Учебное пособие по ЛИХОРАДКЕ - Официальный сайт станции
advertisement
П.В. РЫК, С.А. ЦАРЬКОВА., Ф.Д. ВАИСОВ Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты) Учебное пособие г. Екатеринбург 2010 год Авторы: Рык Павел Владимирович, к.м.н., врач педиатр ОМО МУ ССМП г. Екатеринбург Царькова Софья Анатольевна, д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, декан ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава Ваисов Фарит Даутович, заведующий ОМО МУ ССМП г. Екатеринбург, ассистент кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. 2 МУ «СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ им. В. Ф. КАПИНОСА» г. ЕКАТЕРИНБУРГ ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» РОСЗДРАВА Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты) Учебное пособие г. Екатеринбург 2010 год 3 Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты). Учебнометодическое пособие /Под ред. проф. С.А. Царьковой. Екатеринбург: УГМА, 2010 –53 с. ISBN 5-89895-280-2 Настоящее пособие посвящено клиническим и патофизиологическим аспектам лихорадки у детей. В работе на основании собственных исследований и современных литературных данных представлены уточненные сведения о патогенезе и классификации лихорадки, использовании терминологии состояний с повышением температуры тела, критерии оценки тяжести состояния детей с лихорадкой и обоснованности назначения жаропонижающей терапии. Предназначено для студентов педиатрического факультета медицинских высших учебных заведений, интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с высшим медицинским образованием. Авторский коллектив: доктор медицинских наук – С.А. Царькова кандидаты медицинских наук – П.В. Рык, Ф.Д. Ваисов Ответственный редактор – С.А. Царькова, доктор медицинских наук, профессор. Рецензент – Романенко Владислав Александрович, профессор, д.м.н., проректор по учебной работе ГОУ ВПО УГМАДО Росздрава, зав. кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии, заслуженный врач России. ISBN 5-89895-280-2 © Коллектив авторов, 2010 © ГОУ ВПО УГМА Росздрава 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Стр. 7 Клинические аспекты физиологии терморегуляции 9 Медицинская термометрия: методы и способы регистрации температуры тела 12 Терминология и классификация состояний с повышением температуры тела. Патогенез лихорадки 15 Методы и способы снижения температуры тела. Фармакология лихорадки 24 Критерии стартовой антипиретической терапии и алгоритм оказания помощи детям с лихорадкой . 33 Список литературы 41 Приложения Приложение 1.Лекартсвенные средства для оказания помощи детям с лихорадкой и фебрильными судорогами 50 Приложение 2. Практические рекомендации для бригад СМП 52 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАК – высшая аттестационная комиссия ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГР – "гипертермические" реакции ГС – гипертермический синдром ГТ – гипертермия ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ИФ – интерферон НТ – нейротоксикоз РТ – ртутный термометр СПТТ – состояния с повышением температуры тела ССС – сердечно-сосудистая система ФДЭ – фосфодиэстераза ФС – фебрильные судороги ЭБТ – электронный бесконтактный термометр ЭКТ – электронный контактный термометр FDA – Food and Drug Organization 6 ПРЕДИСЛОВИЕ Повышение температуры тела – один из наиболее частых симптомов детских болезней, в большинстве случаев свидетельствующий о наличии у ребенка лихорадки. Вызывая обеспокоенность родителей, повышение температуры тела является основной причиной обращений в СМП и к участковым педиатрам. Материалы, изложенные в учебном пособии, основаны на результатах современных исследований, представленных в литературе и открытого сравнительного клинического ретроспективно-проспективного исследования, проведенного на базе МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга, стационара МУ Городская детская больница №16 г. Екатеринбурга в 2006-2008 гг. Исследование инициировано медицинским руководством МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга и проведено при научном руководстве кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Согласно разработанному дизайну исследования, для анализа были отобраны 1660 карт вызовов педиатрического отделения СМП (ретроспективный этап), осмотрены 470 пациентов от первых месяцев жизни до 14 лет (проспективный этап). Анализ ретроспективных данных показал, что основной причиной вызова СМП к детям является повышение температуры тела (по внутренней классификации – повод 32). На его долю приходится более 40% вызовов педиатрических бригад или 7% всех вызовов СМП в г. Екатеринбурге. Как и в целом по России, в условиях СМП г. Екатеринбурга сложилась традиционная система оказания помощи детям с лихорадкой, имеющая ряд недостатков, касающихся классификации и использования терминологии состояний с повышением температуры тела, оценки тяжести состояния детей и обоснованности назначения жаропонижающей терапии. Результаты клинического исследования могут быть экстраполированы на амбулаторно-поликлинический и стационарный этап оказания антипиретической помощи детям, а выводы могут оказаться полезными при общении с родителями или лицами, осуществляющими уход за детьми с повышением температуры тела. Результаты исследования многократно опубликованы, в том числе, в рецензируемых ВАК изданиях и обсуждены на конференциях различного уровня. Они внедрены в практику педиатрических бригад МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга и в процесс преподавания раздела "Неотложные состояния у детей с инфекционными заболеваниями" на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Данное учебное пособие – это первая попытка авторов изложить результаты исследования целиком, дополненная обзором современной медицинской литературы и личным опытом оказания помощи детям с повышением температуры тела. 7 Авторы благодарны Бушуеву Александру Васильевичу, заместителю главного врача по лечебной работе МУ ССМП г. Екатеринбурга за помощь в подготовке и проведении исследования, внедрении его результатов в практику бригад скорой помощи. Все замечания и предложения по улучшению содержания учебного пособия будут с благодарностью приняты авторами. 8 КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИОЛОГИИ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ Температура тела – одна из пластичных констант, поддержание которой является важным условием нормальной жизнедеятельности организма [2, 35]. С точки зрения термодинамики, организм человека относится к открытым системам, так как для своего существования он непрерывно обменивается с внешней средой веществами и энергией. Температура тканей определяется соотношением скорости метаболической теплопродукции их клеточных структур и скорости рассеивания образующейся теплоты в окружающую среду [2, 7, 26, 35]. Для поддержания температуры тела на постоянном уровне необходимо достижение устойчивого температурного равновесия: теплопродукция должна равняться теплоотдаче. Теплообмен между организмом и внешней средой является неотъемлемым условием существования, а поддержание температуры тела в оптимальных пределах – основа стабильности биохимических реакций в организме [2, 35]. Термодинамическая устойчивость организма человека обеспечивается эндотермией – внутренним регулируемым теплообразованием, в основе которого лежит изменчивость физиологических процессов, зависящих от циркадного ритма, физической активности, приема пищи и других факторов [2, 35, 54]. С точки зрения физиологии терморегуляции человек относится к организмам-регуляторам, способным поддерживать температуру тела на определенном уровне с суточными колебаниями не превышающими 2ºС (гомойотермия), но на определенных этапах онтогенеза (период новорожденности) человек гетеротермен. Для поддержания температуры тела гомойотермные организмы, обладают свойствами, которые Макс Рубнер назвал физической и химической терморегуляцией [35]. Под химической терморегуляцией понимают возможность изменения теплопродукции за счет усиления или ослабления экзотермических реакций окисления субстратов. Химическая терморегуляция определяется в основном деятельностью мышц (сократительный термогенез) и усилением метаболизма в других тканях и органах (несократительный термогенез). Сократительный термогенез – терморегуляционный тонус и дрожь. Терморегуляционный тонус протекает на уровне отдельных двигательных единиц по типу низкочастотного зубчатого тетануса, близкого к режиму одиночных сокращений (частота сокращений 4-16 в секунду). Терморегуляционный тонус возникает не во всех мышцах. Вовлекаются мышцы шеи, туловища и сгибатели конечностей, что и определяет позу, уменьшающую поверхность диссипации (сворачивание в клубок, поза «эмбриона»). 9 Холодовая дрожь характеризуется периодической залповой активностью высокопороговых двигательных единиц на фоне имеющегося терморегуляторного тонуса. Низкочастотные разряды двигательных единиц во время терморегуляторного тонуса и дрожи являются крайне неэкономичными в смысле расхода энергии и тем самым дают большое высвобождение теплоты. Несократительный термогенез, в первую очередь, обеспечивается бурой жировой тканью, расположенной преимущественно вокруг шеи и между лопатками. В такой ткани скорость окисления жирных кислот возрастает в 20 раз (по сравнению с белым жиром), при этом идет свободное холостое окисление (при отсутствии синтеза и распада АТФ) с единственной целью – получение теплоты [2, 3, 35, 54]. Под физической терморегуляцией понимают комплекс реакций, лимитирующих теплоотдачу. В стационарных условиях покоя, характеризующихся постоянством средней температуры тела, интенсивность метаболизма должна быть равна скорости переноса тепла от внутренней области тела (ядра) к поверхностному слою – внутренний поток тепла, и скорости переноса тепла от поверхности тела в окружающее пространство – наружный поток тепла. Регуляция теплопереноса осуществляется главным образом за счет изменения интенсивности кровотока, обеспечиваемого сосудистым тонусом. Физиологически целесообразно выделение в гомойотермном организме "ядра" – внутренние структуры с устойчивой температурой, и окружающих его термоизолирующих тканей – "оболочки". Условно можно говорить о "гомойотермном" ядре и "пойкилотермной" оболочке. Когда речь идет о температуре тела гомойотермного организма, имеется в виду температура "ядра". В различных частях тела температура различна и определяется расположением органа, степенью его кровоснабжения, функциональной активностью, а также температурой внешней среды. Топографические различия между температурой центральных областей тела и ее периферией достигают 0,5-11ºС. В каждом органе или части тела можно определить направление температурного градиента. Например, температура коры головного мозга в среднем ниже на 1ºС, чем в стволе мозга (поперечный градиент). В конечностях существуют продольный (осевой) и радиальный температурный градиенты [2, 26, 35]. Внутренний поток тепла осуществляется посредством двух механизмов: конвекции и проведения. Конвекция обеспечивается циркуляцией крови и является основным механизмом внутреннего теплопереноса. Кровь обладает высокой теплопроводностью и хорошо подходит для поддержания теплового баланса. Компонентами наружного потока тепла являются: проведение, конвекция, излучение и испарение [2, 3, 26, 35, 54]. Теплоперенос проведением происходит при соприкосновении тела с плотным субстратом, температурой и теплопроводностью которого будет определяться величина потери тепла. Интенсивность конвекции зависит от разности температуры кожи и окружающего воздуха, а также "эффективной" площади поверхности тела, с 10 которой контактирует воздух. Конвекция может быть естественной и форсированной. Теплоотдача в виде длинноволнового инфракрасного излучения, испускаемого кожей, точно описывается уравнением Стефана – Больцмана и является функцией четвертой степени от абсолютной температуры. Коэффициент излучения учитывает излучающую способность кожи, которая равна примерно единице независимо от пигментации. В условиях, когда температура излучения внешних источников превышает среднюю температуру кожи, то тепло не рассеивается, а поглощается телом. Коротковолновая инфракрасная радиация естественных (Солнце) или искусственных (обогреватели) источников снижают излучающую способность кожи до 0,5-0,8. Перенос тепла путем излучения и конвекции объединяют и называют "сухой" теплоотдачей, которая существенно редуцируется, если на границе "кожаокружающая среда" находится преграда (например, одежда, одеяло и др.) [2, 54]. Важным механизмом рассеивания тепла является испарение, на долю которого в условиях нейтральной температуры приходится до 20% теплоотдачи. Величина испарения зависит от разности между давлением водяного пара на коже и в окружающем воздухе. Она так же определяется коэффициентом переноса тепла, зависящим от очертаний поверхности кожи, атмосферного давления и скорости обдувающего воздуха. Испарение – самый эффективный способ отдачи тепла при высокой температуре тела, который мало зависит от температуры окружающей среды. Использование одежды, не проницаемой для паров воды, и высокая влажность окружающего воздуха могут затруднить или полностью прекратить отдачу тепла испарением. Имитирует испарение такой способ снижения температуры тела, как обтирание. Для максимального сходства с физиологическим процессом необходимо использовать для обтирания теплую воду без добавления вспомогательных веществ [99]. Управление процессами физической и химической терморегуляции осуществляется распределенной системой, основной частью которой является гипоталамический центр. Система терморегуляции – многоуровневая. Первый уровень – терморецепторы (восприятие теплового раздражения): периферические (в коже и внутренних органах) и центральные (в ЦНС). Второй уровень – центральный контроллер (обработка температурной информации и образование эфферентной импульсации). Третий уровень – эффекторы (исполнительные