группа больных

18
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы № 01-МЛУ ТБ/у
«Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ»
Учетная форма № 01-МЛУ ТБ/у «Медицинская карта лечения больного
туберкулезом с МЛУ МБТ» (карта № 01-МЛУ ТБ/у) заполняется на каждый
случай
лечения
больного
туберкулезом
с
установленным
бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью районным фтизиатром либо фтизиатром
стационара. Карта № 01-МЛУ ТБ/у заполняется при принятии решения
Центральной врачебной клинической комиссии о назначении или переводе
больного на IV (четвертый) режим лечения.
Карта № 01-МЛУ ТБ/у предназначена для регистрации основной
информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта №
01-МЛУ ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется
медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного
туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления
информации. По окончании курса химиотерапии карта № 01-МЛУ ТБ/у
должна быть передана в организационно-методический отдел областного
(краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера
для сверки данных с формой № 03-ТБ/у МЛУ «Журнал регистрации больных
МЛУ туберкулезом» (Журнал № 03-ТБ/у МЛУ).
В верхней части карты указывается региональный регистрационный
номер. Региональный регистрационный номер присваивается в областном
(краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере,
ответственным за ведение Журнала № 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза
в день решения о необходимости проведения курса химиотерапии больному
по IV режиму. Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом,
республиканском, окружном) Журнале № 03-ТБ/у МЛУ. Принята
непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный
номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку,
а в знаменателе – шифр района. В районах (на городских участках) ведутся
районные Журналы № 03-ТБ/у МЛУ. Регистрационные номера в районных
журналах № 03-ТБ/у МЛУ, после их присвоения, выбираются из единого
областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала № 03-ТБ/у.
Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных
номеров, исключающие дублирование.
Далее проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован
в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале № 3-ТБ/у
МЛУ.
В пункте 1. вписывается печатными буквами Фамилия, имя, отчество
пациента в ячейки сетки.
В пункте 2. указывается полный адрес и телефон по месту
фактического проживания больного.
19
В пункте 3 районным фтизиатром вписываются фамилия, имя,
отчество, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей. Эти
сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса
химиотерапии.
В пункте 4 указывается пол больного с помощью знака «галочка ()».
В пункте 5 указывается число, месяц и год рождения.
В пункте 6 указывается полное число лет на момент регистрации
больного.
Пункты 7, 8, 9 и 10 заполняются при анализе медицинской
документации пациента. При этом в пункт 7 вносится дата установления
диагноза туберкулеза на основании сведений, содержащихся в «Извещении о
больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза – 1; с
рецидивом туберкулеза -2» (учетная форма № 089/у-туб, утверждена
приказом Минздрава РФ от 13.08.2003г. №410). В пункте 8 указывается дата
начала лечения на основании сведений, содержащихся в контрольной карте
диспансерного наблюдения (форма №030-4/у, утвержденная приказом
Минздравсоцразвития России №___ от __.__.2008 г.), которые должны
совпадать с данными формы № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных
туберкулезом» (Журнал № 03-ТБ/у). Дата первого обнаружения
множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и
группа диспансерного учета на момент обнаружения МЛУ МБТ
фиксируются в пунктах 9 и 10 согласно данным, содержавшимся в
контрольной карте диспансерного наблюдения (форма №030-4/у,
утвержденная приказом Минздравсоцразвития России №___ от __.__.2008
г.). Дата первого обнаружения МБТ – это дата выдачи результата
бактериального исследования с данными о результатах исследования на
чувствительность МБТ бактериологической лабораторией.
В пункт 11 заносятся сведения о диагнозе больного туберкулезом с
установленным бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью, которые отмечаются с
помощью знака «галочка ()». При наличии нескольких локализаций
туберкулезного процесса отмечаются все зарегистрированные варианты
(например, туберкулез легких и туберкулез других органов дыхания). При
наличии внелегочной формы туберкулеза в строчку вписывается ее
локализация. При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией делается отметка
в соответствующей ячейке.
В пункте 12 отмечаются сведения о группе больного, которые
отмечаются с помощью знака «галочка ()» в нужной ячейке.
Выделяются следующие группы больных:
- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к
которым относятся, больные никогда не лечившиеся противотуберкулезными
препаратами или лечившиеся менее месяца. К данной группе больных
относят впервые выявленные больные туберкулезом, сдавшие материал на
культуральное исследование до начала химиотерапии или в течение первого
20
месяца лечения, по результатам которого был зарегистрирован факт наличия
МЛУ МБТ.
- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие
эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки
активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии
или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки
туберкулеза.
- группа больных, зарегистрированных для лечения после
прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные,
возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2
месяца и более.
