Лекция Профессора И. Воронцова об
advertisement
1 Профессор И. ВОРОНЦОВ, зав. кафедрой педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Эссенциальные жирные кислоты для здорового и больного ЛЕКЦИЯ 1 1. Истоки проблемы В последние 10–15 лет диетология переживает своеобразный «бум» эпидемиологических, экспериментальных и сугубо клинических исследований, ориентированных на выяснение пищевой, физиологической роли эссенциальных жирных кислот и клинических проявлений их дисбаланса в рационе питания. Возникли предположения о прямых причинно-следственных отношениях между использованием в диете жира морской рыбы и снижением риска основных сердечно-сосудистых заболеваний. Определенным подтверждением этому являются низкая заболеваемость атеросклерозом и высокая средняя продолжительность жизни в большом числе регионов мира, где население употребляет в пищу преимущественно морепродукты: в Японии, Норвегии, приморских районах Китая, Южной Корее, Австралии, Новой Зеландии. Липидиый состав морской рыбы очень богат и разнообразен, в него входит более 200 жирных кислот. Однако доминирующую часть этих липидов составляют полинеиасыщенные жирные кислоты 5–6 наименований. На них приходится до 60–90 проц. липидов. Наиболее значимы для питания и здоровья человека такие полинеиасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), как арахидоновая, линолевая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая. Один из видов ПНЖК – омега-полиненасыщенные жирные кислоты являются предшественниками эйкозаноидов – биологически активных веществ, к которым относятся простагландины, тромбоксаны и лейкотриены. Эйкозаноиды в большинстве случаев в клетках не накапливаются, а выделяются немедленно после биосинтеза и выполняют роль биологических сигнализаторов для запуска пли ингибирования многих биологических реакций или процессов как физиологической, так и патологической направленности. 2. Биологическая роль эйкозаноидов К функциям эйкозаноидов относятся: формирование или поддержание воспалительных процессов, реакции иммунного ответа, кровоток или поддержание воспалительных процессов, реакции иммунного ответа, кровоток или микроциркуляция, тромбообразование. В зависимости от состава жиров пищевого рациона, т.е., и прежде всего, состава ПНЖК, являющихся предшественниками эйкозаноидов, в процессе метаболизма могут появляться сигнальные субстраты, обладающие различной биологической активностью или являющиеся субстратами различных ферментных систем – циклооксигеназ или липооксигеназ. Так, метаболизация арахидоновой кислоты приводит к биосинтезу тромбоксана А-2, обладающего мощным стимулирующим действием на агрегацию тромбоцитов и сильным 2 вазоконстрикторным эффектом. В то же время метаболизация эйкозапентаеновой кислоты стимулирует биосинтез тромбоксана А-3, не обладающего ни одним из этих эффектов и сохраняющего нормальное состояние микроциркуляции и защищенность от тромбообразования. Омега-3 ПНЖК оказывают значительное влияние на состав липидов плазмы крови. Их использование в рационе приводит к снижению уровней триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности при одновременном увеличении липопротеидов высокой плотности. Таким образом, в итоге происходит значимое снижение индекса атерогенности, и можно ожидать снижения риска развития атеросклероза. 3. Проблемы достаточности и дефицита омега-жирных кислот Учение об эссенциальных омега-жирных кислотах в питании и физиологии человека насчитывает уже более 50 лет, по и сейчас имеет в своем активе сравнительно немного безусловно подтвержденных теоретических положений, дающих основы для конкретных практических рекомендаций. Одной из общих трудностей изучения физиологической роли пищевых жиров является закономерное и значительно выраженное влияние жировых депо, которое может быть итогом исключительно длительного накопления и в своем индивидуальном составе несет особенности питания индивидуума в течение всей его предыдущей жизни. Любая, даже самая чудодейственная, жировая диета может проявить свое влияние только тогда, когда исчезнет влияние депонированного жира. Поэтому в работах по эссенциальным жирным кислотам с таким трудом удается констатировать признаки дефицитности или на это уходят месяцы и годы. Приходится учитывать, что в организме «среднестатистического» взрослого человека имеется от 0,5 до 1,0 кг эссенциальных жирных кислот. Соответственно, и у