ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ ПО ФИНАНСОВОМУ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПО ФИНАНСОВОМУ ОЗДОРОВЛЕНИЮ И БАНКРОТСТВУ
ПРИКАЗ
"22" декабря 2003 г.
№ 218
Об утверждении Регламента
межведомственного совещания
В целях обеспечения единообразного применения межрегиональными территориальными и
территориальными органами ФСФО России Положения о порядке предъявления требований по
обязательствам перед Российской Федерацией в делах о банкротстве и в процедурах банкротства,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.03 № 218, п р и к а з ы в
а ю:
1. Утвердить прилагаемый Регламент межведомственного совещания по определению
целесообразности подачи заявлений о признании должников банкротами.
2. Руководителям МТО и ТО ФСФО России привести нормативные акты межрегиональных
территориальных и территориальных органов ФСФО России в соответствии с Регламентом, указанным в
пункте 1 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Руководитель Т.Трефилова
Приложение
к приказу ФСФО России
от 22.12.2003г. № 218
Регламент межведомственного совещания
по определению целесообразности подачи заявлений
о признании должников банкротами
1. Общие положения
1. Межведомственное совещание по определению целесообразности подачи заявлений о признании
должников банкротами (далее именуется МВС) обеспечивает реализацию постановления
Правительства Российской Федерации от 15.04.03 № 218 “О порядке предъявления требований по
обязательствам перед Российской Федерацией в делах о банкротстве и в процедурах банкротства”
(далее - Постановление).
МВС образуется в соответствии с пунктом 9 Положения о порядке предъявления требований по
обязательствам перед Российской Федерацией в делах о банкротстве и в процедурах банкротства,
утвержденного Постановлением (далее - Положение), в целях обеспечения взаимодействия
территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и территориальных органов
государственных внебюджетных фондов при решении вопроса о целесообразности
(нецелесообразности) обращения с соответствующим заявлением в арбитражный суд.
2. Основными задачами МВС является:
- выработка позиции по вопросу о целесообразности подачи заявлений о признании должников
банкротами;
- обеспечение согласованных действий территориальных органов федеральных органов
исполнительной власти, взаимодействия с органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации и органами местного самоуправления, а также с заинтересованными организациями и
общественными объединениями при определении целесообразности подачи заявлений о признании
должников банкротами;
- рассмотрение вопроса о целесообразности подачи заявлений о признании должников банкротами.
3. МВС для выполнения возложенных на него задач:
а) рассматривает результаты анализа финансового и экономического состояния организаций, имеющих
задолженность по уплате обязательных платежей и (или) денежным обязательствам перед Российской
Федерацией;
б) рассматривает сведения и документы, поступившие из территориальных органов федеральных
органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и
органов местного самоуправления, касающиеся целесообразности подачи заявления о признании
должников банкротами.
4. МВС имеет право:
а) заслушивать представителей территориальных органов федеральных органов исполнительной
власти по вопросу целесообразности подачи заявления о признании должников банкротами;
б) запрашивать в установленном порядке у территориальных органов федеральных органов
исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов
местного самоуправления и организаций необходимые материалы и сведения, касающиеся
целесообразности подачи заявлений о признании должников банкротами;
в) привлекать в установленном порядке к участию в заседаниях МВС представителей территориальных
органов заинтересованных федеральных органов исполнительной власти, органов власти субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления, а также организаций и общественных
объединений.
Вопрос выбора саморегулируемых организаций к компетенции МВС не относится.
5. Состав МВС по федеральным округам и субъектам Российской Федерации утверждается
Федеральной службой России по финансовому оздоровлению и банкротству по согласованию с
Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации.
Председателем МВС является руководитель соответствующего МТО или ТО ФСФО России.
В состав МВС могут быть включены представители соответствующих органов согласно Перечню,
установленному приложением № 2 к Положению, а также иных органов исполнительной власти и
территориальных органов государственных внебюджетных фондов.
6. Заседания МВС проводятся по мере необходимости, но не реже двух раз в месяц. Заседания МВС
проводит председатель МВС (далее - Председатель), а в его отсутствие - заместитель председателя
МВС.
7. В случаях, предусмотренных Постановлением, для участия в заседании МВС приглашаются
представители соответствующих федеральных органов исполнительной власти. На заседания МВС
могут также приглашаться представители органов исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, органов местного
самоуправления, общественных объединений и организаций, а также представители должников.
8. Подготовка заседаний МВС осуществляется Ответственным секретарем МВС (далее - Ответственный
секретарь) в соответствии с Постановлением. В целях обеспечения деятельности МВС МТО и ТО ФСФО
России могут образовывать рабочие группы.
9. Ответственный секретарь обеспечивает в целях проведения заседания МВС:
- сбор информации, необходимой МВС для выработки позиции по вопросу о целесообразности подачи
заявлений о признании должников банкротами;
- подготовку и организацию проведения заседаний МВС, включая подготовку уведомлений и запросов в
федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, органы местного самоуправления и государственные внебюджетные фонды;
- подготовку проектов и оформление протоколов заседаний МВС;
- подготовку проектов и оформление приказов МТО и ТО ФСФО России в соответствии с пунктом 9
Положения.
- подготовку отчетов о проведении заседаний МВС.
2. Планирование заседаний МВС
10. Основанием для рассмотрения в заседании МВС вопроса о целесообразности (нецелесообразности)
подачи заявления о признании банкротом должника является поступление в МТО или ТО ФСФО России
уведомления налоговых или таможенных органов, а также иных федеральных органов исполнительной
власти или органов государственных внебюджетных фондов в соответствии с пунктом 2 Положения, а
также документов согласно пунктам 3 и 4 Положения (далее – Уведомление).
Для МТО ФСФО России основанием помимо указанного является также доклад ТО ФСФО России в
случае несогласования решения МВС органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации или органами местного самоуправления в соответствии с пунктом 9 Положения (далее согласующий орган) и настоящим Регламентом.
11. Дата и время заседания МВС для рассмотрения каждого из должников устанавливается отдельно
Председателем по предложению Ответственного секретаря в соответствии с требованиями Положения.
3. Порядок подготовки заседания МВС
12. Поступившие в территориальный орган ФСФО России и зарегистрированные в установленном
порядке Уведомления, а также иные документы, связанные с деятельностью МВС, передаются
Ответственному секретарю в день их регистрации.
13. Ответственный секретарь, получив Уведомление, обеспечивает проведение в трехдневный срок
проверки Уведомления на соответствие требованиям пунктов 3 и 4 Положения, а также определение
категории должника.
Уведомления, не соответствующие требованиям пунктов 3 и 4 Положения, в установленном порядке
возвращаются заявителю с указанием причины возврата.
14. Ответственный секретарь по представленным документам обеспечивает устанавление категории
должника в соответствии с Положением.
15. В случае отнесения должника к категории А или Б, МТО или ТО ФСФО России не позднее четырех
дней с даты регистрации Уведомления обеспечивает получение ФСФО России данного Уведомления
для рассмотрения должника на заседании Межведомственной комиссии, образованной в соответствии с
пунктом 8 Положения. Копия Уведомления направляется ТО ФСФО России для учета в
соответствующий МТО ФСФО России.
В случае отнесения должника к категории В, ТО ФСФО России не позднее четырех дней с даты
регистрации обеспечивает получение Уведомления МТО ФСФО России для рассмотрения вопроса
соответствующим МВС.
В случае отнесения должника к категории Г, МТО ФСФО России обеспечивает получение Уведомления
ТО ФСФО России в четырехдневный срок.