- группа больных, зарегистрированных для лечения после
неэффективного курса химиотерапии по 1/3 режиму, к которым относятся
больные, у которых предшествующий курс лечения по 1 или 3 режиму
оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение,
определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки
лечения,
либо
неэффективность
курса
подтверждена
клиникорентгенологически).
- группа больных, зарегистрированных для лечения после
неэффективного курса химиотерапии по 2 режиму, к которым относятся
больные, у которых предшествующий курс лечения по 1 или 3 режиму
оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение,
определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки
лечения,
либо
неэффективность
курса
подтверждена
клиникорентгенологически).
- группа больных, переведенных (для продолжения лечения) к
которым относятся больные, прибывшие из другой административной
территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат
курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на
которых есть соответствующая информация.
- группа больных – прочие, к которым относятся любые другие
больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в
отношении которых принято решения о проведении курса химиотерапии. к
данной группе также относятся больные туберкулезом с МЛУ МБТ,
зарегистрированные ранее, но ранее не получавшие лечение по 4 режиму.
Для подтвержденных случаев группа больного определяется на момент
взятия материала, в котором обнаружены МЛУ ТБ.
В пункте 13 фиксируются данные о факте лечения препаратами
первого ряда до установления МЛУ и факте лечения препаратами второго
ряда, которые отмечаются с помощью знака «галочка ()» в нужной ячейке..
Пункт 14 заполняется по данным медицинской документации об
эпизодах предыдущего лечения. В графе 2 фиксируются дата начала лечения,
в графах с 3 по 19 отмечаются суммарно принятые дозы препаратов, которые
больной принимал ранее. В графе 20 вносится дата окончания лечения, а в
21
графе 21 – исход предыдущего лечения согласно кодам, приведенным внизу
таблицы.
Пункт 15 «Исход курса химиотерапии» - предназначен для регистрации
исхода курса химиотерапии. Выделяются 7 исходов курса химиотреапии для
больного с МЛУ: «Эффективный курс химиотерапии», «Неэффективный
курс химиотерапии», «Умер», «Прерывание курса химиотерапии по вине или
инициативе больного», «Прерывание курса химиотерапии по медицинским
показаниям», «Выбыл» и «Переведен в другое учреждение».
В строку 1 «Эффективный курс химиотерапии» вносятся данные по
двум критериям: клинико-рентгенологической картине и посеву материала:
«Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом». К
этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был
положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов,
предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по
крайней мере, пять отрицательных результата посева мокроты за последние
12 месяцев фазы продолжения (указаны сроки проведения посева мокроты, а
не сроки получения результатов).
Эффективный курс химиотерапии в основном должен быть
подтвержден культуральным исследованием материала, но также может быть
подтвержден клинико – рентгенологически при отсутствии возможности
забора материала на исследование, Например, отсутствие мокроты,
рубцевание свища и т.д. В графу «Дата» выставляется дата проведения
исследования.
В строку 2 «Неэффективный курс химиотерапии» вносятся данные по
неэффективному курсу химиотерапии, подтвержденному посевом мокроты и
данными клинико-рентгенологического обследования. К этому исходу
относится больной, у которого сохраняются или появляются вновь
положительные результаты посева мокроты к концу интенсивной фазы или
фазы продолжения на фоне отрицательной клинико-рентгенологической
динамики. Также в данной строке отдельно выделяется неэффективный курс
химиотерапии в связи с непереносимостью противотуберкулезных
препаратов.
В строку 3 «Умер» отмечается исход «Умер от туберкулеза» в случае
смерти больного от туберкулеза в период лечения или «Умер от других
причин» в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения. При
этом проставляется дата смерти.
В случае прерванного лечения по вине или инициативе больного
(строка 4) – дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса
химиотерапии. В случае прерванного лечения по медицинским показаниям
(строка 5) – дата решения клинико-экспертной врачебной комиссии.
Выбывшим (строка 6) считается больной, который выехал из
административной территории или переведен из одного ведомства в другое
(например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный
исход лечения которого неизвестен.
22
Если больной в процессе лечения переводится в другое учреждение
(профильный научно-исследовательский институт, учреждение ФСИН,
лечебно-профилактическое учреждение другого субъекта Российской
Федерации и т.д.) то в строке 7 фиксируется исход «Переведен в другое
учреждение» и проставляется дата перевода.
Таблица «Примечания» предназначена для записи примечаний. В ней
можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные
другими разделами Карты № 01-ТБ/у МЛУ. Например: возникновение
аллергических или токсических реакций, факт злоупотребления алкоголем,
место, в которое выбыл больной и т.д.
Пункт 16 предназначен для фиксации результатов бактериологических
и рентгенологических исследований пациента в процессе лечения.
