Document 4002630
advertisement
1 На правах рукописи УДК: 618.15-009.611-055.28:615.838 Дурпалова Камила Муслимовна Использование местных бальнеологических факторов в лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин 14.01.01- Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2010 2 Работа выполнена в Дагестанском Научном Центре РАМН и в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Махачкала). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович Ведущая организация: ФГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области Защита состоится_________________2010_года в 1300_____часов на аседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1 С диссертацией государственного можно ознакомиться в медико-стоматологического библиотеке Московского университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан__________________2010_года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы По заключению комитета экспертов ВОЗ многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестаций у многорожавших женщин (МРЖ) в регионах с высокой рождаемостью. По данным Министерства Здравоохранения Республики Дагестан за 2007 год каждая пятая женщина имела 4 и более родов. По данным С.-М.А. Омарова и Н. С.-М. Омарова общая заболеваемость у МРЖ в 2.5 раза выше, чем в популяции (Омаров С.-М.А.,Раджабова Ш.Ш., Нурмагомедов С.Н., Дабузов А.Ш., 2002). Дисбиотические или дисбактериотические явления, возникающие под влиянием разнообразных и не до конца известных причин в различных органах и тканях (мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт и др.),серьезная медико – биологическая и социальная проблема современности. В современных условиях меняется клиническое течение инфекционных процессов, корректируются подходы к их лечению и профилактике ( Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2008). Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный патологическим изменением микробиоценоза влагалищной среды, что проявляется чрезмерно высокой концентрацией анаэробных условно-патогенных бактерий и выраженным резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий (Кира Е.Ф., Муслимова С.З., 2008). Бактериальный вагиноз является одним из 3-х наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы, составляя среди них от 30% до 35%, наряду с вагинальным кандидозом (20-25%) и трихомонадным 4 вагинитом (5-25%). По данным различных авторов, частота БВ среди женщин репродуктивного возраста составляет от 19.2% до 64% (Анкирская А.С.,1999, Серов В.Н., Такие 2004). факторы, как применение химиотерапевтических препаратов, неблагоприятное влияние окружающей среды, стрессовые воздействия приводят с одной стороны к нарушению сложившегося в процессе эволюции баланса между организмом и его микрофлорой, с другой - к изменениям равновесия внутри бактериальных сообществ, что способствует развитию бактериального вагиноза ( Кира Е.Ф., 2001). Частота нарушений биоценоза влагалища у многорожавших женщин очень высока, что говорит о необходимости прегравидарной подготовки, улучшения диагностики и комплексного лечения данной патологии. Бактериальный вагиноз у многорожавших женщин нельзя считать безобидным патологическим состоянием. Так, отмечено, что дисплазия шейки матки, которая является предраковым заболеванием, имеет определенную взаимосвязь с бактериальным вагинозом. Причина в том, что многие виды анаэробных бактерий вырабатывают повышенное количество нитрозаминов обладающих онкогенным действием, особенно при присоединении вируса папилломы человека (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Калинина В.С., 2004). Имеется выраженная взаимосвязь бактериального вагиноза с преждевременным прерыванием беременности и несвоевременным разрывом околоплодных оболочек. Риск развития этих осложнений по сравнению со здоровыми беременными увеличивается в 2.6 раза. Хорионамнионит выявляется у 1% беременных-тяжелое осложнение угрожающее жизни матери и плода. Отмечается также взаимосвязь между наличием бактериального вагиноза и развитием послеродового эндометрита, в т.ч. и после кесарева сечения. Вероятность возникновения эндометрита в 10 раз выше, чем у здоровых женщин (Байрамова Г.Р., 2004) 5 Главная же проблема-отсутствие существенных успехов в лечении пациенток с бактериальным вагинозом, несмотря на большое количество применяемых препаратов. В современных источниках литературы приводится высокая частота рецидивов бактериального вагиноза от 40% до 70% (Серов В.