16. В случае отнесения должника к категории В или Г Ответственный секретарь в пятидневный срок со
дня регистрации Уведомления представляет Председателю предложения по дате и времени заседания
МВС в отношении каждого должника, которые определяются Председателем в семидневный срок с даты
регистрации Уведомления, а также обеспечивает направление:
- запроса о предоставлении бухгалтерской отчетности организации-должника на последнюю отчетную
дату в органы статистики по месту нахождения должника (форма запроса установлена Приложением 1 к
настоящему Регламенту). Данные бухгалтерской отчетности, предоставленные органами статистики в
электронной форме, используются МТО и ТО ФСФО России для подготовки заседания МВС;
- уведомления руководителю должника о заседании МВС с предложением представить бухгалтерскую
отчетность в объеме, установленном Федеральным законом "О бухгалтерском учете" от 21.11.1996
№129-ФЗ, за последние 2 года и на последнюю отчетную дату;
- уведомления о заседании МВС членам МВС, а также в территориальные органы федеральных органов
исполнительной власти и иные органы согласно Перечню, установленному приложением № 2 к
Положению, а также иным заинтересованным лицам по поручению Председателя.
При подготовке предложений по установлению даты заседания МВС Ответственный секретарь
руководствуется пунктами 6 и 7 Положения.
17. Руководитель МТО или ТО ФСФО России на основании представленных в установленном пунктом 7
Положения порядке сведений обеспечивает проведение финансово-экономического анализа и
составление проекта Заключения МТО или ТО ФСФО России согласно Приложению 2 к настоящему
Регламенту.
18. В ходе заседания МВС Ответственный секретарь :
- организует регистрацию членов МВС и приглашенных на заседание лиц,
- докладывает на заседании МВС об основаниях рассмотрения вопроса о банкротстве организации,
наличии задолженности по обязательным платежам и денежным обязательствам перед Российской
Федерацией, результатах анализа финансового состояния организации, позиции органов
исполнительной власти, государственных внебюджетных фондов согласно Перечню, установленному
приложением № 2 к Положению.
19. В заседании МВС заслушиваются:
- доклад Ответственного секретаря;
- сообщение руководителя должника (его представителя);
- позиции приглашенных и членов МВС.
20. По результатам заседания МВС принимается мотивированное решение по вопросу о
целесообразности (нецелесообразности) обращения в арбитражный суд с заявлением о признании
должника банкротом в одном из следующих видов:
а) об отсутствии правовых оснований для обращения в арбитражный суд с заявлением о признании
должника банкротом;
б) о нецелесообразности обращения в арбитражный суд с заявлением о признании должника банкротом
в силу определенных обстоятельств (указываются фактические обстоятельства);
в) об отложении или переносе рассмотрения вопроса о целесообразности обращения в арбитражный
суд с заявлением о признании должника банкротом. При этом МВС указывает обстоятельства, с
которыми оно связывает необходимость нового рассмотрения вопроса (в том числе в соответствии с
пунктом 12 Положения);
г) о целесообразности обращения в арбитражный суд с заявлением о признании должника банкротом.
Указанное решение объявляется Председателем с изложением мотивов и оснований его принятия.
21. По итогам заседания МВС Ответственный секретарь обеспечивает оформление протокола в
соответствии с Приложением 3 к Регламенту.
22. Протокол согласовывается с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, а в
случае рассмотрения градообразующей организации – с органом местного самоуправления.
23. В случае согласования решения МВС с согласующим органом руководитель МТО или ТО ФСФО
России в течение трех дней с даты проведения заседания МВС оформляет приказ МТО или ТО ФСФО
России согласно Приложению 4 к настоящему Регламенту, который также согласовывается с
согласующим органом.
27. Копии протокола заседания МВС и приказа МТО или ТО ФСФО России направляются в ФСФО
России и соответствующий МТО ФСФО России, а также членам МВС. В протоколе должны быть
представлены мотивированные мнения членов МВС и участвующих лиц.
28. В случае принятия МВС решения о целесообразности обращения в арбитражный суд с заявлением о
признании должника банкротом МТО или ТО ФСФО России в течение двух недель подает
соответствующее заявление в арбитражный суд. При необходимости одновременно с указанным
заявлением МТО или ТО ФСФО России заявляют также ходатайство об истребовании арбитражным
судом в порядке статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК
РФ) от налоговых органов бухгалтерской отчетности в виде, соответствующем требованиям статьи 75
АПК РФ.