ребенка, рожденного от нормально протекавшей беременности и от матери, нормально питавшейся во время беременности, ребенка, имеющего относительно нормальную массу тела и толщину подкожного жирового слоя, не следует ожидать клинических проявлений пищевой недостаточности по НЭЖК. Самый первый строго верифицированный случай у взрослого был описан в 1971 году у мужчины 44 лет после операции удаления субтотально тонкого кишечника и еще 100 дней полного парентерального питания белково-углеводными смесями, не содержавшими жирового компонента. Только тогда выявилась клиника «чешуйчатого» дерматита. Впоследствии такие больные перестали быть проблемными для клиники в связи с введением в широкую практику препарата интралипид, изготовленного из масла сои и содержащего 56 г линолевой кислоты на 1 литр. Описание весьма вероятного дефицита НЭЖК у детей с клиникой, напоминающей клинику детской экземы, приводили Hansen AC et. al. в 1958 г. Эго были маловесные при рождении дети, получавшие после рождения для последующего вскармливания обезжиренное молоко. Прослеженные в динамике эксперимента на животных проявления нарастающего дефицита омега-жирных кислот выявляются по комплексу электрокардиографических изменений: внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады с деформацией зубца Q. Только позднее возникают торможение роста и характерные изменения кожи (дерматоз). Для педиатрии и детской диететики прежде всего необходимо учитывать важнейшую структурную функцию дочерних омега-кислот. Известно, что они поглощаются и входят в состав бурно развивающихся структур центральной нервной системы. Наивысшие концентрации омега-кислот обнаруживаются в составе синаптических мембран нервной 3 ткани. Так, в процессе внутриутробного развития головного мозга его ткани фиксируют в течение одной недели 30–85 мг омега-6 кислот и 14–30 мг омега-3 жирных кислот. Развивающаяся сетчатка глаза избирательно концентрирует в своих тканях докозагексаеновую кислоту, и сетчатка является единственной тканью, где соотношение между омега-3 и омега-6 кислотами опускается до 1,35. Это определяется особой ролью омега-3 кислот в фосфолипидах фоторецепторных клеток. Имеются уже сотни экспериментальных исследований, подтверждающих важность обеспеченности омега-жирными кислотами для полноценного внутриутробного развития и в период постнаталыного роста. Так, крысята, выращенные на диете, обедненной по этому компоненту, страдают нарушениями координации движений и оказываются плохо обучаемыми. Растущие обезьяпы-резус на диете, обедненной омега-3 жирными кислотами, к возрасту 12 недель имеют только половину от нормальной остроты зрения, у них резко изменена электроретинограмма. Аналогичные изменения электроретинограммы выявлены и у детей, вскармливаемых смесями, не корригированными по длинноцепочечным омега-жирным кислотам. В этой группе оказались суженными и деформированными поля зрения. Дети, родившиеся от матерей с мальабсорбцией жировой части рациона, в возрасте двух лет имели показатели JQ в среднем на 12 единиц меньше, чем дети контрольной группы. Влияние недостаточности эссецнциальных жирных кислот на формирование регуляторных функций центральной нервной системы было продемонстрировано при сравнении групп детей, находившихся длительные сроки на парентеральном питании с включением липидов и без липидов. При дефиците эссенциальных жирных кислот не происходило адекватного формирования 3-й и 4-й стадии медленного сна. Для более раннего распознавания дефицита эссенциальных жирных кислот признана наиболее адекватной, хотя и не идеальной, биохимическая методика, основанная на изучении соотношений в составе тканей двух жирных кислот: арахидоновой и эйкозатриеновой. При неадекватном обеспечении содержание первой падает, а второй – увеличивается. При благополучном составе рациона у здоровых людей это соотношение составляет 0,1, в то время как при тяжелом дефиците оно возрастает до 1,0. Показатель получил название «триеногетраенового отношения» и сейчас широко применяется в клинике болезней питания. С помощью этого подхода было показано, что дефицит эссенциальных жирных кислот в клинике можно наблюдать относительно нередко. С закономерностью он выявляется у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у больных с кишечной мальабсорбцией жира, в процессе восстановления питания после квашиоркора, а также после перенесенных тяжелых травм и ожогов. 