Н.,2004). Это обусловлено тем, что при лечении БВ чаще всего используется антибиотикотерапия, которая не только ликвидирует условнопатогенные микроорганизмы, но и одновременно угнетает и препятствует росту нормальной микрофлоры влагалища. В то же время, защитная роль физиологической микрофлоры влагалища (и в первую очередь лактобацилл) в профилактике инфекционных заболеваний и их рецидивов чрезвычайно велика. Согласно современным представлениям, лактобациллы защищают влагалищную среду от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки эндобиотиков, стимуляции местного и системного иммунитета (Кулаков В.Н., Прилепская В.Н., 2002,Серебряник Е.Л., 1996). В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь хороших результатов из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище (Власов С.В., 2005). В связи с этим весьма актуальным является поиск и разработка новых методов коррекции микрофлоры влагалища у МРЖ вне и во время беременности, что может служить реальной профилактикой многих инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической, перинатальной практике. Цель исследования. Улучшение результатов лечения и исходов гестации для матери и плода у многорожавших женщин с бактериальным вагинозом. 6 Задачи исследования. 1. Исследовать особенности видового состава микрофлоры влагалища при бактериальном вагиозе у многорожавших женщин до и во время беременности. 2. Изучить влияние бактериального вагиноза на течение гестации, послеродового периода и состояние новорожденного у многорожавших женщин. 3. Оценить эффективность применения местных бальнеологических факторов в комплексном лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин. 4. Разработать алгоритм ведения многорожавших женщин с бактериальным вагинозом до и во время беременности. Новизна исследования. На основании комплексных исследований: -впервые изучен биоценоз влагалища у многорожавших женщин с бактериальным вагинозом до и во время беременности; -впервые изучено влияние бактериального вагиноза на течение беременности, родов и послеродового периода у многорожавших женщин; -впервые разработана система прегравидарной подготовки многорожавших женщин с бактериальным вагинозом; -впервые разработана система профилактики и терапии бактериального вагиноза у многорожавших женщин с использованием местных бальнеологических факторов; -впервые оценена эффективность применения минеральных вод в комплексном лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин. Практическая значимость работы Полученные данные позволили расширить представление о видовом составе микрофлоры влагалища у многорожавших женщин с бактериальным вагинозом. 7 Разработанный алгоритм ведения многорожавших женщин с бактериальным вагинозом до и во время беременности способствовал улучшению результатов лечения и исходов гестации для матери и плода. Использование минеральных вод в комплексном лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин до беременности оказалось эффективнее традиционного лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Бактериальный вагиноз является проявлением общего дисбиотического состояния у многорожавших женщин с хроническими заболеваниями различных систем и органов. 2. Алгоритм обследования многорожавшх женщин должен увеличению частоты включать изучение биоценоза влагалища. 3. Бактериальный вагиноз приводит к гестационных осложнений. 4. Использование минеральных вод в комплексном лечении бактериального вагиноза до наступления беременности является более эффективным в сравнении с традиционным лечением. 5. При диспансерном наблюдении за многорожавшими женщинами с бактериальным вагинозом необходимо проведение противорецидивного лечения. Личное участие. В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование: подбор больных основной (110 больных) и контрольной групп (50 больных); РН-метрия; постановка аминотеста; молекулярно- биологические исследования; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; 8 подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований. Внедрение результатов в практическое здравоохранение. Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность женской консультации №1 и родильного дома Республиканской клинической больницы Республики Дагестан. Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА. Апробация диссертационного материала. Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№) 2, 2010, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 11 марта 2010. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, две из которых опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издана «Комплексное лечение бактериального вагиноза» (2010). монография 9 Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 131 листе машинописного текста, содержит 27 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы включает 210 источников: 128 – на русском языке и 82 – на иностранных языках. Основное содержание работы. Материал и методы исследования. Настоящее исследование проводилось на базе женской консультации №1, родильного дома Республиканской Клинической Больницы, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, Республиканского Центра Восстановителного Лечения и медицинского центра «Гепар». В соответствии с целью и задачами за период с 2007 по 2010 годы обследовано 160 многорожавших женщин с бактериальным вагинозом. В основную группу вошли 110 МРЖ у которых еще до наступления беременности был диагностирован БВ. Были выделены 2 группы сравнения. В I группе (n=60) традиционное лечение БВ до наступления беременности было дополнено использованием местных бальнеологических факторов. Во II группе (n=50) лечение проводилось по общепринятой методике. В контрольную группу вошли 50 МРЖ у которых БВ был диагностирован только во время беременности и лечение проводилось во II и III триместре беременности. В результате первичного обследования из наблюдения были исключены женщины при следующих обстоятельствах: 10 Использование лекарственных средств (гормоны, антибактериальные препараты, местное гинекологическое лечение в течение 2-х недель, предшествующих бальнеолечению). Наличие острого или хронического воспаления слизистой влагалища, в том числе трихомоноза, кандидоза, хламидиоза. Лекарственное обеспечение включало назначение пациенткам I основной группы «Далацина» в виде 2 % вагинального крема, II основной группы клиндамицина перорально, в сочетании с местным применением суппозиториев «Нео-пенотран», в контрольной группе применяли «Неопенотран» во втором и третьем триместрах беременности. Пациенткам первой основной группы сравнения, помимо медикаментозного лечения, впервые применили минеральные воды (МВ) в виде гинекологических орошений. В 1964 г из буровой скважины № 215, пробуренной на территории Республиканской Физиотерапевтической больницы была получена вода, которую по классификации Центрального Института Курортологии и Физиотерапии Министерства Здравоохранения СССР можно отнести к бальнеологической группе А, пятого анионного класса, первого катионного натриевого подкласса. По величине общей минерализации относится к третьей группе среднеминерализованных вод, ионный тип – хлоридно – сульфатно– натриевый, органические вещества в количестве 3-6 г/л, активная реакция слабощелочная-8. Она залегает на глубине примерно 1700м. Температура воды на выходе достигает 65С. Минеральный состав воды аналогичен водам источников курорта Трускавец и воде Ново – Ижевского источника Республики Удмуртия. В состав минеральных вод (МВ) входят анионы Сl -2751 – 2789 мг/дм3 (56 – 59 экв.%), SO4 - 2344 - 2695 мг/дм3 (36 – 42 экв.%), HCO3 – 734мг/дм3, катионы Na , K - 2056 – 2168 мг/дм3 (66 – 71 экв.%), Ca - 559 – 587 мг/дм3 (20 – 22 экв.%), Mg - 236 мг/дм3. Общая минерализация – 8, 2 г/дм3. На одну процедуру расходуется около 5-6 литров нативной без разведения МВ температурой 36-37С0, продолжительностью 10-12 мин, через 11 день, с перерывом в дни менструаций, до 8-10 процедур на курс лечения. Во всех группах на втором этапе применяли Вагинорм С по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 6 дней. РН-метрия. Помимо клинической оценки состояния обследованных МРЖ с БВ проводилась РН-метрия вагинального оделяемого с помощью индикаторной бумаги (фирма «Lachema») с эталонной шкалой от 0 до 10. Индикаторную бумагу помещали в каплю выделений, нанесенных на предметное стекло и затем производили оценку результата по эталонной шкале. Во избежание ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводили во время менструации, в течении 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяемого). Чувствительность и специфичность этого метода составляют 89% и 85% соответственно. В норме показатель рН вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3.8 - 4.5. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (> чем 4.5). Аминотест. Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах «тухлой рыбы», который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. При проведении аминотеста в каплю вагинального содержимого, нанесенного на предметное стекло вносили равное количество 10% раствора КОН. При положительном аминотесте определялся запах «тухлой рыбы». Тест на наличие специфического запаха субъективен, результаты его подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. Тем не менее, чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны 79% и 97% соответственно. 12 Микроскопия мазка. Препараты исследовали с помощью биологического микроскопа с увеличением 11 х 90. Результаты окраски. Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темнофиолетовый цвет. Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет. Состояние микробиоценоза влагалища при микроскопии вагинального мазка оценивали по следующим параметрам: общая микробная обсемененность, преобладание (отсутствие) тех или иных бактериальных морфотипов, наличие или отсутствие воспалительной реакции, состояние эпителиальных клеток, преобладание последних над лейкоцитами, присутствие «ключевых клеток», Mobiluncus, Leptotrix. Молекулярно-биологическое исследование. В настоящее время метод ПЦР используется для исследования условно-патогенной микробиоты исключительно для качественной оценки, то есть для ответа «есть/нет» в исследуемом материале искомая ДНК. Такой подход мало информативен в связи с тем, что условно-патогенные микроорганизмы могут присутствовать как при патологических состояниях (в значительных количествах), так и в норме (в ограниченном количестве). Таким образом, определение условнопатогенной микробиоты методом качественной ПЦР может приводить к назначению неоправданного избыточного лечения. Компания «ДНК Технология» предлагает принципиально новый подход к исследованию условно-патогенной микробиоты, основанный на комплексной оценке групп микроорганизмов, количественной формирующих ПЦР. урогенитальный Предлагаемый подход биоценоз, дает методом возможность охарактеризовать нормофлору, наличие, степень и характер дисбаланса условно-патогенной и необходимости нормальной флоры, что выбрать правильную терапию позволяет в случае и контролировать эффективность ее проведения. Для ПЦР диагностики в режиме реального времени использовали набор реагентов «Фемофлор» (8 пробирок по 0.2 мл). Использование набора реагентов «Фемофлор» позволяет: 13 Применять этиологически направленную терапию Минимизировать лекарственное воздействие, избегать полипрагмазии Проводить исследование в динамике Осуществлять мониторинг эффективности лечения Цифровой обрабатывали материал, методом полученный вариационной в результате статистики с исследований, использованием программ Microsoft Excel и Biostat. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей арифметическую в величину вариационных (М) и рядах вычисляли стандартную ошибку среднюю средней арифметической (m). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по t-критерию Стьюдента и Уилкоксона. О достоверности изменений показателей в группах до и после лечения судили по парному t-критерию Стьюдента. Разницу считали статистически значимой при р<0.05.Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц и диаграмм. Результаты исследования и их обсуждение. Доминирующей во всех группах явилась возрастная группа от 26 до 30 лет. Что связано с национальными особенностями Дагестана – ранними браками. Кроме того, у большинства женщин во всех группах 4 роды составили наибольший процент. Полученные нами результаты показали, что во всех группах преобладали женщины с числом беременностей от 3 до 4 (80%, 78%, 72%) Во всех обследованных группах преобладали домохозяйки (51,4%, 56% и 52% соответственно). Остальные сочетали домашний труд с работой в сельском хозяйстве и различных производствах, с торговлей на рынке, то есть нередко выполняли двойную нагрузку – и на работе и дома. Достоверных различий в материально-бытовых условиях жизни обследованных МРЖ не выявлено. 14 Неудовлетворительные условия выявлены у 13 (21.7%) МРЖ I основной группы сравнения, 12 (24%) – II основной группы сравнения и 8 (16%) – контрольной группы. Наличие частых стрессов в семейной жизни и на производстве отмечалось соответственно 26,4%, 30% и 16% обследованных МРЖ. Средний возраст наступления менархе во всех группах составил 13-14 лет (13,6+0,4 года в I группе сравнения, 13,4+0,5 – во II группе сравнения и 13,4+0,6 – в контрольной). Наиболее частыми осложнениями гинекологического анамнеза были: самопроизвольный аборт, артифициальный аборт, воспалительные заболевания гениталий, патология шейки матки, нарушение менструального цикла. Гинекологические операции перенесли в прошлом 4 (6,6%) женщин из 1-й группы сравнения и 4(2%) – из 2-й группы сравнения и 5 (10%) контрольной. Показаниями к операции явились внематочная беременность, киста яичника, поликистоз яичников. Наиболее частым осложнением акушерского анамнеза у МРЖ из основной и контрольной групп явились анемия беременных, гестозы и невынашивание беременности. Течение предыдущих беременностей осложнилось гестозом у 31.7% обследованных I группы, 20% - II и 26% - в контроле. Невынашивание беременности отмечено у 28.3%, 24% и 18% пациенток соответственно. Оперативному родоразрешению в прошлом были подвергнуты 11,7% 10% и 12% обследованных МРЖ. Показания к операциям в основном носили сочетанный характер: отягощенный акушерский и гинекологический анамнез в 4 наблюдениях, тазовое предлежание, рубец на матке – в 4 наблюдениях, тяжелый гестоз, в т.