29. В случае несогласия согласующего органа с решением МВС в протоколе заседания должно быть
представлено мотивированное заключение согласующего органа. МТО или ТО ФСФО России на
основании протокола подготавливает доклад, в котором отражаются сведения о заседании, принятом
решении, позиции согласующего органа, представляется анализ позиции согласующего органа и
предложения по решению с учетом позиции согласующего органа. Материалы дела и доклад МТО или
ТО ФСФО России в трехдневный срок направляются для рассмотрения вышестоящего
межведомственного совещания или межведомственной комиссии согласно пункту 9 Положения .
Приложение 1
к Регламенту межведомственного совещания
ЗАПРОС
МТО (ТО) ФСФО России сообщает о том, что заседание межведомственного совещания по вопросу
определения целесообразности обращения в арбитражный суд с заявлением о признании должника
банкротом в состоится
"___" ____________200__г. в _____ч ____мин. по адресу __________________________________ в
отношении следующей организации:
________________________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наименование должника
Организационно-правовая форма должника
ИНН
Место государственной регистрации должника
Инициатор рассмотрения вопроса
Размер задолженности по обязательным платежам и (или)
7.
8.
требованиям Российской Федерации по денежным обязательствам
(по данным учета инициаторарассмотрения вопроса):
основной долг
штраф (пени)
Прошу в 7-дневный срок с даты получения настоящего запроса представить в МТО (ТО) ФСФО России
копии сводных итогов бухгалтерской отчетности организации за последний отчетный год в электронной
форме.
Дата
“____”_____________ 200___г.
Руководитель МТО( ТО) ФСФО России:
_______________________________________________
исполнитель: _______________________________
Ответственный секретарь МВС
Приложение 2
к Регламенту межведомственного совещания
МТО (ТО) ФСФО России в _______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
"________"________________200_г.
Бухгалтерская отчетность _________________________ по состоянию на _________2003г.
позволяет охарактеризовать финансовое состояние организации следующими показателями:
- величина чистых активов - __________ тыс. руб.;
- величина внеоборотных активов - ____________ тыс.руб.;
- в структуре активов доля основных средств и нематериальных активов составила _____%, запасов _____%, ликвидных активов - ____, дебиторской задолженности - _____%, долгосрочных финансовых
вложений - ____%;
- в структуре пассивов доля задолженности по обязательным платежам составила ____%, доля
долгосрочных обязательств составляет ____%, доля кредитов и займов - ____%, доля задолженности
прямым кредиторам составила ____%.
- показатель платежеспособности по текущим обязательствам составил ______ месяцев, то есть, чтобы
погасить накопленную задолженность, необходимо более __________лет весь объем выручки
направлять на погашение долгов, не производя никаких иных расчетов;
- по итогам отчетного периода организация получила убыток (прибыль) в размере __________ тыс. руб.,
норма чистой прибыли составила минус ______%, рентабельность активов - минус _____%, величина
чистой выручки в сумме ______________ тыс. руб. недостаточна (достаточна) для обеспечения
рентабельной деятельности организации.
- выручка от реализации по сравнению с аналогичным периодом прошлого года уменьшилась
(увеличилась) на _____%. Финансовый результат обусловлен _________. Удельный вес себестоимости в
объеме выручки составил ______%, при этом за аналогичный период предыдущего года этот показатель
был ______%.
В 200_ году произошло существенное увеличение (уменьшение) операционных расходов
____________________________________________ на ____________ тыс. руб., или _______%,
внереализационных расходов – на ___________ тыс. руб., или _____%, при этом произошло сокращение
(увеличение) внереализационных доходов на ___________ тыс. руб., или ______%.
В указанный период увеличение (уменьшение) себестоимости реализованной продукции составило
________________ тыс. руб., при этом ее доля в составе выручке возросла (уменьшилась) с _______%
до ________%. Стоимость работ и услуг производственного характера, выполненных сторонними
организациями, увеличилась (уменьшилась) на _____________ тыс. руб., или _____%, затраты на
энергию - на ___________ тыс. руб., или ______%, расходы на оплату труда - на ________тыс. руб., или
_____%, амортизация основных средств - на _____________ тыс. руб., или ________%, прочие затраты на ______________ тыс. руб., или _______%.
