Тема №6 ФРв неврол

МОДУЛЬ І. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА
Содержательный модуль 2: Физическая реабилитация
ТЕМА № 7. Физическая реабилитация при заболеваниях и травмах
нервной системы
1. Актуальность темы: Во всем мире, в том числе и в Украине, наблюдается тенденция к увеличению
количества заболеваний и травм нервной системы. В частности, в Украине ежегодно регистрируется
около 400 тыс. инсультов, более 3 тыс. диагнозов детского церебрального паралича, выявленных
впервые, у представителей наиболее трудоспособного возраста (20-55 лет) наблюдается остеохондроз
позвоночника с неврологическими проявлениями и др. Патология нервной системы является частой
причиной смерти, временной или стойкой утраты или снижения трудоспособности. Анализ причин
нарушений основных жизненноважных функций организма у неврологических больных свидетельствует
о том, что они возникают не только из-за тяжесть патологии, но и за несвоевременного обнаружения,
недостаточно раннее лечение, отсутствие профилактических мероприятий, а, главное, недооценке роли
функционального восстановительного лечения с использованием различных средств и методов
физической реабилитации. Применение ФР в неврологической клинике является основной
составляющей восстановительной терапии. Своевременная и правильная ФР значительно ускоряет
восстановление нарушенных функций.
1. Длительностьтеми:
4 (ч.).
2. Учебная цель Ознакомиться со средствами физической реабилитации и усвоить основные
принципы их рационального применения в комплексном лечении больных неврологического
профиля.
Конкретные цели:
Знать:
- Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при
неврологических заболеваниях.
- Задачи и особенности методик ФР при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте),
лечение положением, специальные упражнения.
- Особенности применения ФР при закрытых и открытых травмах головного мозга.
- Современные технологии физической реабилитации больных детский церебральный паралич.
- Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при заболеваниях
и травмах периферической нервной системы.
- Особенности восстановительно-компенсаторной терапии при неврите лицевого нерва,
специальные физические упражнения.
- Отдельные методики лечебной гимнастики при неврите локтевого и лучевого нервов, радикулите.
- Физическая реабилитация при травматических повреждениях спинного мозга.
Уметь:
- Анализировать патологические изменения в центральной и периферической нервной системе при
первичном контроле для выбора наиболее адекватных средств физической реабилитации у
больного или инвалида неврологического профиля;
- Объяснять причины, которые способствуют формированию мышечно-суставных контрактур при
центральных и периферических параличах (парезах), механизмы воздействия средств физической
реабилитации на мышцы - агонисты и антагонисты, принципы предоставления позы при лечении
положением;
- Объяснять использования пассивных движений в верхних и нижних конечностях, приемы массажа
соответствии тонуса мышц-агонистов и антагонистов;
- Классифицировать степень двигательных нарушений у больного неврологического профиля;
- Осуществлять дифференцированное назначение средств и форм физической реабилитации,
выбирать наиболее оптимальные лечебные положения, пассивные упражнения, приемы массажа
больным с заболеваниями и травмами нервной системы на различных этапах лечения, в
зависимости от степени нарушения двигательных функций.
Освоить практические навыки:
- Проводить врачебное обследование нервной системы: определять наличие жалоб, диагностировать
признаки нарушения двигательных функций и их степень (определять тонус, трофику мышц , основные
рефлексы);
- Обосновывать и самостоятельно назначать средства и формы физической реабилитации больным с
заболеваниями и травмами нервной системы на различных этапах лечения, в зависимости от степени
нарушения двигательных функций;
- Описывать и демонстрировать предоставления корректирующих положений, выполнение пассивных и
активных специальных упражнений у пациентов с заболеваниями центральной и периферической
нервной системы.
- Рассчитывать тренировочный пульс, определять продолжительность и кратность занятий у больного
неврологического профиля;
- Проводить оперативный контроль адекватности физических нагрузок, оценивать кумулятивный эффект
занятий ЛФІК у больных и инвалидов с центральными и периферическими параличами;
- Четко вести медицинскую документацию (записывать относительно назначения средств ФР в истории
болезни и в карточке больного, что лечится в кабинете ЛФК (ф. 042-о).
3. Базовые знания, умения,навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная
интеграция) (табл. 4.1)
Таблица 4.1
№
з/п
1.
Названия
предыдущих
дисциплин
Анатомия
2.
Физиология
3.
Патологическая
физиология
Нервові хвороби
4.
Полученные навыки
Знать анатомическое строение тела человека, особенности
строения центральной и периферической нервной системы.
Знать особенности физиологии центральной и периферической
нервной системы
Знать патогенез заболеваний центральной и периферической
нервной системы
Проводить сбор общего и неврологического анамнеза, врачебный
осмотр органов и систем, диагностику основник признаков
нарушения функции нервной системы. Идентифицировать
центральные и периферические параличи и парезы. Владеть
методами определения силы, тонуса мышц, амплитуды,
координации и быстроты движений Интерпретировать полученные
анамнестические и клинические данные, показатели лабораторных
и инструментальных методов обследования.
4. Советы студенту
5.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию (Табл. 5.1):
Таблица 5.1
№
з/п
1.
Термин
Двигательные
нарушения
Определение
2.
Паралич (плегия)
Уменьшение силы и тонуса мышц, уменьшение амплитуды
движений, атрофия двигательного аппарата, возникновения
патологических рефлексов и синкінезій, неспособность выполнять
бытовые навыки
Полное отсутствие мышечного сокращения.
3.
Парез
Частичное выпадение двигательной функции.
4.
Центральный
(спастический)
паралич
5.
Периферический
(вялый) паралич
Паралич, который возникает при поражении центрального
двигательного нейрона и характеризуется отсутствием только
произвольных движений, повышенным мышечным тонусом и
сухожильными рефлексами, наличием синкинезий и гиперкинезов;
наблюдается при поражении коры передней центральной
извилины или пирамидного пути в полушарии или спинном мозге.
Паралич, который возникает при поражении периферического
двигательного нейрона и характеризуется отсутствием
произвольных и непроизвольных движений, снижением
сухожильных рефлексов, низким тонусом и атрофией мышц;
6.
Корректирующие
положения
7.
Анталгические
положения туловища и
конечностей
наблюдается при поражении периферических нервов, корешков
спинного мозга или серого вещества передних рогов спинного
мозга.
Положение конечностей, противоположные возможным
контрактуры, то есть когда надо сократить паретические мышцы и
растянуть мышцы - антагонисты
Положения, которые способствуют растяжению мышц с
повышенным тонусом
5.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Виды нарушений жизненно важных функций при заболеваниях и повреждениях нервной
системы (НС).
2. Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при
неврологических заболеваниях.
3. Виды нарушений двигательных функций при заболеваниях и повреждениях нервной системы.
4. Дифференциальная диагностика центральных и периферических параличах и парезах.
5. Общие принципы нейрореабилитации
6. Виды специальных физических упражнений, которые используются при центральных
параличей.
7. Правила использования пассивных физических упражнений при центральных параличах.
8. Задачи и особенности методик ФР при остром нарушении мозгового кровообращения
(инсульте), лечение положением, специальные упражнения.
9. Особенности применения ФР при закрытых и открытых травмах головного мозга.
10. Современные технологии физической реабилитации больных детский церебральный
паралич.
11. Виды специальных физических упражнений, которые используются при периферических
параличах и парезах.
12. Правила использования пассивных физических упражнений при периферических параличах.
13. Специальные задачи и формы ЛФК, которые применяются при поражении корешков спинного
мозга.
14. Особенности восстановительно-компенсаторной терапии при неврите лицевого нерва,
локтевого и лучевого нервов, при радикулите.
15. Оценка адекватности физических упражнений при оперативном контроле у больных с
центральным и периферическим параличом или парезом?
5.3. Практические работы (задачи), которые используются на занятии:
1. Решить ситуационные задачи с назначением больному средств ФР по схеме (алгоритму).
2. Объяснить и провести демонстрацию предоставления корректирующих положений, выполнение
пассивных и активных специальных упражнений у пациентов с заболеваниями центральной и
периферической нервной системы.
3. Ознакомиться с медицинской документацией: картой больного, что лечится в кабинете ЛФК
(форма 042-о).
5.4. Зміст теми:
Виды нарушений жизненно важных функций при заболеваниях и
повреждениях нервной системы
1. Нарушение двигательных функций:
- парез – частичное выпадение двигательной функции;
- паралич (плегия) – полное отсутствие мышечного сокращения; .
2. Нарушения чувствительности (простые и сложные):
- анестезія, гіпостезія (відсутність або зниження чутливості);
- гіперестезія (підвищення чутливості);
- парестезія (відчуття оніміння, похолодання, болі та ін.).
3. Вегетативно-трофические нарушения:
- сухость или повышенная влажность кожи,
- выпадение или усиленный рост волос,
- ломкость ногтей,
- трофические язвы или пролежни,
- атрофия мышц,
- остеопороз,
- спазм сосудов, венозный застой, и т.д.
4. Нарушения высших корковых функций:
- афазия (моторная сенсорная, анамнестических);
- апраксия.
5. Психические расстройства:
- депрессия,
- эйфория,
- деменция и др.
Виды нарушений двигательных функций при заболеваниях и повреждениях нервной
системы.
Паралич одной конечности - моноплегия, двух одноименных - параплегия, трех - триплегия, четырех тетраплегия, одной половины тела - гемиплегия.
Дифференциальная диагностика центральных и периферических параличей.
При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич центрального
происхождения - центральный спастический паралич, который характеризуется отсутствием только
произвольных движений, повышенным мышечным тонусом и сухожильными рефлексами, наличием
синкинезий и гиперкинезов (табл. 5.1). Наблюдается при поражении коры передней центральной
извилины или пирамидного пути в полушарии или спинном мозге.
Гипертония мышц оказывается как их эластичность. По этому признаку центральный паралич
называют еще и спастическим. Мышцы напряжены, плотные, при пассивных движениях чувствуется
выразительный сопротивление. Это результат повышения тонуса из-за отключения влияния коры
головного мозга. Гипертония различных мышц выражается по-разному. Неравномерная спастичность
мышц приводит к развитию типичных мышечно-суставных контрактур.
Таблица 5.1
Особливості центральних паралічів
Центральный (спастический) паралич
Причины
Инсульт, черепно-мозговая травма, менингит,
энцефалит, диффузный атеросклероз, болезнь
Паркинсона, детский церебральный паралич,
рассеянный склероз, травмы и заболевания
спинного мозга, малая хорея, опухоли
головного и спинного мозга, миелит,
полиомиелит
Симптомы
Отсутствие произвольных движений;
Гипертонус (спастичность мышц (антігравітарних);
Гиперрефлексия (повышение сухожильных
рефлексов);
Синкинезий (наличие содружественных движений);
Гиперкинезии (непроизвольные насильственные
движения);
Нарушение координации движений (атаксия);
Вегетативно-трофические нарушения;
Нарушения высших корковых функций и психики.
При поражении периферического двигательного нейрона формируется периферическое вялый
паралич, что проявляется отсутствием произвольных и непроизвольных движений, снижением
сухожильных рефлексов, низким тонусом и атрофией мышц. Наблюдается при поражении
периферических нервов, корешков спинного мозга или серого вещества передних рогов спинного мозга
(табл. 5.2)
Таблица 5.2
Особенности периферических параличей
Периферический (вялый) паралич
Причины
Неврит, плексит, радикулит, полиневрит,
травмы и заболевания спинного мозга, травмы
и опухоли периферических нервов
Симптомы
Отсутствие произвольных и минимальных
движений;
Гипотония мышц;
Гиперрефлексия, арефлексия;
Нарушения чувствительности;
Вегетативно-трофические нарушения.
Компоненты двигательного дефекта при патологии нервной системы:
1. Потеря или изменение надлежащей функции мышц.
2. Смена позы и инерционных характеристик конечностей.
3. Изменение программы движения.
4. Потеря или изменение надлежащей функции нейрона (синапса).
Общие принципы нейрореабилитации
- Раннее начало - в первые 24-48 ч после мозговой катастрофы (при отсутствии противопоказаний
уже в специализированных палатах интенсивной терапии).
- Суровая адекватность.