ч. преэклампсия – в 2 случаях, преждевременная отслойка плаценты в 6 наблюдениях, сужение таза – в 2 наблюдениях. Практически у 90% обследованных беременных была выявлена та или иная экстрагенитальная патология. 15 Наиболее частой патологией во всех группах оказалась железодефицитная анемия 1 степени, выявленная у 56.7% МРЖ I группы, 52% МРЖ II группы сравнения и 50% - контрольной группы. Следует отметить, что у 30% МРЖ I группы, 30% - II группы сравнения и 28% МРЖ контрольной группы анемия развивалась и при предыдущей беременности. У трети обследованных нами женщин анемия имела прогрессирующий характер. На втором по частоте месте стоит алиментарное ожирение, что приводит к возрастанию частоты осложнений беременности, усугубляет фетоплацентарную недостаточность. Частота заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и мочевыделительной системы в обследованных группах существенно не различаются. Довольно высокий процент заболеваний ЖКТ, таких как хронический гастрит, хронические энтероколиты, составившие 26.7%, 28% и 22% соответственно, можно на наш взгляд, объяснить особенностями питания в Дагестане: чрезмерное употребление экстрактивных веществ, несбалансированность диеты по основным питательным веществам. С другой стороны, высокая частота поражения кишечника и, как следствие, повреждение слизистой оболочки кишечника обусловливает нарушение иммунной системы, развитие гипераллергических реакций организма, в том числе дисбактериозов что неблагоприятно сказывается на течении беременности. Итак, изучение данных общего соматического и акушерско- гинекологического анамнеза показало, что у обследованных пациенток с БВ большое количество перенесенных гинекологических заболеваний и неблагоприятных исходов беременности (самопроизвольные выкидыши). Бактериальный вагиноз проявлялся на фоне хронических воспалительных заболеваниях дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Таким образом, приведённые показатели подтверждают, что бактериальный 16 вагиноз является проявлением общего дисбиотического состояния у женщин с хроническими заболеваниями различных систем и органов. При анализе частоты и структуры осложнений настоящей беременности выявлено, что наиболее частым осложнением настоящей беременности во всех обследованных группах оказался гестоз–16,7%, 20% и 22% наблюдений соответственно. Тяжелые формы гестоза развились у 5%, 2% и 4% обследованных МРЖ, что, на наш взгляд, объясняет высокую частоту преждевременной отслойки плаценты у этих МРЖ–3,3%, 4% и 8% соответственно. У 13,3% МРЖ I основной группы сравнения, 18% - II основной группы сравнения и 24% контрольной группы течение беременности осложнилось угрозой прерывания. У 11,7% I основной группы сравнения, 10% II основной группы сравнения и 12% контрольной группы обследованных беременность протекала при наличии рубца на матке. Предлежание плаценты выявлено в 3.3% наблюдений в I группе, в 2% - во II группе сравнения и в 4% - в контроле. Частота неправильных положений плода, многоплодие, много- и маловодие, крупный плод и задержка внутриутробного развития плода в обследованных группах существенно не различались. Полученные результаты свидетельствуют о наличии достаточного резерва для оптимизации ведения беременности и родов у МРЖ с БВ, необходимости адекватной прегравидарной подготовки. После курса лечения повторяли обследование, которое включало гинекологический осмотр, постановку аминотеста, определение рН влагалищного секрета, бактериоскопическое и молекулярно-биологическое исследование вагинального отделяемого методом ПЦР в режиме реального времени. Жалобы пациенток с БВ до и после лечения представлены в таблице №1. Таблица№1 Жалобы пациенток с бактериальным вагинозом до и после лечения 17 I группа сравнения II группа Контрольная n=60 сравнения n=50 группа n=50 Показатели Патологические выделения Запах Дискомфорт во влагалище Диспареуния Зуд половых органов Отсутствие жалоб до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 54 90 2* 3,3 42 84 12* 24 43 86 18* 36 48 80 0* 0 40 80 10* 20 41 82 11* 22 27 45 1* 1,7 21 42 13* 26 27 54 12* 24 36 60 2* 3,3 28 56 6* 12 18 36 4* 8 42 70 0* 0 36 72 2* 4 42 84 7* 14 6 10 57* 95 8 16 37* 74 8 16 32* 64 Примечание: *- статистически значимые различия до и после лечения, р<0.05 В I основной группе сравнения после проведенного бальнеолечения пациентки в 100% наблюдений отметили исчезновение неприятного запаха и зуда половых органов. Только у 3 (5%) пациенток I основной группы сохранились жалобы на выделения из половых путей, дискомфорт во влагалище, диспареунию. Субъективно все отмечали улучшение состояния, хорошую переносимость лечения. Во II основной группе сравнения у 12 (24%) пациенток сохранились патологические выделения из половых путей, у 10 (20%) – неприятный запах, у 13 (26%) – дискомфорт во влагалище, у 6 (12%) – диспареуния и у 2 (4%) – зуд половых органов. Наихудшие результаты отмечены в контрольной группе, где, несмотря на проведенное лечение, у восемнадцати пациенток (36%) сохранились выделения из половых путей, у 22% - запах, у 24% - дискомфорт во влагалище. 