ТРАВМЫ
advertisement
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности «Для студентов-иностранцев» МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ для студентов 2 курса медицинского факультета по дисциплине Медицина чрезвычайных ситуаций ТЕМА 5: ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОТЕРПЕВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ ЗАНЯТИЕ 2 Авторы-составители: доц. Н.Д.Королёва, проф. В.С.Тарасюк, доц. М.В.Матвийчук, В.В.Поляруш, Н.В.Кривецкая, С.Л.Малык Винница – 2013 1. ТРАВМЫ Травмой (греч. trauma — рана, телесное повреждение) называют нарушение целости и функций тканей (органа) в результате внешнего воздействия. Хирургия катастроф характеризуется значительным количеством множественных и сочетанных травм, комбинированных поражений, сопровождающихся травматическим, ожоговым шоком, острой кровопотерей, асфиксией, синдромом длительного сдавления. Механические повреждения органов и тканей подразделяются на две группы — монотравму и политравму. Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой области тела или травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента. Термин "политравма" является собирательным понятием, включающим в себя множественные, сочетанные и комбинированные поражения. К множественным механическим травмам относят повреждения одним поражающим фактором двух или более внутренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорнодвигательной системы (например, перелом бедра и предплечья). Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение одним поражающим фактором внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждения внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечности). Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепномозговая травма и радиационное облучение). Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений со значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. О тяжести политравмы наглядно свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2 %, при множественных — 16 %, при сочетанных — 50 % и более. Нередко встречается сочетанная травма трех или даже четырех областей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательного аппарата). Такие повреждения часто приводят к развитию синдрома взаимного отягощения и сопровождаются психогенными реакциями. Сущность синдрома взаимного отягощения заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы показано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочетании этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становится противопоказанным. 1. 1. РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Ранением называют процесс механического повреждения тканей с нарушением целости кожных покровов или слизистых оболочек и развитием местных (в зоне воздействия травмирующего фактора), регионарных (в пределах поврежденного сегмента) и общих (на организменном уровне) нарушений жизнедеятельности. 2 Классификация ран 1. По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и неосложненные раны. 2. По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. 3. По характеру ранящего предмета выделяют раны неогнестрельного происхождения, огнестрельные раны и минно-взрывные. 1.1.1. РАНЫ НЕОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Ранящий предмет может лишь разъединить ткани с образованием линейного дефекта, может клиновидно расслоить, вызвать разрывы, размозжения, обширную отслойку кожных покровов. Именно характер ранящего предмета в основном и определяет вид раны, объем и тяжесть повреждения тканей. Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, железо и т.д.), края раны ровные, подлежащие ткани обычно мало повреждаются, рана зияет, кровоточит; заживление происходит более благоприятно по сравнению с другими ранами. Скальпированные раны — разновидность резаных, характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей; такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной, или отрыва кожи с подкожной клетчаткой. Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (стекло, куски железа с большой высоты); наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей, заживление происходит более медленно. Колотые раны наносятся колющими предметами (шило, гвоздь, детали строительных конструкций и др.), характеризуются небольшим кожным повреждением и значительным повреждением глубжележащих органов и тканей (крупные кровеносные сосуды, легкие, сердце, печень и т.д.). Наружное кровотечение незначительное, зато может быть весьма большим в глубжележащих тканях, данные раны весьма опасны. Колото-резаные раны наносятся, например, осколками стекла при разбивании окна, витрины. Чаще всего они отличаются обширностью повреждений и развитием впоследствии раневых осложнений. Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета (камень и т.д.), характеризуются значительным повреждением мягких тканей и небольшим кровотечением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвение краев раны, к процессу легко присоединяется инфекция, возникает нагноение. Рваные раны близки к ушибленным, вызываются обычно движущимися частями машин и механизмов, имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются; заживление происходит длительно, с различными осложнениями. Укушенные раны наносятся зубами животного, кожа и подлежащие ткани значительно повреждены, раны, как правило, инфицированы; заживление происходит медленно и с большими осложнениями. Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Укушенные раны, нанесенные пресмыкающимися (змеи, скорпионы), могут содержать ядовитое вещество. Такие раны называются отравленными. 1.1.2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Огнестрельные раны возникают в результате поражения огнестрельным оружием, могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными. В зависимости от свойств ранящего снаряда, расстояния, скорости и траектории его полета, а также от свойств 3 поражаемых тканей ранения могут носить разнообразный характер. Наиболее сложны раны, наносимые осколками. По характеру раневого канала раны могут быть сквозными (имеются входное и выходное отверстия, ранящий предмет проходит ткани насквозь), слепыми (имеется входное отверстие, ранящий предмет остается в тканях) и касательными (поверхностное повреждение органа или тканей). В зоне огнестрельной раны различают 3 зоны повреждения: зона раневого канала; зона ушиба (первичного травматического некроза); зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). Полость раневого канала, диаметр его входного и выходного отверстия, как правило, не совпадают с диаметром ранящего снаряда. Кроме того, под действием ударной волны на ткани диаметр выходного отверстия раневого канала всегда больше диаметра входного отверстия. При огнестрельных переломах костные отломки тоже приобретают поступательное движение и могут уже сами вызвать образование в мягких тканях дополнительных слепых раневых каналов. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал попадают воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды и обуви, земля). Происходит первичное загрязнение раны. Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. 