Эпизоотология сибирской язвы - Кафедра эпидемиологии с
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН Учебно-методическое пособие предназначена для эпидемиологов, врачей инфекционистов, врачей общей практики Ташкент – 2015 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ «УТВЕРЖДАЮ» Начальник Главного управления науки и учебных заведений МзРУз «СОГЛАСОВАНО» Директор Центра развития медицинского образования МзРУз ____________Исмаилов У.С. ___________Алимова М.Х. «____» _______________2015 г. «____» ________________2015 г. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН Учебно-методическое пособие для эпидемиологов, врачей инфекционистов, врачей общей практики Ташкент – 2015 2 УЧРЕЖДЕНИЕ – РАЗРАБОТЧИК: Ташкентский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии АВТОРЫ: к.м.н. Рахманова Ж.А. доцент кафедры эпидемиологии ТашИУВ д.м.н. Искандарова Г.Т. профессор кафедры эпидемиологии ТашИУВ РЕЦЕНЗЕНТЫ: к.м.н. доцент Шадманова Н.А. заведующая курсом микробиологии ТашИУВ д.м.н. профессор Мусабаев Э.И. директор НИИ Вирусологии Учебно-методическое пособие рассмотрено на заседании учебнометодической комиссии ТашИУВ «____»_____________ 2015 г. Протокол № ____ Учебно-методическое пособие рассмотрено на заседании Ученого Совета Ташкентского института усовершенствования врачей «____» _____________ 2015 г. Протокол № ____ Секретарь Ученого Совета ______________ Гулямова М.К. 3 Оглавление АННОТАЦИЯ .................................................................................................................................... 6 Этиология, эпидемиология, эпизоотология сибирской язвы ........................................................ 7 Эпизоотология сибирской язвы .................................................................................................... 8 Эпидемиология сибирской язвы................................................................................................... 9 Клиника, диагностика и лечение сибирской язвы ....................................................................... 12 Клиническое проявление. ........................................................................................................... 12 Буллезная форма сибирской язвы .......................................................................................... 13 Рожистоподобная разновидность сибирской язвы ............................................................... 14 Генерализованная (септическая) форма сибирской язвы .................................................... 14 Легочная форма сибирской язвы ............................................................................................ 14 Кишечная форма сибирской язвы ......................................................................................... 15 Менингоэнцефалитическая форма сибирской язвы ............................................................. 16 Стандартное определение случая сибирской язвы ....................................................................... 16 Подозрительный случай .............................................................................................................. 17 При кожной клинической форме............................................................................................ 17 При желудочно-кишечной клинической форме ................................................................... 17 При орофарингеальной клинической форме ......................................................................... 17 При ингаляционной клинической форме .............................................................................. 17 При сибиреязвенном менингите ............................................................................................. 18 При сибиреязвенном сепсисе.................................................................................................. 18 Эпидемиологический анамнез. ................................................................................................... 18 Вероятный случай ........................................................................................................................ 19 Подтвержденный случай ............................................................................................................. 19 Лабораторная диагностика сибирской язвы у людей ................................................................... 19 Взятие и пересылка патологического материала для исследования на обнаружение возбудителя сибирской язвы....................................................................................................... 20 Порядок проведения исследования ........................................................................................ 20 Обнаружение возбудителя сибирской язвы в продуктах, сырье животного происхождения и объектах внешней среды .......................................................................................................... 21 Отбор проб для исследования..................................................................................................... 21 Порядок проведения исследования. ....................................................................................... 23 Выдача заключения по результатам исследования. ................................................................. 24 Сроки исследования: ................................................................................................................... 25 Профилактические и противоэпидемические мероприятия при сибирской язве .................... 25 I. Общие ветеринарно-санитарные мероприятия .................................................................... 25 II. Санитарно-эпидемиологический надзор за сибирской язвой среди людей ...................... 25 III. Выявление случаев сибирской язвы среди людей .............................................................. 26 IV. Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев сибирской язвы среди людей............................................................................................................................................. 27 V. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия ............................ 29 VI. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по предупреждению заболеваний людей сибирской язвой в эпизоотических очагах инфекции ........................................................................................................................................................ 31 VII. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний людей сибирской язвой на предприятиях, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения ........................................................................................................................................................ 33 Дезинфекционные мероприятия при сибирской язвы в очагах, профилактическая дезинфекция ..................................................................................................................................... 34 Режим обеззараживания объектов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами возбудителя сибирской язвы ....................................................................................... 36 Ситуационные задачи ...................................................................................................................... 46 Задача № 1 .................................................................................................................................... 46 Задача № 2 .................................................................................................................................... 46 4 Задача № 3 .................................................................................................................................... 46 Задача № 4 .................................................................................................................................... 47 Задача № 5 .................................................................................................................................... 47 Задача № 6 .................................................................................................................................... 47 Задача № 7 .................................................................................................................................... 48 Задача № 8 .................................................................................................................................... 48 Задача № 9 .................................................................................................................................... 48 Задача № 10 .................................................................................................................................. 49 Контролирующие и обучающие тесты: ......................................................................................... 50 Используемая литература: .............................................................................................................. 53 5 АННОТАЦИЯ Сибирская язва (карбункул злокачественный, антракс) — особо опасная инфекционная болезнь сельскохозяйственных и диких животных всех видов, а также человека. Болезнь протекает молниеносно, сверхостро, остро и подостро (у овец и крупного рогатого скота), остро, подостро и ангинозно (у свиней), преимущественно в карбункулёзной форме — у человека. Характеризуется интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов; протекает в кожной или септической форме (также у животных встречаются кишечная и лёгочная формы). Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и учёных. Подробное описание клиники этой болезни было сделано французским врачом Мораном в 1766 году. В дореволюционной России ввиду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название сибирской язвы, когда русский врач Андреевский (1788 г.) описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям. Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849—1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 г. Р. Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека микробов возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы — антракс, от др.-греч. ἄνθραξ «уголь, карбункул»: такое название было дано по характерному угольно-чёрному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни. Возбудитель сибирской язвы — бацилла антрацис (Bacillus anthracis). Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5—10 × 1—1,5 мкм. 6 Этиология, эпидемиология, эпизоотология сибирской язвы Сибирская язва – острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией организма, лихорадкой, септицемией, поражением наружных покровов, реже кишечника и легких. Относится к группе особо опасных инфекций. Болеют все виды сельскохозяйственных животных и многие виды диких животных, а также человек. Возбудитель сибирской язвы – Bacillus anthracis – крупная грамположительная, неподвижная палочка размером 1,0х5-10 мкм. В мазках палочки располагаются одиночно, попарно, а чаще всего в виде длинных цепочек. Возбудитель сибирской язвы не имеет жгутиков и неподвижен. Образует спору и капсулу. Сибиреязвенный микроб может существовать и сохранять свои свойства в двух морфологических формах: споровой и вегетативной. При свободном доступе кислорода и температуре плюс 15-42°С. Вне организма человека или животного, во внешней среде или на питательных средах, сибиреязвенные палочки могут образовывать споры. Существуют штаммы, у которых интенсивное спорообразование отмечается в 12-14-часов. Споры (эндоспоры) – особый тип покоящихся репродуктивных клеток, характеризующихся резко сниженным уровнем метаболизма и высокой резистентностью к воздействию различных факторов. Спорообразование микробу необходимо для сохранения вида. Споры имеют овальную форму, иногда, во внешней среде они переходят в вегетативную форму – прорастают. Возбудитель сибирской язвы в зависимости от биологической формы существования обладает различной устойчивостью к факторам внешней среды, к неблагоприятным воздействиям. Вегетативные формы сибирской язвы характеризуются обычной резистентностью, свойственной аспорогенным малоустойчивым к факторам внешней среды бактериям. Они не выдерживают длительного нагревания и погибают при температуре до плюс 55°С за 40 минут, до плюс 60°С – 15 минут, до плюс 75°С – 1 минуты, при температуре плюс 100°С гибель наступает мгновенно. Под влиянием прямых солнечных лучей бациллы погибают в течение 8 часов. В трупах, не подвергавшихся вскрытию, в летнее время бациллы отмирают за 1-4 суток, в желудочном соке животных при температуре плюс 38°С – в течение 30 минут, в костном мозге – в течение 7 суток. К низким температурам они проявляют большую резистентность: при температуре минус 24°С сохраняют жизнеспособность до 12 дней. Споры возбудителя сибирской язвы отличаются исключительной устойчивостью. Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает его сохранение во внешней среде. В почве споры сохраняются несколько десятилетий. От действия прямого солнечного света они погибают 7 через 20 и более суток, рассеянный свет не оказывает на них существенного воздействия. Они остаются жизнеспособными при температуре плюс 70°С в течение нескольких часов, не разрушаются при кипячении в течение 60 минут, а при автоклавировании при 2-х атм. погибают в течение 2-х часов. Исключительная устойчивость сибиреязвенных спор к воздействию окружающей среды ведет к тому, что зараженные участки почвы иногда сохраняют угрозу заболевания животных и людей в течение десятков лет. Предельный срок их выживаемости в почве до сих пор не установлен, по разным данным от 60-70 до 200 лет. Спора позволяет микроорганизму сохранять не только жизнеспособность, но исходную вирулентность, необходимую для летального воздействия на восприимчивый организм при последующем заражении. На споры губительно действуют 20%-ные активированные растворы хлора (хлорная известь, хлорамин), двутретьосновная соль кальция гипохлорида, 6% перекись водорода с 0,5% раствора моющего средства, 4% раствор лизоформина. Эпизоотология сибирской язвы Наиболее восприимчивыми при спонтанном заражении являются овцы, козы, крупный рогатый скот, лошади, свиньи, буйволы, олени, верблюды, дикие и другие домашние травоядные животные. Менее восприимчивы свиньи. Очень редко болеют кошки, собаки, для их заражения требуются большие дозы. Из плотоядных животных более чувствительны к возбудителю сибирской язвы – соболи, норки, нутрии, менее – лисицы и песцы. Молодняк более чувствителен к возбудителю сибирской язвы у всех видов животных. Домашние птицы невосприимчивы к естественному заражению сибирской язвой. Среди диких животных, заболевания регистрировались у лосей, ланей, косуль, зайцев, волков, шакалов, медведей, пум и барсуков. Основным резервуаром возбудителя сибирской язвы является почва. Споры могут годами персистировать в ней, сохраняя жизнеспособность и патогенные свойства. В течение этого времени они представляют собой потенциальный источник инфекции для сельскохозяйственных животных. Споры попадают в организм преимущественно травоядных животных, где превращаются в вегетативные формы, которые способны вызвать болезнь. Источником возбудителя инфекции являются больные или павшие от сибирской язвы животные, а также бациллоносители, выделяющие возбудителя сибирской язвы с испражнениями, мочой, слюной, заражающие почву, воду, шерсть, щетину. Основной путь заражения животных сибирской язвой – алиментарный. Животные могут заражаться алиментарным путем на пастбищах или при стойловом содержании, поедая растительный корм, загрязненный спорами сибиреязвенного микроба. Входными воротами инфекции служат 8 слизистые оболочки пищеварительного тракта. Заражение сибирской язвой может произойти на пастбищах, при поедании корма, загрязненного сибиреязвенными спорами, в местах водопоя, если водоисточник инфицирован. Больное животное, как массивный источник возбудителя инфекции очень опасно в связи с тем, что возбудитель в организме находится в вегетативнокапсульной форме, являющейся при парентеральном заражении самой инвазивной. В последние минуты жизни животного и в первые часы после смерти от сибирской язвы изо рта, ноздрей, заднепроходного отверстия нередко наблюдается истечение кровянистой жидкости, содержащей сибиреязвенные микробы. Земля может также инфицироваться кровью, истекающей во время прирезки сибиреязвенных животных на пастбище, при снятии шкур, разделке туши. Экспериментально доказана возможность аэрогенного заражения овец при вдыхании пыли, содержащей споры возбудителя. Возможен трансмиссивный путь заражения. Случаи заражения животных в результате прямого контакта их с больными животными очень редки, могут произойти через обсемененные возбудителем сибирской язвы предметы ухода за животными, служащими факторами передачи. Это сбруя, снятая с павших от сибирской язвы животных и надетая затем на здоровое животное, лопаты. Контактный механизм передачи не имеет существенного значения в возникновении и распространении заболеваний и в поддержании эпизоотического процесса сибирской язвы среди животных. Эпидемиология сибирской язвы Основным источником возбудителя сибирской язвы является зараженный организм восприимчивого животного. Сибирской язвой болеют многие домашние сельскохозяйственные животные. Главным источником сибиреязвенной инфекции являются больные сельскохозяйственные домашние животные: крупный рогатый скот (далее – КРС), мелкий рогатый скот (далее – МРС), лошади, верблюды, экологически тесно связанные с человеком, в организме которых возбудитель сибирской язвы находит естественные условия для размножения и продолжения вида. Животные различных видов в разной степени представляют эпидемиологическую опасность для человека. Больной сибирской язвой крупный, мелкий рогатый скот, лошади заразны в течение всего периода заболевания. Они выделяют возбудителя сибирской язвы в окружающую среду с мочой, калом, кровянистыми экскретом легких, слюной. Шкура животного, после его гибели, органы, ткани, кости являются заразными. Преобладание КРС в качестве источника возбудителя сибиреязвенной инфекции для человека объясняется значительной долей его среди болеющих этой инфекцией животных и большим количеством получаемого из туш КРС 9 мяса, субпродуктов и сырья. Это определяет возможность длительного контакта восприимчивых лиц с выделяемым возбудителем. От свиней заражение сибирской язвой происходит реже. Источником возбудителя сибирской язвы являются не только явно больные животные, но и бациллоносители. Имеются единичные сообщения о случаях заражения сибирской язвой от человека, однако эпидемиологические наблюдения свидетельствуют против возможного активного заражения человека от человека сибирской язвой в силу различных причин, основная из которых – отсутствие соответствующего механизма передачи возбудителя от человека к человеку. Почва является местом естественного обитания Bacillus anthracis, компонентом резервуара возбудителя в природе, из которого происходит заражение животных, редко людей. Возбудитель сибирской язвы при благоприятных ландшафтно-климатических, физико-химических и биоценотических условиях может размножаться в почве, то есть проходить в ней полный биологический цикл – спорообразование, прорастание спор и размножение вегетативных клеток. Оптимальными условиями для сохранения и вегетации возбудителя сибирской язвы в почве являются: среднемесячная температура плюс 17-26°С; относительная влажность 40-80%; рН – от 6,5 до 7,5; содержание гумуса – 4-6%. Факторами передачи являются объекты окружающей среды, участвующие в передаче возбудителя от источника восприимчивому организму человека возбудителя сибирской язвы. Факторами передачи сибирской язвы являются: мясо и мясные продукты, кровь, кости, выделения больного животного, инфицированные наружные покровы животного (шкура, шерсть, волос, щетина, мех, пух), предметы ухода за животными, кровососущие насекомые, мясокостная мука. Вода из источников водоснабжения, загрязненная спорами сибирской язвы из сточных вод обрабатывающих сырье предприятий, почва, навоз, воздух производственных помещений, а также различные объекты внешней среды, предметы ухода за животными, контаминированные возбудителем также являются факторами передачи возбудителя. Пути (механизмы) передачи возбудителя сибирской язвы от больного происходит с участием многообразных факторов. Передача возбудителя инфекции может осуществляться контактным, алиментарным, трансмиссивным и воздушно-пылевым путями. Входными воротами инфекции служит кожа и слизистые оболочки. У людей контактный механизм передачи играет решающую роль в возникновении и распространении заболеваний и поддержании эпидемического процесса сибирской язвы. Заражение человека контактным путем происходит при непосредственном соприкосновении с источником инфекции. Заражение 10 человека может произойти при содержании больного животного и уходе за ним, снятии шкуры, разделке туши забитого или павшего животного через кожу, слизистую оболочку пищеварительного тракта и дыхательных путей, когда происходит соприкосновение с чрезвычайно высокой дозой возбудителя. Разделка больного сибирской язвой животного, снятие шкуры имеют наибольшую эпидемиологическую значимость, обуславливая основную заболеваемость людей сибирской язвой. Заражение может быть связано с производством, где обрабатывается шерсть, кожа, а также на бойнях. Человек является высоко восприимчивым при заражении контактным путем при вынужденном забое и разделке сельскохозяйственного животного, больного сибирской язвой. В момент соприкосновения с больным животным или его трупом возбудитель попадает на кожу человека, а если на ней есть ссадины, порезы и другие мелкие травмы, то наступает заражение и заболевание человека сибирской язвой в кожной форме. Контактный механизм передачи возбудителя сибирской язвой может реализоваться через различные объекты окружающей среды. Его называют контактно-бытовым. Заражение при контакте с почвой происходит в 2,8%. Кожная форма заболевания может быть также следствием трансмиссивной передачи инфекции человеку кровососущими насекомыми от больного животного или его трупа. Контактный путь заражения человека возможен через инфицированную почву или предметы, загрязненные возбудителем сибирской язвы. Алиментарный путь передачи возможен при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и мясопродуктов от больных животных, а иногда при употреблении других пищевых продуктов, механически загрязненных спорами сибирской язвы. При аспирационном механизме заражение людей происходит воздушнопылевым путем. Воздушный путь заражения возможен только сибиреязвенными спорами при попадании их вместе с пылью в воздух (в состоянии аэрозоля). Споры могут легко переводиться в аэрозольное состояние при различных технологических операциях по обработке сухого инфицированного животного сырья: кожи, шерсти, волоса, щетины. Чем выше концентрация частиц аэрозоля со спорами, тем больше опасность заражения. В закрытых помещениях, частицы зараженного аэрозоля, создаваемого в процессе технологической обработки указанного сырья, могут в течение продолжительного времени летать в воздухе и служить фактором передачи возбудителя. Вне помещения частицы бактериального аэрозоля быстро рассеиваются в атмосфере и практически не представляют опасности заражения. Для аэрогенного заражения людей нужны большие дозы заражения. Человек может вдыхать 1300-2150 спор в сутки, без каких либо клинических проявлений, но с развитием иммунологических изменений. Заражение 11 возможно на кожевенных фабриках, в лабораторных условиях, а также в случае биологического террористического акта. Клиника, диагностика и лечение сибирской язвы Клиническое проявление. Инкубационный период сибирской язвы длится от 2 до 14 дней, в среднем 2-3 дня. У человека она протекает в локализованной (кожной) или генерализованной формах. Чаще встречается локализованная (кожная) форма, составляющая до 98-99% всех случаев. Клиника локализованной (кожной) формы сибирской язвы характеризуется следующими симптомами. После инкубационного периода на месте внедрения возбудителя ( обычно это открытые части тела) появляется плотное макуло-папулезное зудящее образование размером 2-4 мм. Через 12-24 ч при усиливающемся зуде на верхушке папулы появляется пузырек (везикула) величиной с горошину, наполненный вначале серозной, а затем кровянистой жидкостью. В большинстве случаев при расчесывании пузырька на его месте образуется темно-красная язвочка, окруженная воспалительным валиком, с приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Нарастание процесса может происходит в течение 5-6 дней, но уже через сутки дно язвочки подсыхает, западает, вдавливается и покрывается сине-багровым или буроватым струпом. По периферии язвочки в зоне воспалительного валика появляется второе и даже третье кольцо «дочерних» пузырьков, которые, вскрываясь, сливаются в чернокоричневый струп диаметром 8-10 см, образуется сибиреязвенный карбункул. Характерной его особенностью является отсутствие болезненности в зоне некроза даже при уколе, что имеет определенное дифференциальнодиагностическое значение (от чумы, туляремии). Наиболее тяжелое течение сибирской язвы наблюдается при локализации карбункулов в области век, носа, губ. Другим очень постоянным клиническим симптомом сибирской язвы является отек, который бывает очень обширным и захватывает всю конечность, лицо или шею. Особенно выраженные отеки наблюдаются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой в частности, на лице. При язвенных поражениях слизистых губ отеки распространяются на верхние дыхательные пути и могут вызвать асфиксию со смертельным исходом. Отечная ткань бледна, тестовата или упруга и лишена блеска, при ударе по ней перкуссионным молоточком отмечается студневидное дрожание (симптом В.