документ - Территориальный фонд ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Методическое пособие
«Защита прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования.
Вопросы организации контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС»
для использования в работе территориальных фондов
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
Москва
2008
ББК 51.1(2)
Мет 54
Общая редакция:
Д.В. Рейхарт (и.о. директора Федерального фонда ОМС)
Е.Н. Сучкова (заместитель директора Федерального фонда ОМС)
Составители:
С. Г. Кравчук, А.А. Саитгареева, Е.В. Смирнова
Мет 54
Методическое пособие «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС»
для использования в работе территориальных фондов обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций. —
М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. — 192 стр.
ISBN 5-94414-137-9
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
101481, г. Москва, ул. Новослободская, д. 37
Лицензия ИД № 05069 от 14.06.2001 г.
ООО «Демиург-АРТ», 107078, г. Москва, Басманный пер., д. 6, стр. 2
Лицензия ИД № 03553 от 19.12.2000 г.
Подписано в печать 05.09.2008 г.
Формат 60901/16. Гарнитура «Таймс».
Печать офсетная. Объем 12 п. л. Тираж 500 экз.
ISBN 5-94414-137-9
2
©
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования, 2008
Содержание
Введение………………………………………………………………………...
5
Роль системы ОМС в защите прав застрахованных……………………….....
5
Выступление Дмитрия Медведева на церемонии вступления в должность
Президента России……………………………………………………………..
9
Выступление Владимира Путина на заседании Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации 8 мая 2008 г. …………….
11
Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2007 году»…………………………………………….
27
Действующая нормативная база, методические рекомендации и разъяснения ФОМС…………………….…………………………………………
44
Приказ ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»…………………………………………………………
45
Приказ ФОМС от 14.11.2007 № 270 «О внесении изменений в приказ
ФОМС от 07.08.2006 № 85 «О Межрегиональном координационном совете по организации защиты прав граждан в системе ОМС»…….....................
57
Приказ ФОМС от 14.08.2008 № 175 «Об утверждении формы ведомственного
статистического наблюдения № ПГ и инструкции по ее заполнению»………..
60
Федеральный закон «О ратификации Соглашения между Правительством
Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики
Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» ………………………………………………..
88
Соглашение между Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики
Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации………...
89
Письмо ФОМС исполнительным директорам территориальных фондов
ОМС от 01.08.2007 № 5679/30-2/и «О лицензировании экспертной деятельности»………………………………………………………………………
93
Письмо ФОМС от 18.07.2007 № 5079/30-3 Федеральной службе исполнения
наказаний «Об обязательном медицинском страховании осужденных»………
95
Письмо ФОМС от 06.03.2008 № 1203/30-3/и исполнительным директорам
территориальных фондов ОМС «О рекомендациях ФОМС по активизации
деятельности Координационных советов субъектов Российской Федерации по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования»……………………………...........................................
98
3
Письмо ФОМС от 14.05.2008 № 2612/30-и Президенту Всероссийского
Союза Страховщиков «Об участии страховых медицинских организаций в
деятельности Координационных советов по обеспечению и защите прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования субъектов
Российской Федерации»……………………………………………………….
101
Письмо ФОМС от 28.04.2008 № 2288/30-3 исполнительным директорам
территориальных фондов ОМС «О рекомендациях ФОМС по изучению
опыта работы Ростовского областного фонда обязательного медицинского
страхования и территориального фонда обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга по организации защиты прав граждан в
системе ОМС»………………………………………………………………….
106
Примерные положения и рекомендации………………..……………....…
111
Примерное положение о представителях страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования…………………………………………………............
112
Рекомендации по интегрированной оценке деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
по защите прав застрахованных граждан…………………………………….
123
Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования
130
Рекомендации по обеспечению информированности населения о правах в
области охраны здоровья………………………………………………………
136
Примерное положение о порядке рассмотрения обращений граждан в
территориальном фонде обязательного медицинского страхования……….
156
Примерное положение о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС……………………………………………..
165
Примерное положение об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования………………………………………………………………
171
Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного медицинского страхования………………….
176
Примерное положение о территориальном (межведомственном) совете по
управлению качеством медицинской помощи………………………………..
179
Некоторые проблемы и перспективы организации защиты прав застрахованных в системе ОМС………………………………………………
181
Правовые проблемы защиты прав и законных интересов граждан, возникающие при оказании стационарной медицинской помощи. В.В. Петухова, директор Санкт-Петербургского института медицинского страхования; М.А. Ковалевский, доцент юридического факультета СПб ГУ;
С.Г. Кравчук, начальник Управления организации ОМС ФОМС……………
182
4
Введение
Роль системы ОМС в защите прав застрахованных
В настоящее время мировое медицинское сообщество считает
наиболее актуальной проблему доступности и качества медицинской
помощи как неотъемлемой составляющей современного лечебного процесса, непосредственно связанного с прогрессом медицинской науки в
целом.
Как показывает анализ зарубежных исследований, оптимальным
направлением развития медицинской помощи является то, которое позволяет комплексно решать вопросы качества медицинской помощи и
затрат на её оказание.
Данная проблема также актуальна и для Российской Федерации. Повышение качества и доступности медицинской помощи является одной
из основных задач государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации. Качество медицинской помощи —
это не только одна из важных, но и одна из трудно решаемых проблем
здравоохранения, так как находится на грани реальных возможностей
отрасли и опережающего уровня требований населения к системе, призванной гарантировать сохранение наиболее значимой человеческой
ценности — здоровья.
Гарантии в области здравоохранения являются важным элементом
проводимой социальной политики России. Гарантированная медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи —
приоритет государственной политики. Соответственно этому в Российской Федерации действуют законодательные и нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи и контроль лечения. На государственном и региональном уровнях определяются направления и объёмы профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных
мероприятий, материально-технические ресурсы, а также ряд качественных характеристик медицинской помощи, что обеспечивает права
граждан на получение качественного лечения и защиту прав потребителя медицинских услуг, а также формирует систему контроля за использованием финансовых средств здравоохранения.
Политика государства в области регулирования медицинской помощи включает политику в области охраны здоровья граждан Российской
Федерации, в области гарантии доступности и бесплатности определённых видов, объёмов и качества лекарственной помощи, финансовую и
налоговую политику, а также политику государства в сфере защиты
5
прав потребителей медицинских услуг. Действующим законодательством Российской Федерации закреплено право на охрану здоровья и
медицинскую помощь (статья 41 Конституции Российской Федерации,
статья 1 «Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья», Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и другими нормативными правовыми актами).
Первоочередной задачей системы обязательного медицинского
страхования является обеспечение конституционных прав граждан на
получение доступной и качественной медицинской помощи за счет
средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Решение проблемы повышения качества медицинской помощи —
одно из приоритетных направлений дальнейшего развития и реформирования системы обязательного медицинского страхования.
Выполнение поставленных задач требует разработки эффективных и
осуществляемых в настоящих условиях механизмов их обеспечения.
Уставом Федерального фонда ОМС определены его функции, одной
из которых является осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования.
На уровне субъектов Российской Федерации складывается новый
подход к системе защиты прав застрахованных, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования: внедрение института страховых представителей в медицинских учреждениях,
служб качества в СМО и ТФОМС, применение интегрированной оценки
деятельности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных граждан (для реализации права выбора СМО гражданами
и страхователями в системе ОМС), разнообразие форм обеспечения информирования граждан о правах в системе ОМС.
Сегодня можно констатировать, что в нашей стране сделан определенный шаг в защите прав пациентов. Существующие законодательнонормативные акты отражают нормы международного права по вопросам
обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья.
В рамках действующих территориальных моделей по обеспечению и
защиты прав граждан активизируется деятельность ТФОМС по разработке порядка взаимодействия субъектов системы защиты прав застрахованных граждан, проводимая в форме Координационных советов
субъектов РФ по организации защиты прав граждан в системе ОМС с
целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав застрахованных на по6
лучение качественной медицинской помощи, установленных законодательством.
Вместе с тем, сохраняется необходимость разработки новых нормативных методических документов, позволяющих сформировать новый
подход к вопросу защиты прав застрахованных.
Для оптимизации работы по организации защиты прав и законных
интересов граждан в настоящее время Федеральным фондом ОМС разработаны и предлагаются для использования в работе при подготовке
документов в территориальных фондах ОМС примерные положения и
рекомендации:
— Примерное положение об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования.
— Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
— Примерное положение о территориальном (межведомственном)
совете по управлению качеством медицинской помощи.
— Примерное положение о представителях страховых медицинских
организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования с примерной формой Дополнительного соглашения к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования по
организации работ по защите прав граждан и проведению контроля качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
— Рекомендации по интегрированной оценке деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского
страхования по защите прав застрахованных граждан.
— Рекомендации по обеспечению застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования граждан.
— Рекомендации по обеспечению информированности населения о
правах в области охраны здоровья.
— Примерное положение о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС.
— Примерное положение о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Кроме того, в сборник включена статья директора Санкт-Петербургского института медицинского страхования В.В. Петуховой, доцента юридического факультета СПб ГУ М.А. Ковалевского, начальника Управления организации ОМС ФОМС С.Г. Кравчук «Правовые проблемы защи7
ты прав и законных интересов граждан, возникающие при оказании стационарной медицинской помощи», которая освещает вопросы правозащитной деятельности при нарушении прав застрахованных по ОМС при
госпитализации в стационар.
При подготовке примерных положений и рекомендаций по таким
актуальным направлениям организации защиты прав застрахованных
граждан, как: обеспечение информированности населения, рассмотрение
обращений граждан, ведение регистра внештатных экспертов качества
медицинской помощи, обеспечение граждан страховыми медицинскими
полисами ОМС, порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций в ЛПУ и проведение интегрированной оценки работы СМО, Федеральным фондом был использован ряд нормативных
документов, разработанных территориальными фондами ОМС, в
первую очередь, ТФОМС Санкт-Петербурга и Ростовского областного
фонда ОМС.
Внимательно изучен и использован опыт Тульского, Волгоградского, Хабаровского, Красноярского фондов ОМС, а также материалы
ТФОМС Кемеровской, Тамбовской, Иркутской, Свердловской областей
и Краснодарского края.
То есть, можно сказать, что предлагаемые в качестве примерных
форм создания нормативных и методических документов материалы
сборника, уже реально — в большей или меньшей степени — используются в практической работе ряда территориальных фондов ОМС.
Причем, в большинстве случаев, территориальные документы разработаны совместно специалистами ТФОМС, СМО и органов управления здравоохранением.
Успешная реализация поставленных задач по обеспечению защиты
прав граждан будет во многом зависеть от наличия у субъектов Российской Федерации общих подходов к разработке территориальных нормативных документов, единых методических принципов, действующих во
всей стране.
Предлагаемое вниманию специалистов ТФОМС, СМО, а также руководителей ЛПУ методическое пособие и материалы, включенные в
него, направлено на решение именно этой задачи.
8
Выступление Д.А. МЕДВЕДЕВА,
Президента Российской Федерации,
на церемонии вступления в должность Президента России
Уважаемые граждане России, дорогие друзья!
Только что мной принесена президентская присяга, она даётся народу России, и в её самых первых строках — обязательство уважать и
охранять права и свободы человека. Именно они признаны высшей ценностью в нашем обществе, и именно они определяют смысл и содержание всей государственной деятельности.
В этой связи считаю своей важнейшей задачей дальнейшее развитие
гражданских и экономических свобод, создание новых, самых широких
возможностей для самореализации граждан — граждан, свободных и
ответственных как за свой личный успех, так и за процветание всей
страны.
Именно такие люди создают высокое достоинство нации и являются
источником силы государства — государства, у которого есть сегодня и
необходимые ресурсы, и чёткое понимание своих национальных интересов.
Хотел бы заверить сегодня всех граждан страны, что буду работать с
полной отдачей сил как Президент и как человек, для которого Россия — это родной дом, родная земля.
За последние восемь лет был создан мощный фундамент для долгосрочного развития, для просто десятилетий свободного и стабильного
развития. И этот уникальный шанс мы должны максимально использовать, чтобы Россия стала одной из лучших стран мира, лучшей — для
комфортной, уверенной и безопасной жизни наших людей: в этом —
наша стратегия, и в этом — ориентир на годы вперед.
Я в полной мере осознаю, как много ещё предстоит сделать — сделать, чтобы государство было действительно справедливым и заботливым по отношению к гражданам, чтобы обеспечить самые высокие
стандарты жизни, чтобы как можно больше людей могли причислить
себя к среднему классу, могли получить хорошее образование и качественные услуги в области здравоохранения.
Мы будем добиваться внедрения инновационных подходов во все
сферы жизни, строить самые передовые производства, модернизировать
промышленность и сельское хозяйство, создавать мощные стимулы для
частных инвестиций и в целом стремиться к тому, чтобы Россия прочно
утвердилась среди лидеров технологического и интеллектуального развития.
Особое внимание придаю фундаментальной роли права, на котором
основывается и наше государство, и наше гражданское общество. Мы
9
обязаны добиться истинного уважения к закону, преодолеть правовой
нигилизм, который серьёзно мешает современному развитию.
Зрелость и действенность правовой системы — это важное условие
развития экономики и социальной сферы, поддержки предпринимательства и борьбы с коррупцией. Но не в меньшей степени они служат
укреплению роли России в мировом сообществе, способствуют её открытости миру и конструктивному, равноправному диалогу с другими
народами.
И, наконец, подлинное торжество закона возможно лишь при условии безопасной жизни людей. И я сделаю всё, чтобы безопасность граждан была не только гарантирована законом, но и реально обеспечена
государством.
Названные мной задачи требуют каждодневного взаимодействия со
всеми ответственными политическими силами, с институтами гражданского общества, с партиями, с регионами России.
Рассчитываю, что мир и согласие в нашем общем доме будут и
дальше укрепляться сотрудничеством разных конфессий, социальных
групп и национальных культур: от этого прямо зависит настоящее и будущее нашей страны.
Дорогие друзья! Вы понимаете, сколь глубокие чувства я сейчас испытываю. Я хорошо осознаю, какой груз ответственности ложится на
мои плечи, и рассчитываю на нашу совместную работу.
Я сердечно благодарю Президента Владимира Владимировича Путина за его неизменную личную поддержку, которую я постоянно ощущал. Уверен, что так будет и впредь.
Сама жизнь и ход истории ставят перед нами принципиально новые,
ещё более сложные задачи. Но убеждён, что их достижение абсолютно
по силам нашей стране, её трудолюбивому и талантливому народу.
И сейчас мой долг — служить ему каждый день и каждый час, сделать всё для лучшей жизни наших людей, их успеха и уверенности в
своем будущем, во имя дальнейшего подъёма и процветания нашей любимой Родины — нашей великой России.
Спасибо.
7 Мая 2008 г.
Источник: Kremlin.ru
10
8 мая 2008 года Владимир Владимирович Путин в качестве кандидата в премьер-министры РФ выступил перед депутатами Государственной Думы. В своей речи он рассказал, какие направления деятельности правительства он считает приоритетными в ближайшие годы,
какие цели ставит перед собой.
Выступление Владимира ПУТИНА
на заседании Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
8 мая 2008 г.
Добрый день, уважаемые депутаты Государственной Думы!
Прежде всего, хочу поблагодарить Дмитрия Анатольевича за добрые
слова в мой адрес и за то, что Президент Российской Федерации внес на
ваше рассмотрение мою кандидатуру на должность Председателя Правительства Российской Федерации.
Действительно, за предыдущие годы сделано немало. Но перед нами
с вами стоят большие, огромные, грандиозные задачи. И дело не только
в законодательных процедурах, предусмотренных Конституцией, законами нашими. Дело в том, что каждый человек, каждый из сидящих
здесь в зале и здесь в Президиуме — каждый из нас — должен опираться не только на то, что было сделано в прошлом, все мы должны смотреть в будущее. И поэтому я считаю своим долгом достаточно подробно
изложить вам видение работы Правительства на ближайшее время.
В августе 1999 года — как кандидат на должность Председателя
Правительства России — я уже выступал с этой трибуны.
Ситуация в стране была тогда крайне сложной. И ради интересов
страны, ее целостности и благополучия людей — надо было оставить в
стороне межпартийные склоки и болтовню пустую, действовать решительно, с пониманием всей остроты момента и полноты ответственности
за происходящие тогда события.
Такой была моя позиция тогда, и с ней я выступал и обратился к депутатам. Рассчитывал на единение вокруг общих целей. И не ошибся.
С тех пор Россия не просто изменилась. Она, без преувеличения, стала
другой страной. Однако сейчас, как и прежде, убежден — нам нужна консолидация политических сил и солидарность общества. Необходима слаженная работа всех ветвей власти. Их самое тесное партнерство в интересах
всех граждан страны и успешного национального развития.
Для меня, очевидно, что Правительство может быть по-настоящему
сильным и эффективным лишь в том случае, если оно может в полной
мере опереться на законодательную власть.
11
Исходя из этих принципов — намерен строить свое взаимодействие
с Государственной Думой. Рассчитываю на такое же отношение, на такой же подход с вашей стороны, уважаемые коллеги.
Добавлю, что накануне сегодняшнего заседания были проведены
консультации — вы об этом знаете хорошо — с руководителями парламентских фракций. Это был очень интересный, конструктивный и полезный разговор. И главное — ощущался общий настрой на сотрудничество и готовность вместе работать — ради России, ради ее интересов.
Я сразу же хочу перед вами извиниться — у нас не состоялись консультации во фракциях. Мы это обязательно сделаем. Дело в том, что у
нас праздник приближается завтра, большой. И Президент посчитал, что
необходимо все формальные процедуры завершить сегодня с учетом
того, чтобы все должностные лица государства приняли участие в Дне
Победы.
Но повторяю еще раз, вчера я сказал руководителям фракций: мы
будем тесно сотрудничать со всей Государственной Думой и с фракциями, с отдельными депутатами, депутатскими группами.
На февральском заседании Госсовета я подробно изложил свое видение основных приоритетов развития России. Сейчас они детализируются в конкретных планах работы. И, несомненно — станут основой для
деятельности Кабинета министров.
Убежден, у нас есть все возможности поднять конкурентоспособность нашей экономики и изменить ее структуру за счет развития самых
современных производств.
Мы, кроме того, способны и должны в течение ближайших 10—
15 лет войти в число стран — лидеров по ключевым показателям качества жизни граждан. Таким как уровень доходов и социального обеспечения, качество образования и здравоохранения, продолжительность
жизни, экологическое благополучие и обеспеченность жильем.
Для современной России уже стали привычными высокие темпы и
роста экономики, и реальных доходов граждан. Объем нашего ВВП,
рассчитанный, по паритету покупательной способности валют превысил
2 трлн. долларов США. По этому показателю Россия сейчас занимает
седьмую позицию в мире. А по прогнозам международных экспертов,
способна уже в текущем году шагнуть еще на одну ступеньку вверх и
обойти по объему ВВП такую страну «восьмерки», как Великобритания.
Но надо также отдавать себе отчет в том, что российская экономика,
как неотъемлемая часть общемировой, развивается в условиях растущей
и крайне жесткой конкуренции. И по очень многим параметрам мы все
еще серьезно проигрываем ключевым экономическим игрокам, которые,
кстати, отнюдь не стоят на месте. Они также развиваются.
12
Непростая ситуация складывается в мировых финансах, на глобальном рынке продовольствия, где Россия одновременно и крупный импортер, и экспортер, например по зерну. Кстати, наверняка будут вопросы
на эту тему. Сразу же хочу сказать, мы всегда, и вы это хорошо знаете, и
в советское время, были только импортерами. В Канаде закупали, в
США. Сейчас мы вышли на вторую-третью позицию по экспорту зерна.
Практически делим эту позицию с Канадой. Отдельно поговорим на эту
тему.
Добавлю, что цены на традиционные товары российского экспорта
подвержены существенным конъюнктурным колебаниям. И при этом —
мы пока крайне слабо представлены на динамичных рынках наукоемкой, высокотехнологичной продукции. Замечу — не только на внешнем,
но и на собственном даже, на внутреннем рынке страны.
Если мы не добьемся прорыва на рынки товаров и услуг с высокой
долей добавленной стоимости, Россия обречена на уменьшение своей
роли в развитии мировой экономики. За всем этим кроются серьезные
риски для существования нашей государственности, для обеспечения
национальной безопасности и обороноспособности государства.
Поэтому, как я уже не раз говорил, для нас жизненно важной задачей является значительное повышение эффективности и устойчивости
национальной экономики. С производительностью труда, как вы знаете,
у нас большие проблемы. За счет повсеместного внедрения инноваций
мы должны развиваться. Путем улучшения инфраструктуры, модернизации социальной сферы и формирования максимально благоприятной
среды для предпринимательской деятельности.
Хотел бы подробнее остановиться на том, что надо сделать уже сейчас, в ближайшие годы.
Нам прежде всего нужна макроэкономическая стабильность. В этой
связи мы будем и дальше уделять самое пристальное внимание всем
аспектам финансовой политики — в первую очередь мерам, направленным на снижение инфляции.
Каждый из нас на себе ощутил, как она «бьет по карману». Причем,
первыми от нее страдают наиболее уязвимые слои населения. Так, если
в прошлом году инфляция в среднем была 11,9%, то для малоимущих
граждан она составила 14,5%. Имею ввиду те товары, которые они покупают. Необходимо в течение ближайшего года, ближайших лет выйти
на однозначную цифру инфляции.
Добавлю, что кардинально увеличивающийся экономический потенциал России, значительные финансовые резервы — это та прочная
основа, которая позволяет нам уверенно пройти через период нестабильности в мировой экономике.
13
Более того, мы можем с выгодой для себя использовать целый ряд
открывающихся сейчас новых возможностей. В том числе для внешней
экспансии национального капитала (внешней экспансии — в хорошем
смысле этого слова). А также для повышения доходности от инвестирования государственных финансовых резервов, расширения роли рубля в
международных расчетах.
Убежден, что в России может и должен быть сформирован один из
крупных региональных финансовых центров мира. Это нужно для расширения источников финансирования нашего частного сектора и государства.
Кроме того, в наших собственных интересах — чтобы такой центр
служил укреплению стабильности глобальной экономики и глобальных
финансов. В этих целях следует предпринимать следующие меры по
развитию национального финансового рынка и банковской системы.
Первое — надо оптимизировать существующую инфраструктуру и
упорядочить систему государственного регулирования финансового
рынка.
В настоящее время одни и те же операции различных участников
финансового рынка регулируются по-разному, что создает неравные
конкурентные условия. Нужно также поддержать консолидацию финансовых институтов и внедрение современных систем расчетов.
Второе направление — это совершенствование законодательства в
финансовой сфере. В том числе — формирование норм права, регулирующих сделки с производными финансовыми инструментами.
Знаете, что такое фьючерсы, опционы, форварды, кредитные ноты.
Как это ни странно, до сих пор участники рынка вынуждены пользоваться иностранными нормами права, международными, в том числе
английского права.
Третье — надо создавать по-настоящему массовый класс инвесторов. Люди, даже со скромными накоплениями, должны получить возможность приумножать их, вкладывая в различные отрасли национальной экономики. Для этого, в частности, нужно стимулировать появление
крупных публичных компаний, успешное размещение их акций на внутреннем рынке.
И, наконец, четвертое — на рынке ценных бумаг надо сформировать
комфортный налоговый режим.
Отмечу, что по всем этим направлениям до конца года должны быть
приняты первоочередные законодательные решения и подготовлен четкий план действий. И это наша с вами совместная работа.
Считаю, что сегодня мы уже значительно приблизились к тому, чтобы построить одну из лучших налоговых систем в мире. Правда, в Министерстве финансов считают, что у нас она и так уже чуть ли не луч14
шая, но я в этом пока сомневаюсь. У нас есть над чем работать. Систему — работающую на модернизацию экономики, рост инвестиций в инфраструктуру и новые технологии, в образование, здравоохранение и
улучшение жилищных условий наших граждан.
Поясню, что конкретно для этого должно быть сделано.
Во-первых, мы должны пойти на максимально возможное освобождение от налоговой нагрузки расходов граждан и организаций на образование, здравоохранение, пенсионное обеспечение, оплату процентов
по ипотечным кредитам.
Во-вторых, все организации, оказывающие социально-значимые
услуги (и государственные, и муниципальные, и частные), должны быть
поставлены в равные налоговые условия при переходе на новые механизмы финансирования. Это будет важным шагом к развитию конкурентной среды и привлечению частных инвестиций. Прежде всего, как я
уже обозначил, — в такие сферы, как здравоохранение, образование,
культура.
В-третьих, для обновления производств нам понадобится либерализация амортизационной политики. Поэтому уже со следующего года
должны быть внедрены дополнительные механизмы ускоренной амортизации отдельных категорий основных средств. И прежде всего — технологического оборудования.
Нужно также расширить набор мер налогового стимулирования
научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, конечно,
прежде всего по приоритетным для государства направлениям.
Все мы знаем о высоких ценах на энергоносители на мировых рынках. Доходы нефтяников — действительно, не маленькие. Но при этом
мы с вами изымаем значительную часть этой прибыли в бюджет. Мы
вчера дискутировали с руководителями фракций, и они удивились, просили меня уточнить эту цифру. Докладываю вам, уважаемые депутаты
Государственной Думы: мы изымаем в бюджет разными способами с
помощью НДПИ и таможенных вывозных пошлин 75—80% прибыли
нефтяных компаний. В значительной степени из-за этого растет количество выведенных из оборота низкодебетных скважин. Вяло идет разведка и разработка новых месторождений.
В этой связи — для стимулирования роста добычи и переработки
нефти — настало время принять решение о снижении налоговой нагрузки на этот сектор экономики. Необходимо также обеспечить эффективное администрирование ранее принятых решений по налоговому режиму для выработанных месторождений.
Сейчас идет и серьезная дискуссия о снижении налога на добавленную стоимость, о чем я говорил на расширенном заседании Государственного Совета. Считаю, что не позднее августа этого года мы долж15
ны окончательно определиться в отношении стратегии и тактики дальнейшего снижения налогового бремени — когда и на какую величину
надо снизить налоги, чтобы создать дополнительные стимулы для экономического развития в стране.
И, наконец, необходимо избавить граждан и организации от траты
времени на составление бумажек с никому не нужной информацией.
Исполнение требований государства по уплате законно установленных
налогов должно сопровождаться снятием бюрократических барьеров в
этой сфере.
Все законодательные инициативы в сфере налогообложения будут
внесены Правительством в ходе текущей и осенней сессии Государственной Думы.
Такие шаги будут означать, что наша экономика, национальный
бизнес, социальная сфера получат серьезные дополнительные ресурсы
для развития. По оценкам экспертов, речь идет о сотнях миллиардов
рублей в год. Кроме того, ослабление налогового бремени — это значительный стимул к формированию благоприятного делового климата в
стране. В связи с этим ждем и ответную реакцию со стороны бизнеса по
выводу экономики из «тени».
И повторю — нам в целом необходимо дальнейшее расширение
предпринимательской свободы. В этой связи Правительство начнет
масштабную работу по устранению в экономике административных барьеров. Речь идет, в том числе, о сокращении контрольных полномочий
проверяющих органов, о замене разрешительных процедур при открытии и ведении бизнеса на уведомительные. Надо резко уменьшить перечень лицензируемых видов деятельности, а также товаров и услуг, требующих обязательной сертификации.
Одновременно — на этом направлении следует расширять сферу
применения обязательного страхования ответственности. Как бы это не
было неприятно дня участников бизнеса. Но придется это сделать, если
мы хотим переходить к нормальным цивилизованным процедурам и
обеспечить интересы участников этого процесса.
Добавлю, что еще в 2006 году был принят новый закон «О защите
конкуренции». Необходимо заняться его действенной реализацией и
проведением эффективной антимонопольной политики. Надо жестко
пресекать попытки монополистов «засунуть руку» в чужой карман.
Мы уже многое сделали для улучшения культуры корпоративного
управления и развития соответствующих норм права. Объемы рыночной
капитализации российских компаний говорят сами за себя, вы это хорошо знаете. Тем не менее, в законодательстве еще сохраняются «лазейки», позволяющие незаконно присваивать чужую собственность.
16
И просил бы вас, уважаемые коллеги, поддержать подготовленный в
Правительстве пакет антирейдерских законов. Чтобы, наконец, покончить с этим реликтом 90-х годов.
Уважаемые коллеги!
Помимо общих, универсальных мер, направленных на подъем экономики и формирование благоприятной деловой среды нам нужны специальные инструменты поддержки отдельных отраслей. Прежде всего — тех, которые играют ключевую роль в развитии страны и потому
требуют непосредственного внимания со стороны депутатского корпуса
и Правительства.
Сегодня остановлюсь на нескольких таких направлениях. Это прежде всего инфраструктура, сельское хозяйство, высокотехнологичные
отрасли, включая судостроение и авиация.
Наша ключевая задача — в максимальной степени снять ограничения для экономического роста, вызванные отставанием в развитии инфраструктуры.
Правительство подготовило Стратегию развития транспорта до 2030
года. Это — в хорошем смысле амбициозный документ. Конкретные
проекты будут определены в новой федеральной целевой программе
развития транспортной системы на период до 2015 года. Объем финансирования этой программы из всех источников составит более 13 трлн.
рублей, в том числе 4,7 трлн. рублей — из федерального бюджета. Это
значит, что в 2010 году финансирование из федеральных источников
увеличится в два раза по сравнению с 2008 годом.
Хотел бы подчеркнуть: в развитии инфраструктуры мы во все большей степени должны ориентироваться именно на частного инвестора. А
для этого надо на долгосрочную перспективу обеспечить конкурентоспособные условия работы бизнеса в инфраструктурных проектах. В
том числе — за счет новой тарифной политики.
Считаю, что тарифное регулирование инфраструктуры должно
строиться на следующих принципах. Во-первых, долгосрочные тарифы
должны гарантировать инвесторам и кредиторам возвратность и рыночную доходность вложенных средств. Во-вторых, нужно связать уровень
тарифа с качеством оказываемых услуг, экономически стимулировать
снижение издержек.
Уже с июля этого года по такой новой методике будут реализованы
пилотные проекты в распределительных электрических сетях. К
2011 году долгосрочное тарифное регулирование будет введено в энергосетях во всех регионах страны. В перспективе — практика долгосрочных тарифов будет распространена на всю инфраструктуру. Мы с вами
должны понять, что если не будет такой стабильности — не будет развития в этом секторе экономики.
17
Нам нужно, разумеется, не простое повышение тарифов в электроэнергетике, газовой сфере и на транспорте, а кардинальный рост энергоэффективности экономики в целом.
