МИ11ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ «УТВЕРЖДАЮ» •Ученого

МИ11ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
«УТВЕРЖДАЮ» •Ученого
медицинского совета
М.С.АБДУЛЛАХОДЖАЕВА
2003 г
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА СИСТЕМНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
ПРИ ОПИЙНЫХ НАРКОМАНИЯХ
(Методические рекомендации)
Ташкент-2003.
Организация: Ташкентский институт усовершенствования врачей
Составитель: Л.А. Турсунходжасва -доцент кафедры психиатрии и
психотерапии Ташкентского института усовершенствования
врачей, к. м.'н. »
Одной из самых главных, но наиболее трудных задач психотерапии
больных опийной наркоманией является выработка установки на лечение и
последующее воздержание от наркотиков. Клинические и экспериментальнопсихологические исследования показали, что в подавляющем большинстве
случаев отношение личности к приему наркотиков носит амбивалентный
РецензентьЛ&Н.И. Ходжасва - заведующая кафедрой психиатрии и
наркологии 2-Ташкентского медицинского института, д. м. н.,
профессор
У.Х. Алимов - заведующий кафедрой психиатрии и
психотерапии Ташкентского института усовершенствования
врачей, главный нарколог Минздрава РУз, д. м. н.
характер и находится в прямой зависимости от колеблющейся интенсивности
патологического влечения к опиатам. При высокой интенсивности влечение,
как' правило, не встречает сопротивления личности, и поведение больного
направляется на поиск наркотиков. Личность сдерживает реализацию
влечения лишь в периоды доминирования других смыслообразующих
мотивов (семья, здоровье, престиж), если они еще способны вступать в
Д.Ф.Умаргалиев -начальник отдела наркологии и
психического здоровья MS РУз, к.м.н.
конкурентные взаимоотношения с болезненной, потребностью. В таких
случаях поведение больных может быть направлено на временное
прекращение приема наркотиков и удовлетворение конкурирующих с ними
потребностей.
Актуализация мотивов, не связанных с потреблением наркотиков,
Методические рекомендации предназначены для врачей психиатровнаркологов, психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей,
работающих с больными наркоманией. Могут использоваться врачами
амбулаторного и стационарного подразделений медицинских учреждений.
происходит в ситуациях, представляющих угрозу биологическому или
социальном)' (угроза развода, потери престижа, лишения родительской опеки
и т.п.) благополучию. Влияние эмоционально-стрессовых ситуаций в этих
случаях служит тем благоприятным фактором, который содействует
перестройке в мотивационной сфере больных с формированием установки на
лечение и последующее воздержание от приема опиатов. Разумеется,
наличие конфликтных ситуаций, имеющих место у большинства больных,
еще не предполагает формирования установки на лечение. Решающее
значение приобретает тот вид конфликта, который сохраняет высокую
субъективную значимость и разрешение которого требует от больного
переоценки своего отношения к наркотикам. Вполне понятно, что такая
значимость ситуаций возможна только при сохранности смыслообразующей
функции, таких мотивов, как семья, здоровье, престиж и др. Если
конфликтная ситуация еще не утратила для больного личностный смысл,
угроза разрыва ценных для него связей заставляет пересмотреть отношение к
решения о лечении сразу же после сеанса системной интервенции мог быть
наркотикам и сделать свой выбор. В результате больные нередко принимают
стацпопнрован.
решение обратиться за врачебной помощью, чтобы прекратить прием
психоактивных веществ.
4. Врач помогает заинтересованным лицам заранее определить их
линию поведения, если вдруг больной отвергнет все виды помощи.
На наш взгляд, в определенных случаях нет необходимости дожидаться
Например, жена может сказать больному: «Если ты не пойдешь лечиться, я и
возникновения реальных ситуаций такого рода. Представляется весьма
дети больше не сможем жить с тобой». Друг может сказать: «Если хочешь
перспективным . применение психотерапевтического метода, который
сохранить нашу дружбу, ты пойдешь лечиться» и т.д. Но такие «крайние
получил название структурной, или системной, интервенции.
меры» нужны далеко не всегда. Бывает, что больному достаточно узнать, как
описывают члены семьи его поведение и свои чувства по этому поводу.
Методика системной интервенции
5. Проводится групповая встреча с больным, на которой лица
Метод системной интервенции был разработан Верноном Е.
значимого окружения излагают свою позицию, свои чувства и рекомендации
Джонсоном (1962) для лечения больных алкоголизмом. Опыт показывает,
больному в объективной, участливой манере, не давая при этом оценку
что он может довольно успешно применяться и для выработки установки на
поведению больного. Этот момент в методике системной интервенции
лечение у больных наркоманией. Метод состоит из 5 основных ступеней.