К. Стефанского). В некоторых случаях в месте внедрения инфекции карбункул не образуется, но появляется мягкий малоболезненный отек, названный «злокачественным». Чаще всего он 12 локализуется на нижнем или верхнем веке, лице и шее, затем быстро распространяется на грудь, доходя иногда до гребня подвздошной кости. Кожные покровы при этом становятся блестящими, иногда приобретают красноватый или синюшный цвет, на поверхности отека появляются единичные или множественные пузырьки, которые самостоятельно лопаются. Это – буллезная форма «злокачественного» отека. Прогноз при «злокачественном» отеке всегда серьезный, нередко он заканчивается летально. На высоте заболевания в местах развитой подкожной клетчаткой (веки, шея, передняя поверхность грудной клетки, мошонка) часто образуется вторичный некроз вследствие резкого отека. Он располагается в некотором удалении от карбункула и развивается всегда позднее карбункула. Вначале появляются пузырьки, наполненные серозно-геморрагическим экссудатом, в дальнейшим они сливаются, увеличиваются с образованием обширных поверхностных язв. Через 5-7 дней омертвевшие участки приобретают темный цвет с четкой демаркационной линией, затем формируется струп, проходя соответствующие стадии развития. Вторичный некроз обычно наблюдается при тяжелых формах сибирской язвы и не зависит от величины карбункула. Развитие местных симптомов продолжается в течение 5-10 дней: прежде всего прекращается распространение отека, затем он уменьшается и постепенно исчезает. Струп на месте карбункула несколько возвышается над окружающей поверхностью кожи и одновременно с этим в результате высыхания начинается уменьшаться в размерах. Отторжение струпа начинается с конца второй недели и заканчивается к концу 3-4 нед болезни. При поверхностном некрозе, захватывающем лишь кожу, отторжение струпа происходит без образования рубцовой ткани, а при глубоком некрозе при раннем отторжении струпа остается гранулирующая язва с небольшим гнойным отделяемым, переходящая затем в рубец. В тоже время при глубоком некрозе и позднем отторжении струпа гранулирующей язвы может не быть, так как ее эпителизация происходит под струпом, но с образованием рубцовых изменений. Обычно рубцовые изменения, расположенные на конечностях или туловище, не причиняют беспокойства больным. Но если они локализуются в области век, что приводит к вывороту, требуется пластическая операция. Буллезная форма сибирской язвы наблюдается очень редко. При ней в месте внедрения возбудителя образуются пузырьки с геморрагическим экссудатом и отек окружающей ткани. Коагуляционный некроз при этой форме заболевания захватывает пузырьки, вскрываются или некротизируются, принимая характерный вид сибиреязвенного карбункула. В дальнейшем болезнь протекает так же, как и 13 при карбункулезной разновидности сибирской язвы. Сибиреязвенный характер поражения подтверждается выделением сибиреязвенных бацилл из содержимого пузырьков. Рожистоподобная разновидность сибирской язвы встречается редко и по клиническим проявлениям и течению очень напоминает рожистое воспаление. К числу постоянных признаков кожных форм сибирской язвы относится регионарный лимфаденит. Особенность его - безболезненность, медленное обратное развитее, отсутствие наклонности к нагноению. Нормализация размеров лимфатических узлов происходит через 2-4 нед после выписки больных из стационара. При локализованной (кожной) форме сибирской язвы в первые дни от начала заболевания общее самочувствие больных мало страдает. Но к концу вторых или в начале третьих суток появляются недомогание, общая слабость, разбитость, головная боль, головокружение, ухудшается аппетит и повышается температура тела (до 37,5-390). Обычно лихорадка с явлениями общей интоксикации держится в течение 5-7 дней. Затем температура критически снижается и общее состояние значительно улучшается. У некоторых больных общее состояние может быть более тяжелым с выраженной общей интоксикацией организма и нарушениями со стороны сердечно - сосудистой системы. В дальнейшем возможна генерализация процесса и развитее вторичной септической формы болезни. Генерализованная (септическая) форма сибирской язвы наблюдается редко. Ей могут предшествовать локально- очаговые проявления болезни, но она может возникнуть и первично. Клиника септической формы сибирской язвы очень многообразна и зависит от преимущественного поражения тех или иных органов и систем. Для нее характерно тяжелое течение, частое поражение легких и кишечника в зависимости от пути передачи возбудителя (легочная и кишечная формы). Легочная форма сибирской язвы является исключительно профессиональным заболеванием («болезнь тряпичников») и обычно наблюдается у лиц . занятых сортировкой шерсти, волос или обработкой кожи зараженных сибирской язвой животных. Сейчас эта форма сибирской язвы встречается очень редко. Обычно заболевание начинается остро и развивается бурно с потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 39-400С.У больных наблюдаются чувство стеснения и боли за грудиной, кашель, одышка, что связано с отеком слизистой оболочки носа, трахеи и гортани. Болезнь быстро прогрессирует: нарастают явления общей интоксикации, значительно 14 увеличиваются общая слабость, головная боль, одышка, появляются рвота, иногда и понос, бред, судорог. При мучительном кашле в большом количестве выделяется пенистая жидкая с примесью крови мокрота, в которой обнаруживается множество сибиреязвенных бацилл. В легких выслушиваются влажные крепитирующие хрипы. Бурно развивается картина тяжелой двусторонней бронхопневмонии с последующим острым отеком легких. Пульс становится учащенным, нитевидным, кровяное давление снижается до минимальных величин. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает цианоз и акроцианоз, тело покрывается холодным потом, пульс едва прощупывается, кровяное давление не определяется. При явлениях инфекционно-токсического шока с глубокими нарушениями гемодинамики, отеком легких и мозга на 1-3 сутки от начала генерализации процесса наступает смерть. Кишечная форма сибирской язвы развивается в результате алиментарного заражения (употребление недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов, полученных от больного животного). При алиментарном заражении начало болезни такое же бурное, как и при аэрогенном. У больных наблюдаются озноб, повышение температуры до 39400С, сильная головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота (иногда кровавая), боли в пояснице. Нередко больные отмечают режущие боли внизу живота, затем появляется понос с примесью крови. Все эти явления постепенно нарастают, наблюдается сильная жажда, рвота усиливается. Живот очень чувствителен при пальпации, вздут, увеличивается печень и селезенка. Пульс становится частым, нитевидным. Тоны сердца глухие, кровяное давление резко снижается. Больные возбуждены, беспокойны, нередко бредят. В терминальной стадии присоединяются судороги, симптомы менингоэнцефалита. Нередко развиваются отеки мозга, легких, острая почечная недостаточность и на 1-4 стуки от начала заболевания больной погибает при прогрессирующей слабости сердечно-сосудистой деятельности или при явлениях острого прободного перитонита. Выздоровление при кишечной форме сибирской язвы наблюдается очень редко и то в случае своевременно начатой интенсивной и реанимационной терапии. Первично-септическая форма сибирской язвы без локально-очаговых проявлений обычно развивается в случаях заражения массивными дозами высоковирулентного возбудителя и при низкой иммунореактивности макроорганизма. Входными воротами инфекции при этой форме болезни чаще служат слизистые оболочки. Заболевание характеризуется бурным, крайне тяжелым течением с выраженной общей интоксикацией. Температура тела 15 внезапно повышается до 40-410С, больные отмечают сильную головную боль, головокружение, у них появляются рвота и понос. Тело покрывается большим количеством геморрагический сыпи. Пульс становится учащенным (до 120-160 уд.), малого наполнения и напряжения, нитевидным или вовсе не прощупывается. Кровяное давление снижается, печень и селезенка увеличиваются. Если заболевание не осложняется менингоэнцефалитом, сознание у больных сохранено. В крови и спинномозговой жидкости обнаруживают большое количество сибиреязвенных бацилл. Больные погибают в первые, реже на вторые сутки болезни в результате развития инфекционнотоксического шока. При последнем возбуждение больных сменяется заторможенностью, они становятся безучастными, адинамичными. Температура тела нормализуется, кожа холодная на ощупь, цианотичная. Сердечно-сосудистая деятельность резко снижается, одышка увеличивается. В результате нарушения гемодинамики, гипоксии, отека и набухания вещества головного мозга, отека легких, острой почечной недостаточности наступает смерть. Менингоэнцефалитическая форма сибирской язвы - тяжелое клиническое проявление септической формы, но может развиваться и в результате первичной локализации инфекции. Эта форма заболевания встречается чрезвычайно редко. У больных наблюдаются повышение температуры, сильная головная боль, головокружение, многократная рвота, затем они теряют сознание, появляется психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы. При люмбальной пункции обнаруживается гнойно-геморрагическая жидкость, вытекающая под большим давлением. Содержание белка в ней увеличено. Реакция Панди + + + +. В жидкости при микроскопии и посеве обнаруживаются сибиреязвенные бациллы. Больные погибают в течение первых 24-48 ч от начала заболевания. Стандартное определение случая сибирской язвы Опыт последних лет свидетельствует о существующих сложностях клинической диагностики генерализованной формы сибирской язвы, которая при отсутствии специфических клинических симптомов заканчивалась летально с диагнозом менингоэнцефалита.Поэтому важна постоянная настороженность медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений в отношении сибирской язвы. С учетом рекомендаций ВОЗ и отечественного опыта может быть предложен следующий алгоритм диагностики с выделением подозрительного, вероятного и подтвержденного случаев. 16 Подозрительный случай - заболевание, совпадающее по клинической картине с нижеописанными формами сибирской язвы и эпидемиологически связанное с подтвержденным или подозрительными случаями сибирской язвы у животных или контаминированными (подозрительными на контаминацию) продуктами животноводства. Общие признаки для всех клинических форм - лихорадка разной выраженности, недомогание, головная боль. При кожной клинической форме - развитие в течение 1-6 дней безболезненных кожных поражений, преимущественно на отрытых участках тела, сначала красного пятна, затем пузырька (везикулы) с темным содержимым, возможным появлением вторичных везикул и, наконец, вогнутого черного струпа (сибиреязвенный карбункул), неизменно в сочетании с отеком разной степени выраженности –от умеренного до распространенного и болезненным регионарным лимфаденитом. Возможны варианты: а) выраженный отек без видимого карбункула, некроз кожи развивается поздно (эдематозная форма); б) на месте карбункула –пузыри с геморрагическим содержимым, обширные некрозы (буллезная форма); в) пузыри с прозрачным содержимым, множественные язвы, более благополучное течение (эризипелоидная форма). При желудочно-кишечной клинической форме - абдоминальные расстройства, характеризующиеся тошнотой, рвотой, анорексией, умеренной диареей, при прогрессировании -болями в животе, кровавой рвотой и диареей, массивным асцитом и признаками острого живота (быстрое увеличение объема живота и приступообразные боли), а также обмороки, астения. При орофарингеальной клинической форме воспаленная глотка, дисфагия, болезненная региональная лимфаденопатия на вовлеченной стороне шеи, при прогрессировании массивный отек шеи и передней грудной стенки, острая дыхательная недостаточность. При ингаляционной клинической форме - короткий продромальный период, сходный с ОРВИ, потливость, слабость, недомогание, слабый или непродуктивный кашель или наличие серозно-геморрагической мокроты, изменения психического статуса включая спутанность сознания, тошноту или рвоту, за которыми следует сверхострая фаза с высокой температурой, внезапным развитием резкой одышки, гипоксии, цианоза, дезориентации, комы и рентгенологическими признаками расширения средостения, инфильтратов или плеврального выпота. 