Так расточительно, как мы — не тратит ресурсы никто в мире. Государство должно стимулировать участников экономической деятельности
к внедрению более эффективных технологий. И одновременно с этим —
расширять адресную социальную поддержку граждан. Причем, и в достаточных объемах, и по доступным, не обременительным, не унизительным для людей правилам.
Мы уже приступили к реструктуризации отечественного судо- и
авиастроения. Поддержка развития этих отраслей будет одним из приоритетов Правительства. Уже создана «Объединенная судостроительная
корпорация». Правительство в 2009 году полностью завершит акционирование входящих в корпорацию государственных унитарных предприятий.
Серьезные цели поставлены и перед «Объединенной авиастроительной корпорацией» — к 2025 году войти в число ведущих самолетостроительных корпораций мира.
И, наконец — нам надо усилить системную работу по развитию отечественного агропромышленного комплекса.
Резкий рост цен на продукты питания, начавшийся на мировых рынках в середине прошлого года, реально сказался на ситуации на нашем
внутреннем рынке и отразился на благополучии российских граждан.
Нужно это сказать прямо, и нужно это признать. Поэтому важнейшая
экономическая, социальная и политическая задача — обеспечить устойчивую работу отечественного продовольственного рынка, застраховав
его от резких ценовых колебаний в мире. Именно этими проблемами
Правительство займется в первоочередном порядке.
Уважаемые коллеги!
Построение инновационной экономики, как мы уже не раз говорили,
невозможно без постоянного развития человеческого фактора, человеческого капитала, создания полноценного развития личности. Без крупных
инвестиций в здоровье и образование человека, в обеспечение безопасных и комфортных условий жизни.
В такой работе Правительство будет ориентироваться на самое тесное партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления, с институтами гражданского общества и деловыми кругами.
На основе приоритетных национальных проектов нам предстоит
продолжить глубокие системные преобразования в соответствующих
сферах. Добавлю, что они будут опираться на серьезные ресурсы.
18
В 2010 году расходы консолидированного бюджета страны на развитие образования достигнут почти 2-х трлн. рублей, на здравоохранение — также 2-х трлн. рублей. Это — в разы больше, чем еще несколько
лет назад. Так, по сравнению с 2004 годом в 4 раза вырастут расходы на
образование, в 4,5 раза — расходы на здравоохранение.
В ближайшее время будут приняты основные образовательные
стандарты нового поколения. Начнется формирование национальной
системы оценки качества образования.
Региональные и муниципальные власти должны серьезно заняться
проблемами начального и среднего профессионального образования,
которое находится в их сфере ответственности. Многие из наших ПТУ и
техникумов словно «застыли» в прошлой, уже ушедшей эпохе. Нужно
развернуть их в сторону современного производства и экономики, к
рынку труда нужно развернуть. И существенно, совместно с работодателями, обновить содержание образовательного процесса в таких учебных заведениях.
Опыт создания Южного и Сибирского федеральных университетов
помог нам отработать новые организационно-правовые формы развития
вузов. А также современные механизмы финансирования и интеграции
образования, науки и производства.
На федеральном уровне будут поддержаны и реализованы программы по созданию в России целой сети современных научно-образовательных центров. В перспективе речь может идти об организации 16—20
таких федеральных центров — как на базе вновь образуемых, так и уже
существующих университетов.
В их структуру (помимо собственно университетов) должны влиться
академические и отраслевые научно-исследовательские институты. А за
счет такой интеграции новые научно-образовательные центры смогут
быстрее войти в число мировых лидеров. Фактически превратиться в
крупные национальные и международные исследовательские центры. И
один из них мы обязательно создадим на Дальнем Востоке. Он должен
сыграть ключевую роль в развитии всего этого региона.
Вы знаете, мы готовимся к проведению АТЭС на Дальнем Востоке.
И все время задавались вопросы: «А что делать с этими зданиями, сооружениями, с теми ресурсами, которые мы вложим в подготовку этого
крупного мероприятия». Дмитрий Анатольевич Медведев предложил
все это, весь этот комплекс отдать под нужды образования, науки. Я
считаю, что это замечательная инициатива.
В ближайшее время также будет принята федеральная целевая программа «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009—2013 годы». В ее рамках должно быть обеспечено решение
ключевых задач по обновлению научно-педагогических кадров.
19
Теперь — о развитии здравоохранения. Нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качества медицинской помощи, а
также сохраняющееся бесправное положение пациентов. В этой связи
нужно сформировать реально работающую модель медицинского страхования и обеспечить переход на современные механизмы финансирования. Завершить разработку стандартов медицинской помощи.
Повторю, деньги в медицинские учреждения должны поступать за
оказанные конкретные медицинские услуги. А у гражданина должно
появиться право на выбор врача, медицинской организации и страховой
медицинской компании. При этом следует развивать механизмы повышения ответственности гражданина за свое здоровье и разумное пользование таким общественными благами как система здравоохранения. Но
не следует при этом забывать и об ответственности самих медицинских
работников перед пациентами.
В этих целях в 2008—2009 годах нужно будет принять все необходимые нормативно-правовые акты. А в федеральном законе «О бюджете» на 2010—2011 годы предусмотреть возможность выделения необходимых средств для улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Подчеркну: вся организационно-подготовительная работа должна
начаться уже в 2009 году.
Не могу не остановиться еще на одной теме — прямо связанной со
здоровьем и самосохранением нации. Для нас настоящим бедствием
стали курение и пьянство. В России потребляют алкоголь и курят в
2 раза больше, чем в большинстве развитых стран. И бороться с этим
злом надо, конечно же, не путем запретов или повышения цен.
Считаю, что здесь мы не должны жалеть денег на спорт, на создание
условий для полноценного отдыха. А также — на эффективную информационную, пропагандистскую кампанию, пропаганду здорового образа
жизни. И здесь нужен просто государственный заказ. Просто увещеваниями, одними просьбами, конечно, мы не решим эту проблему.
Следующее важнейшее направление — жилье. Приоритетами работы станут постоянное наращивание объемов вводимого жилья и увеличение его доступности для семей с разным уровнем доходов.
За последние 7 лет объемы жилищного строительства увеличились в
два раза. Но даже такие темпы роста — явно недостаточны для удовлетворения существующих потребностей и растущих потребностей граждан России. Что абсолютно естественно.
Обращаю внимание: наращивая объемы строительства, надо возводить жилье нового качества — используя энергосберегающие технологии и экологичные материалы. И как можно скорее нужно запустить
индустрию быстровозводимого индивидуального жилья. Уже в текущем
году мы должны приступить к реализации крупных проектов по строи20
тельству новых районов малоэтажной застройки. Проектов в каждом
субъекте Российской Федерации. Необходимо обеспечить ускоренное
вовлечение в оборот новых земельных участков, их обустройство инженерной инфраструктурой.
Для этого, в соответствии с Указом Президента, должен быть образован Федеральный фонд содействия развитию жилищного строительства. Предполагается передать ему земельные участки, находящиеся в
федеральной собственности и не используемые до сих пор по целевому
назначению.
И, наконец — нужно продолжить работу по улучшению условий
кредитования на жилищном рынке и развитию ипотеки. Мы не должны
забывать, конечно, и о строительстве социального жилья. Об этом мне
напомнили лидеры фракции, с которыми я встречался. И с этим я абсолютно согласен.
Дорогие друзья!
Завтра мы будем отмечать наш главный всенародный праздник —
День Победы. Будем чествовать солдат Великой Отечественной. Забота
о ветеранах — наш святой нравственный дол г.
Уже принято решение, что к 9 мая 2010 года мы обязаны полностью
решить проблему жилья для ветеранов. Закрыть ее совсем. Кроме того, в
этом году инвалиды войны должны быть полностью обеспечены специальным автотранспортом или, при желании — смогут получить адекватную денежную компенсацию. В этом году закроем для ветеранов все
проблемы с транспортом, к 9 мая 2010 года — все проблемы с жильем.
Мы всегда обязаны помнить уроки той войны. Только боеспособные, хорошо укомплектованные Вооруженные Силы, обладающие высоким моральным духом, могут защитить суверенитет и целостность
страны.
Начиная с 2001 года, на вооружение было принято более 300 новых
образцов военной техники. Этого не достаточно. В общем, немало 300
образцов, но пока не достаточно. И главное, что в серию многие пока не
идут. Вооруженные Силы их не закупают в нужном объеме. Это все
нужно будет обеспечить.
И в дальнейшем поддержка Армии и Флота останется для нас безусловным приоритетом.
В бюджет в полном объеме будут заложены средства, необходимые
для обеспечения военнослужащих и граждан, увольняемых с военной
службы, постоянным жильем к 2010 году. А к концу 2012 года должен
быть окончательно сформирован фонд служебного жилья.
Нужно также признать, уважаемые коллеги: существующая система
денежного довольствия, несмотря на его регулярную индексацию, не позволяет достойно оплачивать ратный труд тех, кто обеспечивает безопас21
ность страны, причем на самых ответственных участках. Тех, кто несет
дежурство на подводных лодках и стратегических бомбардировщиках, в
войсках ПВО и РВСН. Служит в частях и подразделениях, которые играют ключевую роль в обеспечении обороноспособности России.
Поэтому предлагаю создать для таких военнослужащих систему
специального материального поощрения. И сразу, уже в 2009 году,
направить на эти цели не менее 25 млрд. рублей. С постоянным наращиванием этой суммы, с доведением этой суммы в последующие годы до
уровня, необходимого для кардинального улучшения денежного довольствия всей данной категории военнослужащих.
И конечно — мы продолжим активную работу, нацеленную на общий рост доходов в стране, на улучшение системы пенсионного обеспечения.
Считаю, что в самое ближайшее время нам надо принять важнейшее
решение. Важнейшее для экономики, для социальной сферы. Решение, — по которому уже не первый год идут жаркие дискуссии. И откладывать которое — больше невозможно, да и не нужно. Поясню, что
имею ввиду, о чем идет речь.
Известна договоренность партии «Единая Россия» с Федерацией
профсоюзов о необходимости того, чтобы минимальный размер оплаты
труда был на уровне не ниже прожиточного минимума.
Разделяю такой подход. Вместе с тем, надо понимать, что существует огромная дифференциация — мы вчера тоже с вашими коллегами
говорили об этом, — огромная дифференциация как в прожиточном минимуме по регионам, так и по условиям оплаты по отраслям. Мы с вами
просто должны это практически иметь ввиду и учитывать. А чтобы эффективно бороться с бедностью — а выравнивание прожиточного минимума и МРОТА это прежде всего борьба с бедностью, — так вот, для
того чтобы эффективно бороться с ней, нужны и другие меры. И по
мнению экспертов, и по опыту других стран — эти меры могут быть и
более адресными, и более результативными.
Тем не менее, считаю необходимым уже в весеннюю сессию исполнить взятые на себя обязательства: принять закон, по которому с 1 января 2009 года минимальная заработная плата в нашей стране должна быть
установлена на уровне 4330 рублей. Поясню, почему эта цифра — это
фактически прожиточный минимум, сложившийся в стране на IV квартал 2007 года и утвержденный, просчитанный на момент принятия законодательного решения. Просто такие решения мы не можем с вами делать по прогнозу. Мы считаем их задним числом, подсчитываем результаты прошлых лет, и вот последняя выверенная и утвержденная Правительством цифра — это IV квартал седьмого года. По нему предлагаю
выйти на выравнивание МРОТа.
22
Еще скажу по инфляции.
В планах на последующие годы должна быть предусмотрена индексация минимального размера оплаты труда с превышением прогнозируемого размера инфляции.
Для того, чтобы обеспечить работу бюджетной сферы в новых условиях, должен быть повсеместно осуществлен переход на новые системы
оплаты труда. Все необходимые для этого расходы должны быть учтены
в бюджете. Уважаемые коллеги, это серьезные средства, не буду сейчас
называть объем, но если мы хотим, а мы должны перейти на новую систему оплаты труда, и хотим это сделать безболезненно для людей,
наоборот, пользой для развития экономики и социальной сферы — надо
предусмотреть деньги. Будем к вам с этим обращаться.
Правительство совместно с региональными властями и профсоюзами разработают до конца года конкретный план борьбы с бедностью.
Разумеется, с привлечением депутатского корпуса. Учитывая при этом
(как записано в трехстороннем соглашении) возможности отдельных
регионов России и интересы отдельных отраслей экономики. О чем я
уже выше сказал. Необходимо создать устойчивый механизм пенсионного обеспечения на длительную перспективу. Следует существенно
повысить реальный размер трудовой пенсии. При этом в опережающем
порядке должны быть увеличены доходы пенсионеров старших возрастов. То есть тех, у кого уже нет возможности дополнительного приработка, но которые для поддержания здоровья как раз нуждаются серьезно в деньгах, и им требуются большие расходы.
Устанавливая уровень минимальной пенсии — нам больше нельзя
ориентироваться на некий «средний уровень». Надо добиться того, чтобы доходы пенсионера (с учетом пенсии и других видов социальной
помощи) были бы не ниже прожиточного минимума, который реально
сложился в регионе проживания. Здесь основную роль должны сыграть
адресные доплаты и другие меры социальной поддержки, устанавливаемые на уровне субъектов Федерации. И разумеется — при финансовой
поддержке со стороны федерального бюджета. Это обязательно будем
предусматривать. Для работающих граждан надо шире внедрять программу добровольного софинансирования пенсионных накоплений. Уже
принят Федеральный закон «О дополнительных страховых взносах на
накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке
пенсионных накоплений». Хочу вас за это поблагодарить. Все расходные обязательства по которому, по этому закону — должны быть безусловно учтены при формировании федерального бюджета начиная с
2010 года. Мы тоже не можем сказать эту цифру окончательно. Не знаем, сколько людей пойдет в эту систему. Но прогноз есть, он серьезный
и потребует очень большой ресурс на пенсионную реформу.
23
В целом, за последние полгода — хочу вам раскрыть эту кухню —
мы практически в еженедельном режиме обсуждали все эти проблемы.
Считаем, что ресурсов у нас хватит.
Считаю, что практическая реализация всех этих мер должна создать
условия для получения достойной пенсии как теми, кто уже находится
на пенсии, так и теми, кому это еще предстоит в будущем.
При определении объемов расходов на выплату пенсий, зарплат
бюджетникам и государственным служащим будет в полной мере учитываться динамика инфляции. Предусмотрена и регулярная индексация
детских пособий и материнского капитала. С учетом позитивно складывающейся динамики рождаемости — потребность в таких средствах будет расти. Но это лишь еще одно и объективное подтверждение, что
наши с вами шаги в сфере демографии дают результаты — они были
правильными.
Еще раз напомню — за первые три месяца этого года в стране родилось на 34 тысячи детей больше, чем за тот же период предыдущего года. Рост составил 9 процентов.
Уважаемые депутаты Государственной Думы!
Чтобы достичь поставленных целей нужно серьезное улучшение
всей системы государственного управления. Это касается как деятельности всех уровней исполнительной власти, местного самоуправления,
так и вопросов, требующих серьезного законодательного регулирования.
Считаю, у нас есть дополнительные возможности для дальнейшей
передачи части федеральных полномочий регионам страны. Разумеется — при одновременном внедрении системы объективной оценки работы органов исполнительной власти субъектов Федерации.
Более того — целесообразно передать значительную часть функций,
которые сейчас исполняют государственные органы, в негосударственный сектор. Используя в дальнейшем механизм государственного заказа
и возможности саморегулируемых организаций.
Нам в целом нужно определиться с масштабами, структурой и целями государственного сектора. Десятки предприятий, находящихся в
полной собственности государства — не модернизируются, замыкаются
исключительно на бюджетные деньги, работают, к сожалению, подчас в
убыток. При этом — отсутствует какая-либо мотивация к оптимизации
расходов, к получению прибыли и качественному исполнению заказов.
Давно пора переходить на современные принципы осуществления государственных инвестиций и бюджетных расходов. Эти средства не должны уходить «в песок», а должны приносить реальную, ощутимую отдачу. То, что сегодня происходит в области государственных расходов —
не выдерживает никакой критики. Стройки обходятся нам зачастую в
24
разы дороже, чем аналогичные зарубежные объекты. Сейчас начали
смотреть планы реализации крупных наших масштабных проектов, о
которых вы все знаете. Но удивительно просто: по сути, одни и те же
объекты в разы у нас дороже, чем в Западной Европе. Энергетика дешевле, рабочая сила дешевле, да все дешевле, а объект дороже. И все
правильно подсчитано, серьезно, эксперты дают такие заключения, экспертизу так проходят. Нет, не только воруют, хотя это само собой, и с
этим нужно бороться с помощью прокуратуры и правоохранительных
органонов. У нас устаревшие системы оценок того, что нужно сделать, у
нас все считают по этим НИПам — СНИПам 60-х годов, и постоянно
накручивают, и все правильно.
Столь же нетерпимая ситуация — с текущими расходами. Объем их
ежегодно растет, одновременно «раздувается» численность работающих
в учреждениях и органах исполнительной власти. А результат на «выходе» — мягко говоря, сомнительный.
Повторю, у государственных и муниципальных учреждений фактически нет мотивации к повышению качества оказываемых услуг. Бюджет платит учреждению по факту его существования, а вовсе не за
надлежащим образом оказанную услугу. Но когда приходит клиент с
«живыми» деньгами — все сразу меняется: за ним начинают бегать,
трепетно ухаживать. Вывод из этого простой: бюджетные деньги тоже
должны стать «живыми».
Там где это возможно — нужно переходить к финансированию государственных услуг на основе конкретного государственного заказа.
При этом плату из бюджета органы власти и организации должны получать за услуги должного качества и объема. В принципе, такие эксперименты проводятся и они проходят положительно.
Заканчивая выступление, еще раз выделю приоритеты будущего
Правительства. Приоритеты — которые ставит перед нами сама жизнь и
необходимость обеспечить России, нашему народу историческую перспективу и процветание.
Это, прежде всего — создание условий для полноценного развития
человека. За счет подъема образования, здравоохранения, науки, культуры и эффективной социальной политики.
Это — переход экономики на инновационный путь.
Это — развитие инфраструктуры: транспортной, жилищной, коммунальной, энергетической, социальной, финансовой и информационной.
И, наконец — это совершенствование работы государственных и
общественных структур. Речь идет и о Правительстве, и о министерствах и ведомствах, о региональных властях, местном самоуправлении и
некоммерческих организациях.
25
Очевидно, что все эти направления тесно между собой взаимосвязаны. Они не могут развиваться в отрыве друг от друга. И для того, чтобы
обеспечить согласованное, одновременное движение к поставленным
целям — необходима высокопрофессиональная, ответственная деятельность Правительства. Этого я и намерен добиваться.
В завершение хочу еще раз поблагодарить нынешний состав Государственной Думы за конструктивное взаимодействие и поддержку всех
выдвинутых в последние месяцы инициатив.
Рассчитываю, что и в дальнейшем законодательная власть будет
действовать с федеральным Правительством в режиме сотрудничества и
взаимной поддержки.
За последние годы Россия существенно окрепла. Мы обладаем достаточным ресурсным потенциалом, чтобы решать еще более сложные
задачи и цели. Дело за тем, чтобы накопленный нами потенциал был
использован грамотно, эффективно, должным образом.
Со своей стороны — готов приложить все усилия для достижения
поставленных целей. Для получения новых и значимых результатов —
во имя процветания страны и достойной жизни граждан России.
Благодарю за внимание.
Источник: Сайт правительства РФ
http://www.all-news.ru/?nID=7670
26
ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
«О состоянии защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования
в Российской Федерации в 2007 году»
В целях совершенствования организации защиты прав граждан на
получение медицинской помощи, являющейся одной из основных задач
системы ОМС, Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования в 2007 году возобновлена деятельность Межрегионального
Координационного Совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС, рекомендовано активизировать деятельность ТФОМС в
рамках Координационных Советов субъектов Российской Федерации по
организации защиты прав граждан в системе ОМС, проведено изучение
особенностей организации защиты прав граждан в Ростовской области и
г. Санкт-Петербурге, а также анализ опыта ТФОМС и СМО по информационному просвещению в системе ОМС.
В 2007 году в Федеральный фонд ОМС поступило 234 обращения
граждан (в 2006 году — 169 обращений) из 58 субъектов Российской
Федерации, а также по 1 обращению из Латвии и Германии. Наибольшее
число обращений поступило из г. Москвы — 33, Московской области —
22, Республики Дагестан — 15, Санкт-Петербурга — 10, Свердловской
области — 7, Ярославской области — 6.
Из 234 обращений, поступивших в 2007 году в Федеральный фонд
ОМС:
* 52 — обращения о полисе обязательного медицинского страхования (в т.ч. порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС);
* 50 — об организации льготного лекарственного обеспечения;
* 25 — о некачественном оказании медицинской помощи (в т.ч. экспертизе качества медицинской помощи, отказ в оказании медицинской
помощи);
* 24 — о возмещении денежных средств, затраченных на обследование и лечение;
* 8 — о взимании денежных средств, при оказании помощи в системе ОМС;
* 7 — об оказании помощи в оплате дорогостоящего лечения;
* 4 — об организации медицинской помощи в системе ОМС;
* 64 — обращения по другим вопросам, не входящим в компетенцию ФОМС.
Мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества
медицинской помощи ФОМС проводит на основе формы ведомственно27
го статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», утверждённой приказом ФОМС от 02.06.2006 № 64, позволяющей более полно отразить объем поступивших обращений граждан и
юридических лиц в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а также детально анализировать и систематизировать обращения застрахованных и
основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Проведенный анализ предоставленных показателей работы ТФОМС
и СМО субъектов Российской Федерации показал, что в 2007 году количество обращений граждан в территориальные фонды обязательного
медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) в сравнении с 2006 г. увеличилось с
6 471 935 до 6 905 371 в 2007 г.
Из общего числа обращений:
— в СМО поступило 6 558 758 обращений (95%) и в ТФОМС —
346 613 (5%) (в 2006г.: СМО — 96,7%, ТФОМС — 3,3%);
— устные обращения составили 4 416 690 (64%) и письменные —
2 488 681 (36%) (в 2006 г. — устные 71,1%, письменные — 28,9%);
— консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1 230 285 или 17,8% от общего числа обращений
(2006 г. — 911 276 или 14,1%);
— заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 5 557 519
или 80,5% от общего числа обращений, в том числе 5 531 875 (99,5%)
заявлений о выдаче страхового медицинского полиса;
— предложения по вопросам обязательного медицинского страхования поступившие в ТФОМС и СМО в 2007 году составили 1 637
(0,02%).
Показатель обращений на 100 тысяч населения по Российской Федерации составил 4 855 (в 2006 г. — 4 531,7).
В 2007 году количество обращений по поводу нарушения прав и законных интересов (далее — жалобы), поступивших в ТФОМС и СМО
составило 115 930 или 1,7% общего числа обращений.
Из общего числа жалоб 65,9% поступило в страховые медицинские
организации и 34,1% в территориальные фонды ОМС. Устные жалобы
составили 86 240 или 74,4%, письменные — 29 690 или 25,6%.
Обоснованными жалобами признано 70 227 (60,6% к числу жалоб).
В 2007 году снизился показатель жалоб на санитарно-гигиеническое
состояние лечебных учреждений с 0,5% в 2006 г. до 0,3% в 2007 г.
28
Наибольший показатель обращаемости граждан с жалобами в системе ОМС (на 100 000 населения) в 2007 г. имел место в следующих
федеральных округах: в Дальневосточном федеральном округе — 147,2;
Северо-Западном федеральном округе — 115,9 и в Уральском федеральном округе — 114,8 (приложение 1).
Наибольшее число обоснованных жалоб зарегистрировано (приложение 2):
— в Южном федеральном округе — 13 779 или 19,6% (Ставропольский край — 3088);
— в Сибирском федеральном округе — 12 557 или 17,9% от всех
обоснованных по Российской Федерации (Кемеровская область —
6 766);
— в Приволжском федеральном округе — 11 598 или 16,5% (Республика Татарстан — 2 883);
— в Уральском федеральном округе — 11 064 или 15,8% (Свердловская область — 9 584);
— в Северо-Западном федеральном округе — 9 318 или 13,3%
(Санкт-Петербург — 6 099).
Из числа обоснованных жалоб 60,9% зарегистрировано в СМО
(42 771) и 39,1% в ТФОМС (27 456). По отношению к поступившим жалобам в СМО признано обоснованными 56%, а в ТФОМС — 69,4%.
В общем количестве причин обоснованных жалоб граждан (71 180)
основное место занимают жалобы по вопросам: лекарственного обеспечения — 36,7% (2006 г. — 32,5%); взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС — 24,5% (2006 г. — 27,7%); обеспечения полисами ОМС — 9% (2006 г. — 9,9%); выбора ЛПУ в системе
ОМС — 8,1% (2006 г. — 10,5%) (приложение 3).
Наибольшее количество обоснованных жалоб по лекарственному
обеспечению отмечено в Свердловской области (7 122), Санкт-Петербурге (2099), Краснодарском крае (1118), Ставропольском крае (1019),
Республике Дагестан (1066).
Наибольшее количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС отмечено в
Кемеровской области (6426), Иркутской области (1476), Амурской области (1422), Санкт-Петербурге (806) (приложение 4).
Наибольшее количество обоснованных жалоб по выбору ЛПУ в
системе ОМС отмечено в Ульяновской области (757), Санкт-Петербурге (972), Ставропольском крае (801), Камчатской области (961).
Наибольшее количество обоснованных жалоб по обеспечению
страховыми медицинскими полисами отмечено в Свердловской области (1827), Республике Дагестан (998), Республике Ингушетия (442),
Санкт-Петербурге (463).
29
Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС
является организация контроля объемов и качества медицинской помощи.
В отчетном периоде работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 12 108 специалистов (2006 г. — 12158), в
т.ч. 4665 штатных (2006 г. — 4376), из них 1412 специалистов ТФОМС
(2006 г. — 1367) и 3253 СМО (2006 г. — 3009).
Численность внештатных медицинских экспертов составила 7443
или 61,5% от общего числа специалистов.
Экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования осуществляли 569 докторов медицинских
наук, 1755 кандидатов медицинских наук, 6956 врачей высшей квалификационной категории.
В 2007 г. прошли подготовку 1485 специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП или 12,3% от общего количества специалистов, что на 6,2% больше, чем в 2006г.( в 2006 г. — подготовлено 451
специалист или 6,1%).
В целом по Российской Федерации в 2007 г. число проведенных
экспертиз качества медицинской помощи составило 10,7 млн. (в 76,6%
случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 23,4% — внештатные
эксперты), что на 33,8% больше количества ЭКМП проведенных в
2006 г. — 8,0 млн.
Удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами
ТФОМС, увеличился с 87,8% в 2006 г. до 98,2% в 2007 г. и соответственно удельный вес экспертиз, проведенных внештатными специалистами ТФОМС уменьшился с 12,2% до 1,8%.
Удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами
СМО, уменьшился с 72,1% в 2006 г. до 71,6% в 2007 г., а удельный вес
ЭКМП, проведенных внештатными специалистами СМО увеличился с
27,9% до 28,4% соответственно.
В целом по Российской Федерации среднее количество экспертиз
качества медицинской помощи на 1 медицинского эксперта в 2007 г.
составило 1079 (далее — нагрузка на 1 эксперта), при этом нагрузка на
штатных экспертов ТФОМС составила 1 405,6 ЭКМП, штатных экспертов СМО — 1916,5, внештатных экспертов, включенных в территориальный регистр — 331,9.
Составляющими экспертизы качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи,
проводимая СМО и ТФОМС.
В 2007 г. экспертами ТФОМС и СМО проведено 7,4 млн. плановых
ЭКМП (69,3% всего количества ЭКМП) и 3,3 млн. целевых ЭКМП
(30,7%). При этом процент плановых экспертиз по отношению к обще30
му числу ЭКМП снизился с 72,4% в 2006 г. до 69,3% в 2007г., одновременно процент целевых экспертиз увеличился с 27,6% до 30,7% соответственно.
Необходимо отметить, что в отчетном периоде снизился показатель
ЭКМП: стационарной помощи на 6,5%, стационарозамещающей помощи на 0,6%, при этом на 7,1% увеличился показатель ЭКМП амбулаторно-поликлинической помощи.
Структура видов экспертизы качества медицинской помощи
Виды ЭКМП
Плановых ЭКМП
Из них очных
Целевых ЭКМП
Из них очных
ЭКМП амбулаторно-поликлинической
помощи
ЭКМП стационарной помощи
ЭКМП стационарозамещающей помощи
2006 г.
(% к общему числу
ЭКМП)
72,4
3,5
27,6
1,3
2007 г.
(% к общему числу
ЭКМП)
69,3
0,8
30,7
4,9
68,7
28,1
3,2
75,8
21,6
2,6
Динамика удельного веса отдельных видов целевых ЭКМП
Виды ЭКМП
По обращениям застрахованных
Повторные, из них
при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП
2003г.
(%)
0,7
3,6
2004г.
(%)
0,7
0,7
2005г.
(%)
0,4
7,3
2006г.
(%)
1,1
6,8
2007г.
(%)
0,7
4,4
1,5
8,8
0,3
0,2
3,5
В 2007 г. наблюдается тенденция снижения целевых ЭКМП по обращениям застрахованных граждан и повторных (метаэкспертиз).
В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в
2007 году выявлено 5,6 млн. нарушений, или 5,2 нарушений на каждые
10 проведенных экспертиз (2006 г. — 4,8 млн. или 6 нарушений на 10
проведенных экспертиз).
Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (51%), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (17,1%), действия,
препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи
(18%), необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан
(2,8%) (приложение 4).
31
В структуре нарушений, выявленных при проведении экспертизы
качества медицинской помощи, отмечается значительный рост удельного веса нарушений связанных с действиями, препятствующими оценке
КМП с 12,6% в 2006 г. до 18% в 2007 г.
В 2007 г. в результате проведения экспертами ТФОМС (30,8%) и
СМО (62,2%) первичного экспертного контроля 2,3 млрд. счетов за оказанные медицинские услуги, выявлено 25,6 млн. нарушений.
Представленные данные за 2007 год свидетельствуют, что первичный экспертный контроль только специалистами ТФОМС осуществлялся в 2 субъектах Российской Федерации: Оренбургской области,
Чукотском автономном округе.
В структуре основных нарушений, выявленных при проведении
первичного экспертного контроля, как и в 2006 г., наибольший удельный вес составляют нарушения порядка оформления реестров счетов и
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО.