звенья) [2, 26, 35]. Терморецепция осуществляется свободными окончаниями тонких сенсорных волокон, не связанных с какими-либо специализированными образованиями. Возможно, что функцию холодовых рецепторов выполняю также колбы Краузе, а тепловых рецепторов – тельца Руфини. Для холодовых рецепторов максимальная частота разрядов обнаружена в пределах 20-33ºС, для тепловых – 40-46ºС. Среди периферических рецепторов преобладают холодовые, а большинство терморецепторных нейронов гипоталамуса – тепловые. Сигналы от периферических терморецепторов направляются в передний гипоталамус (медиальную преоптическую область), где 11 происходит сравнение сигналов с уровнем активности центральных термосенсоров. Периферические терморецепторы располагаются на некотором расстоянии от поверхности кожи, в результате чего они воспринимают излучение косвенно после охлаждения или нагревания эпидермиса и дермы. Нейтральный термодиапазон для кожи находится в пределах от 32ºС до 42ºС. Если указанная температура длительное время не изменяется, то возбуждения рецепторов не происходит. Резкое её изменение, даже в указанном интервале, приводит к возбуждению холодовых или тепловых рецепторов. Охлаждение кожи, последующее возбуждение холодовых рецепторов "воспринимается" гипоталамусом как замерзание организма, что приводит к активации симпатической ВНС, повышению тонуса кожных и подкожных сосудов, усилению термоизоляции организма. Симпатическая стимуляция вызывает пиломоторный рефлекс (эффект "гусиной" кожи), бледность и "мраморность" кожи. Структуры заднего гипоталамуса активируют систему регуляции пóзного мышечного тонуса (терморегуляционный тонус, дрожь, поза "эмбриона"). Выделение адреналина и норадреналина симпатической нервной системой и надпочечниками через тканевые β-адренорецепторы стимулируют энергообмен во всех тканях, в том числе в бурой жировой. Эффективность адренергической стимуляции теплообразования потенцируется тиреоидными гормонами, выделение которых при охлаждении усиливается [2, 26, 35]. Согревание кожи уменьшает активность холодовых периферических терморецепторов, в результате снижается тонус эфферентных структур гипоталамуса, расширяются кожные сосуды, уменьшается симпатическая и тиреоидная активация энергообмена. В условиях перегревания организма ведущая роль принадлежит возрастающей активности тепловых нейронов – термосенсоров медиальной преоптической области. Активируется парасимпатическая часть вегетативной нервной системы, управляющая потоотделением, высокочастотной активацией диафрагмы, приводящей к тепловому тахипноэ. Для минимизации энергообмена в мышцах тормозится двигательная активность. Таким образом, торможение двигательной активности у ребенка с лихорадкой (описываемое родителями как слабость, вялость, сонливость, "нежелание" двигаться) является биологически целесообразной реакцией. Осуществляя уход за ребенком с повышением температуры тела и применяя различные способы охлаждения, необходимо учитывать физиологические основы терморегуляции организма. Методики форсирования элементов наружного теплопереноса должны быть максимально приближены к естественным (физиологическим) условиям. Применение "традиционных" (нефизиологических) способов охлаждения (уксус- или спиртсодержащими растворами, холодной водой с последующим обмахиванием и т.д.) недопустимо [3, 23, 29, 30, 36, 42, 43, 45, 57, 64, 65, 66, 69, 70]. МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ 12 МЕТОДЫ И СПОСОБЫ РЕГИСТРАЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Термометрия (ТМ, от греч. thermē теплота, metreō мерить, измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры. Два основных метода измерения температуры тела – контактный и бесконтактный, реализуются множеством способов. Соответственно методам приборы для измерения температуры делят на контактные и бесконтактные. Контактные термометры могут быть аналоговыми (в том числе максимальный ртутный термометр) и электронными, бесконтактные (пирометры) – только электронными. Прибор для контактной термометрии – термометр, имеющий термометрическое тело. Динамической характеристикой термометрического тела является термометрический признак, по изменению которого судят о величине температуры. Согласно нулевому началу термодинамики, возникновение теплового контакта, по истечении определенного времени, приводит к выравниванию температур соприкасающихся объектов. Это позволяет приписать телу то же значение температуры, которое показывает термометр [7]. Прибор для бесконтактной термометрии – пирометр, измеряющий яркостную температуру тел по интенсивности их теплового излучения. В процессе измерения достигается равновесное состояние термодинамической системы, состоящей из самого пирометра и теплового излучения, воспринимаемого им. В настоящее время эталонным ("золотым") стандартом термометрии считают результаты, полученные термозондом в правом предсердии. Экспериментально был выявлен уровень соответствия температуры в правом предсердии и других участках тела или сайтах (англ. site местоположение, место, участок), где традиционно проводят измерение. В нашей стране, как и столетия назад, для измерения температуры тела в аксилярной области, используют, главным образом, максимальный медицинский ртутный термометр (РТ). Максимальный РТ – жидкостный термометр. Принцип его действия – тепловое расширение жидкостей. Термометрическое тело РТ – ртуть, термометрический признак – высота столбика ртути от мениска термометра до произвольной фиксированной точки. Важным отличием РТ является сужение в месте перехода резервуара в капилляр. Данная конструктивная особенность затрудняет движение ртути, увеличивая продолжительность измерения, однако прекращение нагревания не сопровождается изменением показаний термометра. Такой термометр называется максимальным. Только энергичное встряхивание РТ способствует обратному перемещению ртути в резервуар. Гарантировать точность последующего измерения можно, если после встряхивания столбик ртути находится в интервале 35-35,5ºС [7]. Основными достоинствами РТ можно считать его дешевизну и отсутствие затрат на эксплуатацию. Очевидными недостатками РТ – длительность измерения, нестойкость к механическим воздействиям, возможность повреждения кожи и слизистых оболочек осколками (при поломке прибора). Основным 13 недостатком РТ, без сомнения, можно считать возможность поступления ртути во внешнюю среду. Альтернативой РТ могут стать электронные контактные термометры (ЭКТ). В полупроводниковом термометре сопротивления (термисторе) измерение основано на явлении уменьшения сопротивления полупроводников с ростом температуры [7]. В ЭКТ термометрическим телом является электрический сигнал, обеспечивающий высокую точность и быстроту измерения. Однако использование ЭКТ в определенной степени дискредитировано. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь, неумелой эксплуатацией. Бытует мнение, что продолжительность термометрии ЭКТ регламентируется звуковым сигналом данного прибора, что не соответствует действительности. Производители термометров (например, компания Omron) рекомендуют измерять температуру тела в аксилярной области не менее 5 минут. Звуковой сигнал термометра во время измерения свидетельствует лишь о том, что в течение 16 секунд не происходило изменения показателя на 0,1ºС и более. Данное обстоятельство обусловлено неплотным прилеганием датчика прибора к коже и не может быть основанием для прекращения исследования. В отличие от США и многих европейских стран, в России термометрия традиционно контактная. Практически всегда для измерения используется аксилярная (подмышечная) область, что также является отличительной особенностью отечественной медицины [3, 65, 86]. Существенный недостаток такого способа – выраженная обратная зависимость между правильностью техники измерения и точностью результатов, существенная роль «человеческого фактора». На результаты влияют способность пациента длительно сохранять «замкнутость» подмышечной впадины, особенности ее анатомического строения, влажность кожи, расположение датчика термометра и другие факторы. Важно, что приводя результаты такого измерения, почти всегда упускают тот факт, что в норме величина термоассиметрии в аксилярных областях может достигать у здоровых людей 1ºС. Многие проблемы, свойственные аксилярной термометрии, нивелируются, если температуру измерять в прямой кишке или ротовой полости. Однако и эти способы контактной термометрии нельзя признать оптимальными [24, 79]. Контактная аксилярная термометрия, традиционная для нашей страны, в настоящее время не нуждается в замене на иные способы контактного или бесконтактного измерения температуры тела. При тщательном соблюдении техники измерения она способна обеспечить получение надёжных результатов [52]. Вне зависимости от того, какой из термометров (ртутный или электронный) используется, необходимо соблюсти несколько условий [52, 65]: осушить кожу подмышечной впадины; ориентировать датчик термометра в центр впадины; 14 для нескольких измерений (правильной интерпретации результатов) использовать только одностороннее измерение (лучше левую аксилярную область); выдержать необходимую длительность измерения (РТ не менее 10 минут, ЭКТ не менее 7 минут). При встряхивании РТ необходимо добиться смещения столбика ртути в интервал между 35 и 35,5ºС, визуально должна быть определена его исправность (неразделенность столбика ртути, целостность прибора). Эксплуатация ЭКТ должна проводиться в полном соответствии с рекомендациями производителя, особенно важно следить за своевременностью замены элементов питания прибора. Для измерения температуры тела в подмышечной впадине целесообразно использовать электронные термометры с адаптированной формой датчика, например, Omron i-Temp (MC-670-E). Относительно недавно в нашей стране появились электронные бесконтактные термометры (пирометры). Точность показаний бесконтактных термометров не вызывает сомнений, когда речь идет об их техническом использовании. Точность показаний данных термометров как медицинского прибора, всегда под сомнением [3, 52, 102]. Вне зависимости от компании производителя бесконтактные термометры в первую очередь предназначены для регистрации температуры с аурикулярной области (барабанная перепонка). Конструктивные особенности бесконтактных термометров таковы, что диаметр датчика, вводимого в отверстие наружного слухового прохода, в большинстве случаев составляет 8 мм и более. Ориентация датчика на барабанную перепонку – основное условие достоверности результатов измерения. Проблемы, возникающие при бесконтактной термометрии у пациентов, особенно у детей, обусловлены именно этим обстоятельством. Наружный слуховой проход новорожденных и детей грудного возраста короткий, узкий, имеет сужение на границе расширенных медиального и латерального отделов. Диаметр отверстия, просвета, извитость наружного слухового прохода накладывают отпечаток на результаты термометрии. ЭБТ больше подходят для домашнего использования, когда появляется возможность измерять температуру каждому члену семьи как при отсутствии заболевания, так и при лихорадке, оценивая "разницу". Как показало исследование, результаты ЭБТ (аурикулярный сайт) хорошо (предсказуемо) коррелируют с результатами ЭКТ (аксилярный сайт), если используется прибор с поисковым режимом (например, Omron Gentle Temp 510). Если использовать ЭБТ без данной опции, результаты сильно различаются даже при повторных исследованиях у одного и того же пациента, с аурикулярного сайта одной и той же стороны [52]. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЙ С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. 15 ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ Важными составляющими медицинской практики является семиотика и этимология. Часто при описании состояний с повышением температуры тела термины, обозначающие разные патологические процессы, используются как синонимы. Отмечается путаница при использовании терминов лихорадка, гипертермия, гипертермический синдром, нет критериев для разграничения понятий "бледная" и "розовая" лихорадка [4, 13, 30, 36, 42, 43, 46, 64]. Вместе с тем медицинская энциклопедическая литература и работы по фундаментальным медицинским направлениям, международная классификация болезней Х-го пересмотра не допускают такого вольного использования терминологии [25, 38, 129]. Общепринятой классификации состояний с повышением температуры тела (СПТТ) не существует, но принципиальные отличия в их патогенезе позволяют выделить как минимум три основных группы: гипертермии, лихорадки и "гипертермических" реакций. Гипертермия (ГТ) (от греч. hyper – над, сверх + thermē – тепло) – по сути своей является травмой, возникающей под действием физического (теплового) фактора внешней среды [23, 129], что нашло отражение в МКБ Х (табл. 1). Данный термин часто ошибочно используется для обозначения любого повышения температуры тела. Лихорадка − выработанная в процессе эволюции у высших теплокровных животных и человека, стадийная типовая терморегуляторная защитноприспособительная реакция организма на действие пирогенного (повреждающего) фактора, характеризующаяся динамической перестройкой системы терморегуляции, проявляющаяся временным повышением температуры тела независимо от температуры внешней среды [2, 25, 39, 40, 41, 61, 62, 71, 129]. Лихорадка является сложным комплексом реакций, направленных на санацию организма. Способность отвечать полноценной лихорадочной реакцией появляется только у высших животных и человека (филогенетическое приобретение) и совершенствуется в процессе индивидуального развития каждого организма в отдельности (онтогенетическое приобретение). Полноценная лихорадочная реакция не развивается у детей первых месяцев жизни и лиц старческого возраста. Таблица 1. Классификация состояний с повышением температуры тела в МКБ Х Класс XVIII − Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках Блок Код R50-R69 − Общие R50 симптомы и признаки R50.0 R50.1 R50.9 R56.0 Название Лихорадка