17 При сибиреязвенном менингите - быстрое начало с высокой температурой, головной болью, болью в области шеи, возможны ригидность шейных мышц, судороги, менингеальные знаки и симптомы, изменения психического статуса, параличи черепномозговых нервов, мышечные судороги, подергивания, децеребральная поза, отек сосочка зрительного нерва, дезориентация и потеря сознания. Существенно повышенное внутричерепное давление и кровь в ликворе. При сибиреязвенном сепсисе - высокая температура, токсемия и шок. Эпидемиологический анамнез. 1.Проживание на территории стационарно неблагополучного по сибирской язве пункта, особенно при заболеваниях сибирской язвой сельскохозяйственных животных. 2.Работа, связанная с разведением скота, переработкой продуктов животноводства и их использованием: непосредственный контакт с больными сибирской язвой животными, продуктами животноводства (работники боен, мясокомбинатов, пастухи, ветеринары, фермеры-скотоводы, работники предприятий по переработке шерсти и шкур, выработке костной муки); участие в уходе за больными сибирской язвой животными и вынужденном их убое, участие в разделке туш, захоронении трупов павших животных; участие в разделке мяса и мясопродуктов, приготовлении из них пищи, в случаях болезни животных сибирской язвой или их вынужденного убоя; прием в пищу блюд из мяса и мясопродуктов от животных в случаях болезни животных сибирской язвой и их вынужденного убоя; контакт со случайно приобретенными мясопродуктами, шерстью, шкурами, волосами, щетиной и другой продукцией животноводства, не проверенной на зараженность возбудителем, контакт с шерстяными и кожаными изделиями, особенно импортированными из эндемичных по сибирской язве стран. 3.Контакт с инфицированной почвой из скотомогильников или стихийных захоронений животных в ходе строительных, гидромелиоративных, агротехнических и других земляных работ. 4.Работа с возбудителем сибирской язвы и материалом, инфицированным (подозрительным на инфицирование) B.anthracis. Подозрительный случай является основанием для проведения эпидрасследования и комплекса микробиологических исследований материала от больного и образцов из предполагаемого источника или фактора передачи инфекции. 18 Вероятный случай - подозрительный случай, подтвержденный одним из следующих тестов с клиническим материалом от больного и/или образцами из предполагаемого источника или фактора передачи микроскопией мазков, МФА, ИФА, ПЦР. Вероятный случай является основанием для установления предварительного диагноза «сибирская язва». Подтвержденный случай - подозрительный случай, который подтвержден одним из следующих результатов: выделением из патологического материала от больного культуры B.anthracis и/или гибелью хотя бы одного зараженного лабораторного животного и выделением из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы; выделением вирулентной культуры B.anthracis с типичными свойствами из предполагаемого источника или фактора передачи; двумя положительными из трех следующих тестов (ПЦР с клиническим материалом от больного с детекцией не менее двух ДНКмишеней B.anthracis; одним из иммунологических тестов; кожной аллергической пробой). Подтвержденный случай является основанием для установления окончательного диагноза «сибирская язва» и проведения полного комплекса противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий. Подозрительный случай должен быть основанием для проведения полного комплекса п/э и противоэпизоотических мероприятий, а не подтверждённый случай. Такое отношение к мероприятиям ухудшит эпидситуацию. Лабораторная диагностика сибирской язвы у людей Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthracis относится к роду Bacillus семейства Bacillaceae. Возбудитель сибирской язвы – неподвижная грамположительная палочка, образует спору, не обладает фосфатазной активностью, чувствительна к пенициллину, лизируется специфическими бактериофагами, патогенна для лабораторных животных. Патогенность возбудителя обусловлена его способностью, образовывать капсулу и специфический экзотоксин. Исследование на сибирскую язву включает подготовку проб, микроскопию из исходного патологического материала, высевы на питательные среды, постановку биологической пробы, серологических реакций, при необходимости, реакции преципитации, полимеразной цепной реакции, постановку антраксиновой пробы. 19 Проведение исследований на сибирскую язву материала от людей осуществляется в соответствии с действующими нормативными и правовыми актами. Культуры возбудителя сибирской язвы, выделенные лабораториями ООИ областных ЦГСЭН соответствующих территорий направляются в лабораторий ООИ Республиканского ЦГСЭН для подтверждения. Культуры возбудителя сибирской язвы, подтвержденные лабораторией ООИ Республиканского ЦГСЭН передаются для депонирования в Центр профилактики карантинных и особо опасных инфекции МЗ РУз. Взятие и пересылка патологического материала для исследования на обнаружение возбудителя сибирской язвы при подозрении на кожную форму заболевания исследованию подлежат содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язвы или отторгнутый струп. Перед взятием материала у постели больного нужно осторожно очистить спиртом кожу вокруг пораженного места и поверхность карбункула, материал берется стерильным тампоном, пипеткой, шприцем; - при подозрении на септическую форму берут кровь из вены в объеме 1 мл, которую помещают в стерильную пробирку; - мокроту, испражнения, мочу и рвотные массы собирают в стерильные банки; - у умерших берут части пораженных органов, тканей и обязательно кровь и селезенку. Взятый для исследования материал помещают в стерильные банки с притертой или плотно закрывающейся крышкой. Патологический материал, подлежащий исследованию, помещают в стерильную посуду (пробирки и банки). Посуду с патологическим материалом помещают в пеналы для транспортировки, опечатывают, делают надпись «Верх, осторожно!» и направляют в лабораторию с нарочным. На сопроводительной этикетке к патологическому материалу указывают фамилию, имя, отчество больного (умершего), место и время взятия патологического материала, его наименование и предположительный диагноз. Порядок проведения исследования Лабораторное исследование патологического материала включает: 1) подготовку пробы для исследования (при необходимости); 2) микроскопическое исследование исходного материала; 3) посевы на питательные среды; 4) заражение лабораторных животных; 5) постановку полимеразной цепной реакции (при возможности); 6) идентификацию выделенных культур. 20 Обнаружение возбудителя сибирской язвы в продуктах, сырье животного происхождения и объектах внешней среды Исследования объектов внешней среды, продуктов и сырья животного происхождения проводят при необходимости: 1) установить или подтвердить источник или фактор передачи возбудителя инфекции животному или человеку; 2) для выявления обсемененности возбудителем сибирской язвы отдельных объектов в случаях, предусмотренных соответствующими инструкциями; 3) в целях обнаружения возбудителя сибирской язвы в местах старых скотомогильников при проведении строительных, мелиоративных, гидротехнических и других работ, связанных с выемкой и перемещением грунта; Отбор проб для исследования -Отбор проб шерсти. Для бактериологического исследования берут из разных мест не менее 5 образцов массой 2 грамма каждый (лучше брать пучки загрязненной шерсти). Если шерсть упакована в кипы, берут не менее 10 образцов из разных мест каждой кипы, а также скопившуюся внутри обшивки пыль. Образцы от одной кипы объединяют и упаковывают вместе. -Отбор проб кожевенно-мехового сырья. Для исследования берут кусочки размером 3 х 3 см с периферических не загнивших и не заплесневевших участков шкурок рядом с местами, откуда брали пробы для проверочноконтрольного исследования. При наличии на внутренней стороне шкурки кровоподтеков и инфильтратов, пробы берут и в этих местах. -Отбор проб концентрированных кормов. Концентрированные корма (зерно, отруби, комбикорм отбирают в зависимости от условия их хранения. При наличии незатаренных кормов первичные пробы отбирают из расчета 1 проба массой не менее 100 граммов на 4 м2 поверхности, но не менее 5 проб из каждого закрома, партии. Первичные пробы берут как из поверхности, так и из глубоких слоев корма равномерно по всей площади. Если корма затарены (упакованы), то количество отбираемых упаковочных единиц зависит от общего количества упаковочных единиц: 1) при количестве до 10 упаковочных единиц – пробы отбираются от каждой упаковочной единицы; 2) при количестве от 11 до 100 упаковочных единиц – отбирается не менее 10 упаковочных единиц; 21 3) при количестве от 101 и более упаковочных единиц – отбирается не менее 10 упаковочных единиц и дополнительно по 3 – от каждых 100 упаковочных единиц. Отбор проводят сухим стерильным пробным щупом. После взятия проб от каждого объекта (партии) щуп очищают и обжигают огнем паяльной лампы. -Отбор проб грубых кормов. Пробы грубых кормов (сено, солома) берут из разных мест скирды (стога) при помощи ножниц и пинцета из расчета 1 проба массой не менее 40 граммов на 4 м2 площади скирды. Собранную зеленую массу берут, как и грубые корма, увеличив массу первичной пробы до 100 граммов. -Корнеплоды (клубнеплоды) в зависимости от величины отбирают из расчета 13 штуки на 4 м2 площади бурта, отсека. С отобранных корнеплодов скальпелем в местах, где имеются остатки земли, срезают поверхностный слой, который используют для исследования. -Пробы силоса, хранящегося в ямах (траншеях) отбирают, как и пробы почвы, вынутого из траншеи – как пробы зеленой массы. В лабораторию направляют среднюю пробу, которую составляют из хорошо перемешанных первичных проб данной партии, емкости и т.п., масса средней пробы должна быть не более 500 граммов. - Отбор проб почвы. Пробы почвы отбирают с апреля по октябрь месяцы. Кратность забора проб из очагов стационарно-неблагополучных пунктов не реже одного раза в квартал. Обследуемую площадь разбивают на квадратные участки со стороной не более 4 метров. Почвенным буром отбирают пробы массой 20-30 гр. каждая, по углам и в центре каждого участка. Пробы почвы с территории, подозреваемой в поверхностном обсеменении возбудителем сибирской язвы, берут на глубину 15 см. Перед взятием проб на территории скотомогильников верхний слой почвы на месте взятия пробы снимают на 2-3 см и пробу берут на глубине до 2 метров через каждые 25 см. Вынутую из глубины и неиспользованную для проб почву с целью обеззараживания смешивают с сухой хлорной известью, содержащей 25% активного хлора в соотношении 1 часть хлорной извести на 3 части почвы, слегка увлажняют и сбрасывают в шурф. Место отбора проб дезинфицируют раствором хлорной извести, содержащей 5% активного хлора, инструменты – огнем паяльной лампы. - Отбор проб воды. Пробы воды из естественных и искусственных водоёмов берут у поверхности (на глубине 10-15 см) и у дня при помощи батометра или специально приспособленные бутыли. Объем каждой пробы не менее 0,5 литра, общий объем не менее 1 литра. Кроме того, берут пробы придонного осадка у береговой кромки, которые исследуют как пробы почвы. 