На правах рукописи АЛИШИХОВ ШЕРИФ АЛИШИХОВИЧ
advertisement
На правах рукописи АЛИШИХОВ ШЕРИФ АЛИШИХОВИЧ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Росздрава. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Николай Львович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится «_____»_________________2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «_____»_______________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук О.В. Данилевская 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Грыжи живота входят в число самых распространенных заболеваний, являясь основой оперативной активности любого общехирургического отделения. В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США около 700000 герниопластик, в Европе – более миллиона (Абоев А.С., 2008; Антонов A.M., 1999). Такой большой объем хирургической работы и материальных затрат здравоохранения диктует необходимость тщательнейшей отработки и стандартизации техники хирургических вмешательств. Действительно, к настоящему времени в мировой практике накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, по отработке техники оперативных вмешательств. Все чаще наиболее распространенные виды герниопластик выполняются в амбулаторных условиях или в стационарах краткосрочного пребывания. Однако проблемы герниологии не стали менее актуальными, прежде всего потому, что медицинские и экономические результаты операций еще не могут удовлетворить ни больных, ни хирургов. В частности, при использовании методов пластики местными тканями паховые грыжи рецидивируют в отдаленном периоде в 10-15% случаев, при протезирующих пластиках – в 4% случаев. Частота рецидивов послеоперационных грыж составляет соответственно 38-45% и 10-15% наблюдений (Крымов А.П, 1950; Edwards MA, 2008). Следует отметить, что лишь в отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов сведена к минимуму, что достигается за счет совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики, использования дополнительных имплантируемых материалов для пластики брюшной стенки (Войленко В.Н., 1965; Майстренко Н.А., 2005; Филимошкин А.Г., 2003). Использование аллопластических материалов и ненатяжных методов герниопластики имеет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов, так как именно традиционные операции с пластикой местными тканями и неизбежным напряжением в области швов (наиболее распространенные в 4 общехирургических стационарах) дают самое большое количество рецидивов (Neumayer L, 2004; Pironi D, 2008; Zieren J, 1999). Однако, как уже указывалось, результаты применения современных ненатяжных герниопластик свидетельствует о наличии определенного процента рецидивов. Среди причин рецидивов заболевания многочисленные авторы, прежде всего, выделяют две группы, относящиеся к техническим ошибкам при выполнении ненатяжной герниопластики: использование имплантата неадекватного размера и смещение имплантатов в послеоперационном периоде вследствие недостаточной его фиксации (Champault G, 2008; Katkhouda N, 2003; Neumayer L, 2004). В герниологии используется несколько способов фиксации имплантатов – шовная методика, а также фиксация скрепками и спиралевидными фиксаторами, металлическими и синтетическими. Однако целенаправленного анализа надежности и быстроты выполнения различных способов фиксации имплантатов при герниопластике не проводилось. В настоящее время дискутабельным остается вопрос выбора наиболее адекватного (быстрого, надежного, малотравматичного и экономически выгодного) способа фиксации имплантатов (Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM, 1999). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки путем оптимизации методов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить в эксперименте биологическую совместимость цианакрилового хирургического клея и синтетических имплантатов для герниопластики. 2. Сравнить прочность различных способов фиксации синтетических имплантатов для герниопластики к биологическим тканям. 3. Провести сравнительный анализ результатов протезирующей герниопластики при использовании различных способов фиксации имплантатов. 4. Исследовать возможности применения бесфиксационной методики ненатяжной паховой герниопластики. 5 НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов различных способов фиксации сетчатых имплантатов разного химического состава и плетения. В экспериментальных и клинических условиях проведен анализ надежности различных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике. Проведен анализ использования различных материалов при выполнении герниопластики с применением новых технологий. