Читать далее… - Луганский государственный медицинский

УДК 617-002.3 - 0227: 616.9 - 379 - 577.121
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ
СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ
СТЕАТОГЕПАТИТОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА
Ирина Александровна Шаповалова
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с
эпидемиологией
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Нелли Борисовна Рябенко
Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней
с эпидемиологией
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Светлана Евгеньевна Якимович
Ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Карим Ахмед Саламех
Врач-инфекционист
ГУ «Луганская многопрофильная поликлиника № 10»
Вступление. Согласно данных современной медицинской статистики, за
последние десятилетия как в Украине, так и в других странах СНГ, отмечается
существенное
увеличение
заболеваемости
хронической
патологией
гепатобилиарной системы (ГБС), в частности неалкогольным стеатогепатитом
(НАСГ) [1, 14, 15]. Настоящее время характеризуется также увеличением
частоты возникновения болезней, связанных с нарушением обмена веществ и
метаболического гомеостаза в целом, в частности сахарного диабета (СД) [2, 4].
Значительная распространенность СД, повышение частоты возникновения
этого
заболевания
среди
населения,
развитие
тяжелых
осложнений,
приводящих к ранней инвалидизации и даже летальным последствиям, делает
данную проблему очень актуальной для клинической практики [4]. Известно,
2
что инсулиннезависимый СД или СД 2-го типа достаточно часто сочетается с
хронической патологией ГБС, в частности НАСГ, причем сочетание этих
заболеваний нередко приобретает взаимоотягощающий характер [6, 17].
Поэтому изучение особенностей патогенеза НАСГ, сочетанного с СД 2-го типа,
является актуальным не только в научно-теоретическом, но и также в
практическом отношении. В наших предыдущих работах были установлены
некоторые патогенетические особенности НАСГ на фоне СД 2-го типа, в
частности
было
документировано
повышение
активности
процессов
липопероксидации у больных с данной коморбидной патологией [5].
Известно, что повреждающему действию свободных радикалов и
перекисных
соединений
на
клеточные
и
субклеточные
биомембраны
препятствует многокомпонентная система антиоксидантной защиты, одним из
ключевых
глутатиона
звеньев
[9].
В
которой
состав
является
ферментативная
редокс-системы
глутатиона
редокс-система
(СГ)
входят
восстановленный глутатион (ВГ) и ферменты, обеспечивающие регенерацию
ВГ из окисленной формы глутатиона (ОГ), а именно глутатионпероксидаза
(ГП), глутатионредуктаза (ГР) и глутатионтрансфераза (ГТ) [9]. Известно, что
ВГ поддерживает высокую активность тиолсодержащих ферментов и оказывает
стабилизирующее влияние на состояние высокореакционных SH-групп в
мембранах [10]. Данная система обеспечивает детоксикацию перекисей,
органических гидроперекисей, а также инактивацию свободных радикалов [9].
Следует отметить, что система глутатиона играет значительную роль в
функционировании клеток печени [9, 16]. Поэтому изучение показателей
системы глутатиона при коморбидной патологии в виде НАСГ на фоне СД 2-го
типа является целесообразным при разработке рациональных подходов к
лечению пациентов с данной сочетанной патологией.
Целью работы было оценка патогенетической значимости нарушений со
стороны системы глутатиона у больных НАСГ на фоне СД 2-го типа.
Материалы и методы исследования
3
Под наблюдением было 52 больных НАСГ на фоне СД 2-го типа
в
возрасте от 30 до 54 лет, находившиеся на обследовании и лечении в
специализированном гастроэнтерологическом стационаре, из них было 20
(38,5%) пациентов мужского и 32 (61,5%) лиц женского пола. Диагноз
хронической патологии печени невирусного генеза в виде НАСГ был
установлен в соответствии с протоколами диагностики и лечения болезней
органов пищеварения (Приказ МОЗ Украины № 271 от 2005 г.) на основании
данных
анамнеза,
клинического
и
инструментального
(ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, многофракционное дуоденальное
зондирование) обследования, с обязательным учетом данных общепринятых
биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние
печени. Для исключения вирусного поражения печени были проведены
исследования сыворотки крови пациентов на маркеры вирусных гепатитов (ВГ)
- В, С и D с помощью ИФА. При наличии маркеров ВГ в крови эти больные
были исключены из дальнейшего исследования.
Общепринятое лечение больных с наличием НАСГ на фоне СД 2-го типа
было проведено согласно протоколов оказания медицинской помощи по
специальности "Гастроэнтерология" (Приказ МОЗ Украины № 271 от
13.06.2005 г.).