22 - Смывы с объектов внешней среды делают с площади 100 см2 марлевым тампоном, смоченным стерильной водой. Тампоны помешают в пробирки с 4-5 см3 стерильной воды или 0,9% раствора натрия хлорида, которые закрывают резиновой пробкой. - Упаковка и транспортировка проб. Каждую отобранную пробу помещают в сухую стерильную стеклянную банку и закрывают стерильной крышкой, пробкой или пергаментом, можно использовать полиэтиленовые мешочки, которые завязывают шпагатом. Пробы воды наливают в стерильные стеклянные бутылки и закрывают стерильными резиновыми пробками. Пробы нумеруют (пробы шерсти – номером кипы), затем упаковывают во влагонепроницаемую тару и направляют в лабораторию с нарочным. - В сопроводительной записке к пробам указывают причину проведения исследования, какой материал и в каком количестве направляют, место и дату забора материала, для проб шерсти и кормов дополнительно указывают их происхождение, объем (массу) партии, вид упаковки и количество упаковочных единиц. При направлении в лабораторию нескольких проб к сопроводительной записке прилагают опись, где указывают номера проб и места отбора каждой пробы. Порядок проведения исследования. Лабораторное исследование материала из объектов внешней среды включает: 1) подготовку пробы для исследования; 2) посевы на питательные среды; 3) заражение лабораторных животных; 4) постановку полимеразной цепной реакции 5) идентификацию выделенных культур. Подготовка проб к исследованию: -от каждой пробы шерсти отбирают наиболее загрязненные части, измельчают ножницами, вместе с пылью помещают в колбу и заливают десятикратным (по массе) количеством 0,9% раствора хлорида натрия. Колбу закрывают, тщательно встряхивают в течение 10-15 минут и дают отстояться. Смыв фильтруют через 2-3 слоя марли для удаления грубых частиц; -из разных мест присланной пробы шкуры берут кусочки массой в 1 грамм, помещают в фарфоровую ступку и заливают 0,9% раствором натрия хлорида с таким расчетом, чтобы получить 10-15 мл суспензии. Спустя некоторое время (после достаточного размачивания материала) кусочки измельчают ножницами 23 и оставляют при комнатной температуре еще на 2-3 часа. После этого пробы хорошо растирают в той же жидкости до получения волокнистой мезги, затем мезгу удаляют, предварительно отжав её пестиком на внутренней боковой поверхности ступки; -пробу корма в количестве 50-100 граммов (грубые корма после измельчения ножницами) помещают в колбу необходимой емкости и заливают 0,9% раствором натрия хлорида из расчета получения 15-20 мл смыва. Колбу закрывают, тщательно встряхивают в течение 15-20 минут, дают отстояться 5-8 минут, не допуская набухания кормов, и фильтруют через 2-3 слоя марли; -пробы почвы освобождают от корней, камешков и тщательно перемешивают. От каждой пробы берут 50-70 граммов, помещают в колбу, заливают 0,9% раствором натрия хлорида или дистиллированной водой из расчета получения 15-20 мл смыва, хорошо встряхивают в течение 25 минут, дают отстояться 5-8 минут и фильтруют через 3-4 слоя марли; -воду с илистыми частицами фильтруют через 2-3 слоя марли. Чистую воду исследуют без предварительной подготовки; -тампоны, которыми делали смывы с объектов внешней среды, отжимают о стенки пробирки и удаляют, а оставшуюся жидкость подвергают исследованию. -загрязненный посторонней микрофлорой материал делят на две части. Одну часть перед исследованием прогревают (гретая проба), другая часть исследуется без предварительного прогревания (непрогретая проба). -при отсутствии фильтровальных мембран пробы непрогретые, прогретые и смывы центрифугируют 15 минут при 3000 оборотов в минуту, надосадочную жидкость удаляют, а из осадка делают посевы на обычные питательные среды, с добавкой для Bacillus anthracis , а также заражают белых мышей. Дальнейшие исследования проводятся по методике исследования материала от людей (см. приложение №3) Выдача заключения по результатам исследования. Культуру относят к Bac.anthracis в случае: 1) выделения возбудителя сибирской язвы с характерными свойствами и гибели, хотя бы одного из двух зараженных исходным материалом или культурами лабораторных животных, с последующим обнаружением в мазках из его органов капсульных палочек; 2) гибели хотя бы одного из двух зараженных исходным материалом лабораторных животных и выделением из его органов бескапсульных культур, имеющих характерные свойства и чувствительных к сибиреязвенному фагу и пенициллину; 24 3) выделения культуры с характерными свойствами, не вирулентной для белых мышей, но чувствительной к сибиреязвенному фагу и пенициллину. 1) 2) Сроки исследования: бактериологического – до 3 суток; биологического – до 10 суток. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при сибирской язве I. Общие ветеринарно-санитарные мероприятия Профилактические мероприятия при сибирской язве подразделяются на ветеринарные и медико-санитарные. Ветеринарная служба осуществляет: выявление, учет, паспортизацию неблагополучных по сибирской язве пунктов; плановую вынужденную иммунизацию сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах; контроль за надлежащим состоянием скотомогильников, скотопрогонных трасс, пастбищ, животноводческих объектов и т. п.; контроль за соблюдением ветеринарно-санитарных правил при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения; своевременную диагностику сибирской язвы у животных, их изоляцию и лечение, эпизоотологическое обследование эпизоотического очага, обеззараживание(сжигание) трупов павших животных, вынужденную, текущую и заключительную дезинфекцию в очаге; ветеринарно-санитарную просветительную работу среди населения. II. Санитарно-эпидемиологический надзор за сибирской язвой среди людей 2.1.Санитарно-эпидемиологический надзор за сибирской язвой среди людей представляет собой динамическое наблюдение за эпидемическим процессом сибирской язвы, целью которого является оценка ситуации и разработка адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции среди людей и формирования эпидемических очагов. 2.2. Санитарно-эпидемиологический надзор за сибирской язвой среди людей включает: - мониторинг заболеваемости сибирской язвой среди людей, учет всех случаев сибирской язвы; 25 - мониторинг за циркуляцией возбудителя, выявление, учет, паспортизацию и постоянное слежение за санитарным состоянием и проявлением активности стационарно неблагополучных пунктов; - составление кадастра эпидемических проявлений сибирской язвы и постоянный обмен информацией между заинтересованными органами об эпидемических и эпизоотических проявлениях сибирской язвы на данной территории; - ежегодное проведение анализа ситуации по сибирской язве с учетом количества выявленных стационарно неблагополучных пунктов и динамики проявления их активности; - слежение за проведением профилактической вакцинации лицам, профессиональная деятельность которых связана с риском заражения сибирской язвой; - оценку эффективности проводимых мероприятий; - прогнозирование развития эпидемиологической ситуации. III. Выявление случаев сибирской язвы среди людей 3.1. Выявление больных сибирской язвой осуществляют специалисты лечебнопрофилактических учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности при оказании всех видов медицинской помощи на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. 3.2. Случаем, подозрительным на заболевание сибирской язвой, считается: - случай любых проявлений инфекционного заболевания с наличием в анамнезе контакта с животным с подтвержденным диагнозом сибирской язвы; - случай заболеваний с характерной клинической картиной у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения; - случай с типичной клинической картиной сибирской язвы. 3.3. Лица с подозрением на заболевание сибирской язвой подлежат немедленной госпитализации в инфекционные больницу (отделения). 3.4. Диагноз сибирской язвы у человека считают установленным при лабораторном подтверждении одним из нижеперечисленных способов: - выделение из патологического материала больного культуры B.anthracis, гибель хотя бы одного лабораторного животного и выделение из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы; - выделение вирулентной культуры B.anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи инфекции; 26 Если по истечении 72 часов положительные результаты не получены, окончательное заключение может быть сделано не ранее 10 суток после заражения биопробных животных (отрицательной биопробы). Выздоровевших от кожной формы сибирской язвы выписывают из стационара после госпитализации и рубцевания язв на месте отпавшего струпа. При септической форме выписку производят после клинического выздоровления. 3.5. Медицинские работники, выявившие лиц, подозрительных на заболевание сибирской язвой, обязаны незамедлительно сообщить в территориальные ЦГСЭН. 3.6. Территориальные ЦГСЭН сообщают, о выявленном больном с клиническим подозрением на заболевание сибирской язвой в ветеринарный отдел в установленном порядке. 3.7. При представлении донесения в вышестоящие органы необходимо руководствоваться приказами МЗ РУз № 631 от 27 декабря 2005 года «О внедрении стандартных определений случая в систему учета и регистрации отдельных инфекционных заболеваний» и № 280 от 11 сентября 2009 года «О представлении внеочередных экстренных донесений в МЗ РУз » Коды сибирской язвы по формам: кожная форма сибирской язвы (А22.0) легочная форма (А22.1) кишечная форма (А22.2) ротоглоточная форма и другие формы сибирской язвы (А22.8). IV. Противоэпидемические мероприятия при выявлении случаев сибирской язвы среди людей 4.1. В эпидемическом очаге сибирской язвы с единичным или групповым случаем заболевания среди людей проводится: - эпидемиологическое расследование начинается у постели больного со сбора эпидемиологического анамнеза с установлением причинно-следственной связи в формировании очага (необходимо выяснить род деятельности больного и установить контакт с животными, кожживсырем, фуражом, почвой и т.д.); комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага. 4.2. Эпидемиологическое расследование очагов с заболеваемостью сибирской язвой, а также организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) и санитарно – ветеринарных мероприятий проводят территориальные ЦГСЭН совместно с ветеринарными отделами. 27 4.3. По результатам эпидемиологического расследования очагов заполняется карта эпизоотолого – эпидемиологического расследования очагов зоонозных инфекций (ф № 391/у). В случае регистрации профессионального заболевания (заболевание сибирской язвой, связанное с профессиональной деятельностью) составляется акт расследования профессионального заболевания в соответствии с установленными требованиями. 4.4. Эпидемиологический диагноз включает: - характеристику очага; - нозологию; - возбудителя; - определение границ эпидемического - эпизоотического очага (в каком учреждении, на какой территории и другие); - источник, резервуар; - причину; - факторы, способствующие формированию очага. 4.5. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага сибиреязвенной инфекции. Он включает: - установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения; - активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов; - медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (8 дней) с ежедневным осмотром кожных покровов и двухкратным измерением температуры тела; - назначение лицам, подвергшимся риску заражения, экстренной профилактики в соответствии с утвержденной инструкцией по применению; 4.6. Взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Объем и число проб определяется специалистом, проводящим эпидемиологическое расследование; - материалом для исследований на сибирскую язву является: - от больных или подозрительных на заболевание отбирается содержимое везикул, отделяемое карбункула или язвы, струпья, мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, испражнения, экссудаты; - трупный материал-кровь, экссудаты, кусочки органов (селезенки, печени, лимфоузлов ); - материал от животных: 28 - продовольственное сырье и продукты животного происхождения; - объекты окружающей среды - почва, трава, фураж, подстилка, вода и другие. 4.7. Забор материала от больных (подозрительных на заболевание) людей должен производиться до начала специфического лечения. 4.8. Взятие материала из сырья животного происхождения и из объектов внешней среды проводится для установления источника возбудителя инфекции и фактора передачи. Для выявления обсемененности спорами возбудителя сибирской язвы отдельных объектов, а также в целях обнаружения бактерии в местах старых скотомогильников при проведении строительных, мелиоративных, гидротехнических и других работ, связанных с выемкой и перемещением грунта. 4.9. Выделенные штаммы возбудителя сибирской язвы передаются в лабораторию особо опасных инфекций РесЦГСЭН, а затем в Центр профилактике карантинных и особо опасным инфекций МзРуз в установленном порядке. 4.10. При получении информации о заболевании (подозрении на заболевание) людей сибирской язвой ЦГСЭН совместно с ветслужбой представляют в хокимият утвержденный оперативный план комплекса санитарнопротивоэпидемических (профилактических), противоэпизоотических мероприятий по локализации и ликвидации очага инфекции. V. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по предупреждению заболеваний людей сибирской язвой в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах и на угрожаемых территориях (убойные пункты, скотобазары, предприятия по переработке кож жив сырья). 