происхождения неясного Лихорадка с ознобом Устойчивая лихорадка Лихорадка неустойчивая Судороги при лихорадке 16 XIX − Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин T66-T78 − Другие T67 и неуточненные эффекты T67.0 воздействия внешних причин T67.1 Эффекты воздействия высокой температуры и света Тепловой и солнечный удар Тепловой обморок T67.2 Тепловая судорога T67.3 Тепловое обезвоживание Тепловое вследствие содержания организме Тепловое неуточненное T67.4 T67.5 T67.6 T67.7 T67.8 T67.9 Тепловое преходящее Тепловой отек истощение, истощение уменьшения солей в истощение утомление Другие эффекты воздействия высокой температуры и света Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный С клинической точки зрения лихорадка – синдром, основным симптомом которого является повышение температуры тела − пирексия (от греч. pyr – огонь, жар). Неверно ставить равенство между симптомом (повышением температуры тела – пирексией) и симптомами, объеденными единым патогенезом (лихорадкой). Лихорадка как синдром, нашла свое отражение в МКБ Х (табл. 1). "Гипертермические" реакции (ГР) – условное название для СПТТ, не являющихся результатом внешнего воздействия и не связанных с контролируемой активацией "центра терморегуляции". ГР сопровождают различные заболевания и состояния и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эндогенные и экзогенные ГР. В числе первых – психогенные, нейрогенные и эндокринные, к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что при ГР и гипертермии НПВС не эффективны, что является дифференциальным диагностическим признаком лихорадки [25]. Термин гипертермический синдром (ГС) не является общепризнанным и отсутствует в энциклопедических изданиях, МКБ Х и большинстве руководств по неотложной педиатрии. Однако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад СМП [53]. Нередко термином ГС обозначается «бледная» лихорадка [36, 66]. При этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового состояния – гипертермического синдрома. Ретроспективный анализ в нашем исследовании показал, что, как правило, дифференциально-диагностическим критерием между синдромом лихорадки и ГС 17 является лишь уровень повышения температуры тела (38,5ºС), что конечно, не верно [53]. Основываясь на немногочисленных источниках, поддерживающих выделение ГС [13, 45], мы определяем его как тяжелое (или крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том числе, различные степени изменения сознания), нарушения (централизации) кровообращения и повышением температуры тела. Лихорадка – закономерное проявление любого инфекционного заболевания, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением. ГС – всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его осложнение. В большинстве случаев, лихорадка (без учета этиологического лечения) требует только правильного ухода за пациентом, ГС – интенсивной терапии. Без качественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС), такой количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсическая энцефалопатия) или острый инфекционный токсикоз [30]. Однако термин "нейротоксикоз" в бóльшей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза данного тяжелого состояния. Безусловно, основным СПТТ у детей является лихорадка. Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены (от греч. pýr — огонь, жар + genés — рожденный, рождающий) [25, 39, 40, 41, 61, 71]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными), а по механизму действия – первичными и вторичными. Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пирогенов, синтез которых закодирован в геноме лейкоцитов. Способность к образованию пирогенов у лейкоцитов сохраняется также вне организма (in vitro). Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов. Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пирогены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитокинов лишь немногие имеют доказанное неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФНО), γ-интерферон (γ-ИФ) [61, 71, 93]. Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении. ФНО представлен в двух формах – α и β. Лихорадку вызывает ФНО-α. Вклад в развитие лихорадки ИЛ-6 и γ-ИФ невысок. Основным вторичным пирогеном принято считать ИЛ-1, который вырабатывается в лейкоцитах под 18 влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ-1 и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы, или преиммунным ответом. Цитокиновый каскад обеспечивает перестройку многих функциональных систем, биологическая значимость которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Появление сонливости при развитии лихорадки также связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. Повышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях также приписывают действию ИЛ-1. Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако, по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают, что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров. Простагландины, в первую очередь Е1, ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ), разрушающую циклический 3’, 5’-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повышает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [3]. Повышение температуры тела при лихорадке, в первую очередь, достигается за счет ограничения теплоотдачи (физическая терморегуляция), а интенсивность основного обмена увеличивается не более чем на 20 – 30 % от исходного уровня. Общепринятой "рабочей" классификации лихорадки не существует. Чаще всего определяющими критериями выступают: этиология, уровень и стадийность повышения температуры тела, особенности температурной кривой, продолжительность лихорадки и другие. Остановимся на двух классификационных признаках: уровне повышения температуры тела и стадиях лихорадки, так как первые могут определять начало антипиретической терапии, а вторые характер оказываемой помощи. По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку (аксилярная контактная термометрия): субфебрильную (слабую) от 37,3ºС до 37,9ºС; фебрильную (умеренную) от 38ºС до 38,9ºС; пиретическую (высокую) от 39ºС до 39,9ºС; гиперпиретическую (чрезмерную) более 40ºС. Лихорадочная реакция в своем развитии проходит ряд стадий [3,25]: стадию повышения температуры тела (первая стадия, stadium incrementi), характеризующуюся разогреванием организма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сужению 19 периферических сосудов и "централизации" кровотока. Клинически данная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, феноменом "гусиной кожи", "мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, специфической позой (поза "эмбриона", "сворачивание в клубок"). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвекции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» организма. Продолжительность данной стадии, как правило, не превышает 30-45 минут; стадию стояния температуры тела на повышенном уровне (вторая стадия, stadium fastigii), для которой характерна сбалансированность процессов теплопродукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Периферические сосуды расширяются, что приводит к усилению внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теплоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная активность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно относят к проявлениям интоксикации; стадию снижения температуры тела (третья стадия, stadium decrementi), характеризующуюся преобладанием процессов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицируется. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарением. Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое) и быстрое (критическое). Второй вариант, часто имеет искусственное происхождение и связан с введением метамизола натрия (Анальгина). Клинически характерна картина коллапса: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение артериального давления, тахикардия, положительный симптом "белого" пятна, быстрое и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных величин). Однако быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровождающееся сонливостью, воспринимается медиками, как положительная реакция на введение Анальгина. В данной ситуации коллапс остается незамеченным! Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление – особенность отечественной педиатрической школы [31, 36, 42, 45, 56, 57, 64, 69]. Возможно, что оно продиктовано наблюдениями, о которых может рассказать каждый педиатр. Нам нередко приходится наблюдать детей, у которых значимое повышение температуры тела сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного времени (нескольких часов). В отличие от детей с повышением температуры тела и клиническими признаками второй стадии, дети с "бледной" лихорадкой чувствуют себя хуже. Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), 20 не имеют физиологической целесообразности и могут быть предикторами фебрильных судорог у детей раннего возраста. В беседе с родителями часто удается выяснить, что у этих детей значимое повышение температуры тела всегда сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки, то есть такой вариант лихорадки для них типичен. С практической точки зрения противоречия между терминами: стадии лихорадки и варианты лихорадки – нет. Если у ребенка имеется значимое повышение температуры тела, сопровождающееся признаками периферического вазоспазма ("централизации" кровотока), можно говорить о неблагоприятном течении синдрома лихорадки. В такой ситуации температура тела продолжает повышаться из-за ограничения теплоотдачи, аксилярно–дигитальный градиент высок, и патогенетически обоснованным является применение не только антипиретиков, но и "вазоактивных" препаратов, а так же сдержанное отношение к применению физических методов охлаждения. Авторы поддерживают целесообразность выделение клинических вариантов лихорадки и считают, что оно позволяет осуществлять дифференцированный терапевтический подход. Разработав балльную систему оценки клинических симптомов лихорадки, в своем исследовании мы разделили всех пациентов на две основных группы – "розовой" и "бледной" лихорадки (табл. 2). Таблица 2. Система балльной оценки клинического варианта лихорадки Клинический признак Мышечная дрожь Ощущение холода у ребенка Симптом "гусиной кожи" Температура кистей и стоп* Бледная окраска кожных покровов "Мраморный" рисунок кожи Преобладание тонуса мышц сгибателей** Тахикардия*** Наличие клинических признаков Нет Есть Нет Есть Нет Есть Кисти и стопы теплые Стопы холодные Кисти холодные Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Количество баллов 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 Примечание: * определяется на ощупь; ** формирование терморегуляторной позы (позы "эмбриона"); *** превышение возрастной нормы частоты сердечных сокращений не менее, чем на треть. 21 При сочетании повышения температуры тела и клинических признаков (табл. 2) с общим количеством баллов, равным 6 (и более), принимается решение о назначении комбинированной антипиретической терапии. С практической точки зрения не важно, чем являются два отличных друг от друга состояния с лихорадочным повышением температуры тела − стадиями или клиническими вариантами. Главное, что целесообразность дифференцированного терапевтического подхода к ним доказана и обоснована [49], в той же мере, что и способ их количественного разделения (табл. 2). Каково же значение лихорадки для живых существ и человека? Первые млекопитающие животные на нашей планете появились предположительно в конце триасового периода около 250-199 млн. лет назад [129]. Именно такой период времени на нашей планете "оттачивается" одно из важных свойств млекопитающих – гомойотермия, являющаяся выгодным, с точки зрения эволюции, приобретением организма, так как обеспечивает ему бóльшую степень независимости от факторов внешней среды, позволяя сохранять активность в холодное время. Но гомойотермия – это не только способность живых существ поддерживать температуру тела на определенном постоянном уровне, но и временно увеличивать ее под влиянием патогенных факторов. Комплекс проявлений (в том числе повышение температуры тела) гомойотермного организма на повреждение получил название лихорадки. Простота и гениальность природы заключается в том, что при лихорадке создаются некомфортные (нетипичные) условия для "захватчика", определяющие его сдерживание и уничтожение. Несколько позже в эволюционный процесс по "развитию гомойотермии" включились прародители современного человека. Согласно научным данным, древнейшие представители вида Homo sapiens появились в результате эволюции 400-250 тыс. лет назад. В эволюционном контексте термин «человек» относится не только к ныне живущим людям, но и к представителям вымерших видов рода Homo. Кроме того, исследования антропогенеза распространяются на других гоминин, например, австралопитеков. Род Homo отделился от австралопитеков или подобных им гоминид около 2 млн. лет назад в Африке [129]. Развиваясь только в условиях патологии, в первую очередь, при инфекционных заболеваниях, лихорадка помогала выживать человечеству на протяжении сотен тысяч лет. По словам И.