Чисто прогестиновые контрацептивы

Тема №24: ЧПК. Профилактика и ведение побочных эффектов
1. Место проведения занятия, оснащение.
- семейная поликлиника, аудитория,
- флипкарты, кодоскоп, транспарации, учебные руководства
2. Продолжительность изучения темы.
Количество часов - 250 минут.
3. Цель занятия
Научить рациональному применению современных гормональных контрацептивных средств
с учетом индивидуального подбора для формирования здоровой семьи и улучшения
репродуктивного здоровья.
Задачи
1. Обучить консультированию по методам гормональной контрацепции
2. Ознакомить с видами чисто прогестиновых контрацептивов (ЧПК);
3. Ознакомить с механизмом действия и видами ЧПК;
4. Научить правилам приема и применения ЧПК;
5. Ознакомить с преимуществами и недостатками ЧПК;
6. Ознакомить с противопоказаниями к использованию ЧПК;
7. Научить выбору, применению и подбору другого метода контрацепции;
8. Обучит проведению диагностики, лечению побочных эффектов и профилактике
осложнений.
ВОП должен знать:
1. Виды чисто прогестиновые контрацептивы;
2. Механизм действия ЧПК;
3. Инструкции для потребителей ЧПК;
4. Преимущества и недостатки чисто прогестиновых контрацептивов
5. Противопоказания к использованиюЧПК;
6. Выбор, применение и замену контрацептива;
7. Диагностику и лечение побочных эффектов при применение ЧПИК;
8. Своевременное устранение и профилактика осложнений.
ВОП должен уметь:
1. Консультирование по методам контрацепции
2. Сбор анамнеза
3. Гинекологический осмотр
4. Научить правилам приема КОК;
5. Диагностировать и лечить побочные действия;
4. Мотивация
Установлено, что слишком ранние, частые и поздние роды, а также аборты являются одной
из основных причин материнской и перинатальной смертности. Нередко это результат
неудачного применения контрацептива, а в большинстве случаев отсутствие доступа к
услугам по репродуктивному здоровью. Для формирования здоровой семьи и улучшения
репродуктивного здоровья необходимо рациональное применение современных
контрацептивных средств с учетом индивидуального подбора.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Знание анатомии, нормальной физиологии, эндокринологии, клинической фармакологии и
изучение охраны репродуктивного здоровья, консультирования и рациональное применение
современных контрацептивных средств с учетом индивидуального подбора способствует
расширенному клиническому и логическому мышлению студентов.
6. Содержание занятия.
6.1. Теоретическая часть
Чисто прогестиновые контрацептивы содержащие только прогестин (ЧПК)
Типы:
1
 Чисто прогестиновые таблетки ( ЧПТ, «мини-пили», эсклютон)
Упаковка из 35 таблеток: 300мкг левоноргестрела или 350 мкг норэтиндрона
Упаковка из 28 таблеток: 75 мкг нопгестрела
 Чисто прогестиновые инъекционные (ЧПИК):
ДМПА (Депо-Провера): 150 мг депо-медроксипрогестерон ацетат, инъецируется
каждые 3 месяца
НЭТ-ЭН (Нористерат): 200мг норэтиндрон энантант, инъецируется каждые 2 месяца
 Подкожные имплантаты: Норплант 6 тонких гнущихся капсул, наполненные
левоноргестрелом, импланон 1 капсула на 3 года.
 ВМС: высвобождающие прогестерон и левоноргестрел
Механизм действия ЧПК
 измененияют эндометрий, затрудняя имплантацию (выраженность проявляется по
мере длительности использования препарата)
 сгущение цервикальной слизи, предотвращая проникновение спермы
 подавление овуляции (ЧПИК)
Правила приема ЧПК

В любое время, когда есть уверенность в отсутствии беременности;

С1-го по 7-й день менструального цикла;

После родов:
- Спустя 6 месяцев, если использует метод лактационной аменореи (МЛА)
- Спустя 6-недель, если кормить грудью, но не следует МЛА
- Сразу или в течение 6 недель, если не кормит грудью
 после аборта (сразу или в течение 7 дней)
 упаковка ЧПТ содержит 28 активных таблеток одинакового цвета; их необходимо
использовать ежедневно, независимо от наступления месячных (т.е. не рекомендуются
недельные перерывы, как при приеме КОК).
