МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М. И.Пироговая "Утверждено"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М. И.Пироговая
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Філімонов Ю.В. _____________
" ______ " ______________ 20 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Подготовил
Хирургическая стоматология детского возраста
1
2
№6 Острый неодонтогенный (гематогенный,
травматический остеомиелит) челюстей у детей.
4
Стоматологический
Єрошенко Олег Анатолиевич
Винница 2012
1
1. Актуальность темы.
Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический гнойнонекротический процесс, который развивается в кости под действием как внешних
(физических, химических, биологических), так и внутренних (нейрогуморальных,
аутоинтоксикация) факторов на фоне предыдущей сенсибилизации организма. К Зрічного возраста одонтогенный остеомиелит челюстей встречается очень редко. Пик
заболеваемости его приходится на 8-11 лет и причиной чаще временны или первый
постоянный моляр. При ошибочном лечении острого одонтогенного остеомиелита
у детей возможный переход в хроническую форму, развитию гайморита и артрита,
один или двустороннему анкилозу СНЩС, возникновению вторичных деформаций
костей и мягких тканей ЩЛД, а также возможны общие нарушения: менингит,
медіастеніт, токсичная и септікопіємічна формы с метастазами могут закончиться
гибелью больного.
2. Учебные целые занятия.
1. Уметь выявить признаки остеомієлітичного процесса в кости челюсти.
2. Уметь диагностировать острый гематогенный остеомиелит челюстей у детей.
3. Уметь проводить дифференциальную диагностику острых остеомієлітів
челюстей_у детей.
4. Уметь определять лечебную тактику при остром гематогенном остеомиелите
челюстей у детей.
5. Уметь проводить дифференциальную диагностику острого гематогенного
остеомієліта челюстей у детей из періоститами, абсцессами, флегмонами
соответствующих локализаций.
6. Уметь проводить дифференциальную диагностику острого _гематогенного
остеомієліта челюстей у детей с саркомой Юінга.
3. Цели развития личности специалиста
Развить чувство профессиональной ответственности за своевременность
диагностики острого остеомиелита челюстей в детей и правильность определения
лечебной тактики врача-стоматолога.
4. Междисциплинарная интеграция.
2
Дисциплины
Знать
1. Анатомия
1. Анатомотопографические
особенности строения
костной ткани у детей.
2. Особенности
кровеносной системы
челюстей у детей.
3. Особенности нервной
системы тканей челюстнолицевого участка у детей.
Особенности
гистологического строения
костной ткани.
Группы лекарственных
средств
какие используются для
2. Гистология
3. Фармакология
Уметь
лечение
Назначить
средства
врачебные
для
лечения
острого
гематогенного
гематогенного остеомієліта
механизм их действия,
показания
дозы приложения.
4. Патофизиология
5. Рентгенология
Механизм и особенности
ходу воспалительных
процессов
в костной ткани у детей
Рентгенологическая
1.
картина
строения
костной ткани в
при
Провести
дифференциальную
диагностику
острого
остеомиелиту челюстей
норме и вид ее
патологических
процессах.
6. Онкология
остеомієліта
челюстей
в
детей.
Особенности клинических
проявлений
злокачественных
новообразований костей
3
челюстно-лицевого участка
в
детей.
Внутрипредметная интеграция.
1. Детская
терапевтическая
1
Этиология, патогенез
. классификация кариеса и
стоматология.
1
Назначить лечение
кариесу
его осложнений.
Клиникорентгенологическая
картина периодонтита.
2
.
и
его
осложнений.
Проводить
2
диагностику
и
дифференциальную
диагностику
периодонтитов у детей.
2. Профилактика
стоматологических
Экзогенная и эндогенная
профилактика кариеса
заболеваний
Проводить
профессиональную
чистку
зубов, назначить
средства
эндогенной
и
экзогенной профилактики
кариесу.
6. Складывание плана и организационная структура занятия.
Основные этапы занятия,
их функции
Целые в
уровнях
задания
Методы учебы и
контроля
І. Подготовительный этап
Материалы
методического
обеспечения
Распредел
ение
времени
50хв.
1. Организация
занятия
Академический
журнал
4
2 мин.