является чрезвычайно важным. Врач должен позаботиться о том, чтобы лица,
1. Необходимо собрать вместе людей, которые значимы для больного и
неспособные контролировать свой гнев, не участвовали в этой встрече.
серьезно обеспокоены его болезненным пристрастием к наркотикам. Это
Цель интервенции заключается в немедленном поведенческом
могут быть супруг, родители, дети, близкие родственники, друзья,
результате - создании мотивации для обращения больного за врачебной
сослуживцы.
помощью сразу после групповой встречи с ним. Если больной не
2. В ходе предварительной работы значимым для больного лицам
соглашается с рекомендуемым ему планом действий и твердит, что
помогают составить письменные отчеты о его поведении, злоупотреблении
попытается бросить наркотики сам, применяется техника «что, если...». В
наркотиками и тех чувствах, которые такое поведение вызывает у них самих.
таких случаях семья может ответить: «Хорошо, давай попробуем сделать так,
Каждый из участников должен показать, какие чувства у него лично вызвали
как говоришь ты. Но мы хотим, чтобы ты сейчас согласился, если твой план
те или иные поступки больного и как это отразилось на его отношении к
не сработает, немедленно лечь в больницу». '
больному. При этом заинтересованных лиц просят не осуждать, не давать
Главными условиями успеха системной интервенции считаются
оценку, не выражать гнев или обиду, а выражать заботу и искреннее участие
проявление заботы и участия сразу целой группой людей, значимых для
в судьбе больного.
больного, изложение фактов, а не обвинений, раскрытие причин гнева и
3. Врач помогает членам семьи прийти к решению, какой план лечения
негодования, а не демонстрация самого гнева. Среди факторов, Которые
они хотели бы выбрать для больного. План должен быть продуман заранее.
определяют процесс интервенции, авторы метода выделяют силу и
Например, можно договориться с наркологическим стационаром, взять
значимость внутриличностных конфликтов, структуру защитных механизмов
направление на госпитализацию. Важно, чтобы больной в случае принятия
и ригидность семейной системы.
В ходе подготовки лиц из значимого для больного окружения
полезное чувство, опираясь на которое можно поставить барьер перед
психотерапевт должен помочь им попять, какими силами они располагают, и
употреблением наркотиков. Переживание вины является предпосылкой к
решить, какую из ?тих сил они hy/iyr использовать. Это, например, може!
:i;> енепию. Стыд же возникает тогда, когда ЧСЛОРГК переживаем не за
быть сила любимого или эмоционально значимого человека, 1\сли в ходе
поступок, а чувствует себя плохим. Это заводит больного в тупик. Люди,
сеанса информация о действительных чувствах близких не оказывает
кс'/орые постоянно стыдятся себя, начинают верить, что они лишень1 чувства
влияние набодьного, то члены семьи и друзья могут сказать о том, что они
ответственности.
больше не будут своими поступками потворствовать злоупотреблению
Другим фактором, играющим важную роль в интервенции, является
наркотиками. Например, жена может сказать: «Я не хочу больше скрывать.
система защитных структур личности, которая дольше всего поддерживает
что наркотики делают с нашей жизнью. Я больше не хочу помогать теое в
продолжающуюся наркотизацию. Авторы метода выделяют такие защитные
твоем пристрасти)! к наркотикам. Я люблю тебя и хочу, чтобы все
структуры как иллюзии и отрицание, источником которых служат
изменилось. Я позвоню твоим родителям, если ты хочешь, но на этот раз
подавление, эйфорические воспоминания, рационализация, самооправдание,
скажу, что ты плохо чувствуешь себя не потому, что простудился, а потому,
отговорки и обвинения, минимизация затруднений и др. Иллюзия натравляет
что употребляешь наркотики. Я хочу, чтобы мы все обратились за
те динамические характеристики личности, которые помогают больному
помощью». Такую же силу могут иметь заявления друзей, которые помогали
верить, что он счастлив, а окружающие им довольны. Отрицание - это
скрывать больному его пристрастие к наркотикам. Они могут во время
неспособность больного воспринимать боль и страдания окружающих,
интервенции сказать, что больше этого делать не будут.