- Учет особенностей поражения различных функциональных систем как мозга, так и организма в
целом.
- Направленное действие на высшие корковые функции в сочетании с простыми «механическими»
упражнениями «разрабатывающего» характера.
- Непрерывность и длительность.
- Комплексность.
- Активное и неуклонное расширение двигательного режима - от положения лежа к возможности
неограниченного передвижения.
Совершенствование службы нейрореабилитации заключается в мультидисциплинарном
подходе. По мнению экспертов ВОЗ, при таком подходе достижения бытовой «независимости»
возможно уже через 3 месяца после развития инсульта не менее чем у 70% больных, которые выжили в
течение 1-го месяца.
Состав мультидисциплинарной бригады:
- врач-невролог (прошел курс подготовки по медицинской реабилитации),
- кинезотерапевт (врач ЛФК),
- физиотерапевт,
- инструктор-методист ЛФК,
- эрготерапевт (или бытовой реабилитолог),
- нейропсихолог,
- логопед-афазіолог,
- психиатр, психолог,
- медицинские сестры (специально обученные приемам реабилитации)
- социальный работник,
- диетолог.
Основные саногенетичні механизмы, обеспечивающих восстановление нарушенных
функций при патологии НС
- Реституция - восстановление деятельности обратно поврежденных структур.
- Регенерация - структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и
органов (вследствие роста и размножения специфических элементов тканей).
- Компенсация - новая организация нарушенной функции (включения сохраненных образований и
систем, которые ранее не принимали участие в ее выполнении).
Особенности физической реабилитации при цереброваскулярной патологии
Распространенность цереброваскулярной патологии значительно возросла в 20 веке. Это обусловлено:
во-первых: изменением образа жизни человека (гиподинамией, стрессами), а во-вторых - резко
ускоренными темпами постарения населения! В экономически развитых странах мира
цереброваскулярные болезни занимают «почетное» третье место среди причин смертности (после
сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) и является одной из основных
причин стойкой потери трудоспособности
Причины поражения сосудов головного мозга
88% всех причин составляют:
- Атеросклероз (30%),
- Артериальная гипертензия (35%),
- Их сочетание (23%)
Среди других причин - травматические и токсические поражения сосудов мозга, фиброзно-мышечные
діслазіі, инфекционные и аллергические васкулиты, патология сердца, болезни крови и др. (около 40
заболеваний).
Клинические формы нарушения мозгового кровообращения (НМК)
А. Острые НМК:
1.Минущі НМК:
а) транзиторные ишемические атаки;
б) гипертонические церебральные кризы.
2. Инсульты.
3. Острая гипертоническая энцефалопатия.
Б. Хронические прогрессирующие НМК
(Дисциркуляторная энцефалопатия)
Виды инсультов:
1.Кровоизлияние в мозг или в его оболочки (геморрагический) (1-4%)
2. Инфаркт мозга (ишемический) (96-99%) [Н.А. Белая, 2001]
ИНСУЛЬТ - самая тяжелая форма НМК
- В Украине ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов (О. К. Маркова, 2006);
- Заболеваемость среди лиц трудоспособного возраста (25-65 лет) в Украине - 1 случай на 1000 жителей
в год (Н. Г. Яковлева, 2001);
- Инсульт значительно «помолодел»
- Инвалидизация - около 80%, из них 10% - тяжелые инвалиды
- Частота повторных инсультов до 30%;
- 55% потерпевших не удовлетворены качеством жизни;
- Только 15% тех, что выжили могут вернуться к своей работе
Периоды в течение церебрального инсульта
- Острый - до 21 дня;
- Ранний восстановительный - до 3-х месяцев;
- Поздний восстановительный-до 1 года;
- Последствий инсульта - до 3-х лет;
- Отдаленных последствий - через 3 года после инсульт.
Этапы восстановления двигательных функций
I этап - ранний восстановительный (до 3-х мес.);
II этап - поздний восстановительный (до 1 года);
III этап - компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).
Время восстановления нарушенных функций после инсульта.
o Функций нижних конечностей - к 4-й неделе;
o Функций верхних конечностей (наиболее полно) - до 12 недели;
o Функций чувствительности - на 2-3 месяц;
o Функций языка - в течение 1-12 недель до 2 лет.
Спонтанное восстановление двигательных функций происходит не очень часто и протекает медленно за благоприятного течения начинается через 5-15 дней и длится 2-5 месяцев:
Полный регресс моторных нарушений интенсивно происходит в первые 6 месяцев после
инсульта.Именно в это время удается добиться более существенного восстановления двигательной
активности при интенсивной работе с больными!
Основные принципы физической реабилитации после инсульта:
1.Раннее начало: при инфарктах мозга средних размеров реабилитационные мероприятия необходимо
начинать с 2-3 дня (при отсутствии противопоказаний); при кровоизлияниях - сроки сдвигаются в сторону
увеличения.
2. Длительность реабилитации:
3. Этапность;стационар центр реабилитации домашние условия;
4. Комплексность реабилитации;
5. Помощь родственников в процессе реабилитации
Немедленное начало ЛФК (в течение первых 24 часов) хорошо переносится и не увеличивает
количество осложнений (Bernhardt J, Dewey H, Thrift A.2004).
Активная реабилитация в течение не менее 1 года после инсульта снижает риск функциональных
ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни
(Legg L, Langhorne P. 2004)
Клинические показания для начала ЛФК при инсультах: отсутствие нарастание симптоматики,
улучшение сосудистой и висцеральной деятельности, АД не выше 170/100 при геморрагическом
инсульте.
Противопоказания: тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.
Основные з а д а ч и ЛФК при центральных спастических параличах:
1. Восстановить функцию движения;
2. Противодействовать образованию контрактур;
3. Способствовать снижению повышенного тонуса мышц и уменьшение выраженности
содружественных движений;
4. Способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.
Основные средства ЛФК при спастических параличах (в остром, подостром и раннем
восстановительном периодах инсульта)
- Лечение положением (профилактика контрактур);
- Пассивные движения конечностями;
- Дыхательные упражнения;
- Обучение расслаблению мышц;
- Борьба с співдружними движениями - сінкенезіямі в паретических конечностях;
- Восстановление активных движений;
- Обучение сидения и стояния;
- Восстановления навыков ходьбы - с четырехпалый тростью; с обычной палкой; без трости;
- Лечебный массаж (поверхностный), рефлексотерапия;
- Упражнения на восстановление координации и целенаправленности движений (ликвидация апраксии);
- Восстановление речи, письма и др.
Лечение положением на спине и на здоровом боку - профилактика контрактур и позы Вернике-Манна
Цель: уменьшение чрезмерного потока нервной импульсации со спастических мышц и в увеличении
чувствительных сигналов от их антагонистов.
Так следует правильно укладывать больного, у которого после инсульта парализованные конечности: на
спине - 1,5-2 часа, на здоровом боку - 30-50 мин.
Поза Вернике-Манна: пораженная рука согнута в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах и
приведена к туловищу. Нога разогнуть, стопа согнута. При ходьбе больной или волочит стопу, часто
задевая пальцами ноги, или выносит ее вперед, не сгибая и описывая при этом полукруг.
Под лечебным положением понимают заключения больного в постели так, чтобы мышцы, склонны к
спастических контрактур, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при
одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронатори предплечья, сгибателей кисти и пальцев,
мышцы, приводящие и сгибательные большой палец;на ногах - внешние ротаторы и приводящие мышцы
бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибателей стопы), тыльные сгибатели
основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.
Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения,
доказывая постоянно амплитуду до границ физиологической подвижности в суставе. Начинают с
дистальных отделов конечностей.
Перед пассивным проводят активную упражнение здоровой конечности, тобтопасивний движение
предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц - легкий,
применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов - легкое растирание и разминание.
Пассивные движения и массаж.
Цель: профилактика или устранения (уменьшения) контрактур, подготовка к активным движениям
Пассивная гимнастика - движения в суставах паретических конечностей, которые проводятся
методистом ЛФК или лицом, его заменяет:
- Осуществляется без активного мышечного содействия больного, выполняется осторожно, в медленном
темпе, по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе (для этого занимается с
больным одной рукой обхватывает паретических конечность выше разрабатывается сустава,а другой ниже этого сустава).
Разработку проводят в такой последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы
руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы.
Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до
10.Пасивні движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день для всех
суставов конечностей.
Активные упражнения:
Цель: выработка изолированных движений в паретических конечностях.
Активное гимнастику (АГ) начинают с упражнений для здоровых конечностей, чередуя их с гимнастикой
для паретичные, а также с дыхательными упражнениями.
1. Упражнения в изометрическом режиме:
Для сгибателей предплечья
Тренировка разгибателей предплечья
Для сгибателей предплечья
Для сокращения мышц, отводящих плечи
Тренировки сгибателей бедра в изометрическом режиме
2. Активные упражнения в облегченном режиме:
- Добавляют при появлении у больных самостоятельных изолированных движений.
Цель облегченных упражнений: устранить нежелательное влияние силы тяжести. Лучше всего их
проводить с помощью различных подвесов, гамачком, блоков, тележек и т д.
Они не должны вызывать болевых ощущений! Выполняются в медленном темпе, в доступном для
больного объеме.
Облегченные упражнения: отведение, приведение,
сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти.
3.Активні упражнения с легким дозированным сопротивлением:
Поза больного при обучении сиденья, упражнения для укрепления мышц ног
Сажать больного в постели
Упражнения для укрепления мышц ног - назначают, когда
начинают, как только
больной способен сидеть в постели с опущенными ногами
позволит его
самочувствие
и состояние сердечно-сосудистой
системы: сроки могут
колебаться от 3-5 дней до
2-3 недель от начала
заболевания. Время сидения
увеличивают с 10-15 мин. до
1-2 часов.
Поза больного при обучении стояния и ходьбы
Пассивная и активная имитация ходьбы в положении лежа
Стоять больной должен прямо, равномерно распределяя вес тела на больную и здоровую
стороны, начиная с 1 мин. до 5-7мин. Затем переходят к обучению попеременного перенос веса
тела на здоровую и больную ногу.
4.Управління установкой стопы, движения ноги при обучении передвижению.
Для закрепления навыка правильной постановки ноги желательно ходить по дорожке, на
которую нанесены следы учебных кроків.З той же целью используется и другой метод преодоление препятствий высотой 5-15 см (например, дощечек, которые расставлены перед
следами ног на той же дорожке).
5. Упражнения для устранения содружественных движений
При наличии у больного невольных содружественных движений (например, при сгибании ноги в
колене одновременно сгибается рука кисти и локти, то же может наблюдаться при кашле, чихании) выполняют ряд специальных упражнений с содержанием или фиксацией паретичные конечности.
Вертикализаторов - реабилитационный комплекс, что позволяет осуществлять раннюю активизацию
больных путем постепенного перевода из горизонтального положения в вертикальное.
Локомат - современный реабилитационный компьютеризированный комплекс, который
предназначен для восстановления функции ходьбы.
6.Упражнения для восстановления функции кисти
Упражнения для снижения мышечного тонуса в мышцах кисти и для восстановления движений
Для восстановления функции кисти
Рекомендуется также: листать книги, закручивать и раскручивать винты с гайками (лучше
пластмассовые с детских конструкторов, так как они крупнее и легче), лепить из пластилина, в
Дальнейшем больного следует учиться застегивать и расстегивать паретичной рукой пуговицы,
развязывать ленты,пользоваться застежкой «молния»,мешать ложкой чай и т.д.
При хорошем восстановлении движений руки переходят к обучению более сложным действий:
письма, печатание на машинке, вышиванию, вязанию и др.
ФР в позднем восстановительном периоде реабилитации
Цель: научить больного полного обслуживания себя в быту научить обходиться без посторонней помощи при одевании, зажигать газ, подогревать пищу,
пользоваться ванной, выходить одному на улицу и т.д.
- ЛГ следует проводить регулярно - 2-3 раза в день (уменьшение спастики, боли в суставах,
контрактур, содружественных движений);
- Также больным необходимы ежедневные прогулки (желательно 2-3 раза в день),
продолжительность и длительность которых зависит от степени тяжести пареза и состояния
сердечной деятельности,
- Гимнастика в воде, плавание в бассейне,
- Ненагрузочние спортивные игры (настольный теннис, бильярд и т. д.).