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики при лечении больных с паховыми грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения. Проведенная экспериментальная работа позволила выявить преимущества и недостатки различных методов фиксации сетчатого имплантата при протезирующей герниопластике, а так же предложить пути дальнейшего изучения этих вопросов в результате исследования. Удалось улучшить результаты хирургического лечения больных, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Основным причинами рецидива паховых грыж после аллогерниопластик являются технические ошибки в ходе выполнения операции - недостаточно надежная фиксация имплантата и несоответствие их размеров размерам грыжевого дефекта. 2. Применение ненатяжных способов паховой герниопластики при соблюдении принципов выполнения аллогерниопластики и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%. 3. Герниопластики с применением Prolen Hernia System и лапароскопические герниопластики при паховых грыжах, обладая малой травматичностью и полностью соответствуя принципам хирургического лечения грыж, имеют ряд существенных медикосоциальных преимуществ по сравнению с герниопластиками по методике Лихтенштейна. 6 4. Эффективность и безопасность выполнения аллогерниопластики вне зависимости от применяемой методики оперативного вмешательства обусловлены соблюдением принципа прецизионности оперативной техники и этапности хода оперативного вмешательства. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Больницы Центросоюза РФ (г. Москва). Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре эндоскопической хирургии (Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. С.И. Емельянов) ФПДО МГМСУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); III конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009), III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения – роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» (Москва, 2009), заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 12 работ, из них 3 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет 80% и основано на личном участии в лечении пациентов с грыжами брюшной стенки; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научнопрактических конференциях и конгрессах. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и 7 состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (168 литературных источника, из которых – 71 отечественных и 97 зарубежных). Текст иллюстрирован 9 таблицами и 71 рисунками. Работа выполнена на кафедре эндоскопической хирургии (зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор С.И. Емельянов) ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на анализе результатов сравнительных исследований герниопластик при паховых грыжах, которые проводились нами в период с 2007 по 2010 год. Герниопластики были выполнены на клинической базе – в хирургическом отделении Клинической больницы Центросоюза РФ (г. Москва). Всего были проанализированы результаты 192 герниопластик при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний. В 89% случаев (171операции) были оперированы пациенты мужского пола и в 11% случаев – женского (21 операций). Наибольшее число пациентов обоего пола было представлено в возрастных группах от 41 года до 50 лет и от 51 года до 60 лет, соответственно – 50 пациентов (26,03%) и 6 пациентов (3,18%). В зависимости от применяемого оперативного доступа для герниопластики были сформированы группы сравнения (табл. 1). Основная группа – 63 операции (32,82%) для выполнения герниопластики был использован лапароскопический оперативный доступ. Группа сравнения – 129 операций (67,18%) операции были выполнены посредством традиционного оперативного доступа – лапаротомии. В ходе применения имплантационной методики лапароскопической герниопластики при паховых грыжах мы использовали сетчатый имплантат PARIETENE фирмы Sofradim и две разновидности фиксаторов имплантатов: 1. Герниостеплер Protack с титановыми скобками – 41 операция (21,35% от общего числа герниопластик, 65,07% от числа герниопластик в I группе. 