4. Рекомендации по потреблению Что известно в отношении потребностей и рекомендаций по потреблению? Комитет по питанию EPSGAN (1991) приводит следующие рекомендации по обеспечению омегажирными кислотами детей маловесных и первого года жизни: линолевая кислота должна обеспечивать от 4,5 до 8,0 проц. суточного калоража питания, что означает 500–1200 мг на каждые 100 килокалорий. Рекомендации по потреблению альфа-линоленовой кислоты в 5– 15 раз меньше: около 0,5 проц. суточного калоража, или 50–12 мг на 100 килокалорий энергии. Канадские рекомендации (1990) по потреблению дают ориентиры потребления жирных кислот омега-группы следующего порядка: омега-6 жирные кислоты – до 3 проц. суточного калоража, омега-3 жирные кислоты – до 0,5 проц. калорийности пищи. Для детей, лишенных материнского молока, предлагается не менее 1,0 проц. калоража питания восполнять альфа- 4 линоленовой кислотой с оговоркой «если рацион не содержит других жирных кислот группы омега-3». Суточное потребление линолевой кислоты грудными детьми на практике грудного вскармливания составляет, по данным Koletzko В. (1988), 660 мг на 1 кг массы тела в сутки, альфа-линоленовой – 50 мг на I кг массы тела в сутки, дочерних омега-6 жирных кислот – 70 мг на I кг массы тела в сутки и дочерних омега-3 жирных кислот – 33 мг па 1 кг массы тела. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что и соотношения в потреблении, и концентрации в плазме крови, и содержание в тканях сумм дочерних омега-6 жирных кислот почти постоянно являются дву- и трехкратными но отношению к сумме дочерних омега-3 кислот. Рекомендации по потреблению жиров во взрослом периоде жизни в последние годы постепенно пересматриваются. Уже можно считать установившейся ограничительную «норму» по максимуму жировых калории. Они не должны превышать 35 проц. При этом на долю насыщенных жирных кислот не должно приходиться более 15 проц. суточной энергии. Остальные жировые калории должны представляться поровну ненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами. Такую рекомендацию дают английские и канадские специалисты. В некоторых странах продолжают ограничиваться квотой для эссенциальных ненасыщенных жирных кислот в 3 проц. суточной энергии. Для детей от года до 17 дет дифференцированных рекомендаций фактически не существует. Вместе тем, учитывая сохраняющиеся в детском и подростковом возрасте интенсивные ростовые и дифференцировочные процессы, представляется разумным сохранять на весь ранний возраст рекомендации, ориентированные на грудных детей, а в дальнейшем приближаться к вышеприведенным ориентирам английской и канадской школ питания. Еще не касаясь собственно нормирования, хотелось бы твердо знать, что или какие из эссенциальных жирных кислот должны быть объектом нормирования в детском питании. Можно ли, применяя термин «эссенциальные жирные кислоты», в настоящее время ограничиваться только одной линолевой кислотой, как это до сих нор представлено в таблицах рекомендуемых норм потребления многих стран мира? В странах Европы в нормы потребления для недоношенных и маловесных детей внесена также и вторая, родоначальная для группы омега-3, альфа-линоленовая кислота. Это, безусловно, правильно, и не только для недоношенных детей, в силу большой физиологической роли этой группы жирных кислот и невозможности их эндогенного синтеза у человека любой возрастной группы. Более того, у взрослого человека потребности в «структурных» жирных кислотах для растущих тканей существенно уменьшаются, в то время как жирные кислоты, сохраняющие нормальную микроциркуляцию, имеют непреходящее значение, а по своему происхождению они являются метаболитами именно альфа-линоленовой кислоты. Наконец, уже обсуждалась проблема легкой ранимости ферментных систем метаболизации эссенциальных жирных кислот и поэтому хотя бы для каких-то возрастных групп (дети раннего возраста, препубертат, пожилые люди) или детей и взрослых с определенным кругом заболеваний может обсуждаться вопрос и об обеспечении через рацион питания или корригирующие добавки к нему и готовых продуктов метаболизации: т.е. арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой омега-жирных кислот. 5. Основные источники эссенциальных омега-жирных кислот в питании Первым и наиболее важным источником омега-6 и омега-3 жирных кислот является женское молоко, а правильнее, молоко биологической матери. Показано, что женское молоко с первых дней лактации, т.