Терапия СД 2-го типа включала диету, назначение
сахароснижающих препаратов, в редких случаях - инсулинотерапию в
соответствии с назначениями консультанта-эндокринолога.
Общепринятые
лабораторные
методы
исследования
включали
клинический анализ крови и мочи, изучение концентрации глюкозы в крови.
Для оценки функционального состояния печени изучали биохимические
показатели с использованием унифицированных методов [13], а именно
определение в крови уровня общего билирубина и его фракций (прямой и
непрямой), активности сывороточных аминотрансфераз - АлАТ и АсАТ;
показателя тимоловой пробы. При этом функциональные пробы печени были
оценены в динамике лечения комплексно с клиническими данными. Кроме
того, для реализации цели исследования у всех пациентов, находившихся под
4
наблюдением, изучали концентрацию ВГ и ОГ в сыворотке крови [10] с
расчетом коэффициента ВГ/ОГ, а также активность специфических ферментов:
ГП, ГР, ГТ в гомогенате эритроцитов [10, 11]. Статистическую обработку
полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере
Intel Pentium Core Duo при помощи одно- и многофакторного дисперсионного
анализа (пакеты лицензионных программ Microsoft Office 2000, Microsoft Exel
Stadia 6.1/prof и Statistica, XLSTAT - Pro для MS Excel, Statistical Package for
Social Science) [7, 8].
Результаты и их обсуждение. В результате проведенных исследований
было установлено, что у больных НАСГ на фоне СД 2-го типа до начала
проведения лечения уровень ВГ у крови был сниженным в 1,54 раза
относительно соответствующего показателя нормы и составлял в среднем
(0,65±0,02) ммоль/л (при норме 1,0±0,03 ммоль/л; P<0,01). Концентрация ОГ в
данный период обследования была выше нормы в среднем в 3,2 раза и
составляла (0,51±0,03) ммоль/л (при норме 0,16±0,04 ммоль/л; P<0,001).
Коэффициент ВГ/ОГ на момент начала лечения равнялся 1,27±0,04, что было в
среднем в 4,92 раза ниже соответствующего показателя нормы (6,25±0,03;
P<0,001). Таким образом установлено, что у больных с коморбидной
патологией в виде НАСГ на фоне СД 2-го типа до начала лечения отмечался
дисбаланс со стороны показателей системы глутатиона, связанный со
снижением содержания ВГ и в то же время увеличением уровня ОГ в
сыворотке крови. Возможно, данное обстоятельство связано с повышением
потребления ВГ во время нейтрализации свободных радикалов, образующихся
в результате активации процессов липопероксидации, что отмечается
при
возникновении оксидативного стресса у больных с патологией печени [16].
При специальном биохимическом исследовании активности ферментов
системы глутатиона в гомогенате эритроцитов обследованных больных было
установлено, что активность ГП до начала лечения была сниженной в среднем
в 1,3 раза относительно нормы (156,2±4,3 нмоль ГВ/мин·г Нb) и составляла в
среднем (119,3±3,6) нмоль ГВ/мин·г Нb (Р<0,05). Активность ГР была снижена
5
касательно
соответствующего
показателя
нормы
(35,4±1,5
мкмоль
НАДФ2/мин·г Нb) в среднем в 1,5 раза и составляла до начала проведения
лечения (23,6±1,4) мкмоль НАДФ2/мин·г Нb (Р<0,05). Активность ГТ была
ниже показателя нормы (160,5±4,5 нмоль ГВ/хв·г Нb) в среднем в 1,4 раза и
равнялась в данный момент исследования (116,2±5,1) нмоль ГВ/мин·г Нb;
Р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о достоверном уменьшении
активности ферментов системы глутатиона у больных НАСГ на фоне СД 2-го
типа. Исходя из полученных результатов исследования можно считать, что
сниженный уровень ВГ в крови обследованных больных
с данной
коморбидной патологией связан не только с повышенной необходимостью
этого метаболита для связывания продуктов липопероксидации и свободных
радикалов, но также с уменьшением возможности ресинтеза ВГ из ОГ в
результате уменьшения активности ферментов редокс-системы глутатиона.
При повторном биохимическом обследовании на момент завершения
курса общепринятого лечения больных НАСГ на фоне СД 2-го типа уровень
ВГ, несмотря на положительную динамику, был ниже нормы в среднем в 1,23
раза и составлял (0,81±0,03) ммоль/л, коэффициент ВГ/ОГ - в 2,2 раза и
равнялся 1,4±0,9, концентрация ОГ в этот период обследования сохранялась
достоверно повышенной относительно соответствующего показателя нормы в
2,2 раза и равнялась (0,35±0,02) ммоль/л.