Структура основных нарушений, выявленных
в результате первичного экспертного контроля
(приложение 5)
Нарушения выявленные
при первичном экспертном контроле
Правильности оформления реестров счетов
Принадлежности застрахованных к СМО
Определение кода услуги или шифра МКБ
Включение в реестр счетов услуг, не входящих в
территориальную программу ОМС
Включение в реестр счетов не лицензированных
видов медицинских услуг
Другие нарушения
2004 г.
(%)
68,8
2005 г.
(%)
71,9
—
—
10,2
11,7
2006 г.
(%)
40,6
25,0
8,5
2007 г.
(%)
45,3
24,0
6,8
12,4
7,8
5,2
5,1
2,2
6,4
2,6
6,1
2,9
17,8
3,7
15,1
В 2007 году по результатам вневедомственного контроля КМП медицинских учреждений удержано 7,4 млрд. руб., что на 6 млн. рублей
больше, чем в 2006 г. При этом доля удержанных средств по результатам ЭКМП составила 27,4% (2006 г. — 20,4%), по результатам первичного экспертного контроля — 72,6% (2006 г. — 79,6%).
Использование удержанных средств по результатам ЭКМП и МЭЭ
Направления использования средств
На ликвидацию причин ненадлежащего
КМП
На оплату медицинских услуг
На ведение дела
32
2003 г.
(%)
2004 г.
(%)
2005 г.
(%)
2006 г.
(%)
2007 г.
(%)
13,7
81,0
3,6
11,3
84,0
3,0
9,7
85,8
3,6
9,3
87,6
3,1
12,6
83,3
4,1
Из удержанных и направленных средств на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи 42,4% использовано на
улучшение условий оказания медицинской помощи, 4,9% на повышение
квалификации медицинских работников, 52% на внедрение новых технологий и оборудования, 0,7% на совершенствование нормативнометодической документации.
В рамках деятельности по организации защиты прав граждан основной задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций на уровне досудебного разбирательства, возникших в ходе
оказания медицинской помощи застрахованным.
Из 70227 обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке,
61,9% случаев рассмотрено СМО (43451) и 38,1% (26776) — ТФОМС, и
удовлетворено 68 608 обращений (97,8%), в т.ч. 16142 с материальным
возмещением, что составило 24,5% к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба в отчетном периоде увеличилась и составила 28,6 млн. руб., или в среднем 1705,9 руб. на один случай
(2006 г. — сумма возмещения составила 26,3 млн. руб., или в среднем
1679,7 руб. на один случай).
Вместе с тем, споры, возникшие при оказании медицинской помощи
между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.
На начало 2007 года в производстве находилось 225 судебных дел,
подано в 2007 — 789 иска. Рассмотрено в судебном порядке 693 дело, из
них 440 судебных исков удовлетворено (63,5%). Сумма возмещения
ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 9,5 млн. рублей
или 21,6 тыс. руб. в среднем на 1 иск (2006 г. — 8,1 млн. руб. или
27,2 тыс. руб. на 1 иск). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда установленная судом составила 4,4 млн. рублей или
46,2% суммы ущерба.
Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном
порядке, явились поданные судебные иски, связанные с недостатками в
лекарственном обеспечении (35,8%), с некачественным предоставлением медицинской помощи (32,5% исков), взиманием денежных средств
за медицинскую помощь по ОМС (13,7%).
Защита прав граждан в судебном порядке
Судебные
иски
Пациент
ТФОМС
СМО
страхователь
Другие
Всего
2004 г.
(%)
абс.
%
458
74,7
65
10,6
66
10,8
0
0
24
3,9
613
100
2005 г.
(%)
абс.
%
411
75,7
59
10,9
46
8,5
0
0
27
4,9
543
100
2006 г.
(%)
абс.
%
257
67,5
26
6,8
21
5,5
0
0
77
20,2
381
100
2007 г.
(%)
абс.
%
276
39,8
7
1
19
2,7
0
0
391
56,4
693
100
33
Структура удовлетворенных судебных исков и сумма возмещения
Судебные иски
Пациент
ТФОМС
СМО
Страхователь
Другие
Всего
171
7
13
сумма возмещения
по удовлетворенным искам всего
(руб.)
7 168 370,3
240 171,7
1 457 679,5
В том числе с моральным вредом
(% к сумме возмещения)
56,3
9,6
31,9
249
440
640 044,7
9 506 268,8
92,2
53,8
Количество удовлетворенных судебных
исков
В 2007 году удовлетворённые иски пациентов составили 38,9%,
ТФОМС — 1,6%, иски СМО — 3%. Отмечено увеличение активности
других истцов в рассмотрении спорных вопросов в судебном порядке
(56,6% удовлетворённых исков).
Выводы о состоянии защиты прав и законных интересов граждан
в системе обязательного медицинского страхования
в Российской Федерации в 2007 году
1. Введение формы ведомственного статистического наблюдения
№ ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом ФОМС от 02.06.2006 № 64, позволило более полно отразить объем
поступающих обращений граждан и юридических лиц в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Общее количество поступивших обращений в
2007 году возросло по сравнению с 2006 годом на 433 436 и составило
6,9 млн.
2. Основными причинами обоснованных жалоб по-прежнему являются: вопросы лекарственного обеспечения, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан,
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе
ОМС, отсутствие возможности выбора ЛПУ в системе ОМС и обеспечение страховыми медицинскими полисами.
3. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении
первичного экспертного контроля, как и в 2006 г. наибольший удельный
вес составляют нарушения порядка оформления реестров счетов и
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО.
4. В 2007 г. экспертами ТФОМС и СМО проведено 7,4 млн. плановых ЭКМП (69,3% всего количества ЭКМП) и 3,3 млн. целевых ЭКМП
(30,7%), что свидетельствует о том, что в сравнении с 2006 годом про34
цент плановых экспертиз по отношению к общему числу ЭКМП снизился на 2,1%, при одновременном увеличении на 3,1% целевых экспертиз.
5. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении
ЭКМП, наибольший удельный вес продолжают занимать нарушения,
связанные с завышением объема и стоимости оказанной медицинской
помощи.
6. Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились недостатки, связанные с лекарственным обеспечением (35,8%), с некачественным предоставлением медицинской помощи
(32,5% исков) и взиманием денежных средств за медицинскую помощь
по ОМС (13,7%).
Проанализировав данные о состоянии защиты прав граждан в
2007 году ФОМС рекомендует активизировать деятельность структурных подразделений ТФОМС и СМО в данном направлении в части разработки мероприятий, направленных на обеспечение, реализацию и защиту прав граждан в системе ОМС, в т.ч. информационно-разъяснительную работу.
Начальник Управления
организации ОМС
С. Г. Кравчук
35
Приложение 1
Обращаемость граждан на 100 000 населения
в Российской Федерации в 2007 г.
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Российская Федерация 81,5
Северо - Западный федеральный округ 115,9
Уральский федеральный округ 114,8
Дальневосточный федеральный округ 147,2
Сибирский федеральный округ 86,2
Приволжский федеральный округ 68,5
Южный федеральный округ 104,5
Центральный федеральный округ 40,7
г. Байконур 31,8
36
Приложение 2
Количество поступивших обоснованных
жалоб в 2007 г. по федеральным округам
Российской Федерации (%)
ЦФО; 9,8%
ДФО; 7,1%
ЮФО;
19,6%
СЗФО;
13,3%
СФО;17,9%
УФО; 15,8%
ПФО; 16,5%
37
0
Причины обоснованных жалоб в 2006 г.
Причины обоснованных жалоб в 2007 г.
38
5 752
4 987
4 188
7 066,0
3 103
3 951,0
4 417,0
7 490,0
707 349,0
771,0
2 738,0
651,0
757
218
Этика и деонтология медицинских работников
Организация работы ЛПУ
Выбор врача
Отказ в медицинской помощи по программе ОМС
КМП
Выбор ЛПУ в системе ОМС
Санитарно гигиеническое состояние ЛПУ
5000
Обеспечение полисами ОМС
15000
Взимание денежных средств за мед. помощь по
программе ОМС
Лекарственное обеспечение
Приложение 3
Структура основных причин обоснованных жалоб
26 122
25000
23 152,0
20000
17 462
19 691,0
10000
6 408
Приложение 4
Динамика основных нарушений, выявленных
при проведении экспертизы качества
медицинской помощи
60,0
50,0
53,7
51,0
40,0
43,8
30,0
20,0
24,7
10,0
17,2
18,0
16,3
17,1
12,6
2,1
6,9
0,0
2005
2006
2007
Необоснованное завышение объема и стоимости оказания мед. помощи
Оказание мед. помощи ненадлежащего качества
Действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи
Необоснованное назначение ЛС по ДЛО
39
Приложение 5
Структура основных нарушений,
выявленных в результате первичного
экспертного контроля
45,30
2007
24,00
3,70
5,10
6,80
15,10
40,60
2006
25,00
8,50
2,90
5,20
17,80
71,90
2005
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
2,60
7,80
11,70
50,00
60,00
70,00
80,00
6,10
90,00 100,00
Правильность оформления реестров счетов
Принадлежность застрахованных к СМО
Определение кода услуги или шифра
Включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС
Включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинских услуг
Другие нарушения
40
Приложение 6
Обращения граждан с жалобами в 2007 году
Количество обращений за отчетный период
Субъект Российской Федерации
1
Российская Федерация
Центральный федеральный округ
Белгородская область
обоснованных
всего обращений
всего
абс.
3
2
%
4
115 971
70 227
61
15 163
6888
45
1205
974
81
Брянская область
191
124
65
Владимирская область
518
425
82
1 850
485
26
Ивановская область
127
63
50
Калужская область
745
456
61
Костромская область
307
209
68
Курская область
149
129
87
Липецкая область
990
250
25
Московская область
442
320
72
Орловская область
125
110
88
Рязанская область
466
360
77
Смоленская область
713
575
81
Тамбовская область
366
146
40
Тверская область
1000
867
87
Тульская область
1137
967
85
43
Воронежская область
Ярославская область
304
131
4528
297
7
15 700
9318
59
Республика Карелия
748
557
74
Республика Коми
434
336
77
Архангельская область
387
277
72
Вологодская область
120
77
64
87
51
59
Ленинградская область
787
533
68
Мурманская область
960
363
38
Новгородская область
602
321
53
Псковская область
1301
704
54
г. Санкт-Петербург
10 273
6099
59
1
0
0
г. Москва
Северо-Западный федеральный округ
Калининградская область
Ненецкий автономный округ
41
Продолжение приложения 6
Обращения граждан с жалобами в 2007 году
Количество обращений за отчетный период
обоснованных
Субъект Российской Федерации
всего обращений
всего
абс.
%
1
2
3
4
Южный федеральный округ
23 810
13 779
58
166
60
36
Республика Дагестан
4147
3 088
74
Республика Ингушетия
1300
840
65
635
382
60
77
65
84
524
524
100
Республика Адыгея
Кабардино-Балкарская республика
Республика Калмыкия
Карачаево-Черкесская республика
Республика Северная Осетия — Алания
545
446
82
Чеченская республика
5 041
817
16
Краснодарский край
3340
2036
61
Ставропольский край
3246
2870
88
Астраханская область
692
584
84
Волгоградская область
889
671
75
3208
1396
44
20 778
11 598
56
759
220
29
Республика Марий Эл
63
14
22
Республика Мордовия
1128
970
86
Республика Татарстан
4 939
2 883
58
717
431
60
Ростовская область
Приволжский федеральный округ
Республика Башкортостан
Удмуртская республика
Чувашская республика
768
584
76
1624
1099
68
118
66
56
2106
408
19
Оренбургская область
555
399
72
Пензенская область
787
691
88
Самарская область
4640
1633
35
575
340
59
Пермский край
Кировская область
Нижегородская область
Саратовская область
Ульяновская область
Уральский федеральный округ
Курганская область
Свердловская область
Тюменская область
42
1999
1860
93
14 045
11 064
79
119
88
74
10 156
9584
94
1698
320
19
Окончание приложения 6
Обращения граждан с жалобами в 2007 году
Количество обращений за отчетный период
Субъект Российской Федерации
обоснованных
всего обращений
всего
абс.
1
2
%
3
4
Челябинская область
992
646
65
Ханты-Мансийский АО — Югра
856
372
43
Ямало-Ненецкий автономный округ
224
54
24
16 832
12 557
75
Сибирский федеральный округ
Республика Алтай
43
23
53
1290
883
68
Республика Тыва
171
144
84
Республика Хакасия
107
84
79
Алтайский край
630
413
66
Красноярский край
980
586
60
Иркутская область
3363
2222
66
Кемеровская область
8111
6766
83
Новосибирская область
632
545
86
Омская область
353
321
91
Томская область
944
500
53
Читинская область
161
38
24
1
1
100
Республика Бурятия
Агинский Бурятский автономный округ
Усть-Ордынский Бурятский АО
46
31
67
9622
5003
52
410
261
64
Приморский край
1207
933
77
Хабаровский край
3607
713
20
Амурская область
2966
1835
62
Камчатская область
1 188
1135
96
Магаданская область
76
46
61
Сахалинская область
69
19
28
Еврейская автономная область
38
11
29
Корякский автономный округ
42
42
100
Чукотский автономный округ
19
8
42
Байконур
21
20
95
Дальневосточный федеральный округ
Республика Саха (Якутия)
43
Действующая нормативная база,
методические рекомендации и разъяснения ФОМС
44
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 26 мая 2008 г. № 111
г. Москва
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991
№ 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» и в целях обеспечения и совершенствования организации контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации приказываю:
1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее — Методические рекомендации).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования использовать прилагаемые Методические рекомендации в работе по организации и проведению контроля качества медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования.
3. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Е.Н. Сучкову.
И.о. директора
Д.В. Рейхарт
Не нуждается в государственной регистрации. Письмо Минюста
России от 6 июня 2008 г. № 01/5732-АБ.
45
Приложение
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 26.05.2008 г. № 111
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Методические рекомендации по организации контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (далее — Методические рекомендации) разработаны в соответствии с нормативными правовыми актами Российской
Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с изменениями и дополнениями)
(Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318);
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Ведомости
Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, № 27, ст. 920; 1993, № 17, ст. 602; Собрание актов Президента
и Правительства Российской Федерации, 1993, № 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 10, ст. 1108; 2002, № 22, ст.
2026; 2003, № 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, № 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, № 1
(ч. I), ст. 21);
Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной
социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945;
2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817);
Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите
прав потребителей» (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации,
09.04.1992, № 15, ст. 766);
Постановлением Правительства Российской Федерации от
11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Собрание актов Президента и
46
Правительства Российской Федерации, 1993, № 44, ст. 4198; Собрание
законодательства Российской Федерации, 1998, № 26, ст. 3078; 2000,
№ 2, ст. 246; 2005, № 43, ст. 4398);
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования
граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного
медицинского страхования (далее — ФФОМС) 03.10.2003 № 3856/30-3/и
(зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный
№ 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004
№ 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный
№ 6167), от 10.05.2006 № 55 (зарегистрирован Минюстом России
20.06.2006 № 7946), от 21.03.2007 № 56 (зарегистрирован Минюстом
России 18.04.2007, регистрационный № 9295) и другими нормативными
актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в
системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).
Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому
страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности
использования финансовых средств ОМС.
В настоящем документе содержатся методические рекомендации по
проведению страховыми медицинскими организациями (далее — СМО)
и территориальными фондами обязательного медицинского страхования
(далее — Фонд) контроля объемов и качества медицинской помощи,
оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также содержание и возможные
механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские
организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в
соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
2. Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:
формирование системы мер по повышению качества медицинской
помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на
основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
47
координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества
медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории
субъекта Российской Федерации;
организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты
прав застрахованных граждан;
контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую
помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;
формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;
анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей
субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской
помощи, проводимых СМО и Фондом;
подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом
при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;
информирование:
— субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения
в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
— населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;
— обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за
страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским
организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;
— организацию работы межведомственного согласительного органа
по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.
3. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:
организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу
качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО
в договорных отношениях;
48
контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской
организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее — договор),
заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных,
их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;
анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи,
представленных медицинскими организациями, работающими в системе
ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;
предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению
ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений
условий договора, санкций;
изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования
их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских
организаций;
информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;
представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.
4. В целях организации контроля объемов и качества медицинской
помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту
стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка,
журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты
экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта.
49
5. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:
— медико-экономический контроль;
— медико-экономическую экспертизу страховых случаев;
— экспертизу качества медицинской помощи.
6. При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных
реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
— проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
— идентификации принадлежности застрахованных к конкретной
СМО (плательщику);
— проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
— проверки обоснованности применения тарифов на медицинские
услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным
соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
7. Для организации и проведения медико-экономической экспертизы
при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития
ребенка и другой медико-статистической документации).
8. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности
объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие
записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного
больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной
документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медикоэкономического контроля.
50
9. Результаты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы оформляются актом и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества
медицинской помощи.
10. Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП)
проводится с использованием методов, утвержденных в субъекте Российской Федерации штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных
при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем / ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
11. ЭКМП может осуществляться в виде:
— целевой экспертизы качества,
— плановой (тематической) экспертизы качества.
12. Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:
— поступления письменных жалоб застрахованного, его законного
представителя или страхователя на качество медицинской помощи в
медицинской организации;
запросов правоохранительных органов;
необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;
внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:
— случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;
— первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
— повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);
— заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.
13. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится
в объеме, предусмотренном условиями договора.
14. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной
оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным
группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
51
15. Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом
порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской
помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже
1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.
16. Объем и сроки проведения тематических экспертиз рекомендуется определять СМО по согласованию с Фондом.
17. Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются
актом на основании экспертного заключения.
18. При проведении целевой и тематической экспертной проверок
по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов
и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный
контроль).
19. В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том
числе по инициативе застрахованного.
20. Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом.
21. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в
форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы
местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия
управленческих решений по повышению качества и совершенствования
организации медицинской помощи.
22. Фонды регулярно доводят до сведения органов исполнительной
власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения
результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС.
23. По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут применяться меры, предусмотренные Законом Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации», а также условиями договора, заключаемого между СМО и медицинской организацией.
52
24. В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выявлены действия (бездействие) медицинского персонала (дефекты оказания медицинской помощи), являющиеся:
— несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги)
обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по
обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
— нарушением требований нормативных актов уполномоченных
органов исполнительной власти;
— нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых
требований в сфере здравоохранения;
— нарушением требований безопасности медицинской услуги;
— несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
— нарушением прав застрахованных;
— неоптимальным выбором технологии оказания медицинских
услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для
возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
— нарушением правил оформления медицинской документации.
Примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи приведен в приложении к настоящим Методическим рекомендациям.
25. Фонд и СМО ведут учет актов экспертного контроля. В качестве
учетно-отчетного документа рекомендуется составлять «Реестр актов
медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской
помощи».
53
Приложение
к Методическим рекомендациям
по организации контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
2.1.
2.2.
54
Дефекты
Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда
здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не
создавший риска возникновения нового заболевания
Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда
здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавший риск возникновения нового заболевания
Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного
Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных
услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате
страховщику по «счету-фактуре»
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» или в «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке
Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на:
— добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том
числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах
лечения);
— отказ от медицинского вмешательства;
— получение копий медицинской документации;
— допуск адвоката и священнослужителя
Дефекты процесса оказания медицинской помощи
Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками
Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию,
летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания
Продолжение приложения
№
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
2.14.
3.
3.1.
Дефекты
Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья
пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторнополиклинических условиях или в стационаре
Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в
условиях дневного стационара)
Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков
лечения, удорожанию стоимости лечения
Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования
имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)
Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги,
внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения
Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу
того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и
30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой
экспертизой
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день
Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и
(или) ухудшению состояния здоровья пациента
Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация)
пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или
могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)
Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических,
лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам
Дефекты оформления документации в медицинской организации
Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин
55
Окончание приложения
№
3.2.
3.3.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
56
Дефекты
Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской
помощи
Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской
документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы
Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных:
посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая,
услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи,
оказанной пациенту:
— в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре;
— в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской помощи,
не входящих в территориальную программу ОМС
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при
отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным
Прочие дефекты организации ККМП
Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента
Неправильно указана СМО
Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи
Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
14 ноября 2007 г. № 270
г. Москва
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС
ОТ 07.08.2006 № 85 «О МЕЖРЕГИОНАЛЬНОМ
КООРДИНАЦИОННОМ СОВЕТЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС»
В целях совершенствования деятельности Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе
ОМС, в связи с проведенными организационно-штатными изменениями
в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и с учетом предложений, поступивших из министерств и ведомств
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить состав Межрегионального координационного совета по
организации защиты прав граждан в системе ОМС (приложение 1).
2. Признать утратившим силу приложение 2 приказа ФОМС от
07.08.2006 № 85 «О Межрегиональном координационном совете по организации защиты прав граждан в системе ОМС».
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. директора
Д.В. Рейхарт
57
Приложение 1
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 14.11.2007 г. № 270
СОСТАВ
МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО КООРДИНАЦИОННОГО СОВЕТА
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
1.
Сучкова
Елена Николаевна
2.
Кравчук
Светлана Георгиевна
3.
Чавпецов
Виктор Федорович
4.
Смирнова
Елена Викторовна
5.
6.
7.
58
Члены совета:
Артемьева
Галина Борисовна
Беллавин
Вячеслав Аркадьевич
Бурнашов
Рубен Узбекович
— заместитель директора Федерального фонда
ОМС, председатель Межрегионального координационного совета;
— начальник Управления организации ОМС
Федерального фонда ОМС,
заместитель председателя по вопросам организации защиты прав граждан в системе ОМС;
— заведующий кафедрой организации здравоохранения и экспертизы качества медицинской помощи Санкт-Петербургской ГМА
им. И.И. Сеченова, советник исполнительного
директора Территориального фонда ОМС
Санкт-Петербурга, заместитель председателя
по вопросам научно-методического руководства деятельностью Межрегионального координационного совета (по согласованию);
— заместитель начальника отдела организации защиты прав граждан и контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС Федерального фонда ОМС, секретарь Межрегионального координационного совета.
— исполнительный директор Рязанского областного фонда ОМС (по согласованию);
— руководитель Управления защиты прав
застрахованных ТФОМС Свердловской области (по согласованию);
— начальник Управления организации государственного контроля качества медикосоциальной помощи населению Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития (по согласованию);
8.
Каменская
Наталья Витальевна
9.
Карачевцева
Марина Аркадьевна
10.
Касаткина
Ирина Владимировна
11.
Красноперова
Юлия Станиславовна
12.
Лазаренко
Светлана Владимировна
13.
Линденбратен
Александр Леонидович
14.
Орос
Елена Вадимовна
15.
Петухова
Валентина Васильевна
Романченко
Людмила Никифоровна
16.
17.
Смолянинова
Людмила Леонидовна
18.
Юркин
Геннадий Львович
— заместитель начальника Управления организации ОМС Московского городского фонда
ОМС (по согласованию);
— начальник Управления организации защиты
прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (по согласованию);
— начальник Управления вневедомственной
экспертизы и защиты прав застрахованных
Московского областного фонда ОМС (по согласованию);
— начальник Управления организации ОМС
Тульского территориального фонда ОМС (по
согласованию);
— начальник Организационно-методического
отдела по работе с медицинскими учреждениями системы ОМС исполнительной дирекции
Ростовского областного фонда ОМС (по согласованию);
— заместитель директора по научноисследовательской работе Национального
НИИ общественного здоровья РАМН (по согласованию);
— заведующая Отделом организации ОМС
Владимирского областного фонда ОМС (по
согласованию);
— директор Санкт-Петербургского института
медицинского страхования (по согласованию);
— заместитель начальника отдела повышения
структурной эффективности Департамента
развития медицинской помощи и курортного
дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
(по согласованию);
— заместитель Генерального директора Медицинской Акционерной страховой компании
ЗАО «МАКС-М», Директор дирекции ОМС в
г. Москве (по согласованию);
— начальник Управления правовой и международной деятельности Федерального фонда
ОМС
59
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
14 августа 2008 г. № 175
г. Москва
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ № ПГ
И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ *
С целью совершенствования информационно-аналитической базы по
организации защиты прав граждан и контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения
№ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» (приложение 1) и инструкцию по заполнению формы (приложение 2) ведомственного статистического наблюдения «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования».
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения № ПГ, начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г. Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (А.А. Попова) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Сбор, анализ и
хранение информации по форме № ПГ возложить на Отдел организации
защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н. Чистова).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС
принять к исполнению утвержденные настоящим приказом форму ве-
* Приказ на дату подписания в печать находится на государственной регистрации в
Минюсте России.
60
домственного статистического наблюдения № ПГ и инструкцию по ее
заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу приказ Федерального фонда ОМС от
02.06.2006 г. № 64 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ и инструкции по ее заполнению».
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Е.Н. Сучкову.
И.о. директора
Д.В. Рейхарт
61
Приложение 1
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 14.08.2008 г. № 175
СВЕДЕНИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОМС
Наименование организации______________________________________
Почтовый адрес________________________________________________
за январь —____________________200___
Представляют
Сроки представления
Форма №ПГ
СМО и филиалы ТФОМС
— исполнительной дирекции ТФОМС
В сроки, установленные
исполнительной дирекцией ТФОМС
Утверждена
приказом
ФОМС
от _____№___
Исполнительная дирекция
ТФОМС
— Федеральному фонду
ОМС
Не позднее 45 дней после отчетного периода,
за год — 15 марта после
отчетного года
62
Квартальная
Таблица 1.1
Обращения граждан
1.1
2
3
Всего
3
4
5
6
7
8
×
Итого
Письменных
2
1
Устных
1
Всего обращений
В том числе:
по телефону «горячей линии»
Жалобы
Заявлений — всего
В том числе:
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программой
государственных гарантий
В том числе:
утвержденной территориальной
программой ОМС
о выдаче и обмене страхового медицинского полиса
другие
Обращения за консультацией (разъяснением)
В том числе:
об обеспечении полисами ОМС
выбор ЛПУ в системе ОМС
выбор врача
выбор СМО
организация работы ЛПУ
санитарно-гигиеническое состояния
ЛПУ
этика и деонтология медицинских работников
КМП
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи
отказ в медицинской помощи по программе ОМС
взимание денежных средств
Предложения
Всего
№
стр.
Письменных
Виды обращений
Устных
Количество поступивших
обращений за отчетный период
ТФОМС
СМО
9
×
3.1
3.1.1.
3.2
3.3
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
5
63
Таблица 1.2
Жалобы и их причины
64
2
3
4
4.1
4.2
5
6
7
8
9
10
11
11.1
11.2
11.3
12
12.1
12.2
13
13.1
13.2
14
Всего
ТФОМС
4
5
6
7
8
9
10
Всего
СМО
3
СМО
ТФОМС
2
1
Всего
1
Поступило жалоб
Причин, указанных в жалобах — всего
В том числе:
обеспечение полисами ОМС
выбор ЛПУ в системе
ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
выбор врача
выбор СМО
организация работы ЛПУ
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
этика и деонтология медицинских работников
КМП
Лекарственное обеспечение
при оказании медицинской
помощи — всего
В том числе:
стационарной медицинской помощи
стационарозамещающей
медицинской помощи
амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи
отказ в медицинской помощи
по программе ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
взимание денежных средств
за мед. помощь по программе ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
Прочие причины
СМО
№
стр.
ТФОМС
Причины жалоб
Количество жалоб за отчетный период, в том числе:
из них
письменных
устных
обоснованных
11
Таблица 2.1
Досудебная защита прав граждан
Спорные случаи разрешенные в досудебном порядке
№
стр.
Количество
случаев,
всего
Из них
удовлетворено
Из них
с материальным
возмещением
Сумма
возмещения
(в рублях)
1
2
3
4
5
6
ТФОМС
1
СМО
2
Итого
3
Таблица 2.2
Судебная защита прав граждан
Страхователь
4
Другие
5
Итого
6
6
7
8
9
с моральным
вредом
3
5
с материальным
возмещением
СМО
Всего
2
4
прекращено дел
ТФОМС
3
В том числе:
удовлетворено
2
1
Количество
рассмотренных
исков
В том числе:
отказано
1
Пациент
Сумма возмещения по
удовлетворенным искам
(в рублях)
Всего
№
стр.
Подано исков за отчетный
период
Лица
обратившиеся
за защитой прав
граждан
Дел в производстве
на начало отчетного
периода
Спорные случаи, рассматриваемые
в судебном порядке
10
11
65
Таблица 2.3
Основные причины обращений, признанных обоснованными, и
показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
66
3
4
4.1
4.2
5
6
7
8
9
10
11
11.1
11.2
11.3
12
12.1
12.2
13
13.1
13.2
14
4
5
6
7
8
других
истцов
пациента
3
страхователя
СМО
2
1
2
ТФОМС
1
Обоснованных обращений
Причин — всего
В том числе:
обеспечение полисами ОМС
выбор ЛПУ в системе
ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
выбор врача
выбор СМО
организация работы ЛПУ
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
этика и деонтология медицинских работников
КМП
Лекарственное обеспечение
при оказании медицинской
помощи — всего
В том числе:
в стационаре
в стационарозамещающем учреждении
в амбулаторно-поликлиническом учреждении
отказ в медицинской помощи по программе
ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
взимание денежных
средств за мед. помощь по
программе ОМС — всего
Из них:
на территории страхования
вне территории страхования
Прочие причины
СМО
№
стр.
ТФОМС
Причины обращений,
признанных обоснованными
Спорные случаи,
рассмотренные
и удовлетворенные в
судебном порядке
по инициативе
Спорные случаи,
разрешены и
удовлетворены в
досудебном порядке
9
Таблица 3.1
Результаты медико-экономического контроля
1
Количество предъявленных к
оплате счетов за оказанную
медицинскую помощь по программе ОМС
Выявлено нарушений — всего
В том числе:
правильность оформления реестров счетов
принадлежность застрахованных к СМО
определение кода услуги или
шифра МКБ
включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС
включение в реестр счетов не
лицензированных видов медицинской деятельности
применение тарифа, не соответствующего утвержденному
необоснованное отнесение
медицинской услуги к более
дорогостоящей
повторное включение в счет
одной и той же медицинской
услуги
другие нарушения
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Итого
всего
стационарозамещающей медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
СМО
всего
стационарозамещающей медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
№
стр.
