Document 3953681
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО« На методическом совещании кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова ____________проф. Шувалов С. М. «______» ____________________2011 г. Протокол №___ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса, V семестра стоматологического факультета Учебная дисциплина Модуль № 1 Смысловой модуль № 1 Тема занятия №18 Курс Факультет Подготовил Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия 1 Пропедевтика хирургической стоматологии Болезни прорезывания зубов. Ретенированые и полуретенированые зубы. Клиника, диагностика, лечение и осложнения ІІІ Стоматологический Фурман Руслан Леонидович Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитнотрансферной системы (ЕСТS) и утвержденные Приказом МОЗ Украины от 31.91.2005 года №52. Винница - 2011 1. Актуальность темы Прорезывание зубов, сначала временных (молочных), а потом постоянных, является физиологичным запрограммированным процессом. Однако на него могут влиять определеные негативные факторы, которые могут привести к сложным нежелательным последствиям. Самое частое осложнение наблюдают во время прорезывания нижнего зуба мудрости — в 54,6 % людей, преимущественно в возрасте от 21 к 30 лет (Е.А. Магид, 1963). Этот аномальный процесс получил обобщенное название — "затрудненное прорезывание зубов". 2. Конкретные цели - Определить лечебную тактику при болезнях прорезывания зубов - Определять показы к удалению зуба при болезнях прорезывания зубов - Обнаруживать протипокази к удалению зуба при болезнях прорезывания зубов - Определять своевременно те осложнения что возникают при болезнях прорезывания зубов - Определять набор инструментов для удаления зубов и других операций при болезнях прорезывания зубов. 3. Базовый уровень подготовки Учебная предыдущей дисциплины Нормальная анатомия Нормальная физиология Патологическая анатомия Патологическая физиология Пропедевтика терапевтической стоматологии Полученные навыки Знать анатомическое строение челюстей и зубов разной группы принадлежности Знать физиологичные особенности функционирования челюстей и зубощелеповои системы Разобраться в патологоанатомических процессах, которые возникают при болезнях прорезывания зубов. Разобраться в патогенезе осложнений, которые могут возникнуть в результате болезней прорезывания зубов. Анализировать особенности строения разной группы зубов. 4. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине. № Этапы занятия Распределение Вид контроля Средства учебы пп времени 1. Подготовительный этап 15 мин. 1.1. Организационные вопросы 1.2. Формирование мотивации 1.3. Контроль начального - письменное и - учебники из уровня подготовки компьютерное хирургической тестирование; стоматологии; - устный опрос за - методические стандартным перечнем разработки; вопросов - ситуационные задачи; - тесты «Крок-2»; - лекции 2. Основной этап 55 минут - практические навыки - инструменты для обследования около кровати больной удаления зубов больного под контролем (сбор жалоб и анамнеза верхней челюсти преподавателя больного, внешний - инструменты для упорядочивание обзор больного) удаления зубов плана обследования - практические навыки нижней челюсти, больного около кресла больного - амбулаторная выбор (объективное карточка больного инструментария для удаления зуба дача рекомендаций после удаления зуба проведение удаления зубов под контролем преподавателя проведение репозиции краев лунки 3. Заключительный этап 20 минут 3.1. Контроль конечного уровня подготовки обследование пациента, постановка диагнозу больному, выбор инструментария для удаления зубов) - стационарная карточка больного - операционный журнал. ситуационные задачи структурированная письменная работа 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студентов о теме следующего занятия 5. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятиям 5.1.Перечень основных сроков, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Ретенция зуба Задержка сроков прорезывание постоянного зуба, который сформировался Дистопия Неправильное положение в зубном ряду зуба или аномальное (смещенное) расположение зуба в челюсти 5.