- Лечебный массаж (по 20 процедур, с последующим перерывом не менее 2-х недель.).
В дальнейшем проводят восстановление устной и письменной речи, психоэмоционального
состояния и других функций.
Основные средства ЛФК при вялых параличах:
 Лечение положением (профилактика контрактур);
 Пассивные движения конечностями (с помощью инструктора, здоровой конечности);
 Идеомоторные упражнения (посыл импульсов);
 Общеукрепляющие и дыхательные упражнения;
 Упражнения с сопротивлением;
 Лечебный массаж (активные приемы).
 Упражнения на восстановление координации движений;
 Специальные упражнения для паретических конечностей;
 Тренировки опорной функции и восстановления навыков ходьбы;
 Трудотерапия..
Особенности ЛФК при вялых параличах (парезах):
Назначают массаж (глубокие приемы - разминания, вибрации, поколачивания с интенсивным
воздействием на мышцы). Массаж сочетается с применением пассивных и активных упражнений.
Используется посылка импульсов к движения.при выполнении активных упражнений создают условия
для облегчения их работы. В дальнейшем применяют упражнения с отягощением, усилиям. Для рук
применяют маховые движения стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами, гантелями.
Основные патофизиологические процессы в нервной системе при повреждении:







недостаточность тормозных механизмов и функциональная активизация структур, вышедших
из-под супраспинальных контроля;
образование порочного круга, что усиливает возбуждение;
дедифференцировки тканей, контролируемых очагом повреждения;
денервации - комплекс изменений в постсинаптических образованиях в связи с нарушением
проведения нервных импульсов;
деафферентаціі, при которой повышается возбудимость нейрона или его отдельных участков
(что усиливает нарушения тормозных механизмов);
потеря надлежащей функции мышц;
потеря надлежащей функции нейрона и (или) синапса (что проявляется в изменении
регулирующего воздействия на процессы сокращение-расслабление в мышце, а также
нейротрофічного влияния, что поддерживает дифференцированное состояние скелетной
мышцы
Правила применения физических упражнений
• Определение наиболее выгодного исходного положения.
• Дозировка, темп и продолжительность каждого упражнения, упражнений комплекса.
• Частота применения отдельных упражнений и их комплекса.
• Постепенное усложнение упражнений и комплекса.
Последовательность исходных положений
• Лежа на спине.
• Лежа на здоровом боку.
• Сидя.
• Садиться и вставать за помощью.
• Ходить с одним костылем.
• Ходить за помощью.
• Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседания).
• Упражнения на корточки и на коленях.
• Упражнения с отягощением и предметами.
• Самостоятельная ходьба (придерживаясь).
• Самостоятельная ходьба (на костылях, с одним посохом).
• Упражнения в теплой воде.
Классификация физических упражнений
Пассивные
• 3 ограниченной амплитудой
• 3 полной амплитудой.
Активные
С помощью здоровой симметричной конечности:
• без снарядов;
с предметами (гимнастическая палочка, мяч, блоки, валики).
С помощью медперсонала:
• на воздухе;
• в воде.
Выполняемые в облегченных условиях:
• движения в горизонтальной плоскости;
• с поддержанием конечности рукой, на лямке;
• во время движения конечности в горизонтальном и косом направлении по скользящей
плоскости (стекло, плексиглаз);
• с применением некоторых гимнастических приборов и приспособлений: валиков, мяч;
движения в воде (общая или местная ванна).
Выполняемые самостоятельно:
• в ссылке импульсов к сокращению паретических мышц (ідеомоторні упражнения);
• для здоровых мышечных групп и здоровой конечности;
• элементарные гимнастические упражнения в облегченных исходных положениях с
отягощением паретических мышц весом конечности;
• свободные без напряжения: содружественные одновременно со здоровой конечностью,
противосодружественные только для паретических мышц конечности;
• с возрастающим усилием, с напряжением, с сопротивлением;
• дыхательные упражнения с движением и без движения;
• на развитие элементарной координации и равновесия с постепенным усложнением, на
гимнастических снарядах и с предметами;
• корректирующие для укрепления мышц туловища, преимущественно разгибателей;
• на развитие опорной функции: в исходных положениях лежа, стоя навпочінки, на коленях,
сидя на наклонной плоскости с опорой для ног, стоя на месте и в передвижении (на ровном
месте с поддержкой, на костылях, с упором на козелки, в беззамкових аппаратах, между
брусьями, у гимнастической стенки, на горизонтальных лестнице, на обычных лестнице с
преодолением элементарных препятствий и т.д.);
• эмоциональные, игрового характера: без предметов, с мячами, игрушками;
• трудотерапия: рисования, лепки, вязания, вышивания, вырезание, составление пирамид и
кубиков;
• механотерапия: блоки, резины, механические конструкции, тренажеры; элементы
самообслуживания
Методические указания к построению процедуры лечебной гимнастики
• Больным, у которых условно-рефлекторные связи непрочны и восстанавливаются медленно,
целесообразно повторять несколько раз тот самый комплекс физических упражнений, содержание и
продолжительность которого определяются тяжестью повреждения.
• При составлении комплекса необходимо тщательно продумывать упражнения во всех деталях,
избегать нерациональных для больного движений, которые могут быть усвоены, но которых
впоследствии придется избавляться.
• Занятия необходимо осуществлять при отсутствии посторонних людей. Дозировка индивидуальна,
в процессе занятия небольшие перерывы (3-5 мин.).
• В процедуру лечебной гимнастики желательно включать разнообразные специальные упражнения
и обращать внимание больного на все нюансы движений как пассивных, так и активных, давать им
словесную оценку, поощрять любое улучшение в выполнении движений.
• Пассивные и активные упражнения обязательно проводить сначала на здоровой, потом на
паретических концовке, начиная с проксимальных отделов.
Кроме того, каждое занятие лечебной гимнастикой предусматривает:
• влияние физических упражнений на весь организм;
• чередование нагрузки на здоровые и пораженные мышечные группы, конечности.
Процедура не должна утомлять. Продолжительность по индивидуальной методике занятий 30 мин.,
по групповой - 45 мин.
ВИДЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И УПРАЖНЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В
КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Лечение положением. Назначается в раннем периоде заболевания, до появления эластичности
мышц, то есть, когда тонус мышц еще остается низким. Лечение положением - это специальное
заключение больного для предупреждения развития мышечных контрактур и подвижность в суставах,
предоставление суставам и паретичним мышцам оптимального середньофізіологічного положение,
содействие более раннему восстановлению активных движений, улучшение периферического
кровообращения, препятствование образованию пролежней и трофических язв.
Существует два вида лечения положением: общего характера для всего туловища и конечностей и
локальное для отдельных конечностей и мышечных групп. Больных укладывают так, чтобы мышцы,
склонны к спастических контрактур, были растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены.
Лечение положением осуществляется следующим образом. При лечении контрактур верхних
конечностей разогнутую в локте руку отводят от туловища на 90 градусов, супінуючи плечо и
предплечье. Пальцы выпрямляют и удерживают с помощью валика или мешочка с песком на ладони,
устанавливая больной палец в оппозиции к другим и в отводе. Иногда применяют специальные шины. В
таком положении руку укладывают на тумбочку, стоящую рядом с кроватью.
При лечении контрактур нижних конечностей вдоль внешней стороны больной ноги устанавливают
длинный мешок с песком или помещают протиротаційну шину, чтобы ограничить супінацію бедра. В
область подколенной ямки подкладывают валик, что предупреждает переразгибание коленного сустава.
Для всей стопы, включая пальцы, создается упор. Стопа немного пронується и устанавливается под
углом 90 градусов в голеностопном суставе (рис. 1).
Надо отметить, что при спастических параличах сеанс лечения положением непродолжительное
(15-20 мин.).
Лечение положением при центральном парезе (поза противоположная позе Вернике-Манна)
Рис. 1. Лечение положением(поза противоположная позе Вернике-Манна): 1 - укладывание
паретических конечностей в положении больного на спине; 2 - укладывание паретических конечностей в
положении больного на здоровом боку

Под лечением положением для верхней и нижней конечности понимают укладывание
больного в постели так, чтобы мышцы, склонны к спастических контрактур, были по
возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов - сближает.
Сеанс лечения вялых параличей и парезов может продолжаться при необходимости до 3-4 ч., но
надо следить, чтобы не увеличилась мышечная напряженность. При вялых параличах и парезах
лечение положением предусматривает середньофізіологічне положение конечностей при котором
мышцы не испытывают излишнего растяжения, а суставы не поддаются деформации. В течение дня
желательно проводить несколько сеансов лечения положением, чередуя их с лечебной гимнастикой,
массажем и физиотерапевтическими процедурами.
Чтобы избежать нежелательных последствий лечения положением, надо после снятия фиксации
определить тоническое состояние мышечных групп и подвижность в суставах, не допускать увеличения
ригидности или спастичности мышц сравнению с исходным уровнем, возникновения гіпостатичних
отеков, появления боли, онемение, жесткая. Такие симптомы указывают на избыточность растяжение,
неправильность фиксации, передозировка по времени. Оптимальный режим лечения положением
определяется индивидуально и зависит от общего состояния больного и его двигательного статуса. Все
методические принципы лечения положением имеют локальный характер и специальные цели. После
окончания острого периода переходят к более действенного метода общей активизации больных.
Пассивная гимнастика. Один из основных методов растормаживания - система пассивных
движений для паретических конечностей. С помощью пассивных движений сохраняется или
восстанавливается утраченная схема нормально осуществляемых движений, предупреждается
появление патологических синкінезій. Особое внимание должно уделяться зрительном контроля
больного за выполнением упражнений и положением других частей тела, который должен
основываться на глубоком осознании мышечно-суставного чувства.
При проведении пассивных упражнений важно правильно определить их амплитуду и скорость,
которые зависят от неврологического статуса больного и степени повышения тонуса, потому что
высокая амплитуда и скорость могут повысить и без того высокий тонус.
Пассивные упражнения при благоприятном течении болезни можно назначать в первые дни после
заболевания или травмы. Большое значение для больного имеет выбор исходного положения, что само
по себе способствует расслаблению спастических мышц. Пассивные упражнения помогают сохранять
нормальную подвижность в суставах, предупреждают и уменьшают патологически повышенный тонус
мышц, восстанавливают и сохраняют у больного представление о нормально осуществляемые
движения. Пассивные движения должны выполняться плавно, ритмично, многократно. Каждая серия
движений должна выполняться в одной плоскости при постепенном увеличении амплитуды движений и
постоянном зрительном контроле больного (рис. 2).
Рис. 2. Пассивная гимнастика: 1 - пассивное отведение и приведение руки в плечевом суставе. 2 пассивное разгибание и сгибание в локтевом суставе; 3 - пассивное сгибание и разгибание кисти в
промене сустава (предплечья супіноване); 4 - пассивное сгибание и разгибание ноги в коленном и
тазобедренном суставах.
Перед выполнением пассивного движения проводится его «разучивание» на здоровом боку, а затем
активные движения здоровой конечностью осуществляют одновременно или попеременно с пассивными
движениями в паретических концовке. Объемы и темп движений необходимо постепенно увеличивать с
учетом суб'єктивніі ощущение больного и степень создаваемого сопротивления.
Расслабление мышц. При спастическом параличе следует считать одной из первых специальных
упражнений обучения расслабление мышц (сначала на здоровой конечности, а потом на паретических).
После того как больной овладеет расслабление всей конечности, необходимо осваивать расслабления
отдельных мышечных групп.
Кроме того, застосої приемы вибрирующего локального потрушування по ходу определенного
мышцы и некоторые приемы расслабляющего массажа.