2. Определения
учебных целей и их
мотивация
3. Контроль
исходного уровня
знаний, навыков и
умений
Содержание темы,
контроль
которая вынесена на
1.
Этиология .
а=2
и классификация
гематогенных
остеомієлітів
челюстей у детей.
2. Клинические
проявления
остеомієлітів
в зависимости от
возраста ребенка.
3 мин.
30 мин.
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1. Вопрос.
2.Тесты 2
уровня
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1.Вопрос.
2.Тесты 2
уровня
3.
Рентгенограмм
ы. 4. Фото
больных из
остеомієлітами
5
15мин.
3.
Диагностика
острых
гематогенных
остеомієлітів
4.
Дифференциальна
я
диагностика
гематогенных
остеомієлітів
5.
Лечебная
тактика
при
гематогенных
остеомієлітах
челюстей
от
этиологии.
6. Профилактика
осложнений.
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1.Вопрос.
2.Тесты 2
уровня
3.
Рентгенограммы.
4.Фото
больных
1 .Вопрос. из
остеомієлітами.
2.Тесты 2
уровня
3.
Рентгенограммы.
4.Фото
больных
1.Вопрос. из
остеомієлітами
2.Тесты 2 уровня
3
.Рентгенограммы.
4. Фото
больных из
остеомієлітами
1.
Индивидуальный
устный опрос.
2.Тестовый
контроль 2
уровня
1 .Вопрос.
2.Тесты 2 уровня
3
.Рентгенограммы.
4. Фото
больных с
осложнениями
после
остеомиелита
60
мин.
II. Основной этап
Формирование
профессиональных
навыков
и умений
Практические задания
1 .Провести ку рацию
ребенка с острым
остеомиелитом:
1) проведение
обследование
заполнение истории
болезни;
2) проведение
диагностики и
Дифференциальной
а=3
Методы
формирования
навыков:
1) практический
Ребе но к с
остры
м
одонтогенным
или
гематогенным
тренинг
остеомиелитом
челюстей.
-
История болезни.
Алгоритм для
отработка
профессиональны
хнавыков.
диагностики;
6
3) назначение и
Проведение
Дополнительного
обследование;
4) провести анализ
данных
Методов
дополнительных
обследование;
5) определение
метода
обезболивание и
лечебной
тактики;
6) назначение
ипроведение
общего
и
местного лечения
ребенка с
острым
одонтогенным
гематогенным
или
остеомиелитом
челюстей.
Итоговый этап:
1. Контроль и
коррекция уровня
профессиональных
навыков и умений.
2. Подведение
итогов занятия : теоретического практического организационного
25 хв
а=3
Метод контроля
навыков
Индивидуальный
контроль
выполнения
практических
навыков или их
результатов.
Метод контроля
умений Решения
нетипичных
ситуационных
задач
7
Тесту
ситуационные
задачи 3-го
уровня
20мин.
3 мин.
3. Домашнее
задание: учебная
литература за
темой, основная и
дополнительная,
индивидуальное
задание. .
1.2.
Ориентировочна
я карта
самостоятельной
работы с
литературой
2 мин.
Содержание темы занятия
Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно-аллергический
гнойно-некротический процесс, который развивается в кости под действием
как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних
(нейрогуморальных, аутоинтоксикация) факторов на фоне предыдущей
сенсибилизации организма.
Острый гематогенный остеомиелит челюстей у детей
Это острое воспаление костного мозга, которое характеризуется
привлечением к патологическому процессу всех элементов кости и нередко
генерализацией процесса.
Этиология и патогенез
Острый гематогенный остеомиелит - болезнь преимущественно детского
возраста (80-90%). Результаты антенатальної диагностики (Долецький СИЯ.
и др., 1987) подтверждают возможность трансплацентарного привлечения
скелета плода в инфекционный процесс уже во время внутриутробного
развития.
Гематогенный остеомиелит рассматривается как одна из форм
септикопиемии. Возбудителем заболевания у 65-91% является золотистый
или белый стафилококк и гемолитический стрептококк из ячеек воспаления
пуповины, гноячкових поражений кожи, мастита у матери и другое. Роль
неспорогенных анаэробов, как единственного этиологического фактора,
небольшая - около 2,8%. При этом чаще высевались бактероиды и
грамположительные кокки, фузобактерії оказываются крайне редко.