Объяснение способа применения ЧПОК
ВАЖНО: каждый день принимать по одной таблетке каждый день в непрерывном режиме.
Если женщина не кормит грудью, лучше всего принимать по одной таблетке ежедневно в
одно и то же время. Даже если женщина принимает таблетку всего на несколько часов позже
обычного времени, это увеличивает риск беременности. Пропуск 2 или больше таблеток
подряд намного увеличивает риск беременности.

Начало новой упаковки:
После того как закончилась одна упаковка, строго на следующий день нужно принять
первую таблетку из новой упаковке. Все таблетки являются активными, т.е.
гормональными. Перерыв в приеме таблеток между упаковками не делается.
Инструкции на тот случай, если женщина забыла принять одну или больше таблеток:
 Она должна принять одну таблетку, как только вспомнит, а затем продолжать
принимать по одной таблетке каждый день, как обычно и в течение последующих 2-х
дней необходимо использовать страховочный метод контрацепции.
 Кормящая грудью женщина, использующая ЧПТ в качестве страховочного метода,
будет по-прежнему защищена от беременности, даже если она пропускает прием
таблеток.
 Если прошло больше 3 часов с момента, когда женщина должна была принять
таблетку, и при этом она не кормит грудью или кормит грудью, но у нее
возобновились менструации, то в течение следующих 48 часов необходимо либо
воздержаться от половых контактов, либо использовать презервативы или спермицид.
Она должна принять пропущенную таблетку как можно скорее и затем продолжать по
одной таблетке каждый день, как обычно
Как делать инъекцию
Необходимо медицинские инструменты и расходные материалы:
 Одна доза ДМПА (150мг)
 Раствор антисептика и вата
2
 Шприц объемом 2 или 5 мл и игла для внутримышечных инъекций 21-23 размера.
Последовательность действий
1. Вымойте руки или вымойте руки и наденьте чистые перчатки
2. Если нужно, вымойте предполагаемое место инъекции водой с мылом и протрите
его антисептиком (если такое имеется) круговыми движениями в направлении от
места инъекции к периферии.
3. Слегка (но не сильно, чтоб не образовалось пена) встряхнуть флакон с ДМПА,
протрите ее верхнюю часть и пробку антисептиком и наберите шприц нужную дозу.
4. Глубоко введите стерильную иглу в верхнюю часть плеча (дельтовидную мышцу)
или в ягодицу (в верхний наружный квадрат большой ягодичной мышцы), потяните
обратно поршен шприца, для того чтобы убедиться, что не попали в сосуд, это может
привести к слишком быстрому всасыванию ДМПА. Если попали в сосуд нужно сделать
вкол в другое место. Введите содержимое шприца.
5. НЕ массируйте место инъекции. Скажите пациентке, что нельзя массировать или
растирать место инъекции. Объясните, что это может привести к слишком быстрому
всасыванию ДМПА.
Показания к использованию ЧПК:
 женщины любого репродуктивного возраста и с любым количеством беременностей
в анамнезе, которые желают предохраняться от беременности
 кормящим матерям;
 Пациенткам после аборта
 женщины старше 35 лет, у которых имеется риск развития сердечно сосудистых
заболеваний в виду отсутствия эстрогенного компонента;
 женщинам, которые желают высокоэффективный метод оральной контрацепции, но
не переносят КОК из-за побочных эффектов;
 пациенткам с анемией в анамнезе.