Подавление патологических синкинезий. Комплекс упражнений для подавление патологических
синкінезій направлен на устранение крепких содружественных движений, возникающих у больных со
спастическими парезами (например, одновременное сгибание бедра, голени и стопы; ротация бедра
наружу, выпрямление рекомендуется сопровождать выполнение сгибании стопы во время ходьбы; локтя
и приведение плеча при сгибании кисти и пальцев). Для этого используются следующие приемы:
• обучение больного сознательного подавления синкінезій; для этого пациенту необходимо разъяснить,
что такое синкінезії и в которых мышечных группах возникают содружественные движения в ответ на тот
или иной основной движение;
• ортопедическая фиксация (с помощью лонгеты, эластичного бинта или ортопедической обуви) одного
или двух суставов, в которых наиболее выражены синкінезії. Например, фиксация локтевого сустава в
выпрямленном положении, а лучезапястного и пальцев - в положении тыльного разгибание при
осуществлении движений сгибание и отвода в плечевом суставе; ношение ортопедических ботинок с
высоким закаблуком и укрепленными внешними и внутренними сводами для предупреждения супинации
и лишнего пи-дошовного сгибание стопы во время ходьбы у больных со спастическим гемипарез;
• применение специальных протиспівдружних пассивных и активно-пассивных упражнений,
выполняемых с помощью методиста.
Различают 3 этапа реабилитации больных инсультом: 1-й - ранний восстановительный (до 3 мес), 2-й
- поздний восстановительный (до 1 года), 3-й этап остаточных нарушений двигательных функций
(свыше 1 года). Определяя задачи, средства и методики ЛГ на этих этапах реабилитации, учитывают
предназначен двигательный режим и степень нарушения двигательных функций. Используют строгий и
расширенный коечный режимы, напівліжковий (палатный) и свободный двигательные режимы.
Различают 1-й степени нарушения двигательных функций (легкий парез), 2-й (умеренный парез), 3-й
(парез), 4-й (глубокий парез) и 5-й степени (плегия или паралич).
На раннем восстановительном этапе лечения больному последовательно назначают строгий
постельный, расширенный коечный (2а-26), палатный и свободный режим. Продолжительность каждого
двигательного режима зависит от станухворого и степени нарушений двигательных функций. Чем
больше нарушение двигательных функций обнаружены, тем медленнее расширяются режимы
двигательной активности.
• Если больному назначают строгий постельный режим (на 1-3 дня), занятия ЛФК противопоказаны,
больному необходимо обеспечить покой, медикаментозное лечение и лечение положением.
Укладывают больного в положение, противоположное позе Вернике-Манна. Это уменьшает
эластичность, предотвращает развитие мышечных контрактур. Больного укладывают в положении на
спине на 1,5-2 ч., на стороне 30-50 мин... Положение больного меняют несколько раз в день (каждые
2 часа)
Клинические показания для начала ЛФК при инсультах: отсутствие нарастание симптоматики,
улучшение сосудистой и вісцелярної деятельности, артериальное давление не выше 170/100 при
геморрагическом инсульте.
Противопоказания: тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.
Задачи
Пассивная гимнастика - движения в суставах паретических конечностей, которые проводятся
методистом ЛФК или лицом, его замінюючою: - осуществляется без активного мышечного содействия
больного, выполняется осторожно, в медленном темпе, по возможности в полном объеме,
изолированный в каждом суставе (для этого тот, что занимается с больным на одну руку обхватывает
паретических концовку сустава, что выше разрабатывается, а другой - ниже этот сустав).
Разработку проводят в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястного запястний
суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы.
 Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5
до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2-3 раза в день
для всех суставов конечностей. Перед пассивным проводят активную упражнение здоровой
конечности, то есть пассивный движение заранее «разучивается» на здоровой конечности. Массаж
для спастических мышц - легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов - легкое
растирание и разминание
Активные упражнения для выработки изолированных движений в паретических конечностях
начинают с упражнений для здоровых конечностей, чередуя их с гимнастикой для паретических, а также
с дыхательными упражнениями, упражнений в изометрическом режиме:
Сажать больного в постели начинают, как только позволит его самочувствие и состояние
сердечно-сосудистой системы: сроки могут колебаться от 3-5 дней до 2-3 недель от начала заболевания.
Время сидения увеличивают с 10-15 мин. До 1-2 часов.
Когда больной способен сидеть в постели с опущенными ногами назначают упражнения для
укрепления мышц ног
Для устранения движений содружества движений (например, при сгибании ноги в колене
одновременно сгибается рука кисти и локти, то же может наблюдаться при кашле, чихании) проводят
упражнения выполняют ряд специальных упражнений с содержанием или фиксацией паретических
конечностей.
Для восстановления движений в дистальніх отделах нижних конечностей проводится пассивная и
активная имитация ходьбы в положении лежа
Стоять больным должен прямо, равномерно распределяя вес тела на больного и здорового
стороны, начиная с 1 мин. до 5-7мин. Затем переходят к обучению попеременного перенос тяжести тела
на здоровую и больную ногу.
Управление установкой стопы, движения ноги при обучении передвижению
Для закрепления навыка правильной постановки ноги желательно ходить по дорожке, на которую
нанесены следы обучающих шагов. С той же целью используется и другой метод - преодоление
препятствий высотой 5-15 см (например, дощечек, которые расставлены перед следами ног на той же
дорожке).
Позже рекомендуется ходьба по комнате, потом - по лестнице, далее - прогулки.
Для восстановления функции тонких движений пальцев рекомендуется также: листать книги,
закручивать и раскручивать винты с гайками (лучше пластмассовые с детских конструкторов, поскольку
они крупнее и легче), лепить из пластилина, в Дальнейшем больного следует учиться застегивать и
расстегивать паретичною рукой пуговицу, развязывать ленты, пользоваться застежкой «молния»,
мешать ложкой чай и т.д.
При хорошем восстановлении движений руки переходят к обучению сложнее практическибытовым действиям:
Для ранней активизации больных путем постепенного перевода из горизонтального положения в
вертикальне. єффективно используют механотерапию - реабилитационные комплекис вертикализаторы.
.
Схемы занятий физическими упражнениями в разные периоды восстановительного лечения.
С 3-го по 15-й день болезни назначают расширенный коечный (2а) режим.
Задачи ЛФК: улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активизация моторики
кишечника, улучшения трофики тканей, предотвращения пролежней, снижение мышечного тонуса,
профилактика геміплегічних контрактур, подготовка к активному поворота на здоровый бок, стимуляция
и восстановления изолированных активных движений в паретических конечностях.
Из средств ЛФК в этом двигательном режиме используют лечение положением на спине, на боку,
дыхательные упражнения, активные упражнения для мелких, средних, а позже и для крупных здоровых
суставов конечностей. С 3-6-го дня - пассивные движения в суставах паретических конечности,
упражнения для глаз, массаж. Учат волевого ссылки импульсов к движений синхронно с изолированным
пассивным разгибанием предплечья, сгибанием голени.
Таблица 3. Комплекс реабилитационных мероприятий в острых и раннем
восстановительном периодах инсульта в условиях стационара
Задания
Мероприятие
Нормализация физиологических функций
Правильное положение и регулярные повороты больного в
Предупреждение осложнений
постели, уход за кожными покровами. Регулярные пассив
(пролежней, пневмонии,
движения в суставах конечностей. Дыхательные упражнения.
тромбоза
Предупреждение
тромбоэмболии
при
помощи
глубоких вен)
медикаментозных и физических средств
Улучшение нарушенных двигательных функций
Предупреждения последствий
длительной недвижимости
(контрактур, ортостатической
гипотензии и т.д.)
Ускорение процессов
спонтанного восстановления
функций
Восстановление бытовых
навыков
Ранняя кинезитерапия: пассивные, пассивно-активные и
активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение
сидения, вставания, ходьбы
Выявление и лечение
Упражнения для мускулатуры лица и мышц
тренировки альтернативных способов коммуникации
Индивидуальная кинезитерапия, направлена на увеличение
мышечной силы и объема движений, улучшение координаці,
тонких движений пальцев, подбор необходимых ортезов и
вспомогательных средств, массаж
Обучение приема пищи, выполнение процедур личной гигиены,
одеванию
Улучшение когнитивных и коммуникативных функций
дизартрии
Выявление и лечение афазій
Оценка и тренировки
когнитивных
функций
Консультативная помощь
гортани,
Индивидуальные логопедические занятия
Индивидуальные занятия по тренировке памяти, внимания,
праксиса, гнозиса
Психологическая и социальная помощь
Обучение правильному уходу за больным, приемов массажа и
гимнастики
Ориентировочно с 16-го по 21-й день болезни назначается расширенный коечный (26) двигательный
режим.
Задачи ЛФК: усиление загальнотонізуючого воздействия на больного, обучение расслабление мышц
здоровой конечности, снижение мышечного тонуса в паретических конечностях, перевод больного в
положение сидя, стимуляция отсутствующих активных движений в паретических конечностях,
противодействие патологическим синкінезіям, подготовка больного к переводу его в положение стоя,
восстановление функции опоры нижних конечностей и навыков самообслуживания здоровой
конечностью.
Занятия ЛГ необходимо начинать с пассивных упражнений сначала для здоровой, а затем и для
паретических конечности. Во время выполнения пассивных движений большую роль играют исходные
положения отдельных сегментов конечностей. Пальцы легче разгибаются, если кисть согнута,
предплечья - если плечо приведено, супинация предплечья будет полноценный, если локоть согнут,
отведение бедра - полнее в согнутом положении.
Во время выполнения активных упражнений необходимо применять облегченные положения,
используя постели рамы, блоки, гамачки для поддержания паретических конечности.
Упражнения выполняют медленно, плавно, каждое движение - 4-8 раз. Сначала концовка возвращается
в в. п. пассивно, с помощью инструктора, затем - самостоятельно, а также с опорой. Особое внимание
следует уделять восстановлению движения И пальца (отвод, разгибание, противопоставление).
Пассивно или активно противодействуют патологическим синкінезіям. Для этого во время выполнения
активных движений ногой фиксируют руки за головой или вдоль туловища, кисти под сідницями. их
также может фиксировать методист. Когда здоровая рука больного сгибается, в это время методист
может пассивно разгибать паретических руку. Используют также волевое усилие, например, сгибая ногу,
больной противодействует сгибанию руки, удержуючи ее волевыми усилиями в разогнутом состоянии.
Задачи ЛФК в палатном двигательном режиме: снижение мышечного тонуса, противодействие
геміплегічним контрактуры, дальнейшее восстановление активных движений, переход в положение
стоя, обучение ходить, противодействие синкінезіям, восстановление навыков самообслуживания
и с примерами-бытовых движений» Применяются: пассивная гимнастика, коррекция положением,
активные упражнения во всех здоровых суставах конечностей, ссылки импульса к сокращению
разгибателей предплечья и стопы, сгибание в коленном и тазобедренном суставах, пассивная и
активная противодействие синкінезіям; активные упражнения с помощью разгибание и супінацію
предплечья, отведения, сгибания и разгибания плеча, сгибание ноги в коленном и тазобедренном
суставах самостоятельный переход в положение сидя, стоя с опорой; различные виды ходьбы:
сидя, стоя с опорой, по палате, по коридору, с преодолением препятствий, по лестнице; включают
элементы самообслуживания и массаж.
Темп медленный и средний, полная амплитуда в здоровых конечностях, малая - в паретических.
Продолжительность занятия - 25-30 мин. Закончить процедуру лечебной гимнастики необходимо
корректированным положением, противоположным позе Вернике-Манна, в течение 15-30 мин.
Задачи ЛФК в восстановительном периоде при свободном режиме: общетонизирующее влияние,
улучшение трофики тканей паретических конечностей, снижение гипертонуса мышц, противодействие
синкінезіям, профилактика контрактур, жесткая, мышечной атрофии, тренировки активных движений в
паретических конечностях. Восстановление навыки ходьбы. Развитие бытовых и трудовых навыков.
Исходные положения: лежа, сидя, стоя с опорой, стоя.
Применяются: активные упражнения для здоровых и паретических конечностей, дыхательная
гимнастика, обучение мышечного расслабления, синхронное выполнение упражнений для здоровых и
паретических конечностей, упражнения с предмета обременением, ходьба с опорой, за помощью,
угнетение синкінезій волевым усилием, трудо - и механотерапия; коррекция положением; массаж.
Темп средний, амплитуда - от малой до полной. Продолжительность занятия 30-45 мин. (по
возможности 2 раза в день).
