Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И

Винницкий национальный медицинский университет
имени Н.И. Пирогова
Кафедра внутренней медицины № 2
Заведующий кафедрой – д.мед.н., ст.н.с. С.В. Шевчук
Преподаватель_________________________
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основной__________________________________________________________________
Осложнение________________________________________________________________
Сопутствующий_____________________________________________________________
Начало курации: "____"_________________ 20___г.
Конец курации: "____"_________________ 20___г.
Куратор _____________________________________
Студент IV курса _____________________ группы
___________________________________ факультета
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
І. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Профессия, место работы_____________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________________
Дата госпитализации в клинику________________________________________________
Диагноз учреждения, которое направило
пациента на госпитализацию__________________________________________________
Клинический диагноз:
Основной__________________________________________________________________
Осложнение________________________________________________________________
Сопутствующий_____________________________________________________________
ІІ. Жалобы
Перечислить жалобы больного. При этом необходимо выделить основные
(ведущие) жалобы и общие. Для выполнения этого задания необходимо провести
расспрос по органам и системам (органы дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочевыделения, нервная, эндокринная, костно-мышечная системы). К основным
жалобам необходимо отнести те, что в наибольшей степени беспокоят больного и по
поводу которых он обратился к врачу (например, разнообразные боли, кашель, одышка,
кровотечение и т.п.). К общим жалобам относят: общую слабость, усталость, озноб,
потливость, ощущение жара, повышение температуры тела, похудение, снижение
трудоспособности, нарушение сна, недомогание и др.
Детально характеризуют каждую жалобу. Так, например, если больного
беспокоит боль, то необходимо выяснить ее локализацию, иррадиацию, условия и
время появления, связь с внешними причинами и другими факторами (физическая
нагрузка, акт дыхания, употребление пищи), характер боли (острая, тупая,
сжимающая), интенсивность, постоянство (периодичность), продолжительность, чем
сопровождается (ощущение страха, тоски, холодный пот, потеря сознания, слабость,
рвота, одышка и т.п.) и чем облегчается (употребление лекарств, тепло, холод,
определенное положение тела и т.п.).
ІІІ. История данного заболевания. Anamnesis morbi.
История данной болезни находится, как правило, в тесной связи с
предшествующим состоянием организма. Необходимо искать в анамнезе начало
заболевания, иногда весьма давнишнего и лишь теперь проявленного. Таким образом,
история настоящего заболевания должна отображать время возникновения и динамику
развития заболевания (к началу курации). Путем соответствующих вопросов
выясняется начало болезни, ее первые признаки (внезапное или постепенное
возникновение), ее динамика, возможные причины возникновения и характер течения к
моменту госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение симптомов, которые
возникли в начале заболевания, время появления новых признаков. Необходимо
отметить периоды обострений и ремиссий болезни, указать их продолжительность,
отобразить проведенные стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечения,
их эффективность, влияние заболевания на трудоспособность больного. Выяснить
причины, которые предшествовали настоящему обращению за мед.помощью
(ухудшение состояния, появление новых симптомов и т.д.), порядок госпитализации
(плановая, срочная – доставленный “скорой медпомощью”).
2
IV. Анамнез жизни
Анамнез жизни больного должен иметь вид полной истории развития организма
в среде с его наследственными качествами и приобретенными изменениями в разные
периоды жизни.
Расспрос о жизни больного начинают из биографических сведений: место
рождения, местожительство, если пациент их изменял. Потом последовательно
описывают данные, которые касаются разных возрастных периодов, начиная от
рождения и к моменту курации:
- детский и юношеский анамнез;
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- аллергологический анамнез;
- трудовой анамнез, наличие профессиональных вредностей;
- семейный анамнез;
- генеалогический анамнез;
- гинекологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез;
- вредные привычки.