 женщинам с умеренным до сильных менструальными болями
 курящим женщинам
 женщинам с повышенным А/Д;
 женщинам с цереброваскулярной патологией;
 с длительно протекающим сахарным диабетом;
Достоинства ЧПК:
 немедленная эффективность (<24 часов), если принимать в одно и то же время
ежедневно (ЧПТ);
 Перед началом использования не требуется тазового осмотра (за исключением
прогестиновых ВМС)
 Не связан с половым актом
 возврат фертильности после отмены препарата - ЧПТ;
 удобство и легкость применения;
 пациентка самостоятельно может контролировать прием таблеток
 не снижает количество грудного молока в период
 Отсутствие эстрогенного компонента (не вызывает тошноту, головную боль,
повышение АД)
Неконтрацептивные преимущества
 уменьшает количество теряемой крови в момент
 уменьшение спазмов гладкой мускулатуры матки.
 Предотвращает рак эндометрия
 Уменьшает риск доброкачественных опухолей молочной железы
 Предохраняет от некоторых состояний, вызывающих ВЗОТ
Недостатки ЧПТ:
 Эффективность препаратов зависит от организованности пациентки – требуется
постоянная заинтересованность и ежедневное применение (ЧПТ);
3
 Могут наблюдаться межменструальные кровянистые выделения из-за постоянного
изменения уровня прогестинов в сыворотке крови, замедления отторжения слоя эндометрия;
 Не предохраняют от ЗППП, ВИЧ, СПИД и инфекций половых путей.
 Возможно некоторая прибавка в весе (ЧПИК) или потеря
Побочные эффекты наиболее часто встречаемые:
 Аменорея: случается у вплоть до 40% использовавшие ДМПА, 20-30% имеющих
ВМС – не требует лечения при исключении патологии
 Нарушение менструальной функции во время применения ИК в виде мажущихся
кровянистых выделений (особенно в первые месяцы). Это объясняется поддерживающим
уровнем прогестина в сыворотке крови, который приводит к более медленному
отторжению слизистой оболочки матки. Обычно такая картина наблюдается в первые
месяцы использования препарата;
 Прибавление или потеря в весе (изменение аппетита)
 Угри
 Боли в нижней части живота/ области таза
Депо-Провера или Норэстерат может вводится средним медицинским персоналом.
Инъекционные контрацептивы, как и другие гормональные методы, обладают
неконтрацептивными эффектами, которые заключаются в снижении риска развития рака
эндометрия, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза
.При использовании Депо-Провера и Норэстерата имеется положительная динамика
анемии, эндометриоза, кист яичников ,предупреждение роста миаматозных узлов матки и
доброкачественных опухолей молочных желез.
Для формирования здоровой семьи и улучшения репродуктивного здоровья
необходимо рациональное применение современных контрацептивных средств с учетом
индивидуального подбора.
Приложение №1 : Построение коробочки
Преподаватель просит участников взять лист бумаги и вместе с ним начать строить
коробочку. В это время он поворачивается к участникам спиной, не показывает все шаги
каждому участнику, а лишь по отдельности, говорит тихо, но быстро или вообще не
комментирует свои действия. Делает по ходу критические замечания участникам. В
результате, когда у преподавателя готова коробочка – участники не готовы, а если кто-либо
ее построил, то это не так образцово, как это получилось у тренера.
Тренер выслушивает все претензии студентов. Просит всех остановиться и записывает на
флип-карте недовольства и причины отрицательных результатов участников по построению
коробочки.
Затем он раздает учебное пособие по построению коробочки (инструкции), вместе с
участниками просматривает его по шагам и обсуждает каждый шаг, отвечает на все вопросы
участников. После обзора руководства он демонстрируя на всю аудиторию, не торопясь и
громко комментируя свои действия по шагам, отображенным в руководстве, строит
коробочку. Результат – много качественных и красивых коробочек.
Обсуждение: Преподаватель вместе с участниками обсуждает, почему результат двоякий.