1.1.3. МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ Минно-взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсичных продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов). В подавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбинированные повреждения: обширные раны вплоть до травматических отрывов конечностей, множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной, отравления продуктами горения. У таких пострадавших имеют место выраженный болевой и геморрагический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения. При взрывных повреждениях раневой процесс протекает с большим количеством осложнений, обязательным развитием раневой инфекции, вплоть до сепсиса. 1.1.4. Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с ранениями мягких тканей Главной задачей при оказании первой медицинской и доврачебной помощи является проведение комплекса противошоковых мероприятий, в том числе: временной остановки наружного кровотечения, обезболивания, транспортной иммобилизации. Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой. Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной. Для того, чтобы наложить повязку на рану используют пакет перевязочный индивидуальный – ППИ-1 (рис. 1). Главное его назначение — отграничить рану от окружающей среды, защиты от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Даже если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка должна быть наложена с использованием подручных средств. Наряду 4 с защитой раны повязка активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию механического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной, и это необходимо учитывать, если для наложения повязки приходится использовать подручные средства. Для профилактики развития инфекционных раневых осложнений при отсутствии противопоказаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) раненый должен принять таблетку антибиотика широкого спектра действия, имеющуюся в индивидуальной аптечке. Правила пользования перевязочным пакетом индивидуальным (ППИ-1). Подушечка подвижная Подушечка неподвижна я (пришитая) Рис. 1 (пришита) а б Рис. 2 а, б, в. 1. Пакет фиксируют в левой руке (рис. 2 а). Отыскивают в верхней части пакета два надреза. 2. Правой рукой отрывают надрезанную часть прорезиненого чехла, в котором есть булавка и пакет, завернутый в желтую бумагу (рис. 2 б). Переложив пакет в левую руку, аккуратно разворачивают бумагу, чтобы высвободить его содержимое. 3. Берут все в левую руку, а правой разворачивают до тех пор, пока не появятся две подушечки и бинт (рис. 2 в). Разрешается манипулировать подушечками извне, где на одной подвижной подушечке нанесены черные нити (с этой стороны подушечку фиксируют одной рукой, а вторую подушечку со стороны пришитого бинта). Таким образом, в левой руке стерильной остается противоположная поверхность пришитого бинта, в правой – 5 противоположная поверхность к черным нитям подвижной подушечки. Этими сторонами подушечек прикладывают к сквозной ране (входного и выходного отверстия) или закрывают всю рану двумя рядом расположенными подушечками. Их закрепляют турами бинта. Конец бинта фиксируют булавкой. Если не хватило бинта с пакета, чтобы зафиксировать подушечки, используют какой-нибудь другой бинт. Запрещается промывать рану водой, спиртом, йодом, которые вызывают боль, гибель поврежденных клеток. При колотых ранах, если в них есть ранящий предмет, его не удаляют, накладывыаю стерильную повязку, предупреждают об этом пострадавшего и отправляют его в хирургическое отделение. Если из раны выпали петли кишечника, или видно ткань мозга, их не вправляют, а накрывают стерильной марлей и быстро отправляют в лечебное учреждение. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, осложненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости повреждаются или сдавливаются крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и неосложненными, изолированными или множественными. 2.1.ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Закрытым называется такой перелом, при котором кожные покровы не повреждены и костные отломки с внешней средой не сообщаются. Переломы основных сегментов опорно-двигательного аппарата относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающимся шоком, кровопотерей в виде гематом в области повреждения. Выделяют достоверные и вероятные признаки перелома. К достоверным признакам относят следующие симптомы: укорочение конечности; деформация оси конечности; патологическая подвижность; пальпация концов отломков в зоне перелома или их выстояние в рану (при открытом переломе); костная крепитация. Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает на наличие перелома. Однако следует отметить, что специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо, так как эти приемы резко усиливают боль, повышают опасность возникновения жировой эмболии, а смещаемые отломки могут вторично повредить мягкие ткани. К вероятным признакам перелома относят: припухлость, кровоизлияния в ткани, локальную болезненность, нарушение функции и вынужденное положение конечности. Эти признаки также характерны для повреждения мягких тканей без поражения кости. 2.2. ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ Травматические вывихи суставов в большинстве случаев возникают в результате непрямой травмы (падение с упором на конечность). Травматические вывихи наблюдаются в 7—8 раз чаще на верхних конечностях, чем на нижних. Наиболее часто 6 поражается плечевой сустав. Травматические вывихи сопровождаются повреждением не только капсулы сустава, но и окружающих его мышц. Основные симптомы вывиха: боль, нарушение функции конечности, деформация в области повреждения, вынужденное положение, изменение относительной длины конечности (чаще укорочение). 2.3. Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми повреждениями костей и суставов Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболивание и транспортную иммобилизацию. Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием окружающих тканей подвижными костными отломками. Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции отломков или вправления вывихов, так как такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии. 2.4. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Открытыми переломами называются повреждения, при которых на уровне перелома располагается рана, сообщающаяся или не сообщающаяся с костными отломками. Последние переломы называются открытыми несообщающимися. Принципиальное отличие открытого перелома от закрытого состоит в опасности инфицирования костных отломков. При открытых несообщающихся переломах эта опасность меньше, но она существует, так как воспалительный процесс в мягких тканях может распространиться вглубь до зоны перелома. В зависимости от механизма возникновения раны различают следующие виды открытых переломов: первично-открытые, при которых целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом, т.