Признается
гематогенный
путь
заносу
инфекции.
Встречается
преимущественно в новорожденных и детей 2-4 годов, чаще у слабых,
недоношенных малышей. Вирусные инфекции, на фоне которых
развивается гематогенный остеомиелит, у 40-50% случаев могут быть
важным этиологическим фактором (В.І.Стручков и др., 1981). Вирусы
угнетают защитные
силы
организма,
способствуют
повышению
8
вирулентности микрофлоры и создают благоприятную почву для ее развития.
Среди костей черепа чаще поражается верхняя челюсть. По данным ряда
авторов, остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста является
первичным инфекционным поражением.
Особенности патогенеза гематогенного остеомиелита челюстей у детей
обусловлены:
• Несовершенством нервной, эндокринной, лимфатической
систем,_гістіоцитарного барьера;
• Несовершенством первичной физиологичной
невосприимчивостиноворожденного;
• Примитивной реакцией на инфекцию, которая позволяет
микроорганизмам_быстро размножаться, - процесс протекает
по типу септических_реакций;
• У детей старшего возраста может иметь значение
сенсибилизация_организма, степень его реактивности,
провоцирующие факторы (травма,_острая инфекция,
переохлаждение организма).
Морфологические изменения при остром гематогенном остеомиелите
очень разнообразны. Воспалительный процесс, начинаясь в костном мозге,
распространяется по білясудинній клетчатке в каналах остеона на
компактное вещество кости и надкостницы, а также на параосальні ткани.
При этом в ходе морфологического процесса различают два этапа — фазу
формирования первичного очага поражения и фазу распространения
воспалительного процесса за его пределы. Одновременно с развитием
остеомієлітичної флегмоны идет процесс секвестрации — отторжение участка
костной ткани. Самая частая локализация поражения в ЩЛД: на верхней
челюсти -виличний и лобный отростки с дальнейшим распространением
процесса на виличну и носовые кости; на нижней челюсти -суглобовий
отросток. Необходимо помнить, что эти отделы являются зонами активного
роста челюстей, где находится незрелое костное вещество со своеобразным
кровоснабжением. Еще одной особенностью хода гематогенного
остеомиелита у детей "является одновременная численность поражения,
ячейки воспаления определяются также в трубчатых костях. По данным
литературы, численность поражения является свидетельством о
генерализации воспалительного процесса и бактеріемію.
Клиника
За клиническим ходом выделяют три формы гематогенного
остеомиелита : токсичную, септикопіємічну и місцевоосередкову.
Последняя у детей практически не встречается. Болезнь имеет острое
начало. Общее положение тяжелое. Температура тела поднимается до 40°С,
появляются симптомы резкой интоксикации : затемнение сознания,
судороги,
бледность
кожной
сени,
диспепсические
явления.
9
Определяется уменьшение тургору тканей, тахикардия, выраженная
одышка, увеличение печенки, селезенки. Несмотря на своевременную и
активную терапию, могут появляться свежие гнойные ячейки. Уже на ранних
этапах заболевания появляется припухлость и инфильтрация м« ких тканей в
полости рта, отек мягких тканей вокруг челюсти. Кожа здесь горяча,
блестит, носо-губна складка сглаженная, гіперемована. Этот симптом
очень важен в диагностике заболевания, так как позволяет
дифференцировать гематогенный остеомиелит от общих детских
инфекций. Норицы из» являются на ранних этапах заболевания.
После возникновения норицы общее положение улучшается,
температура снижается к субфібрильної .Наступает фаза так
называемого мнимого благополучия. Заболевание принимает
хроническое рецидивирующий ход.
Характерной особенностью заболевания является отсутствие
«причинного» зуба.
При поражении верхней челюсти быстро появляется припухлость в
подглазном участке и инфильтрация мягких тканей. В результате
воспаления клетчатки орбиты может наблюдаться экзофтальм; определяется
хемоз конъюнктивы, глаз закрытое, носовое дыхание затруднено, а иногда
вообще
отсутствуют.
Зажигательный
инфильтрат
быстро
трансформируется в абсцессы и флегмоны.