Вывод: Преподаватель должен обладать определенными качествами для обучения навыку,
необходимы учебные руководства в приобретении новых навыков, повторение - мать учения,
а также необходимо соблюдать принципы демонстрации/обучения навыку.
Приложение №3
Преподаватель делит группу на 2 подгруппы с лева - 1 группа, с права - 2 группа.
Дается задание:
1. Преимущества ЧПК
2. Недостатки ЧПК
По жребию команды вытягивают задания. Затем дается время на подготовку 10 мин. для
записи ответа группы на ФК. В группе студенты по окончании задания выбирают
представителя для оглашения ответа. Конкурирующая группа вместе являются экспертами.
Обсуждение ответа.
4
(Инструктаж -5 мин. Деление на группы – 5 мин. Время на подготовку –10 мин, выступление
– 10 минут.)
Правильно ответившая группа поощряется и объявляется победителем.
Приложение№4: Разбор побочных эффектов ЧПК
Преподаватель делит группу на 2 подгруппы расчетом 1,2,1,2, и т.д. Все 1 номера
составляют первую группу и пересаживаются в левую половину аудитории, все 2 номера –
вторую группу – в правую.
Дается задание:
1. Ведение побочных эффектов при приеме
2. Оказание помощи при других проблемах
3.По жребию команды вытягивают задания. Затем дается время на подготовку 10 мин. для
записи ответа группы в рабочие тетради. В группе студенты по окончании задания
выбирают представителя для оглашения ответа. Конкурирующая группа вместе являются
экспертами.
Обсуждение ответа.
(Инструктаж -5 мин. Деление на группы – 5 мин. Время на подготовку –10 мин, выступление
– 20 минут.)
Правильно ответившая группа поощряется и объявляется победителем.
6.2. Аналитическая часть
Задача 1
Надежда 30-летняя мать троих сыновей, младшему из которых 4 года. Последние роды
протекали очень тяжело. Ни она, ни ее муж не хотят иметь больше детей. Для предохранения
от беременности Надежда стала получать инъекции Депо-Проверы около года назад. Еще не
подошло время следующей инъекции, а она пришла на прием в женскую консультацию,
жалуясь на отсутствие менструации в течении последних нескольких месяцев.
Вопрос:
1. Что вы можете ей сказать о причине аменореи в этом случае
2. Что рекомендовать, женщине, если она успокоилась и желает продолжить
пользоваться этим методом контрацепции
3. Если Надежда настаивает на отмене Депо-Проверы, какой метод контрацепции вы
ей предложите
Ответ:
1. Женщине не стоит беспокоиться так как, аменорея на фоне Депо-Проверы является
ожидаемым эффектом
2. Продолжить инъекции Депо-Проверы в обычном режиме по 1 инъекции 1 раз в 3
месяца до тех пор пока не захочет забеременеть
3. КОК, ВМС, ДХС, барьерные методы контрацепции.
Задача 2
Люба, 25-летняя мать двоих детей, стала получать инъекции Депо-Проверы через 6 недель
после рождения последнего ребенка, которому сейчас 2,5 года. Она говорит, что из-за
использования Депо-Проверы у нее были проблемы с грудным вскармливанием. Однако
Люба продолжила инъекции, так как страх беременности пересилил чувство беспокойства о
грудном кормлении. В течении последних нескольких месяцев она стала очень уставать, и ей
стоит больших усилий выполнять свои повседневные обязанности. Люба считает, что
причина состоит в том, что она уже очень долго пользуется этим методом контрацепции.
По ее мнению, необходимо сделать перерыв в инъекциях.
Вопрос:
1. Что вы можете сказать ей о влиянии Депо-Проверы на грудное вскрмливание
2. Какой бы вы дали ей совет относительно применение ДМПА и появления чувства
усталости
3. Есть ли необходимость перерыва в использовании ДМПА
Ответ:
1. Депо-Провера не влияет на количество грудного молока, иногда даже увеличивает
его.