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
ТФОМС
11
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
Таблица 3.2
Результаты медико-экономической экспертизы
67
1
Количество актов по медикоэкономическим экспертизам
Проведено медикоэкономических экспертиз по
страховым случаям
Выявлено нарушений — всего
В том числе:
необоснованное завышение
объема и стоимости услуг
(необоснованное удлинение
сроков лечения (количества
услуг, посещений, койкодней, пациенто-дней)
выставление счета за неоказанные медицинские услуги
(включение в счет фактуру и
реестр застрахованных фактически невыполненных:
посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)
отсутствие первичной документации без уважительных
причин
дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности
оценить динамику состояния
пациента, объем и характер
медицинской помощи
Прочие причины
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Итого
всего
стационарозамещающей
медицинской помощи
стационарной медицинской
помощи
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
всего
стационарозамещающей
медицинской помощи
стационарной медицинской
помощи
№
стр.
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
ТФОМС
СМО
Эксперты-организаторы Эксперты-организаторы
11
1
2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Таблица 3.3
Результаты экспертизы качества медицинской помощи
(штатными специалистами)
68
всего
5
6
7
8
9
10
Итого
стационарозамещающая
медицинская помощь
4
стационарная
медицинская помощь
3
амбулаторнополиклиническая
медицинская помощь
2
1
2
3
всего
1
Проведено ЭКМП
Количество экспертных случаев
Плановых
Из них:
тематических
очных
Целевых
В том числе:
очных
по обращениям застрахованных и
их представителей или страхователя
повторных (метаэкспертиз)
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего
КМП — всего
В том числе:
оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества
необоснованная госпитализация
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
повторное обоснованное обращение пациента
нарушение преемственности между различными этапами оказания
медицинской помощи
непрофильная госпитализация
взимание платы с застрахованного
за предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
нарушение условий пребывания
пациента в ЛПУ
Другое
Эксперты качества
медицинской помощи
СМО
стационарозамещающая
медицинская помощь
№
стр.
амбулаторнополиклиническая
медицинская помощь
стационарная
медицинская помощь
Эксперты качества
медицинской помощи
ТФОМС
11
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
6
Таблица 3.4
Результаты экспертизы качества медицинской помощи
(внештатными специалистами)
69
1
2
Проведено ЭКМП
Количество экспертных случаев
Плановых
Из них:
тематических
очных
Целевых
В том числе:
очных
по обращениям застрахованных и их
представителей или страхователя
повторных (метаэкспертиз)
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего
КМП — всего
В том числе:
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
необоснованная госпитализация
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
повторное обоснованное обращение пациента
нарушение преемственности между различными этапами оказания
медицинской помощи
непрофильная госпитализация
взимание платы с застрахованного
за предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
нарушение условий пребывания
пациента в ЛПУ
Другое
1
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
Итого
всего
стационарная медицинская помощь
стационарозамещающая
медицинская помощь
всего
амбулаторнополиклиническая медицинская помощь
стационарная медицинская помощь
стационарозамещающая
медицинская помощь
№
стр.
амбулаторнополиклиническая медицинская помощь
Эксперты качества
Эксперты качества
медицинской помощи медицинской помощи
ТФОМС
СМО
11
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
6
Таблица 4.1
70
Результаты медико-экономического контроля
при межтерриториальных взаиморасчетах
6
7
8
Итого
5
всего
4
всего
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
3
СМО
стационарозамещающей
медицинской помощи
2
стационарозамещающей
медицинской помощи
1
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь
по программе ОМС
Выявлено нарушений — всего
В том числе:
правильность оформления реестров
счетов
принадлежность застрахованных к
СМО
определение кода услуги или шифра
МКБ
включение в реестр счетов услуг, не
входящих в территориальную программу ОМС
включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности
применение тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения
необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей
повторное включение в счет одной и
той же медицинской услуги
другие нарушения
стационарной медицинской помощи
№
стр.
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
ТФОМС
9
10
11
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
Таблица 4.2
71
Результаты медико-экономической экспертизы
при межтерриториальных взаиморасчетах
1
Количество актов по медикоэкономическим экспертизам
Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям
Выявлено нарушений — всего
В том числе:
необоснованное завышение объема и
стоимости услуг (необоснованное
удлинение сроков лечения (количества
услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней)
выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет
фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений,
койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской
документацией).
отсутствие первичной документации
без уважительных причин
дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности
оценить динамику состояния пациента,
объем и характер медицинской помощи.
прочие причины
2
3
4
5
7
8
9
10
Итого
всего
всего
6
СМО
Экспертыорганизаторы
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
стационарозамещающей медицинской помощи
№
стр.
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
стационарозамещающей медицинской помощи
ТФОМС
Экспертыорганизаторы
11
1
2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Таблица 4.3
72
Результаты экспертизы качества медицинской помощи
при межтерриториальных взаиморасчетах
всего
6
7
8
9
10
Итого
стационарозамещающая
медицинская помощь
5
стационарная
медицинская помощь
4
всего
3
Эксперты качества
медицинской помощи
СМО
амбулаторнополиклиническая
медицинская помощь
2
1
2
3
стационарозамещающая
медицинская помощь
1
Проведено ЭКМП
Количество экспертных случаев
Плановых
Из них:
тематических
очных
Целевых
В том числе:
очных
по обращениям застрахованных и их представителей или
страхователя
повторных (метаэкспертиз)
Выявлено случаев нарушений
условий договора и ненадлежащего КМП — всего
В том числе:
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
необоснованная госпитализация
необоснованное ограничение
доступности медицинской
помощи
повторное обоснованное обращение пациента
нарушение преемственности
между различными этапами
оказания медицинской помощи
непрофильная госпитализация
взимание платы с застрахованного за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной программой ОМС
нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ
Другое
стационарная
медицинская помощь
№
стр.
амбулаторнополиклиническая
медицинская помощь
Эксперты качества
медицинской помощи
ТФОМС
11
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
6
Таблица 5
73
Финансовые результаты
контроля объемов и качества медицинской помощи
1
Остаток средств, удержанных с медицинских
учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на начало отчетного периода
Сумма средств, выставленная ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги (руб.)
Сумма средств по счетам не принятых к оплате
по результатам МЭК и МЭЭ (руб.) — всего
В том числе:
по результатам МЭК
по результатам МЭЭ
Удержано средств по результатам ЭКМП
Использовано удержанных средств всего, из
них направлено:
На ликвидацию причин ненадлежащего КМП
В том числе:
на проведение пропаганды санитарных знаний и
гигиенического воспитания населения
на финансирование профилактических мероприятий
на повышение квалификации медработников
на внедрение современных технологий в ЛПУ
на приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники
На оплату медицинских услуг
На ведение дела
В том числе:
на оплату труда внештатных медицинских
экспертов
Остаток средств, удержанных с медицинских
учреждений по результатам экспертиз качества
медицинской помощи, МЭК, МЭЭ на конец
отчетного периода
2
3
4
5
×
×
×
×
6
7
8
9
×
×
×
×
×
×
×
×
10
Итого
№
стр.
СМО
амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
стационарная медицинская помощь
стационарозамещающая медицинская помощь
всего
амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
стационарная медицинская помощь
стационарозамещающая медицинская помощь
всего
ТФОМС
11
1
2
3
3.1
3.2
4
5
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7
8
8.1
9
Таблица 6
74
Кадры и их квалификационная характеристика
№
стр.
1
Число специалистов, участвующих в
деятельности по защите прав застрахованных — всего
В том числе:
в организации и проведении
ЭКМП, МЭК, МЭЭ
2
ТФОМС СМО
3
4
ТФОМС
5
СМО
6
1
1.1
Из них:
прошли подготовку в системе
ОМС за отчетный период
2
Имеют квалификационную категорию — всего
3
В том числе:
высшую
3.1
первую
3.2
вторую
3.3
Имеют ученую степень — всего
Штатные
специалисты
Внештатные
медицинские эксперты
медицинской помощи,
включенные
в территориальный
регистр и участвующие
в ЭКМП
×
4
В том числе:
кандидат медицинских наук
4.1
доктор медицинских наук
4.2
75
Количество опрошенных граждан по вопросам КМП всего
При получении стационарной медицинской
помощи
При получении стационарозамещающей медицинской помощи
При получении амбулаторно-поликлинической
помощи
76
1
2
3
4
затруднились ответить
количество (абс.)
получивших медицинскую помощь на территории
субъекта РФ
удовлетворенны качеством медицинской помощи
не удовлетворенны качеством медицинской помощи
затруднились ответить
количество (абс.)
получивших медицинскую помощь на территории
субъекта РФ
удовлетворенны качеством медицинской помощи
не удовлетворенны качеством медицинской помощи
затруднились ответить
2
не удовлетворенны качеством медицинской помощи
1
количество (абс.)
получивших медицинскую помощь на территории
субъекта РФ
удовлетворенны качеством медицинской помощи
Результаты
социологического опроса
№ стр.
Таблица 7
Удовлетворенность качеством
медицинской помощи по данным социологического опроса
СМО
3
6
7
8
11
12
13
16
17
4
5
ТФОМС
9
10
ИТОГО
14
15
всего
памяток
брошюр
листовок
других информационных материалов
всего
статьи в СМИ
выступление на радио
выступление на ТВ
выступление в коллективах застрахованных
стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены)
другое информирование
1
№ стр.
Таблица 8.1
Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО)
Индивидуальное информирование (тираж)
Публичное информирование
Количество
(абс.)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
77
Таблица 8.2
Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС)
другое информирование
7
стенды в ЛПУ (оформлены или обновлены)
6
выступление в коллективах застрахованных
других информационных материалов
5
выступление на ТВ
листовок
4
выступление на радио
брошюр
3
всего
памяток
2
Публичное информирование
статьи в СМИ
всего
1
№ стр.
Индивидуальное информирование (тираж)
8
9
10
11
12
13
14
Количество
(абс.)
«___»______________200__
Исполнитель ___________________ _______________ ______________
(Ф.И.О.)
(подпись)
Руководитель ____________________ _______________
(Ф.И.О.)
78
(подпись)
№ телефона
Приложение 2
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 14.08.2008 г. № 175
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ
ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
«ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ
ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
(ФОРМА № ПГ)
Форма № ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам
связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.
Данные в форме № ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины
повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах,
где стоят записи: «прочие», «другие» и т.п., указывается их числовое
значение, а в пояснительной записке расшифровываются.
В форме ПГ используются следующие сокращения и понятия
КМП — качество медицинской помощи;
МЭК — медико-экономический контроль;
МЭЭ — медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи;
МКБ — международный классификатор болезней;
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;
ОМС — обязательное медицинское страхование;
ТФОМС — территориальный фонд ОМС;
СМО — страховая медицинская организация;
ЛС — лекарственные средства.
79
Обращения граждан — изложенные в устной или в письменной
форме предложения, заявления или жалобы граждан или юридических
лиц, адресованные ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедшие
регистрацию в установленном порядке (в соответствии с Приказом
ФОМС от 29.005.1997 г. № 49 «О порядке регистрации, прохождения и
анализа письменных и устных обращений граждан»).
Жалоба — обращение по поводу восстановления нарушенных прав
и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием)
участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан,
установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих,
работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС,
либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий,
несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативноправовых документов, действующих в системе ОМС.
Заявление — обращение по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанное с их нарушением.
Предложения — обращение, содержащее указания на недостатки в
работе участников системы ОМС, не связанные с нарушением прав и
интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и
способы решения затронутых проблем.
Консультация — рекомендации специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативноправовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном
порядке.
Качество медицинской помощи — свойство процесса оказания
медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения
нового патологического процесса на базе оптимального использования
имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских
услуг.
80
Медицинская помощь ненадлежащего качества — процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки,
которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося
у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента.
Медико-экономический контроль — исследования случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по
оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях
гражданам, застрахованным по ОМС.
Медико-экономическая экспертиза — исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности
объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие
записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе
МЭК.
Экспертиза качества медицинской помощи — исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их
возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения
о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
Целевая экспертиза — экспертиза случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.
Плановая экспертиза качества — экспертиза случаев оказания
медицинской помощи отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.
Тематическая экспертиза — исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и
объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по
виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту
и др.
81
Очная экспертиза качества — исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной
помощи.
Страховой случай — обращение застрахованного гражданина в
учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС, за получением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
Экспертный случай — законченный случай оказания медицинской
помощи, являющийся объектом экспертизы КМП.
Медицинская услуга — мероприятия или комплекс мероприятий,
направленных на профилактику заболеваний, их диагностику лечение,
имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Раздел 1.
Обращения граждан
Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации
В строке 1 указывается общее количество обращений прошедшие
регистрацию и рассмотренные в установленном порядке ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами), в т.ч. обращений юридических лиц
(предприятий, учреждений, организаций) по вопросам прав и законных
интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного
номера «горячей линии».
Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.
В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в
ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество обращений (строка 3 равна сумме строк 3.1—3.3) по поводу реализации прав и законных интересов
граждан, не связанные с их нарушением, в т.ч.:
в строке 3.1 — заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди82
цинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка
3.1.1);
в строке 3.2 — заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);
в строке 4 указывается количество зарегистрированных обращений
за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав
застрахованных граждан. Значение равно сумме строк 4.1—4.11;
в строке 5 указывается количество обращений, содержащее указания
на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанные с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на
конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их
причин.
В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию
и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.
В строке 2 указывается количество причин содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы),
прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество причин, связанные только с
нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими
полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушения прав граждан страхователями по
обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой
ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами
ОМС субъекта РФ порядке.
В строке 7 указывается количество причин связанных с нарушением
организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение
предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).
В строке 11 указывается количество причин связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской
83
помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1—
11.3).
В строке 13 указывается количество причин связанных с взиманием
денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе
ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения
без затрат граждан).
В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.
В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб
(сумма письменных и устных обоснованных жалоб).
Раздел 2.
Досудебная и судебная защита прав
и законных интересов граждан
Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан
Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки
1 графы 11 таблицы 1.2.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная
гражданам за отчетный период.
Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан
Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления
данной формы.
Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.
Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.
В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со
смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.
Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО
В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и
судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).
84
Раздел 3.
Контроль объемов и качества медицинской помощи
Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля
В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов
за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных
при проведении медико-экономического контроля реестров счетов
сплошным методом.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1—2.8.
Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.
Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы
В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизе.
В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных экспертами-организаторами, с анализом медицинской
документации, вынесением экспертного заключения и оформленных
актом.
Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев
с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.
В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз по страховым случаям.
Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1—3.5.
Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС
В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.
В строке 2 указывается количество экспертных случаев.
Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву
случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением
общего акта, учитывается как одна экспертиза.
В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи
ненадлежащего качества — ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход,
либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания.
85
В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации — госпитализация без медицинских показаний пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.
В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту
в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной
программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью,
либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавший риск возникновения нового заболевания.
В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и
30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.
В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.
В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации — госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).
В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.
Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС
Заполняется также как и таблица 3.3.
Раздел 4.
Контроль объемов и качества медицинской помощи
при межтерриториальных взаиморасчетах
Заполняется также как и раздел 3.
В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества проведенная
штатными и внештатными экспертами.
Таблица 5. Финансовые результаты
Сумма значений граф 3, 4, 5, равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9, равна значению графы 10, сумма граф 6, 10, равна значению
графы 11.
86
Значение строки 5 равно сумме строк 6 ,7, 8. Сумма значений строк
1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.
Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим
итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика
В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК,
МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только
защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно
значению строки 1.1.
Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи
по данным социологического опроса
В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан принявших участие в опросе.
Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.
Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.
Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.
Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС
(СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.
Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС
(ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.
87
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН
28 февраля 2008 года № 12-ФЗ
О РАТИФИКАЦИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ
ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ О ПОРЯДКЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
И ГРАЖДАНАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Принят
Государственной Думой
6 февраля 2008 года
Одобрен
Советом Федерации
20 февраля 2008 года
Ратифицировать Соглашение между Правительством Российской
Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания
медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях
здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, подписанное в городе Санкт-Петербурге 24 января 2006 года.
Президент
Российской Федерации
В. Путин
Москва, Кремль
28 февраля 2008 года
№ 12-ФЗ
88
СОГЛАШЕНИЕ
МЕЖДУ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ О ПОРЯДКЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
И ГРАЖДАНАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Санкт-Петербург, 24 января 2006 года)
Правительство Российской Федерации и Правительство Республики
Беларусь, (далее — Стороны), в целях реализации положений Договора
о создании Союзного государства, подписанного в г. Москве 8 декабря 1999 г. и Договора между Российской Федерацией и Республикой
Беларусь о равных правах граждан, подписанного в г. Москве 25 декабря 1998 г., подтверждая приверженность принципу безотлагательного
принятия мер по предоставлению гражданам Российской Федерации и
гражданам Республики Беларусь равных прав на получение медицинской помощи, согласились о нижеследующем:
Статья 1
Настоящее Соглашение устанавливает порядок оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в государственных
учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения Российской Федерации.
Статья 2
В целях настоящего Соглашения применяются следующие основные
понятия:
«гражданин Российской Федерации, постоянно проживающий в
Республике Беларусь» — гражданин Российской Федерации, получивший разрешение на постоянное проживание (вид на жительство) в Республике Беларусь;
«гражданин Российской Федерации, временно проживающий в Республике Беларусь» — гражданин Российской Федерации, прибывший в
Республику Беларусь и не имеющий разрешение на постоянное проживание (вида на жительство в Республике Беларусь);
«гражданин Республики Беларусь, постоянно проживающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, получивший
вид на жительство в Российской Федерации;
89
«гражданин Республики Беларусь, временно проживающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, получивший
разрешение на временное проживание в Российской Федерации;
«гражданин Республики Беларусь, временно пребывающий в Российской Федерации» — гражданин Республики Беларусь, прибывший в
Российскую Федерацию и не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание.
Статья 3
Граждане Российской Федерации, постоянно проживающие в Республике Беларусь, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение в
государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.
Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение медицинской помощи, включая бесплатное лечение
в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
Российской Федерации.
Статья 4
Герои Советского Союза и кавалеры ордена Славы трех степеней из
числа граждан Российской Федерации имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение медицинской помощи, включая
бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения
Республики Беларусь.
Герои Советского Союза и кавалеры ордена Славы трех степеней из
числа граждан Республики Беларусь имеют равные права с гражданами
Российской Федерации на получение медицинской помощи, включая
бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения Российской Федерации.
Статья 5
Граждане Российской Федерации, временно проживающие в Республике Беларусь, имеют равные права с гражданами Республики Беларусь на получение скорой медицинской помощи и медицинской помощи
в случае возникновения у них в период пребывания в Республике Беларусь социально опасных заболеваний.
Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие и временно
проживающие в Российской Федерации, имеют равные права с гражданами Российской Федерации на получение скорой медицинской помощи
и медицинской помощи в случае возникновения у них в период пребывания в Российской Федерации заболеваний, представляющих опасность
для окружающих.
90
Статья 6
Граждане Российской Федерации, временно проживающие на территории Республики Беларусь и работающие в организациях Республики Беларусь по трудовым договорам, имеют равные права с гражданами
Республики Беларусь, работающими в данных организациях, на получение медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.
Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие и временно
проживающие в Российской Федерации и работающие в учреждениях
(организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, имеют
равные права с гражданами Российской Федерации, работающими в
данных учреждениях (организациях), на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения
Российской Федерации.
Статья 7
Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь за счет:
средств республиканского и местных бюджетов Республики Беларусь
в случаях, предусмотренных статьями 3—6 настоящего Соглашения;
средств добровольного медицинского страхования, личных средств
граждан и других источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь.
Граждане Республики Беларусь имеют право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения Российской Федерации за счет:
средств федерального бюджета Российской Федерации, бюджетов
субъектов Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований Российской Федерации в случаях, предусмотренных статьями 3—6
настоящего Соглашения;
средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Статья 8
Стороны могут по взаимной договоренности вносить в настоящее
Соглашение изменения и дополнения, оформляемые отдельными протоколами.
Статья 9
Споры относительно толкования и применения положений настоящего Соглашения разрешаются путем переговоров и консультаций между Сторонами.
91
Статья 10
Настоящее Соглашение вступает в силу с даты получения последнего письменного уведомления о выполнении Сторонами внутригосударственных процедур, необходимых для его вступления в силу.
Статья 11
Настоящее Соглашение заключается сроком на пять лет. Его действие автоматически продлевается на следующие пять лет, если ни одна
из Сторон не известит письменно другую Сторону не позднее шести
месяцев до истечения срока действия настоящего Соглашения о намерении прекратить его действие.
Совершено в г. Санкт-Петербурге 24 января 2006 года в двух экземплярах на русском языке.
(Подписи)
92
ПИСЬМО
ФОМС от 01.08.2007 № 5679/30-2/и
Исполнительным директорам
территориальных фондов обязательного
медицинского страхования
Руководителям территориальных
управлений Росздравнадзора
О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступающими запросами о получении страховыми медицинскими
организациями лицензии для осуществления деятельности, связанной с
контролем качества медицинской помощи, сообщает следующее.
Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» определен порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.
Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития.
Согласно указанному постановлению медицинская деятельность
предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной,
амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной,
скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с
перечнем, в который включены работы (услуги) по контролю качества
медицинской помощи.
Вышеуказанное постановление принято в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ (ред. от 11.03.2003 № 32-ФЗ) «О
лицензировании отдельных видов деятельности», в котором определено,
что действие данного Закона не распространяется на страховую деятельность, за исключением пенсионного страхования, осуществляемого
негосударственными пенсионными фондами.
Отношения в области страхования регулируются Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 10.12.2003 № 172-ФЗ)
«Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно
статье 3 пункту 4 которого условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования.
93
Порядок и условия деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, определяются Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от
29.12.2006) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми документами.
В соответствии с Законом страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право
заниматься медицинским страхованием.
Права и обязанности страховой медицинской организации установлены статьей 15 Закона, в том числе и обязанность контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи.
На основании пункта 3 Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 29.03.1994 № 251 (ред. от 14.10.2005 № 615),
под деятельностью страховой медицинской организации понимается
проведение обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, договорами обязательного медицинского
страхования, договорами с медицинскими учреждениями об оказании
медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление
контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг
и защита интересов застрахованных лиц.
Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация получает лицензию не на медицинскую деятельность, а на проведение обязательного медицинского страхования.
Таким образом, действующим законодательством по обязательному
медицинскому страхованию не установлено требований к страховым
медицинским организациям о лицензировании их деятельности при
осуществлении контроля качества медицинской помощи, оказанной застрахованному по обязательному медицинскому страхованию.
И.о. директора
94
Д.В. Рейхарт
ПИСЬМО
ФОМС от 18.07.2007 № 5079/30-3
Заместителю директора
Федеральной службы
исполнения наказаний
А.С. Кононцу
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ОСУЖДЕННЫХ
Уважаемый Александр Семенович!
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев Ваше обращение по вопросу реализации права осужденных к
лишению свободы на охрану здоровья и медицинскую помощь, сообщает следующее.
Согласно статье 29 Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 № 258-ФЗ) (далее — Основы) лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные женщины,
женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право на получение медицинской помощи в необходимых случаях в учреждениях
государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет
средств соответствующих бюджетов.
Порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным,
отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы
либо административный арест, устанавливается федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными
федеральными органами исполнительной власти.
Во исполнение статьи 29 Основ совместным Приказом Минздравсоцразвития России и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190 «О
порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу», зарегистрированным в Минюсте России 01.11.2005 № 7133, утвержден Поря-
95
док организации медицинской помощи указанным лицам (далее — Порядок).
Пунктом 2 Порядка определено, что медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и медицинскими подразделениями
учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми
для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем
здравоохранения.
В соответствии с пунктом 9 Порядка предоставляемая медицинская
помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Пунктом 10 Порядка установлено, что лица, осужденные к лишению
свободы, которым судом определено отбывание наказания в колониипоселении, другие осужденные, подозреваемые и обвиняемые, не содержащиеся под стражей (охраной), получают медицинскую помощь в
ЛПУ по месту жительства или отбывания наказания на равных условиях
с другими гражданами Российской Федерации.
Отношения в области обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации регулируются Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 29.12.2006
№ 258-ФЗ) (далее — Закон).
В соответствии со статьей 2 Закона страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти
субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления —
для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные
нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданскоправового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части,
подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.
Согласно статье 4 указанного Закона обязательное медицинское
страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между
страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с
которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования и добровольного
медицинского страхования.
96
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не
установлено иное.
Статьей 5 Закона предусмотрено, что каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает
страховой медицинский полис.
Обеспечение организации получения у страховщика полисов обязательного медицинского страхования осужденным, содержащимся в колониях-поселениях пунктом 2 совместного Приказа Министерства юстиции Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.2002 № 362/424 «О мерах по улучшению медицинского обслуживания лиц, содержащихся в колониях-поселениях,
членов их семей, рабочих и служащих колоний-поселений» возложено
на начальников территориальных органов уголовно-исполнительной
системы (УИС) Минюста России, начальников управлений лесных исправительных учреждений (УЛИУ) Главного управления исполнения
наказаний (ГУИН) Минюста России.
Кроме того, в соответствии со статьей 15 Закона страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
Возникающие споры по медицинскому страхованию согласно статье
26 Закона разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
И.о. директора
Д.В. Рейхарт
97
ПИСЬМО
от 06.03.2008 № 1203/30-3/и
Исполнительным директорам
территориальных фондов
обязательного медицинского
страхования
О РЕКОМЕНДАЦИЯХ ФОМС ПО АКТИВИЗАЦИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КООРДИНАЦИОННЫХ СОВЕТОВ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования, осуществления основной задачи системы по обеспечению равных прав граждан Российской Федерации в получении бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования
(далее — ОМС) в рамках территориальных программ ОМС и во исполнение решений Совета исполнительных директоров территориальных
фондов обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) от
5 октября 2007 года и Межрегионального координационного совета по
организации защиты прав граждан в системе ОМС от 18 декабря
2007 года, предлагает исполнительным директорам ТФОМС обеспечить
деятельность, осуществляемую ТФОМС совместно со всеми участниками системы по организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации» территориальные фонды ОМС осуществляют реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования и, соответственно, разработка порядка взаимодействия субъектов системы защиты прав застрахованных граждан, а также прав, обязанностей, ответственности, полномочий каждого из участников, может быть проведена в форме Коор-
98
динационного совета по организации защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования.
Единые организационные принципы создания и координации деятельности субъектов системы обеспечения и защиты прав граждан при
оказании медицинской помощи в условиях обязательного медицинского
страхования установлены Методическими рекомендациями о создании
Координационного совета по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными приказами ФОМС от 06.09.2000 № 73 «Об утверждении Методических рекомендаций» и от 11.11.2002 № 54 «О внесении изменений в приказ
ФОМС от 06.09.2000 № 73».
Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее — Координационный совет) является Межведомственным консультативным, совещательным органом, который создается в субъекте Российской Федерации
с целью формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации.
Основными направлениями деятельности Координационного совета
являются координация, определение организационных основ, методическое руководство и участие в разработке нормативной правовой базы
системы защиты прав граждан субъекта Российской Федерации, оптимизация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, в том числе лекарственного обеспечения в условиях обязательного
медицинского страхования.
Координационный совет функционирует в тесном взаимодействии с
созданным при Федеральном фонде ОМС Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, который изучает опыт работы
субъектов Российской Федерации по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и разрабатывает
методические рекомендации по совершенствованию данного раздела
работ, участвует в реализации решений с Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Представляет на рассмотрение
Межрегионального координационного совета по организации защиты
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования предложения по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав
граждан в Российской Федерации.
В состав Координационного совета по согласованию включаются
представители органов исполнительной власти субъекта Российской
99
Федерации, органа управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации, территориальных органов Росздравнадзора, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, которым переданы полномочия Российской Федерации в части осуществления контроля
за качеством медицинской помощи, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций,
профессиональных медицинских ассоциаций, страхователи. Состав Координационного совета утверждается органами управления территориальным фондом обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
С учетом вышеизложенного, в целях активизации деятельности по
обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи
в рамках программ обязательного медицинского страхования, ФОМС
рекомендует исполнительным директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования рассмотреть вопрос о внесении предложений по созданию Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации на рассмотрение органов
государственного управления субъекта Российской Федерации.
Одновременно просим проинформировать ФОМС о проведенной
работе и представить копии утвержденных Положений о Координационном совете субъекта Российской Федерации по организации защиты
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в
Управление организации ОМС в срок до 15 апреля 2008 года.
И.о. директора
100
Д.В. Рейхарт
ПИСЬМО
ФОМС от 14.05.2008 № 2612/30-и
Президенту Всероссийского
Союза Страховщиков
А.П. Ковалю
ОБ УЧАСТИИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КООРДИНАЦИОННЫХ СОВЕТОВ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Уважаемый Александр Павлович!
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав граждан
в системе ОМС и исполнения Плана мероприятий по реализации Соглашения о взаимодействии между ФОМС и Всероссийским Союзом
Страховщиков на 2008 год информирует Вас о деятельности Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС и Координационных советов по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования,
функционирующих в субъектах Российской Федерации (далее — Координационный совет).
В соответствии с решением Совета исполнительных директоров
фондов ОМС от 05.10.2007 года ФОМС рекомендовано продолжить деятельность Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС (далее — МКС) в качестве
коллегиального органа, направленного на совершенствование нормативной базы, регулирующего вопросы организации и обеспечения прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования, усиление
правовой защищенности граждан, разработке механизмов реализации
101
установленных законодательством Российской Федерации прав граждан
на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Во исполнение решений Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС от 18 декабря
2007 года о целесообразности создания Координационного совета по
организации защиты прав граждан в системе ОМС субъекта Российской
Федерации, исполнительным директорам ТФОМС рекомендовано обеспечить деятельность, осуществляемую территориальными фондами обязательного медицинского страхования совместно со всеми участниками
территориальной системы по организации защиты прав граждан при
оказании медицинской помощи.
Координационный совет является Межведомственным консультативным, совещательным органом, создаваемым в субъекте РФ для внедрения в
практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи,
установленных законодательством Российской Федерации.
Учитывая, что законодательно одной из основных обязанностей
страховых медицинских организаций определена защита интересов застрахованных, участие СМО в совместной работе с представителями
органов исполнительной власти и органов управления здравоохранением субъектов РФ, территориальных фондов ОМС, профессиональных
медицинских ассоциаций, будет способствовать более эффективному
решению задач по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС.