е. рана мягких тканей и перелом кости возникают одновременно; вт орично-от крыт ые, которые образ уются вслед ствие повреждения мягких тканей и нарушения целости кожи концами костных отломков изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома; огнестрельные — со специфической патологоанатомической картиной и клиническим течением. Огнестрельные раны характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над размерами входного, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей с обширной зоной вокруг них, где жизнеспособность тканей снижена, наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся далеко за пределы раневого хода. При поражении костей образуются мелкие осколки, часть которых 7 рассеивается во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного оружия встречаются редко; минно-взрывные, отличающиеся тяжестью и наличием множественных раздробленных переломов, чаще всего - костей стопы и нижней трети голени, с массивной отслойкой мышц, повреждением сосудисто-нервных стволов и обнажением кости на большом протяжении. Все это в совокупности часто является показанием к первичной ампутации. Нередко дистальная часть конечности держится лишь на кожном или кожно-сухожильном лоскуте. Минновзрывные повреждения в ряде случаев носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны на организм пораженного. Основные симптомы открытых повреждений суставов: рана в области сустава; болезненность в суставе, усиливающаяся при активных и пассивных движениях; ограничение подвижности. 2.5. Первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов При оказании первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов проводится полный комплекс противошоковых мероприятий: временная остановка наружного кровотечения, обезболивание, наложение асептической повязки на рану, иммобилизация повреждений (при данной патологии придается особое значение). В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Но из-за опасности распространения инфекции в глубину раны, а также ввиду невозможности при оказании первой медицинской и доврачебной помощи произвести полноценное обезболивание вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо! Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика шприц-тюбиком (из АИ-2). В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укрыты асептической повязкой. 2.5.1. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Транспортная иммобилизация – это обеспечение неподвижности какой-либо части тела пострадавшего до момента доставки его в лечебное учреждение. Этот прием является одним из мероприятий противошоковой терапии при переломах и вывихах конечностей. В условиях этапного лечения пораженных различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвижение зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где пациенту будет проведено исчерпывающее и полноценное лечение. 8 Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пораженного после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза. Транспортная иммобилизация. В отличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилактики: шока; вторичных повреждений тканей; вторичных кровотечений; инфекционных осложнений ран. Показаниями для транспортной иммобилизации являются: массивное повреждение мягких тканей; ожоги; отморожения; синдром длительного сдавления; повреждения кровеносных сосудов; повреждения нервных стволов; повреждения костей; повреждения суставов. Таким образом, практически при всех повреждениях транспортная иммобилизация является необходимой. Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям. 1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности. 2. По возможности обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении. 3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях. 4. Быть портативными. 5. Быть недорогими в изготовлении. Правила наложения транспортных шин. 1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения. 2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности, как минимум, двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы). 3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно - такое, при котором конечность меньше всего травмируется. 4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пораженного, а с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами. 5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром. 9 6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести легкое вытяжение (тракцию) конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выступающие из раны загрязненные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану. 7. С целью профилактики пролежней шина, если это необходимо, перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы должны быть наложены прокладки из марли или ваты. 8. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить. Даже в изоляционном периоде катастроф транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента (рис. 8.1). При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски, щиты, двери, картон, фанера и т!д.), позволяющих если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии и подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию. Суть последней состоит в том, что поврежденная верхняя конечность марлевыми бинтами или косынкой фиксируется к туловищу, а поврежденная нижняя конечность — к здоровой ноге. Стандартные транспортные шины Лестничные шины (Крамера) имеют свои преимущества и недостатки. Достоинствами лестничных шин является то, что они хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения. Недостатком лестничной шины Крамера является то, что перед наложением ее необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Это требует или заблаговременной подготовки таких шин к использованию, или дополнительных затрат времени в процессе оказания медицинской помощи. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин. Лубковые шины отличаются дешевизной, портативностью, однако не моделируются. Используя эти шины, можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении. Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например, стопы или кисти. Шина Дитерихса - единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги. Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура. Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава и повреждения бедренной кости. Наложение шины Дитерихса при повреждениях голени не является ошибкой, но, учитывая их огра10 ниченное количество в комплекте и продолжительность наложения, при повреждениях голени лучше использовать другие шины. 11 Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации «подошвы-подстопника» к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5-2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пострадавшего, например, в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления. Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12-15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки - от подмышечной впадины до стопы плюс 12-15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое проводится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках: в области грудной клетки; в области таза; в области верхней трети бедра; в области коленного сустава; в области нижней трети голени. В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени (рис. 8.2). С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта костных выступов с шиной, при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные или марлевые прокладки в области костных выступов. На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые также могут с успехом применяться при ЧС, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят. В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала. По внешнему виду пневматические шины напоминают двойные контурные повязки с застежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Недостатком этих шин является то, что они могут быть легко повреждены с утратой иммобилизационных свойств. Кроме того, для лучшей иммобилизации шина должна быть как можно больше накачана, а это может привести к сдавлению подлежащих мягких тканей. При открытых повреждениях пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя как венозный жгут. 12 13 Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того, чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, выкачать из нее воздух. Применяют также вакуумные матрасы, позволяющие быстро обеспечить иммобилизацию при множественных повреждениях, переломах позвоночника, таза. Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения п о в я з к и Дезо (рис. 8.3, а) или к о с ы н о ч н о й п о в я з к и (рис. 8.3, б). В обоих случаях рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик. При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается л е с т н и ч н о й шиной Крамера. Наложение шины Крамера при переломе плеча Оснащение: шина Крамера длиной 80 см, два бинта шириной 8-10 см, ватно-марлевый валик, нижницы, медицинская косынка, булавка. Шину Крамера при переломах накладывают в два этапа. Первый этап – моделирование шины по здоровой конечности. Ни в коем случае нельзя моделировать шины на пострадавшем! 1. Усадите пострадавшего удобно, встаньте к нему лицом и согните его здоровую руку в локтевом суставе под углом 90 градусов. 2. Приложите шину к согнутой руке и измерьте расстояние от кончиков пальцев до локтя. На месте локтя согните шину под прямым углом (не на пациенте!). 3. После подготовки шина должна лежать от кончиков пальцев до средней или верхней трети плеча. Проверьте ее положение. Второй этап — наложение подготовленной шины на сломанную руку (рис. 3). 1. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90 градусов. Предплечью необходимо придать положение, среднее 14 между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45 градусов. Осторожно придайте поврежденной руке физиологическое положение. 2. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить, как минимум, до пястно-фаланговых суставов. Уложите поврежденную руку ладонью вниз на подготовленную шину. 3. Вложите валик в ладонь пациента и прибинтуйте шину в области лучезапястного сустава восьмиобразной повязкой. 4. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. 5. Подведите руку с наложенной шиной на косыночную повязку. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать лестничную шину Крамера. Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами. Рис. 3. Наложение шины Крамера при переломе: а — предплечия; б — плеча 15 Наложение шины Крамера при переломе голени Оснащение: шины Крамера длиной 80 см — 3 штуки, ватно-марлевый валик, два бинта шириной 8-10 см, ножницы. Первый этап — моделирование шин по здоровой конечности. 1. Уложите пострадавшего удобно и расположитесь со стороны здоровой конечности. 2. Согните шину в области пятки под углом 90 градусов так, чтобы на ее короткий конец полностью помещалась стопа пострадавшего.Длинное плечо шины при этом ложится по задней поверхности конечности до средней или верхней трети бедра. 3. Вторую шину уложите вдоль конечности сбоку, захватив коленный и голеностопный суставы и изогнув конечную часть шины длиной 10—12 см вокруг стопы в виде стремени. 4. Проделайте то же с третьей шиной, уложив ее вдоль конечности с другой стороны. Второй этап — наложение подготовленных шин на сломанную ногу (рис. 4). 16 1. Придайте осторожно поврежденной конечности физиологическое положение. 2. Уложите ногу на подготовленную первую шину и подложите валик под коленный сустав. 3. Приложите с двух сторон конечности, внутри и снаружи, подготовленные остальные шины. 4. Прибинтуйте шину вокруг голеностопного сустава восьмиобразной повязкой. 5. Прибинтуйте шину вокруг коленного сустава черепицеобразной повязкой. Рис. 4. Применение шин Крамера при переломе голени Наложение шины Крамера при переломе бедра Для иммобилизации бедра используют три шины длиной 120 см. Принцип действий такой же, как при наложении шин при переломе голени. Нижняя длинная шина должна захватить стопу и три сустава: голеностопный, коленный и тазобедренный. Протяженность ее — от кончиков пальцев на стопе до поясницы. Две боковые шины накладывают с образованием стремени на стопе: наружную — с захватом тазобедренного сустава, внутреннюю — от паховой складки. Шины прибинтовываются в области голеностопного, коленного и тазобедренного суставов соответствующими повязками. Травматический отрыв конечности или ее сегментов — это тяжелая травма, приводящая к развитию шока и создающая угрозу для жизни пострадавшего. Поэтому необходимо немедленно провести комплекс противошоковых мероприятий: 1. Временной остановке кровотечения — на культю конечности следует наложить тугую повязку из стерильного бинта (можно использовать чистое полотенце, салфетку, платок). При сильном, непрекращающемся кровотечении накладывается тугой жгут выше раны (можно использовать ремень, косынку, платок и т.д.), при этом к жгуту прикладывается записка с указанием даты и точного времени его наложения (например, 2 ноября, 15 ч 39 мин). Время сохранения жгута— 1 ч. 2. Обезболиванию — инъекции наркотического анальгетика из шприц-тюбика. 3. Иммобилизации поврежденной конечности. 4. Транспортировке в лечебное учреждение. Для возможной реплантации в госпитале на период транспортировки ампутированный сегмент (кисть) заворачивается в стерильный или чистый материал (бинт, пеленка, салфетка), кладется в чистый полиэтиленовый пакет и туго завязывается (рис. 4). В другой полиэтиленовый пакет на Уз объема кладется лед, снег (если травма произошла в теплое время года, снег можно соскрести со стенок морозильной камеры холо дильника) и наливается немного холодной воды. Пакет с 17 ампутированным сегментом кладется в пакет со снегом и водой, туго завязывается, при этом вода, снег, лед не должны попасть во внутренний пакет! Рис. 4. Упаковка ампутированной конечности. 1 — внутренний пакет с ампутированной кистью; 2 — наружный пакет; 3 — лед. Категорически запрещается промывать ампутированный сегмент водой или какими-либо растворами (спиртовыми, щелочными, кислыми), помещать сегмент в какие-либо растворы. Всю упаковку сохраняют в подвешенном состоянии. Пострадавшего и пакет следует как можно скорее доставить в отделение микрохирургии городской (областной) больницы. 2.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА При повреждениях позвоночника различают прямой и непрямой механизмы травмы. Чаще всего повреждения позвоночника возникают при непрямом механизме травмы. У взрослых, как правило, повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей. Вывихи обычно встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи. Пострадавшие жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния пострадавшего, индивидуального порога чувствительности и т.д. В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, пострадавший может не обратить внимания медицинских работников на боли в позвоночнике. В этом случае наличие кровоподтека и ссадин на теле пострадавшего позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника пострадавшие принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ Заподозрить травму позвоночника можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Такие пострадавшие должны быть включены в особую категорию ("обездвижен"). Однако даже в случае отсутствия двигательных расстройств при одном лишь подозрении на перелом позвоночника необходимы меры предосторожности в обращении с пострадавшим. 