5.1. Организация мер по обеспечению безопасности сибиреязвенных захоронений входит в полномочия территориальных хокимиятов. В целях обеспечения безопасности сибиреязвенных захоронений: - проводят работы по содержанию в надлежащем санитарном состоянии сибиреязвенных скотомогильников, биотермических ям, отдельных старых захоронений животных, павших от сибирской язвы: устанавливают ограждения по всему периметру, исключающие случайный доступ людей и животных, формируют по всему внутреннему периметру канавы и обозначают их предупреждающими табличками с надписью "сибирская язва"; 29 - принимают меры по обеззараживанию почвы в местах с достоверно установленными границами захоронений трупов животных, павших от сибирской язвы; - обеспечивают контроль за недопущением использованием территорий, находящихся в санитарно-защитной зоне сибиреязвенного скотомогильника, для проведения какой-либо хозяйственной деятельности (организации пастбищ, пашни, огородов, водопоев, работ, связанных с выемкой и перемещением грунта, строительства жилых, общественных, промышленных или сельскохозяйственных зданий и сооружений). 5.2. Органы, уполномоченные осуществлять государственный ветеринарный надзор, берут на учет постоянно стационарно неблагополучные по сибирской язве пункты и угрожаемые территории. Вновь выявленные стационарно неблагополучные по сибирской язве пункты вносятся в список стационарно неблагополучных по сибирской язве в установленном порядке. Все выявленные стационарно неблагополучные по сибирской язве пункты и расположенные на их территориях почвенные очаги инфекции (сибиреязвенные скотомогильники, места падежа, прирезки, случайные захоронения павших от сибирской язвы животных и другие) наносятся на карту местности, с обозначением на них места и границ почвенных очагов сибирской язвы. Для сибиреязвенных скотомогильников указываются географические координаты. Копии карт хранятся в журналах учета эпизоотических очагов. Организуется контроль за проведением работ по ограждению и содержанию в надлежащем санитарном состоянии скотомогильников, отдельных старых захоронений животных и биотермических ям, за обеззараживанием почвы в местах с достоверно установленными границами захоронений трупов животных, павших от сибирской язвы. С целью исключения в населенных пунктах подворного убоя животных без ветеринарного освидетельствования оборудуются в достаточном количестве убойные пункты и площадки. 5.3. Лабораторный мониторинг за стационарно неблагополучными пунктами осуществляется ежегодно в период с мая по октябрь месяцы, один раз в квартал. Забор почвы проводится специалистами бактериологических лабораторий городских, районных ЦГСЭН и лабораториями особо–опасных инфекций. 5.4.Образцы фуража, вода открытых водоёмов, сточные воды, кожживсырьё, а также смывы с объектов внешней среды отбираются по эпидемическим показаниям. 30 5.5. Проведение агромелиоративных, строительных и других работ, связанных с выемкой и перемещением грунта сибиреязвенных захоронений согласовываются со специалистами ветеринарной и санитарно – эпидемиологической службы. 5.6. Вокруг почвенных очагов сибирской язвы устанавливается санитарнозащитная зона, размер которой определяется с учетом особенностей местности и вида предполагаемых работ. 5.7. На территориях, стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах и угрожаемых территорий ветеринарной службой, ЦГСЭН, управлением здравоохранения разрабатывается комплексный план по профилактике сибирской язвы сроком на пять лет с ежегодной корректировкой, который утверждается в хокимияте. VI. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по предупреждению заболеваний людей сибирской язвой в эпизоотических очагах инфекции 6.1. При выявлении случаев сибирской язвы среди животных (эпизоотический очаг) информация должна немедленно передаваться в ЦГСЭН. 6.2. Специалисты ветеринарного и санитарно-эпидемиологического надзора, проводят эпидемиологическое обследование очага, с целью определения границ очага, выявления лиц, контактировавших с материалом, содержащим возбудитель сибирской язвы (принимавшие участие в убое и разделке туш, субпродуктов, кожживсырья больных животных, ухаживавшие за больными животными, приготовлявшие и употреблявшие в пищу мясо больных животных). Устанавливаются места нахождения больных животных, мяса, мясопродуктов, шкур и другого сырья, полученного после вынужденного убоя, в том числе с вывозом за пределы очага. 6.3. Лабораторному исследованию на сибирскую язву в эпизоотическом очаге подлежат: - патологический материал от животных; - продукты и сырье животного происхождения; - корма, пробы почвы, трава с территории выпаса животных, мест их содержания и падежа; - вода открытых водоемов, сточные воды; - другие объекты окружающей среды, в том числе смывы с поверхностей, инструментария, предметов ухода за больными животными. 31 За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение в течение 8 дней, включающее ежедневный осмотр кожных покровов и ежедневное двукратное измерение температуры тела. Медицинское наблюдение организуется силами лечебно профилактических учреждений. При наличии подозрения на заболевание сибирской язвой осуществляется немедленная госпитализация больного с целью уточнения этиологии заболевания. 6.4. Лицам, подвергшимся риску заражения, проводится экстренная профилактика (превентивное лечение) антибактериальными препаратами. Экстренную профилактику следует проводить в ранние сроки после возможного инфицирования. Для экстренной профилактики применяются антибиотики или сибиреязвенный глобулин. В этих целях используется феноксиметилпенициллин по 1,0 два раза в день в течение 5 дней или тетрациклин по 0,5 два раза в день в течение 5 дней, а также ампициллин, оксациллин перорально по 1,0 г два раза в день в течение 5 дней или другие антибиотики широкого спектра действия. При глобулинопрофилактике взрослому человеку, вводится 20-25 мл глобулина, подросткам от 14 до 17 лет 12 мл. Введение глобулина проводится после предварительной пробы на чувствительность к лошадиному белку, в соответствии наставления по применению. Нецелесообразно проведение профилактики, если прошло более 5 суток после употребления в пищу мяса больного животного или возможного инфицирования кожных покровов в результате контакта. 6.5. Трупы павших от сибирской язвы (подозрительных на заболевание сибирской язвой) животных, все продукты, полученные при вынужденном убое больных сибирской язвой животных, подлежат сжиганию. Места содержания, падежа и вынужденного убоя больных сибирской язвой животных, места сжигания трупов павших животных подлежат дезинфекции с последующим бактериологическим контролем эффективности. Захоронение животных, павших от сибирской язвы, категорически запрещается. 6.6. Категорически запрещается вывоз (ввоз) за пределы эпизоотического очага больных животных или подозрительных на заболевание сибирской язвой продуктов и сырья животного происхождения. При выявлении факта вывоза (ввоза) ветеринарная служба совместно с другими заинтересованными органами, организуют мероприятия по пресечению их реализации. 6.7. Для ухода за больными и подозрительными на заболевание животными закрепляют обслуживающий персонал, имеющий прививки против сибирской язвы. Персонал обеспечивают спецодеждой, дезинфекционными средствами, 32 аптечкой первой помощи, средствами личной гигиены. Перед началом работы под роспись проводится инструктаж о соблюдении мер биологической безопасности. При отсутствии прививок, привлеченным работникам назначается экстренная профилактика и за ними устанавливается медицинское наблюдение. 6.8. Работники, у которых на руках, лице и других открытых местах тела имеются царапины, ссадины, ранения или повреждения кожи, к работе по уходу за больными животными, уборке трупов, очистке и дезинфекции загрязненных возбудителем помещений и прочих объектов не допускаются. VII. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний людей сибирской язвой на предприятиях, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения 7.1. Граждане, индивидуальные предприниматели, юридические лица, осуществляющие переработку и реализацию мяса, мясопродуктов, шкур и другого животноводческого сырья, обязаны выполнять требования, направленные на обеспечение их безопасности для населения. 7.2. Ответственность за выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на предприятиях по заготовке, хранению и переработке мясной продукции возлагается на руководителя предприятия. 7.3. Руководители и владельцы предприятий по заготовке, переработке и реализации животноводческой продукции и сырья (независимо от форм собственности) обеспечивают необходимые условия обеззараживания мяса и других продуктов. Утилизированные продукты, признанные негодными в пищу, а также подозрительное на сибирскую язву мясо, в период проведения лабораторных исследований хранят в специальных изолированных камерах, холодильниках. 7.4. При обнаружении или установлении факта поступления на мясоперерабатывающее предприятие мяса и мясопродуктов от больных сибирской язвой животных в установленном порядке, вводят на предприятии ограничительные мероприятия. 7.5. При лабораторном подтверждении сибирской язвы (предварительный положительный ответ) зараженные туши животных, внутренние органы и шкуры направляют на техническую утилизацию или сжигают. Навоз, контаминированный возбудителем, подлежит сжиганию. Проводят дезинфекцию помещений, оборудования, спецодежды и других инфицированных объектов. 33 7.6. Сотрудники предприятий по сбору, хранению, транспортировке, переработке продуктов, сырья животного происхождения и реализации изделий из них обязаны соблюдать правила личной гигиены. Дезинфекционные мероприятия при сибирской язвы в очагах, профилактическая дезинфекция При сибирской язве проводят вынужденную, текущую и заключительную дезинфекцию. Профилактическая дезинфекция проводится в стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктах, животноводческих хозяйствах, в пунктах убоя скота, на заводах, перерабатывающих продукты и сырье животного происхождения, а также в пунктах его заготовки, хранения и при перевозке всеми видами транспорта. Целью вынужденной дезинфекции при сибирской язве является исключение возможности накопления возбудителя сибирской язвы в производственных помещениях, на оборудовании, средствах транспорта и предупреждения заболевания людей и животных. Дезинфекцию производят трехкратно с перерывом в 1 час раствором хлорной извести, содержащий не мение 5% активного хлора, или 4 %-ным раствором формальгида, или горячим 10%-ными раствора и сернокарболовой смеси или едкого натра из расчета 1 литр дезинфекционной жидкости на 1м.