И. Мечникова: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм». Изучение жизнедеятельности микроорганизмов позволило выявить их температурный оптимум, при котором они активно размножаются и колонизируют питательные субстраты. Для большинства микроорганизмов, способных вызывать заболевания у человека, этот температурный оптимум находится в пределах 35-37 ºС. Нет практически ни одного патогенного для человека микроорганизма, который способен активно размножаться и расти на питательных средах при температуре, превышающей 39-40ºС. 22 При повышении температуры тела усиливается образование интерферонов (ИФ) и антител. Максимальная противовирусная активность ИФ проявляется при пирексии в 38-39,5ºС. Аналогичный эффект отмечен и при назначении противомикробных препаратов [55, 61, 62, 71]. По-видимому, повышение температуры тела при лихорадке является не только важным фактором санации организма, но и необходимым условием формирования иммунного ответа. Недавно появились сведения о том, что фармакологическое подавление лихорадки в поствакцинальном периоде достоверно снижает уровень специфических антител, как при первом, так и при повторном введении вакцин [110]. Известны результаты многочисленных экспериментов на животных: фармакологическое подавление лихорадки негативно отражается на способности организма сопротивляться инфекции. Даже пойкилотермные животные после инфицирования патогенными микроорганизмами "имитируют" лихорадку, перемещаясь в более теплую среду: рыбы плывут в более теплую воду, ящерицы выползают на раскаленные Солнцем камни. Лишенные в эксперименте такой возможности живые существа достоверно чаще гибнут, чем те, которым удается "нагреть" свой организм [41]. В клинических исследованиях показана достоверно большая продолжительность инфекционного заболевания у детей при систематическом назначении антипиретиков [61]. Однако не у всех детей лихорадка протекает "гладко". Любой педиатр знает о возможности развития судорог при повышении температуры тела. Данное состояние обозначено в МКБ Х как судороги при лихорадке (табл. 1). Традиционно любые пароксизмы при повышении температуры тела принято называть фебрильными, однако это не совсем правильно. Только при возникновении пароксизма у детей до 5 лет, ранее не имевших в анамнезе афебрильных судорог, а так же при отсутствии интракраниальных инфекций (иных поражений ЦНС) и метаболических нарушений, принято говорить о фебрильных судорогах (ФС). До настоящего времени их причина не ясна. Возможно, что комплекс реакций организма на повреждение, который принято называть лихорадкой, потенцирует реализацию генетической предрасположенности в судорожный пароксизм. Возможно, что ФС – это гетерогенная группа состояний, объединенная пусковым фактором – лихорадкой. В настоящее время картированы "гены фебрильных судорог" в 8 и 19 хромосомах, достаточно убедительно показана наследственная предрасположенность. Широко обсуждается вопрос наличия причинно-следственных связей между ФС и склерозом гиппокампа. Курение матери, приём некоторых лекарственных средств, а так же ряд соматических заболеваний во время беременности достоверно повышают риск развития судорог у детей [74]. Более половины случаев дебюта судорог приходится на возраст 18-24 месяца. Однако возможность развития данного состояния сохраняется у детей до 5 лет. ФС возникают, как правило, в первой стадии лихорадки при температуре тела 38-40°С. Доказано, что уровень пирексии не влияет на тяжесть пароксизма. 23 Принято выделять простые и сложные ФС. В большинстве случаев (80-90%) регистрируются простые ФС. Их основные отличия от сложных ФС представлены в таблице 3 [13, 16, 55, 74]. Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки простых и сложных фебрильных судорог (ФС) Признаки Продолжительность Характер судорог Простые судороги До 15 минут Генерализованные Остаточные явления Отсутствуют Рецидивы в течении заболевания Редко Сложные судороги Более 15 минут Парциальные Возможна очаговая симптоматика Часто Простые ФС, как правило, возникают у детей, не имевших неврологических заболеваний в анамнезе. Сложные пароксизмы, напротив, чаще регистрируются у детей имеющих неврологические нарушения. Особенности простых ФС таковы, что врач СМП, часто не может их фиксировать, получая описание от родителей. Как правило, они продолжаются менее 5 минут и на момент осмотра дети уже в сознании. Иная ситуация возникает если у ребёнка развиваются сложный пароксизм или фебрильный эпилептический статус. Последний характеризуется возникновением на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 минут [74]. Важно помнить и информировать родителей, что ФС в подавляющем большинстве случаев не представляют угрозы для здоровья и, главное, жизни ребёнка. Длительное наблюдение за детьми, перенёсшими ФС, не показало отклонений в их физическом или интеллектуальном развитии [24, 74]. МЕТОДЫ И СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ФАРМАКОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ Существуют два основных метода снижения температуры тела у детей с лихорадкой: метод физического охлаждения и фармакологический (медикаментозный) метод. Оба метода направлены на различные звенья теплоотдачи, без непосредственного влияния на процессы теплопродукции. Способы, относящиеся к физическому методу снижения температуры, действуют преимущественно на процессы наружного теплопереноса: радиацию, конвекцию, испарение и контактную передачу тепла. Традиционно одним из основных способов является обтирание. Именно с его применением связаны основные ошибки. Как показало наше исследование, родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, часто по рекомендации медицинских работников используют для обтирания холодную/прохладную воду, а также уксус- и спиртсодержащие 24 жидкости [49, 53]. Подобный подход недопустим с точки зрения физиологии терморегуляции. Рецепторы, воспринимающие холод, почти исключительно располагаются в коже, резкое охлаждение которой приводит к возбуждению рецепторов, формированию афферентации и реакций в "терморегуляторном" центре, направленных на защиту от охлаждения (снижение кожного кровотока). Следовательно, использование ЛЮБЫХ способов физического охлаждения, резко и/или существенно снижающих температуру кожи, не только не эффективно, но и вредно, особенно если у ребенка регистрируется "бледная" лихорадка. Авторам не раз приходилось выслушивать контраргументы для утверждения приведенного выше: "Температура тела снижается после использования холодного обтирания или использования спиртсодержащих растворов". И она действительно снижается, но только не температура тела, а кожная температура, температура "оболочки"! Во время таких процедур ребенок плачет или жалуется на ощущение ХОЛОДА! Именно как замерзание "воспринимает" данное воздействие гипоталамус. Снижение кровотока, последующее охлаждение кожи, помноженные на неверно проведенную термометрию (недостаточная длительность), создают ощущение эффективности данной процедуры. Понять, каков на самом деле эффект от нее, можно, если измерять, например, ректальную температуру. Ошибочно считать, что обтирание должно имитировать контактную потерю тепла. Правильно проведенное обтирание схоже по своему действию с испарением пота. Разве пот выделяется на кожу холодным или содержит спирт? В ряде зарубежных публикаций приводятся данные по сравнительной эффективности различных способов физического охлаждения, которые показывают, что обтирание в лучшем случае не эффективно [99]. Авторы придерживаются несколько иной точки зрения. Применение обтирания возможно при учете следующих факторов: температуры в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС); температуры жидкости, используемой для обтирания (не менее 37-38ºС); варианта или стадии лихорадки (только для "розовой" лихорадки). После обтирания ребёнка не нужно обмахивать. Правильно проведенная процедура обтирания не должна вызывать у ребёнка негативной реакции (ощущения холода, беспокойства)! Из всех приведенных выше "ошибочных" способов обтирания, наиболее вредным и подлежащим категорическому "истреблению" является использование уксус содержащих растворов. Применение уксуса вовсе не повышает коэффициент испарения раствора, как принято считать, да и этот эффект не нужен. История применения данного способа "уходит корнями" в глубь веков, когда считалось, что сам уксус и испарение его растворов обладают антисептическим действием. Такое растирание вызывает раздражение кожи, иногда выраженное, а ошибочное использование концентрированных растворов, особенно у детей раннего возраста или у детей с повышенной кожной чувствительностью, особенно в сочетании с последующим укутыванием, приводит к результатам, схожим с химическим ожогом 1 степени. 25 Усиление конвекции мявляется наиболее физиологически обоснованным способом снижения температуры тела у ребёнка с лихорадкой. Недостаток способа – организационно-технические сложности. Электровентиляторы есть далеко не во всех семьях и стационарах. Но если они имеются, то при их использовании необходимо учитывать ряд факторов: температуру в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС); скорость вращения винта и расстояние (по ощущениям ребенка); вариант или стадию лихорадки (только для "розовой" лихорадки); влажность кожи (кожа должна быть сухой!); длительность процедуры. Правильно проведенная процедура, так же как и обтирание, не должна вызывать у ребёнка неприятные ощущения! Длительность определяется индивидуально и может составлять 5-10 минут. После испарения воды с кожи (при обтирании) или прекращения обдувания температуру тела измеряют и при достижении оптимального уровня продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа). При осуществлении ухода за лихорадящим пациентом важно корректное управление процессом радиации. Два основных элемента: укрывание и ограничение теплоотдачи, и раскрывание и усиление теплоотдачи, будут зависеть от стадии или клинического варианта лихорадки. В первой стадии (повышение температуры) или при "бледной" лихорадке ребёнок ощущает холод (эквивалент у детей младшего возраста – беспокойство), что является результатом уменьшения кожного кровотока, с последующим охлаждением кожи под влиянием температуры окружающего воздуха. В данной ситуации физиологически обоснованным является согревание: на ребёнка надевают тёплую одежду, укрывают одеялом, дают теплое питье. Цвет и влажность кожи, а так же ощущения ребёнка рекомендуется оценивать каждые 10-20 минут. Как правило, через указанный интервал времени кожа становится розовой, влажной, теплой, исчезает феномен "мраморности". Во второй стадии и/или при "розовой" лихорадке от эффективной площади теплоотдачи (оголенной кожи) будет зависеть температура тела ребёнка. Следовательно, рекомендуется использовать минимум одежды, а во время сна (по необходимости) использовать для укрывания только тонкую однослойную простыню. Пожалуй, единственным из широко применяемых способов физического охлаждения, способным действовать на процессы внутреннего теплопереноса, является "охлаждение на протяжении". Прикладывание пузыря со льдом в проекции крупных сосудов способствует снижению температуры протекающей в них крови. Модификацией способа является введение холодной жидкости ректально в клизме. Способ может быть достаточно эффективным для снижения температуры тела, но субъективно плохо воспринимается ребёнком. Мы сомневаемся в его полезности для детей с лихорадкой и рекомендуем использовать исключительно при ГТ. 26 Модификацию способа с ректальным введением жидкости не рекомендуется использовать вовсе, если речь идет о гипоосмотической жидкости (вода "из крана") или применять его как способ резерва, при недоступности/неэффективности других способов (необходимо использовать физиологический раствор). Самым эффективным способом физического охлаждения при повышении температуры тела у ребенка, вне зависимости от причины, ее вызвавшей, является общее охлаждение в ванной с постепенным понижением температуры воды. Он связан с контактной потерей тепла, что дает возможность за короткий период времени существенно снизить температуру тела. Как правило, процедура начинается при температуре воды в 37-37,5ºС, а заканчивается при температуре 33-34ºС. Модификацией способа является обёртывания влажной простыней. Особенно "варварской" данная методика становится, если в качестве жидкости предлагается уксус [65]. Мы не рекомендуем использовать данный способ ни в одном из вариантов – ни с холодной водой, ни, тем более с уксусом! Фармакологический или медикаментозный метод снижения температуры тела у детей с лихорадкой заключается в назначении жаропонижающих препаратов и вспомогательных лекарственных средств. Почти все "классические" антипиретики относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Исключение составляет только парацетамол. Считается, что данные препараты, как и способы физического охлаждения, не действуют на процессы теплопродукции, а способствуют усилению теплоотдачи. Механизм действия НПВС стал известен в 1971 году благодаря работам Дж. Вейна. В его основе лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, и подавление синтеза простагландинов. Жаропонижающее действие НПВС связано с их влиянием на изофермент ЦОГ (ЦОГ-2), который синтезируется в условиях патологии (воспаления). Этим объясняется отсутствие жаропонижающего действия НПВС при нелихорадочном повышении температуры тела (например, при гипертермии, патологии эндокринной системы) [18, 75]. В нашей стране в качестве антипиретиков у детей в основном используются следующие препараты: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, метамизол натрия, нимесулид, парацетамол. По способности ингибировать различные изоферменты ЦОГ (1 и 2) препараты разделяются на селективные и неселективные НПВС, спор о плюсах и минусах которых не утихает до настоящего времени. За редким исключением (нимесулид) антипиретики, рекомендованные детям, являются неселективными НПВС. Эксперты ВОЗ и многие отечественные рекомендации предлагают использовать в качестве препаратов выбора парацетамол и ибупрофен [1, 4, 5, 6, 10, 11, 15]. Большинство публикаций по антипиретической терапии посвящено спору о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов. Аргументы в пользу парацетамола в противовес ибупрофену и наоборот носят преимущественно соревновательный конкурентный коммерческий характер, и оба 27 препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и приемлемый уровень эффективности [77, 89, 107, 108, 109, 112]. Парацетамол – производное парааминофенола, активный метаболит фенацетина. Основным отличием парацетамола от препаратов группы НПВС является практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности. Данное обстоятельство объясняется его низким сродством к ЦОГ в условиях высокой концентрации перекисей, наблюдаемой в очаге воспаления. Жаропонижающее и обезболивающее действие парацетамола объясняется ингибированием ЦОГ в головном мозге, где перекисей мало [18]. Парацетамол, в отличие от НПВС, не нарушает активацию нейтрофилов [18,75]. Он не влияет на дыхательную систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость крови. При приёме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 30-60 минут, Т½ составляет 1-4 часа [128, 129, 131]. У парацетамола, так же как у других препаратов, существует прямая зависимость выраженности и продолжительности жаропонижающего действия от величины применяемой дозы. Парацетамол рекомендуется ВОЗ как жаропонижающее средство выбора у детей, и может применяться, начиная с 1-го месяца жизни [5, 128, 129, 131]. Парацетамол хорошо переносится и в рекомендованных дозах редко вызывает побочное действие, однако возможны тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке); редко – анемия, тромбоцитопения, лейкопения [128, 129, 131]. Имеется значительный интервал между терапевтической и токсической дозой – более 10 раз. Между величиной данного интервала и возрастом ребенка имеется обратная зависимость, что связано с особенностями метаболизма парацетамола. У детей в возрасте до 912 лет преобладает сульфатирование парацетамола, а в более старшем возрасте – глюкуронирование. Сульфат парацетамола значительно менее токсичен, чем конъюгированный глюкуронид [5]. Токсическое действие препарата проявляется при приеме его в дозе около 150 мг/кг для взрослых и около 200 мг/кг для детей младше 9-12 лет [17, 76]. Однако в некоторых случаях применение парацетамола в терапевтической дозе (или несколько большей) сопровождается повышением содержания в крови аминотрансфераз [118, 123]. Парацетамол единственный антипиретик, имеющий специфический антидот (ацетилцистеин), который может быть использован при передозировке [17]. В последнее время все чаще публикуются результаты клинических исследований, выявивших повышенный риск формирования атопических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы у детей раннего возраста, принимавших парацетамол. Нельзя исключить, что и препараты группы НПВС действуют аналогично. Вероятно, что подобные осложнения возникают в результате избирательного ингибирования обмена арахидоновой кислоты, с его переключением на липоксигеназный путь (образование большого количества лейкотриенов) [18, 78, 95, 98, 106, 113]. 28 Ибупрофен – производное пропионовой кислоты, обратимый неселективный ингибитор ЦОГ. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия сходен с аспирином, однако лучше переносится пациентами, чем аспирин. Учитывая, что ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота, оказывает периферическое и центральное действие на ЦОГ, то спектр побочных реакций у данных препаратов схожий. Профиль безопасности ибупрофена выше, чем у ацетилсалициловой кислоты, но несколько ниже, чем у парацетамола [18]. Поэтому ВОЗ рекомендует для детей ибупрофен в качестве антипиретика второго ряда [5]. Ибупрофен быстро всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 45 минут, Т½ составляет 1-4 часа. Назначается только энтерально. До недавнего времени возможен был только прием через рот, но в настоящее время появились лекарственные формы для ректального введения. На момент выхода данной монографии доступны были лишь суппозитории с содержанием ибупрофена 60 мг в каждом, что не совсем удобно для детской практики. Возможно применение с возраста от 3 месяцев [128, 129, 131]. Ибупрофен может стать альтернативой в тех случаях, когда другие НПВС вызывают побочное действие со стороны ЖКТ. Интервал между терапевтической и токсической дозой у ибупрофена самый широкий. Так, если токсические эффекты ацетилсалициловой кислоты проявляются при ее концентрации в плазме крови равной 0,5 мкг/мл, парацетамола от 50 мкг/мл, то у ибупрофена от 300 мкг/мл. Важно так же, что при передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в том числе и печени) [17, 18]. В настоящее время в нашей стране зарегистрирован как минимум один препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен (Ибуклин) [131]. В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков, в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [84, 107, 116]. Отмечено так же, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [90]. Комбинированное назначение ибупрофена и парацетамола не должно быть рутинной практикой, использование основных антипиретиков возможно не одномоментно, а последовательно, в случае необходимости (неэффективности монотерапии) [86, 119]. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – сложный эфир салициловой и уксусной кислоты. История применения данного препарата самая длительная среди всех НПВС. Его действующим началом является салициловая кислота, оказывающая выраженное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. В отличие от остальных НПВС, ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ необратимо. При этом нарушается образование как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, что определяет многие побочные эффекты. Ацетилсалициловая кислота быстро снижает температуру тела при лихорадке, но одновременно повышает потребление кислорода и усиливает обмен веществ. 29 Данный эффект связан с тем, что салицилаты разобщают окисление и фосфорилирование и могут подавлять различные АТФ-зависимые реакции. В токсических дозах салицилаты подавляют аэробный метаболизм. Повышение потребности в кислороде и увеличение концентрации СО2 стимулируют дыхание. Данный эффект усиливается непосредственным стимулирующим влиянием салицилатов на дыхательный центр продолговатого мозга. В результате развивается гипервентиляция с увеличением глубины дыхания и особенно частоты дыхательных движений. В терапевтических дозах салицилаты вызывают кислотно-щелочные и электролитные нарушения. В начале их действия развивается дыхательный алкалоз, вызывающий усиление выведения почками бикарбоната, ионов натрия, калия и воды. При лихорадке вода теряется так же из-за усиления потоотделения и тахипноэ. В итоге при использовании салицилатов у детей возможно развитие обезвоживания. Учитывая, что потери воды опережают потери натрия, развивается гипернатриемия. Последнее обстоятельство может определить парадоксальное повышение температуры тела при передозировке салицилатов. Ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, что связано с необратимым ацетилированием ЦОГ тромбоцитов и нарушением синтеза тромбаксана А2. Она также способна ингибировать синтез протромбина в печени, в результате чего увеличивается протромбиновое время [18]. Данные изменения сохраняются до образования новых тромбоцитов (около 7 дней) и могут стать причиной носовых кровотечении и развития петехиальных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки у детей [3, 5]. Однако в педиатрической практике основной, сдерживающей применение ацетилсалициловой кислоты причиной является возможность развития синдрома Рея [1, 3, 5, 9]. При приёме внутрь ацетилсалициловая кислота быстро всасывается: Cmax достигается через 30 минут, Т½ составляет 2-3 часа (для салицилата). Средние рекомендуемые для детей дозы составляют 50-75 мг/кг/сут, разделенные на 4-6 приемов [131]. В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15 лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ от 25.03.1999 года). Некоторые производители препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, в противопоказаниях указывают: "детский возраст до 15 лет в качестве жаропонижающего средства", т.е. без учёта заболевания, ставшего причиной лихорадки [128, 131]. Нимесулид относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2. Обратимо блокирует образование простагландинов как в очаге воспаления, так и в восходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость крови. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной активности. Ингибирует образование ФНО-α, металлопротеаз и миелопероксидазы. 30 Целесообразность использования нимесулида для детей до сих пор активно обсуждается медицинским сообществом [14, 33, 46, 59, 61, 91, 95, 120]. Нимесулид был выпущен на фармацевтический рынок только в 1985 году и его изучение продолжается. Он не был разрешен к применению детям во многих странах Европы, а в США, вообще не был зарегистрирован FDA. Ситуация с разрешением на использование нимесулида для детей в нашей стране неоднозначная. На сайте ФГУ "Научный Центр Экспертизы средств медицинского применения" [128] в материалах, посвящённых суспензии нимесулида присутствует противопоказание – "детский возраст до 12 лет". В одном из фармацевтических справочников [129] приводится ограничение по возрасту – 7 лет, в другом – 2 года [131]. Мы считаем, что при назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией первого источника [128] и применять препарат только у детей старше 12 лет. При приёме внутрь нимесулид хорошо всасывается. Назначается из расчета 3-5 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Cmax плазме крови достигается через 1,5-2,5 часа, Т½ около 1,5-4,5 часов [128, 131]. Из побочных явлений наиболее серьезным является токсический фульминантный гепатит. Метамизол натрия (анальгин) – производное пиразолона, неселективный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия. МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования. На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 года, и широко использовался, как безрецептурный препарат. Начиная с 60-х годов 20-го столетия, появляются сведения о серьёзных осложнениях приёма МН. В 1986 году были опубликованы результаты международного исследования, показавшего, что частота развития агранулоцитоза при приёме МН составляет 1:20 000. Важной особенностью развития агранулоцитоза при использовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмотреть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после приема препарата [67]. По данным шведского агентства по лекарственным средствам, частота агранулоцитоза, ассоциированного с МН, составляет 1:1 439 [5]. В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших применение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие. Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что частота развития такого осложнения, как сосудистый шок, встречается при использовании МН примерно в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз [5, 67]. Смертность при развитии данного осложнения составляет 30-50%. Быстрота, выраженность и "необратимость" шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе выраженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может вызвать тяжёлые кожные осложнения – синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) и Стивенса – Джонса (злокачественная экссудативная эритема). 31 В последние годы число стран, в которых запрещается или существенно ограничивается использование МН, постоянно расширяется. Единственным регионом мира, где препарат продолжает широко использоваться, является Восточная Европа, включая страны бывшего Советского Союза. По данным Ветрова В.П. (2003), около 20 % участковых педиатров рекомендуют МН в качестве антипиретика [5]. Применение МН запрещено в Канаде, Великобритании, США, Дании, Ирландии, Швеции, Норвегии, Саудовской Аравии, ОАЭ, Мексике, Малайзии, Пакистане, Нидерландах, Чехии, Словакии, Шри-Ланке, Бахрейне, Венесуэле, Непале, Йемене и ряде других стран. В таких странах как Израиль, Германия, Италия, Бельгия, Австралия, Испания, Филиппины, Кувейт, Судан, Бангладеш, Египет, Греция, Таиланд, Армения, Колумбия, Марокко, Литва и ряде других, применение его существенно ограничено [5,67]. К сожалению, в нашей стране МН de facto является основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе [53]. Способ дозирования МН приведен в Приложении 1. Как показало наше исследование, в условиях СМП препарат назначается исключительно из расчета по 0,1 мл 50% раствора на год жизни ребенка [49, 53]. Таким же образом рекомендуется производить расчет анальгина во многих руководствах [1, 3, 13, 23, 28, 30, 42, 43, 45, 56, 64]. Обращаем внимание коллег, что данный "эмпирический" способ абсолютно не приемлем в детской практике! Простой расчет, показывает, что он обеспечивает систематическую передозировку анальгина, увеличивающуюся с возрастом. Например, в 4 года ребенок весит в среднем около 16 кг, а в 6 лет – 20 кг. Если при расчете руководствоваться максимально рекомендованной производителем дозой 0,02 мл на кг массы тела, то ребенок 4-х лет должен получить 0,32 мл, а 6-ти лет – 0,4 мл. Согласно "эмпирическим" расчетам в первом случае ребенок получит 0,4 мл, а во втором – 0,6 мл. Как видно, во втором случае превышение МАКСИМАЛЬНО рекомендованной дозы составит 50%! На наш взгляд, именно в этой передозировке "секрет силы" анальгина. Аналогичный дозозависимый антипиретический эффект характерен для всех НПВС. Так, например, двукратное увеличение максимально рекомендованной дозы парацетамола (с 15 до 30 мг на кг массы тела) приводит к быстрому, длительному и знáчимому снижению температуры тела [121]. Помощь ребенку с лихорадкой необоснованно принято относить к разряду неотложной. В связи с чем, в нашей стране она оказалась прерогативой сотрудников Скорой помощи. В силу сложившихся традиций, проведение неотложной помощи бригадами СМП, осуществляется преимущественно с применением инвазивных манипуляций (парентерального введения антипиретика). В большинстве случаев инъекция не оправданна. Она всегда причиняет страдание и боль ребенку, сохраняющуюся на протяжении нескольких дней. Парентеральное введение почти всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на здравоохранение. 