V. Объективное исследование
1. Общий осмотр и осмотр отдельных частей тела. Включает в себя оценку
состояния пациента, состояния сознания, положение, выражения лица,
конституционального типа, кожи и ее придатков, подкожной клетчатки,
периферических лимфоузлов, наличия и характера периферических отеков, языка.
Масса тела, рост, ИМТ.
2. Исследование органов дыхания:
а) осмотр грудной клетки (статический и динамический), частота дыхания;
б) пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание);
в) перкуссия легких (сравнительная, топографическая);
г) аускультация легких.
3. Исследование сердечно-сосудистой системы:
а) осмотр области сердца и крупных сосудов;
б) пальпация области сердца;
в) перкуссия сердца (определение границ относительной тупости сердца и ширины
сосудистого пучка);
г) аускультация сердца;
д) исследование сосудов (характеристика пульса, артериального давления).
4. Исследование органов брюшной полости:
а) осмотр живота (в горизонтальном и вертикальном положениях больного);
б) перкуссия живота в положении лежа на спине, на стороне и в вертикальном
положении;
в) пальпация живота (поверхностная и глубокая скользящая топографическая
методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско);
г) определение размеров печени в случае ее увеличения по Курлову.
5. Исследование органов мочевыделения:
а) осмотр и пальпация поясничной области;
б) определение симптома постукивания (симптом Пастернацкого);
в) пальпация почек;
г) аускультация почечных артерий;
д) осмотр и пальпация надлобковой области;
е) перкуссия и пальпация мочевого пузыря.
3
6. Исследование опорно-двигательной системы:
а) кости (форма конечностей, симметричность, отечность, болезненность при
перкуссии и пальпации);
б) суставы (конфигурация, объем активных и пассивных движений, состояние кожи
над суставами, состояние сопредельных с суставами тканей);
в) позвоночник (форма, объем движений, болезненность, пальпация остистых
отростков);
г) мышцы (степень развития, болезненность во время движений и пальпации, тонус
мышц и их сила).
7. Исследование эндокринной системы:
а) общий осмотр (тип оволосения, наличие экзофтальма, изменение характера
распределения подкожно-жировой клетчатки;
б) осмотр участка шеи (наличие опухолево-подобного образования);
в) пальпация щитовидной железы.
8. Исследование нервной системы:
а) психическая сфера (интеллект, мышление, контакт, ориентация, память,
расположения духа);
б) сфера чувствительности (болевая, температурная, тактильная);
в) двигательная сфера (характер ходьбы);
г) рефлекторная (сухожильные рефлексы);
д) вегетативная (дермографизм).
VI. Предварительный диагноз
Формируется непосредственно во время обращения больного за медпомощью на
основании полученных на это время данных (к началу систематического обследования
в динамике); является крайне важным для планирования обследования и начального
этапа лечение пациента.
Предварительный диагноз детально обосновывается с выделением основных,
ведущих симптомов и синдромов; может формулироваться за синдромным или
нозологическим принципом и включать несколько, подобных за течением,
заболеваний.
В предварительном диагнозе не выделяют основного или сопутствующего
заболевания, так как на первичном этапе обследования пациента такое выделение
провести не всегда возможно.
VII. План обследования больного
У любого больного обязательным является проведение таких исследований:
1) клинические анализы крови и мочи;
2) биохимические анализы крови (указать, какие конкретные исследования
необходимы Вашему больному);
3) анализ кала на яйца глистов;
4) анализ крови на RW;
5) флюорография органов грудной клетки;
6) электрокардиография.
Другие исследования включаются в план обследования соответственно данному
заболеванию с целью обоснования предварительного диагноза и дифференциальной
диагностики.
4
VIII. Данные дополнительных методов исследования
В разделе приводятся результаты лабораторных, инструментальных,
морфологических исследований пациента в динамике (с указанием даты каждого
исследования и краткой интерпретацией данных).
IX. Дифференциальный диагноз
В коло дифференциально-диагностического поиска включаются заболевания,
которые имеют наиболее подобную клиническую симптоматику. Дифференциальную
диагностику можно проводить за нозологическим или синдромным принципом.