В аналитическом обзоре производственно-хозяйственной деятельности
_____________________________________________ за 200_ год, подготовленном организацией,
приведено значение себестоимости ___________________ по результатам работы за 200_ год,
составившее ___________________., что превышает ( меньше) данное значение за 200_ год на
_________ руб., или _________%.
Выводы:
Подпись__________________________________________
Приложение 3
к Регламенту межведомственного совещания
ПРОТОКОЛ
заседания межведомственного совещания по определению целесообразности подачи заявлений
о признании должников банкротами
по ____________________________________________________
федеральный округ или субъект Российской Федерации
"_______"______________ 200_ г. № _____
Наименование организации, ИНН, место регистрации:
_________________________________________________________________________________________
наименование организации с указанием организационно-правовой формы, места регистрации, ИНН
Присутствовали:
Председательствующий
Заместитель председателя МВС
Члены МВС:
- Ответственный секретарь МВС
Приглашенные:
Основание рассмотрения организации на заседании МВС
Уведомление __________________________________________________________
наименование органа исполнительной власти или государственного внебюджетного фонда
о задолженности _________________________________________________________
наименование организации-должника с указанием организационно-правовой формы
по обязательным платежам и/или денежным обязательствам перед Российской Федерацией
Несогласие согласующего органа* ___________________________ с решением МВС
согласующий орган
*заполняется только МВС по федеральному округу в случаях, когда основанием рассмотрения
организации является несогласие согласующего органа при рассмотрении организации МВС по субъекту
Российской Федерации)
Справочно:
- основные акционеры - - %
--%
- основная деятельность - среднесписочная численность - иные сведения (например, обоснование несогласия согласующего органа)
Финансовое состояние организации:
Финансовое состояние организации по состоянию на _____________200_г. является
________________________________________
(неудовлетворительным, удовлетворительным) и характеризуется следующими показателями:
- величина чистых активов - __________ тыс. руб.;
- величина внеоборотных активов - ____________ тыс.руб.;
- в структуре активов доля основных средств и нематериальных активов составила _____%, запасов _____%, ликвидных активов - ____, дебиторской задолженности - _____%, долгосрочных финансовых
вложений - ____%;
- в структуре пассивов доля задолженности по обязательным платежам составила ____%, доля
долгосрочных обязательств составляет ____%, доля кредитов и займов - ____%, доля задолженности
прямым кредиторам составила ____%.
- показатель платежеспособности по текущим обязательствам составил ______ месяцев, то есть, чтобы
погасить накопленную задолженность, необходимо более __________лет весь объем выручки
направлять на погашение долгов, не производя никаких иных расчетов;
- по итогам отчетного периода организация получила убыток (прибыль) в размере __________ тыс. руб.,
норма чистой прибыли составила минус ______%, рентабельность активов - минус _____%, величина
чистой выручки в сумме ______________ тыс. руб. недостаточна (достаточна) для обеспечения
рентабельной деятельности организации.
- выручка от реализации по сравнению с аналогичным периодом прошлого года уменьшилась
(увеличилась) на _____%. Финансовый результат обусловлен _________. Удельный вес себестоимости в
объеме выручки составил ______%, при этом за аналогичный период предыдущего года этот показатель
был ______%.
В 200_ году произошло существенное увеличение (уменьшение) операционных расходов
__________________________________________________ на ____________ тыс. руб., или _______%,
внереализационных расходов – на ___________ тыс. руб., или _____%, при этом произошло сокращение
(увеличение) внереализационных доходов на ___________ тыс. руб., или ______%.
В указанный период увеличение (уменьшение) себестоимости реализованной продукции составило
________________ тыс. руб., при этом ее доля в составе выручке возросла (уменьшилась) с _______%
до ________%. Стоимость работ и услуг производственного характера, выполненных сторонними
организациями, увеличилась (уменьшилась) на _____________ тыс. руб., или _____%, затраты на
энергию - на ___________ тыс. руб., или ______%, расходы на оплату труда - на ________тыс. руб., или
_____%, амортизация основных средств - на _____________ тыс. руб., или ________%, прочие затраты на ______________ тыс. руб., или _______%.