32 Кроме того, любая инъекция делает значимым пресловутый человеческий фактор, тая потенциальную угрозу развития ятрогенных осложнений [49]. В настоящее время подобный подход определяет практически безальтернативный выбор антипиретика – МН. О возможности использования в данной ситуации парацетамола, как правило, забывают. Напомним, что в нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению у детей старше 1 года препарат парацетамола для парентерального (внутривенного) введения – Перфалган [128, 129, 131]. Конечно, некоторые сложности: необходимость обеспечения венозного доступа и использование инфузионных систем, длительность введения (около 15 минут), не дают основания рекомендовать Перфалган для рутинного использования у всех пациентов с лихорадкой. Однако в случаях, когда жаропонижающая терапия сочетается с инфузионной, именно Перфалган (не МН!) является антипиретиком выбора. К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помощи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость парентерального введения метамизола натрия. Рекомендации по использованию парацетамола для парентерального введения нам не встречались. Подобный подход противоречит современным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла поставлено требование безопасности лекарственных средств и применяемых методик. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен рекомендуется применять в качестве антипиретиков у детей [5]. Причиной, сдерживающей полное вытеснение МН как антипиретика и его замены ибупрофеном и парацетамолом, является мнение многих педиатров о недостаточной эффективности этих препаратов. Ошибочность данного мнения нам удалось показать в ходе исследования [49]. Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два клинических варианта лихорадки – "розовую" и "бледную". Такое деление в первую очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию антипиретической помощи. Традиционно детям с "бледной" лихорадкой, кроме антипиретиков (НПВС), назначают "вазоактивные" препараты, возможно улучшающие периферический кровоток. Ретроспективный этап нашего исследования показал, что в качестве "вазоактивного" препарата в условиях СМП г. Екатеринбурга, используется исключительно дротаверина гидрохлорид (в том числе "Но-шпа"). Механизм "вазоактивного" действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате в гладкомышечных клетках увеличивается содержание циклического 3´,5´аденозинмонофосфата. Возможно, что он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглощение Са2+ саркоплазматическим ретикулумом и понижает тонус гладких мышц (в том числе в сосудах). К блокаторам ФДЭ относятся другие, часто рекомендуемые препараты – папаверина гидрохлорид и дибазол [1, 31, 42, 57, 69]. В некоторых публикациях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использовать 33 никотиновую кислоту [57]. Расширение сосудов при ее использовании происходит опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D2 [18]. Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков (аминазин, дроперидол) [3, 42, 56, 57, 66, 69]. Они не нашли широкого применения из-за своего "непредсказуемого" действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со стороны ЦНС. В нашем исследовании показана целесообразность применения дротаверина гидрохлорида и никотиновой кислоты при "бледной" лихорадке у детей [49]. Расчет дозы препаратов, используемых у детей с лихорадкой, представлен в Приложении 1. КРИТЕРИИ СТАРТОВОЙ АНТИПИРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЛИХОРАДКОЙ Раздел, посвященный лихорадке у ребёнка, присутствует в большинстве отечественных руководств по неотложной педиатрии, а изложение критериев стартовой антипиретической терапии традиционно занимает в них центральное место. В настоящее время предложены различные алгоритмы помощи ребёнку с повышением температуры тела. Основным критерием в них, как правило, выступает уровень пирексии [5, 20, 32, 45, 69]. Подобный подход отличает отечественную медицинскую литературу от "англоязычной", где основное значение придаётся дифференциально-диагностической ценности лихорадки в распознавании заболевания ставшего её причиной, а так же вопросам алгоритмизации обследования и лечения ребёнка с повышением температуры тела. Мы затрудняемся определить, чем объясняется столь пристальное внимание к вопросам антипиретической терапии в нашей стране и почему её относят к разряду неотложной помощи, но, по-видимому, это определяется следующим фактом: снижение температуры тела в настоящее время является основным видом терапии у детей на догоспитальном этапе. Возможно, что особенности организации медицинской помощи детям в нашей стране, так же влияют на "значимость" догоспитальной антипиретической терапии. В отличие от США и большинства стран Европы в России в состав бригад СМП входит врач. Во многих крупных городах, в том числе в Екатеринбурге, существуют специализированные педиатрические бригады. Основной причиной их вызовов к детям является повышение температуры тела. Возможности диагностического поиска на догоспитальном этапе очень ограничены и большинство детей, осмотренных педиатром СМП, госпитализируется (в среднем более 60%). В сложившейся ситуации основным действием врача СМП ("по дороге в стационар") становится назначение антипиретической терапии. Ретроспективный анализ 1660 карт вызовов СМП показывает, что дети у которых повышение температуры тела составило 38,5ºС или более (36,8%) практически всегда 34 получали антипиретики (36,3%). Каких значений пирексии пытались добиться в данных случаях сотрудники СМП и, главное, зачем остаётся неясным. Однако в некоторых источниках прямо указывается целевой уровень температуры тела, который должен быть достигнут при проведении антипиретической терапии – 37,5ºС. [32]. Не вызывает сомнения, что подобная практика в отношении абсолютного большинства детей с лихорадкой, является анахронизмом и категорически недопустима. Повышение температуры до 41-42ºС только в условиях in vitro повреждает ферментные системы человека. На практике же такое повышение температуры тела с одной стороны встречается чрезвычайно редко, а с другой, не является фатальным. Тем не менее, предположим, что пирексия на уровне 40-41ºС у ребёнка является ургентным состоянием. Проанализировав карты вызовов 1660 пациентов педиатрического отделения МУ ССМП г. Екатеринбурга мы установили, что температура тела превышающая 40ºС была зарегистрирована лишь у 1,4% детей с лихорадкой. Максимальное значение пирексии составило 40,4ºС, при этом только у 0,5% (n = 3) пациентов состояние расценивалось как тяжёлое. Ни у одного пациента не регистрировались ФС, никому не проводилась инфузионная или иная интенсивная терапия [49, 53]. Как видно из ретроспективных данных условно ургентная пирексия – состояние редкое! Предлагая алгоритм антипиретической терапии, мы выделили два основных критерия для её начала: самочувствие ребёнка и наличие (или возможность развития) декомпенсации дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (рис. 1). 35 Показания для начала антипиретической терапии Лихорадка, при наличии синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребёнка** Плохое самочувствие ребёнка, связанное с повышением < 38ºС температуры тела ≥ 38ºС Необходимость быстрого снижения температуры тела Возможность назначить антипиретики per os Нет Да Есть Нет Возможность обеспечить венозный доступ ИБУПРОФЕН ИБУПРОФЕН ректально Нет Есть Эффект (–)* Эффект (+)* Эффект (+)* Эффект (–)* ПАРАЦЕТАМОЛ внутривенно ПАРАЦЕТАМОЛ ректально Эффект (+)* Эффект (–)* ПАРАЦЕТАМОЛ Эффект (+)* АНАЛЬГИН внутримышечно Эффект (–)* Эффект (+)* Эффект (–)* Общее охлаждение*** Рис. 1. Алгоритм оказания антипиретической помощи детям с лихорадкой. 36 Примечание к рис.1: – направление пошагового алгоритма; *Эффект (+), (–) – положительный/отрицательный эффект проводимой терапии; т.е. достижение/не достижение состояния, приемлемого для данного пациента; **клинические синдромы, характеризующие декомпенсацию дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (объяснение в тексте); ***охлаждение в ванной с постепенным снижением температуры воды. Для правильной интерпретации предложенных критериев мы хотим привести их более точное описание. Как правило, нарушение самочувствия у ребёнка с лихорадкой обусловлено сопутствующей болью. Это может быть головная, мышечная или неопределённая боль ("ломота во всем теле"), хорошо объяснимая с точки зрения патофизиологии лихорадки. В основе обоих явлений лежит действие ИЛ 1 и простагландинов. Однако у большинства пациентов болевой компонент выражен незначительно и удовлетворительное самочувствие характерно для большинства детей с лихорадкой. Другим, характерным для ИЛ 1, действием на ЦНС являются такие симптомы как вялость, слабость, сонливость. Они, как правило, возникают при повышении температуры до 39-39,5ºС, ограничивают выход "мышечного тепла" и не являются проявлением интоксикации. В случаях, когда ребёнок не в состоянии оценить своё самочувствие и/или сказать о своих ощущениях, определяющим фактором становится его поведение: выраженное беспокойство или напротив заторможенность. Ориентация на поведение ребёнка, как на критерий для стартовой антипиретической терапии, больше подходит для стационарного этапа и домашних условий (долговременное наблюдение), чем для догоспитального этапа. Важным аргументом в пользу подобного утверждения является то, что уровень пирексии, "её ответ" на жаропонижающие препараты и характер последующего течения – это важные признаки для диагностики заболевания ставшего причиной лихорадки на госпитальном этапе оказания помощи. Если для госпитализации нет показаний или от неё отказываются родители, то врачу СМП или участковому педиатру можно ограничиться только рекомендациями по уходу и применению антипиретиков. При прочих равных обстоятельствах мы не рекомендуем назначать антипиретики в следующих случаях: При "розовой" лихорадке с уровнем пирексии менее 39ºС у детей до 5 лет и менее 39,5ºС у детей старше 5 лет; При "бледной" лихорадке при повышении температуры менее 38,5ºС (возможно изолированное применение "вазоактивных" препаратов при уровне пирексии менее 38,5ºС). В практической деятельности врача СМП возможны случаи сочетания у ребёнка лихорадки и синдромов, определяемых поражением дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем. В подобных ситуациях значимость лихорадки увеличивается, так как активизация энергообмена, обеспечивающего повышение температуры тела, возможна только при усилении деятельности обозначенных систем жизнеобеспечения, которая может стать дополнительным фактором декомпенсации дыхания, кровообращения или нервно-психической деятельности. Значимость антипиретической терапии в таких условиях сложно переоценить. Мы не будем останавливаться на описании синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребёнка с лихорадкой. Они достаточно подробно рассмотрены в разделах неотложных состояний в пульмонологии, кардиологии, неврологии многих руководств [23, 28, 30, 57, 66, 69]. Таким образом, основным, и возможно, единственным критерием для оказания антипиретической помощи на этапе СМП является сочетание лихорадки с синдромами, обуславливающими тяжесть состояния ребёнка. Внимание врача СМП должно быть обращено на выявление причины повышения температуры тела. Определение основного заболевания, тяжести состояния и, главное, ПОКАЗАНИЙ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ – основные задачи врача СМП! Снижение температуры тела и поддержание её в оптимальных пределах – это элемент ухода за лихорадящим ребёнком. Естественно, что такой уход должен осуществляться не медицинскими работниками, а родителями , или иными лицами, находящимися с ребёнком и не только в домашних условиях, но и в условиях стационара. Основным источником информации об организации правильного ухода за ребёнком с лихорадкой, о возможности и условиях применения антипиретиков, является лечащий врач. К сожалению, в результате опроса, проведённого в рамках нашего исследования, были выявлены грубые нарушения основных правил ухода за ребёнком с лихорадкой в домашних условиях. Важно, что для большинства респондентов источником информации были медицинские работники. Подобная ситуация не уникальна для нашей страны [80]. При правильном уходе и лечении основного заболевания температура тела редко достигает существенного уровня, и не причиняет ребёнку страданий [86]. Последовательность назначения энтеральных форм препаратов ибупрофена и парацетамола в алгоритме не имеет принципиального значения, являясь лишь отражением фармако-экономической эффективности антипиретической терапии, выявленной в ходе исследования [47, 49]. В алгоритме не предусмотрена возможность одномоментного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола, а только последовательного. Последовательное применение одного и того же препарата в разных формах выпуска необоснованно (например, последовательное назначение парацетамола внутрь, далее ректально и внутривенно). Предложенный алгоритм допускает применение Анальгина у детей, но только в тех случаях, когда отсутствует техническая возможность обеспечить венозный доступ в ургентной ситуации. Необходимость его применения в финале последовательного назначения препаратов ибупрофена и парацетамола обозначена лишь гипотетически. 