Бактериологическое исследование материала проводится следующим
образом: микроскопия материала проводится ежемесячно, культуральной
исследование проводится ежемесячно до получения двух отрицательных
результатов двукратного культурального исследования материала с разницей
в 30 дней. Рентгенологические исследование проводится не реже 1 раза в 4
месяца, а также по медицинским показаниям.
В графе 1 регистрируются месяцы лечения пациента, в течение
которых проводится исследование.
В графах 2-20 отмечаются данные бактериологического исследования.
При этом в графе 2 фиксируется дата забора материала на исследование
(цифрами), в графе 3 - лабораторный регистрационный номер этого
исследования (цифрами) в лабораторном журнале, в графе 4 - записываются
результаты микроскопии мокроты в соответствии с градацией результатов
микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в
препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона, и форм записи
результатов. В графу 5 – его результат знаками «минус (-)», «плюс (+)», или
несколько «плюсов».
В графах 6-20 отмечаются результаты теста на чувствительность к
лекарственным препаратам с фиксацией даты получения результата
(цифрами) в графе 6 и характеристикой чувствительности МБТ к различным
лекарственным средствам в графах 7-20. Если лаборатория делает тесты на
чувствительность к более расширенному перечню препаратов, чем указано в
таблице, то из названия вписываются в пустые ячейки (графы 19-20).
В графе 21 фиксируются данные рентгенологического исследования.
Результаты приводятся цифровым кодом согласно перечню, приведенному
под таблицей.
В примечание (графа 22) вписываются данные дополнительного
обследования, если они могут влиять на результаты лечения: данные
биохимии, указывающие на развитие токсического гепатита, данные общего
анализа крови, при развитии аллергических реакций, данные тестирования
крови на антитела к ВИЧ и т.д.
В пункте 17 регистрируются проведенные больному лечебные
мероприятия. В разделах таблицы, соответствующих одному месяцу лечения
23
фиксируются назначенные и принятые препараты. В верхнем левом углу
таблицы вносится год и календарный месяц. В первую графу таблицы врач
вписывает назначенные им препараты с обозначением суточных доз. В
следующие графы таблицы работник, выдающий больному химиопреператы,
отмечает суммарную принятую в течение дня дозировку каждого препарата.
Если больной принял полную суточную дозу препарата, то ставится знак «+»,
если пациент пропустил прием части суточной дозы, то медицинский
работник (или волонтер) фиксирует принятую дозировку. Например,
больному был назначен офлоксацин в суточной дозировке 800 мг (0,8 г) в два
приема утром и вечером. Больной принял утреннюю дозу (0,4 г), но от
приема вечерней дозы отказался или она была отменена. В соответствующей
ячейке врач или фельдшер вписывает дозу «0,4». в случае пропуска прием
суточной дозы ячейку не заполняют, если больной принял суточную дозу без
контроля медицинского работника или волонтера, то ставится знак «-».
После внесения данных по всем принятым препаратам медицинский
работник или волонтер ставит свою подпись в соответствующей строке.
Справа от граф для принятых препаратов суммируют число принятых и
пропущенных доз каждого из назначенных препаратов. Доза считается
принятой только в случае получения больным полной суточной дозировки.
Справа от таблицы фиксируются: общее число назначенных дней
лечения, число пропущенных дней лечения (день в котором были приняты
суточные дозы как минимум четырех противотуберкулезных препаратов),
вес больного (на начало отчетного месяца), высчитывается процент
соблюдения режима лечения (число дней лечения, в течение которого были
приняты все суточные дозы ПТП / число назначенных дней лечения *100%),
а также название отделения и лечебно-профилактического учреждения, где
лечился пациент. Под таблицей в разделе «примечания» отражаются в виде
перечня проведенные дополнительные медицинские услуги: мазок,
культуральное
исследование,
рентген,
патогенетическая
терапия,
хирургическое вмешательство, включая методы коллапсотерапии;
проведенные ЦВКК, возникшие побочные и аллергические реакции,
причины отмены препаратов, эпизоды прерывания лечения и т.д.).
После завершения курса химиотерапии карта № 01-МЛУ ТБ/у
отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого,
республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где
сотрудник, ответственный за ведение Журнала № 03-МЛУ ТБ/у, совместно с
куратором района проводит сверку информации о больном по единому
областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу № 03-МЛУ
ТБ/у и правильность определения «исхода курса химиотерапии». После
закрытия когорты сотрудники организационно-методического отдела
возвращают оригинал карты в соответствующее учреждение или
подразделение, где больной находится под диспансерным наблюдением и
вкладывается в амбулаторную карту пациента или фиксируется к форме
№030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений».