по заготовке, хранению, переработке и реализации лома

Приложение 4
к
административному
регламенту
предоставления
государственной
услуги
по
предоставлению,
переоформлению, прекращению действия лицензий на
заготовку, хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов на территории
Иркутской области
Руководителю службы потребительского
рынка и лицензирования Иркутской
области
_____________________________________
от __________________________________
(наименование юридического лица / ФИО индивидуального
предпринимателя)
в лице _______________________________
(должность, ФИО, доверенность (номер, дата)
Заявление
о переоформлении лицензии от ________________ № ________
на осуществление деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресам, не указанным в лицензии или изменением перечня
выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
1.1.
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
Сведения о заявителе
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица / ФИО
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего его личность
Сокращенное наименование юридического лица
(если имеется)
Фирменное наименование юридического лица
(если имеется)
Место нахождения юридического лица / место
жительства индивидуального предпринимателя
Основной государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица / о
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
Данные документа, подтверждающие факт
внесения
сведений
о
юридическом
лице/индивидуальном
предпринимателе
в
Единый государственный реестр юридических
лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) c
указанием адреса местонахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию
Адрес
места
нахождения
органа,
осуществившего государственную регистрацию
юридического
лица
/
индивидуального
предпринимателя
1.8
1.9
1.9.1
1.9.2
1.10
1.11
Адреса мест осуществления лицензируемой
деятельности (согласно лицензии)
Виды работ, составляющих лицензируемый вид
деятельности,
выполняемых
на
местах
осуществления
лицензируемого
вида
деятельности (нужное отметить (да/нет):
Заготовка, хранение, переработка и реализация
лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация
лома цветных металлов
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)
Данные документа о постановке заявителя на
учет в налоговом органе
1.12
Контактный телефон, факс (если имеется)
1.13
Почтовый адрес заявителя
почтового индекса)
Адрес электронной почты
1.14
2.
3.
4.
(с
указанием
Реквизиты документа, подтверждающие факт
уплаты
государственной
пошлины
за
переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
Адреса предполагаемых мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
Виды работ, составляющих лицензируемый
вид
деятельности,
предполагаемые
выполнять
на
местах
осуществления
лицензируемого вида деятельности (нужное
отметить (да/нет):
5.1.1
Заготовка, хранение, переработка и реализация
лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация
лома цветных металлов
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям
при выполнении работ, оказании услуг
Сведения о наличии на праве собственности или ином законном основании
недвижимого и движимого имущества, необходимого для осуществления
лицензируемого вида деятельности в каждом из мест ее осуществления и
соответствующего
установленным
требованиям
(наименование,
адрес
расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер, реквизиты
документов, подтверждающих законность владения и пользования имуществом):
Соответствие
установленным
Наименование
требованиям
(техническая
документация,
документы
о
проведении поверок и испытаний)
Земельного участка
5.1.2
Зданий
5.1.3
5.1.4
5.2
Сооружений (строений)
Помещений
наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов черных
металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации:
Пресс для пакетирования лома черных металлов
(с усилием прессования не менее 2500 кН), либо
4.1
4.2
5.
5.1
5.2.1
5.2.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.4
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.6
5.6.1
5.6.2
6.
7.
пресс-ножниц (с усилием реза не менее 3000
кН), либо установки для дробления и сортировки
легковесного лома (с мощностью привода не
менее 495 кВт)
Оборудования для сортировки или измельчения
стружки
наличие не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов цветных
металлов в пределах территории субъекта Российской Федерации:
Оборудования для определения химического
состава лома и отходов цветных металлов
Пресса для пакетирования лома и отходов
цветных металлов
Перечень иного оборудования (технических средств, инвентаря):
1.________________________________________;
2.________________________________________;
3.________________________________________.
Наличие необходимого штата работников, имеющих соответствующую
квалификацию, с которыми заключены трудовые договоры:
на каждом объекте по приему лома и отходов металлов:
Контролер лома и отходов металла 2 разряда
Лицо,
ответственное
за
проведение
радиационного контроля лома и отходов черных
металлов
Лицо, ответственное за проведение контроля
лома и отходов черных металлов на
взрывобезопасность
Перечень иных квалификаций, необходимых для
осуществления
лицензируемого
вида
деятельности, в соответствии с используемым
оборудованием
1.________________________________________;
2.________________________________________;
3.________________________________________.
не менее чем на одном из объектов по приему лома и отходов металлов в пределах
территории субъекта Российской Федерации
Прессовщик лома и отходов металла 1 разряда
Наличие площадки с твердым (асфальтовым,
бетонным) покрытием, предназначенной для
хранения лома и отходов черных и цветных
металлов
Предоставление переоформленной лицензии в
форме электронного документа / на бумажном
носителе
Указание о необходимости направления в
электронной форме информации по вопросам
лицензирования (Да, Нет)
Прошу переоформить лицензию от ________________ № _______ на
осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и
реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с
__________________________________________________________________
(намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам (перечень адресов), не указанным в лицензии
__________________________________________________________________
и (или) изменением перечня выполняемых работ (заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;
__________________________________________________________________
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов)
Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.
Дата « ___ » _______________ 20 __ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
_____________________________________
(должность)
М.П. (при наличии)
____________________
(подпись)
________________________________
(ФИО)