кв. площади при каждом его орошении. После подледной обработки помещение закрывают на 3 часа и затем проветривают. Профилактическую дезинфекцию рекомендуют проводить два раза в год. Профилактические дезинфекционные мероприятия организуют медицинские работники дезинфекционных станций или отделов санитарноэпидемиологических станций. Вынужденную дезинфекцию проводят в окружении больного сибирской язвой. Обеззараживанию подлежат выделения больного, смывные воды, посуда с остатками пищи, перевязочный, уборочный материал, постельное белье. Больной человек с мочой, калом, мокротой выделяет возбудителя сибирской язвы во внешнюю среду. Отделяемое язв содержит возбудителя сибирской язвы. Заключительную дезинфекцию проводят в помещениях после удаления больного (в случае смерти, госпитализации больного). Перед проведением заключительной дезинфекции необходимо: выявить все зараженные вещи и предметы; отобрать вещи для камерной дезинфекции; определить способы обеззараживания помещений и предметов. При проведении обеззараживания по поводу сибирской язвы необходимо учитывать высокую устойчивость спор возбудителя. Для обеззараживания 34 объектов и предметов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами сибиреязвенного микроба, используют следующие средства и способы: хлорная известь: сухое вещество; 20% осветленный и не осветленный растворы, содержащие не менее 5% активного хлора; 4% активированные осветленные растворы, содержащие не менее 1% активного хлора. Двутретьосновная соль гипохлорида кальция (ДТС ГК) или нейтральный гипохлорид кальция (НГК): сухое вещество; 15% осветленный и не светленный растворы, содержащие не менее 5% активного хлора; 2% активированные осветленные растворы, содержащие не менее 1% активного хлора. Хлорамин Б или ХБ: 1-4% активированные растворы, содержащие не менее 0,25-1% активного хлора. Пергидроль, содержащий 33-35% перекиси водорода: 6% перекись водорода с 0,5% моющего средства. Формалин: 20% раствор формальдегида; 5% раствор формальдегида с 0,5% мыла при температуре 700С. Едкий натр: 10% раствор при температуре 700С. Кипячение. Прокаливание. Сжигание. Сухой горячий воздух (температура 1800С). Обработка паром под давлением 2,0 кгс/см (132±20С). Обработка в камерах: паровоздушный, пароформалиновый методы; 35 Режим обеззараживания объектов, зараженных или подозрительных на зараженность спорами возбудителя сибирской язвы Предметы, объекты, При № материалы текущей При заключительной дезинфекции № подлежащие дезинфек обеззараживан ции ию 1 Помещения, 1. Двукратно орошают поверхности с Не где хранилось интервалом 30 минут или протирают одним проводит сырье или из дезинфицирующих растворов: ся продукты, осветленный раствор хлорной извести или полученные белильной термостойкой извести, или ДТС от животных, или НТК с содержанием активного хлора не больных менее 5%; сибирской 4% активированные растворы хлорной язвой извести или белильной термостойкой извести, или 4% раствор хлорамина; 2% раствор ДТС ГК или НТК, активированный аммиаком или сернокислым аммонием; 10% раствор едкого натра при температуре 60-70оС; 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства; горячий (55-60оС) 5% раствор формальдегида с добавлением 5% хозяйственного мыла. Примечание: норма расхода для пористых поверхностей (кирпич, штукатурка) – 900 мл, непористых – 500 мл/м2 обрабатываемой поверхности; общая экспозиция 2 часа. 2. Аэрозольный метод дезинфекции с помощью пневматической (далее – ПВАН) или турбулирующей (ТАН) аэрозольных насадок. В качестве дезинфектантов используют: - 20% водный раствор формальдегида из расчета 200 мл/м3. Экспозиция 24 часа. 36 2 3 Затем проводят нейтрализацию формалина 25% раствором аммиака из расчета 10 мл/м2 с последующим протиранием; - 10% раствор перекиси водорода из расчета 400 мл/м2, экспозиция 60 минут. Помещения, Двукратно орошают поверхности одним из где вскрывали следующих дезинфицирующих растворов: умершего от - осветленный раствор хлорной извести или сибирской язвы белильной термостойкой извести, или ДТС или находится ГК, или НТК с содержанием не менее 5% больной с активного хлора; предметами, - активированные аммиаком или зараженными сернокислым аммонием 4% раствор или хлорной извести или белильной подозрительны термостойкой извести, или хлорамина, или ми на 2% раствор ДТС ГК или НТК; заражение спо- - горячий (55-60оС) 5% раствор рами формальдегида с добавлением 5% возбудителя хозяйственного мыла; 6% раствор перекиси сибирской водорода с 0,5% моющего средства. язвы. Примечание: 1. Орошение проводят с интервалом 30 минут, дезинфекцию считают законченной через 30 минут после последнего орошения. 2. Норма расхода из расчета 0,9 л/м2 для пористых поверхностей и 0,5 л/м2 для непористых поверхностей. Носильные вещи больного, которыми он пользовался в течение 2-х недель до заболевания и в момент 1. Обработка паром под давлением (автоклавирование) при 1322оС (20 кгс/см2). 2. Кипятят в 2% растворе соды в течение 1 часа. 3. Погружают в один из дезинфицирующих растворов: 1% активированный раствор хлорамина Б Протира ют 3-4 раза в день двукратно ветошью, смоченно й в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства или осветленных раствора х хлорных препарат ов содержащих не менее 5% активног о хлора Так же, как и при заключительнойд езинфекции 37 заболевания. а) нательное белье 4 5 6 7 или ХБ экспозиция 2 часа; 0,2% раствор формальдегида с 0,2% мыла или ОП–10 при 60оС, экспозиция 60 минут; 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре 50оС, б) верхняя экспозиция 60 минут, из расчета 1 кг белья одежда, ватные на 5 литров раствора. куртки, брюки Направляют для камерального и т.д. обеззараживания по пароформалиновому методу или паровоздушному методу. в) обувь Протирание ветошью, смоченной в одном г) овчинношуб- из дезинфицирующих растворов, указанных ные изделия в п.3, двукратно, с интервалом 15 минут. (полушубки, В камерах по пароформалиновому методу шапки, при температуре 62-63оС, норма расхода кожаная и формалина 250 мл/м3 камеры, экспозиция 2 меховая обувь) часа 30 минут. Постельные В паровой камере при температуре 110принадлежност 111оС в течение 40 минут. Норма загрузки и больного 50 кг/м3 объема камеры или в пароформалиновой камере при температуре 62-69оС, при расходе формалина 250 мл/м3 камеры и экспозиция 150 минут. Изделия из В камерах по паровоздушному методу при синтетических температуре 97-98оС, экспозиция 30 минут, материалов при норме загрузки 60 кг/м2 полезной площади или по пароформалиновому методу при температуре 57-59оС, расходе формалина 250 мл/м3, экспозиция 165 минут, при норме загрузки вещей 18 кг/м2. Погружают на 1 час в 0,2% раствор формальдегида с 0,2% раствором мыла или ОП-10 при температуре 60оС. Искусственный Направляют для камеральной обработки мех паровоздушной смесью при температуре 97-98оС. Норма загрузки 10 комплектов на 1 м2 полезной площади, экспозиция 30 минут Посуда с Кипятят в 2% растворе соды в течение 60 38 остатками пищи – кухонная, столовая, чайная 8 Жидкие отходы, смывные воды после мытья посуды, рук и т.д. Выделения больного (мокрота, моча, испражнения) минут. Погружают в один из дезинфицирующих растворов на 60 минут: активированные растворы хлорных препаратов, содержащие не менее 1% активного хлора; 6 % раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства; 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре 50оС. Засыпают и размешивают с хлорной известью или белильной термостойкой известью из расчета 20 г/л (1:5) обеззараживаемых отходов Засыпать и размешать с одним из дезинфицирующих препаратов: хлорная известь или белильная термостойкая известь из расчета 200 г/л (1:5); НТК из расчета 100 г/л (1:10). В таком виде выделения оставляют на 4 часа в закрытой посуде, после чего выливают в канализацию. Примечание: посуда для сбора выделений должна быть эмалированной или фаянсовой с плотно закрывающейся крышкой. 10 Ночные Освобождают от выделений и погружают горшки, на 1 час в следующие растворы: мочеприемники - 20% осветленный раствор хлорной подкладные извести или белильный термостойкой судна, извести; плевательницы - 15% раствор НТК; - 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Для обслуживания каждого больного должна быть выделена отдельная посуда для сбора выделений, которую обеззараживают в специальном хорошо 9 Так же, как и при заключительнойд езинфекции Так же, как и при заключительнойд езинфекции 39 11 Перевязочный материал (вата, марля, бинты, тампоны), мусор и малоценные предметы 12 Уборочный материал (ветошь) закрывающемся баке. Сжигают Сжигают Автоклавируют при 2,0 кгс/см3 (1322оС). Погружают в один из дезинфицирующих растворов, указанных в п.1. 13 Надворные Обильно орошают 20% хлорноизвестковым уборные, молоком или белильной термостойкой мусорные известью 2 раза с интервалом в 3 часа. ящики, Содержимое засыпают сухой известью с помойные ямы целью предупреждения залета мух. Оставшийся после дезинфекции мусор, малоценный уборочный материал (тряпки, метелки и т.д.) сжигают. 14 Транспортные 1. Двукратное орошение одним из средства после дезинфицирующих растворов: перевозки а) при положительных температурах: сырья, активированные растворы хлорных продуктов или препаратов, содержащие не менее 1% объектов, активного хлора; зараженных 5% раствор формальдегида с 0,5% спорами раствором мыла при температуре 60оС; возбудителя 3% раствор перекиси водорода с 0,5% сибирской язвы моющего средства при температуре 50-60оС б) при отрицательных температурах: 10% раствор НТК с 15% поваренной соли; 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре не ниже 50оС. Растворы применяются из расчета 500 мл/м2, экспозиция 2 часа. 2. Аэрозолями дезинфектантов в помещениях и палатах, приспособленных для размещения транспортных средств: 40 15 Асфальтные дороги 16 Почва - 10% раствор перекиси водорода из расчета 400 мл/м2, экспозиция 60 минут. Обеззараживают орошением одним из указанных растворов: 20% осветленный или неосветленный растворы хлорной извести, содержащий не менее 5% активного хлора; 15% раствор НТК, содержащий не менее 5% активного хлора; 4% активированный раствор хлорамина Б или ХБ; 4% активированный раствор хлорной извести или белильной термостойкой извести, содержащий 1% активного хлора; 2% активированный раствор НТК; 10% раствор едкого натра при температуре 60-70оС. Применяют из расчета 2 л/м2, экспозиция 2 часа. Орошают (из расчета 10 л/м2)) взвесью хлорной извести или нейтрального гипохлорита кальция с содержанием 5% активного хлора. После впитывания влаги почву перекапывают на глубину 25 см, тщательно перемешивают ее (1:1) с сухой хлорной известью, содержащей не менее 25% активного хлора, затем снова увлажняют раствором. Для поверхностного обеззараживания применяют: 10% горячий раствор натра едкого; 18% эмульсию феносмолина; 4% раствор формальдегида; 5% осветленный раствор хлорной извести или нейтрального гипохлорита кальция. Почву сибиреязвенных скотомогильников или отдельных захоронений обеззараживают смесью окиси этилена с бромистым метилом (далее – ОКЭБМ) или просто бромистым метилом в соответствии 41 17 Шерсть в тюках 18 Борьба с мухами с действующей инструкцией по их применению. Помещают в специальные камеры, ямы, траншеи, которые герметизируют полиамидной пленкой и подвергают воздействию газа ОКЭБМ или бромистого метила. Небольшое количество шерсти вымачивают в чанах с раствором 4% формальдегида. Проводят полное одномоментное уничтожение мух в помещении, используя флицид или инсектицидные баллоны, или 3% водные растворы хлорофоса. В помещениях и на территориях обрабатывают внутренние и наружные стены строений, заборы и т.п. 3% водным раствором хлорофоса. При обработке больших площадей можно применять аэрозоли (гексохлоран, ДДВФ) с помощью аэрозольных генераторов. После одномоментного уничтожения мух на территории уничтожают личинки, используя 0,2% эмульсию трихлорэтана или 0,5% эмульсию карбофоса или ДДВФ, или 10% эмульсию креолина. Дезинфекция помещений, территорий, фуража и почвы Ветеринарно-санитарные мероприятия при обнаружении больных сибирской язвой сельскохозяйственных животных, включают дезинфекцию мест содержания животных, забоя, предметов ухода за животными, мест водопоя и др. Животных, для предупреждения трансмиссивного распространения сибирской язвы (в летнее время), обрабатывают 0,5-1% водным раствором дельтаметрина из расчета 1 л на 1 животное. Трупы животных, павших от сибирской язвы сжигают, зерно и фураж, бывшие в контакте с сибиреязвенными больными животными также подлежат уничтожению сжиганием или утилизацией на утилизационных заводах в автоклавах при давлении не меньше 4 атм. в течение не менее 4- х часов. Молоко, полученное от больных или подозрительных на заболевание сибирской язвой, обеззараживают хлорной известью, содержащей не менее 25% 42 активного хлора, которую вносят в молоко из расчета 1 кг на 20 литров молока, экспозиция 6 часов. Молоко, полученное от здоровых животных, но подозреваемых в контакте с больными животными, после кипячения можно использовать для кормления животных. Продажа молока и молочных продуктов, из хозяйств, при наличии в них больных сибирской язвой животных, запрещается. Доильные аппараты обрабатывают 15 % раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Обработку проводят двукратно, через 2 часа после последней обработки все оборудование промывают водой. Механическую очистку помещений и территорий, где находились животные, больные сибирской язвой, проводят после трехкратного обильного орошения дезинфицирующим раствором с перерывом в 1 час следующими дезинфицирующими средствами, и расчета 1-2 литра раствора на 1 м2: 20 % раствором хлорной извести; горячим 5% раствором формальдегида с добавлением 5% хозяйственного мыла; горячим 10% раствором серно-карболовой смеси; горячим 10% раствором едкого натра (t – 60-70оС). После последней обработки помещение закрывают на три часа и затем проветривают. Кормушки, поилки промывают водой. Металлические покрытия дезинфицируют обжиганием. Брезентовые, хлопчатобумажные вещи обеззараживают путем кипячения в 2% растворе моющего средства в течение двух часов, или погружением в один из дезинфицирующих растворов из расчета 1 кг обеззараживаемого объекта на 5 литров раствора: 1% активированный раствор хлорамина - экспозиция 2 часа; 10% перекись водорода с 0,5% моющего средства, при температуре 500С, экспозиция – 1 час; обработка паром под давлением (автоклавирование) при 132 0С, экспозиция 2 часа; обработка в пароформалиновых камерах при температуре 62-630С, норма расхода формалина 250 мл, экспозиция 2,5 часа. Фураж, загрязненный выделениями животных, больных сибирской язвой, сжигают. Если объем зернофуража, обсемененного сибиреязвенными бациллами, большой, его подвергают дезинфекции. Навоз, подстилку и остатки корма от больных животных сжигают на месте или вблизи зараженного места. Верхний слой земли (в стойле, станке) снимают не менее, чем на 15-20 см, смешивают с 20 % раствором хлорной извести и вывозят на скотомогильник. Обеззараживание водоемов. Жидкость из водоема, если это возможно, спускают в подготовленный для этого котлован, ложе водоема обрабатывают хлорной известью, с содержанием 5% активного хлора, из расчета 10 л на 1 м2. 