Одновременно сообщаем, что в настоящее время Координационные
советы созданы в 23 субъектах Российской Федерации, в 43 субъектах
РФ подготовлены предложения ТФОМС о создании Координационных
советов.
Информация о наличии Координационного совета в субъектах Российской Федерации представлена в приложении.
Приложение — на 3 л. в 1 экз.
И.о. директора
102
Д.В. Рейхарт
Приложение
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КООРДИНАЦИОННЫХ СОВЕТОВ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ПО СОСТОЯНИЮ НА 25.04.2008)
Субъект
Российская Федерация
1
Российская Федерация
Центральный ФО
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Воронежская область
Ивановская область
Калужская область
Костромская область
Курская область
Липецкая область
Московская область
Орловская область
Рязанская область
Смоленская область
Тамбовская область
Тверская область
Тульская область
Ярославская область
г. Москва
Северо-Западный ФО
Республика Карелия
Республика Коми
Архангельская область
Вологодская область
Калининградская область
Ленинградская область
Мурманская область
Новгородская область
Проекты
Функции
документов о
Координацион- Координацион- создании КС
Координационного совета
ный Совет
в стадии
ный Совет создан
выполняет
не создан
рассмотрения
аналог КС
или согласования
2
23
4
3
16
4
4
5
—
5
43
10
*
*
*
*
* (09.04.2008)
*
*
* (26.04.2001)
*
*
*
* (31.03.2008)
* (10.04.2008)
*
*
*
*
2
*
4
*
*
1
4
*
* (23.01.2008)
* (20.06.2007)
*
*
*
103
Продолжение приложения
Субъект
Российская Федерация
1
Псковская область
г. Санкт-Петербург
Ненецкий АО
Южный ФО
Республика Адыгея
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Кабард.-Балкар. республика
Республика Калмыкия
Карач.-Черкес. республика
Республика Северная
Осетия — Алания
Чеченская республика
Краснодарский край
Ставропольский край
Астраханская область
Волгоградская область
Ростовская область
Приволжский ФО
Республика Башкортостан
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Республика Татарстан
Удмуртская республика
Чувашская республика
Кировская область
Нижегородская область
Оренбургская область
Пензенская область
Пермская область
Самарская область
Саратовская область
Ульяновская область
104
Проекты
Функции
документов о
Координацион- Координацион- создании КС
Координационного совета
ный Совет
в стадии
ный Совет создан
выполняет
не создан
рассмотрения
аналог КС
или согласования
2
3
4
5
*
*
6
* (11.04.2008)
—
*
—
7
*
* (06.10.2001)
* (10.02.2003)
*
*
* (12.03.2001)
*
*
*
*
* (27.02.2003)
* (19.01.2007)
2
3
—
9
*
* (18.12.2007)
*
*
*
*
*
*
*
*
* (11.06.1999)
*
*
*
Окончание приложения
Субъект
Российская Федерация
1
Уральский ФО
Курганская область
Свердловская область
Тюменская область
Челябинская область
Ханты-Мансийский АО
Ямало-Ненецкий АО
Сибирский ФО
Республика Алтай
Республика Бурятия
Республика Тыва
Республика Хакасия
Алтайский край
Красноярский край
Иркутская область
Кемеровская область
Новосибирская область
Омская область
Томская область
Читинская область
Агинский Бурятский АО
Усть-Ордынский Бурятский АО
Дальневосточный ФО
Республика Саха (Якутия)
Приморский край
Хабаровский край
Амурская область
Камчатская область
Магаданская область
Сахалинская область
Еврейская авт. область
Корякский АО
Чукотский АО
Байконур
Проекты
Функции
документов о
Координацион- Координацион- создании КС
Координационного совета
ный Совет
в стадии
ный Совет создан
выполняет
не создан
рассмотрения
аналог КС
или согласования
2
—
3
3
*
4
—
5
3
*
*
*
8
* (14.04.2008)
*
*
—
2
4
*
* (24.09.2007)
*
* (09.01.2003)
*
* (28.12.2007)
* (02.07.2007)
*
* (15.04.2008)
* (22.05.2001)
* (14.04.2008)
1
2
*
*
1
6
*
*
*
* (14.04.2008)
*
*
*
*
*
*
1
105
ПИСЬМО
ФОМС от 28.04.2008 № 2288/30-3
Исполнительным директорам
территориальных фондов
обязательного медицинского
страхования
О РЕКОМЕНДАЦИЯХ ФОМС ПО ИЗУЧЕНИЮ ОПЫТА РАБОТЫ
РОСТОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в
целях совершенствования организации и повышения эффективности
деятельности по защите прав застрахованных при осуществлении обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации
представляется информация территориальным фондам ОМС о некоторых особенностях организации защиты прав застрахованных граждан в
Ростовской области и Санкт-Петербурге.
Опыт Ростовского областного фонда обязательного медицинского
страхования и территориального фонда обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга был рассмотрен на заседаниях Совета
исполнительных директоров территориальных фондов обязательного
медицинского страхования в 2007 году, на заседании Межрегионального
координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС 18 декабря 2007 года.
Основными задачами территориального фонда обязательного медицинского страхования являются обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее — система ОМС), а также обеспечение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе
ОМС.
Осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской
помощи в соответствии с условиями договора и защита интересов застрахованных определены в обязательствах страховой медицинской организации (далее — СМО) Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обеспечивающим конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Законодательно определено, что медицинские учре106
ждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
В нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации,
регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования, определяются содержание, конкретные способы и порядок исполнения СМО обязанности по защите прав застрахованных, в том числе с конкретизацией некоторых правовых норм для эффективной защиты прав застрахованных и создания территориальных моделей организации защиты прав граждан.
С целью повышения качества и улучшения условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге разработаны
и утверждены нормативные и организационно — методические документы, регламентирующие создание «института представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите
прав застрахованных граждан» (далее — Представитель СМО).
Администрацией Ростовской области 6 марта 2007 года был утвержден «Временный регламент взаимодействия областных, муниципальных и иных организаций Ростовской области по улучшению качества
оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и защите прав застрахованных», а также «Порядок организации
работы представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите прав застрахованных граждан».
В принятых документах конкретизированы обязанности всех структур, участвующих в организации работы по обеспечению качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (далее —
ЛПУ), а также защиты прав застрахованных на территории Ростовской
области. Утверждены формы оперативной отчетности, информации о работе Представителей СМО, образцы анкет, памяток и другие материалы.
Основными задачами Представителя СМО является оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушений
прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи,
установление факторов, способствующих возникновению нарушений
прав застрахованных, принятие мер по их устранению, информирование
соответствующих организаций, контроль за выполнением принятых мер.
Согласно принятому Порядку застрахованный может обратиться к
Представителю СМО за консультацией и с требованием о помощи в реализации права на получение медицинской помощи, как к субъекту, обладающему знаниями в сфере защиты прав и законных интересов застрахованных, в пределах его компетенции. Осуществляется мониторинг организации защиты прав граждан в Ростовской области.
107
Информационно-разъяснительные стенды, ведение журналов обращений граждан и проведение анкетирования пациентов во время пребывания на стационарном лечении и при обращении за амбулаторно-поликлинической помощью — еще один из аспектов деятельности.
Введение этой меры подкрепляется широкой информационноразъяснительной работой о правах застрахованных граждан — информированием населения через местную прессу, радио, телевидение, вручением памяток каждому застрахованному.
В страховых медицинских организациях Ростовской области работают постоянно действующие круглосуточные телефонные «горячие
линии» для обращений застрахованных.
Деятельность Представителя СМО в г. Санкт-Петербурге осуществляется в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2007 № 289-р «Об усилении
защиты прав граждан» и «Положением о страховых представителях в
лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее — Положение), утвержденным приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А.
Нормативная база по организации защиты прав граждан в г. СанктПетербурге представлена также и другими документами, принятыми в
регионе — это «Основные показатели работы страховой медицинской
организации системы обязательного медицинского страхования СанктПетербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан», утвержденные приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга
от 29.03.2007 № 63-А, «Правила информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в СанктПетербурге», утвержденные распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р и «Правила
информирования граждан в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга», утвержденные приказом ТФОМС
Санкт-Петербурга от 18.09.2007 № 192-А.
Для реализации права выбора СМО гражданами и страхователем
используются результаты рейтинга.
В соответствии с Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от
22.08.2007 № 173-А, организация страховыми представителями мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи осуществляется с 01.12.2007 и представлена в стационарах экстренной помощи,
обеспечивающих более 70% экстренных госпитализаций в городе.
108
Целью службы страховых представителей является защита интересов застрахованных в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной помощи.
Положением определен порядок организации работы, функции, права и обязанности страховых представителей, их действия по решению
вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, порядок обжалования гражданами действий страховых
представителей, примерный перечень оснащения рабочего места страхового представителя.
Целесообразность организации работы страховых представителей при
стационарах объясняется высокой обращаемостью застрахованных граждан в СМО и ТФОМС Санкт-Петербурга по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи в стационарах экстренной медицинской помощи, по вопросам взимания денежных средств в период госпитализаций в стационарах экстренной медицинской помощи.
В настоящее время ТФОМС Санкт-Петербурга запланировано распространение практики организации службы страховых представителей
в стационарах экстренной медицинской помощи на амбулаторнополиклинические учреждения системы ОМС Санкт-Петербурга (организация консультационных пунктов страховых представителей в АПУ для
осуществления взаимодействия с Отделами здравоохранения административных районов Санкт-Петербурга).
Специалистами ТФОМС проведена оценка готовности СМО и стационаров экстренной медицинской помощи к реализации Положения.
Страховые медицинские организации в соответствии с рекомендациями ТФОМС заключили со стационарами дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи,
устанавливающее взаимоотношения стационара и СМО в части обеспечения деятельности страховых представителей.
Таким образом, одним из основных участников представленных
территориальных моделей организации защиты прав застрахованных
граждан в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге выступает Представитель страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях, который способствует реализации прав и обязанностей в сфере
обеспечения доступности медицинской помощи и защите интересов застрахованного, обратившегося за оказанием медицинской помощи в
ЛПУ.
Организация института представителей СМО в ЛПУ, является одной
из особенностей организации защиты прав застрахованных в Ростовской
области и г. Санкт-Петербурге, позволяющий защитить пациента непосредственно в момент оказания ему медицинской помощи на уровне
109
первичного звена и таким образом, предотвратить большую часть жалоб, связанных с нарушением прав граждан, застрахованных по ОМС.
Опыт работы института представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в
реализации обязательного медицинского страхования позволяет выявить
нарушения прав застрахованных граждан на получение своевременной,
бесплатной, доступной медицинской помощи и установить факторы,
способствующие возникновению нарушений прав застрахованных, и
своевременно их предотвратить.
В целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования, выработки
единых подходов для повышения эффективности деятельности по защите законных интересов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан в рамках программ обязательного медицинского страхования ФОМС планирует изучать опыт работы субъектов Российской Федерации и рассматривать предложения территориальных
фондов ОМС для использования в практической деятельности наиболее
интересного опыта по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
И.о. директора
110
Д.В. Рейхарт
Примерные положения и рекомендации
111
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
1.1. Положение определяет порядок деятельности представителей
страховых медицинских организаций (далее — представителей СМО) по
осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях (далее —
ЛПУ), работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных
интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов (в том числе и правовых), получения ими
бесплатной и доступной медицинской помощи, получаемой в рамках
Территориальной программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
1.2. Положение разработано в соответствии со статьей 15 Закона
Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возлагающей на страховые
медицинские организации обязанность защищать интересы застрахованных, а также иными нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования
(далее — ОМС), в том числе, принятыми на уровне субъекта Российской
Федерации.
1.3. Положение утверждается приказом ТФОМС по согласованию с
органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
2. Порядок организации работы
представителей СМО в лечебно-профилактических учреждениях
2.1. Представителями СМО являются внештатные или штатные сотрудники СМО, прошедшие в СМО или ТФОМС соответствующую
подготовку и получившие документ, подтверждающий, получение базового уровня знаний по вопросам организации защиты прав граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.
Представителем СМО не может быть сотрудник лечебно-профилактического учреждения.
Представитель СМО в подтверждение своих полномочий должен
иметь удостоверение, выданное СМО.
2.2. Перечень ЛПУ, в которых организуются рабочие места представителей СМО, определяется из числа ЛПУ, участвующих в реализации
территориальной программы ОМС, формируется ТФОМС и утверждается распоряжением органа исполнительной власти субъекта соответствующего уровня, осуществляющим функции по выработке государ112
ственной политики и нормативному правовому регулированию в сфере
здравоохранения в соответствии с которым, руководители ЛПУ обеспечивают выделение в общедоступных местах ЛПУ помещений для организации рабочих мест представителей СМО.
2.3. Распределение ЛПУ между СМО осуществляется Территориальным фондом ОМС (далее — ТФОМС) по согласованию с Ассоциациями страховых медицинских организаций субъектов Российской Федерации и территориальных органов управления здравоохранением.
2.4. Страховая медицинская организация, получившая соответствующие полномочия (в соответствии с п. 2.3.), организует рабочее место
для представителя СМО по защите прав застрахованных граждан данного лечебно-профилактического учреждения, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи.
2.5. Оплата труда и обучения представителя СМО определяется руководителем СМО в установленном порядке.
2.6. Иные СМО, заключившие с ЛПУ договоры на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС), обеспечивают представителя СМО информацией о своей деятельности, необходимой для
защиты прав застрахованных ими граждан, и возможность связи с их
службами для решения возникающих вопросов по защите прав граждан.
2.7. ЛПУ обеспечивает необходимые условия для организации рабочего места и работы представителя СМО, размещения информации
СМО о защите прав застрахованных граждан, территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской
помощи, перечне медикаментов, предоставляемых бесплатно в рамках
территориальной программы ОМС, работе СМО по защите прав застрахованных граждан и другой подобной информации в местах, наиболее
благоприятных для ознакомления с ней пациентов.
2.8. Для выполнения своих функций представитель СМО ежедневно
во время работы ЛПУ находится в ЛПУ на специально организованном
рабочем месте согласно графику приема.
2.9. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности представителей СМО в ЛПУ, разработку информационных
материалов, разъяснительную работу с гражданами по вопросам защиты
их прав страховыми представителями обеспечивают СМО и ТФ ОМС.
3. Основные направления деятельности
представителя СМО по защите интересов граждан
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
3.1. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной
и доступной медицинской помощи.
113
3.3. Оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами,
выявление нарушения прав застрахованных на получение качественной,
бесплатной, доступной медицинской помощи.
3.4. Установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных, принятие мер по устранению нарушений.
3.5. Информирование соответствующих организаций, контроль за
выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО, организация
мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения
бесплатной и доступной медицинской помощи.
Действия представителя СМО не должны противоречить медицинской этике и деонтологии.
4. Функции представителя СМО по защите интересов граждан
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
4.1. Проводит прием граждан по вопросам разъяснения их прав на
получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной
программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
4.2. Осуществляет рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.
4.3. Осуществляет постоянный контроль за получением бесплатной медицинской помощи в соответствии с объемами и видами помощи, предоставляемой в рамках утвержденной территориальной программы ОМС.
4.4. Осуществляет контроль за бесплатностью прохождения диагностических мероприятий на имеющемся современном медицинском оборудовании.
4.5. Получает сведения об оплате медицинских услуг из личных
средств застрахованных граждан по добровольному медицинскому
страхованию, платным услугам в данном ЛПУ.
4.6. Осуществляет контроль за условиями пребывания застрахованных в медицинском учреждении, наличием очередей при амбулаторнополиклиническом приеме пациентов.
4.7. Изучает удовлетворенность застрахованных при получении медицинской помощи.
Проводит выборочные опросы пациентов об удовлетворённости
застрахованных полученной медицинской помощью.
4.8. Осуществляет урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих экспертизы медицинской помощи.
4.9. Информирует в письменном виде руководителя медицинского
учреждения и руководителя страховой компании о выявленных нар ушениях прав застрахованных, в т.ч. фактах неэтичного отношения медперсонала.
114
4.10. Готовит информационные материалы по защите прав застрахованных и организационным формам доведения их до населения.
4.11. Вносит в адрес руководства СМО предложения и рекомендации по улучшению организации защиты прав застрахованных в ЛПУ.
4.12. Получает информацию о выполнении своих рекомендаций.
4.13. Ведет установленную учетно-отчетную документацию по проводимой работе.
5. Права и обязанности представителя СМО
5.1. Представитель СМО обязан:
— действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне
зависимости от их страховой принадлежности;
— осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в
ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях ЛПУ;
— осуществлять учет устных и письменных обращений граждан в
соответствии с формой, устанавливаемой территориальным фондом
ОМС и Ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта
Российской Федерации;
— осуществлять прием письменных жалоб граждан в соответствии с
устанавливаемой территориальным фондом ОМС и ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации;
— обеспечивать получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан
информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав
при получении медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе
ОМС субъекта Российской Федерации, по вопросам деятельности представителей СМО.
5.2. Представитель СМО имеет право:
— обращаться к должностным лицам ЛПУ за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения
ими бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи (в том
числе, о наличии в ЛПУ лекарственных средств, расходных материалов
и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания
лабораторных и диагностических исследований и т.п.);
— обращаться в СМО, в ТФ ОМС, в орган управления здравоохранением и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан;
— вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности страховых представителей в ЛПУ;
— обращаться в ТФ ОМС, к руководителю СМО, к руководителю
ЛПУ в случае непредставления должностными лицами ЛПУ информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и
доступной стационарной медицинской помощи.
115
6. Действия представителя СМО по оперативному решению
вопросов получения медицинской помощи в условиях
обязательного медицинского страхования
6.1. Представитель СМО обеспечивает оперативные мероприятия по
защите интересов граждан в форме:
— консультирования граждан;
— оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной
и доступной стационарной медицинской помощи.
6.2. Консультирование граждан представитель СМО осуществляет
непосредственно при их обращении, в порядке очередности в форме
предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и территориальных нормативных правовых
документах, определяющих функции и регулирующих деятельность
субъектов и участников системы ОМС.
При необходимости в процессе консультирования представитель
СМО обращается к должностным лицам ЛПУ в соответствии с пунктом
5.2. настоящего Положения.
6.3. При решении правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, представитель СМО инициирует действия лиц (должностных лиц ЛПУ, СМО и т.д.), уполномоченных обеспечивать в ЛПУ соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества.
6.4. Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется в следующих
ситуациях:
— гражданину предложено оплатить без заключения договора или
заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных
средств, бесплатное предоставление которых определено нормативноправовыми документами, стандартами или иными нормативными документами, регламентирующими деятельность системы ОМС в субъекте
Российской Федерации;
— гражданину предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и/или добровольное
согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Территориальной программой ОМС;
— гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских
услуг;
— гражданину отказано в проведении по его просьбе консилиума и
консультаций других специалистов;
116
— гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в
выдаче копии медицинской документации;
— иные ситуации, требующие безотлагательного восстановления
нарушенных прав граждан на бесплатную стационарную медицинскую
помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.
6.5. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает
в устном или письменном виде.
В соответствии с п.4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006
№ 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» к жалобам относятся просьбы гражданина о восстановлении
или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо
прав, свобод или законных интересов других лиц.
В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения
правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи
(например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО, выдавшую страховой медицинский полис ОМС.
6.6. Поступление устной или письменной жалобы гражданина фиксируется представителем СМО. В течение одного дня экземпляр жалобы
с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (форма устанавливается территориальным фондом ОМС совместно с Ассоциацией страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации) передается под роспись представителем СМО должностному лицу ЛПУ для
совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений.
Должностное лицо ЛПУ в срок не более 3-х календарных дней с даты получения жалобы возвращает представителю СМО заполненный
Акт результатов рассмотрения жалобы (далее — Акт), форма устанавливается территориальным фондом ОМС совместно с Ассоциацией
страховых медицинских организаций субъекта Российской Федерации).
Обязанности должностных лиц ЛПУ по рассмотрению в указанный
срок жалобы и заполнению Акта, а также по содействию представителям СМО в осуществлении ими действий в соответствии с настоящим
Положением, предусматриваются в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых между СМО и ЛПУ, работающими в системе ОМС
субъекта Российской Федерации (см. приложение).
117
6.7. На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица ЛПУ и сведений, представленных в Акте
результатов рассмотрения жалобы, представитель СМО принимает и
фиксирует в Акте решение:
— об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;
— об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;
— о направлении представителем СМО материалов в СМО, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов,
решения вопросов о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной
защиты интересов застрахованного гражданина и т.д.;
— о направлении представителем СМО материалов главному врачу
ЛПУ, в том числе для обжалования бездействия должностного лица
(лиц) ЛПУ при обращении к последнему в интересах гражданина страхового представителя;
— о направлении представителем СМО материалов в ЛПУ для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации1;
— о направлении представителем СМО материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;
— об иных действиях, предпринятых представителем СМО и администрацией ЛПУ в интересах гражданина.
6.8. О принятом решении представитель СМО уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы.
7. Порядок обжалования гражданами
действий представителей СМО
7.1. Обжалование действий представителей СМО производится в
письменном виде по усмотрению гражданина в СМО и/или в ТФ ОМС.
1
Порядок организации деятельности Врачебной комиссии медицинской организации
утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
14.03.2007 № 170.
118
Приложение
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОГЛАШЕНИЯ К ДОГОВОРУ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ _____________________________________________
(название субъекта Российской Федерации)
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН
И ПРОВЕДЕНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Страховая медицинская организация (далее — СМО) в лице
____________, действующего на основании ___________________, и
лечебно-профилактическое учреждение (далее — Учреждение) в лице
____________, действующего на основании ____________________, договорились внести дополнения в договор на предоставление лечебнопрофилактической помощи в системе обязательного медицинского
страхования (далее — Договор) (название субъекта Российской Федерации) от __________ № ____.
1. Раздел Договора «Права и обязанности сторон» дополнить текстом следующего содержания:
Учреждение обязано:
1.1. Информировать застрахованных граждан в наглядной и доступной форме:
— о порядке получения бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) финансируемой из средств ОМС, в объеме Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
— о порядке предоставления платных медицинских услуг, оказываемых Учреждением сверх Территориальной программы ОМС;
— о порядке обжалования действий медицинских работников должностным лицам Учреждения, органам управления здравоохранения
и/или СМО;
— о местонахождении и телефонах службы защиты прав застрахованных граждан СМО.
1.2. При невозможности предоставления медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, направлять застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другое медицинское учреждение работающее по ОМС ______ (название субъекта
119
Российской Федерации), с письменным уведомлением (в __ — дневный
срок) СМО (телефонограммой или по факсу).
1.3. По запросу СМО предоставлять сведения о результатах ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по
страховым случаям.
1.4. В соответствии с правилами работы ведомственных архивов передавать уполномоченному представителю СМО (в том числе и за пределы Учреждения) первичную медицинскую документацию для проведения целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, а
также медико-экономических экспертиз (при условии предварительного
согласования сроков их проведения).
1.5. В случае, когда медицинские услуги оказываются гражданину с
использованием приобретенных им лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения, регистрировать в
медицинской карте письменный отказ гражданина (под его роспись) от
предложенных ему бесплатных (конкретно поименованных) аналогов
лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения.
1.6. Не предъявлять СМО к оплате счета за медицинские услуги по
видам, объемам, финансируемым из средств ОМС, и условиям предоставления, не предусмотренным Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, лицензией Учреждения, а также медицинские услуги, выполненные по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе, либо подлежащие оплате за
счет средств федерального бюджета и/или бюджета субъекта Российской Федерации.
1.7. Письменно уведомлять СМО о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи, в __ — дневный срок.
СМО обязана:
1.8. Проводить ежеквартальные плановые проверки выполнения медицинским учреждением договорных обязательств по соблюдению прав
застрахованных граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь путем проведения тематических медико-экономических экспертиз
и иных мероприятий по согласованию с органами управления здравоохранением .
1.9. Контролировать объем, сроки, условия оказания и качество медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам, путем проведения первичного экспертного контроля
счетов, медико-экономической экспертизы страховых случаев и экспер120
тизы качества медицинской помощи в порядке, установленном настоящим договором и нормативными документами системы обязательного
медицинского страхования (название субъекта Российской Федерации),
являющимися неотъемлемым приложением к настоящему договору.
1.10. Требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину.
1.11. Информировать Учреждение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проводимой СМО, в том числе по жалобам
застрахованных граждан, а также тематических экспертиз качества медицинской помощи.
2. Дополнить разделом «Порядок взаимодействия сторон в ситуациях взимания денежных средств с застрахованных граждан»:
2.1. Стороны обязуются проводить в досудебном порядке урегулирование споров по вопросам взимания денежных средств в Учреждении
с застрахованных граждан в случаях:
— работы СМО над жалобой гражданина (или лица, действующего
в его интересах);
— выявления в ходе экспертизы качества медицинской помощи в
системе ОМС фактов взимания денежных средств с застрахованных
граждан.
2.2. Результат рассмотрения со стороны СМО случая взимания денежных средств, установление факта взимания и размера ущерба, регистрируются СМО в акте экспертизы качества медицинской помощи в
системе ОМС.
2.3. В случаях взимания денежных средств с застрахованного гражданина за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в порядке и на условиях, ею
установленных), на основании заключенного с ним договора платных
медицинских услуг и выставления счета на оплату этого страхового
случая в СМО, Учреждение обязуется возместить застрахованному
гражданину причиненный ущерб (размер ущерба устанавливается актом
медико-экономической экспертизы, согласованным сторонами) и выплатить СМО штраф в размере ___ в течение __ дней.
2.4. При установлении по результатам медико-экономической экспертизы факта неправомерного взимания денежных средств с гражданина (лица, действующего в его интересах) Учреждение обязуется в течение __ дней с даты предоставления ему согласованного сторонами акта
медико-экономической экспертизы произвести компенсацию установленного ущерба гражданину (лицу, действующему в его интересах) в
сумме, указанной в акте. Данный срок распространяется и на обязательства Учреждения по выплате штрафа СМО.
121
2.5. В случаях установления СМО фактов возложения на гражданина (лица, действующего в его интересах) расходов на медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов,
предметов медицинского назначения и т.п. с нарушением порядка,
предусмотренного п. 1.5 настоящего Дополнительного соглашения,
Учреждение обязуется выплатить СМО штраф в размере ___ в течение
___.
3. Реквизиты сторон:
Учреждение:
_______________________
_______________________
_______________________
«__»____________ 2008 г.
СМО:
_________________________
_________________________
_________________________
«__» _____________ 2008 г.
_______________________
_________________________
(подпись)
122
(подпись)
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ИНТЕГРИРОВАННОЙ ОЦЕНКЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
1. Общие положения
Рекомендации по интегрированной оценке деятельности страховых
медицинских организаций (далее — СМО) в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) по защите прав застрахованных граждан разработаны в соответствии с нормативными правовыми
актами Российской Федерации, регулирующими деятельность страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию:
— Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденные Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. от 18.10.2007);
— Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред.
29.12.2006);
— Закон Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите
прав потребителей» (в ред. от 25.10.2007);
— Типовые правила обязательного медицинского страхования
граждан, утвержденные ФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 г. № 5359, 06.12.2004 № 6167,
20.06.2006 № 7946, 18.04.2007 № 9295);
— приказ ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об осуществлении контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».
Рекомендации могут применяться территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) для оценки
показателей деятельности СМО по защите прав застрахованных граждан
в целях обеспечения прав граждан и страхователей на выбор СМО. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, адресованы, прежде всего,
специалистам ТФОМС.
Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется ТФОМС на основе отчетных форм ведомственного статистического наблюдения № 10 «Сведения о поступлении и расходовании
денежных средств страховыми медицинскими организациями», № ПГ
«Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования» и иных сведений, предостав123
ляемых СМО в соответствии с запросом ТФОМС по следующим
направлениям:
— экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП),
— медико-экономическая экспертиза,
— досудебное возмещение застрахованным гражданам неправомерно понесенных затрат.
Каждое направление деятельности оценивается на основе количественных показателей (раздел II) с применением методики оценки (раздел III).