18 Таким образом клинические показатели результатов лечения во II основной группе сравнения были в 1,3 раза, а в контрольной группе – в 1,5 раза хуже, чем в I основной группе сравнения. После проведенного бальнеолечения у пациенток I основной группы сравнения в мазках, окрашенных по Граму уменьшилось число лейкоцитов (у 90% - единичные), увеличилось количество лактобациллярной флоры на 31.7%, исчезли «ключевые клетки» и Gardnerellа и лишь в единичных случаях сохранились Leptotrix (3,3%) и Mobiluncus (1,6%) Во II основной группе сравнения также произошли нормализация показателей лейкоцитарной реакции: лейкоциты – в 84% наблюдений. умеренная Количество – 16%, единичные лактобациллярной флоры увеличилось до 60%, т.е. на 12%. У 3 (6%) пациенток сохранились Leptotrix, у 2 (4%) Mobiluncus, у 1 (2%) Gardnerellа. Кокковая флора обнаружена после лечения в 2 раза чаще, чем в I группе (40% во II группе против 20% - в I группе). В контрольной группе умеренная лейкоцитарная реакция сохранилась у 20% пациенток, исчезли «ключевые клетки», Gardnerellа, Leptotrix, Mobiluncus. Не произошло достоверного увеличения лактобациллярной флоры (52% до лечения и 56% после и уменьшения кокковой флоры (48% до лечения и 44% - после). В I основной группе сравнения использование бальнеолечения подавило условно-патогенную микрофлору и способствовало колонизации влагалища лактофлорой, концентрация которой после лечения возросла более чем на 3 порядка, и составила 4,78±0,84 lgKOE/мл. Содержание условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры значительно уменьшилось с достоверным различием до и после бальнеолечения. Так, концентрация стрепто-, пепто- и стафилококков и грибков уменьшились на 2 порядка, а энтеробактерий и кишечной палочки – на 3 порядка, бактероидов и золотистого стафилококка – на 4 порядка. 19 Во II основной группе сравнения и в контрольной группе результаты молекулярно-биологических исследований после лечения были неоднозначными: произошло уменьшение стрептококков на 1-3 порядка, стафилококков – на 3 порядка, пептококков – на 2 порядка, корине- и энтеробактерий – на 2 порядка, но в то же время увеличение концентрации лактобактерий произошло только на 1,5 порядка, а бифидобактерий – на 2 порядка, что достоверно меньше, чем в I основной группе. В контрольной группе, где пациентки получали лечение только во время беременности, не было достоверного увеличения роста концентрации лактобактерий (2,01±0,9 lgKOE/мл и 2,28±0,75 lgKOE/мл), а концентрация бифидобактерий увеличилась лишь на 1 порядок. Концентрация стрептококков, коринебактерий, бактероидов, пептококков уменьшилась на 1 порядок. Уменьшение концентрации грибков было недостоверным (3,89±0,36 lgKOE/мл против 3,01±0,65 lgKOE после лечения). Отмечено значительное уменьшение концентраций энтеробактерий – 2,5 порядка, кокков – 2-3 порядка, гемолитического стрептококка – на 3,5 порядка. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища в обследованных группах до и после лечения представлен в таблице №2 Таблица №2 Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища в обследованных группах до и после лечения (lgKOE/мл) Микроорганизмы Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp. I основная группа, II основная группа, Контрольная n=60 n=50 группа, n=50 до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения 1,13±0,18 4,78±0,84 1,32±0,11 2,87±0,62 2,01±0,9 2,29±0,75 */** 2,43±0,16 5,12±0,49 2,51±0,32 4,23±0,37 2,45±0,21 3,67±0,61 */** Streptococcus lactis 4,41±0,24 2,86±0,13 4,78±0,29 3,11±0,51 5,76±0,28 4,59±0,84 */** Staphylococcus (coagul -) 5,17±0,24 2,37±0,33 5,69±0,63 2,68±0,32 4,63±0,37 2,02±0,16 20 Corynebacterium spp. 5,21±0,32 2,64±0,28 4,01±0,36 2,28±0,25 3,62±0,41 2,87±0,91 Streptococcus (haem -) 5,63±0,27 2,18±0,01 5,84±0,35 2,49±0,58 6,03±0,39 2,76±0,89 Enterobacteriaceae spp. 4,56±0,41 1,17±0,43 5,13±0,51 2,80±0,34 4,67±0,29 2,15±0,26 */** Escherichia coli 4,23±0,09 1,35±0,71 */** 3,16±0,18 1,27±0,32 ** 5,72±0,41 1,69±0,45 */** 5,08±0,32 1,02±0,18 */** 4,7±0,23 2,33±0,62 ** Candida spp. Bacillus spp. S. aureus Peptostreptococcus 4,72±0,18 2,37±0,16 4,58±0,32 2,83±0,65 2,97±0,94 1,68±0,37 3,89±0,36 