е. молозиво, затем переходное молоко и молоко зрелое становится все более бедным жирными кислотами омега-класса, в то время как концентрация 5 среднецепочечных насыщенных жирных кислот становится все больше и больше. Отмечена даже корреляция между уровнем омега-жирных кислот и степенью незрелости новорожденного, в интересах которого мать лактирует. Отсюда вытекает еще одно подтверждение жесткой хронологической возрастной адаптированности состава молока женщины-матери и неоптимальность использования в питании молока женщины-кормилицы с другими сроками лактации. В жирах женского молока идентифицировано более 150 жирных кислот. Среди них линолевая кислота занимает от 8 до 30 проц., альфа-, липоленовая кислота – от 0,5 до 2,0 проц. с 0,5–0,8 проц. арахидоновой кислоты и 0,1–0,4 проц. докозагексаеновой. Все эти соотношения очень вариабельны и зависят от питания кормящей женщины. Содержание линолевой кислоты растет вместе с количеством полиненасыщенных жирных кислот в рационе матери. У кормящих женщин-вегетарианок содержание докозагексаеновой кислоты в молоке может составлять до 1,4 проц. от суммы жирных кислот. Что касается формул искусственного вскармливания, то они, как правило, мало отличаются от женского молока по содержанию жирных кислот родительского уровня (линолевой и альфа-линоленовой кислот), но не имеют в своем составе вообще дочерних биологически активных компонентов: арахидоновой и докозагексаеновой кислот. Только в литературе самых последних лет можно прочитать о создании нового поколения смесей и их пока первой апробации в практике вскармливания маловесных детей. При грудном вскармливании теоретически также можно получить недостаточное обеспечение эссенциальными омега-жирными кислотами в случае неоптимальности рациона матери, при нарушениях всасывания жира в связи с заболеваниями, гепато-билиарной системы, нарушениями метаболизма липидов, как это наблюдается, например, при сахарном диабете беременной и кормящей женщины. Во многих из этих случаев коррекция рациона беременных по омега-жирным кислотам оказывается весьма успешной для обеспечения ребенку полноценного жирового рациона. Несколько особая ситуация в жировом обеспечении складывается при отлучении ребенка от груди. Здесь возникают существенные трудности в доставке эссенциальных омегажирных кислот и в обеспечении необходимых соотношений между классами омега-3 и омсга-6. Вместе с тем рост головного мозга и интенсивность миелинизации остаются еще очень интенсивными и в 4–6 месяцев, и в начале второго года жизни. Можно предположить, что для детей первого года жизни существует некоторый компенсационный механизм поддержания жирового питания – депонирование эссенциальных жирных омега-кислот в составе интенсивно откладывающегося подкожного жирового слоя. Действительно, известно, насколько опережающее при росте маленького ребенка идет развитие жировой ткани. По существу педиатру просто приходится констатировать формирующееся ожирение у ребенка хорошо лактирующей матери. В противоположность этому дети на искусственном вскармливании выявляют преимущественный рост мышечной массы и костного скелета при менее обильном жировом накоплении. Можно себе представить, что депонированные эссенциальные жиры грудного ребенка могут в течение нескольких месяцев или более поддерживать развитие центральной нервной системы и зрительной сферы даже при недостаточно оптимальном жировом рационе питания. Правда, для этого нужно, чтобы подкожный жировой слой ребенка после его отлучения от груди действительно использовался в энергетическом обеспечении, т.е. чтобы ребенок, хотя бы и очень медленно, терял свой подкожный жир, как это бывает, например, при очень длительном грудном вскармливании (до 1–1,5 лет) без введения прикормов и докормов. Таким образом, формируется представление о нутрициологически целесообразном характере как «физиологического ожирения», так и последующего «физиологического по- 6 худания» ребенка при нормальном, т.