8 n 101 28 41 129 % 52,62 22 192 11,45 100 63 14,58 67,2 Гернио степлер Absorbotack Гернио степлер Protack Лихтенштейн с сетчатым имплантатом ProGrip без дополнительной фиксации Лихтенштейн с сетчатым имплантатом PARIETENE фирмы Sofradim с фиксацией сетки шовным материалом Количество Вид герниопластики «Ненатяжная Лапароскопическая герниопластика» Лихтенштейн герниопластика С использованием имплантата PARIETENE фирмы Sofradim Всего: 2. Герниостеплер Absorbotack со скобками из полимолочной кислоты – 22 операции (соответственно 11,45% и 34,92%). Во II группе сравнения при выполнении герниопластик использовалась имплантационная методика закрытия грыжевого дефекта, т.е. все операции являлись аллопластическими (ненатяжными), модификация Лихтенштейна: 1. Лихтенштейн с фиксацией сетки шовным материалом – 101 операция (52,62% от общего числа герниопластик, 78,29% от числа герниопластик во II группе) 2. Лихтенштейн с сеткой ProGrip без дополнительной фиксации – 28 операций (14,58% и 21,70%) Таблица 1 Характеристика выполненных герниопластик 21,35 32,8 Результаты исследований и их обсуждение Анализ непосредственных результатов применения лапароскопических технологий и ненатяжных методов в хирургии паховых грыж проводился нами по следующим показателям: особенности вмешательства и послеоперационного периода (продолжительность операции, длительность болевого синдрома, необходимость и характер обезболивания); количество послеоперационных осложнений; количество рецидивов заболевания; длительность стационарного лечения; сроки восстановления трудоспособности. 9 Длительность операции Продолжительность выполнения паховых герниопластик в основной группе колебалось от 26 минут до 58 минут, в среднем 37,3±1,43 минуты. Время выполнения операций во II-ой группе сравнения колебалось в пределах от 31 минуты до 62 минут, в среднем 41,2±2,03 минуты. Среднее время операций по различным методикам различались незначительно. Особенности послеоперационного периода В раннем послеоперационном периоде субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе проводилась через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале. Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2–3 балла – незначительная боль, 4–7 баллов – умеренная боль, 8–9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль (табл. 4). Количество послеоперационных осложнений В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 16 случаев осложнений (8,6%), из них 3 осложнения (1,6% от общего числа операций и 4,8% от числа лапароскопических герниопластик) было зарегистрировано в основной группе сравнения и 13 осложнений (соответственно 6,8% и 10,1% от числа герниопластик посредством метода по Лихтенштейну) – во II группе (табл. 2). Таблица 2 Осложнения выявленные в послеоперационном периоде № Вид осложнений Количество осложнений I группа 1 Воспалительного характера со Всего: II группа Абс. % Абс. % Абс. % 2 1,04 8 4,16 10 5,20 стороны операционной раны 2 Отек мошонки 0 0 0 0 0 0 3 Невралгия 1 0,52 4 3,10 5 2,60 4 Кровотечение 0 0 1 0,77 1 0,77 3 1,56 13 8,03 16 8,57 Всего: 10 Наибольшее количество осложнений было представлено осложнениями воспалительного характера (формирование гематом и сером без абсцедирования) со стороны операционной раны – 10 случаев (5,2%), при том, что в 8 случаях (4,2%) данные осложнения были зафиксированы в группе сравнения, пациентов оперированных по поводу паховой грыжи посредством открытого оперативного доступа, и в 2 случаях (1,0%) при использовании лапароскопических методик герниопластик. Невралгия – естественная воспалительная периневральная тканевая реакция как ответ на внедрение имплантата и фиксаторов, а также попадание нервных волокон в шов при подшивании сетки наблюдалась в обеих группах. В основной группе 1 случай (0,5%), в группе сравнения 4 случая (3,1%). Количество рецидивов заболевания В нашем исследовании было зафиксировано 7 случаев (3,8%) формирования рецидивов грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 1,5 - 2-х лет (табл. 3). Таблица 3 Причины формирования рецидивов грыж Причины формирования рецидивов Тактические выбор имплантата меньшего размера выбор неадекватной методики операции Технические недостаточно надежная фиксация имплантата Всего: Методика герниопластики Лапароскопическая Всего: 0 Посредством лапаротомии 2 (1,92%) 0 0 0 2 (3,26%) 3 (2,94%) 5 (2,60%) 2 (3,26%) 5 (4,86) 7 (3,84%) 2 (1,92%) В 2-х случаях (3,3%) рецидивы грыж были зарегистрированы в основной группе и в 5 случаях (4,9%) – в группе сравнения, с использованием шовной методики. 