Договор по Рентгенографии

Д ОГОВОР
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Псковской области “Псковская стоматологическая
поликлиника” (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ серия 60 № 001060493 от 12.01.2012г. орган, осуществляющий
государственную регистрацию Межрайонная инспекция ФНС России № 1 по Псковской области), ИНН 6027023126,
именуемое в дальнейшем “ИСПОЛНИТЕЛЬ”, в лице руководителя СЕДУНОВОЙ НАТАЛЬИ ВИКТОРОВНЫ , действующее на
основании Устава, лицензии № ЛО-60-01-000316 от 24.05.2013г., лицензирующий орган Государственный комитет
Псковской области по здравоохранению и фармации, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23, тел.: 68-66-42, Постановления
Правительства Российской Федерации от 04.10.2012г. № 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими
организациями платных медицинских услуг” с одной стороны, и физическое лицо, именуемое в дальнейшем “ПАЦИЕНТ”
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________
Адрес
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
тел.:
,
1. Предмет договора
1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав ПАЦИЕНТА на получение платной стоматологической помощи 1в
ПОЛИКЛИНИКЕ (рентгенография зубов).
1.2 ПАЦИЕНТ добровольно берет на себя обязательства при полной информированности о характере оказываемой услуги,
возможных осложнениях, технологических особенностях манипуляций, вмешательств оплачивать ИСПОЛНИТЕЛЮ
затраты, связанные с оказанием ему платной стоматологической помощи, что ниже подтверждает подписью.
1.3 ИСПОЛНИТЕЛЬ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги согласно утвержденным технологиям и в
соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией.
1.4 ИСПОЛНИТЕЛЬ поручает оказание медицинских услуг рентгенолаборанту ГБУЗ “Псковская стоматологическая
поликлиника”, имеющему сертификат специалиста
_____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. рентгенолаборанта)
2. Ответственность сторон
2.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность:
 за качество выполняемых услуг;
 за выполнение назначенных сроков исполнения услуги.
2.2 ПАЦИЕНТ несет ответственность за сокрытие информации о своем здоровье, за выполнение рекомендаций и назначений
врача, оплату услуг.
2.3 При снижении качества услуги, приведшей к косметическим и другим дефектам, ИСПОЛНИТЕЛЬ проводит коррекцию
работ за счет собственных средств.
2.4 При невозможности внести коррективы в проведенное лечение, работа переделывается за счет средств ИСПОЛНИТЕЛЯ.
3. Порядок расчетов
3.1 Оплата выполненных услуг производится через кассу согласно действующему на день предоставления услуги
прейскуранту, для зубопротезирования – на день открытия наряда.
3.2 Предоплата или аванс в размере 70% от стоимости услуги вносится в кассу после согласования плана лечения и
оформления договора, наряда.
4. Порядок разрешения споров
4.1 В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ПАЦИЕНТОМ спорные ситуации разрешаются на
уровне заведующего отделением, заместителя главного врача по медицинской части, врачебной комиссии.
4.2 При невозможности достигнуть согласия сторон споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
Настоящий Договор составлен в 2 – х экземплярах имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых остается у
ИСПОЛНИТЕЛЯ, второй отдается на руки ПАЦИЕНТУ.
Акт выполненных работ
Услуга выполнена качественно, в срок. Оплачена. Снимки выданы на руки.
“ИСПОЛНИТЕЛЬ”
ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника»
180000, г. Псков, Октябрьский проспект д. 29
ИНН 6027023126
в лице:
рентгенолаборанта
Ф.И.О.
Подпись
Дата
1
“ПАЦИЕНТ”
Ф.И.О.
__________________________________________
Паспортные данные
__________________________________________
Подпись
__________________________________________
Дата
__________________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ГБУЗ «Псковская стоматологическая поликлиника» информирует о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в
рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
Пациент до заключения договора извещен о том, что: несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского
работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить
качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.
“___” _________201___г. __________________________
(Ф.И.О. пациента)