38 Повышение температуры тела у подавляющего большинства детей с лихорадкой не является ситуацией требующей неотложной антипиретической терапии. Следовательно, сама необходимость снижения температуры тела в условиях СМП сомнительна у абсолютного большинства детей с лихорадкой. Если в анамнезе ребёнка и клинике текущего лихорадочного заболевания нет причин, способных повлиять на тяжесть состояния и самочувствия, то в проведении антипиретической терапии нет необходимости не только на догоспитальном этапе, но и в условиях стационара. Основной вид помощи в данной ситуации – правильный уход. Среди синдромов, определяющих тяжесть состояния ребёнка с лихорадкой необходимо особо выделить судорожный синдром (рис. 2). Фебрильные судороги На момент осмотра Антиконвульсант + антипиретик В период, предшествовавший вызову СМП (из анамнеза) Простые Антипиретик* Сложные Антиконвульсант+антипиретик** Рис. 2. Алгоритм оказания помощи детям с ФС. Примечание к рис. 2: *Антипиретик по необходимости (см. рис. 1); **Антиконвульсант применяют у всех пациентов, антипиретик – по необходимости (см. рис. 1). Препараты, применяемые для снижения температуры тела, и купирования судорог приведены в Приложении 1. Оказание помощи детям с ФС на момент осмотра начинают с придания ребёнку правильного положения (профилактика асфиксии): лёжа на боку или спине, с головой, повёрнутой в сторону. С ребёнка снимают всю одежду и используют методы физического охлаждения. До и после применения лекарственных средств проводят оксигенотерапию. Крайне редко повышение температуры тела у ребёнка связано с гипертермией (ГТ) или "гипертермическими" реакциями (ГР). Поэтому нет необходимости подробно рассматривать алгоритмы оказания помощи при данных состояниях. Если температура тела повысилась в результате травмы, целесообразность её снижения ни у кого не вызывает сомнения. Основными 39 направлениями терапии будут физические методы охлаждения и регидратация. Антипиретики (НПВС) при ГТ не применяют [23]. Повышение температуры при так называемых ГР крайне редко достигает значимого уровня и, следовательно, не требует оказания помощи. Напомним, что при ГР, так же, как при гипертермии, антипиретики не назначают. В условиях Скорой помощи редко возникают ситуации, в которых требуется действительно неотложная антипиретическая терапия. Можно сказать, что подобные ситуации встречаются крайне редко. Предложенный алгоритм и критерии стартовой терапии позволят избежать безосновательного назначения жаропонижающих препаратов, а при возникновении такой необходимости – провести антипиретическую терапию максимально корректно. 40 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Балева Л.С. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей /Л.С. Балева и др. – М.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. 2. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела: пер. с англ. /К. Брюк// Физиология человека/ под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. – М.: Мир, 1996. – Т. 3. – 198 с. 3. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра /И.П. Брязгунов. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2005. – 128 с. 4. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь /А.Л. Верткин. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. – 368 с. 5. Ветров В.П. Рациональное использование антипиретиков в детском возрасте: пособие для врачей /В.П. Ветров, В.В. Длин, И.М. Османов и др. – М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. – 27 с. 6. Геппе Н.А. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей /Н.А. Геппе// Педиатрия. – 2005. – № 1. – С. 81–84. 7. Глаголев К.В. Физическая термодинамика: учебное пособие /К.В. Глаголев, А.Н. Морозов. – М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2007. – 269 с. 8. Делягин В.М. Педиатр около лихорадящего ребенка /В.М. Делягин// РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 21. – С. 1570-1577. 9. Дидковский Н.А. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея /Н.А. Дидковский, И.К. Малашенкова, А.Н. Тансова// РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 4. – С. 222-224. 10.Зайцева О.В. Место анальгетиков и антипиретиков в лечении острых респираторных заболеваний у детей /О.В. Зайцева// Consilium Medicum. – 2007. – № 1. – С. 21−23. 11.Зайцева О.В. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей /О.В. Зайцева// Consilium Medicum. Педиатрия – 2008. – № 2. – С. 8−13. 12.Зайчик А.Ш. Общая патофизиология с основами иммунопатологии /А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 656 с. 13.Заплатников А.Л. Рациональное применение антипиретиков при фебрильных судорогах у детей /А.Л. Заплатников, Л.Л. Науменко, Н.А. Коровина// РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 21. – С. 1543-1545. 14.Каратеев А.Е. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка? /А.Е. Каратеев, В.Г. Барскова// Consilium Medicum. – 2007. – № 9. – С. 6064. 15.Карпов О.И. Эффективность и безопасность безрецептурных анальгетиков /О.И. Карпов, А.А. Зайцев// РМЖ. – 2005. – №1. – С. 35-37. 16.Клинические рекомендации. Педиатрия /под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 272 с. 41 17.Клиническая токсикология детей и подростков /под ред. И.В. Марковой и др. – СПб.: Интермедика, 1998. – Т. 1. – 304 с. 18.Клиническая фармакология по Гудману и Гилману: пер. с англ. /под ред. А.Г. Гилмана. – М.: Практика, 2006. – Т. 2. – 336 с. 19.Ключников С.О. Острые респираторные заболевания у детей /С.О. Ключников, О.В. Зайцева и др. – Москва, 2009. 20.Коровина Н.А. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств /Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова. – Москва, 2000. 21.Коровина Н.А. Фебрильные судороги и рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств у детей /Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова, Е.М. Овсянникова, Л.Л. Науменко// Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3. – № 5 – С. 112–117. 22.Котлуков В.К. Амбулаторная практика лечения острой лихорадки у детей /В.К. Котлуков// Педиатрия. – 2005. – № 2 – С. 51-53.г 23.Лазарев В.В. Нарушения терморегуляции /В.В. Лазарев// Интенсивная терапия в педиатрии /под ред. В.А. Михельсона. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 552 с. 24.Лоурин М.И. Лихорадка у детей /М.И. Лоурин. – М.: Медицина, 1985. – 256 с. 25.Литвицкий П.Ф. Патофизиология /П.Ф. Литвицкий. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – Т. 1. – 752 с. 26.Макаров В.А. Функциональная система, поддерживающая оптимальную для метаболизма организма температуру тела /В.А. Макаров// Нормальная физиология /под ред. К.В. Судакова. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999. – 718 с. 27.Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей /В.В. Михайлов. – М.: Медицина, 2001. – 704 с. 28.Михельсон В.А. Лихорадка и гипертермия /В.А. Михельсон// Детская анестезиология и реаниматология / под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. – М.: Медицина, 2001. – 480 с. 29.Молочный В.П. Педиатрия: неотложные состояния у детей /В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 414 с. 30.Неотложная педиатрия /под ред. Б.М. Блохина. – М.: ИД Медпрактика – М, 2005. – 600 с. 31.Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе /под ред. В.А. Романенко. – Челябинск, 2008. – 121 с. 32.Неотложные состояния у детей /пол ред. Л.Ф. Казначеевой. – Новосибирск, 2009 33.Никишина С.Р. Применение нимесулида в педиатрической практике: кто «за»? /И.П. Никишина, С.Р. Родионовская, В.А. Малиевский, Г.В. Перчаткина, И.Н. Цымбал, А.Н. Шаповаленко// Consilium medicum (приложение Педиатрия). – 2006. – № 1. – С. 97–102. 42 34.Овчинникова Е.А. О развитии тяжелых токсико-аллергических реакций лекарственного происхождения /Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова, А.В. Ушкалова// http://www.pharmateca.ru. 35.Общий курс физиологии человека и животных /под ред. А.Д. Ноздрачева. – М.: Высш. шк., 1991. – Т. 1. – 512 с. 36.Основы поликлинической педиатрии /под ред. А.А. Джумагазиева. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. – 414 с. 37.Парийская Т.В. Педиатрия. Неотложные состояния у детей /Т.В. Парийская. – СПб.: Сова, 2007. – 415 с. 38.Патологическая физиология /под ред. А.Д. Адо и др. – М.: Триада-Х, 2000. – 574 с. 39.Патологическая физиология /под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 640 с. 40.Патофизиология /под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. – Томск: Издво Томского университета, 2001. – 716 с. 41.Патологическая физиология /под ред. А.П. Ястребова. – Екатеринбург: УГМА, 1999. – 586 с. 42.Петрушина А.Д. Неотложные состояния у детей /А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кретинина и др. – М.: Изд–во «Медицинская книга», 2002. – 176 с. 43.Поликлиническая педиатрия /под ред. А.С. Калмыковой. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. – 624 с. 44.Полунина Т.Е. Лекарственные поражения печени /Т.Е. Полунина// Лечащий врач. – 2005. – № 3. – С. 8-13. 45.Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: руководство для практикующих врачей /под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной и др. – М.: Литтерра, 2007. – Т. 1. – 1163 с. 46.Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии /под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 608 с. 47.Рык П.В., Царькова С.А. Фармакоэкономические аспекты применения антипиретиков у детей на этапе скорой помощи. Практика педиатра, 2009; 10: 17-20. 48.Рык П.В., Царькова С.А. К вопросу о терминологии состояний с повышением температуры тела у детей. Вестник Уральской государственной медицинской академии, 2009; 19: 93-98. 49.Рык П.В. Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи. Автореф. дисс. … канд. мед.наук. Екатеринбург, 2009. 50.Рык П.В., Царькова С.А., Ваисов Ф.Д. Лихорадка у детей. Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности антипиретиков у детей на этапе скорой медицинской помощи. Материалы научнопрактической конференции, посвященной 85-летию станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса, 2008; 121-133. 43 51.Рык П.В., Царькова С.А. Проблема выбора антипиретика для ребенка с лихорадкой или Primum non nocere. Уральский медицинский журнал, 2008; 13: 68-74. 52.Рык П.В., Царькова С.А. Термометрия – актуальные вопросы рутинного исследования. Уральский медицинский журнал, 2008; 4: 85-89. 53.Рык П.В. К вопросу о терминологии состояний, сопровождающихся повышением температуры тела у детей и оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе / П.В. Рык, С.А. Царькова // Тезисы 2007. 54.Самойлов В.О. Медицинская биофизика /В.О. Самойлов. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 560 с. 55.Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии /С.М. Селбст, К. Кронэн; Пер. с англ.; Под общ. ред. Н.П. Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 480 с. 56.Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней у детей на этапах оказания медицинской помощи: учебно-методическое пособие /под ред. В.В. Фомина, С.А. Царьковой. – Екатеринбург: УГМА, 2006. – 116 с. 57.Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе /под ред. А.Г. Мирошниченко, В.М. Шайтор. – СПб.: Невский диалект, 2006. – 128 с. 58.Студеникин В.М. Фебрильные судороги /В.М. Студеникин, В.И. Шелковский, С.В. Балканская// Практика педиатра. – 2007. – №1. – С. 8– 10. 59.Таточенко В.К. Опасный жаропонижающий препарат для детей /В.К. Таточенко// Педиатрическая фармакология. – 2006. – № 1. – С. 71. 60.Таточенко В.К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств /В.К. Таточенко// Consilium Medicum. Педиатрия – 2008. – № 2. – С. 124−126. 61.Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой /В.К. Таточенко// Лечащий врач. – 2005. – № 1. – С. 16–20. 62.Тель Л.З. Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций /Л.З. Тель, С.П. Лысенков, С.А. Шастун. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 672 с. 63.Тимошенко В.Н. Экстренная помощь новорожденным детям /В.Н. Тимошенко. – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. – 288 с. 64.Тимченко В.Н. Лихорадка – ведущий клинический синдром при инфекционной патологии /В.Н. Тимченко, Е.Б. Павлова// Воздушнокапельные инфекции в практике педиатра и семейного врача /под ред. В.Н. Тимченко. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – С. 544-565. 65.Уход за здоровым и больным ребёнком /под ред. А.С. Калмыковой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006.– 208 с. 66.Учайкин В.Ф. Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство /В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – 256 с. 44 67.Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности анальгина /Е.А. Ушкалова, А.В. Астахова// Фарматека. – 2003. – № 1. – С. 74–79. 68.Харкевич Д.А. Фармакология /Д.А. Харкевич. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 735 с. 69.Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах /Э.К. Цыбулькин. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 160 с. 70.Чернышов В.Н. Неотложная педиатрия: учебное пособие /В.Н. Чернышов, А.А. Сависько, А.А. Лебеденко и др. – М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2006. – 176 с. 71.Шабалов Н.П. Лихорадка и гипертермия у детей /Н.П. Шабалов// Детские болезни /Н.П. Шабалов. – СПб.: Питер, 2006. – 832 с. 72.Шайтор В.М. Неотложная педиатрия: краткое руководство /В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 160 с. 73.Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология /В.Ю. Шанин. – СПб.: Специальная литература, 1998. – 569 с. 74.Эпилепсия и судорожные синдромы у детей /под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. – М.: Медицина, 1999. – 656 с. 75.Abramson S.B. The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs /S.B. Abramson, G. Weissmann// Arthritis Rheum. – 1989. – Vol. 32. – P. 1-9. 76.Alander S.W. Pediatric acetaminophen overdose: risk factors associated with hepatocellular injury /S.W. Alander, M.D. Dowd, S.L. Bratton, G.L. Kearns// Arch. Pediat. Adolesc Med. – 2000. – Vol. 154. – P. 346–350. 77.Autret-Leca E. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized blinded study /E. Autret-Leca, I.A. Gibb, M. Goulder// Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23. – P. 2205–2211. 78.Beasley R. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme /R. Beasley, T. Clayton, J. Crane, E. von Mutius, C. Lai, S. Montefort, A. Stewart// The Lancet. – 2008. – Vol. 372, P. 1039 – 1048. 79.Craig J.V. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review /J.V. Craig, G.A. Lancaster, P.R. Williamson, R.L. Smyth// BMJ. – 2000. – Vol. 320. – P. 1174–1178. 80.Crocetti M. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? /M. Crocetti, N. Moghbeli, J. Serwint// Pediatrics. – 2001. – Vol. 107. – P. 1241–1246. 81.Dinarello C.A. Cytokines as endogenous pyrogens /C.A. Dinarello// Infect. Dis. Clin. North Am. – 1999. – Vol. 10, № 2. – P. 433-449. 