18 Оказание помощи пострадавшим с подозрением на повреж дение любого отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только в положении лежа. Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте поражения (рис. 5). При использовании обычных мягких носилок пострадавшего укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят. - Рис. 5. Использование носилок иммобилизирующих вакуумных при переломе позвоночника. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды. Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде "баранки", а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца). Рис. 6. позвоночника фиксацией. Иммобилизация шейного отдела голово-держателем с жесткой Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального гол овод ержателя с жесткой фиксацией (рис. 6). 19 2.7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Повреждение костей таза и тазовых органов может произойти в результате сложного механизма, который складывается из элементов удара, комбинирующегося со сдавлением таза. Подобные травмы наблюдаются при обвалах зданий, сооружений, при авариях на транспорте, при прижатии тела к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который не только сдавливает, но и как бы "прокатывает" придавленное тело. Возникшие таким образом повреждения костей таза являются наиболее тяжелыми и сопровождаются повреждениями внутренних органов и других костей скелета. При закрытых повреждениях таза часто возникают массивные кровотечения в окружающие ткани. При открытых и особенно огнестрельных ранениях таза большой мышечный массив и выраженная подкожная жировая клетчатка способствуют развитию инфекции, в том числе и анаэробной. Рис. 7. Положение пострадавшего с переломом костей таза при транспортировке. Основными клиническими симптомами являются: —сильная боль в месте повреждения, —бледность кожных покровов, —гематомы, —нарушение функции нижних конечностей. В 93 % случаев пострадавшие с переломами костей таза при поступлении в клинику находятся в состоянии компенсированного или декомпенсированного шока. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ В задачу первой медицинской и доврачебной помощи на месте получения травмы входит выполнение комплекса противошоковых мероприятий: —освобождение пострадавших от действия травмирующего агента, —временная остановка наружного кровотечения при наличии ран, —проведение обезболивания, —транспортная иммобилизация. Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать весьма массивное кровотечение, которое, за отсутствием других возможностей, необходимо попытаться остановить с помощью давящей повязки и введения тампонов в рану. Лучшим средством транспортировки с места катастрофы пострадавших с тяжелыми повреждениями таза являются вакуумные носилки. Если их нет, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик (рис. 6). При отсутствии носилок используют подручные средства — щиты, столешницы, сбитые между собой доски и др. 20 3. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Ожог — это повреждение тканей, вызванное местным действием высокой температуры. Согласно статистике ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте возникновения. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение. При термических ожогах различают местные изменения на кожных покровах и слизистых оболочках и общие изменения в организме. Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, но температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45—50 °С), нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели. Глубина и распространенность (площадь) ожоговой раны зависят от уровня температуры и вида термического агента, продолжительности экспозиции, состояния чувствительной иннервации участка тела. К термическим агентам относятся пламя, кипяток, пар, расплавленные металлы. Ожоги кипятком обычно поверхностны. Ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах, могут быть поверхностными и глубокими, при этом часто страдают лицо и руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные, но глубокие. По глубине поражения термические ожоги подразделяются на четыре степени: I степень - эритема, поражение в пределах эпидермиса. II степень - отслойка эпидермиса. III степень - поражение дермы: ША степень - с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи; ШБ степень - с полным поражением эпителиальных элементов кожи. IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания. Ппо способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делятся на две группы — поверхностные и глубокие: Поверхностные ожоги (I—IIIA степени) — при них возможна самостоятельная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов. Глубокие ожоги (ШБ—IV степени) — при них восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь оперативным путем за счет пересадки собственной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы. После ожогов ШБ—IV степени даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации. Тяжесть ожогового поражения обусловлена тремя основными факторами: 1. глубиной; 2. площадью; 3. локализацией. 1. Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках. Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения. Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степеней ожога. Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза. Диагностика ожога I степени не представляет трудности: наблюдаются гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью. Ожоги II степени определяются по наличию небольшого ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким, слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым. После снятия пузыря обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Прикосновение к обнаженному дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком (спиртовая проба), вызывает резкую болезненность. При ожогах IIIA степени наблюдается большой напряженный или лопнувший пузырь. Содержимое пузыря бывает более насыщенного желтого цвета, желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью, определяемой спиртовой пробой. При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа становится серовато-белой, тестоватой консистенции, с четко выраженными порами, что придает ей вид "лимонной корочки". Границы очага нечеткие, может образоваться струп, имеющий при ожогах IIIA степени светло-желтый, коричневый или серый оттенок. При ожогах ШБ степени пузыри содержат явно геморрагическую жидкость. Если пузырь разрушен, то дно представляет собой суховатую тусклую ожоговую рану белесоватого цвета, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность при прикосновении или уколах в этой области снижена или совсем отсутствует. Если имеется струп, то при ожогах ШБ степени он более темный, имеет желтый, серый и все оттенки коричневого цвета. Для ожогов IV степени характерен еще более плотный коричневого или черного цвета струп различной толщины, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. 2. Площадь поражения. Тяжесть ожога оценивают по относительной площади поражения в процентах. Среди множества методов определения площади поражения в условиях чрезвычайных ситуаций более всего подходят простые и легко применимые «метод ладони» и «правило девяток» (рис. 17.2). Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки - 9%, передней, как и задней, поверхности туловища -2 раза по 9%, ноги - 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д. ПРАВИЛО ДЕВЯТОК СПРАВЕДЛИВО ТОЛЬКО ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ. У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Относительная же площадь головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15% у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается относительная площадь туловища и ног (рис. 17.3). 22 23 Метод ладони основан на том, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения. Обычно ожог напоминает географическую карту - участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных м е т о д о в : по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18-6=12%. 3. Локализация ожога. Влияние локализации ожога на тяжесть поражения несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пораженного ожог дыхательных путей. Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%. Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии. Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Это особенно важно делать при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пораженного и общей площади ожога. Ожог дыхательных путей (ОДП) учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 - прогноз благоприятный. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более — неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%. Пример 1 . У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. ПИ у больного: 30 (возраст) + 19 (площадь поражения) = 49. Прогноз благоприятный. Пример 2. У пораженного 42 лет площадь ожога кожи 50% и имеется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ОДП приравнивается к 10% поражения, определяем ПИ: 42 (возраст) + 50 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 102. Прогноз неблагоприятный. Прогностический индекс Франка (ИФ) определить значительно труднее, так как он предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площадь глубоких ожогов (IIIB-IV степени). Поэтому использовать его можно лишь тогда, когда будет выполнена тщательная ревизия ожоговой поверхности и определена площадь поверхностных и глубоких ожогов (как правило, это возможно при оказании специализированной медицинской помощи). Индекс Франка применим для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей. При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается с коэффициентом 1, а глубокого - с коэффициентом 3. Если полученная в пересчете 24 сумма (ИФ) не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 - относительно благоприятный, от 61 до 90 - сомнительный, 91 и более - неблагоприятный. Пример 1 . У пораженного с ожогами I—IV степени общей площадью 20% ожоги I-IIIA степени (поверхностные) занимают 16%, ШБ-IV степени - 4% (глубокие). ИФ = 16x1 (поверхностное поражение) + 4x3 (глубокое поражение) = 28. Прогноз благоприятный. Пример 2 . При общей площади поражения 30% поверхностные ожоги составляют 5%, глубокие - 25%. ИФ = 5 х 1 + 25 х 3 = 80. Прогноз сомнительный. Ожоговая болезнь. Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода): I фаза - ожоговый шок; II фаза - острая ожоговая токсемия; III фаза - септикотоксемия; IV фаза - реконвалесценция. Ожоговый шок. Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей. К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или (реже) отсутствует. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта. Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока, однако их совокупность помогает его ранней диагностике. Выявление и ориентировочную оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах - 10% и более - обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше. При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги - не более 20%) - шок средней тяжести; при общей площади поражения 40-60% (глубокие ожоги - не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях - крайне тяжелый ожоговый шок. Длительность течения легкого ожогового шока составляет, как правило, 24 ч, а при наличии ожога дыхательных путей удлиняется до 48 ч. Длительность течения тяжелого ожогового шока определяется 48 ч, крайне тяжелого — от нескольких часов (для погибших больных) до 72 ч (для больных, выведенных из шока). Острая ожоговая токсемия — это второй период ожоговой болезни, характеризующийся развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и 25 других токсичных веществ, накопившихся в результате предшествующих и текущих нарушений капиллярного кровообращения и клеточного метаболизма. Начало этого периода относится к 3-м суткам, а окончание — к 7-м суткам после травмы, когда в синдроме эндогенной интоксикации начинают преобладать токсины микробного происхождения. Клиническая картина дает представление о тяжести процесса: 1. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждены. На 4—6-й день после травмы возможно развитие психоза, больной пытается встать с постели, бежать, срывать повязки. 2. Могут быть бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. 3. Дыхание поверхностное. 4. Пульс частый, слабый. 5. Могут быть тошнота, рвота, задержка стула. 6. Температура высокая. 7. Сохраняются эритроцитоз, лейкоцитоз (сгущение крови) и снижение объема циркулирующей крови. 8. Повышается свертываемость крови. 9. Ухудшается работа почек. 10. Может наступить острая почечная недостаточность. Ожоговая септикотоксемия — это третий период ожоговой болезни, характеризующийся тяжелой токсико-инфекционной патологией, проявляющейся развитием гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбцией в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Глубокие ожоги всегда инфицируются. Некротические ткани в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развивается бактериемия, а при существенном снижении защитных сил организма — септицемия. Основными источниками инфицирования ожоговой раны служат кожа, кишечник, носоглотка, а также внутригос-питальная инфекция. В ожоговой ране обычно обнаруживаются стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и др. Присоединяются инфекционные осложнения. Развивается ожоговое истощение как результат деструктивных изменений пищеварительного тракта. Фаза реконвалесценции - период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие нарушения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ И ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА Чем выше температура травмирующего агента и чем дольше контакт с ним, тем обширнее и глубже термическое поражение. Исходя из этого положения, первое и главное мероприятие при оказании помощи пострадавшему — это устранение действия травмирующего фактора. При ожоге кипятком, горячей жидкостью, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом нельзя отрывать приставшие к коже участки одежды, следует осторожно обрезать одежду ножницами. После этого длительно, в течение нескольких минут, надо охлаждать пораженную зону под струей холодной проточной воды. Известно, что повреждающее действие продолжается еще какое-то время после обваривания, так как высокая температура сохраняется в глубоких слоях кожи. 26 При ожоге пламенем следует прежде всего потушить на пострадавшем пламя, завернув его в плотную ткань, не пропускающую воздух. Если пострадавший пытается бежать, его надо любыми способами остановить, так как при беге пламя на одежде разгорается еще сильнее от притока воздуха. Когда пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места. Нельзя применять повязки с мазями, жирами, маслами. Они загрязняют ожоговую поверхность и являются питательной средой