3,01±0,23 4,18±0,11 2,25±0,38 2,61±0,4 1,98±0,64 3,98±0,72 1,88±0,76 5,05±0,14 2,64±0,51 4,62±0,34 2,91±0,18 4,18±0,11 3,07±0,43 Примечание:*-статистически значимые различия после лечения между 1 и 2 группами сравнения, р<0,05; **- статистически значимые различия после лечения между 1 и контрольной группами, р<0,05. Таким образом, бальнеотерапия местными водами позволяет добиться улучшения вагинального микроценоза у многорожавших пациенток с БВ, снижения содержания условно-патогенной флоры и колонизации влагалища лактофлорой, что и определяет более высокую эффективность в лечении бактериального вагиноза. Исходы беременности и родов отражают уровень перинатальной помощи, оказываемой беременным. В то же время, на перинатальные исходы оказывают влияние состояние уровня здоровья матери и тяжесть присоединившихся осложнений беременности. Своевременными родами беременность закончилась в 90% наблюдений в I основной группе сравнения, 80% - во II основной группе сравнения и в 76% в контрольной группе. Средний срок беременности к моменту родоразрешения составил в I основной группе 39,1+0,2 недели, 38,5+0,4 во II основной группе и 37,2+0,2 в контрольной. 21 Спонтанные роды наступили у 71,7% МРЖ I основной группы сравнения, у 64% II основной группы сравнения и у 52% – из контрольной группы. Индуцирование родов произведено в 13,3% наблюдений в I группе, 18,0% - во II группе и в 26% в контроле. Показаниями к индукции явились преждевременное излитие околоплодных вод, тяжелый гестоз, переношенная беременность. В плановом порядке оперативным путем были родоразрешены 10% рожениц I группы сравнения, 12% – II группы сравнения и 14% – контрольной группы. В экстренном порядке прооперировано 5%, 6% и 8% родильниц соответственно. Первое место среди показаний к кесареву сечению во всех исследуемых группах занимает гестоз и рубец на матке. Рубец на матке явился показанием к оперативному родоразрешению в 6,7%, 6% и 8% наблюдений, гестоз – 8,3% в I основной группе, 6% – во II основной группе и 8% – в контроле. Процент послеродовых осложнений достоверно выше в контрольной группе по сравнению с I основной группой. Так, субинволюция в I основной группе встречалась в 1,3 раза реже, чем в контроле, послеродовый эндометрит – в 6 раз реже, мастит – в 2 раза реже, чем в контроле. Такие осложнения, как гематометра и расхождение швов на промежности в I основной группе не встречались, а в контрольной группе отмечались в 2 раза чаще, чем во II основной группе. Высокая частота осложнений беременности и родов неблагоприятно сказалась на состоянии плода и способствовала развитию осложнений у новорожденного. У 1 (16,70/00) МРЖ I основной группы сравнения, у 1 (200/00) – II основной группы сравнения и 1 (200/00) – контрольной группы произошла антенатальная гибель плода. Причинами этого осложнения явились тяжелый гестоз, преждевременная отслойка плаценты. Интранатальная гибель в обследованных группах не наблюдалась. В раннем неонатальном периоде погиб 1 новорожденный (20 0/00) в контрольной 22 группе. Причинами гибели явились недоношенность, респираторный дистресс-синдром, гипоксически - травматическое поражение ЦНС. Таким образом, перинатальная смертность составила 16,70/00 в I основной группе, 200/00 – во II основной группе и 400/00 – в контрольной. Средняя масса новорожденных в I основной группе составила 3418,9+60,1 г, во II основной группе – 3127,0+53,1 г, в контрольной группе – 3014,4+84,6 г. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте в I основной группе достоверно превышает таковую во II и, особенно, в контрольной группе, где отмечены наименьшие баллы. Ведущее место среди осложнений у новорожденных обследованных групп занимает гипоксически-травматическое поражение ЦНС (16.9%, 19.6% и 22,4%). Таким образом, анализ течения настоящей беременности и родов у обследованных МРЖ показал, что применение бальнеологических факторов в лечении БВ у МРЖ приводит к нормализации биоценоза влагалища, увеличению лактобациллярной флоры, уменьшению условно-патогенной флоры. Это, в свою очередь, обуславливает уменьшение частоты гестационных осложнений и улучшение перинатальных исходов в сравнении с традиционным медикаментозным лечением. ВЫВОДЫ 1. Видовой состав бактериальным микрофлоры влагалища у многорожавших женщин с вагинозом до и во время беременности представлен: микроаэрофильными бактериями (Lactobacillus spp., G.vaginalis), облигатноанаэробными грамположительными Peptostreptococcus spp.), бактериями факультативно-анаэробными (Bifidobacterium spp., грамположительными бактериями (Streptococcus spp., Staphilococcus spp., Corynebacterium spp., Enterobacteriaceae spp., а также дрожжеподобными грибами рода Candida spp. 23 2. Наличие бактериального вагиноза у многорожавших женщин осложняет течение гестации, родов и послеродового периода. Частота невынашивания увеличивается до 10%, гестоза до 24%, ФПН до 12%, послеродовых гнойно-септических осложнений до 8%. 