Через 2-3 дня от начала
заболевания гнойный экссудат расплавляет пробковый слой кости и выходит
под періост. Альвеолярный отросток челюсти деформирован с обеих сторон,
переходная складка сглаженная, слизистая оболочка гіперемована,
інфільтрована. Может отмечаться позитивный симптом флуктуации.
Характерное наличие первичного инфильтрата и нориц.
При поражении медиальных отделов верхней челюсти (лобный_отросток)
наблюдается затрудненное носовое дыхание через отек_слизистой оболочки
носа, гнойное выделение из соответствующего носового_хода.
Определяется
припухлость
и
инфильтрация
тканей
в
участке_внутреннего угла глаза, отек ввек; кожа напряжена, гіперемована.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка отекла, гіперемована,
переходная складка сглажена за счет инфильтрата, расположенного на
передней поверхности верхней челюсти. Процесс распространяется на скат
носа, образуются норицы около внутреннего угла глаза. Обе компактных
пластинки кости могут испытывать деструкции, в таком
случаю наблюдается прорыв гноя в полость носа или в
верхнечелюстную полость.
При поражении латеральных отделов верхней челюсти (виличний
отросток)
носовое дыхание свободное. Появляется инфильтрат в верхнем отделе
щеки, резкий отек ввек, экзофтальм, склера и конъюнктива гіперемовані.
Оказывается значительное слизисто-гнойное отделение на веках.
10
Процесс распространяется на виличну кость, гной прорывается по
нижньоорбітальному корнаю около внешнего угла глаза, возможное
образование свищей на альвеолярном отростке. Наблюдается гибель
зачатков временных зубов. В случае перехода заболевания в хроническую
стадию уже на 3-4му неделе образуются большие секвестры. Фолликулы
постоянных зубов также могут подлежать секвестрации и поддерживать
воспалительный процесс.
Встречается двустороннее диффузное поражение верхней челюсти, которое
сопровождается развитием флегмоны ретробульбарного пространства.
Наблюдается также численное поражение костей лица, иногда с
одновременным численным поражением трубчатых костей. Заболевание
часто усложняется развитием септической пневмонии. После рассечения
гнойников и при интенсивной терапии угроза жизни исчезает до конца 3-4го
недели заболевания.
При поражении нижней челюсти (суставной отросток) через 3-4 дня от
начала заболевания в подскуловом и околоушно-жевательном участках
развивается
зажигательный
инфильтрат.
Гнойный
экссудат
распространяются в сторону внешнего слухового прохода. Это
сопровождается расплавлением кости внешней стенки последнего с
образованием нориц. Кожные свищи могут образовываться после
хирургических рассечений гнойных ячеек по нижнему краю виличної дуги.
Поражение суставного отростка нижней челюсти у детей раннего возраста
при остеомиелите маскируется заболеваниями среднего уха, из-за чего
часто лечится не адекватно и оказывается по большей части в старшем
возрасте, как один или двусторонний анкилоз скронево нижньощелепного суставу.
Абсцедування гнойных очагов с формированием нориц происходят в более
более поздний период чем на верхней челюсти.
В остром периоде вылечивания жидкое. Чаще наблюдается переход в
хроническую форму с образованием больших секвестров (через 3-4
недели от начала заболевания) и слабовираженими обновительными
процессами в кости. Зачатки зубов в зоне поражения погибают и
секвеструються, поражаются зоны роста челюстей, развивается гнойный
остеоартрит.
Нередко
заболевание
приобретает
хронический
рецидивирующий характер, наблюдается секвестрация все новых участков
кости. При таком течении болезни у детей снижается напряжение клеточного
иммунитета (абсолютная лимфопения, уменьшение содержимому активных
Т-лимфоцитов).
Исследования анализов крови и мочи выявляют признаки
острого_воспаления (эритропения, лейкоцитоз, повышение ШЗЕ,
смещение_формулы влево, появление С-реактивного белка; в мочи наличие белка,_эритроцитов, лейкоцитов).