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Определение ретенции зубов. 2. Классификация ретенции зубов. 3. Клиника ретенции зубов. 4. Методы лечения ретенции зубов. 5. Определение дистопии зубов. 6. Классификация дистопии зубов. 7. Клиника дистопии зубов. 8. Методы лечения дистопии зубов 9. Осложнения, которые возникают при болезнях прорезывания зубов 5.3. Практические задания, которые выполняются на занятии, : 1. Обследование больных с болезнями прорезывания зубов. 2. Постановка диагноза для больных с болезнями прорезывания зубов. 3. Выбор метода лечения болезней прорезывание зубов 4. Подбор инструментов для удаления зубов на верхней и нижней челюсти. 5. Проведение отсепарирования круговой связки зуба. 6. Проведение удаления зубов верхней шелепи. 7. Проведение удаления зубов нижней челюсти. 8. Проведение операции атипичного удаления зубов на манекенах. 9. Обсуждение вопросов профилактики осложнений болезней прорезывание зубов. 10. Предоставление рекомендаций после проведенного лечения. 6. Содержание темы. БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ. ПЕРИКОРОНИТ Прорезывание зубов, сначала временных (молочных), а потом постоянных, является физиологичным запрограммированным процессом. Однако на него могут влиять определены негативные факторы, которые могут привести к сложным нежелательным последствиям. Самое частое осложнение наблюдают во время прорезывания нижнего зуба мудрости — в 54,6 % людей, преимущественно в возрасте от 21 к ЗО лет (Е.А. Магид, 1963). Этот аномальный процесс получил обобщенное название — "затрудненное прорезывание зубов". Ретенция зуба — это задержка сроков прорезывания постоянного зуба, который сформировался, она может быть полной или неполной. Полная ретенция — клиническая ситуация, когда зуб, который был непрорезавшимся, полностью находится в костной ткани челюсти. В зависимости от толщины имеющейся над ретенованим зубом кости выделяют 3 степени ретенции : I степень — толщина костной ткани от коронки ретенированого зубу к альвеолярного края не превышает (рентгенологически) 1 мм; II степень — толщина костной ткани над ретенированим зубом от 1 до 3 мм; III степень — толщина кости над зубом превышает 3 мм Полуретенирований зуб — неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку. Дистопия — это неправильное положение в зубном ряду зуба или аномальное (смещенное) расположение зуба в челюсти. Случаются также, но очень редко, сверхкомплектные зубы — 9, 10, 11, 12. Ретенированные зубы наблюдаются при прорезывании постоянных зубов : чаще верхних клыков, нижних зубов мудрости, вторых нижних малых коренных зубов, реже — верхних малых коренных зубов и верхних зубов мудрости. Дистопироваными чаще бывают нижние зубы мудрости, реже — верхние клыки и зубы мудрости, а также верхние и нижний премоляр. Дистопия зуба на верхней челюсти отмечается в сторону предверия рта, в собственно полость рта, на твердое небо, в сторону передней стенки и скулового отростка верхнечелюстной кости. На нижней челюсти — в сторону предверия рта, в сторону тела, угла и ветки нижней челюсти. Инклюзия — это настолько неправильное, дистопичне размещение зуба, что даже частичное (неполное) прорезывание его невозможно. Адентия (первичная адентия) — клиническая ситуация, когда зуб был непрорезавшимся из-за отсутствия или гибели зубного зачатка. Она может быть полной, когда были непрорезавшимися все зубы, и неполной, когда прорезалась лишь часть зубов. Перикоронит — воспалительный процесс в слизистой оболочке полости рта вокруг коронки зуба, который прорезывается. Этиология то патогенез нарушений прорезывание зубов Причины нарушений прорезывание зубов (преимущественно задержки) окончательно не выяснены. Однако, по данным клинических наблюдений, ретенцию зубов связывают с такими основными тремя группами факторов : 1) общие нарушения обмена веществ и наличие инфекции в организме человека; 2) филлогенетических фактора; 3) местных фактора. К факторам первой группы принадлежат