связанные с его болезненным пристрастием, неспособность видеть
Подчеркивается, что успех интервенции зависит не только от реакции
очевидное. Неприемлемые для осознания мысли и чувства подавляются
больного, но и от того, сумеют ли окружающие изменить обычный для них
(подавление), проявляется стремление помнить только приятные события,
стиль поведения и найти в себе силы участвовать в сеансе интервенции. В
связанные с наркотическим опьянением (эйфорические воспоминания),
процессе интервенции обычно не используются внешние факторы силы,
находить разумное объяснение и оправдание своему поведению
например, юридические меры. По мнению авторов метода, применение
(рационализация), искать внешние причины злоупотребления наркотиками
интенсивных внешних факторов силы увеличивает сопротивление больного
и вызывает негативные реакции у членов его семьи.
В процессе интервенции важно вызвать у больного чувство вины. Чем
сильнее у него переживания вины, сожаления о своем поведении, тем меньше
нужно привлекать внешних факторов силы. В ходе подготовки к сеансу
встречи с больным психотерапевт помогает заинтересованным лицам понять
различия между чувством вины и стыда. Чувство вины - переживания
человека из-за поступка, не соответствующего его собственным нормам,
причиняющего боль другим или же • нарушающего закон. Это сильное и
(отговорки и обвинения), представить свои затруднения менее серьезными
(минимизация).
Действие защитных механизмов может обусловливать потворствующее
поведение
окружающих
по
отношению
к
больному.
Поэтому
психотерапевту, использующему метод системной интервенции, следует
помочь лицам из ближайшего окружения больного осознать свое
потворствующее поведение ,и избавиться от него. Потворствование оберегает
больного- от чувства вины, которое ему необходимо, чтобы возникла
мотивация к лечению. Авторы метода интервенции настаивают на том, что
больному необходимо более реально взглянуть на неприятности, которые он
низкая самооценка и возникновение эмоциональной реакции на факт
причиняет другим, принять па себя ответственность за эти неприятности.
наркоманической зависимости в виде субдепрессии с идеями самообвинения
В зарубежно:'! литературе отношения в семье больного часю
или выраженной тревоги за будущее.
определяются как созависимоеть. Этот термин употребляется по отношению
У подавляющего же большинства больных адекватная эмоциональная
к тем лицам/психологическое и эмоциональное функционирование которых
реакция на свое заболевание отсутствует, а самооценка является завышенной.
расстраивается под влиянием близких отношений с больным. (Независимые
Это свидетельствует об участии механизмов психологической защиты,
члены семьи склонны верить, что они могут сами решить свои проблемы и
предохраняющих личность от внутреннего конфликта. У таких больных
проблемы больного исключительно путем волевых усилий. Стыд и смущение
безотчетно проявляется защитная тенденция игнорировать отрицательные
мешают им обратиться за врачебной помощью. (Независимые лица не в
черты своего характера, «не замечать» негативного отношения окружающих,
состоянии понять, что больной не способен самостоятельно прекратить
принижать достоинства других людей при гиперболизации собственных, что
употребление наркотиков, и объясняют его поведение как следствие
в целом позволяет сохранять субъективно благоприятное восприятие своей
собственных неадекватных действий. Например: «Если я более настойчиво
личности. Такие больные преуменьшают' трудность своей проблемы, не
попрошу, он бросит наркотики». Личностные особенности созависимых
считают наркоманию «тяжелой болезнью», подчеркивают хорошие
членов семьи характеризуются, как правило, низким уровнем самоуважения,
умственные способности, свое спокойствие, доброту, порядочность,
принятием на себя полной ответственности за удовлетворение потребностей
сострадание к ближнему. Они чаще выказывают полную удовлетворенность
других членов семьи н игнорированием собственных потребностей и чувств.
своей судьбой, ссылаясь на любовь и уважение со стороны окружающих.
Такие лица отличаются тревожностью, преобладанием отрицательных
Самооценка больных резко отличается от оценки, которую дают им
эмоций, склонностью к депрессии. Многие созависимые члены семьи
родственники, и указывает на искаженное восприятие реального опыта,
постепенно
идущего вразрез с представлениями больных об отношении к ним
сами втягиваются
в
злоупотребление психоак тивными
веществами. Такие лица сами нуждаются в психотерапевтической помощи.
окружающих.