Задачи ЛФК, средства и методика ЛГ на позднем восстановительном этапе и в период остаточных
двигательных нарушений зависит от степени нарушений двигательной функции. Так, например, при
наличии 1-й степени (лег-кий парез) задачами ЛФК является общетонизирующее влияние на организм,
укрепления мышц плечевого пояса и спины, улучшение осанки, тренировки хождение, а при наличии 5-й
степени (плегия - паралич) - активе-зация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
обучение больного самостоятельно поворачиваться на бок, подготовка к переходу в положение сидя и
стоя, улучшения опорной функции нижних конечностей, расслабление мышц здоровых конечностей,
снижение тонуса мышц, противодействие контрактуры, улучшение трофики паретических конечностей и
расширение навыков самообслуживания.
Исходные положения: лежа, сидя, стоя, в движении.
Применяются: активные движения здоровыми и паретическими конечностями: синхронные, с
отягощением, с сопротивлением, с резиной, с предметами, в "шведской" стенки; упражнения для
укрепления мышц спины, плечевого пояса; коррекция дефектов осанки; упражнения по задачей, перед
зеркалом, на учебно-тренировочном стенде; волевое преодоление синкінезій; скоростно-силовые
упражнения по заданию; ходьба по следовом дорожке, с "переступанием"; простейшие упражнения в
движении, упражнения для улучшения и тренировки координации движений, правильной осанки;
задания с самообслуживания, трудотерапия; работа на тренажерах; упражнения в воде; лечебное
плавание.
Темп средний и с ускорением, средняя амплитуда и полная. Продолжительность занятия 40-50 мин.
(2-3 раза в день).
Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма может супроводитись сотрясением, ушибом, сдавлением и поражением
мозга. В комплексном лечении больных выделяют 3 клинические периоды.
Первый период характеризуется тяжелым состоянием больного: резкая загаль-информированность,
вялость, слабость, апатия, устойчивый головная боль, головокружение, афазия, афония, заикание,
острые вестибулярные расстройства. В 1-й период назначают покой, проводят медикаментозное и
оперативное лечение, а также лечение положением. ЛФК противопоказана.
Во 2-й период назначают расширенный коечный (2а-26) и палатный режимы. Задачи ЛФК:
активизация жизненно важных функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем,
а также предотвращения застойным явлениям в легких, пролежней, улучшения и восстановления
вестибулярной функции, повышение общего тонуса организма. ЛГ назначают с незначительным
физическим нагрузкам с и. п. лежа или сидя. Применяют простые упражнения на развитие
статокінетичної устойчивости, упражнения со сменой положения тела, движения головы в боковой и
переднезадней плоскостях с ограниченной амплитудой. Целесообразны упражнения на координацию
движений, упражнения для языка, нижней челюсти и мимических мышц, а также дыхательные
упражнения с активизацией выдохе.
Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных с
черепно-мозговой травмой во 2-й период лечения
1. И. п. - лежа на спине. Поднять прямую руку косо - вперед - вдох, расслабить мышцы и опустить ее
в и. п.- выдох. То же самое другой рукой. По 3-4 раза каждой рукой. Темп медленный.
2. И. п.- то самое. Поднять прямую ногу вверх - вдох, вернуться в и. п.- выдох. То же другой ногой. По
5-6 раз каждой ногой.
3. И. п.- то самое. Согнуть ногу, обхватить ее руками и подтянуть к животу выдох, вернуться в и. п.- вдох. То же другой ногой. 5-б раз. Темп по
свободный, дыхание равномерное.
4. И. п.- то самое. Поднять руку И разноименную ногу. Вернуться в и. п. То же самое другой рукой и
ногой. По 5-6 раз каждой парой конечностей. Темп медленный, дыхание произвольное.
5. И. п.- лежа на спине, руки поднять вверх. Опустить руки с одновременным
подниманием прямых ног. Вернуться в и. п. 6-8 раз. Темп медленный, дыхание не задерживать.
6. И. п. - то самое, в руках мяч. Повороты туловища в сторону отведенных рук с мячом - выдох,
вернуться в и. п,- вдох. По 4-5 раз в каждую сторону.
7. И. п. - лежа на спине. Наклонить голову вперед и повернуть ее в сторону. Вернуться в и. п. То же
самое в другую сторону. По 4-6 раз в каждую сторону. Темп медленный, в случае головокружение
прекратить упражнение, сделать паузу.
8. И. п. - то самое. Наклон головы в сторону. Вернуться в и. п. По 4-5 раз в каждую сторону. Темп
медленный.
9. И. п. - то самое. Вращения головой с небольшой амплитудой в одну сторону» потом - в другой. По
2-3 раза в каждую сторону. Темп медленный. Предотвращать головокружению головы.
10. И. п. - сидя на стуле. Надувание щек (одновременно и поочередно). По
вторить 6-8 раз. Темп медленный, дыхание носом, ритмичное.
11. И. п. - то самое. «Перемещение» воздух из одной щеки к другой. По 6-8 раз каждой щеки. Темп
средний.
12. И. п. - то самое. Максимальный оскал зубов с открытым и закрытым ртом. 6-8 раз. Темп средний.
13. И. п. - то самое. Боковые движения нижней челюстью (с закрытым и открытым ртом). По 6-8 раз в
каждую сторону. Темп средний.
14. И. п. - то самое. Открывание рта с глубоким вдохом через рот (зевок). 4-6 раз.
15. И. п. - то же, руки на поясе. Поочередные наклоны туловища в левый и правый бок. По 6-8 раз в
каждую сторону. Темп средний, дыхание свободное.
16. И. п. - то самое. Наклон туловища вперед - выдох, вернуться в и. п. - вдох. 4-6 раз.
17. И. п. - то самое. Поворот туловища влево - выдох, вернуться в и. п.- вдох. То же самое справа. По
4-6 раз в каждую сторону.
18. И. п. - сидя, в руках мяч. Бросание мяча обеими руками в цель. 8-10 раз. Темп средний.
В 3-й период лечения задачами ЛФК является восстановление функции вестибулярного аппарата,
нормализация функции внешнего дыхания, загальнотонізуюча действие, восстановление навыков
хождения, улучшение психического состояния больного. В этот период постепенно усложняют методику
занятий, позволяют выполнение упражнений с нагрузкой и амплитудой движений, которые постепенно
увеличиваются. Назначают движения головы в разных плоскостях с полной амплитудой, вращение
туловища в полном объеме и в различных на-прямках, упражнения в равновесии на большой и малой
площади сопротивления. Применяют упражнения в метании средних и малых мячей, а также
упражнения с закрытыми глазами на месте и с передвижением. Учат ходить из-под страховкой и без
нее, рекомендуют прогулки на свежем воздухе. Возможные игры на месте и эстафетного типа в
чередовании с дыхательными упражнениями.
Назначая ЛФК больным с контузией и комоцією мозга, необходимо придерживаться следующих
методических принципов:
1. Во 2-й период лечения крупнейшего значение следует придавать общеукрепляющим упражнениям, а
также специальным упражнениям для вестибулярного аппарата.
2. Упражнения со сменой положения головы (наклоны, повороты) затрудняют путем постепенного
увеличения амплитуды движений головы.
3. Упражнения в равновесии следует выполнять на широкой площади сопротивления и чередовать их с
упражнениями в положении сидя.
4. Особенно осторожно назначают упражнения с закрытыми глазами.
5. Во время выполнения всех упражнений необходимо обеспечить полную страховку больного.
6. Во 2-й период рекомендуется выполнять упражнения в метании с большим мячом, а в 3-й - способы
метания усложняют и применяют малые резиновые мячи.
Заболевания и травмы периферической нервной системы
В зависимости от вовлечение определенного участка нерва в воспалительный или травматический
процесс различают следующие заболевания: радикулит (воспаление нервных корешков); неврит
(воспаление нервных стволов); плексит (воспаление нервных сплетений); полиневрит (воспаление
нескольких нервов).
Характерной чертой клинической картины у больных с воспалительными и травматическими
повреждениями периферической нервной системы является нарушение двигательной функции и боль.
Периферический паралич и дряблый парез сопровождаются мышечными атрофиями, снижением
мышечного тонуса И сухожильных рефлексов.
Задачи ЛФК: 1) улучшить кровообращение и трофические процессы в зоне поражения, способствовать
устранению сосудистых и трофических расстройств; 2) активизировать рассасывания остаточных
явлений воспалительного процесса (профилактика образования сращений и рубцовых изменений; 3)
укреплять паретические мышцы и связочный аппарат; 4) предотвратить мышечной атрофии и
подвижность в суставах или устранить их; 5) развивать и совершенствовать заместительные движения
и координацию движений; 6) противодействовать скривленню позвоночника и ограничению подвижности
позвоночника; 7) оказывать оздоровительное и общеукрепляющее действие на организм больного.
Основные методические принципы проведения ЛФК: 1) выбор безбольового в. п. - с помощью
оптимальных в. п. обнаружить произвольные движения и развивать имеющиеся активные движения
(для этого необходимо сокращать паретические мышцы и растягивать их антагонисты); 2) развивать
подвижность в суставах, увеличивать мышечную силу, повышать тонус организма и развивать навыки
прикладного значения с помощью специальных физических упражнений, постепенно развивать
двигательные навыки; 3) упражнения надо выполнять нерезко, ахмплітуду движений постепенно
увеличивать с помощью махоподібних движений без отягощения; 4) не доводить напряженные мышцы
до состояния выраженного утомления, для чего дежурить специальные упражнения с
загальнорозвиваючими; 5) растяжения сокращенных мышц достигать упражнениями с отягощением; 6)
необходимы самостоятельные занятия 1-5 раз в день, наряду с физическими упражнениями применять
бальнеофизиотерапевтические процедуры.
Из средств ЛФК рекомендуют упражнения, способствующие відновлюванню функций паретических
мышц (пассивные, ідеомоторні, со стимуляцией активных движений, активные вольные упражнения,
упражнения с сопротивлением) и упражнения, которые способствуют усилению кровообращения и
кровоснабжению нервов (динамические упражнения для суставов конечностей, на координацию, на
повышение устойчивости вестибулярного аппарата).
Травмы спинного мезга

В зависимости от участия определенного участка нерва в воспалительном или травматическом
процессе различают следующие заболевания: радикулит (воспаление нервных корешков),
неврит (воспаление нервных стволов); плексит (по ¬ сжигания нервных сплетений) полиневриты
(воспаление
нескольких
нервов).
По этиологии воспалительные процессы делятся на травматические, инфекцийни,
аутоалергични, токсичные
Характерной чертой клинической картины у больных с зажигательными и трав¬матичними
повреждениями периферической нервной системы являются нарушение двигательной функции и боль.
Периферический паралич и вялый парез сопровождаются мышечными атрофіями, снижением
мышечного тонуса И сухожильных рефлексов.
Характерным признаком поражения спинного мозга является наличие центральни, периферічних парезе,
параличей и чуттевих расстройств.
Оснвовніми завдннями ЛГ в такие больных есть:
-покращення легочной вентиляции
- улучшение кровообращения и трофические процессы в зоне поражения, способствовать устранению
сосудистых и трофических расстройств;
-покращення нерврвої проводимости
-активізація рассасывание остаточных явлений воспалительного процесса (профілак¬тика образования
сращений и рубцовых изменений
-укріплення паретических мязів и розтягнення сокращенных мязів (при контрактурах)
-укріплення мязового корсета хребта
-покращення стато-моторних функций
-відновлення опрно-рухової функции хребта
-розвиток компенсаторных двигательных навыков
- оздоровление и общее укрепление организма больного.
ЛГ назначают в первые дни после травмы.
Противопоказание к назначению ЛГ : общее тяжелое положение, высокая температура тела,
серіева недостаточность, нарушение дыхания
Больные травмой спиного мозга разделяются на три группы:
1.
Больные, которым проведено оперативное вртучання с целью декомпрессії спинног мозга
У таких больных ЛГ способствует возобновлению движений
2.
Больные со стойкими окончательными явлениями нарушений движения, потом
оператитного вмешательство (парезы, параличи)
ЛГ убыстряет возобновление частично подавленных функций спиного мозга
3.
Больные с тяжелыми травмами спиного мозга
4.