для микроорганизмов. Нельзя применять красящие вещества: маргацевокислый калий, синьку, зеленку. Они затрудняют определение глубины ожога при осмотре. Нельзя применять порошки — соду, крахмал, а также мыло и сырые яйца. Они образуют на ожоговой поверхности труд-носнимаемую пленку и также являются питательной средой для микробов. При химических ожогах в течение 15—20 минут следует обмывать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью удалить с поверхности кожи травмирующий агент. После этого при ожоге кислотой надо наложить стерильную повязку, смоченную 5%-ным раствором соды. При ожоге щелочью — салфетку, смоченную 2%-ным раствором борной кислоты или столовым уксусом. Ни в коем случае нельзя применять эти средства без предварительного промывания водой, иначе на поверхности кожи произойдет химическая реакция между кислотой и щелочью, что еще больше усилит степень поражения. При ожоге пищевода кислотой или щелочью надо дать пострадавшему выпить большое количество чистой воды (1—1,5 литра), чтобы разбавить концентрацию химического вещества. После этого пораженный должен глотать кусочки льда, есть мороженное, принимать по чайной ложке подсолнечное масло для уменьшения боли. С той же целью на область грудины кладут пузырь со льдом. Промывать желудок следует осторожно из-за возможности перфорации (прорыва) стенок пищевода или желудка. На догоспитальном этапе, после того как устранено действие травмирующего фактора, мероприятия по оказанию помощи обожженным можно разделить на купирование общих проявлений ожоговой травмы и уменьшение тяжелых последствий местных изменений. Если для уменьшения последствий местных изменений можно ограничиться асептическим закрытием ожоговых ран, то при коррекции общих проявлений ожоговой травмы первостепенное значение имеют полноценное обезболивание любыми доступными на догоспитальном этапе средствами и восполнение потери объема циркулирующей плазмы препаратами гемодинамического действия: полиглюкином, реополиглюки-ном, желатинолем, гелофузином. Нельзя забывать о быстром развитии ацидоза, для его коррекции следует использовать щелочные растворы — ацесоль, лактасоль. Отмечено, что чем раньше начато восполнение плазмопотери, тем легче протекает ожоговый шок. Оказание помощи обожженным на догоспитальном этапе 1. Устранить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду; снять пропитанную горячей жидкостью одежду; охладить обожженную поверхность; промыть кожу водой при ожоге кислотой или щелочью. 2. Обезболить: анальгин; промедол; 27 фентанил; калипсол; противоожоговая анестезирующая жидкость; повязка с 0,25%-ным раствором новокаина; пузырь со льдом; масочный наркоз закисью азота с кислородом. 3. Наложить асептическую повязку: сухая стерильная повязка; повязка с 0,25%-ным раствором новокаина и раствором фурацилина в соотношении 1 : 1 4. Провести противошоковую терапию: согреть (одеяло, грелки); при отсутствии рвоты — щелочное питье; кислород; 5. Госпитализировать: лежа на носилках; при транспортировке продолжать противошоковую терапию. 4. ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР. ОТМОРОЖЕНИЯ И ЗАМЕРЗАНИЕ При поражении холодом различают общее действие холодовой травмы — замерзание и местное действие — отморожение. Замерзание — это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся снижением температуры тела до 35° С с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до умирания. Замерзание быстрее происходит при высокой влажности и сильном ветре. В таких условиях замерзнуть можно при температуре воздуха +4—1-10° С в течение 10—12 часов. В холодной воде замерзание наступает быстрее за счет большой ее теплоемкости. В ледяной воде смерть от замерзания может наступить в течение 5—10 минут. Тяжелая физическая загрузка и употребление алкоголя усиливают теплоотдачу, и смерть наступает быстрее. В клиническом течении замерзання выделяют три стадии, на каждой из них при проведении правильних мероприятий по спасению человеку можно помочь. 1-я стадия — адинимическая. Пострадавший заторможен, у пего возникают периоды эйфории, снижена критика к своему состоянию. Речь затруднена, отрывистая. Движения скованы, мышечная дрожь, способность передвигаться сохранена. Бледен. Артериальное давление повышено. Брадикардия. Характер дыхания не изменен. При дальнейшем воздействии низкой температуры наступает 2-я стадия замерзания — ступорозная. Пострадавший резко заторможен, безразличен к происходящему. Возможна утрата сознания. Отмечается напряжение мышц. Самостоятельные движения невозможны, находится в позе «скорчившегося человека». Выраженная брадикардия до 40 ударов в минуту. Дыхание редкое, поверхностное. Артериальное давление снижено. При отсутствии помощи наступает 3-я стадия — судорожная. Пострадавший без сознания. Зрачки узкие. Сухожильные и другие рефлексы угнетены. Клонические и тонические судороги. Резкая бледность кожных покровов. Дыхание редкое, наблюдаются терминальный тип дыхания Чейна—Стокса. Артериальное давление не определяется, пульс прощупывается только на сонных артериях в виде единичных в минуту ударов. Вслед за этими явлениями наступает 28 смерть. При своевременном обнаружении пострадавшего даже в этой стадии реанимация может быть успешной. Помощь при замерзании заключается в согревании пострадавшего. Следует снять мокрую одежду, укутать его, дать горячее питье. Алкоголь категорически противопоказан из-за своего свойства расширять кожные сосуды и тем самым увеличивать теплоотдачу, что в нашей ситуации может оказаться губительным. Нельзя вводить аналептики — лобелии, кордиамин вследствие их способности повышать потребность тканей в кислороде. Показано введение атропина, внутривенное введение теплых растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната, реполигюлиглюкина. Для стабилизации гемадинамики используют преднизолон или гидрокортизон, при судорогах — седуксен, реланиум. Эти же препараты обладают и антигипоксическим действием. При угрожающих нарушениях дыхания производят интубацию трахеи и переводят пострадавшего на искусственную вентиляцию легких. При развитии клинической смерти следует немедленно приступить к сердечнолегочной реанимации. Пострадавшие подлежат срочной госпитализации. В пути следования и в стационаре продолжаются все начатые мероприятия, назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмоний. Отморожение участков тела возникает за счет местного воздействия холода, чаще на открытые или дистальные (удаленные от центра) области — стопы, кисти. В механизме отморожения основную роль играют спазмы мелких сосудов, нарушение микроциркуляции крови в тканях, тромбообразование в сосудах, что приводит к развитию некроза пострадавших участков. После воздействия холода отмечается скрытый период, когда кожа в зоне отморожения бледнеет и пострадавший жалуется на потерю чувствительности на этом участке. Вслед за скрытым наступает реактивный период. Его проявления зависят от глубины поражения тканей. Различают четыре степени поражения. I и II степени соответствуют поверхностному поражению. При I степени отмечаются синюшность кожи, мраморность, отек и боль. При II степени образуются пузыри с серозным прозрачным содержимым. III и IVстепени — это глубокое поражение. При III степени пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Дно вскрывшихся пузырей, в отличие от I и II степени, безболезненно (спиртовая проба). При IV степени отмечается некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц и кости. IV степень поражения заканчивается мумификацией и развитием влажной гангрены, что неминуемо приводит к потери части конечности. Глубину поражения можно установить на 5-6-й день после травмы. Помощь при отморожении заключается в общем согревании пострадавшего и постепенном отогревании отмороженного участка. Для этого могут быть использованы теплые ванны, в которых постепенно, в течение 20—30 минут, повышается температура воды. После отогревания пострадавшего участка на него накладывают стерильную термоизолирующую повязку. Под ней происходит дальнейшее прогревание отмороженной области. Повязку можно наложить следующим образом: пострадавшие ткани закрывают стерильной салфеткой, которую покрывают влаго- и воздухонепроницаемой тканью (целлофан, клеенка), затем слоем ваты и прибинтовывают марлевым бинтом. Для улучшения кровообращения в травмированных холодом тканях целесообразно применять сосудорасширяющие препараты (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота) и внутривенно ввести теплый раствор реополиглюкина. Термоизолирующую повязку следует наложить на месте обнаружения пострадавшего, до того как он будет доставлен 29 в стационар. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, перчатками, так как можно внести инфекцию. Местное лечение отморожений зависит от степени, глубины поражения и проводится по принципам лечения ожогов. Этапы наложения термоизолирующей повязки 1. Кусок мягкой ткани, сложенной в несколько раз, приложить к пораженному месту. 2. Этот слой покрыть клеенкой или вощеной бумагой такого размера, чтобы она полностью закрывала намоченную ткань. 3. На клеенку положить слой ваты еще большей площади. Можно использовать байку, фланель, шерстяной платок. 4. Все три слоя зафиксировать несколькими оборотами бинта. Если повязка была наложена правильно, то после ее снятия ткань остается влажной и теплой. 5. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОБ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ И ЭЛЕКТРООЖОГАХ Электротравма и ожоги от воздействия электрического тока или поражения молнией имеют свои особенности течения и при определенных условиях могут стать причиной мгновенной смерти потерпевшего еще до оказания помощи. Электротравма — это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями. Различают поражения током низкого напряжения и высоковольтные травмы. Токи низкого напряжения обычно используются в бытовых электроприборах. Чаще от них страдают дети, получившие доступ к розеткам, выключателям, проводке. Общее действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника напряжения. Могут наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания. Известны случаи смерти от токов низкого напряжения. Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти. Кожа на руках часто бывает влажной, вследствие чего становится хорошим проводником электричества. Ток проникает глубоко в ткани и разрушает их. Обычно при этом возникают глубокие ожоги Шб—IV степени. В результате такого ожога можно лишиться пальцев руки. Наиболее опасны для жизни высоковольтные ожоги. В результате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или даже спустя несколько часов после прекращения действия тока. Нередко пострадавшие лишаются конечностей вследствие местного воздействия высокого напряжения. Такие травмы возникают при контакте с проводами, несущими технический ток высокого напряжения, при проникновении в трансформаторные будки, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, специально обозначенных знаком «высокое напряжение» местах. Непосредственной причиной смерти на месте чаще всего являются: остановка дыхания центрального характера за счет воздействия тока на структуры головного мозга; остановка дыхания периферического характера за счет спазма дыхательной мускулатуры; фибрилляция (беспорядочные сокращения) желудочков сердца. Отдаленными причинами смерти могут быть: электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга, приводящего к нарушению 30 деятельности органов и систем организма; поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения). По тяжести электоротравма может быть: легкая, когда отмечаются судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности; средней тяжести, когда на фоне судорог имеет место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности; тяжелая, когда на фоне судорог и потери сознания отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности; крайне тяжелая, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти. При любой степени тяжести электротравмьт пострадавшего необходимо госпитализировать для наблюдения в связи с возможным развитием отдаленных опасных для жизни осложнений. На выживаемость пострадавшего влияют и петли тока, то есть путь, по которому он проходит через тело. Особенно опасно, когда петли тока затрагивают жизненно важные органы. Место входа и выхода тока называют метками тока. По ним приблизительно можно судить о пути прохождения петлей тока. Например, если метка входа расположена на верхней конечности, а метка выхода на стопе, значит, ток ушел в землю, пройдя через все тело пострадавшего. В такой ситуации не исключено его непосредственное воздействие на сердечную мышцу. ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ Успех спасения пострадавшего часто зависит не от прибывшей на место происшествия бригады «скорой помощи», а от правильных действий окружающих. Иногда на его спасение отведены считанные минуты. Первое, что следует сделать, — это освободить пораженного от действия травмирующего фактора — источника тока. При этом нельзя ни на секунду забывать о собственной технике безопасности, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Допустимы все действия, возможные в конкретной обстановке. Следует защитить себя токонепроводящими материалами: резиной, сухим деревом, сухой хлопчатобумажной одеждой, несколькими плотными листами бумаги. Затем дать команду окружающим отойти на безопасное расстояние. Надо отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом провод, сухой палкой скинуть оголенный провод с пострадавшего, оттащить его за его же одежду от источника тока. После этого следует быстро оценить состояние пострадавшего, послать за «скорой помощью» кого-то из окружающих и приступить к оказанию помощи (см. схему). Бригада «скорой помощи» на месте и в пути следования продолжает мероприятия интенсивной терапии: обезболивание, капельное введение гемокорректоров гемодинамического и реологического действия — реополиглюкин, проводит профилактику фибрилляции желудочков сердца — лидокаин, профилактику отека головного мозга — лазикс, аппаратную искусственную вентиляцию легких по показаниям, кислород. При обширных травмах конечностей или отрывах их сегментов после временной остановки кровотечения и наложения асептических повязок, выполняют транспортную иммобилизацию. В стационаре пострадавший, в зависимости от состояния, направляется в отделение реанимации для продолжения интенсивной терапии или в отделение травматологического (ожогового) профиля. Всем пострадавшим производится ЭКГ31 исследование, чтобы выяснить степень повреждения миокарда, и назначается соответствующее лечение — антиаритмические препараты, препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде. Местное лечение электротравмы проводится по общим правилам лечения ожогов и механических травм конечностей. 32