Перечень используемых сокращений:
СМО — страховая медицинская организация;
ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи;
КМП — качество медицинской помощи;
МЭЭ — медико-экономическая экспертиза;
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;
АПУ — амбулаторно-поликлиническое учреждение;
2. Основные показатели деятельности СМО
2.1. Экспертиза качества медицинской помощи
Показатель 2.1.1. «Количество штатных работников, имеющих подготовку по организации ЭКМП, в расчете на 100 000 застрахованных»
П2.1.1 =
Количество штатных работников СМО,
имеющих подготовку по ЭКМП
Количество застрахованных граждан
× 100 000
Показатель 2.1.2. «Количество экспертиз КМП, организованных
СМО, в расчете на 10 000 застрахованных»
П2.1.2 =
Общее количество ЭКМП
Количество застрахованных граждан
× 10 000
Показатель 2.1.3. «Частота случаев, по которым была организована
ЭКМП, от общего количества жалоб, поступивших в СМО от застрахованных, с претензиями к качеству полученной медицинской помощи»
П2.1.3 =
Количество письменных жалоб на КМП,
по которым организовано проведение ЭКМП
Общее количество письменных жалоб на КМП
Показатель 2.1.4. «Количество ЭКМП в процессе приема-сдачи работ,
проведенных СМО, в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»
П2.1.4 =
124
Количество ЭКМП в процессе приема
сдачи-приема работ в ЛПУ
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.1.5. «Количество ЭКМП в процессе приема-сдачи работ на 100 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.1.5 =
Количество ЭКМП в процессе приема-сдачи работ в АПУ
Количество случаев амбулаторной помощи
× 100 000
Показатель 2.1.6. «Количество тематических ЭКМП, проведенных
СМО, в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»
П2.1.6 =
Количество тематических ЭКМП
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.1.7. «Количество тематических ЭКМП, проведенных
СМО, в расчете на 10 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.1.7 =
Количество тематических ЭКМП
Количество случаев амбулаторной помощи
× 10 000
Показатель 2.1.8. «Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам ЭКМП на
1 000 госпитализаций»
П2.1.8 =
Количество случаев с недофинансированием и/или
финансовыми санкциями по результатам ЭКМП
в стационаре
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.1.9. «Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам ЭКМП на
10 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.1.9 =
Количество случаев с недофинансированием и/или
финансовыми санкциями по результатам ЭКМП в АПУ
Количество случаев амбулаторной помощи
× 10 000
Показатель 2.1.10. «Сумма финансовых санкций, примененных
СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 1 000 госпитализаций»
П2.1.10 =
Общая сумма недофинансирования и/или финансовых
санкций по результатам ЭКМП в ЛПУ
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.1.11. «Сумма финансовых санкций, примененных
СМО к медицинским учреждениям, в расчете на 10 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.1.11 =
Общая сумма недофинансирования и/или финансовых
санкций по результатам ЭКМП в АПУ
Количество случаев амбулаторной помощи
× 10 000
125
2.2. Медико-экономическая экспертиза
Показатель 2.2.1. «Количество штатных работников, имеющих подготовку по организации МЭЭ, в расчете на 100 000 застрахованных»
П2.2.1 =
Количество штатных работников СМО,
имеющих подготовку по МЭЭ
Количество застрахованных граждан
× 100 000
Показатель 2.2.2. «Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ
в расчете на 1 000 случаев стационарной помощи»
П2.2.2 =
Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ в ЛПУ
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.2.3. «Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ
в расчете на 100 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.2.3 =
Количество МЭЭ в процессе приема-сдачи работ
Количество случаев амбулаторной помощи
× 100 000
Показатель 2.2.4. «Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам МЭЭ на
1 000 госпитализаций»
П2.2.4 =
Количество случаев с недофинансированием и/или финансовыми санкциями по результатам МЭЭ в ЛПУ
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.2.5. «Частота выявления нарушений договорных обязательств со стороны медицинских учреждений по результатам МЭЭ на
10 000 случаев амбулаторной помощи»
П2.2.5 =
Количество случаев с недофинансированием и/или финансовыми санкциями по результатам МЭЭ в АПУ
Количество случаев амбулаторной помощи
× 10 000
Показатель 2.2.6. «Сумма финансовых санкций, примененных СМО к
медицинским учреждениям, в расчете на 1 000 случаев госпитализаций»
П2.2.6 =
Общая сумма недофинансирования и/или
финансовых санкций по результатам МЭЭ в ЛПУ
Количество случаев стационарной помощи
× 1000
Показатель 2.2.7. «Сумма финансовых санкций, примененных СМО
к медицинским учреждениям, в расчете на 10 000 случаев амбулаторной
помощи»
П2.2.8 =
126
Общая сумма недофинансирования и/или финансовых санкций по результатам МЭЭ в АПУ
Количество случаев амбулаторного обслуживания
× 10 000
Показатель 2.2.8. «Количество тематических МЭЭ, проведенных
СМО, в расчете на 10 000 застрахованных граждан»
П2.2.8 =
Количество тематических экспертиз
Количество застрахованных граждан
× 10 000
Примечание: при проведении оценки деятельности СМО учитываются также показатели
МЭК аналогично разделу 2.2.
2.3. Досудебное возмещение застрахованным
по ОМС гражданам неправомерно понесенных затрат
Показатель 2.3.1. «Эффективность возмещения средств по обоснованным обращениям застрахованных по ОМС граждан»
П2.3.1 =
где К =
Количество случаев возмещения
Количество случаев обоснованных обращений
× К,
Количество случаев возмещения СМО
Общее количество случаев возмещения всех СМО
Показатель 2.3.2. «Количество случаев досудебного возмещения из
средств ЛПУ от числа случаев обоснованных обращений на взимание
денежных средств (ВДС)»
П2.3.2 =
Общее количество случаев возмещения из средств ЛПУ
Число случаев обоснованных обращений на ВДС
Показатель 2.3.3. «Сумма досудебного возмещения из средств ЛПУ
от общей суммы неправомерных затрат пациентов»
П2.3.3 =
Общая сумма досудебного возмещения из средств ЛПУ
Общая сумма неправомерных затрат пациентов
Показатель 2.3.4. «Количество случаев досудебного возмещения из
средств СМО от числа случаев обоснованных обращений на взимание
денежных средств»
П2.3.4 =
Общее количество случаев возмещения из средств СМО
Число случаев обоснованных обращений на ВДС
× 10 000
Показатель 2.3.5. «Сумма досудебного возмещения из средств СМО
от общей суммы неправомерных затрат пациентов»
П2.3.5 =
Общая сумма досудебного возмещения из средств СМО
Общая сумма неправомерных затрат пациентов
× 10 000
III. Методика оценки показателей деятельности страховых
медицинских организаций по защите прав застрахованных граждан
Методика интегрированной оценки деятельности СМО по защите
прав застрахованных граждан включает ряд последовательных процедур
127
расчета, нормирования и стандартизации отдельных показателей, характеризующих структуру (штаты), процессы (организация разных видов
деятельности) и результаты (финансовые санкции, возмещение денежных средств и др.) деятельности по экспертизе КМП, МЭЭ, досудебному
возмещению гражданам неправомерно затраченных денежных средств
(раздел II). Результатом оценки являются интегрированные показатели,
выраженные в баллах в соответствии с принятой шкалой.
Последовательность процедур расчета представлена ниже. Для показателей, у которых установлены нормативы, процедуры расчета,
начинаются с шага 2.
Шаг 1
Рассчитать нормированные значения показателей анализируемого
вида деятельности СМО по формуле:
_
 ij 
( xij  x i )
i
, где
 1
n
_

 i  
( xij  x) 2  ,

 n  1 j 1

xij — i-показатель j-СМО,
n — количество СМО.
Нормированные показатели выражаются количеством среднеквадратических отклонений от условного среднего, принятого за 0; отрицательные значения нормированных показателей указывают на отклонение от средней величины в меньшую сторону, положительные — в
большую сторону.
В процедуру нормирования не включаются показатели, имеющие
нулевые значения, указывающие на отсутствие/невыполнение вида деятельности, а также показатели со значениями, существенно отклоняющимися от общего вариационного ряда (эксцессы).
Шаг 2
Осуществить балльную оценку показателей в соответствии с
6-балльной шкалой:
1. Величина отклонения нормированного
показателя (результат
шага 1)
баллы
2. Выполнение нормативного показателя (%)
баллы
128
-2
от -2
до -1
от -1
до 0
от 0
до 1
от 1
до 2
+2
0
1
2
3
4
5
6
0
до 20
21—40
41—60
61—80
81—99
100
0
1
2
3
4
5
6
Не включенным в процедуру нормирования эксцессам присваиваются соответствующие крайние значения баллов (1 или 6), нулевым значениям показателей — 0 баллов. Если оцениваемый показатель по объективным причинам равен 0, данный показатель не учитывается при
расчете среднего балла.
Шаг 3
Для каждой СМО суммировать набранные баллы, рассчитать средний балл и осуществить ранжирование СМО по каждому из направлений деятельности (см. раздел II).
В соответствии с диапазоном значений среднего балла, СМО группируются следующим образом:
Группа
I группа с показателями лучше среднего уровня
II группа с показателями среднего уровня
III группа с показателями хуже среднего уровня
Количество баллов
5—6
3—4
0—2
Шаг 4
При необходимости, общее итоговое ранжирование СМО осуществляется на основе расчета среднего балла по всем анализируемым видам
деятельности.
Результаты проведенной оценки деятельности СМО (рейтинги) по
защите прав застрахованных могут быть использованы для информированности граждан и страхователей при реализации их законного права
на выбор страховщика.
129
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
1.1. Рекомендации по организации обеспечения застрахованных
граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации) разработаны в соответствии
с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
— Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от
29.12.2006);
— Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса,
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от
23.01.1992 № 41.
Рекомендации могут служить руководством по ведению страхового
медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан
(далее — Полис) и применяться страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС работающих и неработающих граждан.
Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС), адресованы
специалистам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования (далее — ТФОМС) и страховых медицинских организаций
(далее — СМО).
1.2. Рекомендации устанавливают порядок выдачи, возврата, замены
Полисов и хранения бланков Полисов.
1.3. Полис — государственный документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.
1.4. Полис выдается страховой медицинской организацией (далее —
Страховщик) бесплатно каждому застрахованному гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования граждан, обеспечивающий застрахованному гражданину при возникновении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.
1.5. Бланк Полиса должен соответствовать единым требованиям, перечисленным в Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41.
1.6. Полис находится у застрахованного гражданина.
130
2. Порядок выдачи, возврата и замены Полисов
2.1. Полисы выдаются Страховщиком в установленном месте (пункте) или по месту работы застрахованных.
По месту работы застрахованных Полисы могут быть выданы страхователем.
2.2. Перечень документов, необходимых для получения Полиса застрахованным, определен настоящими Рекомендациями (приложение 1).
2.3. Выдача Полиса застрахованному работающему гражданину
осуществляется в соответствии со списком, представленным работодателем, а неработающему гражданину — при наличии документа, удостоверяющего личность гражданина, и подтвердившего факт своего
проживания в установленном законодательством порядке.
2.4. Замена Полисов производится в случаях:
— изменения фамилии, имени, отчества, пола, адреса застрахованного гражданина (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов и обязательным возвратом
Полиса, выданного ранее);
— потери Полиса (по заявлению застрахованного гражданина), дубликат полиса выдается за дополнительную плату;
— ветхости и непригодности Полиса. В этом случае застрахованный
гражданин возвращает Полис Страховщику и получает новый бесплатно
с представлением подтверждающих документов на право его получения;
— обнаружения ошибок в записях Полиса (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов,
при предъявлении Полиса с ошибочными записями).
2.5. Утерянный Полис считается недействительным, о чем Страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и
ТФОМС. Взамен утерянного выдается новый Полис.
2.6. Правила заполнения бланков Полисов определяются в субъекте РФ.
2.7. Действие Полиса работающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС работающих граждан, либо при увольнении застрахованного гражданина с места работы,
либо в случае его смерти.
2.8. Действие Полиса неработающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС неработающих
граждан, либо в случае поступления гражданина на работу, либо изменения застрахованным гражданином места жительства, либо в случае
его смерти.
2.9. Граждане, работающие в организациях других субъектов Российской Федерации, обеспечиваются Полисами в субъекте Российской
Федерации, где зарегистрирована организация и куда поступает единый
131
социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и
ТФОМС.
2.10. Работающие граждане Полисы получают по месту работы или
в пунктах выдачи, определяемых СМО.
2.11. Неработающие граждане Полисы получают в пунктах, установленных СМО.
2.12. Студенты, учащиеся дневных отделений образовательных
учреждений, постоянно проживающие в других субъектах Российской
Федерации, получают медицинскую помощь при предъявлении Полиса,
выданного в другом субъекте Российской Федерации, по Базовой программе ОМС.
2.13. Гражданский персонал (Минобороны России, МВД России,
ФСБ, ФАПСИ, ФПС России, Минюст России, ГТК России и др. министерства и ведомства) получает Полисы по месту регистрации страхователя в субъекте Российской Федерации, куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.
2.14. Неработающие военные пенсионеры и неработающие члены
семей военнослужащих, имеющие место жительства на территории
субъекта Российской Федерации и подтвердившие факт своего проживания в установленном законодательством порядке, получают Полисы в
соответствии с приложением 1.
2.15. Работники религиозных организаций обеспечиваются Полисами на общих основаниях.
2.16. Неработающие граждане, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца и подтвердившие место своего пребывания на
территории субъекта Российской Федерации, обеспечиваются Полисом
на время пребывания в данной местности по предъявлении документов,
предусмотренных законодательством Российской Федерации на эту категорию населения.
2.17. Неработающие граждане Российской Федерации, имеющие
двойное гражданство и место жительства на территории субъекта Российской Федерации, обеспечиваются Полисами в данном субъекте
наравне с гражданами Российской Федерации.
2.18. Военнослужащие и приравненные к ним категории граждан
Российской Федерации Полисами не обеспечиваются.
3. Порядок получения, учета и хранения бланков Полисов
3.1. Изготовление бланков Полисов осуществляется СМО за счет
собственных средств. Во избежание дублирования нумерации Полисов
серии и номера Полисов СМО согласовывает с ТФОМС.
132
3.2. Бланки Полисов относятся к материальным ценностям СМО и
находятся на ответственном хранении специалиста согласно должностной инструкции.
3.3. Учет бланков Полисов, выданных ответственным специалистом для
оформления и выдачи застрахованным гражданам, осуществляется по
накладной на внутреннее перемещение материальных ценностей или в
специальном журнале и передаются под роспись работнику, ведущему
прием населения.
3.4. Недействительные Полисы подлежат гашению в Регистре застрахованных граждан сразу при поступлении недействительного Полиса.
3.5. Недействующие и испорченные Полисы подлежат списанию согласно Акту и дальнейшему обязательному уничтожению.
3.6. Списание и утилизация Полисов осуществляется специальной
комиссией, в состав которой могут входить представители ТФОМС.
3.7. Бланки Полисов ежеквартально списываются на основании «Акта списания Полисов обязательного медицинского страхования, выданных по договорам обязательного медицинского страхования».
4. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам
4.1. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам (далее — Регистр), — информационная база данных, сформированная на
основании списка застрахованных и ведомости выдачи Полисов.
4.2. Регистр формируется и ведется СМО на основе единых требований автоматизированного учета выданных Полисов, принятых на территории субъекта РФ в период действия договоров ОМС, договора
ТФОМС со СМО.
4.3. Единые требования автоматизированного учета, дополнения,
корректировки определяются ТФОМС.
4.4. Регистр Полисов подлежит ежемесячному архивированию и резервному копированию.
4.5. При нарушении порядка ведения Регистра и сроков его представления в ТФОМС к Страховщику применяются штрафные санкции в
соответствии с условиями договора о финансировании ОМС.
5. Обеспечение информированности населения
5.1. Информация о местонахождении пунктов выдачи Полисов и заключения договоров страхования публикуется СМО не реже одного раза
в квартал в региональных СМИ.
5.2. СМО обязана ознакомить застрахованного или представителя
страхователя при выдаче Полиса с:
— правилами ОМС граждан субъекта РФ;
133
— перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС
субъекта РФ;
— территориальной программой ОМС;
— обязанностями СМО в отношении застрахованного;
— обязанностями медицинского учреждения в отношении застрахованного;
— работой справочно-информационной службы СМО.
6. Предоставление отчетности в ТФОМС
По итогам отчетного периода (квартал, год) СМО представляет в
ТФОМС отчетную форму № 8 «Сведения о численности застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию», утвержденную приказом ФОМС от 24.06.2005 № 65, в сроки, установленные ТФОМС.
134
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ СТРАХОВЩИКУ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ
СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА
Категория граждан
1
I. Работающие граждане обеспечиваются Полисами в установленном договором порядке
Страховщиком через страхователя
Для работников, самостоятельно получающих
Полисы в пунктах выдачи Полисов Страховщика:
1. Граждане РФ:
— работающие в учреждениях и организациях,
зарегистрированных на территории субъекта
РФ
2. Зарегистрированные в установленном порядке в РФ иностранные граждане:
— работающие в учреждениях и организациях,
зарегистрированных на территории субъекта
РФ
Наименование
представляемых документов
2
Работающие граждане, включенные в
список, подлежащие страхованию, получают полисы от страхователя без
предъявления документов
Паспорт, справка с места работы с идентификационным номером налогоплательщика (далее — по тексту ИНН),
КПП* и номером договора ОМС работающих граждан
Документ, удостоверяющий личность,
признаваемый на территории РФ, справка с места работы с ИНН, КПП и номером договора ОМС работающих граждан
II. Неработающие граждане
1. Имеющие место жительства на территории
субъекта РФ и подтвердившие факт своего
проживания в установленном порядке:
— дети (до 14 лет)
— неработающие граждане трудоспособного
возраста (женщины от 14 до 55 лет, мужчины
от 16 до 60 лет)
Свидетельство о рождении или паспорт
и документ, подтверждающий место
жительства на территории РФ
Заявление о выдаче Полиса по установленной форме, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
— неработающие граждане старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет,
мужчины старше 60 лет)
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, пенсионное удостоверение
* КПП (код причины постановки на учет) — для юридических лиц и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе — для физических лиц, осуществляющих индивидуальную трудовую деятельность.
135
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФОРМИРОВАННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
О ПРАВАХ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
Введение
Рекомендации подготовлены в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации,
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 27.07.2006
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите
информации», иными нормативными правовыми документами с целью
оказания методической помощи субъектам и участникам системы обязательного медицинского страхования по обеспечению информированности граждан о правах в области охраны здоровья.
Рекомендации определяют методологические подходы к организации работы территориальных фондов ОМС и страховых медицинских
организаций по обеспечению информированности населения о правах в
области охраны здоровья.
Термины, используемые в настоящих рекомендациях
Информация — сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления.
Доступ к информации — возможность получения информации и ее
использования.
Конфиденциальность информации — обязательное для выполнения
лицом, получившим доступ к определенной информации, требование не
передавать такую информацию третьим лицам без согласия ее обладателя.
Предоставление информации — действия, направленные на получение информации определенным кругом лиц или передачу информации
определенному кругу лиц.
Распространение информации — действия, направленные на получение информации неопределенным кругом лиц или передачу информации неопределенному кругу лиц.
Общедоступная информация — общеизвестные сведения и иная
информация, доступ к которой не ограничен.
Персональные данные — любая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, со-
136
циальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы,
другая информация.
Конфиденциальность персональных данных — обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным
данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного основания.
Оператор — государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, организующие и (или) осуществляющие
обработку персональных данных, а также определяющие цели и содержание обработки персональных данных.
Обработка персональных данных — действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных.
Общие положения
Согласно статье 12 Закона Российской Федерации «О медицинском
страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 № 1499-1 фонды обязательного медицинского страхования, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования, ведут
базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного
медицинского страхования граждан (часть восьмая введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ).
Этой же статьей установлено, что федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной
политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а
также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных
ресурсов в системе обязательного медицинского страхования.
В настоящее время порядок ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования не
разработан.
Согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об
информации, информационных технологиях и о защите информации»
информация может являться объектом публичных, гражданских и иных
правовых отношений. Информация может свободно использоваться любым лицом и передаваться одним лицом другому лицу, если федеральными законами не установлены ограничения доступа к информации либо иные требования к порядку ее предоставления или распространения.
137
Информация в зависимости от категории доступа к ней подразделяется на общедоступную информацию, а также на информацию, доступ к
которой ограничен федеральными законами (информация ограниченного доступа).
Информация в зависимости от порядка ее предоставления или распространения подразделяется на:
1) информацию, свободно распространяемую;
2) информацию, предоставляемую по соглашению лиц, участвующих в соответствующих отношениях;
3) информацию, которая в соответствии с федеральными законами
подлежит предоставлению или распространению;
4) информацию, распространение которой в Российской Федерации
ограничивается или запрещается.
Законодательством Российской Федерации могут быть установлены
виды информации в зависимости от ее содержания или обладателя.
Гражданин (физическое лицо) имеет право на получение от государственных органов, органов местного самоуправления, их должностных
лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.
Не может быть ограничен доступ к:
1) нормативным правовым актам, затрагивающим права, свободы и
обязанности человека и гражданина, а также устанавливающим правовое положение организаций и полномочия государственных органов,
органов местного самоуправления;
2) информации о состоянии окружающей среды;
3) информации о деятельности государственных органов и органов
местного самоуправления, а также об использовании бюджетных
средств (за исключением сведений, составляющих государственную или
служебную тайну);
4) информации, накапливаемой в открытых фондах библиотек, музеев и архивов, а также в государственных, муниципальных и иных информационных системах, созданных или предназначенных для обеспечения граждан (физических лиц) и организаций такой информацией;
5) иной информации, недопустимость ограничения доступа к которой установлена федеральными законами.
В целях защиты основ конституционного строя, нравственности,
здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны
страны и безопасности государства федеральными законами устанавливается ограничение доступа к информации.
Обязательным является соблюдение конфиденциальности информации, доступ к которой ограничен федеральными законами.
138
Защита информации, составляющей государственную тайну, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации
о государственной тайне.
Федеральными законами устанавливаются условия отнесения информации к сведениям, составляющим коммерческую тайну, служебную
тайну и иную тайну, обязательность соблюдения конфиденциальности
такой информации, а также ответственность за ее разглашение.
Информация, полученная гражданами (физическими лицами) при
исполнении ими профессиональных обязанностей или организациями
при осуществлении ими определенных видов деятельности (профессиональная тайна), подлежит защите в случаях, если на эти лица федеральными законами возложены обязанности по соблюдению конфиденциальности такой информации.
Информация, составляющая профессиональную тайну, может быть
предоставлена третьим лицам в соответствии с федеральными законами
и (или) по решению суда.
Срок исполнения обязанностей по соблюдению конфиденциальности информации, составляющей профессиональную тайну, может быть
ограничен только с согласия гражданина (физического лица), предоставившего такую информацию о себе.
Запрещается требовать от гражданина (физического лица) предоставления информации о его частной жизни, в том числе информации,
составляющей личную или семейную тайну, и получать такую информацию помимо воли гражданина (физического лица), если иное не
предусмотрено федеральными законами.
Порядок доступа к персональным данным граждан (физических лиц)
устанавливается федеральным законом о персональных данных.
За нарушение требований Федерального закона «Об информации,
информационных технологиях и о защите информации» предусматривается дисциплинарная, гражданско-правовая, административная или уголовная ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Согласно Федеральному закону от 22.07.1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,
информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии
здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности
передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную
тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении
профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме следующих
случаев:
139
1. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и
лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в
научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и
в иных целях.
2. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без
согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за
своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте,
установленном частью второй статьи 24 Федерального закона «Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,
для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке,
установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.
К числу основных прав пациента Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» также относит сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений,
полученных при его обследовании и лечении.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба
несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской
Федерации.
Основным документом, обеспечивающим защиту прав граждан на
неприкосновенность частной жизни при сборе и обработке персональных
данных является Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных».
140
Сведения о состоянии здоровья данный Закон относит к специальной категории персональных данных и допускает их обработку только в
медико-профилактических целях, в целях установления медицинского
диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным
в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять
врачебную тайну.
Согласно Закону, оператор вправе получать от субъекта персональных данных только те данные, которые необходимы для достижения
цели их обработки и только при согласии самого субъекта персональных
данных. При этом оператор должен обеспечить конфиденциальность
полученной информации.
Законом предусматривается право субъекта персональных данных
на получение сведений об операторе, о месте его нахождения, о наличии
у оператора персональных данных, относящихся к соответствующему
субъекту персональных данных, а также на ознакомление с такими персональными данными, за исключением следующих случаев, если:
1) обработка персональных данных, в том числе персональных данных, полученных в результате оперативно-розыскной, контрразведывательной и разведывательной деятельности, осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны правопорядка;
2) обработка персональных данных осуществляется органами, осуществившими задержание субъекта персональных данных по подозрению в совершении преступления, либо предъявившими субъекту персональных данных обвинение по уголовному делу, либо применившими к
субъекту персональных данных меру пресечения до предъявления обвинения, за исключением предусмотренных уголовно-процессуальным
законодательством Российской Федерации случаев, если допускается
ознакомление подозреваемого или обвиняемого с такими персональными данными;
3) предоставление персональных данных нарушает конституционные права и свободы других лиц.
Лица, виновные в нарушении требований Федерального закона «О
персональных данных», несут гражданскую, уголовную, административную, дисциплинарную и иную предусмотренную законодательством
Российской Федерации ответственность.
Согласно ст. 1 Федерального закона от 27.04.1993 № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы
граждан» (в редакции ФЗ от 14.12.1995 № 197-ФЗ) каждый гражданин
вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными
действиями (решениями) государственных органов, органов местного
141
самоуправления, учреждений, предприятий и их объединений, общественных объединений или должностных лиц, государственных служащих нарушены его права и свободы.
К действиям (решениям) государственных органов, органов местного самоуправления, учреждений, предприятий и их объединений, общественных объединений и должностных лиц, государственных служащих,
которые могут быть обжалованы в суд, относятся коллегиальные и единоличные действия (решения), в том числе представление официальной
информации, ставшей основанием для совершения действий (принятия
решений), в результате которых:
— нарушены права и свободы гражданина;
— созданы препятствия осуществлению гражданином его прав и
свобод;
— незаконно на гражданина возложена какая-либо обязанность или
он незаконно привлечен к какой-либо ответственности.
Граждане вправе обжаловать также бездействие указанных органов
власти, предприятий, объединений, должностных лиц, государственных
служащих, если оно повлекло за собой вышеперечисленные последствия.
Каждый гражданин имеет право получить, а должностные лица, государственные служащие обязаны ему предоставить возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если нет установленных федеральным законом ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах и
материалах.
Надзор за федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной
власти, представительными (законодательными) и исполнительными
органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их
должностными лицами, органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций, а также за соответствием
законам издаваемых ими правовых актов в соответствии со статьей 2
Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1»О прокуратуре Российской
Федерации» (в редакции Федерального закона от 24.07.2007 № 87-ФЗ)
возложен на прокуратуру Российской Федерации.
Основные подходы к обеспечению информированности
застрахованных о правах в области охраны здоровья
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991
№ 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» для реализации государственной политики в области обязательно142
го медицинского страхования созданы Федеральный и территориальные
фонды ОМС.
Обеспечение и защита прав застрахованных, в т.ч. контроль качества медицинской помощи, являются одной из основных задач страховых медицинских организаций (далее — СМО).
Таким образом, обязанность предоставления возможности ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими
права и свободы гражданина в области охраны здоровья, в соответствии
с действующим законодательством возложена на:
— органы государственной власти;
— органы местного самоуправления;
— Федеральный и территориальные фонды ОМС;
— СМО;
— медицинские учреждения.
Информация о правах граждан в области охраны здоровья должна
быть доступна для изучения каждому гражданину. Органы государственной власти и органы местного самоуправления должны предоставлять гражданам для ознакомления законодательные и другие нормативные акты, устанавливающие права, свободы и обязанности граждан, порядок их реализации, документы, содержащие информацию о чрезвычайных ситуациях, экологическую, метеорологическую, демографическую, санитарно-эпидемиологическую и другую информацию, необходимую для обеспечения безопасности граждан и населения в целом.
В соответствии со статьей 19 Основ законодательства Российской
федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане
имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной
информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или
оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эта информация предоставляется органами государственной власти и органами
местного самоуправления в соответствии с их полномочиями через
средства массовой информации или непосредственно гражданам (в ред.
Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).
Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья
и основные нормативные акты, их регламентирующие
1. В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый
имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская
помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохра143
нения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. Право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с
законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов
местного самоуправления, право на гарантированный объем бесплатной
медицинской помощи предоставляемой в соответствии с:
программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
ст. 20, 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).
3. Право граждан на обязательное медицинское страхование:
ст. ст. 1, 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
4. Право граждан на выбор страховой медицинской организации:
ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации».
5. Право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения:
ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ);
ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации».
6. Право граждан на выбор врача, в том числе врача общей практики
(семейного врача) и лечащего врача:
ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ);
ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации».
7. Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда
его здоровью при оказании медицинской помощи:
ст. 220 Трудового кодекса Российской Федерации;
ст. ст. 30, 66, 67, 68 Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан;
ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации»;
ст. 45 Федерального закона от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).
144
8. Право граждан на государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств:
ст. 43 Федерального закона «О лекарственных средствах»;
п. 3 постановления Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от
30.07.94 № 890 (в ред. Постановления Правительства от 14.02.2002 №
103), утвердившего Перечень групп населения и категорий заболеваний,
при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия
медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и
Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной
скидкой.
9. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции:
Раздел VII Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан.
10. Право граждан на проведение экспертизы:
раздел IX Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан, в том числе, независимой медицинской экспертизы :
ст. 53.
11. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия:
ст. 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан.
12. Право граждан на трансплантацию органов:
Закон Российской Федерации от 22.12.1992 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в ред. Федерального закона от
29.11.2007 № 279-ФЗ);
ст. 47 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан.
13. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы:
ст. ст. 5, 21, 22, 24, 38 Федерального закона от 13.03. 2006 № 38-ФЗ
«О рекламе» (в ред. Федерального закона от 13.05.2008 № 70-ФЗ);
Указ Президента Российской Федерации от 17.02.95 № 161 «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» (в ред. Указа от 23.04.2007 № 533).
14. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими
заболеваниями:
145
Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ);
ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан.
15. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧинфекцией:
Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека» (в ред. от 18.10.2007 № 230-ФЗ).
16. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья:
ст. 69 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан.
17. Права пациента:
ст. ст. 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
В соответствии со ст. 30 при обращении за медицинской помощью и
ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом
его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других
специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61
настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей
33 настоящих Основ;
146
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а
также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской
помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для
защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении
на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том
числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает
внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой
непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские
ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.
Согласно Конституции Российской Федерации (ч. 3 ст. 17) «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать
права и свободы других лиц».
Деятельность территориальных фондов ОМС по обеспечению
информированности граждан о правах в системе ОМС
В целях обеспечения информированности граждан о правах при оказании медицинской помощи возможны следующие направления работы
территориальных фондов ОМС:
1. Работа с обращениями граждан.
2. Работа со средствами массовой информации.
3. Выпуск наглядных материалов (календари, брошюры и т.д.).
4. Размещение информации о правах пациентов в медицинских
учреждениях, страховых медицинских организациях, территориальных
фондах ОМС.
5. Использование информационно-телекоммуникационных сетей.
1. Работа с обращениями граждан
Работа с обращениями граждан в территориальных фондах ОМС и
страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения
обращений граждан Российской Федерации».
147
До сведения застрахованного населения должны быть доведены адреса и телефоны страховых медицинских организаций, отделов по защите прав граждан территориальных фондов ОМС и их филиалов. В территориальных фондах ОМС должны быть определены часы приема населения руководителями этих организаций. Обращения должны фиксироваться в журналах учета обращений граждан.
В целях изучения мнения населения об уровне оказания медицинской помощи периодически необходимо организовывать мероприятия
по типу «горячей линии», «открытого телефона» совместно с представителями органов управления здравоохранением, встречи с населением с
последующим анализом обращений в средствах массовой информации.
2. Работа со средствами массовой информации
Работа со средствами массовой информации может вестись по следующим направлениям:
— размещение публикаций по правам граждан в системе ОМС в печатных и электронных средствах массовой информации;
— комментарии врачей, экономистов, юристов по конкретным обращениям граждан;
— публикации отчетов территориальных фондов ОМС о результатах работы по защите прав застрахованных, в том числе по судебной
практике;
— публикации номеров телефонов «горячей телефонной линии» и
расписания приема граждан в ТФОМС;
— размещение публикаций в территориальных бесплатных (рекламно-информационных) газетах в целях обеспечения доступности информации для социально-незащищенных групп граждан.