11 В группе сравнения с использованием самоклеящейся сетки с микрокрюками из полимолочной кислоты, без дополнительной фиксации в ближайшем послеоперационном периоде мы не зафиксировали воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, нарушений чувствительности в зоне операции, жалоб пациентов на «ощущение инородного тела в зоне операции». На сроках наблюдения за пациентами до 2 лет, в отдаленном послеоперационном периоде, не было зафиксировано рецидивов заболевания. Все пациенты с рецидивами грыж были подвергнуты повторному хирургическому лечению, в ходе которого были выявлены и проанализированы две группы причины формирования рецидивов грыж в нашем исследовании: 1. Тактические причины. А) недооценка размеров грыжевого дефекта в ходе операции, которая явилась причиной выбора имплантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплантата превышали таковые грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см, что явилось причиной рецидива грыж; Б) неадекватный выбор методики герниопластики. 2. Технические причины. Недостаточно надежная фиксация имплантата, что привело к его смещению и формированию рецидивной грыжи. Полученные результаты субъективной оценки боли пациентами после лапароскопических герниопластик значительно отличались от аналогичных показателей после выполнения герниопластик посредством пластики грыжевых ворот по Лихтенштейну, в сторону превалирования значений последних, что подтверждает минимальную степень интенсивности болевого синдрома при лапароскопических операциях. Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что в основной группе с все больные в первые сутки послеоперационного периода получали инъекции ненаркотических анальгетиков в 100% случаях, которые вводились пациентам до 3-х раз в день внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 21 12 Таблица 4 Субъективная оценка болевого синдрома пациентами после герниопластик Время после операции Средний показатель (баллы) I группа II группа Метод фиксации имплантата Метод фиксации имплантата Protack Оценка в покое Absorbotack Оценка в покое 4,8 0,71 Оценка при кашлевой пробе 5,5±1,27 Сетка ProGrip 6,2±1,13 Оценка при кашлевой пробе 7,5±1,17 Сетка PARIETENE, фиксация шовным материалом Оценка Оценка в при покое кашлевой пробе 7,1±1,24 8,9±1,23 4 4,7 0,68 Оценка при кашлевой пробе 5,3±1,07 Оценка в покое 8 4,3±1,1 5,0±1,63 4,41±1,3 5,2±1,89 6,1±0,46 7,2±1,31 6,9±0,72 8,3±1,51 12 3,2±1,08 4,1±0,91 3,8±1,11 4,3±1,01 5,7±1,26 6,9±0,74 6,7±1,06 8,0±0,82 24 2,3±1,33 3,1±0,11 2,7±1,87 3,4±0,13 3,1±1,20 4,3±1,10 5,4±1,23 6,8±1,32 48 1,1±0,23 1,8±0,51 1,5±0,29 2,5±0,72 2,2±0,52 2,8±0,63 2,7±0,82 3,4±0,83 пациента основной группы сравнения (6,7% от общего числа больных и 14,3% от числа пациентов I группы) потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному. В группе сравнения сравнения состояние пациентов и степень выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде во всех 129 случаях (67,2% от общего числа пациентов и 100% от числа пациентов в данной группе) потребовало наркотического обезболивания, двукратно, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками, однократно, внутримышечно, на ночь, 26 пациентам (соответственно 20,6% и 13,5%) и дополнительно ненаркотическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов группы сравнения. Длительность стационарного лечения После выполнения лапароскопических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 6,53±2,14 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 7 до 25 часов, в среднем 16,54±2,18 часа. Длительность стационарного лечения больных основной группы колебалась от 3 до 6 суток, в среднем – 4,5±1,01 суток. В группе сравнения больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 14,18±4,23 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 15 до 36 часа, в среднем – 22,11±2,51 часа. Сроки стационарного лечения при применении методики Лихтенштейна в обеих подгруппах колебались от 5 до 11 суток, средний койко-день составил 7,18±1,12суток. Сроки восстановления трудоспособности Продолжительность временной нетрудоспособности изучалась путем опроса пациентов при контрольном осмотре. В основной группе продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем – 14,25±4,12 дня, в группе сравнения – 21,13±3,09 дня. Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов свидетельствует, что лапароскопическая методика герниопластики при паховых грыжах обладает более высокими медико-социальными 14 показателями, сокращает количество койко-дней в среднем в 1,7 раза и ускоряет реабилитацию пациентов в среднем в 1,5 раза. У данной методики имеются и недостатки в плане экономически высокой стоимости расходных материалов, а так же рецидива заболевания в позднем послеоперационном периоде. Сетчатый имплантат с микрокрюками из полимолочной кислоты крайне неудобен при лапароскопической герниопластике, а методика Лихтенштейна дает относительно бỏльшую частоту рецидивов заболевания, болевого синдрома и срока восстановления. Вышеперечисленные факты подтолкнули нас к выполнению экспериментальной работы по поиску оптимального метода фиксации сетчатого имплантата, который бы отвечал поставленным нами требованиям. Экспериментальная часть Экспериментальные исследования проводились на белых крысах. Всего нами было прооперировано 40 экспериментальных животных. В ходе экспериментальных исследований нами проводилась оценка выраженности воспалительного процесса вокруг сетчатого имплантата, фиксированного к мышечной ткани на бедре различными способами (герниостеплер с титановыми спиралями, герниостеплер с саморассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты, цианакриловый клей, сетка с микроскрюками из полимолочной кислоты), и силу сцепления сетчатого имплантата. Животные выводились из эксперимента через 10 и 30 дней после установки сетчатого протеза. Во время эксперимента был зафиксирован ряд осложнений. Расхождение послеоперационной раны наблюдалось у 5 крыс вследствие скусывания кожных швов. У четырех крыс образовались послеоперационные гематомы. Ни в первом, ни во втором случае не потребовалось дополнительного вмешательства. Данные незначительные осложнения не имели никакого влияния на интеграцию сеток в ткань. Животные были разделены на 4 группы, в зависимости от применяемой методики фиксации имплантата: 1. группа, в которой для фиксации имплантата применялся герниостеплер с титановыми спиралями; 2. группа, в которой для фиксации имплантата применялся 15 герниостеплер со спиралями из полимолочной кислоты; 3. группа, в которой для фиксации имплантата применялся цианакриловый клей; 4. группа, в которой фиксация имплантата не проводилась, а применялся не требующий фиксации к тканям, самофиксирующийся имплантат с микрокрюками из полимолочной кислоты. Гистологическая картина В ходе гистологических исследований оценивалась реакция тканей на внедрение синтетического материала и интеграция тканевых элементов в сетчатую структуру имплантата: 1. Во всех исследованных группах наблюдений закономерной реакцией на вшивание сетки, используемой для пластики мягких тканей при грыжесечениях, с применением различных фиксирующих средств, является выраженный фиброз, что, безусловно, повышает местную тканевую механическую резистентность. 2. Во всех исследованных группах наблюдений развитие соединительной ткани идет через этап асептического продуктивного воспаления с последующим формированием грануляционной ткани и созреванием ее до фиброзной. В группе эксперимента с фиксатором «клей» выявлены очаги экссудативного (деструктивного) фибринозно-гнойного воспаления, что может быть обусловлено свойствами используемого фиксирующего материала, либо является следствием инфицирования раны. Использованный нами впервые цианакриловый клей в эксперименте показал гистологическую картину, которая характеризовалась: Бурной тканевой реакцией со склерозом и гиперемией сосудов. Тканевым отеком. Фибринозно-гнойным воспалением во всех исследованиях на 10-е сутки эксперимента. Из вышесказанного можно сделать вывод, что цианакриловый клей нельзя использовать в качестве фиксирующего элемента при протезирующей герниопластике. Полученные клинические и экспериментальные данные позволили нам сделать заключение о том, что «золотым стандартом» паховой аллогерниопластики можно 16 признать лапароскопическую герниопластику с фиксацией имплантата герниостеплером с титановыми скобками, несмотря на высокую экономическую составляющую данной методики. Использование в нашей работе сетчатого имплантата Progrip показал неплохие результаты (отсутствие рецидива заболевания в течение 2 лет, отсутствие хронической послеоперационной боли). Результаты тензиометрии Тензиометрические исследования проводились с использованием лабораторного динамометра шкалой градации 20 Н. На 10-е сутки как видно на диаграмме № 1 были