ЛГ используют для підтриманя пристосовчих функций организма.
Задание ! периоду (15-35 дней) : повышение эмоционального тонуса; общетонизирующее влияние;
снятие болевого синдрома; активизация крово- и лимфообращению; улучшение обмена веществ и
трофики тканей в зоне поражения; рассасывание запаль¬ного процесса; формирование временных
компенсаций.
Задание II периода от 30 дней до 8 месяцев: укрепление паретических мышц и связочного
аппарата, профілак¬тика контрактур и тугорухливості суставов, возобновления потерянных
движений, предотвращения установления порочных противоболевых поз, возобновления
коор¬динації, равновесия, скорости движений, правильной осанки, поступи, правильного положения
председателя, развитие постоянных компенсаций при невозможности от¬новлення потерянных
навыков.
Задание III периоде от 1 месяца до 2 лет: окончательное возобновление функций поврежденной
конечности. Трену-вання дифференцированных движений, сложной координации, скорости,
спритнос¬те, выносливости. Увеличение мышечной массы. Возобновление сложных побуто¬вих и
трудовых навыков. Окончательное возобновление ходьбы (при повреждении нервов нижних
конечностей).
Основные методические принципы проведения ЛФК : 1) выбор безболезненного исходного положения - с
помощью оптимальных в. п. выявить произвольные движения и розви¬ватты имеются активные
движения (для этого необходимо сокращать паретические мышцы и растягивать их антагонисты); 2)
развивать подвижную в суставах, увеличивать мышечную силу, повышать тонус организма и развивать
навыки прикладного значения с помощью специальных физических упражнений, постепенно развивать
двигательные навыки; 3) упражнения надо выполнять не резко, амплитуду движений увеличивать
постепенно с помощью махоподібних движений без обременения; 4) не доводить напряженные мышцы
до состояния выраженной усталости, для чего дежурить специальные упражнения с
общеразвивающими; 5) растягивания сокращенных мышц достигать упражнениями с обременением; 6)
необходимы самостоятельные занятия 1-5 раз на день, по¬ряд с физическими упражнениями применять
бальнео- и др. физиотерапевтические о¬цедури.
Из средств ЛФК рекомендуют упражнения, которые способствуют возобновлению функций паретических
мышц (пассивные, идеомоторные, со стимуляцией актив¬них движений, активные свободные
упражнения, упражнения с сопротивлением) и упражнения, что сприя-ють усилению кровообращения и
кровоснабжению нервов (динамические упражнения для суставов конечностей, на координацию, на
повышение стойкости вестибулярного аппарата). В дальнейшем применяют упражнения с тем, который
отяготил, усилием. Для рук применяют маховые движения, стоя с наклоном корпуса вперед, с булавами,
гантелями.
Схема занятий лечебной гимнастикой
при поражениях периферических нервов в И периоде
(острое и подострое состояние, длительность 15-35 дней)
Задание: повышение эмоционального тонуса; общетонизирующее влияние; снятие болевого синдрома;
активизация крово- и лимфообращению; улучшение обмена веществ и трофики тканей в зоне
поражения; рассасывание запаль¬ного процесса; формирование временных компенсаций.
Исходные положения - лежа на спине, на стороне, стоя на корточках, си¬дячи, стоя с опорой.
Дыхательная гимнастика. Дыхательные упражнения в сочетании с элементарными движениями.
Активные упражнения в дистальных отделах конечностей. Общетонизирующие, в ссылке импульса,
пассивные упражнения с помощью здоровой конечности, па¬сивна гимнастика, специальные
упражнения для паретической конечности, синхронное вы¬конання здоровой и паретической
конечностями упражнений с предметами (резиновые мячи, палочки), в теплой воде, лечебный массаж,
лечение положением. Физиотерапия.
Темп медленен, средний. Длительность 10-15-20 мин. (2-3 раза на день).
Схема занятий лечебной гимнастикой
при поражениях периферических нервов в II периоде
(функциональный, длительность от 30 дней до 8 месяцев)
Задание: укрепление паретических мышц и связочного аппарата, профілак¬тика контрактур и
тугорухливості суставов, возобновления потерянных движений, предотвращения установления порочных
противоболевых поз, возобновления коор¬динації, равновесия, скорости движений, правильной осанки,
поступи, правильного положения председателя, развитие постоянных компенсаций при невозможности
от¬новлення потерянных навыков.
Исходные положения - лежа, сидя, стоя, в руссе.
Дыхательная гимнастика. Идеомоторные упражнения. Пассивные движения за помощью
(методиста, здоровой конечности, палки, блоков). Дружественные движения паретической и здоровой
конечностями. Упражнения из о¬тяженням, сопротивлением для паретической конечности. Тренировка
увлечений мелких предметов и их содержания. Упражнения на учебно-тренировочном стенде для
возобновления трудовых и бытовых навыков (при повреждении верхней кон¬струйки возвращения ключа
у замка, ручки дверной, диска в телефонном аппарате и тому подобное). Элементы самообслуживания.
Возобновление опорной функции при повреждении нижней конечности. Лечебное плавание. Массаж.
Лечебная ходьба (на костылях, с цепом, за помощью, по ровной местности, по схо-дах, с
препятствиями). Лечение положением. Физиотерапия.
Темп средний. Длительность 30-45 мин. (2-3 раза на день). Комплекс упражнений складывается
индивидуально.
Схема занятий лечебной гимнастикой
при поражениях периферических нервов в III периоде
(тренировочный, длительность от 1 месяца до 2 лет)
Задание: окончательное возобновление функций поврежденной конечности. Трену¬вання
дифференцированных движений, сложной координации, скорости, спритнос¬те, выносливости.
Увеличение мышечной массы. Возобновление сложных побуто¬вих и трудовых навыков.
Окончательное возобновление ходьбы (при повреждении нервов нижних конечностей).
Исходные положения - разнообразны.
Активные упражнения для верхних и нижних конечностей. Упражнения с обременением,
сопротивлением, с предметами. Складнокоординаційні упражнения в положении виса, на высоте, в
висе, на мяче (прокатывание мяча, круговые движения). Разные виды ходь¬бы (на всей ступне, на
пальцах, на пятах, на внутреннем, внешнем своде стопы, в полуприсесте, с полувыпадом). Плавание.
Элементы спорта (упражнения с мячом, броски и ловля), механо- и трудотерапия. Работа на
трена¬жерах. Массаж. Электростимуляция.
Темп средний, быстрый. Амплитуда полна. Длительность 45-60 мин. Індиві¬дуальная или групповая
форма занятия. Одним из самых распространенных заболеваний периферической нервной систе¬мы
есть радикулит. К первичным радикулитам относят радикулиты інфек¬ційного, застойного, токсичного и
травматического характера; к вторин¬них - радикулиты в результате дегенеративных изменений в
хребетном столбе. Основными выходными и в то же время разгрузочными положен¬нями для
выполнения упражнений ЛГ больным с пояснично-крестцовым радику¬летом коленно-локтевое или
коленно-кистевое, лежа на спине, лежа на стороне, а в случае шейно-грудного радикулита - сидя, стоя
из опо¬рою на руки.
Гимнастические упражнения, которые могут выполнять больные с ішіорадикулярним синдромом,
приведенные на рис. 8.
Рис. 8. Гимнастические упражнения для больных с ішіорадикулярним синдромом из
лордо¬зом и кифозом хребта
Неврит лицевого нерва
Клинические признаки: парализованная сторона лица вяла, дряблий, пору¬шено
мигания ввек, не закрывается глазная щель, рот перекошен в здоровую сторону, угол
рта с этой стороны опущен, язык неразборчив. Най-тяжче осложнения неврита лицевого
нерва - контрактура паретических мышц и появление синкинезий. Лечение комплексно:
специальное положен¬ня (лейкопластична маска), лечебная мимическая гимнастика (с
6-10-го дня заболевания), массаж, физиотерапевтические процедуры.
Пассивно-активные упражнения для мимических мышц (за В. В. Макаренею, 1992)
1. Открывание и закрывание рта с поддерживанием пальцами верхней и
нижней губы на стороне поражения.
2. Закрывание и расплющивание глаз с помощью II пальца из підтри¬
муванням IV пальцем верхней губы на стороне поражения.
3. Одновременное отведение углов рта в левую и правую сторону и оскал зубов из
поддерживанием И и II пальцами верхней и нижней губы на пораженной стороне.
4. Вытягивание сомкнутых губ вперед с сохранением их симметричности за к¬
помогою пальцев.
5. Нюхательные движения с поддерживанием пальцами внешнего края ноздри и
верхней губы на пораженной стороне.
6. Насупливание бровей с помощью пальца, расположенного в участке над¬
бровастой дуги, к образованию четкой вертикальной складки.
7. Сморщивание лба (образование выразительных горизонтальных зморщок)
II палец на надбровной дуге для активной помощи двигательные брови.
8. Одновременное и поочередное надувание щек (губы прижать пальцами одной
руки, чтобы не выходило воздуха, ладонью второй нажать на здоровую щеку
чтобы она не надувалась).
9. Поочередное и одновременное окучивание верхней и нижней губы за допомо¬
залечиваю пальцев (рот полуоткрыт).
10. Имитирование улыбки с поддерживанием пальцем кута рота.
Темп выполнения этих упражнений медленен или средний. Каждое упражнение в начале курса
повторяют 10—15 раз, потом количество повторений збиль¬шують ежедневно на 3—5 и постепенно
доводят до 30—40 раз. По мере увеличения амплитуды самостоятельных движений и силы сокращения
паретических мъъязив следует уменьшать помощь в исполнении упражнений. Нужно избегать усталости
пораженных мъъязив. Поддерживать тонус мъъязив на боку поражения и улучшить проведение нервных
импульсов помогает массаж.
Массаж начинают с участка лба погладжувальними движениями долон¬ной поверхности пальцев,
потом выполняют спиралеподобную разминку в на¬прямку от средней линии к вискам. Коловий мъъяз
глаза массажируют по верхнему краю от средней линии наружу, а по нижнему краю — в обратном
направлении; массаж щеки выполняют в направлении от края нижней челюсти вверх к носу. Массаж
верхней губы, носа, и пидборид¬дя также проводят снизу вверх, то есть от угла рта к носу, от кинчи¬ка
носа к переносице и из-под края нижней челюсти к углу рта. Каждый прием массажа рекомендуется
повторять 5—8 раз, весь сеанс ви¬конувати несколько раз на день.
Если развивается парез лицевого нерва, задания ЛФК, заключается в возобновлении
самостоятельных движений мъъязив лица с обеих сторон. Специальные упражнения начинают с
выполнения самых простых движений мимических мъъязив. Ви¬користовують артикуляцийни движения
губ, начиная с произношения голосних а, в, и, о но др., а затем — нескольких составов — ма-ма-ма-ма,
чу-чу-чу-чу, ми-ми-ми-ми но др.
Следует отметить, что сочетание звуков бы, в, п, ф, из со звуками с и в тяжелых для произношения.
Поэтому рекомендуется давать больному задания днем для самостоятельного выполнения перед
зеркалом наиболее трудно усваиваемых звуков и составов. Критерием возобновления нормального
стис¬кання губ может быть способность больного свистеть на выдохе и вытягивать губы трубочкой.
операционными осложнениями. Операционная рана и наркоз является причиной но¬вих раздражений
для нервной системы, которые могут нарушить ее нормаль¬ну регулирующую деятельность. Действие
избыточных раздражителей нарушает компенса¬торно-пристосувальни реакции организма больного,
ухудшает деятельность внутренних органов, нарушает ход обменных процессов. Оперативное
втру¬чання и наркоз могут повлечь нарушения важных функций серце¬во-судинной, дыхательной и
других систем.
Типичные послеоперационные осложнения и заболевания, которые чаще всего бывают после
внутрибрюшных и торакальних операций, - шок, захво¬рювання бронхов, легких, плевры,
пищеварительного тракта, нагноения операций¬ной раны. Наличие и характер послеоперационных
осложнений повъъязани с характером хирургической патологии, видом оперативного вмешательства,
мето¬дом обезболивания, возрастом, общим состоянием больного, особенностями его физического
развития и состояния здоровъъя, тяжестью и количеством сопутствующих за¬хворювань, а также
качеством предоперационной подготовки и тщательностью ведения послеоперационного периода, с
учетом индивидуальных особли¬востей больного.