эндокринные нарушения (особенно щитовидной и паращитовидных желез), которые влияют на развитие костной ткани, рахит, авитаминозы, сифилис и др. Филлогенетические факторы. Считают, что в процессе филогенеза человека постепенно уменьшается размер челюстей, при этом количество зубов и их размеры остаются практически стабильными. Через эту диспропорцию размеров зубам, которые прорезываются, часто не хватает места в зубном ряду, потому они и остаются в толще альвеолярного отростка или тела челюсти. К местным факторам принадлежат: 1) интоксикация фолликула постоянного зуба продуктами воспаления вокруг корней временного зуба; 2) задержка временного зуба в ямке и перекрывания им пути прорезывание постоянного зуба; 3) сращение задержанного зуба с корнем соседнего зуба, который прорезывается; 4) ранняя потеря временного зуба и связано с этим образование твердого рубца на альвеолярном гребне челюсти; 5) конвергенция коронок расположенных рядом зубов после преждевременного удаления молочного зуба, когда постоянный зуб, который прорезывается, имеет препятствие в виде наклоненных друг к другу коронок зубов (в этом случае обычно наблюдается полуретенция постоянного зуба); 6) патологические разрастания тканей корня зуба (цементоми); 7) наличие искривленного корня зуба; 8) размещение фолликула постоянного зуба глубоко в теле челюсти; 9) наличие твердых рубцов на деснах (вследствие перенесенного воспаления); 10) развитие вокруг зубного фолликула фолликулярной кисты, оболочка и содержимое которой жмут на фолликул зуба; 11) смещение зубного фолликула доброкачественной опухолью (одонтома, амелобластома, киста, остеома и тому подобное); 12) воспаление зубного фолликула и тканей, что его окружают; 13) увеличение объема зубного фолликула в виде эмалевых капель или дентинных островков. Клиническая картина. Клинические проявления нарушений прорезывание зубов могут почти отсутствовать или быть малозаметным. Ретенированые зубы часто обнаруживают случайно при рентгенографическом исследовании челюсти по любой причине (пульпит, периодонтит, киста, болевые синдромы). Иногда дистопирований верхний резец расположен в перевернутом положении и прорезывается в полость носа, а верхний премоляр или моляр — в верхнечелюстную пазуху и даже под глаз. В аномальном положении могут быть также и нижний моляр и любой другой зуб. Дистопия и увеличение размеров нижнего моляра предопределяют раздражение сосудистонервного пучка в нижньочелюстному канале и развитие невралгии тройчатого нерва. Прорезывание дистопированого зуба на нёбе может повлечь развитие здесь абсцесса, а у беззубых людей — препятствует изготовлению (и использованию) верхнего съемного протеза. Часто у лиц старшего возраста нижние зубы мудрости, которые были непрорезавшимися своевременно и расположены в толще нижней челюсти в аномальном положении, вследствие вековой атрофии костной ткани альвеолярного отростка челюсти якобы "прорезываются", что также может вызывать местные воспалительные процессы. Диагностика. Объективными признаками нарушения прорезывание и ретенции зуба является отсутствие соответствующего зуба в зубном ряду при условии, что его не удаляли; наличие молочного зуба на месте отсутствующего постоянного; неправильное положение соседних зубов в зубном ряду; наличие костного выпячивания на внешней или внутренней поверхности тела или альвеолярного отростка челюсти; расшатанность соседних зубов без очевидной причины; жалобы на боль в челюсти, ощущения парестезии в зубах или губах при отсутствии больных зубов и других патологических состояний в соответствующем участке челюсти; фистула на деснах, которая ведет в глубь челюсти; наличие на рентгенограмме тени задержанного зуба. В некоторых случаях вокруг задержанного зуба или рядом с ним наблюдают признаки воспалительного процесса. Рентгенографически можно обнаружить наличие в толще альвеолярного отростка челюсти дистопированого постоянного зуба, который своевременно был непрорезавшимся, а вокруг его коронки — признака фолликулярной кисты, кистозной опухоли, например, кератокисти, амелобластомы. В