Рентгенологически: на 6-7и день от начала заболевания в челюсти
оказываются ячейки диффузного лизиса, могут появиться слабые признаки
11
кісткотворення (на нижней челюсти). Секвестры формируются на 3-4му
неделе от начала заболевания (по нижнему краю орбиты, на передней стенке
верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвеструються носовые кости;
на нижней челюсти - выросток). Кісткотворення на верхней челюсти
выраженно слабо, имеет вялый ход. Выраженная деформация челюсти в виде
утолщения.
Дифференциальная диагностика:
• На верхней челюсти- с острыми зажигательными заболеваниями
глаза иорбиты; в хронической стадии - с дакриоциститом.
• На нижней челюсти - с зажигательными заболеваниями
среднего_уха.
• 3 одонтогенным остеомиелитом челюстей.
• 3 сепсисом.
• 3 саркомой Юінга;
• 3 абсцессами и флегмонами мягких тканей;
• 3 острым паротитом;
• ревматизмом.
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Должно происходить исключительно в условиях челюстно-лицевого
стационара. Принципы лечения его не отличаются от общих принципов
лечения острого остеомиелита. В начале заболевания все препараты
вводятся внутривенно, для чего выполняется венесекция и
катетеризация вены или венепункция за Седінгером. У маленьких детей
препараты йводять в подключичную вену или внутрішньокістково (пятная
кость, гребень подвздошной кости).
Схема лечения острого гематогенного остеомиелита :
1. Неотложная хирургическая помощь - широкое рассечение
гнойных_ячеек;
2. Борьба с интоксикацией - внутривенное переливание
жидкости,_кровезаменителей, глюкозы, витаминов;
3. Активная противовоспалительная терапия - антибиотики
массированными дозами_внутримышечно, в тяжелых случаях внутривенно;
4. Общеукрепляющее лечение;
5. Гіпосенсибілізуючі средства;
6. Пассивная иммуностимулирующая терапия в виде
антистафілококкового гамма-глобуліна, антистафілококкової плазмы,
переливания свежецитратной крови;
7. Витаминотерапия.
Последствия острого гематогенного остеомиелита :
• Токсичная и септикопіємічна формы с метастазами могут
12
закончиться гибелью больного. В ЩЛД чаще встречается форма
с выраженными местными проявлениями, при которой
возможно быстрое распространение инфекции в полость черепа,
который ведет к гибели пациента.
• Менингит, медиастинит, паротит, острый артрит.
• Переход в хроническую стадию.
• Вторичные деформации костей и мягких тканей ЩЛД.
• Один или двусторонний анкилоз СНЩС.
• Атрофия зрительного нерва, гибель глазного яблока.
• Выздоровление.
3.3.Список рекомендованной литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Основная:
Бернадский Ю.І. Основы хирургической стоматологии.
Витебск,_1998,387с.
Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на
лицо,_челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.
Евдокимова А.Е., Виноградова Т.Ф. Руководство по
стоматологии_детского возраста. М., 1976, 400 с.
Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.,
Медицина,_1978,402с.
Рубахина Н.А., Н.М.Чупрьшина. Рентгенодиагностика
заболеваний_челюстно-лицевой области: - М.: Медицина, 1991. - 368 с.
Рогинский В.В. Воспалительньїе заболевания в челюстнолицевой_области в детей. Москва, 1998, 195 с.
Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенньїе
воспалительньїе_заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.
Шаргородский А.Г. Клицика, диагностика, лечение и
профилактика_воспалительньїх
процессов
челюстно-лицеволй
области._Свердловск, 1987, 305с.
Вспомогательная:
1. Бьїков В.Л. Гистология и змбриология органов полости рта человека._СПетербург, 1999, 245 с.
2. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и
кист_челюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.
3. Коминек Я., Томан Я., Розковцева Е. Детская стоматология.
Прага,_1968,209с.
4. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической
стоматологии._Иркутск, 1989, 149с.
5. Макаренко П. В., Смирнова Г.Г. Диагностика и
лечение_воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстнолицевой_области. Сб. научн. трудов, 56-60с.
13
6. Сторновка Г.Ф-з Соколиная С.И. Профилактика, диагностика и
лечение_стоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.
7. Рузин Г.П., Бурьіх М. М. Основьі технологии операции
в_хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии._Харьков, 2000, 291 с.
14