43 Затем почву перекапывают на глубину не менее 25 см и густо засыпают хлорной известью (в соотношении 1:3) и увлажняют водой. Обеззараживание сточных вод проводят хлорной известью. Для достижения надежного обеззараживания, нужно внести 200 г/л 25%-ной хлорной извести с экспозицией в 48 часов или засыпать сточные воды сухой хлорной известью из расчета 200 г/л экспозицией – 4 часа. Целесообразно перед обработкой хлорной известью внести 1 л неочищенной серной кислоты, т.к. хлорная известь лучше действует в кислой среде. Почву, обсемененную сибиреязвенными спорами (вынужденный убой, вскрытие трупа животного павшего от сибирской язвы и др.), орошают раствором хлорной извести, содержащим 5% активного хлора, из расчета 10 л/м2. После впитывания дезинфицирующего раствора, почву перекапывают на глубину 25 см, тщательно перемешивают ее (3:1) с сухой хлорной известью, содержащей не менее 25% активного хлора, затем снова увлажняют водой. Место на пастбище, где лежал труп животного, павшего от сибирской язвы, тщательно обжигают, затем обливают 20 % раствором хлорной извести, содержащей не менее 25% активного хлорного, или 10% горячим раствором едкого натрия. Почву перекапывают и снова обильно орошают указанными дезинфицирующими растворами и перемешивают с сухой хлорной известью из расчета 1 часть извести на 3 части почвы. Обеззараживать почву, обсемененную спорами сибиреязвенного микроба можно с помощью микробов антагонистов. Почву можно очищать от возбудителей сибирской язвы путем внесения в нее биомассы актиномицетов, однако при этом надо учитывать возможность конкуренции между внесенными штаммами актиномицетов и обычной микрофлорой почвы. Чтобы предотвратить заражение животных сибирской язвой пастбища рекомендуют также засевать травами- антагонистами (клевер, тимофеевка, донник). Эффективным методом обеззараживания объектов внешней среди является обработка специальными газами- смесью окиси этилена с бромистым метилом или просто бромистым метилом. Обеззараживание почвы этим методом достигается на глубине до 40 см. В неблагополучных по сибирской язве пунктах необходимо проводить мелиоративные мероприятия, включающие осушку болот, заболоченных пастбищ и сенокосных угодий, а также путем устройства водоемов, колодцев, отвечающих санитарно-ветеринарным требованиям. Почва скотомогильников часто становится фактором распространения возбудителей различных болезней. Имеющиеся скотомогильники и биотермические ямы должны быть обнесены изгородью, а с внутренней стороны, обведены рвом. 44 Для обеззараживания скотомогильников, где хоронили сибиреязвенные трупы, химические средства малопригодны. На песчаных почвах раствор хлора проникает на глубину 12 см через 3 часа, а на черноземных - только на 3см. В настоящее время существуют установки для термической стерилизации почвы. С их помощью на глубине в 20 см достигается температура 1200С. Более глубокие слои почвы не обеззараживаются. Скотомогильники можно бетонировать. Но грунт сохраняет поры, по которым споры сибирской язвы могут быть вынесены из-под бетонной плиты. В данном случае не достигается главного - уничтожения возбудителя, а лишь оттягивается время выноса спор на поверхность земли. Тем не менее, в некоторых случаях эта мера может на многие годы оздоровить неблагополучные по сибирской язве пункты. 45 Ситуационные задачи Задача № 1 Больная Г., 26 лет, обратилась к дерматологу на 4-й день болезни в связи с тем, что на тыле правой кисти появились пузыри вначале с прозрачным содержимым, а на 2-й день заболевания содержимое пузырей приобрело геморрагический характер. На 4-й день болезни несколько пузырей самопроизвольно вскрылись и на их местее образовалась язва. Температура тела 38,2о С. Кисть и частично правое предплечье резко отечны, язва безболезненная. Определяется регионарный лимфаденит. 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выяснить. 3. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. Задача № 2 Больной Т., 62 лет, скорняк. Заболел остро с резкого повышения температуры до 40о С, появления обильной геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей, резкой общей слабости, разбитости, головной боли. Элементы геморрагической сыпи разной величины и располагаются равномерно на всех участках кожи. Некрозы в центре элементов сыпи не обнаружены. 1.Наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы лабораторной диагностики можно использовать для доказательства диагноза. 3. Лечение. Задача № 3 Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту,многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул. 46 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний. 3. Лечение. Задача № 4 Больной Н., 46 лет, заболел ночью, когда появились озноб, головная боль, слезотечение, боль в груди, кашель. Через несколько часов начала выделяться обильная пенистая мокрота с кровью. Больной работает меховщиком на кожевенном заводе. Общение с инфекционными больными отрицает. Объективно: общее состояние тяжелое. Температура 40,0о С. Заторможен, цианоз, одышка. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца ослаблены. В легких большое количество влажных хрипов. Число дыханий 52 в минуту. В крови гиперлейкоцитов. 1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием. 2. План обследования. 3. Лечение. Задача № 5 На станцию “скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены. 1. Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием. 2. С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз. 3. План лечения. Задача № 6 В инфекционное отделение поступила молодая женщина, доярка. Заболела 3 дня назад. На шее появился зудящий узелок. Продолжала работать. Общее 47 состояние ухудшилось накануне госпитализации. Повысилась температура до 38,1о С. Появился отек шеи и верхней части грудной клетки. В центре отека язвенная поверхность с серозно-геморрагическим содержимым, безболезненная. 1. Наиболее вероятный диагноз с кратким обоснованием. 2. План обследования больной. 3. Лечение. Задача № 7 В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне. 1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование. 2. План обследования. 3. Лечение. Задача № 8 У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозногеморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться “дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование. 2. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить. 3. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз. 4. План лечения. Задача № 9 У больного С., 50 лет, рабочего фермы, заболевание началось с появления небольшого красного, зудящего пятнышка, которое увеличивалось в размере. Общее состояние больного оставалось без особых перемен. К концу вторых суток пятнышко превратилось в пузырек, наполненный желтоватой жидкостью, 48 повысилась темепература до 38,2 о С, появилась головная боль, расстройство сна. Ночью пузырек вскрылся и на его месте образовалась язва, края которой начали припухать, образуя воспалительный валик. При осмотре обнаружен значительный отек кисти и предплечья. На тыле кисти карбункул 1,5 х 2 см, безболезненный, вокруг которого ярко красный валик, а в центре - черного цвета западающий струп. 1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование. 2. План обследования. 3. Лечение. Задача № 10 Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком. 1. Высказать предположение о возможном диагнозе. 2. Наиболее вероятный диагноз. 3. Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить. 4. Методы лабораторного исследования. 49 Контролирующие и обучающие тесты: 1. Время сохранение возудителей сибирской язвы во внешней среде (почве) А) до 1 месяца Б) до 1 года В) до 10 лет Г) десятки лет 2. Источники возбудителей сибирской язвы А) мелкий и крупный рогатый скот Б) Собаки, кошки, волки, шакалы В) птицы Г) Грызуны 3. Пути передачи сибирской язвы А) парентеральный Б) половой В) контактный, через рот и верхние дыхательные пути Г) трансмиссивный 4. Средний инкубационный период при сибирской язве А) 2-3 дня Б) 5-7 дней В)10-17 дней Г) 15-25 дней 5. Часто встречающаяся клиническая форма сибирской язвы А) кишечная Б) легочная В) кожная Г) септическая 6. Переносчики возбудителей сибирской язвы А) комары Б) блохи В) клещи Г) нет 7. Основные различия сибиреязвенной язвы от других язв 50 А) сильная болезненность язв, место язвы заживляется через 8 дней, встречается только на коже ног Б) болезненность язвы, сверху покрывается коричневыми струпьями, встречается только на руках В) болезненность язвы, язва быстро не заживляется, встречается только на лице Г) поверхность язвы покрывается черными струпьями, без болезненность язвы, встречается на открытой части тела 8. На что надо обратить внимание при сборе эпиданамнеза у больного, кроме клинических признаков? А) больной купался в открытом водоеме Б) во время работы больного в огороде вогнал колючку в ногу В) больной участвовал в забое и разделке мяса Г) употреблял овощные консервы домашнего приготовления 9. Какие клинические признаки не характерны для кожной формы сибирской язвы? А) воспаление и увеличение лимфоузлов Б) появление безболезненной язвы с черными струпьями на коже В) понос, рвота Г) повышение температуры тела 10. В каких местах чаще всего появляются язвы при кожной форме сибирской язвы А) на коже спины Б) на коже предплечья В) на коже ягодиц Г) на коже лица, шее и руках 11. Как происходит заражение кожной формой сибирской язвы в домашних условиях А) при купании скота Б) при уходе за скотом В) при забое скота и разделке мяса, при очистке и мойке органов Г) при уборке и чистке скотного двора 12. Какие анализы берутся при кожной форме сибирской язвы? А) фекалии, рвотные массы Б) кровь, мокрота В) смывы с глубины язвы и черного струпа, кровь Г) кровь, моча, кал 51 13. Основной метод лабораторной диагностики сибирской язвы А) Бактериологический Б) Биологический В) Серологический Г) Бактериоскопический 14. Лекарственные препараты, применяемые при лечении сибирской язвы А) антибиотики Б) солевые жидкости В) сыворотки крови Г) сульфониламидные препараты 15. Специфическая профилактика сибирской язвы А) иммуноглобулинопрофилактика Б) прививки В) дезинсекция Г) дератизация Ответы к тестовым заданиям: 1-Г, 2-А, 3-В, 4-А, 5-В, 6-Г, 7-Г, 8-В, 9-В, 10-Г, 11-В, 12-В, 13-А, 14-А, 15-Б 52 Используемая литература: 1. Приказ МЗРУЗ № 195 от 5 июня 2014г. «О совершенствования мер профилактики заболевания людей сибирской язвой» 2.Саидалиев С.С. //О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по инфекционным и паразитарным заболеваниям. Ташкент, 2013. – 68с. 3.Миртазаев О.М. //Эпидемиологиядан амалий машғулотлар учун қўлланма. Тошкент 2003й. – 242 б. 4.Шкарин В.В. //Дезинфекция Дезинсекция Дератизация Нижний Новгород., 2006. – 580 с. 5.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.//Лекции по инфекционным болезням. Москва, 2007. – 1030с. 6.Сапаров Ҳ.Б. //Ўта хавфли юқумли касалликлар. Ташкент, 2014. – 383с. Сапаров Ҳ.Б. Ўта хавфли юқумли касалликлар. Монография. Тошкент 2010й. 262б. 7. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. //Инфекционные болезни и эпидемиология. Москва, 2009.-813с. 8.Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. //Эпидемиология, Санкт-Петербург, 2006 – 744с. 9. Покровский В.И., Брико Н.И. //Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии и инфекционных болезней. Москва, -2007.-767с. 10.Санитарно-эпидемиологические правила СанПиН № 0304-12 «Профилактика внутрибольничных инфекций». 11.Санитарные правила и нормативы по организации и контролю дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебнопрофилактических учреждениях СанПиН № 0278 -09 12.Международные медико-санитарные правила 2005г. 53