Х. Заключительный диагноз
Формулируется на основании полученных данных с обоснованием, в котором
выделяют:
Основное заболевание – прогностически неблагоприятное и тяжелое за течением
(само по себе или вследствие его осложнений), которое наиболее часто является
причиной госпитализации.
Осложнение – это этиологически или патогенетически обусловленный
основным заболеванием вторичный патологический процесс, который приводит к
появлению клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений,
которые качественно отличаются от основных признаков болезни.
Сопутствующее заболевание – это заболевания, которое сочетается с основным,
но этиологически и патогенетически с ним не связано и не имеет главного значения в
клинической симптоматике болезни у конкретного больного.
XІ. Лечение
В этом разделе, исходя из этиологии и патогенеза заболевания, обосновывается
комплексное этапное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение
болезни на весь период ее течения: режим, диета, медикаментозное и
немедикаментозное лечение.
Следует детально обосновать необходимость назначения лечебных средств с
описанием механизма их действия с представлением полных прописей (рецептов).
В конце данного раздела составить план лечения Вашему больному.
ХІІ. Профилактика
Составляют план реабилитации. Следует осветить мероприятия по
предотвращению рецидивов заболевание, дальнейшего его прогрессирования и
возможных осложнений, определить конкретные мероприятия относительно
диспансеризации.
XIІІ. Дневник болезни
Это краткая лаконичная запись данных, полученных в процессе ежедневного
наблюдения за больным. Он состоит из 2-3 записей, которые делает студент во время
следующих посещаемостей больного. В дневнике находит отображение динамики хода
заболевание, которое выражается в изменении жалоб больного и данных физического
обследования (описывают самочувствия больного, дают оценку общего состояния,
динамику жалоб, кратко описывают основные данные физического обследования
5
больного с обязательным отображением изменений со стороны пораженной системы
органов). Регистрируют реакцию организма больного на лечение (переносимость
медикаментов, их эффективность). Если возникает потребность в отмене лекарства или
назначении новых, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Все
назначения студенты заносят в раздел “Назначение” дневника.
СХЕМА НАПИСАНИЯ ДНЕВНИКА
Дата, температура тела
(утром, вечером),
пульс, частота дыхания,
артериальное давление
Течение болезни
Назначение
Куратор
(подпись)
XIV. Прогноз
Прогноз заболевания определяют на основании клинического диагноза с учетом
его осложнений и сопутствующей патологии. При этом учитывают данные, которые
отображены в дневнике наблюдений за больным во время курации, эффективность
проведенного лечения. Прогноз дается относительно:
1) жизни (угрожает ли заболевание в данный момент жизни больного и
почему);
2) выздоровление (возможно ли выздоровления больного или улучшение
состояния при хроническом заболевании и почему);
3) восстановление функции и трудоспособность (потеря трудоспособности –
временная, продолжительная или постоянная).
XV. Эпикриз
Это заключительный раздел истории болезни, где должны быть кратко и
логически обобщены все результаты наблюдения за больным.
Последовательно приводят:
- фамилия, имя, отчество, возраст больного, дату госпитализации в клинику,
дату начала курации;
- проводится краткое обоснование клинического диагноза;
- данные о лечении (перечень лекарственных средств, которое получал
больной);
- данные о состоянии больного на момент выписки (или окончание курации),
трудоспособность;
- рекомендации больному относительно режима дня, питание, условий работы,
образа жизни, трудоустройства;
- рекомендации относительно продолжения лечения на дальнейших этапах
медицинской реабилитации – амбулаторного (с указанием препаратов, их
доз, продолжительности курса), санаторно-курортного, а также относительно
диспансерного наблюдения после выписывания из стационара.
XVI. Перечень использованной литературы
Перечень составляется в алфавитном порядке.
Дата
Подпись куратора
6