3. Выпуск наглядных материалов
Для обеспечения информированности каждого гражданина о правах
в области охраны здоровья возможно применение методов рекламной
информации. При этом информацию о правах целесообразно сочетать с
часто используемыми сведениями (расписание поездов, автобусов, календари, схемы метро и др.).
Кроме этого, возможно издание брошюр по различным аспектам
прав граждан в области охраны здоровья.
4. Информация о правах пациентов в медицинских учреждениях
4.1. Информирование населения
Одним из важнейших условий информирования населения о правах
в области охраны здоровья является наличие данной информации в медицинских учреждениях. Информация о правах пациента в соответствии
со ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здо148
ровья граждан должна быть обязательно представлена в регистратурах и
холлах амбулаторно-поликлинических учреждений, в приемных отделениях и сестринских постах — в стационарах (см. приложение 1).
4.2. Информирование медицинских работников
Медицинские работники, в том числе руководители медицинских
учреждений, должны иметь полную информацию о законодательстве
Российской Федерации по охране здоровья граждан, ответственности
медицинских работников при оказании медицинской помощи и правах
граждан при ее получении.
Для реализации поставленной задачи ТФОМС (совместно с СМО)
организуются совещания, семинары, проводится плановая учеба, в том
числе, совместно с ФОМС.
4.3. Учитывая, что в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на
территориальные фонды ОМС возложена реализация государственной
политики в области обязательного медицинского страхования, территориальные фонды ОМС контролируют исполнение страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями функции информирования населения.
5. Мероприятия по созданию и поддержанию интернет-ресурсов
территориальных фондов ОМС
Для организации работы по информированию граждан целесообразно размещение следующей информации на общедоступных страницах
сайтов территориальных фондов ОМС:
— общей нормативно-справочной информации о деятельности системы ОМС;
— нормативных правовых, информационных документов по конкретному субъекту РФ;
— контактной информации, в том числе телефонов «горячей телефонной линии»
Для облегчения взаимодействия пользователей информационного
ресурса рекомендуется:
1. Организация разделов по защите прав граждан, в том числе для
размещением отчетов территориальных фондов ОМС о результатах работы по защите прав застрахованных и судебной практике;
2. Организация «горячей линии» с использованием веб-сервисов
(он-лайн сообщений, сообщений по электронной почте);
3. Группировать информацию предназначенную или затрагивающую:
— страховые медицинские организации;
— застрахованных;
— страхователей;
— медицинские учреждения.
149
Для поиска информации рекомендуется публиковать различные
справочники:
— медицинских учреждений;
— страховых медицинских организаций
и т.п.
В целях обеспечения диалога заинтересованных сторон рекомендуется:
— организация форумов с участием в них представителей территориальных фондов
— публикация ответов на вопросы заданные на форуме;
— использование оповещений (через подписные механизмы);
— заинтересованных лиц;
— организация механизма обратной связи с пользователями интернет-сайта.
Для улучшения информированности граждан рекомендуется:
1. Организация и обновление новостной ленты сайта;
2. Публикация выступлений и комментариев врачей, юристов, экономистов, в том числе по конкретным обращениям граждан;
3. Публикация печатных материалов в электронном виде.
Для развития и поддержания интернет-сайта территориальных фондов рекомендуется:
1. Размещение ссылок на ресурсы, содержащие полезную информацию о правах граждан в области охраны здоровья;
2. Мониторинг обращений пользователей к интересующий информации помощью статистики посещений страниц сайта;
3. Периодическая корректировка и изменение структуры сайта целью облегчения поиска информации, в зависимости от востребованности ресурсов;
4. Добавление информации и поддержание информации в актуальном виде;
5. Развивать взаимодействие со СМИ, представленными в Интернете;
6. Размещение информации (в том числе контактной) на специализированных сайтах в Интернете.
Деятельность страховых медицинских организаций
по обеспечению информированности граждан
о правах в системе ОМС
1. СМО обеспечивают размещение информационных материалов
(см. приложение 2) в:
— местах, отведенных в СМО для приема граждан;
— в пунктах выдачи страховых медицинских полисов ОМС,
150
— в ЛПУ, находящихся со СМО в договорных отношениях,
— в иных местах, определяемых каждым субъектом РФ.
2. Размещаемые в СМО, а также вручаемые персонально гражданам
(их представителям) информационные и тематические материалы должны соответствовать требованиям достоверности, доступности, наглядности, полноты.
3. В местах размещения информационных материалов, (согласно п. 1),
могут быть размещены материалы об иных, кроме ОМС, видах медицинского страхования. Количество и общая площадь носителей, используемых в СМО для размещения таких материалов не должны превышать количества и общей площади носителей, используемых для размещения
информационных материалов. Доступность размещения материалов об
иных, кроме ОМС, видах медицинского страхования не должна превышать доступность размещения информационных материалов.
4. Размещаемые в СМО рекламные материалы должны соответствовать требованиям законодательства. Количество и общая площадь носителей, используемых для размещения рекламных материалов не должны
превышать количество и общую площадь носителей, используемых для
размещения материалов об иных, кроме ОМС, видах медицинского
страхования.
5. При обеспечении СМО тематическими материалами, разработанными и утвержденными органами и организациями, реализующими государственную политику в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, СМО обеспечивает их размещение (плакаты), а
также выдачу (буклеты, листовки и т.д.) персонально гражданам (их
представителям).
6. Ситуации, при которых СМО осуществляет выдачу персонально
гражданам (их представителям) тематических материалов:
— выдача, замена страхового медицинского полиса;
— очное обращение граждан в подразделения СМО (офис, консультационная служба пункта выдачи полисов, кабинет страхового представителя) для получения консультации, рассмотрения жалобы;
— проведение СМО информационно-разъяснительных мероприятий
(встреч) с гражданами, представителями страхователей.
7. В СМО может осуществляться выдача персонально гражданам (их
представителям) материалов социального характера, использование которых согласовано органами и организациями, реализующими государственную политику в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, а также социальной защиты и социального страхования.
8. Контроль за обеспечением размещения в СМО информационных
материалов и соблюдением требований к ним осуществляют:
151
— руководитель СМО;
— органы и организации, реализующие государственную политику
в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, в
пределах их компетенции.
9. В СМО, организующих службу представителей страховых медицинских организаций (далее — представителей СМО) по осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе
ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных
граждан, представители СМО принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных,
а также обеспечивают получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их
прав.
152
Приложение 1
Требования к размещению
информационных материалов в медицинских учреждениях
№
1
Виды информационных материалов
Полное и сокращенное наименование
юридического лица, его ведомственная
принадлежность, местонахождение,
режим работы
2
2.1
3
Перечень мест для размещения
Информация о медицинском учреждении
 Рядом с каждым, предназначенным
для граждан, входом в здание медицинского учреждения;
 У регистратуры (амбулаторнополиклиническое учреждение);
 В приемном отделении и холле для
посетителей (стационар)
Информация о лицензии медицинского учреждения
Копия лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием перечня разрешенных работ и
услуг
 У регистратуры (амбулаторнополиклиническое учреждение);
 В приемном отделении и холле для
посетителей (стационар);
 У кабинетов администрации МУ
Информация о платных медицинских услугах
3.1
Порядок оказания платных медицинских
услуг, нормативные документы регламентирующие его
 У регистратуры (амбулаторнополиклиническое учреждение) или у
регистратуры платного отделения;
 Около справочной учреждения
3.2
Перечень платных медицинских услуг
 У регистратуры (амбулаторнополиклиническое учреждение) или у
регистратуры платного отделения;
 Около справочной учреждения
153
Приложение 2
Размещение информационных материалов в СМО
№
1
1.1
2
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
154
Перечень мест для
обязательного размещения,
носители информации
Информация о юридическом лице
полное и сокращенное наименование юриди- рядом с каждым предназначенным
ческого лица, местонахождение, режим рабо- для граждан входом в здание, в
ты
котором расположено подразделение СМО (вывески)
Информация об объеме, порядке и условиях
предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг)
виды медицинской помощи и медицинских
услуг, входящих в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи субъекта РФ, в том числе медицинвиды информационных материалов,
ской помощи (медицинских) услуг, входящих
указанных в пунктах 2.1—2.3 разв Территориальную программу ОМС
мещаются единым блоком на отпорядок и условия предоставления медициндельном стенде и/или плакате в
ских услуг в рамках Программы государственпомещениях, предназначенных для
ных гарантий оказания гражданам РФ бесплатприема (ожидания приема) граждан
ной медицинской помощи субъекта РФ
во всех подразделениях СМО
перечни лекарственных средств, расходных
материалов и изделий медицинского назначения, подлежащих бесплатному предоставлению при реализации Территориальной
программы ОМС субъекта РФ
Информация о правах граждан на получение
бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг)
права граждан в системе ОМС, правила ОМС
субъекта РФ
порядок оказания бесплатной медицинской
помощи (медицинских услуг) лицам, застрахованным на территории субъекта РФ, гражданам РФ за пределами территории их страхования, лицам, не имеющим регистрации по
виды информационных материалов,
месту жительства и по месту пребывания,
указанные в пунктах 3.1—3.4 и
иностранным гражданам, лицам без гражданразмещаются единым блоком на
ства, иным категориям граждан
отдельном стенде и/или плакате в
местонахождение, телефоны круглосуточной
помещениях, предназначенных для
информационно-справочной службы СМО,
приема (ожидания приема) граждан
перечень вопросов, относящихся к ее компево всех подразделениях СМО
тенции, сроки рассмотрения обращений
граждан
местонахождение, телефоны Территориального фонда ОМС субъекта РФ, перечень
вопросов, относящихся к его компетенции, в
том числе претензии к работе СМО, сроки
рассмотрения обращений граждан
Виды информационных материалов
Окончание приложения 2
№
3.5
3.6
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
Перечень мест для
обязательного размещения,
носители информации
местонахождение, телефоны, режим работы входные двери пунктов выдачи
пунктов выдачи полисов и их консультаци- полисов, плакаты;
онных служб
в местах ожидания приема граждан
пунктов выдачи полисов (их консультационных служб), дополняя
блок информационных материалов,
указанных в пунктах 3.1—3.4
место расположения, часы приема страховых размещаются на входных дверях
представителей* в ЛПУ, перечень вопросов, кабинетов страховых представитеотносящихся к их компетенции, порядок и лей, плакаты;
сроки рассмотрения обращений граждан
в местах ожидания приема граждан
у кабинетов страховых представителей, дополняя блок информационных материалов, указанных в
пунктах 3.1—3.4
Информация о порядке обжалования действий работников СМО
порядок приема и сроки рассмотрения претензий граждан к работе подразделений
и/или работников СМО, фамилия, имя, отче- виды информационных материалов,
ство руководителя СМО, часы и место прие- указанных в пунктах 4.1—4.3 разма им граждан, телефон
мещаются единым блоком на отпорядок обращений застрахованных граждан дельном стенде и/или плакате в
к страхователю в случаях претензий к работе помещениях, предназначенных для
СМО
приема (ожидания приема) граждан
порядок обращений застрахованных граждан во всех подразделениях СМО
в Территориальный фонд ОМС субъекта РФ
в случаях претензий к работе СМО
Информация о работниках СМО
фамилия, имя, отчество руководителя СМО, в каждом подразделении СМО,
часы и место приема им граждан, телефон плакат
приемной
фамилии, имена, отчества, должности работ- на кабинетах, таблички
ников СМО
одежда работников, нагрудный
знак (бейдж)
Виды информационных материалов
* В случае наличия службы представителей.
155
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Положение разработано на основании Федерального закона от
02.05.06 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», которым регулируются правоотношения, связанные с реализацией гражданином Российской Федерации (далее также —
гражданин) закрепленного за ним Конституцией Российской Федерации
права на обращение в государственные органы и органы местного самоуправления, а также определяется порядок рассмотрения обращений
граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами.
Установленный настоящим Федеральным законом порядок рассмотрения обращений граждан распространяется на все обращения граждан,
за исключением обращений, которые подлежат рассмотрению в порядке, установленном конституционными иными федеральными законами.
Введенный настоящим Федеральным законом порядок рассмотрения
обращений граждан распространяется на правоотношения, связанные с
рассмотрением обращений иностранных граждан и лиц без гражданства,
за исключением случаев, установленных международным договором
Российской Федерации или федеральным законом.
Настоящее положение устанавливает единые правила организации
приема, учета (регистрации), рассмотрения и разрешения обращений
граждан в Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС), контроля исполнения, организации приема
граждан.
1. Общая часть
1.1. Термины, используемые в настоящем Положении:
Обращение гражданина (далее — обращение) — направленные в
ТФОМС, его филиалы и представительства письменные предложение,
заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина;
Предложение-рекомендация гражданина по совершенствованию законов и иных нормативных правовых актов, развитию и улучшению
деятельности учреждений и организаций системы обязательного медицинского страхования;
Заявление-просьба гражданина о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных
156
правовых актов, недостатках в работе учреждений и организаций системы ОМС и должностных лиц, либо критика деятельности указанных
учреждений и организаций системы ОМС или должностных лиц;
Жалоба-просьба гражданина о восстановлении или защите его
нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод
или законных интересов других лиц;
Должностное лицо — лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя ТФОМС,
либо выполняющее организационно-распорядительные функции в
ТФОМС.
1.2. Результаты регистрации, учета поступивших и рассмотренных
жалоб, обращений, консультаций в установленные сроки используются
при составлении ТФОМС отчетной формы ведомственного статистического наблюдения №ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования».
1.3. В случае служебной необходимости, выборочные результаты регистрации, учета поступивших и рассмотренных ТФОМС жалоб, обращений, консультаций могут быть представлены в ФОМС по запросу последнего и в сроки, определяемые ФОМС в каждом конкретном случае.
2. Права гражданина при рассмотрении обращения
и гарантии безопасности гражданина в связи с его обращением
2.1. При рассмотрении обращения гражданин имеет следующие права и гарантии.
2.1.1. Представлять дополнительные документы и материалы либо
обращаться с просьбой об их истребовании;
2.1.2. Знакомиться с документами и материалами, касающимися
рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную
охраняемую федеральным законом тайну;
2.1.3. Получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или
должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;
2.1.4. Обращаться с жалобой на принятое по обращению решение
или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в
административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2.1.5. Обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения обращения.
157
2.2. Запрещается преследование гражданина в связи с его обращением с критикой деятельности учреждений и организаций системы ОМС,
либо в целях восстановления или защиты своих прав, свобод и законных
интересов либо прав, свобод и законных интересов других лиц.
2.3. При рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия. Не является разглашением сведений, содержащихся в обращении, направление письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или
должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.
3. Порядок рассмотрения обращений
3.1. Обращение, поступившее в ТФОМС, подлежит обязательному
рассмотрению в соответствии с компетенцией.
3.2. В случае необходимости обращение может быть рассмотрено с
выездом на место.
3.3. Не допускается взимание платы с обратившихся граждан, за деятельность, связанную с рассмотрением их обращений.
3.4. Неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений
граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, принятие заведомо незаконного решения, разглашение сведений о частной жизни граждан, ставших известными в ходе рассмотрения обращений, неисполнение или ненадлежащее исполнение решений по обращениям граждан
влекут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с законодательством.
3.5. Должностные лица, осуществляющие рассмотрение письменных
обращений, прием и консультации граждан, несут ответственность за
правильность принятых ими мер, а также за соответствие законодательству принятых лично ими решений, данных разъяснений, рекомендаций.
4. Письменные обращения
4.1. Требования к письменному обращению.
4.1.1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном
порядке указывает либо наименование учреждения, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а
также свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о
переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или
жалобы, ставит личную подпись и дату.
158
4.1.2. В случае необходимости в подтверждение своих доводов
гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
4.1.3. Обращение, поступившее в ТФОМС или должностному лицу
по информационным системам общего пользования, подлежит рассмотрению в порядке, установленном настоящим Положением.
4.1.4. Не рассматриваются обращения анонимные, без указания обратного адреса, текст которых не поддается прочтению, либо по содержанию
которых невозможно определить существо поставленных вопросов и
просьб, и после регистрации списываются в «дело» без рассмотрения.
4.2. Порядок рассмотрения отдельных обращений.
4.2.1. В случае если в письменном обращении не указаны фамилия
гражданина, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому
должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.
4.2.2. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка
обжалования данного судебного решения.
4.2.3. При получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе
оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.
4.2.4. В случае если текст письменного обращения не поддается
прочтению, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией,
о чем сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
4.2.5. В случае если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при
этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, руководитель или должностное лицо либо уполномоченное на то лицо
вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и
прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в один и тот же государственный орган, орган местного самоуправления или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.
4.2.6. В случае если ответ по существу поставленного в обращении
вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих
159
государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну,
гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности
дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.
4.2.7. В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение.
5. Порядок регистрации, учета, сроки рассмотрения
письменных обращений и оформления документации
по письменным обращениям
5.1. Прием и регистрация письменных обращений граждан осуществляется канцелярией ТФОМС.
5.2. Все письменные обращения регистрируются в 3-дневный срок с
момента поступления.
5.3. На письменном обращении проставляется регистрационный
штамп, дата регистрации и регистрационный номер.
5.4. Письменное обращение гражданина должно быть подписано с
указанием фамилии, имени, отчества и содержать помимо изложения
существа предложения, заявления либо жалобы, также данные о месте
его жительства, работы или учебы. Обращение, не содержащее этих сведений, признается анонимным и рассмотрению не подлежит.
5.5. Письменное обращение направляется исполнительному директору ТФОМС для предварительного рассмотрения обращения и принятия решения о рассмотрении.
5.6. Для принятия окончательного решения о порядке рассмотрения,
обращение направляется заместителю исполнительного директора
ТФОМС, курирующему вопросы организации ОМС.
5.7. По каждому обращению исполнительным директором или заместителем исполнительного директора ТФОМС не позднее, чем в трехдневный срок должно быть принято одно из следующих решений:
— о принятии обращения к рассмотрению,
— о направлении обращения по принадлежности в другое учреждение, если вопросы, поднятые в нем, не относятся к компетенции
ТФОМС.
— об оставлении обращения без рассмотрения (в случае, если содержание обращения лишено логики и смысла, или в случае анонимного
обращения).
5.8. Обращение, рассмотрение которого не входит в компетенцию
ТФОМС, и поступившие от заявителя подлинные документы передаются
в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности не позднее,
чем в семидневный срок, с извещением об этом подателя обращения.
160
5.9. В случаях, когда в обращениях наряду с вопросами, относящимися к компетенции ТФОМС, содержатся вопросы, подлежащие рассмотрению в других учреждениях, не позднее чем в семидневный срок в
соответствующие учреждения направляются копии обращений или выписки из них, о чем извещают заявителей.
5.10. Не допускается направление обращения для рассмотрения тем
должностным лицам, действия которых обжалуются.
5.11. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, могут быть рассмотрены в пределах компетенции ТФОМС или направлены в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
5.12. Обращения, связанные с деятельностью медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС, должны быть направлены в
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации не
позднее, чем в семидневный срок.
5.13. О передаче заявлений для рассмотрения в другие учреждения
делаются соответствующие отметки в регистрационной карточке.
5.14. По результатам окончательного рассмотрения обращения в
канцелярии заполняется регистрационная карточка, пишется резолюция,
указания об исполнителе, сроке исполнения, о характере заявления, проставляется дата резолюции и подпись. При необходимости даются развернутые устные или письменные указания о порядке рассмотрения обращения. На тексте обращений надписи не делаются.
5.15. Письменное обращение, поступившее в ТФОМС в соответствии с его компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня
регистрации письменного обращения.
5.16. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок,
изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других
мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены
заместителем исполнительного директора по организации ОМС, не более чем на 1 месяц. При этом в течение месяца с момента поступления
обращения его автору письменно сообщается о принятых мерах и о продлении срока рассмотрения обращения.
5.17. Исполнитель, получивший заявление для рассмотрения, обязан
принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке
ответа, выявлению причин его подачи, принимает меры к устранению
этих причин. Он же проверяет правильность заполнения граф в регистрационной карточке.
5.18. Обращения граждан считаются рассмотренными, если по всем
вопросам, приняты необходимые меры, либо даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству.
161
5.19. Ответ на обращение готовится на бланке ТФОМС и регистрируется в канцелярии.
5.20. Гражданам сообщается о решениях, принятых по их обращениям, в случаях отказа в удовлетворении просьб дается мотивированный
ответ с разъяснением порядка их обжалования.
5.21. Ответ на обращение подписывается исполнительным директором или заместителем исполнительного директора ТФОМС.
5.22. Вместе с сообщением о результатах рассмотрения обращения
заявителю возвращаются поступившие от него подлинные документы,
за исключением подлинного экземпляра обращения, если они не подлежат направлению вместе с заявлением в другое учреждение для рассмотрения по принадлежности.
5.23. Ответ на обращение, поступившее в государственный орган,
орган местного самоуправления или должностному лицу по информационным системам общего пользования, направляется по почтовому адресу, указанному в обращении.
5.24. В случае поступления в ТФОМС обращения, направленного из
ФОМС, последний информируется о принимаемых мерах и о результатах рассмотрения обращения.
5.25. Обращения граждан, копии ответов на них и материалы, связанные с их обращением, формируются в дела в соответствии с утвержденной номенклатурой и хранятся 5 лет.
5.26. Делопроизводство по обращениям граждан ведется отдельно от
других видов делопроизводства и возлагается на сотрудника канцелярии, ответственного за работу с обращениями граждан.
6. Устные обращения
6.1. Устные обращения рассматриваются на личном приеме граждан
сотрудниками ТФОМС в установленные дни и часы.
6.2. Прием граждан проводится в порядке очередности. Для ее соблюдения ведется список. По желанию посетителей может производиться предварительная запись на прием.
6.3. Информация о времени приема граждан в ТФОМС должна быть
помещена в доступном для посетителей месте.
6.4. Учет (регистрация) устных обращений граждан в дни приема
осуществляется канцелярией, для чего заводится журнал, который должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.
6.5. Форма ведения журнала определяется ТФОМС.
6.6. Сотрудники структурных подразделений ТФОМС, осуществляющие прием граждан, ведут регистрацию устных обращений, с записью
в журнал отдела, который должен быть пронумерован, прошнурован и
скреплен печатью.
162
6.7. В обязательном порядке журнал отдела должен включать следующие разделы:
— дата обращения;
— Ф.И.О., дата рождения обратившегося;
— адрес регистрации и фактического проживания;
— категория (работающие/неработающие граждане, дети до 14 лет,
инвалиды);
— тематика обращения;
— Ф.И.О. и должность ответственного за рассмотрение;
— проведенные мероприятия;
— результат рассмотрения.
6.8. Параллельно осуществляется ведение учета в электронном виде,
с обязательным заполнением полей, указанных в п.6.7.
6.9. Лицо, осуществляющее прием, для обеспечения квалифицированного решения поставленных посетителем вопросов может привлекать к их рассмотрению сотрудников соответствующих структурных
подразделений ТФОМС.
6.10. На личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность, сообщает данные места жительства и работы,
излагает существо вопроса, с которым он обращается.
6.11. Вопросы, с которыми обращаются граждане, по возможности
разрешаются в ходе приема.
6.12. Лицо, осуществляющее прием, руководствуясь законодательными и иными нормативными правовыми актами, в пределах своей
компетенции вправе принять одно из следующих решений:
— удовлетворить просьбу, сообщив посетителю порядок и срок исполнения принятого решения;
— отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и
порядок обжалования принятого решения;
— принять письменное заявление, если поставленные посетителем
вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив
ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе
приема, порядок и срок рассмотрения письменного обращения.
Если посетитель по каким-либо причинам не может самостоятельно
в письменной форме изложить свою просьбу, лицо, осуществляющее
прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.
6.13. Письменное обращение и материалы, полученные от посетителя в ходе приема, передаются в канцелярию ТФОМС на регистрацию и
рассмотрение в соответствии с порядком работы с письменными обращениями.
6.14. Если решение вопросов, поставленных посетителем в ходе
приема, не входит в компетенцию должностного лица, осуществляюще163
го прием, посетителю разъясняется, в какой орган (учреждение) ему
следует обратиться, и по возможности ему оказывается необходимое
содействие.
7. Консультации граждан сотрудниками ТФОМС
7.1. На вопросы граждан, принятые по телефону, даются консультации по вопросам, входящим в компетенцию ТФОМС.
7.2. Регистрируются консультации письменно и в электронном виде
в журнале произвольной формы, с обязательным учетом данных, указанных в п. 6.7. настоящего Положения.
8. Возмещение причиненных убытков
и взыскание понесенных расходов при рассмотрении обращений
8.1. Гражданин имеет право на возмещение убытков и компенсацию
морального вреда, причиненных незаконным действием (бездействием)
Территориального фонда ОМС и должностного лица при рассмотрении
обращения, по решению суда.
8.2. В случае если гражданин указал в обращении заведомо ложные
сведения, расходы, понесенные в связи с рассмотрением обращения
Территориальным фондом или должностным лицом, могут быть взысканы с данного гражданина по решению суда.
9. Ответственность за нарушение настоящего Положения
9.1. Лица, виновные в нарушении данного Положения, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
164
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О РЕГИСТРЕ ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
1.1. Положение разработано с целью урегулирования вопросов реализации действующей нормативной правовой базы по обязательному
медицинскому страхованию в части организации контроля объемов и
качества медицинской помощи.
1.2. Положение разработано на основе приказа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (пункт 2, абзац
6), территориального Положения об организации контроля объемов и
качества медицинской помощи в системе ОМС.
1.3. Регистр внештатных экспертов качества, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи, оказанной гражданам в системе
ОМС (далее — Регистр экспертов ОМС) субъекта Российской Федерации — поименный список врачей по специальностям, которые соответствуют видам медицинской помощи, включённым в территориальную
Программу обязательного медицинского страхования, осуществляющих
проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в
рамках ОМС.
1.4. Квалификационные требования к внештатным экспертам качества медицинской помощи в системе ОМС, их права, обязанности и ответственность определяются Положением о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС, утверждаемом в субъекте
Российской Федерации в соответствие с действующей нормативной
правовой базой.
Внештатные эксперты качества системы ОМС осуществляют экспертную деятельность в соответствии с территориальным Положением
об организации контроля объемов и качества медицинской помощи в
системе ОМС.
1.5. Регистр экспертов ОМС, формируется в ТФОМС первично или
на базе территориального регистра экспертов качества медицинской
помощи (в случае наличия такового на территории субъекта Российской
Федерации), ведение и актуализация которого входит в компетенцию
Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации или
органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
1.6. Регистр экспертов ОМС содержит следующие персональные
данные включенных в него экспертов качества медицинской помощи:
165
фамилия, имя, отчество врача-эксперта (полностью);
наименование организации, являющейся основным местом работы
врача-эксперта, ее юридический и фактический адрес и телефон;
наименование должности врача-эксперта по основному месту работы, рабочий и домашний телефоны;
сведения о присужденной ученой степени (если есть);
сведения о квалификационной категории врача-эксперта;
виды деятельности, по которым врач-эксперт может проводить экспертные работы.
1.7. Основными пользователями Регистра экспертов ОМС являются
СМО и ТФ ОМС субъекта Российской Федерации.
1.8. Правом запрашивать сведения из Регистра обладают:
— орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;
— Управление Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;
— профессиональные медицинские ассоциации;
— общественные объединения специалистов медицинского профиля;
— медицинские организации;
— общества защиты прав потребителей;
— независимые экспертные организации;
— правоохранительные органы;
— ТФОМС других субъектов РФ в случае необходимости проведения экспертизы качества при межтерриториальных расчетах (по согласованию).
1.9. Организацию и финансирование работ по обучению внештатных экспертов КМП системы ОМС осуществляют ТФ ОМС, СМО, иные
заинтересованные организации в установленном порядке.
2. Порядок формирования Регистра экспертов ОМС
2.1. Решение о включении специалиста в Регистр экспертов ОМС и
об исключении из Регистра принимает территориальный фонд ОМС по
согласованию с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и Управлением Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации.
Ответственное за ведение Регистра экспертов ОМС структурное
подразделение ТФОМС (или коллегиальный орган при ТФОМС) определяется приказом ТФОМС.
2.2. Дополнительные предложения о кандидатурах специалистов для
включения в Регистр экспертов ОМС могут подаваться в ТФОМС:
— Управлением Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;
— органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;
166
— профессиональными медицинскими ассоциациями;
— общественными объединениями специалистов медицинского
профиля;
— медицинскими организациями;
— СМО;
— самими кандидатами.
Орган или структура, инициировавшая включение кандидатуры в
Регистр экспертов ОМС, несет ответственность за достоверность предоставленных им сведений.
2.3. В случае необходимости для принятия решения о внеплановом
включении специалиста в Регистр экспертов ОМС, ТФОМС может обратиться с запросом по поводу кандидата в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, в общественное объединение медицинских работников по соответствующей специальности.
2.4. Сведения о внештатных экспертах, включенных в Регистр экспертов ОМС, передаются ТФОМС в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
2.5. Основаниями для исключения врача из Регистра экспертов ОМС
являются:
— исключение эксперта из территориального регистра экспертов (в
случае наличия такового в субъекте РФ) или регистра медицинских работников;
— прекращение профессиональной деятельности по соответствующей клинической специальности;
— прекращение срока действия представленных документов (п. 2.2
настоящего Положения);
— систематические безосновательные отказы от проведения экспертизы КМП в системе ОМС;
— обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта КМП, поступающие от организаторов экспертизы КМП;
— нарушение норм этики и деонтологии;
— заявление эксперта с просьбой исключить его из Регистра экспертов ОМС.
3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС
3.1. ТФОМС осуществляет поддержание в актуальном состоянии
Регистра экспертов ОМС в соответствии с включением (исключением)
специалистов (см. Приложение).
3.2. База данных Регистра экспертов ОМС ведется в документальном и электронном виде. При несовпадении содержания записей верными признаются записи в документальной форме.
167
3.3. Ведение базы данных Регистра экспертов ОМС в документальной форме осуществляется с использованием книг (журналов) регистрации по врачебным специальностям, листы которых должны быть скреплены, пронумерованы, заверены подписью ответственного лица (далее — Книга).
3.4. В заглавной части каждой Книги указывается ее наименование
соответственно врачебной специальности, а также сроки ведения Книги.
Информация по каждому эксперту КМП заносится на отдельный лист
соответствующей Книги. Записи ведутся в хронологическом порядке
согласно поступлению документов.
3.5. Каждому эксперту качества присваивается и фиксируется в
Книге идентификационный код, состоящий из кода врачебной специальности (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, утверждающим номенклатуру врачебных специальностей), порядкового номера регистрации в
Книге и даты регистрации (например, код 040122.05-12-11.03.2008 означает: кардиолог, порядковый номер в Книге 12, внесен в Регистр 11 марта 2008 г.).
