.
2. Список сокращений
АБП - антибактериальный препарат
ВСА - висмут-сульфит агар
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МПК - минимальная подавляющая концентрация
П - промежуточный
У - устойчивый
Ч - чувствительный
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
ЦНС - центральная нервная система
В таблицах:
"+" - положительная реакция в первые сутки;
"-" - отрицательная реакция на 4 - 20 сутки;
"(+)" - замедленная положительная реакция на 2 - 20 сутки;
d - различные ферментативные реакции.
Возможна дифференциация на ферментативные варианты.
3. Общие положения
3.1. Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями,
вызываемыми микроорганизмами Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B и
Salmonella Paratyphi C. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже - паратиф B,
редко - паратиф A и крайне редко - паратиф C.
3.2. Заболевания характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой
кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной
интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией.
Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки
примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми
неблагоприятными последствиями для больного.
3.3. Диагноз брюшного тифа и паратифов A, B и C ставится на основании клинических
признаков болезни с учетом эпидемиологического анамнеза и данных комплексного
лабораторного обследования, которое включает классические бактериологический и
серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. в
этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах
возбудителя, включая его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3.4. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии брюшного тифа и
паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10 - 20% до уровня менее 1%, а с
другой стороны, осложнило лабораторную диагностику, т.к. нередко забор материала для
лабораторного исследования осуществляется уже после начала антибиотикотерапии. Этот факт
заставляет более тщательно подходить к вопросу выбора материала для исследования, взятия
исследуемого материала, техники исследования.
3.5. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение
частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран
ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в
процессе миграции внутри страны. Другой особенностью является наличие обширного контингента
высокого эпидемиологического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди
которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом.
3.6. Данные Методические рекомендации составлены с целью унификации методов
бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C, а также правильной
интерпретации результатов лабораторного исследования с учетом современных особенностей
клиники, лечения и эпидемиологической обстановки на конкретных территориях.
4. Показания к проведению бактериологической диагностики
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на
наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C является необходимость
обследования:
4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой
неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;
4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами A, B, C;
4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на
работу и по эпидемиологическим показаниям;
4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по
клиническим и эпидемиологическим показаниям;
4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения)
психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с
хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых
учреждений с круглосуточным пребыванием;
4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов
перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного
наблюдения;
4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий,
производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и
объекты;
4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.
5. Материально-техническое обеспечение метода
5.1. Стандартное испытательное и вспомогательное оборудование, средства измерения для
микробиологических лабораторий.
5.2. Питательные среды, диагностические сыворотки и химические реагенты для
культивирования,
выделения,
идентификации
и
определения
чувствительности
к
антибактериальным препаратам возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C.
5.3. Для лабораторной диагностики тифопаратифозных заболеваний и выявления
бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к
применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
6. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов
6.1. Принцип бактериологического метода основан на обнаружении живых микроорганизмов
в различных биологических субстратах (кровь, моча, кал, желчь, костный мозг, розеолы) в
зависимости от стадии заболевания. Для этого производят посев определенного количества
биологического материала на специальные питательные среды с последующей инкубацией в
термостате и идентификацией выросших колоний микроорганизмов, характерных для S. Typhi, S.
Paratyphi A, S. Paratyphi B и S. Paratyphi C, по культурально-ферментативным свойствам и
антигенной характеристике.
6.2. Только бактериологическое исследование может обеспечить точную постановку
этиологического диагноза и контроль освобождения организма от возбудителя. В отношении
дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов единственным методом является
лабораторное исследование биологического материала с выделением возбудителя и
идентификация его до уровня серологического варианта, т.к. клиническое течение инфекционного
процесса не всегда позволяет различить эти нозологические формы.
7. Бактериологическое исследование
7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C проводят по одной и той
же схеме бактериологического исследования биоматериалов.
7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифопаратифозные
заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.
7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории
описана в МУ 4.2.2039-05.
7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного
тифа и паратифов являются:
кровь;
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из:
розеол;
костного мозга;
грудного молока.
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей
согласно СП 3.1.1.2137-06 являются:
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза.
7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до
начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифопаратифозную
инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости - специалистами учреждений
Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых
больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении
стационара.
7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала
проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту
выявления больных.
7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным
направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности
своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл. 1).
("Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов A, B и C. Методические
рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 29.12.2007 N 0100/13745-07-34))