то же время в альвеолярном отростке челюсти может быть временный зуб, который своевременно не выпал, а под ним — постоянный зуб. Если ретенирований зуб имеет отклонение от нормального положения в челюсти и его коронка контактирует с корнями соседних зубов, то процесс может усложниться кариесом корня соседнего зуба, пульпитом в задержанном или в соседнем с ним прорезаному зубе, поскольку коронка задержанного зуба жмет на корень прорезавшегося зуба, а твердость эмали ретенированого зуба является больше, чем твердость дентина соседнего зуба, поэтому дентин под давлением поддается разрушению. Вследствие хронического воспалительного процесса в тканях вокруг коронки ретенированого зуба или после многочисленных обострений воспалительного процесса может формироваться зона рассасывания кости около коронки этого зуба с дальнейшим возникновением кистозной полости (например, ретромолярной кисты около коронки нижнего зуба мудрости) или ретромолярного остита, который проявляется в виде полулунной, серпообразной щели около коронки зуба. Лечение нарушений прорезывание зубов может быть консервативное (местное и общее противовоспалительное, физиотерапевтическое, ортодонтичне), хирургически-ортодонтическое или хирургическое. Консервативное лечение сводится к устранению местных воспалительных проявлений и обеспечению места для еще не прорезаного зуба. Последнее осуществляют ортодонтичним перемещением уже прорезаных зубов или создаются условия для функционального механического раздражения десен разными методами — под его влиянием в прилегающих к задержанному зубу тканях активизируется потенция к возобновлению прорезывание зуба. Хирургическое лечение применяют тогда, когда невозможно использовать консервативные методы или задержка прорезывание усложнилась неврологическим, онкологическим или воспалительным заболеванием. Хирургическое лечение осложнений, которые возникли на почве задержки прорезывание зуба, заключается в его удалении вместе с тканями патологического очага — новообразованием или воспаленным участком тканей (киста, секвестрированный участок кости, перикоронарний капюшон, грануляционная ткань). Относительно лечебной тактики относительно ретенированого зуба, который не вызывает выраженных местных или общих патологических изменений, существует две точки зрения : первая — удалять его не следует, если он не тревожит и клинически не манифестирует, и вторая — удалять его необходимо, потому что он непременно в будущем повлечет воспалительное осложнение, в случае которого удалять зуб значительно сложнее. Методику лечения больных с задержкой прорезывание зубов избирают на основании: 1) наличию или отсутствию воспалительных и других осложнений; 2) за степенью сложности и безопасности хирургического вмешательства. Если нет осложнений, то нет прямых оснований удалять зуб, особенно когда он размещен глубоко в более толстой части тела нижней челюсти, или близко к нижнечельстному каналу, верхнечелюстной пазухе. Удаление такого зуба бывает иногда тяжелым и длительным, что может обусловить ряд непосредственных или отдаленных стойких осложнений (кровотечение из нижней комирковои артерии, парестезию, невралгию тройчатого нерва, гайморит, остеомиелит челюсти и тому подобное). Удаление ретенированого зуба, который повлек воспаление в тканях вокруг него, обычно технически менее сложное в результате размягчения и утончения прилегающей к зубу кости, выпячивания стенки нагнаивающейся фолликулярной кисты, но достичь достаточного уровня обезболивания в таком случае бывает значительно сложнее. Достоверно, учитывая риск возникновения послеоперационных осложнений после сложного удаления глубоко расположенных в кости зубов, целесообразно (при условии недостаточного опыта и технической подготовки врача) удалять инклюзированые зубы лишь при наличии осложнений или при наличии связи жалоб больного с фактом ретенции зуба. Поверхностно расположены ретенировани и инклюзированые зубы желательно удалять, даже если нет прямых на это жалоб больных. Близость таких зубов к слизистой оболочке полости рта предопределяет, как