82.Dinarello C.A. Thermoregulation and the pathogenesis of fever /C.A. Dinarello// Infect. Dis. Clin. North Am. – 1996. – Vol. 10, № 2. – P. 433-449. 83.El-Radhi A.S. Do antipyretics prevent febrile convulsions? /A.S. El-Radhi, W. Barry// Arch. Dis. Child. – 2003. – Vol. 88. – P. 641–642. 45 84.Erlewyn-Lajeunesse M.D.S. Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever /S. Erlewyn-Lajeunesse, K. Coppens, L. P. Hunt, P. J. Chinnick, P. Davies, I. M. Higginson, J. R. Benger// Arch. Dis. Child. – 2006. – Vol. 91. – P. 414–416. 85.Febrile seizures: Clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures /Steering committee on quality improvement and management, subcommittee on febrile seizures// Pediatrics – 2008. – Vol. 121. – P. 1281-1286. 86.Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years / National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2007. 87.Gibb I.A. Paracetamol (acetaminophen) pharmacodynamics: interpreting the plasma concentration /I.A. Gibb, B.J. Anderson// Arch. Dis. Child. – 2008. – Vol. 93. – P. 241-247. 88.Goldstein L.H. Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: a meta-analysis /L. H. Goldstein, M. Berlin, M. Berkovitch, E. Kozer// Arch. Pediatr. Adolesc Med. – 2008. – Vol. 162, № 11. – P. 1042–1046. 89.Hay A.D. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children: randomised controlled trial /A.D. Hay, C. Costelloe, N.M. Redmond// BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 729–733. 90.Hollinghurst S. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): economic evaluation of a randomized controlled trial /S. Hollinghurst, N. Redmond,C. Costelloe, A. Montgomery, M. Fletcher, T. J. Peters, A. D. Hay// BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 1490-1499. 91.Kapoor S.K. Comparison of antipyretic effect of nimesulide and paracetamol in children attending a secondary level hospital /S.K. Kapoor, J. Scharma, B. Batra// Indian Pediatr. – 2002. –Vol. 39. – P. 473–477. 92.Kelly G. Body temperature variability (Part 1): A review of the history of body temperature and its variability due to site selection, biological rhythms, fitness, and aging /G. Kelly// Alternative medicine review – 2006. – Vol. 11, № 4. – P. 278–293. 93.Kluger M.J. Cytokines and fever /M.J. Kluger, W. Kozak, L.R. Leon, D. Soszynski, C. A. Conn// Neuroimmunomodulation. – 1995. Vol. 2. – P. 216-223. 94.Kramer M.S. Alternating antipyretics: antipyretic efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children /M.S. Kramer// Clin. Pediatr.– 2008. – Vol. 47. – P. 907-911. 95.Lal A. Antipyretic effects of nimesulide, paracetamol and ibuprofenparacetamol /A.Lal, S. Gomber , B. Talukdar// Indian J. Pediatr. – 2000. – Vol. 67, №12. – Р. 865–870. 96.Lesko S.M. Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children /S.M. Lesko, C.Louik, R.M. Vezina, A.A. Mitchell// Pediatrics – 2002. – Vol. 109. – P. 20. 46 97.Mahar A.F. Tepid sponging to reduce temperature in febrile children in a tropical climate /A.F. Mahar et al.// Clinical Pediatrics. – 1994. – Vol. 33, № 4. – P. 227-231. 98.McKeever T.M. The association of acetaminophen, aspirin, and ibuprofen with respiratory disease and lung function /S.A. Lewis, H.A. Smit, P. Burney, J. R. Britton, P.A. Cassano// American J. of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2005. – Vol. 171. – 966–971. 99.Meremikwu M. Physical methods for treating fever in children /M. Meremikwu, A. Oyo-Ita// Cochrane Database Syst. Rev. – 2003; (2): CD004264. 100. Michael M.S. Fever as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation /M.S. Michael, K.S. Kohl, R. Dagan, D. Nalin, M. Blum, M.C. Jones// Vaccine – 2004. – Vol. 22. – P. 551–556. 101. Millichap J.G. Antipyretics do not prevent febrile convulsions /J. G. Millichap// AAP Grand Rounds. – 2003. – Vol. 10. – P. 42–43. 102. Moran J.L. Tympanic temperature measurements: are they reliable in the critically ill? A clinical study of measures of agreement /J.L. Moran, J.V. Peter, P.J. Solomon, B. Grealy, T. Smith, W. Ashforth, M. Wake, S.L. Peake, A.R. Peisach// Crit. Care Med. – 2007. – Vol. 35, № 1. – P. 312-313. 103. Nabulsi M.M. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study /M. M Nabulsi, H. Tamim, Z. Mahfoud, M. Itani, R. Sabra, F. Chamseddine, M. Mikati// BMC Medicine. – 2006. – Vol. 4, № 4. – Р. 1741–1749. 104. Nabulsi M. Equal antipyretic effectiveness of oral and rectal acetaminophen: a randomized controlled trial /M. Nabulsi et al.// BMC pediatrics. – 2005. – Vol. 5. – P. 35. 105. Newman J. Evaluation of sponging to reduce body temperature in febrile children /J. Newman// Can. Med. Assoc. J. – 1985. – Vol. 132, №6. P. 641642. 106. Newson R.B. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis /R.B. Newson, S.O. Shaheen, S. Chinn, P.G. Burney// Eur. Respir. J. – 2000. – Vol. 16. – P. 817–823. 107. Pashapour N. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile hospitalized children aged 9-24 months /N. Pashapour, A. A. Macooei, S. Golmohammadlou// Iran J. Pediatr.– 2009. – Vol. 19. – P. 164-168. 108. Perrott D.A. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis /D.A. Perrott, T. Piira, B. Goodenough, G.D. Champion// Arch. Pediatr. Adolesc Med. – 2004. – Vol. 158. – P. 521– 526. 109. Pierce C.A. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review /C.A. Pierce, B. Voss// The Annals of Pharmacotherapy. – 2010. – Vol. 44, № 3. – P. 489-506. 47 110. Prymula R. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two openlabel, randomised controlled trials /R. Prymula et al.// Lancet. – 2009. – Vol. 374. – P. 1305-1306, 1339-1350. 111. Purssell E. Combining paracetamol and ibuprofen for fever in children /E. Purssell// BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 593. 112. Rainsford K.D. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety / K. D. Rainsford// Inflammopharmacology. – 2009. – Vol. 17, №6. – P. 257–342. 113. Rebordosa C. Pre-natal exposure to paracetamol and risk of wheezing and asthma in children: A birth cohort study /C. Rebordosa, M. Kogevinas, H.T. Sorensen, J. Olsen// International Journal of Epidemiology. – 2008. – Vol. 37. – P. 583–590. 114. Richardson J. Hypothermia following fever /J. Richardson, J. Sills// Arch. Dis. Child. – 2004. – Vol. 89. – P. 1177. 115. Saha K. Use of nimesulide in Indian children must be stopped /K. Saha// BMJ. – 2003. – Vol. 326. – P. 713. 116. Sarrell E.M. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study /E. M. Sarrell, E. Wielunsky, H. A. Cohen// Arch. Pediatr. Adolesc Med. – 2006. – Vol. 160. – P. 197–202. 117. Scolnik D. Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children /D. Scolnik et al.// Pediatrics. – Vol. 110, № 3. – P. 553-556. 118. Shaoul R. Silent acetaminophen-induced hepatotoxicity in febrile children: does this entity exist? /R. Shaoul, J. Novikov, I. Maor// Acta Paediatrica. – 2004. – Vol. 93, P. 618 – 622. 119. Shortridge L. Alternating acetaminophen and ibuprofen /L. Shortridge, V. Harris// Paediatr. Child Health. – 2007. – Vol. 12, №2. – P. 127–128. 120. Traversa G. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs /G. Traversa, C. Bianchi, R. Da Cas// BMJ. – 2003. – Vol. 327. – P. 18–22. 121. Treluyer J.M. Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenance dose /J. M. Treluyer, S. Tonnelier, P. d’Athis, B. Leclerc, I. Jolivet-Landreau, G. Pons// Pediatrics. – 2001. – Vol. 108, № 4. – P. 73–78. 122. Vestergaard M. Death in children with febrile seizures: a population-based cohort study /M Vestergaard// Lancet. – 2008 – Vol. 372, P. 457 – 463. 123. Watkins P.B. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial /P.B. Watkins, N. Kaplowitz, J.T. Slattery// JAMA.– 2006. – Vol. 296, № 1. – P. 87–93. 124. Wilson J.T. Acetaminophen controlled-release sprinkles versus acetaminophen immediate-release elixir in febrile children /J.T. Wilson// J. Clin. Pharmacol. – 2000. – Vol. 40, № 4. – P. 360-369. 48 125. Wong A. Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study /A. Wong// Clinical Pediatrics. – 2001. – Vol. 40. – P. 313–324. 126. Woollard M. Antipyretic prehospital therapy for febrile convulsions: does the treatment fit? /M. Woollard, K. Pitt// Health Ed. J. – 2003. – Vol. 62, № 1. – P. 23–28. 127. Wright A.D. Alternating antipyretics for fever reduction in children: an unfounded practice passed down to parents from pediatricians /A.D. Wright, E.L. Liebelt// Clin. Pediatr. – 2007. – Vol. 46, № 2. – P. 146-150. 128. http://www.regmed.ru 129. http://www.rlsnet.ru 130. http://ru.wikipedia.org 131. http://www.vidal.ru 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Таблица 4. Лекарственные средства для оказания помощи детям с лихорадкой и фебрильными судорогами МНН Вальпроевая кислота Диазепам Торговое название Депакин, Конвулекс Реланиум, Седуксен, Сибазон Ибупрофен Ибуфен, Нурофен Метамизол натрия Анальгин, Дипирон Парацетамол Калпол, Парацетамол, Перфалган, Эффералган Формы выпуска Способ назначения Дозы АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного Внутривенно (струйно) введения (400 мг во флаконе); Раствор в ампулах 500 мг/5 мл. Раствор в ампулах 0,5% по 2 мл (по 0,5 мг в 0,1 мл) 1. Внутривенно (медленно); 2. Внутримышечно; 3. Ректально. АНТИПИРЕТИКИ 1.Внутрь 2.Внутрь 3.Внутрь 4.Ректально Внутривенно/внутримышечно Раствор в ампулах 50% 2 мл (детям до года только в/м!) 1.Сироп; 20 мг в мл 2.Суспензия; 3.Таблетки 200 и 400 мг; 4.Суппозитории 60 мг. 1. Раствор во флаконе 1% по 50 и 100 мл; 2.Сироп; 24 мг в мл** 24 мг в мл** 3.Суспензия; 4.Таблетки 200 и 500 мг; 5.Суппозитории от 50 до 300 мг. 400-800 мг 1. Дети от 30 дней до 5 лет – 0,2-0,5 мг каждые 2-5 минут до максимальной дозы 5 мг; дети от 5 лет – каждые 2-5 минут до максимальной дозы 10 мг; 2. 0,3-0,4 мг/кг*; 3. 0,2-0,5 мг/кг. 1. 2. 3. 4. 5-10 мг/кг 0,1-0,2 мл на каждые 10 кг массы тела или 510 мг/кг 1.Внутривенно 1. 1,5 мл/кг или 15 мг/кг; 2.Внутрь 3.Внутрь 4.Внутрь 5.Ректально 2. 3. 4. 5. 10-15 мг/кг 50 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (продолжение) "ВАЗОАКТИВНЫЕ" ПРЕПАРАТЫ Дротаверина гидрохлорид Никотиновая кислота Дроверин, Но-шпа Витамин В3 1.Раствор 2% в ампулах по 2 мл; 2.Таблетки 40 мг. 1.Раствор в ампулах 1% по 1 мл; 2.Таблетки 50 мг. 1. Внутривенно/внутримышечно; 2. Внутрь. 1.Возрастной расчёт: 0,1 мл на год жизни; расчёт на массу тела 0,5-1 мг/кг или 0,050,025 мл/кг *; 2.10-20 мг от 1 года до 6 лет; 20 мг старше 6 лет. 1.Внутривенно/внутримышечно/ подкожно (до 18 лет – противопоказан!); 2.Внутрь. 1. 10 мг; 2. 5-30 мг. Примечание к табл. 4: *расчёт препаратов, обозначенных звёздочкой, не является официально рекомендованным производителями. В остальных случаях, приведена дозировка из регламентирующей документации данных лекарственных средств [128, 129, 131]. 51 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БРИГАД СМП 1. Укладка врача педиатра СМП, дополнительно к раствору Анальгина для инъекций, должна содержать суспензии ибупрофена и/или парацетамола, а также раствор никотиновой кислоты и Перфалган. 2. Необходимо обеспечение бригад СМП электронными контактными термометрами. Измерение температуры тела следует проводить в левой подмышечной области в течение 7 минут. Если для измерения температуры тела используется максимальный ртутный термометр, то длительность измерения в левой аксилярной области должна составлять не менее 630 секунд (10,5 минут). 3. Антипиретическую терапию у ребенка с "бледной" лихорадкой необходимо начинать при повышении температуры тела от 38,5ºС. 4. Снижение температуры тела у ребенка с "розовой" лихорадкой необходимо начинать при достижении 39ºС (у ребенка до 6 лет) и при достижении 39,5ºС (у ребенка старше 6 лет). 5. Помощь по снижению температуры тела ребенку с "розовой" лихорадкой должна заключаться в назначении суспензии ибупрофена или парацетамола для приема через рот. Назначение суспензии ибупрофена осуществляется по формуле*: V (мл) = n + 5, где V (мл) – объем назначаемого препарата в миллилитрах, а n – возраст ребенка в годах. Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл) = 3 + 0,5∙(n – 6), где V (мл) – объем назначаемого препарата в миллилитрах, а n – возраст ребенка в месяцах. Расчет суспензии парацетамола осуществляется по формуле*: V (мл) = n + 7, где V (мл) – объем назначаемого препарата в миллилитрах, а n – возраст ребенка в годах. Расчет объема препарата детям до 1 года: V (мл) = 5 + 0,5∙(n – 6), где V (мл) – объем назначаемого препарата в миллилитрах, а n – возраст ребенка в месяцах. Когда известна масса тела ребенка, расчет может быть более точным. Для суспензии ибупрофена: V (мл) = m/2, где V (мл) – необходимый объем препарата, а m – масса тела ребенка. Для суспензии парацетамола: V (мл) = m/2 + 10% m, где V (мл) – необходимый объем препарата, а m – масса тела ребенка. 6. При оказании помощи ребенку с "розовой" лихорадкой в комплексе с антипиретиками необходимо использовать методы физического охлаждения, самым доступным из которых является полное обнажение 52 ребенка и обтирание водой с температурой около 37ºС, а также локальное охлаждение лобной и височных областей тканью, смоченной водой с температурой 15-20ºС. 7. При "бледной" лихорадке целесообразно использование комбинации суспензий ибупрофена или парацетамола с раствором никотиновой кислоты, назначаемой внутрь из расчета: 0,2 мл на год жизни ребенка. 8. Если ребенку с синдромом лихорадки проводится инфузионная терапия, то антипиретиком выбора является парацетамол (Перфалган 1% раствор). Пациентам с массой тела до 50 кг назначается из расчета 1,5 мл на кг массы тела. 9. Врачам СМП во время каждого вызова, связанного с повышением температуры тела у ребенка, необходимо информировать родителей или лиц, осуществляющих уход, о вопросах оказания помощи ребенку с лихорадкой в домашних условиях. *формулы расчета указанные в рекомендациях разработаны авторами и проходят процесс патентной регистрации. 53