А.Б. Туровский, Ю.В. Талолайко

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ СИНУСИТЫ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ
МНОГОПРОФИЛЬНОГО МНОГОКОЕЧНОГО СТАЦИОНАРА
А.Б. Туровский, Ю.В. Талолайко
ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
Среди нозокомиальных инфекций все большее распространение приобретает синусит.
Особенно актуальна проблема нозокомиального синусита (НС) для отделений реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ). По данным рентгенографии и компьютерной томографии (КТ)
околоносовых пазух (ОНП) у 90% больных после семидневной назотрахеальной интубации или
нахождения назогастрального зонда имеют место изменения в ОНП.
Нами было обследовано 60 пациентов, страдающих НС и находившихся в ОРИТ ГКБ им С.П.
Боткина в 2004 -2005 гг. Всего обследовано 45 мужчин и 15 женщин в возрасте от 15 до 83 лет,
средний возраст обследованных составил 49 лет. У 7 пациентов был выявлен гнойный пансинусит, у 9
- гнойный гемисинусит, у 24 -односторонний и у 13 пациентов - двухсторонний гнойный
гаймороэтмоидит. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи не выявлено ни у одного
больного. Катаральный двухсторонний сфеноидит был диагностирован у 5 пациентов, гнойный
сфеноидит - лишь в 2 случаях.
Длительность нахождения больных в ОРИТ составила от 9 до 43 суток, в среднем – 22,7 суток.
В большинстве случаев (у 35 пациентов, 58,%) НС диагностировали в сроки от 7 и более суток с
момента попадания больного в ОРИТ, т.е. имел место так называемый поздний НС. Вызывает
значительную тревогу проблема диагностики синусита у реанимационных больных. В нашем
исследовании у 38 пациентов синусит выявлен случайно при КТ исследовании ОНП, выполнявшемся
по поводу черепно-мозговой травмы, у 9 - при рентгенографическом исследовании (только в 2 случаях
выполненных при подозрении на синусит). Лишь у 13 больных диагноз был поставлен на основании
данных осмотра, из них к 11 пациентам ЛОР-врач был вызван для наложения трахеостомы. Данный
факт косвенно свидетельствует не столько о большой диагностической ценности метода КТ ОНП,
сколько о недостаточном внимании врачей реаниматологов к проблеме НС у реанимационных
больных.
По нашим данным в 42 случаев (70%) этиология синусита была полимикробной, у 18 больных
(30%) высевался 1 микроорганизм. Всего при НС было колонизировано 20 изолятов патогенной
микрофлоры: в 26% случаев -грамположительная флора (Staphylococcus aureus - 5%, Streptococcus
epidermidis – 11%, Streptococcus pyogenes– 2%, Streptococcus viridans - 4%, другие – 4%); в 70% грамотрицательная (Pseudomonas aeruginoza - 23%, E. Coli – 10%, Pseudomonas cepacia – 3%, Klebsiella
pneumonia – 18%, Enterobakter aerogenes – 5%, Enterobacter liquefacies -4%); а в 4% случаев грибы
(Candida albicans). Видовой состав микрофлоры при раннем и позднем НС различался
незначительно и был представлен в подавляющем большинстве случаев (39 человек, 65%)
полирезистентной флорой, что свидетельствует о первичной роли внутрибольничных патогенов
при любой форме НС. Отмечено, что при раннем НС значительно преобладали микробные
ассоциации, напротив в этиологии позднего НС увеличивалось значение монокультуры, что вероятно
связано с селективным действием системной антибактериальной терапии. Согласно нашим данным
роль грамм «+» и грамм «-» флоры мало зависила от сроков возникновения НС, но все таки
значение грамм «-» микроорганизмов несколько возрастает при позднем развитии синусита в
ОРИТ. Анаэробная флора при НС нами не была получена ни разу ни как монокультура, ни в
ассоциации.
На основании полученных данных о чувствительности внутрибольничных штаммов нами
была разработана схема эмпирической антибактериальной терапии, а затем на основании
полученных данных была проанализирована существующая практика проведения таковой в ОРИТ
крупной многопрофильной больницы.
В целом при эмпирической антибактериальной терапии НС высокоэффективное лечение
назначено 9 пациентам (15%),
адекватные назначения имели место у 23
человек (38,3%),
неэффективная антибактериальная терапия проводилась 28 больным (46,7%). Таким образом, лишь
у 53,3% обследуемых эмпирическая антибактериальная терапия могла быть эффективной. После
смены антибактериальных препаратов антибактериальная терапия НС проводилась более
грамотно: высокоэффективное лечение назначено 10 пациентам (16,7%), адекватные назначения
имели место у 32 человек (53,3%), неэффективная антибактериальная терапия проводилась 18
больным (30%). Следовательно, 70% обследованных получали адекватную антибактериальную
терапию.
Соответственно представленным ошибкам существующей практики проведения системной
антибактериальной терапии НС и достаточно низкая ее эффективность: среди обследованных нами
пациентов бактериологическая эффективность достигнута у 41 (68,3%), клиническая – у 39
больных (65%).
Как
следствие
низкой
эффективности
антибактериальной
терапии
-
высокая
распространенность среди обследуемого контингента внутрибольничной пневмонии. В нашем
исследовании у 39 пациентов (65%) одновременно с НС была диагностирована нозокомиальная
пневмония. При этом у 23 пациентов (59%) в образцах из трахеобронихиального дерева (при
бронхоскопии) и из ОНП нам удалось выделить один и тот же вид бактерий. Этот факт позволяет
заключить, что в данных случаях источником инфицирования легочной паринхимы являлись ОНП.
Учитывая высокую распространенность внутрибольничной пневмонии, ассоциированной с НС
среди пациентов, умерших в ОРИТ на фоне нарастающей полиорганной, в том числе легочносердечной недостаточности (19 из 21 пациентов), можно заключить, что в этих случаях НС
способствовал наступлению летального исхода.