При
повторном
биохимическом
обследовании
после
завершения
общепринятого лечения у больных НАСГ на фоне СД 2-го типа была
установлена некоторая позитивная динамика со стороны активности ферментов
СГ, но полного восстановления их активности все же не происходило. Так,
активность ГП составляла в этот период в среднем (130,2±3,2) нмоль ГВ/мин·г
Нb, что было ниже показателя нормы в 1,2 раза (Р<0,05), активность ГР
равнялась (27,2±1,3) мкмоль НАДФ2/мин·г Нb, что было в 1,3 раза меньше
показателя нормы (Р<0,05), активность ГТ равнялась (131,6±4,3 нмоль ГВ/хв·г
Нb), что было в 1,22 раза меньше нормы (Р<0,05). Следовательно, полученные
данные свидетельствуют о недостаточной эффективности общепринятой
6
терапии касательно восстановления активности ферментов системы глутатиона
у пациентов с наличием НАСГ на фоне СД 2-го типа.
В клиническом отношении сохранение нарушений со стороны изученных
показателей (снижение уровня ВГ, коэффициента ВГ/ОГ и уменьшение
активности ферментов редокс-системи глутатиона), как правило, сочеталось с
наличием симптоматики остаточных явлений обострения или неполной
ремиссии НАСГ. Данные клинического и лабораторного обследования
показывают, что превалирующее большинство клинических симптомов
исчезали или их интенсивность уменьшалась лишь через 3-4 недели от начала
лечения, но у некоторых больных сохранялись жалобы на общую слабость,
недомогание, снижение эмоционального тонуса, субиктеричность склер,
тяжесть в правом подреберье. У таких больных не происходило также полной
нормализации биохимических показателей, характеризующих функциональное
состояние печени, то есть отмечалось сохранение повышенного уровня прямого
билирубина,
увеличение
активности
сывороточных
аминотрансфераз.
Поскольку по полученным данным общепринятая терапия не обеспечивает
полной нормализации показателей
системы глутатиона, что заключалось в
сохранении сниженных значений ВГ в крови и активности ферментов редокссистемы глутатиона (ГТ, ГР, ГП), можно считать целесообразным в
дальнейшем изучить перспективность включения до комплексной терапии
пациентов с наличием НАСГ на фоне СД 2-го типа метаболически активных
препаратов, которые бы оказывали антиоксидантный эффект и способны
нормализовать изученные показатели СГ.
Выводы
У больных НАСГ на фоне СД 2-го типа при биохимическом
исследовании до начала лечения выявлено дисбаланс показателей системы
глутатиона, а именно снижение уровня ВГ в сыворотке крови и повышение
концентрации ОГ наряду с угнетением активности ферментов редокс-системы
глутатиона. Общепринятое лечение больных НАСГ на фоне СД 2-го типа не
обеспечивает нормализации изученных показателей системы глутатиона и
7
полной клинико-биохимической ремиссии. В дальнейшем можно считать
перспективным и целесообразным провести исследование эффективности
метаболически
активных
препаратов,
способствующих
восстановлению
функционального состояния СГ у больных НАСГ на фоне СД 2-го типа.
Литература
1. Бутрова С.А.,
Елисеева А.Ю. Неалкогольная жировая болезнь печени:
актуальные проекты // Ожирение и метаболизм. – 2007. – № 2. – С. 2–7.
2. Власенко М.В., Семенюк І.В., Слободянюк Г.Г. Цукровий діабет і ожиріння епідемія ХХІ століття: сучасний підхід до проблеми // Український
терапевтичний журнал. - 2011. - № 2. - С. 50-55.
3. Гріднєв
О.Є.
Перекисне
окиснення
ліпідів
і
печінка
//
Сучасна
гастроентерологія. – 2005. – №5 (25). – С. 80 – 83.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 2003. - 244 с.
5. Костьєв І.К. Показники перекисного окислення ліпідів у хворих з
неалкогольним стеатогепатитом на тлі цукрового діабету 2 типа в динаміці
загальноприйнятого лікування // Проблеми екологіч. та медич. генетики і
клініч. імунології: зб. наук. праць. – Київ; Луганськ. - 2012. – Вип. 5 (101). – С.
342-352.
6. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина.