5
2. Чувство усталости вероятно связано с анемизацией женщины, а не с применением
ДМПА.
3. Нет необходимости в перерыве в инъекциях. ДМПА можно продолжить до тех
пор, пока женщина не захочет забеременеть
Тесты:
1 уровня сложности
1. Из перечисленных препаратов не входят в ЧПИК:
А) Эксклютон*
Б) Депо-провера
В) Норэстерат
Г) Дориксаза
Д) Мегестрон
2. Не входят в механизм действия ЧПК:
А) Разжижает цервикальную слизь*
Б) Подавляет овуляцию
В) Вызывает лютеолизис
Г) Подавляет перистальтику труб
Д) Атрофия эндометрия
3. К ЧПТ относятся:
А) Эсклютон, микронор, овретт*
Б) Диане-35, микронор, логест
В) Микронор, регулон, эсклютон
Г) Фемулен, овретт, микронор, эсклютон.
Д) Овретт, жанин, ярина
4. Когда можно использовать ЧПИК:
А) Любое время, если есть уверенность, что нет беременности, после абортов*
Б) Через 6 недель после родов, если пользуется МЛА
В) Через 2 недели после аборта
Г) Если кормит грудным молоком, после прекращения кормления
Д) В первые 10 дней менструального цикла
5. В противопоказания для применения ЧПИК входят, кроме:
А) При лактации*
Б) Известная или подозреваемая беременность
В) Рак груди и половых органов
Г) При заболеваниях сердца
Д) Не диагностированное влагалищное кровотечение
6. Характерно для побочных эффектов ЧПК:
А) Мажущие кровянистые выделения, аменорея, прибавка массы тела*
Б) Головные боли, тошнота, меноррагия
В) Аменорея, прибавка массы тела, тошнота
Г) Мажущие кровянистые выделения, головные боли, меноррагия
Д) Головные боли, тошнота, повышения артериального давления
7. В каких случаях эффект ЧПК снижается:
А) Прием противосудорожных препаратов*
Б) Диарея
В) При кормлении грудью
Г) Сильная рвота
Д) Меноррагия
8. Что не относиться ЧПК
А) ДМПА
Б) Дюфастон*
В) Норпланты
Г) Мини-пили
Д) Эсклютон
6
9. Восстановление фертильности при применении ЧПИК:
А) 6-9 месяцев*
Б) 1-2 месяца
В) После 5 лет
Г) Сразу после прекращения
Д) Необратимый процесс
10. Не контрацептивные преимущества ЧПК
А) Отсутствие эстрогенного компонента
Б) Подавляет овуляцию
В) Эффективен немедленно
Г) Уменьшение менструального кровотечения и болей*
Д) Сгущает цервикальную слизь
2 уровня сложности:
1. Перечислите противопоказания к применению ЧПИК:
А) Известная или подозреваемая беременность*
Б) Рак груди и половых органов*
В) Не диагностированное влагалищное кровотечение*
Г) При лактации
Д) Кольпит
Е) Женщинам после родов
2. Назовите преимущества метода ЧПИК:
А) Высокая контрацептивная эффективность*
Б) Уменьшает спазмы и кровопотерю во время менструации*
В) Не влияет на лактацию*
Г) Не нарушает функцию внутренних органов
Д) Не вызывает толерантности
Е) Задержка возврата фертильности
3. Когда может быть сделана инъекция Депо-Провера:
А) После абортов*
Б) Через 6 месяцев после родов, если пользуется методом МЛА*
В) Первые 7 дней менструального цикла*
Г) Только через месяц после абортов
Д) Через 6 недель после родов, если пользуется МЛА
Е) Сразу после родов
4. Назовите 3 побочных эффекта ЧПК:
А) Мажущие кровянистые выделения*
Б) Аменорея*
В) Прибавка массы тела*
Г) Тошнота
Д) Обильная менструация
Е) Рвота
5. Основной механизм действия ЧПК:
А) Сгущает цервикальную слизь*
Б) Подавляет овуляцию*
В) Атрофия эндометрия *
Г) Гиперплазия эндометрия
Д) Стимуляция овуляции
Е) Защищает от ВГВ, ВИЧ/СПИД
6. Недостатки ЧПТ