е. достаточно длительном, «исключительно грудном» вскармливании. Другие диетические возможности обеспечения омега-жирными кислотами могут быть привлечены уже к моменту приближения ребенка к разнообразному столу смешанного питания, главным образом уже после 2-3 лет жизни. Поэтому достаточно остро стоят вопросы о создании специальных продуктов детского питания, обогащенных этими компонентами, и о специальной рецептуре детской кухни для этого периода жизни. Позднее таких источников может быть много. К ним относятся прежде всего рыба, моллюски и ракообразные. Среди растительных источников – соевое масло, сафлор, масло льняное и кукурузное. Очень богат омсга-3 НЭЖК рыбий жир. Некоторую проблему обеспечения составляет то обстоятельство, что биологически ценными являются исключительно цис-изомеры НЭЖК, которые хорошо концентрируются в жирах, не подвергавшихся тепловой обработке. ЛЕКЦИЯ 2 1. Лечебное применение омега-жирных кислот Практически все омега-жирные кислоты, однако в особенной степени дочерние метаболиты, являются источниками формирования широчайшего спектра биологически активных веществ – регуляторов воспаления, микроциркуляции, трофических и репаративных процессов, иммунного ответа. Представляется весьма заманчивым использовать омегажирные кислоты для лечебного вмешательства в патогенез многих процессов и болезней, в которых можно с уверенностью предположить непосредственную связь основных цепей патогенеза с простагландинами, простациклинами, тромбоксанами и лейкотриенами. Н.М. Sinclair был одним из первых исследователей, предположивших возможность применения диетических эссенциальных жирных кислот для изменения состояния тромбоцитов и свертывающей системы крови. В 1956 году он в течение 100 дней находился на диете, состоявшей почти исключительно из рыбы и некоторых продуктов животного происхождения, богатых насыщенными жирными кислотами. За это время удалось констатировать значительное удлинение времени кровотечения. Несколько немецких добровольцев получали питание (гл. обр. макрель), обеспечивавшее ежесуточное поступление около 7–11 г эйкозапентаеновой кислоты. Уже через 9 дней были отмечены почти семикратные сдвиги в соотношениях омега-жирных кислот и липидов плазмы, снижение синтеза тромбоксана и агрегации тромбоцитов. Таким образом, было показано, что, несмотря на наличие депонированных жиров, жиры пищевого рациона могут оказывать очень быстрое влияние на липиды плазмы и связанные с ними физиологические функции. Дальнейшим развитием этих подходов были возвращение к использованию рыбьего жира, который исключительно богат омега-3 жирными кислотами, а впоследствии и создание лекарственных препаратов, содержащих концентраты, прежде всего омега-3 жирных кислот. Например, махера за рубежом, полиен и эпаден в России (эпаден – первый отечественный препарат, представляющий собой концентрат омсга-3 жирных кислот: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой). Препарат, зарегистрированный как пищевая добавка для коррекции жирнокислотного состава рациона, получают из жира морских гидробионтов. В клинике детской ревматологии его уже начали применять как средство, существенно потенцирующее действие нестероидных препаратов и обеспечивающее большую устойчивость и длительность достигнутого лечебного эффекта. 2. Омега-3 жирные кислоты и состояние сосудистой стенки В генезе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, равно как и при ревматических заболеваниях, конкретным механизмом итогового ограничения жизни или 7 жизнедеятельности является изменение структуры или функции сосудистой стенки. Даже среди множества общих концепций атеросклероза привлекает внимание концепция, высказанная Ross R. and Glomset I.А. в 1973 году, отводящая ведущую роль микротравмированию стенки сосуда как базисному условию или пусковому механизму местных атеросклеротических изменений. Микротравматизация в эксперименте индуцируется механически введением катетера или баллончика. В патологии человека травмирующим могут оказаться усиленный или неравномерный местный кровоток, инфекционное или иммунное воспаление сосудистой стенки (васкулит) или обменно-токсическое повреждение. Следствием микротравматизации в первую очередь может быть активация тромбоцитов с их адгезией к фокусу поражения, а также прилегающих к зоне поражения участков эндотелиальной выстилки и гладкомышечных клеток сосуда. Происходят активный синтез и выброс тканевого ростового фактора, очевидно, идентично или родственно ростовому фактору тромбоцитарного происхождения, но выделяемого из различных типов клеток. Ростовой фактор или, возможно, группа факторов одновременно выполняют и функции хемоаттрактанта для гладкомышечных клеток сосудов. Активация митозов и пролиферация гладкомышечных клеток в просвет сосуда может принимать неуправляемый аутокринный характер, как это происходит при некоторых опухолевых процессах. Итогом являются утолщение сосудистой стенки, стенозирование сосуда с уменьшением эффективного кровотока и выключение сосуда из систем регуляции. Для педиатров крайне важно, что все эти патогенетические цепи сосудистых поражений у детей выражены более отчетливо, и для запуска процессов необходимы менее глубокие или сильные стимулы. В настоящее время трудно останавливаться на значении всего вышесказанного для детских «корней» атеросклероза взрослого периода жизни, однако для педиатров весьма существенны такие формы сосудистых прогрессирующих поражений, как стенозы и аневризматизация после системных или региональных васкулитов, включая и инфекционные коронариты. Столь же актуальны проблемы первичной легочной гипертензии с ее неуклонным прогрессированием, рестенозы после хирургических вмешательств на врожденно аномальных сосудах и т.д. Исследования показали, что использование эмульсии, содержащих до 30 проц. омега-3 жирных кислот, позволяет на 70 проц. уменьшить синтез ростового фактора в эндотелии аорты. Этот эффект оказался совершенно специфичным для этой группы жирных кислот и не был связан ни с каким токсическим влиянием на сосудистую стенку или с блокадой синтеза белка в эндотелии. Близкий к этому уровень ингибирования синтеза ростовых факторов был получен и на культурах макрофагов моноцитарного происхождения, и на кровяных пластинках. Применение омега-3 жирных кислот оказывает не только «предупредительный» эффект на активацию пролиферативных процессов сосудистой стенки, но и способствует обратному развитию гиперплазии интимы сосудов. 3. Микроциркуляция и свертывание крови Регулирующая функция эндотелия на состояние гладкомышечного слоя сосудов осуществляется через генерацию простациклина и семейства т.н. эндотелиальных релаксирующих факторов. Одним из последних является окись азота. В культуре эндотелиальных клеток, как и в эксперименте на коронарных сосудах животных, продукция релаксирующих факторов резко усиливается под влиянием трескового жира или его основной составной части - эйкозапентаеновой кислоты. При этом, прежде всего увеличивается выработка непосредственного релаксирующего фактора, отличимого от окиси азота. Его природа пока еще не установлена. Одновременно показано увеличение релаксирующего эффекта на сосудистую стенку под влиянием брадикинина и аденозин-дифосфата. Различные факторы 8 могут определять релаксацию сосудов разного калибра, и возможно, что их совокупный эффект определяет тенденцию к снижению системного артериального давления под влиянием систематического введения в диету омега-3 жирных кислот. Изменения тонуса сосудов и содержания липидных фракций крови не могут не отразиться на показателях периферической микроциркуляции у людей и экспериментальных животных, получающих эссенциальные жирные кислоты в достаточных количествах и регулярно. Bruckner G. (1991) провел на добровольцах сравнительное изучение действия рыбьего жира и оливкового масла в течение трехнедельного периода в одинаковой дозе – 1,5 г на 10 кг массы тела в день. Исследовались именно параметры микроциркуляции. В одном сопоставлении было показано, что скорость движения клеток в сосудах ногтевого ложа под влиянием рыбьего жира возросла на 70 проц., в то время как в группе, получавшей оливковое масло, даже несколько замедлилась. Аналогичное исследование на группе больных с разными типами гиперлипидемий и при двухмесячном периоде экспериментального питания с той же дозой рыбьего жира и масла сафлора привело к безусловному подтверждению ускорения движения клеток. При этом получена почти 4кратная разница показателей до и после проведения диетотерапии. Дополнение рыбьего жира 800 единицами (м.е.) витамина Е усиливает полученный эффект. Оба каскада метаболизации эссенциальных омега-кислот приводят в конечном результате к выработке эйкозаноидов. При этом арахидоновая кислота является источником формирования простагландина Н-2, быстро конвертируемого в два соединения: простациклин-1, -2 и тромбоксан В-2. Первый из них формируется в эндотелиальных клетках при участии, эндопероксидаз. Его эффекты сводятся к расширению сосудов, т.