3.6. По предварительному согласованию с организатором экспертизы внештатный эксперт качества может в итоговых документах экспертизы КМП вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационный код.
3.7. Сведения о внештатном эксперте качества, вносимые в Книгу,
включают:
— дату регистрации;
— порядковый номер осуществления записи;
— наименование организации, представившей кандидатуру внештатного эксперта качества;
— фамилию, имя, отчество внештатного эксперта качества;
— персональный идентификационный код внештатного эксперта
качества;
— номер диплома о высшем медицинском образовании, кем и когда
выдан;
— врачебную специальность;
— кем и когда выдан сертификат специалиста, по какой специальности, срок действия;
— сведения о прохождении цикла тематического усовершенствования по экспертизе КМП;
— сведения о квалификационной категории и/или об ученой степени;
— сведения о последипломном повышении квалификации по врачебной специальности;
— сведения о месте работы (с указанием должности);
168
— виды деятельности, по которым внештатный эксперт качества
может проводить экспертные работы;
— подпись лица, осуществившего запись.
3.8. Сведения о внештатных экспертах качества системы ОМС
предоставляются структурам, поименованным в п. 1.8. настоящего Положения, по письменному запросу.
3.9. В случае утери, уничтожения или повреждения Книг или электронных баз данных Регистра экспертов ОМС, их восстановление осуществляется на основе копий документов, находящихся на хранении в
Управлении Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации или в
органе управления здравоохранением Российской Федерации.
В восстановленной базе данных Регистра экспертов ОМС делается
запись о дате и условиях ее восстановления, которая заверяется подписью лица, ответственного за ведение базы данных Регистра экспертов
ОМС.
3.10. Регистр экспертов ОМС актуализируется ежегодно по состоянию на 01.01.текущего года и утверждается приказом ТФОМС.
3.11. В случае изменений в течение календарного года, последующие необходимые изменения Регистра экспертов ОМС утверждаются
приказом ТФОМС.
3.12. Обновленная база данных Регистра экспертов ОМС передается
в СМО ежемесячно на первое число каждого месяца.
4. Условия труда и оплаты внештатных экспертов качества,
включенных в Регистр экспертов ОМС
4.1. Внештатные эксперты качества не состоят в штате ТФОМС,
СМО и привлекаются для выполнения работ (экспертизы) на договорных условиях.
4.2. Внештатные эксперты качества не привлекаются для работ в
ЛПУ по месту их основной деятельности.
4.3. СМО заключается договор на проведение экспертизы, согласно
которому производится оплата за выполненную работу.
4.4. Оплата труда внештатных экспертов качества производится
СМО в соответствии с Постановлением Минтруда России от 21 января
1993 г. № 7 «Об утверждении коэффициентов ставок почасовой оплаты
труда работников, привлекаемых в учреждениях, организациях и на
предприятиях, находящихся на бюджетном финансировании».
4.5. Оклад, принимаемый за базовую ставку оплаты труда внештатных экспертов, определяется приказом ТФОМС по согласованию с региональным объединением СМО и органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
169
Приложение 1
В ______________ территориальный фонд ОМС
__________________________
инициатор ходатайства
ХОДАТАЙСТВО
______________________________________________________________
инициатор ходатайства
1) Просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) для внесения в Регистр экспертов ОМС.
Сведения о кандидате (ах) для включения в Регистр экспертов ОМС:
№
п/п
Ф.И.О.
Квалификационная
категория,
ученая
степень
Место
работы
ПодготоКонтактЗанимаемая
вка по
ный теледолжность
экспертифон
зе КМП
2) Просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) для исключения из
Регистра ОМС.
№
п/п
Подпись
Ф.И.О.
Причина исключения
из регистра
Ф.И.О.
Решение ТФ ОМС о внесении (исключении) кандидата в (из) Регистр(а) экспертов ОМС
1) Включить __________________Ф.И.О._______________________
в Регистр экспертов ОМС с присвоением персонального идентификационного номера ________ на период с «_____»_________200 г. по
«____»___________200 г.
2) Исключить _________________Ф.И.О.______________________
из Регистра экспертов ОМС с «____»______________200 г.
Подпись исполнительного директора ТФОМС
170
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ
И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) — врач,
имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и
прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации
здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.
Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП,
настоящим Положением.
Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен
иметь документ, устанавливающий его отношение к ТФОМС или СМО.
Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий
надлежащего КМП застрахованным гражданам.
2. Функции и организация работы эксперта-организатора
2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля
объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в
условиях ОМС на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта-организатора являются:
2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медикоэкономической информации на основании:
— проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
— идентификации принадлежности застрахованных к конкретной
СМО (плательщику);
— проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
— проверки обоснованности применения тарифов на медицинские
услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным
соглашением между заинтересованными сторонами, способами и поряд171
ком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-экономический контроль);
— проверки соответствия счетов данным первичной медицинской
документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи,
заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (медико-экономическая экспертиза);
— анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.
2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование
необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.
2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и
согласование ее с руководством медицинской организации.
2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для
проведения экспертизы КМП.
2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.
2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.
2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству СМО.
2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи;
2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.
2.2. Организация работы:
2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперторганизатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов
с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта
стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, — вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг —
и объем выборочной совокупности.
2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком
организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в
процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения
социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).
172
3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора
3.1. Эксперт-организатор имеет право:
— аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и
КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;
— обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;
— рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;
— пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и
условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;
— вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;
— формировать экспертные группы для проведения экспертизы
КМП и метаэкспертизы;
— участвовать в формировании регистра экспертов качества медицинской помощи.
3.2. Эксперт-организатор обязан:
— осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных
и методических документов;
— осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;
— осуществлять контроль выполнения обязательных требований
медико-экономических стандартов;
— по результатам медико-экономического контроля оформлять акт
установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:
— о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;
— о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;
— о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной
медицинской помощи;
— о соответствии медицинской помощи установленным стандартам
объемов медицинской помощи, временным индикаторам;
— о соблюдении правил предоставления платных медицинских
услуг в системе ОМС;
173
— о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;
— по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:
— оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;
— возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения
исправлений;
— приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;
— отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;
— наложения санкций в соответствии с «Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому
учреждению в системе ОМС»;
— использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для
решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения
преемственности в осуществлении данного вида деятельности;
— организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в
соответствии с утвержденной технологией;
— контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых
отношений;
— информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и
условия использования результатов;
— проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, экспертизе КМП;
— согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;
— предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения,
акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством
медицинских организаций;
— рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на
непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление
медицинской помощи (услуги) за плату;
— вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных
санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
174
— предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб
застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, ТФ
ОМС и орган управления здравоохранением территории;
— анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;
— соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;
— регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе
страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия,
связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества
КМП.
175
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС
1. Общие положения
Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесенное
в Единый регистр экспертов КМП, утвержденный в соответствующем
порядке.
Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским
образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и
экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий
стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.
Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС
субъекта, настоящим Положением.
Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании
договора со страховой медицинской организацией, ТФ ОМС субъекта
Российской Федерации, независимой экспертной организацией.
2. Организация работы
эксперта качества медицинской помощи
2.1. Эксперт КМП (далее — эксперт) осуществляет экспертизу КМП
экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически
оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения
больных), утвержденными органами управления здравоохранением в
установленном порядке.
2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной
медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.
2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы
лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора
медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных
дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление
мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.
176
3. Права, обязанности и ответственность
эксперта качества медицинской помощи
3.1. Эксперт КМП имеет право:
— проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
— пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
— отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала;
— отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;
— отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;
— требовать предоставления ему дополнительных (недостающих)
материалов;
— требовать предоставления результатов внутриучрежденческой
экспертизы КМП;
— по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;
— оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;
— ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов
КМП другого клинического профиля;
— вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию
организации экспертизы КМП;
— получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.
3.2. Эксперт КМП обязан:
— проводить экспертизу КМП с применением унифицированных
методов и методических подходов, правил оформления ее результатов,
утвержденных в системе ОМС;
— отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;
— информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;
— использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического
процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного,
177
др.), а в необходимых случаях — личный осмотр пациентов;
— представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской
организации, в которой проводится экспертиза КМП;
— обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской
помощи, а также ответы на поставленные организатором экспертизы
вопросы;
-— соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять
врачебную тайну;
— обеспечивать сохранность полученных во временное пользование
медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;
— регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.
3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в
пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность
проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор
с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр
экспертов.
178
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ (МЕЖВЕДОМСТВЕННОМ) СОВЕТЕ
ПО УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Общие положения
1.1. Территориальный Совет по управлению качеством медицинской
помощи (далее — Совет) является консультативным, совещательным
органом, который создается в субъекте Российской Федерации с целью
формирования, внедрения в практику и последующего совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации, включая организацию проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, в том числе и лекарственного
обеспечения при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также реализации Закона Российской Федерации «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации», «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и других нормативных правовых актов Российской Федерации.
1.2. Совет осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, настоящим Положением и планом работы, утверждаемым председателем Совета субъекта Российской Федерации.
1.3. Совет функционирует в тесном взаимодействии с Росздравнадзором и созданным при Федеральном фонде ОМС Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
1.4. Состав Совета утверждается территориальными органами исполнительной власти.
1.5. В состав Совета по согласованию включаются представители
органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей, территориального органа Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
2. Задачи Совета
2.1. Совет осуществляет координацию деятельности всех субъектов
контроля КМП в соответствии с их полномочиями;
2.2. Регулярно (не реже одного раза в год) проводит комплексную
оценку КМП в субъекте РФ;
179
2.3. Разрабатывает план мероприятий (программы) по устранению
причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества на территории.
3. Права и обязанности Совета
3.1. Совет имеет право:
— рассматривать и принимать участие в подготовке и согласовании
относящихся к ее компетенции нормативно-методических и организационно-распорядительных документов, издаваемых в субъекте Российской Федерации по вопросам взаимодействия организаций и учреждений, занимающихся защитой прав граждан и проведением контроля
объемов и качества медицинской помощи;
— запрашивать от руководителей организаций и учреждений, взаимодействующих с Советом, предоставления дополнительных или недостающих документов для организации защиты прав граждан и экспертизы качества медицинской помощи в отдельных конкретных случаях.
3.2. В обязанности Совета входит:
— регулярное заслушивание информации территориального фонда
ОМС и страховых медицинских организаций о состоянии обеспечения и
защиты прав граждан в системе ОМС на заседаниях Совета;
— проведение анализа деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования;
— предоставление информации в органы законодательной и исполнительной власти, другие органы и учреждения;
— разработка предложений по совершенствованию обеспечения и
защиты прав граждан при оказании медицинской помощи;
— проведение других мероприятий по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
180
Некоторые проблемы и перспективы организации
защиты прав застрахованных в системе ОМС
181
ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ
И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В.В. Петухова,
директор Санкт-Петербургского института
медицинского страхования;
М.А. Ковалевский,
доцент юридического факультета СПб ГУ;
С.Г. Кравчук,
начальник Управления организации ОМС ФОМС
Общие положения
В зависимости от того, требует или нет оказание медицинской помощи круглосуточного наблюдения пациента врачом, а также постоянного использования специального медицинского оборудования, медицинская помощь делится на:
1) стационарную,
2) амбулаторную.
Видом медицинской помощи, который в определенном смысле является «переходным» между стационарной и амбулаторной помощью,
является медицинская помощь в дневных стационарах.
Круглосуточный характер оказания медицинской помощи обычно
свидетельствует либо о достаточной серьезности состояния здоровья
пациента, либо серьезности угроз состоянию его здоровья, что свидетельствует о значимости стационарной медицинской помощи. Признанием значимости данной помощи для государства и общества служит
закрепление института стационарной медицинской помощи (а вместе с
ним и институтов амбулаторной помощи, а также медицинской помощи
в дневных стационарах) в нормах, в частности, системообразующих федеральных законов в сфере охраны здоровья и сфере бюджетного финансирования — в Основах законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан (статья 38) и в Бюджетном Кодексе Российской Федерации (подпункт 9 пункта 3 статьи 21).
В тоже время, значимость данной помощи не является абсолютной,
так как зачастую именно надлежащая организация оказания других видов помощи — амбулаторной, в том числе в режиме профилактической,
а также медицинской помощи в дневных стационарах, позволяет избежать необходимости в предоставлении помощи стационарной. Но, не
смотря на данное замечание, значение стационарной медицинской помощи для надлежащей охраны здоровья граждан трудно переоценить.
182
Стационарная медицинская помощь входит в состав первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и высокоспециализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи,
на ее оплату в России в настоящее время расходуется большая часть финансовых средств бюджетов и обязательного медицинского страхования
(что, в ряде случаев, служит свидетельством существования проблем с
организацией амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах). Конкретные особенности оказания стационарной медицинской помощи обычно тесно связаны тем, в рамках какой
медицинской помощи — первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной, данная помощь оказывается.
Следствием необходимости в круглосуточном наблюдении пациента
врачом, а также в постоянном использовании специального медицинского оборудования, вкупе с ограниченностью медицинских ресурсов
(человеческих, имущественных и финансовых), требующей их экономного и эффективного использования, является то, что стационарная медицинская помощь обычно предоставляется в специально приспособленных для ее оказания помещениях (зданиях) — в стационарах (больницах, госпиталях).
Необходимость постоянного нахождения в стационаре и круглосуточного контакта с медицинским персоналом — лицами, не являющимися членами семьи пациента, предполагает не только то, что ряд помещений стационара должен быть приспособлен для проживания, но
также и наличие объективно неизбежных ограничений таких конституционных прав, как право на свободу и личную неприкосновенность (в
том числе, на свободу передвижения) и право на неприкосновенность
частной жизни, личную и семейную тайну (часть 1 статьи 22 и часть 1
статьи 23 Конституции Российской Федерации).
Кроме того, при оказании стационарной помощи — в силу самой
природы режима данной помощи, а также серьезности состояния здоровья
пациента, в существенной степени оказываются ограниченными возможности в части защиты (в том числе, самозашиты) практически всех других
прав и свобод, которыми обладает пациент — права на достоинство личности, права собственности, права на судебную защиту и пр.
Практика показывает, что в условиях стационара — как это не парадоксально, в некоторых (и, к счастью, относительно редких) случаях
подвергается угрозе даже право на охрану здоровья. Все это свидетельствует о необходимости предоставления пациенту специальных возможностей, которые позволили бы «укрепить» уровень защиты прав и
свобод, объективно ослабленный в условиях стационара.
Решение проблемы дается нормой части 3 статьи 55 Конституции
Российской Федерации: любые ограничения конституционных прав и
свобод должны:
183
1) предусматриваться федеральным законодательством;
2) соответствовать закрепленным в данной норме целям (в число
этих целей, в частности, входит защита нравственности, здоровья, а
также прав и законных интересов других лиц);
3) быть соразмерным к данным целям (нечрезмерными).
Как уже говорилось ранее, институт стационарной помощи предусмотрен даже не одним, а несколькими федеральными законами. Подобное обстоятельство можно рассматривать как закрепление федеральным законом самой возможности существования тех ограничений конституционных прав и свобод, которые внутренне присущи самой природе стационарной медицинской помощи, а направленность данной помощи — как и любой иной медицинской помощи, на охрану здоровья, свидетельствует о том, что данные ограничения имеют конституционно
значимую цель. Что же касается соразмерности (нечрезмерности) ограничений, то ее правовые гарантии должны быть предусмотрены системой норм текущего законодательства, в основе которых должны лежать
нормы федерального закона.
Правовой режим стационарной
медицинской помощи и его гарантии
Стационарная помощь представляет собой медицинскую деятельность по проведению в режиме круглосуточного медицинского наблюдения и использования специального медицинского оборудования тех
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, а также по предоставлению услуг ухода, которые необходимы пациенту1.
Основаниями для предоставления стационарной медицинской помощи, в частности, являются:
1) состояние пациента, представляющее значительную опасность
для его здоровья и жизни, при котором является неэффективной организация комплекса диагностических и лечебных или иных мероприятий
вне рамок режима круглосуточного медицинского наблюдения, в частности, в виду высокого риска осложнений либо необходимости использования специальных технологий;
2) необходимость выполнения требований санитарно-эпидемиологического законодательства;
1
О правовом содержании общего понятия медицинской помощи и его анализ см. в
работе: М. А. Ковалевский. Правовой режим платной медицинской помощи / Кодекс-info,
№ 9—10, 2002.
184
3) психическое состояние пациента, представляющее угрозу здоровью и жизни самого пациента и окружающих.
В мировой практике границы возможных ограничений конституционных (основных) прав и свобод, возникающих при оказании медицинской помощи, обычно закрепляются в форме прав пациента. Реализация
данных прав пациентом служит определенной гарантией того, что соответствующие ограничения конституционных (основных) прав и свобод
не станут чрезмерными, а на защите этих прав и свобод будут стоять
лица, которым пациент, по меньшей мере, доверяет.
Есть нормы, закрепляющие права пациента (застрахованного), и в
российском законодательстве (статья 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации»).
В качестве прав пациента (застрахованного) данными нормами, в
частности, рассматриваются права на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача)
и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других
специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61
настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей
33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а
также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
185
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской
помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для
защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении
на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том
числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает
внутренний распорядок больничного учреждения;
14) выбор медицинской страховой организации;
15) получение медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
Несложно заметить, что большинство из данных прав наиболее актуально при оказании не амбулаторной, а именно стационарной помощи, когда, по общему правилу, заболевание является серьезным, медицинское вмешательство — существенным, и условия оказания помощи
могут создать реальную угрозу конституционным (основным) правам и
свободам пациента. Ряд же из этих прав на практике актуален при оказании только стационарной медицинской помощи (например, право на
содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим
требованиям, право на допуск адвоката, право на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения). Подтверждением данной точки зрения может служить и история возникновения института прав пациента.
В соответствии с действующим законодательством институциональными гарантиями прав пациента (застрахованного), в частности,
являются следующие субъекты:
1) руководство медицинских организаций,
2) профессиональные медицинские ассоциации,
3) территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
4) страховые медицинские организации,
5) суды и иные органы публичной власти,
6) работодатели.
Необходимо отметить, что в отношении всех этих субъектов, за исключением судов, отсутствует предусмотренный нормами права порядок и условия защиты ими прав пациентов (застрахованных). В виду
отмеченной выше особой значимости прав пациента при оказании ему
стационарной медицинской помощи необходимо устранить данный
пробел, прежде всего, в отношении именно этой помощи.
При поступлении пациента на лечение ему назначается лечащий
врач. Лечащий врач назначается по выбору пациента из числа имеющихся лечащих врачей. При отсутствии заявления пациента о выборе
186
лечащего врача, последний назначается решением руководителя соответствующего подразделения стационара. К лечащему врачу — центральной фигуре при предоставлении стационарной медицинской помощи, от поведения которого в значительной степени зависит уровень
защиты прав и свобод пациента в стационаре, должны предъявляться
повышенные требования в части его заботливости и осмотрительности.
Лечащий врач не только лично осуществляет лечение своего пациента,
но и контролирует то, как иные врачи оказывают ему медицинскую помощь. В частности, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 16.06.2005. № КАС05-249 указывается, что квалифицированное лечение предполагает знание лечащим врачом действующих стандартов и формуляров и применение их.
В настоящее время отношения лечащего врача и иных врачей, оказывающих медицинскую помощь его пациенту, несмотря на всю их специфику и важность, регулируются скорее обыкновениями, чем нормами
права. Подобная ситуация требует своего исправления. Данные отношения должны регулироваться нормами права, в основе которых, как представляется, должна лежать модель, имеющая аналогии в субподряде
(субуслугах) и учитывающая то обстоятельство, что оба врача действуют в рамках трудовых, а не гражданско-правовых договоров. Это может
потребовать введения специальных правил в трудовое законодательство,
поскольку в ныне действующем Трудовом кодексе Российской Федерации отсутствует принцип субсидиарного применения к трудовым отношениям норм гражданского законодательства.
Далее, в настоящее время нормами права не установлены прядок и
условия, в соответствии с которыми врач получает право осуществлять
деятельность в качестве лечащего врача. Вопрос о том, кто из врачей
будет работать лечащим в конкретном подразделении стационара, а
также, кто будет назначен руководителем подразделения, в настоящее
время целиком находится в компетенции руководителя лечебнопрофилактического учреждения. Действенные дополнительные правовые гарантии назначения на эти должности надлежащих профессионалов (в смысле совокупности всех требований к врачам такого уровня,
обязательности их соблюдения и объективности контроля) отсутствуют.
При этом руководитель лечебно-профилактического учреждения в
настоящее время, как правило, сам не осуществляет врачебную деятельность. Он фактически оказывается свободен от моральной ответственности, налагаемой клятвой врача. Сейчас основной деятельностью руководителя стационара становится финансово-хозяйственная деятельность, а в ее структуре — деятельность по привлечению дополнительных финансовых средств.
187
Поскольку наиболее надежным источником дополнительных финансовых средств является пациент, востребованным у руководителей стационаров зачастую становится такое качество лечащего врача, как умение склонять пациентов к приобретению дополнительных платных медицинских услуг, что в значительной степени упрощается объективно
ограниченностью возможностей пациента стационара реализовывать и
защищать свои конституционные права и свободы. К сожалению, подобные процессы получают в настоящее время все большее развитие во
всем мире — не только в России, но и за рубежом. В такой ситуации
создается реальная угроза снижения уровня нравственных основ деятельности медицинского персонала и, в конечном итоге, блокируется
работа базового, международно-признанного принципа оказания медицинской помощи — принципа доверия между врачом и пациентом. Все
это требует введения государством и обществом специальных правовых
и организационных механизмов, гарантирующих соблюдение прав и
свобод пациента в стационаре.
Особенности правового режима
стационарной медицинской помощи
в обязательном медицинском страховании
Стационарная медицинская помощь, предоставляемая пациентам
(застрахованным) в ОМС, имеет правовые основы. Страховые медицинские организации (далее — СМО) обязаны организовывать и финансировать получение застрахованными лицами получение медицинской
помощи объема и качества, определенного программами государственных гарантий. Это предполагает выполнение СМО большого числа
управленческих функций.
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение данных функций в
отношении организации и финансирования стационарной медицинской
помощи, в том числе ее планирования, несет значительные риски в части обеспечения права застрахованного на такую медицинскую помощь,
так как в отличии от амбулаторной помощи, возможности по предоставлению которой являются достаточно эластичными, стационарная помощь, в значительно большей степени «завязанная» на ограниченные
имущественные и финансовые ресурсы, не обладает такой эластичностью. Даже не такое значительное увеличение числа пациентов, нуждающихся в стационарной медицинской помощи, может повлечь отказ в
своевременном ее оказании и создать реальную угрозу не только здоро-
188
вью, но и жизни пациента. Ответственность по данным организационнотехническим рискам несет СМО1.
Во многом расширению масштабов данной проблемы способствует
неясность положений, содержащихся в некоторых Территориальных
программах ОМС, что вносит негативные мотивации в работу СМО. Это
препятствует надлежащему исполнению СМО его одной из основных
обязанностей, предусмотренных законом — защищать интересы застрахованных. Поскольку при оказании пациенту стационарной медицинской помощи существует высокая вероятность чрезмерного ограничения
его прав и законных интересов, необходимы дополнительные меры защиты застрахованных. Функция страховщика в том и состоит, чтобы
оградить пациента от переживаний и возможного ухудшения здоровья
путем таких мер защиты.
Наиболее эффективной мерой является сопровождение страховщиком пациента, находящегося на лечении в стационаре. Смысл сопровождения заключается в уменьшении уровня объективно существующего неравенства субъектов отношений врач — пациент. Суть сопровождения состоит в том, чтобы при обращении в СМО застрахованного —
пациента стационара, оказать ему необходимую информационную и
правовую поддержку в течение того времени нахождения в стационаре,
которое может понадобиться.
Право на конфиденциальность информации является элементом
конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Информация, составляющая врачебную тайну, может быть передана другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использование этих сведений в учебном
процессе и в иных целях только лишь с согласия самого пациента. В
соответствии с конституционными принципами ограничения прав и
свобод, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без
согласия гражданина или его законного представителя допускается
только в случаях, установленных законом.
Для того, чтобы право на врачебную тайну в стационаре не обесценилось — а именно в стационаре оно подвергается максимальной угрозе, так как границы личной сферы пациента и их традиционная защита
существенно уменьшаются, представляется необходимым введение
нормами права специального порядка охраны врачебной тайны в стационаре. Вместе с тем, фундаментальная роль в обязательном медицин1
Рейхарт Д.В., Петухова В.В., Ковалевский М.А. Управление рисками в системе обязательного медицинского страхования (методические материалы). — М.: Федеральный
фонд ОМС, 2008. С. 7.
189
ском страховании таких защитников прав пациентов (застрахованных) и
лиц, контролирующих эффективность и экономность использования
страховых средств, как территориальные фонды обязательного медицинского страхования и СМО, требует закрепления в данных нормах
права этих участников ОМС на доступ к врачебной тайне, осуществленного в более конкретной форме, чем это имеет место в настоящее время.
В ином случае в значительной степени обесценивается сама идея обязательного медицинского страхования, что противоречит его правовому
режиму — режиму конституционной гарантии конституционного права
на бесплатную медицинскую помощь, и принципу повышенной защиты
конституционных ценностей.
Наиболее значительное ограничение прав гражданина происходит
при помещении его в психиатрический стационар. В целях предупреждения злоупотреблений в этой сфере, законодательно закреплены особые правила для госпитализации в психиатрический стационар 1. Существенно ограничиваются права пациентов, находящихся на лечении в
стационаре по поводу туберкулеза. Законодателем и в данном случае
предусмотрено правовое регулирование госпитализации данных пациентов, которая возможна без их согласия только по решению суда2.
При помещении в стационар для интенсивного лечения свобода пациента бывает существенно ограничена его состоянием здоровья. В реабилитационном отделении ситуация иная. Чем больше свободы будет у
пациента, тем быстрее он адаптируется к новому, связанному с заболеванием состоянию и вернется к нормальному социальному функционированию. Это необходимо учитывать, в том числе, и при лицензировании медицинской деятельности. Требования к созданию необходимых
условий пребывания пациентов в стационарах долговременного пребывания должны быть выше по сравнению со стационарами интенсивного
лечения.
Отдельного внимания законодателя требуют стационарные учреждения медико-социальной помощи, в которых пациенты проводят зачастую всю оставшуюся часть жизни.
Общей проблемой правового регулирования всех типов стационарных учреждений является проблема достижения соразмерности ограничения личных прав пациента поставленной цели — восстановления
утраченного здоровья и (или) предотвращения угрозы жизни. При решении этой проблемы следует учитывать то обстоятельство, что право на
1
Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185-1.
2
Закон Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской Федерации» от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ.
190
охрану здоровья одного пациента может находиться в конфликте с правом на охрану здоровья другого пациента. В качестве одного из примеров можно привести конфликт, который возникает, когда требуется оказание ночью срочной медицинской помощи одному из пациентов, находящемуся в многоместной палате. Возможен также конфликт между
конституционным правом пациента на охрану здоровья и правом медицинского работника на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, а также правом на отдых.
Существенной является также вероятность конфликта между правом
на отдых одного медицинского работника и правом на распределение
кадровых ресурсов, в целях обеспечения охраны здоровья пациентов,
другого медицинского работника. Например, в условиях низкой укомплектованности кадрами медицинской сестре приходится работать
большее количество часов рабочего времени, чем установлено законодательством. Во всех перечисленных случаях ограничения прав пациентов
и (или) медицинского персонала стационара могут быть чрезмерными,
если не будет надлежащего правового регулирования.
Правовой режим оказания экстренной стационарной помощи характеризуется специальным порядком поступления пациента. Порядок
определяется врачом на основании оценки состояния здоровья пациента.
Поступление пациента в стационар возможно в любое время суток и
независимо от наличия свободных мест. Если состояние здоровья пациента требует немедленной помощи, он поступает в отделение реанимации, интенсивной терапии и др., минуя приемное отделение.
В случае поступления такого пациента ночью в переполненное другими пациентами отделение, особенно ярко выявляется конфликт интересов данного пациента и других лиц, находящихся в качестве пациентов. О фактическом равенстве сторон здесь говорить не приходится.
Исполнение правовых предписаний ограничивается только получением
первоначального согласия пациента, но свобода полномочий врача такова, что при этом возникают реальные возможности для злоупотребления
правом. В несколько меньшей степени это относится к оказанию плановой медицинской помощи. «Плановые» пациенты поступают в общем
порядке в рабочие часы и на свободное место. Их диагностика и лечение
также не нарушают общий порядок. Однако данная категория пациентов
составляет только около 10% от всех пациентов, проходящих лечение в
стационарах.
Деление медицинской помощи на бесплатную и платную можно
осуществить на основе различных подходов. В рамках одного из наиболее распространенных подходов бесплатной (платной) медицинской
помощью считается такая, которая бесплатна (платна) для гражданина.
191
С этих позиций единственным правовым режимом платной медицинской помощи, будет режим помощи, оказываемой за счет гражданина на
основании заключаемых им самим, непосредственно и в свою пользу,
договоров платных медицинских услуг. В рамках данного подхода стационарная медицинская помощь в рамках ОМС — несмотря на то, что
она оказывается в рамках системы возмездных гражданско-правовых
договоров, следует рассматривать как бесплатную медицинскую помощь.
Для медицинского учреждения платной помощью будет практически любая помощь. В основе правового режима, гарантируемой государством бесплатной медицинской помощи, лежат Федеральная и территориальная программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, составной частью которых являются соответствующие программы обязательного медицинского страхования. Данные программы призваны обеспечить застрахованному по ОМС гражданину тот минимум услуг, который
является социальной нормой, которые обеспечивают право человека на
минимальный уровень достойной жизни.
Необходимо отметить, что развитие платных услуг в государственных стационарных учреждениях до настоящего времени не привело ни к
созданию лучших условий для реализации личных прав пациентов
(комнаты для встреч с посетителями, телефонных переговоров и т.д.
пока не появились), ни к лучшим результатам лечения. В последнее
время наметилась тенденция к выделению на базе государственных стационарных учреждений отделений для размещения платных пациентов,
что само по себе является более предпочтительным по сравнению с лечением за плату и бесплатно в одном отделении, так как позволяет организовать более эффективный контроль за предоставлением бесплатной
медицинской помощи.
192