А) Зависит от пользователя*
Б) Таблетки принимать в одно и тоже время*
В) Необходимо иметь в продаже*
Г) Немедленный возврат фертильности
Д) Эффективен немедленно
7
Е) Кормящим матерям
7. Преимущества ЧПК для кормящих женщин
А) Не влияет на количество грудного молока*
Б) После 6-8недель после родов не влияет на рост и развитие новорожденного*
В) Эффективный метод контрацепции*
Г) Влияет на количество молока
Д) Прибавка в весе
Е) Не защищает от ИППП
8. Какой категории женщин нельзя принимать ЧПК:
А) Установленная или подозрение на беременность*
Б) Установленная или подозрение на рак молочной железы*
В) Необъяснимые вагинальные кровотечение*
Г) Повышение артериального давления
Д) Женщинам с умеренными и сильными болями
Е) Курящим женщинам
9. В каких случаях эффект ЧПК снижается:
А) Прием рифампицина*
Б) Прием противосудорожных препаратов*
В) Сильная рвота*
Г) Понос
Д) Меноррагия
Е) Прием антибиотиков
10. Депрессия при приеме ЧПК
А) Наблюдение*
Б) При нарастание выбор другого метода*
В) Депрессия связанна с содержанием прогестина*
Г) Продолжить прием препарата
Д) Депрессия не связанна с содержанием прогестина
6.3. Практическая часть
Перечень практических навыков:
1.Проведение теста на беременность
2.Осмотр в зеркалах
3.Бимануальный осмотр
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
7. Формы контроля знаний, навыков и умений.
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков;
8. Критерий оценки ТК
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
9. Хронометраж
Время
№
Стадии занятий
Форма занятия
250 мин
Приветствие. Разбор распорядка дня
Приложение № 1
1
15
Умственная разминка
Вводное слово (обоснование темы, цель ФК
2
10
занятия)
Ожидания студентов (дерево знаний)
Приложение №2
3
15
Разбор темы – презентация методом
дискуссии
5 Работа в малых группах
ФК и презентация на
компьютере
Приложение №3
4
8
40
30
Перерыв
Проводят участники
6 Физическая разминка
Продолжение – презентации методом
Презентация на
7 дискуссии
компьютере, дискуссия
Деловые игры (игра «Работа в малых
8 группах»).
Приложение № 4
Разбор дерева знаний, вопрос - ответ
9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
30
10
60
40
20
Заключение педагога по теме. Оценка
Информация, вопросы для
знаний каждого студента по 100 самостоятельной
балльной системе и объявление оценки. подготовки.
10
Предоставление вопросов по теме
следующего занятия (см. по ротации).
10. Контрольные вопросы.
Виды чисто прогестиновых контрацептивов
Механизм действия ЧПК
Правилам приема и применения ЧПК
Преимущества и недостатки чисто прогестиновых контрацептивов
Противопоказания к использованию ЧПК;
Диагностика и лечение побочных эффектов при применение ЧПИК;
Своевременное устранение и профилактика осложнений
11. Литература.
Руководство по контрацепции под редакцией А.Хамасуридзе 1998г США.
Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции под редакцией
Р.Блюменталь 1998г. США
Отчёты и приказы МЗ РУЗ 1994-1998 гг.
Б. Семейная медицина, под ред. Краснова А.Ф., Самара, 1996
В. Справочник врача общей практики. Мерта. Англия
Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции. Издание 2
UNFPA, РЗ по исследования ВОЗ, Женева, 2004
Медицинские критерии приемлимости для использование методов контрацепции.
Издание 3, UNFPA, РЗ и исследования ВОЗ, Женева, 2005
9