е. формированию очага местной гиперемии, и некоторому снижению агрегации тромбоцитов. Тромбоксан А-2 образуется из простагландина Н-2 в мембране кровяных пластинок, и его эффекты в большой степени антагонистичны – он вызывает спазм сосудов и усиление адгезии и агрегации тромбоцитов. Таким образом, активация и неактивация местного тромбообразования в сосуде зависят от очень хрупкого и краткосрочною баланса между эйкозанои-дами, исходящими из омега-6 группы жирных кислот. В то же время при метаболизации жирных кислот омега-3, дочерних продуктов альфа-линоленовой кислоты, формирующиеся эйкозаноиды (I-3 и В-3) не обладают ни свойствами вазоконстрикции, ни способностью активировать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Сохраняется нормальное состояние микроциркуляции. Механизмы антиагрегационного действия тромбоксана А-3, очевидно, множественны. Это и образование неактивного пула эйкозаноидов и блокада тромбоксановых рецепторов тромбоцитов, и снижение ypoвня липопротеинов низкой плотности, способствующих агрегации кровяных пластинок. При сравнительном исследовании воздействия диеты, содержащей жир морской pыбы, т.е. диеты, обогащенной омега-3 ПНЖК, и ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов и длительность кровотечения показано, что введение в диету 2–3 грамм эйкозапентаеновой кислоты да вал снижение агрегации и увеличение длительности кровотечения, равное аналогичным эффектам приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг на кг массы тела. При совместном применении эйкозапентаеновой и ацетилсалициловой кислот их эффекты потенцировались. Наиболее выраженный эффект снижения агрегации тромбоцитов отмечен при назначении жира морской рыбы больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.е. именно там, где риск тромбообразования особенно велик. Антитромботическое действие эйкозапентаеновой кислоты происходит за счет снижения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов. Дополнительным механизмом может быть и снижение продукции серотонина. В этих закономерностях, вероятно, и следует искать причины и объяснения тех уникальных особенностей (длительность кровотечения и низкая агрегантная способность 9 тромбоцитов), которые были выявлены у эскимосов Гренландии и в экспериментах над собой, проведенных добровольцами, для исследования загадки жира морских гидробионтов. 4. Другие области клинического применения омега-3 жирных кислот Достаточно широкие показания для клинического применения могут возникнуть на основе учета ведущих патогенетических синдромов и нарушений, возникающих при данной патологии и их связи с теми или иными простагландинами, тромбоксанами или лейкотриенами. Если выбирать показания в синдроматическом выражении, то к ним можно будет отнести: 1. Состояния устойчивой гиперкоагуляции с риском возникновения тромбозов. 2. Риск стенозирования или рестенозирования сосудов. 3. Наследственные гиперлипидемии. 4. Хроническое или рецидивирующее неинфекционное воспаление (иммунное, аллергическое, нейрогенное). 5. Клиника недостаточности эссенциальных жирных кислот. 6. Выраженные нарушения микроциркуляции. 5. Возможные использовании ограничения и осложнения при неосторожном Занимая некоторое промежуточное положение между физиологическим питанием, питанием лечебным и фармакотерапией, применение омега-3 ПНЖК не может не сопровождаться возможными неблагоприятными или побочными эффектами и потому должно иметь свои законы благоразумного использования или дозирования. Следует подчеркнуть, что само понятие «дозирование» применительно к этой группе, по существу, нормальных ингредиентов питания достаточно своеобразно и даже относительно. Действующим началом в «жиротерапии» является не столько количество жирных кислот данной группы, сколько их соотношение с жирными кислотами-антиподами. К последним относятся прежде всего ПНЖК группы омега-6. Соответственно можно добиться лечебного и профилактического эффекта докозагексаеновой кислоты, в ряде случаев таковую не применяя, а только путем значительного ограничения в рационе ее антагонистов – арахидоновой или дигомо-гамма-линоленовой кислот. Возможно использование в процессе лечения или проведения профилактических мероприятий спектра диет с различными соотношениями жирных кислот разного действия или какой-то усредненной, «индифферентной» диеты, дополняя её корригирующими пищевыми добавками нужного направления. При относительной избыточности в рационе или коррекции ПНЖК типа омега-3 можно ожидать (и такие проявления убедительно представлены в литературе), что у ребенка возникнет избыточный антиагрегантный эффект и произойдет симптомокомплекс «тромбоцитопатии» с