- 2000. - № 1. - С. 56 - 58.
7. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медикобиологических исследованиях с использованием Exсel. - Киев: Морион, 2000. 320 с.
8. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Основные принципы применения
статистических методов в клинических испытаниях. - Киев: Морион, 2002. 160 с.
9. Мазо В.К. Глутатион как компонент антиоксидантной системы желудочнокишечного
тракта
//
Росс.
журнал
колопроктологии. – 1999. – № 1. – С. 47 – 53.
гастроэнтерологии,
гепатологии,
8
10. Мальцев Г.Ю., Тышко Н.В. Методы определения содержания глутатиона и
активности глутатионпероксидазы в эритроцитах // Гигиена и санитария. –
2002. – №2. – С. 69-72.
11. Мещишен И.Ф. Метод определения активности глутатионтрансферазы в
крови // Применение ферментов в медицине: матер.докл. научной конференции.
– Симферополь, 1987. - С. 135-136.
12. Скибчик В.А., Данилова Г.В. Стеатогепатоз // Гепатологія. – 2010. – № 4. – С.
25–30.
13. Унифицированные биохимические методы обследования больных: методич.
рекомендации / под ред. Л.Л. Громашевской. - Киев: МЗ Украины, 1990 - 64 с.
14. Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М. Основні показники гастроентерологічної захворюваності в Україні // Гастроентерологія: міжвід. зб. –
Дніпропетровськ, 2006. – Вип. 37. – С. 3–9.
15. Athyros V.G., Katsiki N., Karagiannis A., Mikhailidis D.P. Comment activity of
nonalcoholic steatohepatitis / V.G. Athyros, // Dig. Liver Dis. – 2012. – № 8. – P.
12–21.
16. Irie M., Sohda T., Iwata K. Levels of the oxidative stress marker γ–
glutamyltranspeptidase at different stages of nonalcoholic fatty liver disease // J. Int.
Med. Res. – 2012. – Vol. 40, № 3. — P. 924–933.
17. Lonardo A. Review article: hepatic steatosis and insulin resistance // Aliment.
Pharmacol. Ther. — 2010. — Suppl. 2. — P. 64—70.
Резюме
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ
СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ
СТЕАТОГЕПАТИТОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА
Шаповалова И. А., Рябенко Н. Б., Якимович С. Е., Саламех К. А.
У больных неалкогольным стеатогепатитом на фоне сахарного диабета 2-го
типа после завершения общепринятого лечения не происходило нормализации
показателей
системы
глутатиона
(сохранялся
сниженным
уровень
9
восстановленого глутатиона
и активности ферментов редокс- системы
глутатиона), что в клиническом плане характеризовалось нестойкой клиникобиохимической ремиссией заболевания.
Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет 2-го типа,
глутатион, общепринятое лечение.
Резюме
ПАТОГЕНЕТИЧНА ЗНАЧУЩІСТЬ ПОРУШЕНЬ З БОКУ СИСТЕМИ
ГЛУТАТІОНУ В ХВОРИХ НА НЕАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОГЕПАТИТ
НА ТЛІ ЦУКРОВОГО ДІААБЕТУ 2-ГО ТИПУ
Шаповалова І. О., Рябенко Н. Б., Якимович С. Е., Саламех К. А.
У хворих на неалкогольний стеатогепатит на тлі цукрового діабету 2-го типу
після завершення загальноприйнятого лікування не відбувалося нормалізації
показників системи глутатіону (зберігалися зниженими рівень відновленого
глутатіону та активність ферментів редокс-системи глутатіону), що в
клінічному плані характеризувалося нестійкою клініко-біохімічною ремісією
захворювання.
Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, цукровий діаабет 2-го типу,
глутатіон, загальноприйняте лікування.
Summary
PATOGENETIC VALUE OF VIOLATIONS FROM GLUTATHIONE SYSTEM AT THE PATIENTS WITH NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS
ON A BACKGROUND OF DIABETES MELLITUS TYPE II
Shapovalova I А, Ryabenko N B, Jakimovich S E, Salamekh K A
At the patients with nonalcoholic steatohepatitis on a background of diabetes mellitus
type II, after completion of the generally accepted medical treatment there was no
10
normalization of indexes of the glutation system (the level of recovered glutation and
activity of enzymes the glutation redox - system was saved decreased), that in a clinical plan was represented in a presence unstable сlinical and biochemical remission of
disease.
Key words: nonalcoholic steatohepatitis, diabetes mellitus type II, glutation, generally accepted medical treatment.