3. Применение бальнеологических факторов в лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин обуславливает уменьшение частоты гестационных осложнений и улучшение перинатальных исходов в сравнении с традиционным медикаментозным лечением. Peзультаты лечения во II основной группе сравнения были в 1,3 раза, а в контрольной группе – в 1,5 раза хуже, чем в I основной группе сравнения. Исчезновение клинических проявлений бактериального вагиноза отмечается у 95% пациенток после бальнеолечения, у 76% пациенток 2 группы и лишь у 64 % беременных контрольной группы. Перинатальная смертность составила I случай в I основной группе сравнения, I случай – во II основной группе сравнения и II – в контрольной группе. 4. У всех обследованных многорожавших женщин с бактериальным вагинозом установлено в анамнезе большое количество перенесенных гинекологических заболеваний и неблагоприятных исходов беременности. Бактериальный вагиноз проявлялся на фоне хронических воспалительных заболеваниях дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Таким образом, приведённые показатели подтверждают, что бактериальный вагиноз является проявлением общего дисбиотического состояния у женщин с хроническими заболеваниями различных систем и органов. 5. Минеральные воды оказывают бактериальном вагинозе. Ионы Na + положительный эффект при и С1- оказывают трофическое действие на поврежденную слизистую, анионы НС03 способствуют разжижению и более легкому удалению слизи; присутствие катионов Са и Mg оказывает противовоспалительное и антиаллергическое действие. Воздействие компонентов минеральных вод на периферические рецепторы сосудистой, 24 нервной систем, на иммунокомпетентные клетки нормализует состояние слизистой. Всосавшиеся компоненты минеральных вод способны влиять на активность окислительно-восстановительных ферментов, регуляцию трофических процессов, содержание биологически активных веществ. Минеральные воды дезактивируют ферменты, реализующие патогенетический механизм при бактериальном вагинозе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью целесообразно лечения женщин использовать гинекологических орошений с бактериальным бальнеотерапию минеральными с вагинозом включением водами. На курс гинекологических орошений необходимо 8-10 процедур длительностью до 10 минут каждая. На одну процедуру гинекологического орошения минеральной водой используется до 5 -6 литров нативной минеральной воды с температурой 36 - 37 °С, давлением до 500 мм водного столба. 2. Учитывая высокий клинический эффект минеральной воды в восстановлении микробиоценоза влагалища, рекомендуется использовать её в виде гинекологических орошений при бактериальном вагинозе и при состояниях после антибиотикотерапии и санации влагалища антибактериальными препаратами. 3. Учитывая высокую диагностическую использования, рекомендовать использованием набора применение «Фемофлор» в значимость ПЦР – качестве и легкость диагностики с прегравидарного скринингового обследования МРЖ в женской консультации. 4. Для улучшения результатов лечения и исходов гестации у данного контингента женщин необходимо проводить прегравидарную комплексную подготовку по следующей схеме: 25 I этап Вне беременности ↓ Изучение биоценоза-методом ПЦР Есть БВ Нет БВ ↓ Лечение комплексное с использованием МВ ↓ Противорецидивный курс ↓ Прегравидарная подготовка ↓ II этап Во время беременности Есть БВ Нет БВ ↓ ↓ Лечение традиционное ↓ Противорециди вный курс Диспансерноe наблюдение 26 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Дурпалова К.М., Омаров Н.С.-М. К вопросу о перинатальных исходах у многорожавших женщин с бактериальным вагинозом.//Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя» - Саратов.- 2009-С.95 2. Дурпалова К.М., Омаров Н.С.-М. Бальнеотерапия сульфатно хлоридно-натриевыми бактериальным водами вагинозом // многорожавших Вестник новых женщин с медицинских технологий.-2009-Т-XVI, № 4 –С.126-128. 3. Дурпалова К.М., Омаров Перинатальные исходы бактериальным вагинозом Н.С.-М., у // Нурмагомедова С.С. многорожавших женщин Вестник медицинских новых с технологий.-2010-Т-XVII, № 1 –С.182-184. 4. Дурпалова К.М., бактериального Омаров вагиноза. Н.С.-М. Комплексное Монография. лечение -Махачкала: ООО «Радуга-1», 2010.- 116с. 5. Дурпалова К.М., Омаров Н.С.-М. Эффективность использования местных минеральных вод в лечении бактериального вагиноза у многорожавших женщин.// «Медицина. Наука и практика»- Махачкала2010- №2-С.27-33