получены следующие результаты тензиометрического исследования (исследовалась максимальная нагрузка разрушения (F max load, Н): - при применении герниостеплера Protack – F max разрушения, в среднем, составила 12,06±0,84 H; - при применении герниостеплера Absorbotack – F = 9,04±1,43 H; при применении сетки ProGrip – F = 9,5±1,30 H; - при применении цианакрилового клея – F = 5,58±1,58 H. Диаграмма 1 Динамика растяжения и разрушения комплекса протез-ткань на 10-е сутки 20 Fmax разрушения, Н 18 16 Герниостеплер Protack 14 12 Герниостеплер Absorbotack 10 8 Сетка ProGrip 6 4 2 0 0,1 0.3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 см см см см см см см см см см Цианокриловый клей растяжение комплекса "протез - ткань", см Герниостеплер с титановыми скобками результат, как и описывалось в литературе. показал лучший 17 Самые низкие результаты были в группе с использованием в качестве фиксатора цианакрилового клея. На 30 сутки получены следующие результаты: - при применении герниостейплера Protack – Fmax разрушения, в среднем, составила 16,96±1,30 H; - при применении герниостеплера с саморассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты – F = 14,72±1,14 H; - при применении сетки с микрокрюками из полимолочной кислоты – F = 13,7±1,20 H; - при применении цианакрилового клея – F = 13,0±1,60 H. Сила разрушения в группе с использованием герниостеплера Protack была большей чем в других группах. Диаграмма 2 Динамика растяжения и разрушения комплекса протез-ткань на 30-е сутки 20 Fmax разрушения, Н 18 Герниостеплер Protack 16 14 12 Герниостеплер Absorbotack 10 8 Сетка ProGrip 6 4 2 0 0,1 0.3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 см см см см см см см см см см Цианокриловый клей растяжение комплекса "протез - ткань", см Сравнительный анализ всех экспериментальных групп показывает, что наиболее ранний и выраженный фиброз мягких тканей развивается при использовании фиксатора с титановыми скобками. Таким образом, подводя итог результатам экспериментальных исследований можно констатировать, что наиболее надежным способом фиксации при протезирующей герниопластике является использование герниостеплера с титановыми скобками. 18 Проведенные исследования и полученные результаты позволили определить клиническую эффективность выполненных нами герниопластик. В нашем исследовании эффективными были признаны 61 герниопластика (31,77 от общего числа операций и 96,83% от числа операций в I группе), выполненных лапароскопически посредством лапаротомного оперативного доступа, и 129 герниопластик (соответственно 63,54% и 94,57%). Таким образом, выполнение аллогерниопластик посредством лапароскопии обеспечивает эффективность хирургического лечения паховых грыж в 1,02 раза выше, чем при применении лапаротомного доступа. Анализ причин развития осложнений и рецидивов выявил первоочередные составляющие – недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; необходимость внедрения в организм дополнительных материалов для фиксации имплантата (шовного материала, скобок, винтовых фиксаторов), влияющая на частоту и степень выраженности воспалительных реакций и реакций со стороны нервных окончаний. Данные положения явились предпосылкой для применения с целью улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж новой методики безфиксационного размещения имплантата, позволяющей свести к минимуму вышеуказанные положения. ВЫВОДЫ 1. Преобладающей реакцией на интеграцию полипропиленового имплантата является выраженный фиброз тканей в области операции, за исключением случаев фиксации сетки цианакриловым клеем, при применении которого в 100% случаев в тканях выявляются очаги деструктивного, фибринозно-гнойного воспаления. 2. Прочностные показатели фиксации сетчатого имплантата к мышечно-апоневротической ткани при помощи титановых спиралей, по данным тензиометрии, превышают аналогичные при применении рассасывающихся спиралей и самофиксирующегося имплантата – в 1,2 раза, а цианакрилового клея – в 1,3 раза. 3. Применение лапароскопической методики герниопластики с использованием в качестве фиксаторов титановых спиралей обеспечивает снижение частоты развития осложнений, по 19 сравнению с лапаротомными – в 1,5 раза и отсутствие рецидивов. 