В комплексном лечении больных как перед оперативным вмешательством, так и после него широко
применяют средства ЛФК: рациональный рухо¬вий режим, физические упражнения, естественные
факторы и массаж.
Ведущую роль в организации лечебного процесса, особенно после сложных операций у тяжелых
больных преклонных лет, играет рациональная организация двигательного режима с индивидуальным
назначением необхид-них средств ЛФК. Необходимость применения охранительно стимулирующего
ре¬жиму, что опирается на физиологичное учение И. П. Павлова об адапта¬цию и компенсацию как
«физиологичное средство против болезни», основывается на активной деятельности коры большого
мозга, пластичности ее функций, и пристосувальних реакциях к колебаниям и изменениям внешнего
середовища^ а также внутренней среды больного.
Лечебное действие физических упражнений и других средств после операций на органах брюшной
полости и торакальних операций оказывается в ви¬гляди тонизирующего, нормализующего,
трофического и компенсационного впли¬ву. Главными физиологичными механизмами действия
физических упражнений является нерво¬вий и нейрогуморальный. Выполнение физических упражнений
ставит больного в условия активного и сознательного участия в лечебном процессе, который в свою
очередь имеет большое влияние на его психическое состояние и повышает уверенность в своих силах и
близком выздоровлении. Главный фактор — повышение мъъязового тонуса — предопределяет
изменение вегетативных функций. За теорией моторно-висцеральних рефлексов проворный аппарат
есть ведущим стимуля¬тором нервной и гуморальной регуляции дыхания, кровообращения и других
систем.
Умеренная физическая нагрузка после хирургических вмешательств осуществляет нормализующее
влияние на сердечно-сосудистую систему, усиливает енерготроп-ний и трофотропний влияние на
миокард, способствует мобилизации вспомогательных факторов кровообращения, благодаря чему
улучшается функция серцево-судин¬ной системы. Увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки и
диафрагмы
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Причинами акушерского травматизма головного и спинного мозга могут быть затяжные роды из
обвиттям пуповины вокруг шейки плода, который приводит к повреждению нервных клеток главного мозку ребенка из-за недостатка кислорода, несвоевременный кесарей рассечение, акушерские
манипуляции. Внутриутробная гипоксия, асфиксия, гипокапния приводят до формирования некроза
белого вещества моззку, прежде всего накруги передних рогов и тел боковых желудочков мозга —
перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).
Классификация интранатальных поражений нервной системы :
 Кефалогематома в результате родовой травмы
 Поражение центральной нервной системы в результате родовой травмы
 Субдуральний кровоизлияние
 Крововилив в желудочки мозга
 Розрив палатке мозжечка
 Набряк головного мозга
 Ураження лицевого нерва
 Поражение других черепных нервов в результате родильной травмы
 Поражение шейного отдела позвоночника и спинного мозга с формированием вялых моно- или
парапарезов верхних конечностей и спастических –нижних, что сопровождается вторичной
нервно-мышечной кривошиею
 Поражение периферической нервной системы в результате родовой травмы
 Паралич Ерба
 Паралич Клюмпке
 Паралич диафрагмального нерва
 Другие травмы плечевого переплетения, других отделов периферической нервной системы
Решительное значение в последующем возобновлении имеет ранняя комплексная физическая
реабилитация, которая должна проводится с первых дней жизни в виде специальных заключений в
физиологичном положении вернеи конечности в шине, – при акушерских плексопатиях, и. прямом
положении головки новорожденного в заключениях типа «баранка», с боковым шейным валиком – при
травмах шейного отдела спиного мозга. При патологических положениях стопы применяют заключения в
физиологичном положении с использованием валиков. В первые дни начинают проводить лечебную
гимнастику и массаж и продолжают обновительные курсы лечения в реабилитационных центрах. Курсы
реабилитации проводятся амбулаторно специалистами (реабилитологом, неврологом, ортопедом,
инструктором, из ЛФК, массажистом) с частотой не менее чем 1 раз в 2 месяца) и ежедневные занятия
ЛГ и массажем проводятся родителями дома. Такой подход дает позитивный диагностический прогноз
жизни и развитию дититни
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
Общие сведения о детском церебральном параличе. Детский церебральный паралич (ДЦП) — срок,
который совмещает группу заболеваний головного мозга, которые возникли в результате недоразвития
или повреждения структур мозга во время беременности, родов, или в раннем детском возрасте.
Невзирая на большой прогресс современной теоретической и практической медицины, это заболевание
остается неизлечимым, остаточные явления и последствия ДЦП стойкие и является причиной
инвалидности больного.Частота церебрального паралича в промышленно развитых странах составляет
от 1,7 до 5,9 на 1000 рожденных.
В Украине насчитывается сверх ЗО тыс. больных на ДЦП, ежегодно реестру¬йся около 3 тыс.
диагнозов ДЦП, установленных в первый раз. Для этого заболевания характерные двигательные
расстройства, нарушения позы, вещания, психики. Кроме того, отмечаются признаки нарушения
функции экстрапирамидной системы и мозжечка. Отмеченные синдромы не прогрессируют, и при
правильном лику¬ванни, воспитании и учебе нарушенные функции в большинстве случаев
виднов¬люються или компенсируются. Установить этиологию ДЦП, особенно в обновительный и
резидуальний периоды, трудно, потому что клинические формы ДЦП нередко характеризуются разными
повреждениями.
Структурно функциональные изменения в мозге в 80 % случаев возникают в процессе
внутриутробного развития плода, в 20 % причиной ДЦП может быть акушерский травматизм, затяжные
роды из обвиттям пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток главного
моз¬ку ребенка из-за недостатка кислорода. Факторами, которые повреждают мозг внутришнеутробно,
являются инфекции (грипп, краснуха, токсоплазмоз), соматические и эндогенные заболевания матери
(врожденные пороки сердца, хроническое заболевание леге¬нив, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз
и тому подобное),иммунологическая несовместимость крови матери и плода (за резус-фактором),
профессиональные вредности, алкоголизм. Иногда ДЦП возникает в возрасте до года в результате
инфекционных болезней, что усклад¬нюються энцефалитом, а также после тяжелых ударов
председателя. Изменения в нервной системе повъъязани с гипоксией и метаболическими
расстройствами, которые оказывают прямое и опосредствованное (через продукты нарушенного
метаболизма) влияние на розви¬ток и функции мозга.
Взависимости от особенностей двигательных, психических и языковых расстройств, вид¬повидно к
классификации К.А. Семеновой, различают пъъять форм ДЦП:
•
спастическая диплегия (болезнь Литла); двойная гемиплегия; В широком спектре
реабилитационных воздействий отдельного внимания за- служивают так называемые авторские методы
лечения. Среди них в настоящее время наиболее распространенными являются: метод Бобата, метод
Войта, ди- намическая проприоцептивная коррекция, кондуктивная педагогика, и систе
• ма интенсивной нейрофизиологической реабилитации •
гиперкинетическая форма;
• атоническо-астатическая форма;
• гемипаретична или гемиплегическая форма.
Спастическая диплегия — самая распространенная форма ДЦП, какая характеризу¬еться
тетрапарезом с более выраженными поражениями нижних конечностей. У детей может наблюдаться
зат¬римка психического развития, которая уменьшается при своевременном лечении. Ди¬ти, что
страдают на спастическую диплегию, могут научиться обслуживать себя, писать, способные завладеть
трудовыми навыками. Пациенты с умеренной олигофренией учатся за программами школ для умственно
отсталых. Прогноз этой формы заболевания благоприятен относительно преодоления психич¬них и
языковых расстройств и менее благоприятен относительно возобновления спастич¬них и локомоторных
функций. У детей со спастической диплегией мъъязовий тонус значительно повышен во всех
конечностях. Особенно выраженное повышение тонуса в изгибистых группах мъъязив рук, а также
разгибательных и привидних мъъязах ног. В результате пидвище¬ного мъъязового тонуса
ограничиваются активные движения ребенка и формируются мускульно-суставные контрактуры,
которые впоследствии приводят к грубым деформациям стоп. Наблюдаются повышенные изгибистые и
разгибательные патологические сухожильные рефлексы (рис. 5). Спастическая диплегия соединяется из
гиперки¬незами в руках и мимической мускулатуре. Гиперкинезы увеличиваются при волнении и
ослабевают во время сна и концентрации внимания.
Рис. 5. Некоторые виды патологических рефлексов при детских церебральных параличах: 1 —
видсут¬нисть защитного рефлекса (отсутствующий поворот председателя в сторону, который есть у
здорового младенца в поло¬женни лежа на животе); 2 — притеснение рефлекса опоры (отсутствует
рефлекторное выпрямление ног); 3—5 — лабиринтний тонический рефлекс (3 — в положении на спине
— напряжение мъъязив-роз-гиначив шеи, туловища и конечностей; 4-у выходному положении на
животе — напряжение мъъязив-згина-чив туловища и конечностей, отсутствует физиологичный лордоз;
5 — в соединении с шейным асимметричным тоническим рефлексом — при поднятии за ноги из
положения на спине зъъявляються напряжения разгибателей шеи и спины, разгибания руки, к которой
лицо обращения, и сгибание другой руки); 6 — негативный симптом Ландау (симптом "свешенного
белья" — ребенок, поддерживаемый в положении на животе, не поднимает голову, не разгибает
туловище); 7 — спастическая диплегия (синдром Литла — нарушение опорной функции ног); 8 —
двойная гемиплегия (паралич всех конечностей, контрактуры); 9 — атоническо-астатическая форма
(атаксия — ребенок стоит на широко расставленных ногах, балан¬суючи с помощью рук для
удерживания равновесия).
Двойная гемиплегия — наиболее тяжелая форма ДЦП, которая характеризуется тяжелым
тетрапарезом. У таких детей за счет интенсивных тонических рефлексов преобладает ригидность
мъъязив, они не могут стоять, сидеть, ходить, олигофрения имеет выраженный характер. Характерные
черты — спастическая тетраплегия или тетрапарез с переважн локализацией в руках и неравномерным
поражением обоих боков, выражены психические и языковые расстройства. Заболевание проявляется в
первые месяцы жизни ребенка: статические и локомоторные функции у детей с двойной гемиплегией не
формируются. Они не овладевают навыком сидения, самостоятельной ходьбы. Тяжелые двигательные
расстройства соединены с ранними контрактурами суставов и костными деформациями. Языковые
расстройства проявляются: задержкой языкового развития, малым словарным запасом, неправильным
произношением звуков, изменением темпа вещания. Интеллект снижен, мышление замедлено,
памъъять ослаблена. Судорожные нападения влияют на прогноз заболевания. Медицинская
реабилитация таких пациентов осуществляется к 3-рокив.
Гемипаретична или гемиплегическая форма ДЦП развивается преимущественно в период
новорожденности. Характерные черты этой формы ДЦП — односторонний парез руки и ноги по типу
инсульта с подавляющим поражением руки, которая отстает в росте и усыхает. Зъъявляються судороги,
психические и языковые расстройства. В первые месяцы жизни ребенка мъъязовий тонус снижен, потом
медленно повышается и стабилизируется до 1,5 лет, когда ребенок начинает ходить. Увеличение
мъъязового тонуса в згиначах руки и разгибателях ноги определяет классическую позу Вернике—Манна.
Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, интеллект и памъъять снижены, внимание
неустойчиво. Деть быстро истощаются, однако способные к учебе и легче, чем при других формах,
адаптируются к труду. Таким образом, чтобы включить разные клинические формы в группу ДЦП, они
по¬винни отвечать двум условиям: во-первых, быть проявлением остаточных изменений уже
завершенного патологического процесса и, во-вторых, перебегать с поступо¬вим улучшением, по
крайней мере без нарастания симптомов.
Реабилитационные мероприятия
Лечения больных детей на ЦП индивидуальное, длительное, раннее, комплек¬сне, этапное. Раннее
лечение ДЦП предусматривает создание базиса для формирования нормальной позы, равновесия,
координации движений, вековых двигательных навыков.