Это, в свою очередь, препятствует формированию установки на
Показания и противопоказания к применению метода системной
интервенции
лечение и прекращение употребления опиатов. Заявления родственников о
своих намерениях, которые способны резко ухудшить социальный статус
Изучение самооценки и особенностей поведения в жизненно важных
больного, создают представления о критической жизненной ситуации,
конфликтных ситуациях позволяет судить об участии неосознаваемых
ставящей его перед необходимостью лечения и последующего отказа от
механизмов психологической защиты в генезе личностных сдвигов у
употребления наркотических средств. Учитывая вытеснение болезненным
больных опийной наркоманией. Лишь у небольшой части больных
влечением большей части ранее значимых интересов, важно, чтобы такая
выявляется высокий уровень критики к заболеванию с осознанием всех видов
ущерба, наносимого злоупотреблением наркотиками, включая ущерб своим
близким и своей личности. У таких больных, как правило, наблюдается
ситуация охватывала как можно больше разных сторон жизни, помогая
изысканию и актуализации сохранных смыслообразующих мотивов, все еще
способных конкурировать с патологической потребностью.
Все это делает использование .метода системной интервенции
достаточно целесообразным. Однако важной задачей является определенно
четких показаний к применению лого метода, чтобы обеспечить vm
Следует подчеркнуть, что онюр больных для системной интервенции
должен проводиться строго по показаниям. Наш опыт позволяет выделить
следующие критерии отбора больных для системной интервенции:
1) двойственное отношение к злоупотреблению наркотиками при
осознании хотя бы одного из видов ущерба, наносимого наркотизацией;
2) сравнительно невысокая интенсивность патологического влечения
при наличии компонента борьбы мотивов или же временный характер его
генерализации (полного охвата личности влечением) с последующим
послаблением активности влечения;
3) легкая или умеренно выраженная степень морально-этической
деградации личности;
хотя бы частичная сохранность прежних ценностей и
смыслообразующих мотивов;
5) наличие в анамнезе попыток самостоятельно прекращать прием
наркотиков в конфликтных жизненных ситуациях;
7) преобладание в преморбидной структуре личности синтонных или
сенситивных черт характера с хорошим контролем над эмоциями и
склонностью к самоанализу;
преобладание
положительных социальных
0 наркомании и созависимости, а также поддержкой в решении их проблем.
к'ихотерапевгпческая помощь может быть предоставлена каждому
установок
члену
семьи.
В качестве противопоказаний к применению метода системной
интервенции следует выделить:
1) наличие субдепрессивной реакции на факт наркоманической
зависимости, сопровождающейся идеями самообвинения и суицидальными
мыслями;
2) стойкую генерализацию патологического влечения к опиатам;
3) усвоение личностью отношения к наркотикам как к главной
жизненной ценности при вытеснении других интересов и мотивов
деятельности;
4) наличие выраженной морально-этической деградации;
5) преобладание в преморбидной структуре личности истерических или
неустойчивых черт характера в сочетании с низкими морально-этическими
принципами и доминирующими гедонистическими потребностями;
6) преобладание антисоциальных установок до приобщения к опиатам;
6) сохранение достаточно высокого уровня социальной адаптации;
8)
члены семьи, так как психотерапевт обеспечит их необходимой информацией
1
максимальную эффективность.
4)
наркотизации. Кроме того, в ходе интервенции помощь получат созависимые
до
формирования наркомании.
При наличии этих признаков интервенция не будет бесполезной даже в
том случае, если больной так и не захочет предпринять необходимые шаги к
лечению, так как система психологической „защиты будет подорвана
полученной им информацией. Больной уже не сможет считать свое
поведение безобидным и, возможно, изменит, свое отношение к
7) полную социальную дезадаптацию во всех сферах жизни при
отсутствии попыток прекращения приема наркотиков в момент кризисных
ситуаций.
Следует отметить, что при успешности системной интервенции с
согласием больного пройти курс лечения следующей психотерапевтической
задачей является закрепление установки на воздержание от психоактивных
веществ. Поэтому таким больным после купирования опийного
абстинентного синдрома необходимо продолжение психотерапевтического
воздействия с использованием других методов психотерапии, внося
некоторое нюансы в ее содержание. Так, при проведении рациональной
психотерапии следует не столько обсуждать общий ущерб от наркотиков,
10
сколько акцентировать внимание на тех жизненных ситуациях, которые еще
не утратили для больного личностный смысл. При этом всячески
подчеркивается, что для разрешения конфликтов в наиболее важных для
больного сферах жизни нет ипоп альтернативы, кроме oncaia от
употребления наркотиков. Родственники больного должны продолжать
участие в психотерапии, поддерживая в нем уверенность в серьезности своих
намерений прекратить потворствование его наркотизации. Вместе с тем они
могут всячески поощрять решение больного об отказе от наркотиков как
выходе из «создавшейся ситуации», в этом плане оказывая ему содействие и
помощь.