4. Безфиксационная методика ненатяжной паховой герниопластики при сравнении с фиксационными методиками операций характеризуется лучшими показателями клинической эффективности, снижая уровень развития болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде – в 1,2 раза и частоту развития осложнений – в 2,2 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При паховой аллогерниопластике размеры имплантата должны обеспечивать: при использовании методики Лихтенштейна – полное закрытие задней стенки пахового канала и не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышцы живота; при лапароскопической герниопластике – всей задней стенки пахового канала и бедренной ямки, превышать размеры грыжевого дефекта не менее чем на 4-5 см по периметру. 2. С целью предотвращения сдавления стволов n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis фиксация имплантата подшиванием, при выполнении герниопластики по методике Лихтенштейна, должна проводиться при расположения стежков швов параллельно паховой связке, т.е. параллельно ходу стволов нервов. 3. С целью предотвращения контакта полипропиленового материала сетки с органами брюшной полости и для профилактики развития спаечного процесса обязательным условием завершения лапароскопической паховой герниопластики является полная перитонизация имплантата. 4. Фиксация имплантата вне зависимости от применяемого способа фиксации при операции по методике Лихтенштейна должна проводиться в определенной последовательности: вначале - к надкостнице лонной кости; затем, при использовании непрерывного шва, - к паховой связке до уровня наружного края внутреннего пахового кольца и к внутренней косой мышце живота. 5. Использование цианакрилового клея для фиксации имплантата при протезирующей герниопластике в практической медицине не представляется возможным из-за: Бурной тканевой реакции со склерозом и гиперемией сосудов. Тканевого отека. 20 Фибринозно-гнойного воспаления во всех исследованиях на 10-е сутки эксперимента. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П., Киреев А.А. Сравнительные характеристики герниопластик при послеоперационных грыжах живота // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 6. – С. 3–13. 2. Алишихов Ш.А., Матвеев Н.Л., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю. Киреев А.А. О методиках фиксации имплантатов в хирургии грыж (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 6. – С. 60–63. 3. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Айгузин., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П. Герниопластика с имплантатом Parietene «Progrip» – первые впечатления // VI конференция «Актуальные вопросы герниологии». – Вестник герниологии. – 2008. – С. 107. 4. Богданов Д.Ю., Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Наурбаев М.С. Результаты применения различных методик фиксации имплантатов при лапароскопических герниопластиках // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. – С. 123. 5. Киреев А.А., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А. Сравнительная оценка результатов безнатяжных методик герниопластик в хирургии грыж // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. – С. 123–124. 6. Алишихов Ш.А., Наурбаев М.С., Киреев А.А. Имплантат PARIETENE «PROGRIP» – первые результаты применения // Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2009. – С. 19–20. 7. Титаров Д.Л., Наурбаев М.С., Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю. Эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж // Тезисы III-го Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2009. – С. 217. 8. Киреев А.А., Покручин Н.А., Алишихов Ш.А. Анализ результатов применения безнатяжных методик паховых 21 герниопластик // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения – роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» – Москва, 2009. - С.108-109. 9. Киреев А.А., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А., Колесников М.В. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов паховых аллогерниопластик // Эндоскопическая хирургия. – 2009. № 4. – С. 6–13. 10. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Киреев А.А. Результаты применения протезирующих паховых герниопластик // VII конференция «Актуальные вопросы герниологии». – Вестник герниологии. – 2010. – С. 21. 11. Емельянов С.И., Алишихов Ш.А., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Алиев Р.А., Газимагомедов Г.Р. Сравнительная характеристика различных способов фиксации при протезирующих паховых герниопластиках // VII конференция «Актуальные вопросы герниологии». – Вестник герниологии. – 2010. – С. 104.