Задание:
• развитие реакций выпрямления и равновесия, которые обеспечивают правильный контроль
председателя в пространстве и относительно туловища;
• развитие функции рук и предметно манипулятивной деятельности;
• развитие зрительно проворной координации;
• торможения и преодоления неправильных поз и положений;
• предупреждение формирования вторичного порочного двигательного стереотипа.
Без специальных упражнений ЛГ больной ребенок чувствует и запамъъятовуе только свои
неправильные позы и движения, которые тормозят развитие двигательной системы головного мозга.
Поскольку, как правило, ДЦП — врожденно или очень раннее заболевание ЛГ необходимо начинать как
можно раньше, с первых месяцев жизни ребенка потому, что ощущение ребенком в этот период только
некоординированных движений задерживает его психомоторное развитие. На занятиях ЛГ нужно
следить, чтобы движения выполнялись точно и правильно. Особенное внимание уделять развитию
бытовых навыков, элементов с обслуживания, опорной функции и ходьбы (рис. 6).
Рис. 6. Використан¬ня специальных присто¬сувань для развития навыков опрятности, прямостояння
и ходьбы Правильность выполнения движений должна быть сурово фиксирована специ¬альними
приспособлениями или руками методиста. Развитие функций в ди¬тей из ДЦП зависит от формирования
пространственных ориентиров, какие повъъязани из мъъязово-суставным ощущением (возникают при
сокращении скелет¬них мъъязив и развитое у спортсменов, артистов цирка). Развития движений и
пространственных ощущений способствуют упражнения на развитие координации движений,
равновесия, игры.
Позитивное влияние на развитие двигательных функций имеет использование ком¬плексних
стимулов: афферентных (привидних)
• зрительные (выполнение упражнений перед зеркалом);
• тактильные (поглаживание, опора рук, ног, о поверхность, покрытую разными видами материи,
которая усиливает тактильные ощущения); • ходьба босиком по песку;
• разные приемы мас сажа
; • температурные (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное вико¬ристання
льда);пропріоцептивних (спеціальні вправи з опором, чергування вправ із заплющеними й
розплющеними очима).
На всех занятиях ЛГ необходимо формировать способность воспринимать позы и направления
движений, а также предметы, на ощупь (стереогнозия). Большое значение имеет развитие ощущения
частей тела. Широко используют звуковые и мов¬ленневи стимулы. Многие из упражнений полезно
выполнять под музыку. Особ-ливо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая
нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает
розумин¬ня
языки,
обогащает
словарный
запас.
Для развития контроля за положением председателя на протяжении дня (2—3 ра¬зи) полезно
выполнять такие упражнения:
 ВП лежа на животе, руки вытянуты вперед. Подъем и опускание го¬лови. Разведение рук в
бока и назад при поднятой голове. Ноги вытянуты. Избегать поднятия таза;
 ВП лежа на животе (на валике и без валика). Председатель свисает через край кушетки.
Поднятие головы и движения ею во все бока. Если у ребенка в положении, лежа на спине
резко выражена разгибательная поза (председатель вид¬кинута назад, руки и ноги
разогнутые и напряженные), полезно на протяжении дня по несколько раз делать
упражнения на расслабление;
 ВП лежа на спине, голова наклонена вперед, руки скрещены на груди, ноги согнуты в
коленных и кульшових суставах и разведенные в бока. Ребенка плавно покачивают назад
("качель") и в стороны (за Бобат).
Ускладнен¬ням упражнения является такими же покачиваниями, но с отброшенной назад головой.У
занятие ЛГ необходимо включать упражнения для формирования правильного навыка ходьбы и
правильной осанки. Все приемы массажа и упражнения повин¬ни быть направленные на расслабление
спазмируемых мъъязив, правильное утри¬мання головы, развитие равновесия.
Рис. 7. Лікувальна гімнастика й масаж при ДЦП: 1 – поза «ембріона», у якій дитина повільно
погойдується в положенні на спині, що послаблює підвищений тонус м'язів-розгиначів; 2-4 - вправи на
м'ячі (2 - розслаблення м’язів живота й плечового пояса для усунення ригідності, 3 - рефлекторна
установка голови під впливом точкового масажу в паравертебральній зоні, 4 рефлекторна установка м
язів нижніх кінцівок для формування реакції опори); 5 - закріплення лабіринтного настановного рефлексу
за допомогою точкового масажу паравертебральної зони (дитина опирається грудьми й підборіддям на
валик, що допомагає фіксувати голову в правильному положенні); 6, 7 - вправи для подолання тонічного
шийного рефлексу за допомогою зміни положення голови (6 - при опущеній униз голові – руки зігнуті в
ліктьових суглобах, пальці стиснуті в кулак, 7 - при закиданні голови - руки розгинаються в ліктьових
суглобах, упор на всю кисть); 8,9- вправи для зміцнення м’язів живота й спини; 10, 11 — вправи для
стимуляції розвитку вертикальної установки тіла (дитина з підтримкою методиста здійснює
"перекочування" стоп із п'яти на пальці й назад); 12 —навчання ходьби (переступання через обруч
сприяє підйому стопи); 13, 14 - усунення «перехрещення» ніг шляхом усунення рефлекторних впливів з
м'язів плечового пояса при відведенні плечей назад; 15 - точковий масаж м'язів стегна й гомілки для
усунення згинання й перехрещення ніг при функціональних й органічних контрактурах; 16 - вправа на
спеціальних візках – пересування на колінах для розвитку випрямних рефлексів і реакції опори в руках;
17 - вправа для розвитку руху рук, повзання і випрямних рефлексів; 18 – вправа на батуті для усунення
спастичності й ригідності м'язів; 19 – групові заняття для формування постави й розвитку руху рук угору;
20 - хореографічна гімнастика для формування постави, розвитку розгинання кистей, руху пальців рук
В широком спектре реабилитационных мероприятий
в наше время
наиболее
поширени6: метод Бобата, метод рефлекс- локомоцыъ Войта, динамична
проприоцептивна коррекция Семеновой К., кондуктивная педагогика Пете и система
интенсивной нейрофизиологической реабилитации
Важным звеном системы интенсивной реабилитации Козявкина В.,є возобновление
скелетных мязив, сполучнотканних епементив и суставов и коррекции опорной
функции позвоночника как центральной оси тела. (см. мал.1-30.
Мал. 1,2 Коррекция движений конечностей с помощью игровых компьютерных устройств
Мал.3 Костюм біодинамічноїой коррекции рухів “Спіраль” зформований за принципами функціональних
взаємодій скелоетних мязів
5.5. Материалы для самоконтроля: 1) Вопрос для самоконтроля:
1. Назвать основные расстройства при заболеваниях нервной системы.
2. Охарактеризовать нарушение при центральном спастическом параличе.
3. Охарактеризовать нарушение при въъялому периферическом пар аличе
4. Назвать вегетативно трофические нарушение со стороны: кожи, мъъязив, костей, суставов,
сосудов
5. Охарактеризовать нарушение высших корковых функций и психические
расстройства.
6. Основные средства, методы, формы, двигательные лечебные режимы, которые применяются при
физической реабилитации в клинике нервных болезней
7. Как классифицируют физические упражнения с лечебной целью?
8. Определить основные механизмы лечебного действия физических упражнений при
неврологических заболеваниях.
9. Перечислить основные методические особенности построения процедуры лечебной гимнастики
для неврологических больных
10. Что такое лечение положением, основные его принципы?
11. Объясните срок притеснения патологических синкинезий.
12. Что такое инсульт?Как влияет инсульт на двигательную активность?
13. Описать, как формируется контрактура Вернике—Мана.
14. Назвать основные реабилитационные мероприятия на раннем обновительном периоде в
условиях клиники.
15. Описать упражнения для статического напряжения мъъязив конечностей.
16. Возобновление опорной функции, навыков ходьбы, координации движений, по¬ бутовых навыков
и элементов самообслуживания
17. Описать схему занятий лечебной гимнастикой в раннем видновлю¬ вальному периоде при
постельном режиме.
18. Описать схему занятий лечебной гимнастикой в раннем видновлю¬ вальному периоде при
палатном режиме
19. Описать схему занятий лечебной гимнастикой в обновительном периоде при свободном режиме.
Назвати спеціальні лікувально-гімнастичні вправи для верхніх кінцівок.
10. Назвати спеціальні лікувально-гімнастичні вправи для нижніх кінцівок.
18. Описать схему занятий лечебной гимнастикой в позднем виднов¬ лювальному периоде при
тренировочном режиме.
19. Что такое болезнь Литла?
20. Объяснить, развитие каких основных физиологичных двигательных навыков ребенка замедлено.
21. Коротко охарактеризовать основные задания реабилитационных мероприятий
22. Объяснить, каким навыкам необходимо уделять особенное вниманиеКакое место занимают
игры в процедуре лечебной гимнастики?
23. Почему в процессе занятий лечебной гимнастикой необходимо сурово контролировать
осанку, направление движений и правильную опору?
24. Які порушення формуються при ушкодженнях хребта й спинного мозку залежно від
локалізації?
25. Какие мероприятия могут возобновлять поврежденные функции при травмах спинного
мозга?
26. Какие самые распространенные формы поражения периферических нервов?
27. Рассказать, какие упражнения обнимают значительное место в процедуре лечебной
гимнастики при радикулопатии корешков пояснично-крестцового сплетения.
28. Определить, в чем заключается лечение невропатии локтевого нерва.
29. Что такое невропатия лицевого нерва, как она развивается? Средства обновительной
терапии
30. Описати три періоди та навести методичні вказівки до побудови про¬цедури лікувальної
гімнастики при невропатіях.
Литература:
Основная
1. Лечебная физкультура и спортивная медицина: Учебник / Клапчук В.В., Дзяк Г.В.,
Муравов И.В. и ин.; за редакторшу В.В. Клапчука, Г.В. Дзяка. – К.: Здоровья, 1995. – 312 с.
2. Лечебная физкультура и спортивная медицина: Тестовые задания для контроля знаний
студентов медицинского и стоматологического факультетов высших медицинских
учебных заведений ИУ уровней аккредитации (Учебное пособие) Абрамов В.В., Клапчук
В.В., Маглеваний а.в., Смирнова О.Л., и ин.; за редакторшу проф. В.В. Клапчука и проф.
А.В. Маглеваного. – Днепропетровск: Мед академия, 2006. – 124 с.
3. Лечебная физкультура и спортивная медицина (Выбранные лекции для студентов) /
Абрамов В.В., Клапчук В.В., Смирнова О.Л. и ин.; за редакторшу проф. В.В Клапчука. –
Днепропетровск: Медакадемия, 2006. – 179 с.
Дополнительная
1. Врачебный контроль в физическом воспитании и спорьте: методические рекомендации для
студентов ИУ курса медицинского факультета / Сост.: В.С. Соколовский, Н.А. Романова, В.С.
Владова, И.И. Бондарев. – Одесса: Одесс. гос. мед. ун-т, 2001. – 93с. 1.
2. Граевская Н.Д., Долматова Т.И. Спортивная медицина: Курс лекций и практические занятия.
Учебное пособие. – Том 1 и 2.. – М.: Советский спорт, 2004.
3. Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под редакторши Тихвинского С.Б.,
Хрущева С.В. – М.: Медицина, 1991. – 560 с.
4. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. – Краснодар, 2000. – 678 с.
5. Спортивная медицина. Учебник / Макарова Г.А. – М.: Советский спорт, 2003. – 480 с
6. Козявкин В.И., Козявкина Н.В., Качмар В.О. Игровые компьютерные устройства в
неврологической реабилитации. //Украинский вестник психоневрологии, 2002.-Том 10, вип.2.C.168
7. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Волошин Б.Д., Захаров П.В., Лисович В.И., Качмар О.О. Применение
принципа мускульных спиралей в реабилитации больных с двигательными нарушениями.// В
кн.Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (метод проф.Козявкіна В.И.).
Научные разработки.- Львов, Мульти -М, 2001.- С.72-77
8. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского
церебрального паралича. - М., Антидор, 1999.
Перезатверджено на заседании кафедры «____»___________200__р. (Протокол № ____) Зав.
кафедры к.мед.н.
_________________ О.Б.Неханевич