В аналитическом обзоре производственно-хозяйственной деятельности
_________________________________________________за 200_ год, подготовленном организацией,
приведено значение себестоимости ___________________ по результатам работы за 200_ год,
составившее ___________________., что превышает ( меньше) данное значение за 200_ год на
_________ руб., или _________%.
Согласно заключению МТО (ТО) ФСФО России по результатам финансово-экономического анализа
восстановление платежеспособности вне процедуры банкротства возможно (невозможно,
затруднительно).
Расчеты по обязательным платежам и требованиям Российской Федерации по денежным
обязательствам:
По данным МНС России сумма основного долга организации по обязательным платежам по состоянию
на ________200_г. составила _________________ тыс. руб., пени и штрафы – _______________ тыс. руб.
Общая сумма реструктурированной задолженности составила ____________ тыс. руб., в т.ч. основного
долга – ___________ тыс.руб.
По данным Пенсионного фонда Российской Федерации основной долг организации по обязательным
платежам составляет ____________ тыс. руб., пени и штрафы - ________________ тыс.руб.
По данным Фонда социального страхования Российской Федерации сумма основного долга по уплате
страховых взносов составляет ___________ тыс.руб., штраф (пени) – ________________ тыс.руб.
Согласно сведениям ГТК России по состоянию на ___________ организация имеет задолженность по
уплате штрафов в размере тыс. руб.
Согласно сведениям Минфина России _________________ организация имеет задолженность по
требованиям Российской Федерации в размере ____________ руб., в т.ч. ___________руб. по основному
долгу.
МВС отмечено:
1. Федеральные органы исполнительной власти и иные органы по перечню согласно приложению № 2 к
Положению о предъявлении требований по обязательствам перед Российской Федерацией в делах о
банкротстве и в процедурах банкротства, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 15.04.2003г.
№ 218, представили следующие мнения о целесообразности подачи заявления о признании
__________________________________________________________
наименование организации с указанием организационно-правовой формы, места регистрации, ИНН
банкротом:
- целесообразно - …….;
- нецелесообразно - …..;
- на усмотрение комиссии - …;
- не возражает - ……
- мнение отсутствует - ………………..
МНС России полагает, что…………………….
Обоснования иных органов, представивших мнения………….
2. По мнению администрации__________________________________ …………………
наименование субъекта Российской Федерации
3. Генеральный директор (представитель) ________________________________
наименование организации
________________________________ сообщил, что……………..
фамилия, имя. отчество представителя
МВС установлено:
На дату заседания МВС установлено:
Председательствующий ________________________________
Ответственный секретарь МВС ________________________________
"СОГЛАСОВАНО"
от органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
(органа местного самоуправления)
___________________ /
/
Дата “____”_________ 200___г.
Приложение 4
к Регламенту межведомственного совещания
МТО (ТО) ФСФО России в _______________________________________
ПРИКАЗ
"________"________________200_г. №______________
В соответствии со статьями 2, 29 Федерального закона от 26.10.02 № 127-ФЗ "О несостоятельности
(банкротстве)", постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.03 № 100 "Об
уполномоченном органе в делах о банкротстве и в процедурах банкротства и регулирующем органе,
осуществляющем контроль за саморегулируемыми организациями арбитражных управляющих",
постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.03 № 218 "О порядке предъявления
требований по обязательствам перед Российской Федерацией в делах о банкротстве и в процедурах
банкротства",
п р и к а з ы в а ю:
1. Признать целесообразной (нецелесообразной) подачу заявления о признании банкротом
____________________________________________________________
наименование организации с указанием организационно-правовой формы
_____________________________________
юридический адрес
_____________________________________
ИНН
2. Направить в 2-недельный срок с даты издания настоящего приказа заявление о признании банкротом
_________________________________________________________
наименование организации с указанием организационно-правовой формы
в арбитражный суд по месту ее регистрации.
(заполняется в случае принятия МВС решения о целесообразности обращения в арбитражный суд с
соответствующим заявлением)
Руководитель ______________________________
"СОГЛАСОВАНО"
от органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
(от органа местного самоуправления)
_______________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации
_______________________________________________________
занимаемая должность
_______________________________________________________
подпись с расшифровкой