повторными кровотечениями из мест микротравматизации кожи и слизистых оболочек. Увеличение риска кровотечений особенно серьезный характер может принять у детей периода новорожденности, особенно маловесных. Избыток омега-3 ПНЖК (в силу того, что при нем значительно снижается выработка цитокинов и простагландинов Е и может оказаться резко сниженной или заблокированной функция фагоцитоза), создает различные степени иммунодефицитных состояний, с чем нельзя не считаться при лечении больного с бактериальной или вирусной инфекцией. Наконец, жирные кислоты этого ряда включаются, после их поступления в организм, в липиды тканевых клеточных мембран, тем самым увеличивая в них содержание потенциальных субстратов перекисного окисления и риск его последующих деструктивных эффектов. 10 Поэтому существенная коррекция питания за счет омсга-3 ПНЖК обязательно требует дополнительной подстраховки через увеличение пула антиоксидантов диеты. В некоторых препаратах коррекции питания, выпускаемых за рубежом, в них сразу вносится дополнительный компонент – токоферол. Однако резервы антиоксидантов могут истощаться. При применении рапсового масла или частично окисленных жиров морского происхождения, содержащих высокие концентрации как цис-, так и транс-, и моно-, и диненасыщенных жирных кислот, в мышце сердца и других мышцах может происходить интенсивное накопление триглицеридов с последующими фиброзными изменениями в них. Относительный избыток в диете экспериментальных животных эссенциальных жирных кислот класса омега-3 имеет четкую патоморфолотию – закономерное возникновение т.н. болезни желтого жира с массивной жировой инфильтрацией – липидозом сердца и большей части внутренних органов. Ранее эту форуму патологии питания относили прежде всего за счет недостаточности токоферола. Однако опубликованы и исследования, подтверждающие несостоятельность даже избыточного применения токоферола в предупреждении этого алиментарного липидоза животных. Таким образом, омега-жирные кислоты являются эссенциальными компонентами рациона ребенка в любом возрастном периоде, начиная с внутриутробного. Их наличие или отсутствие, количество и соотношения наиважнейших из них по классам омега-6, омсга-3 во многом определяют возможности полноценного развития и здоровья. При этом имеются достаточно, хотя и не предельно четко, очерченные клинические, биохимические и функциональные признаки как недостаточности, так и избыточности использования этих компонентов питания. Отсюда и чрезвычайная актуальность попыток оптимального планирования рациона, рекомендаций по потреблению. Наиболее сложным и почти исключительно педиатрическим аспектом применения пищевых коррекций или лекарственных средств, основанных за какойто одной из двух конкурирующих групп омега-жирных кислот, является вопрос о правомочности и возможных отдаленных влияниях на развитие ребенка пусть даже и временного, но существенного изменения баланса обеспечения. Как уже было сказано выше, для построения центральной нервной системы, прежде всего фосфолипидных мембран нервных клеток, для миелинизации нервных путей проведения, для формирования полноценных структур сетчатки глаза ребенку прежде всего необходимы ПНЖК группы омега-6. Поэтому в педиатрической практике, и особенно по отношению к детям раннего возраста, целесообразно на фоне сохранения минимально необходимого для детского развития рациона обеспечение омега-6 жирными кислотами. 6. В заключение Учение об эссенниальных жирных кислотах еще не вошло в учебники и руководства по возрастной физиологии и биохимии, очень многое остается неясным даже в практике элементарного диетического следования законам, диктуемым уроками естественного вскармливания, тем более питания детей более старших возрастных групп, беременных и кормящих женщин, но горизонты этого учения стремительно и с неизбежностью расширяются. Трудно себе представить другую группу естественных нутриентов, которая обеспечивала бы такую фундаментальность и одновременно такие перспективы и широту возможного практического использования. Это и закладка основ длительного здоровья с уменьшением риска тяжелейших и самых губительных для людей заболеваний сердечнососудистой системы, и реальное относительно краткосрочное дието-фармакологическое вмешательство в течение самых разных заболеваний. Над этим стоит поработать, и многое из этого уже сейчас можно использовать на пользу детям.