правило, возникновение (рано или поздно) разных воспалительных осложнений. Методика удаления ретенированих зубов зависит, главным образом, от их локализации и потому может быть очень разнообразной. Хирург должен выбрать такой подход к ретенированого зубу, чтобы операция была наименее травматической, не длительной и не угрожала больному общими и местными осложнениями во время проведения операции или после нее (рис. 1, 2). Большое значение имеет послеоперационный присмотр: давящая повязка для предотвращения гематомы, профилактическое дооперационное и послеоперационное назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов, гигиеническая обработка полости рта и линии швов, употребления жидкой и высококалорийной еды, витаминов и тому подобное. Рис. 1. Схема операции открытия коронки ретенированого (инклюдованого) зуба : а — отслоен слизисто-надкостничный лоскут, снимают внешний слой кости; бы — коронку зуба открыто, есть возможность удалить зуб или наложить на коронку брекет, проволочную петлю и перемещать зуб в зубной ряд а бы в Рис. 2. Схема удаления ретенированого зуба со стороны неба: а, бы, в — этапы операции Термин "затруднённое прорезывание зуба мудрости" — понятие сборное. Любые нарушения нормального прорезывание зуба мудрости как за сроками, так и за направлением или местом его расположения в челюсти можно считать усложненным. Устанавливая диагноз "затруднённое прорезывание зуба мудрости", необходимо его конкретизировать, то есть указать положение зуба в ччелюсти и осложнения, к которому привел этот патологический процесс, поскольку сопутствующее осложнение, например воспалительное, может быть тяжелее и более опасным для больного, чем сама ретенция зуба. Клинические варианты осложнений прорезывание нижних зубов мудрости приведена в табл. 1. Этиология нарушений прорезывание нижних зубов мудрости. Затруднённое прорезывание нижних зубов мудрости, или их ретенцию, наблюдают, когда в челюсти недостаточно места для зуба за счет уменьшения длины тела челюсти. Этот факт свидетельствует в пользу существующей мысли относительно редукции лицевого черепа в процессе филогенеза. Ретромолярное пространство (расстояние от нижньочелюстного отверстия к дистальной поверхности второго моляра) челюстей у людей из ретенцией третьего нижнего моляра является значительно меньше, чем у людей, в которых нарушение прорезывание третьего моляра не прослеживалось, — соответственно 22,4 и 19 мм Поэтому, если в челюсти сзади второго моляра мало места, это вызывает развитие осложнений при прорезывании нижних зубов мудрости. Кроме того, рост и развитие нижней челюсти, трансформация костной ткани (аппозиционный и продольный рост челюсти) в участки угла челюсти предопределяют перемещение тканей, в том числе и фолликулов нижнего зуба мудрости. Это является одной из возможных причин наклонов, поворотов и аномального положения этого зуба, затруднённого его прорезывание. Таблица 1 Классификация осложнений затруднённого прорезывание нижних зубов мудрости (Е.А. Магид, В.М. Шейнберг, Г.Д. Житницкий, 1970) 1 Воспалительные 1. Острый перикоронит: процессы, которые а) катаральный (серозный); распространяются б) гнойный; преимущественно на мягкие в) язвенный. ткани, которые покрывают и 2. Хронический перикоронит окружают зуб 2 Патологические 1. Острый гнойный периостит. процессы, которые поражают 2. Абсцессы и флегмоны. мягкие ткани, которые 3. Язвенный стоматит окружают нижнюю челюсть 3 Патологические 1. Одонтогений остеомиелит: процессы нижней челюсти а) острый; б) хронический. 2. Парадентальни кисты 4 Другие осложнения (в соседних зубах, невралгии, неврит, парезы и тому подобное) Патогенез затруднённого прорезывание нижнего зуба мудрости Одновременно с прорезыванием зуба мудрости формируется альвеолярный отросток, который является длиннее тела челюсти, и зуб смещается на внешнюю поверхность ее ветки. После обнажения одного или обоих медиальных горбов правильно расположенного зуба мудрости дистальная его часть остается закрытой надкостницей и слизистой оболочкой, под которыми накапливаются остатки еды и микрофлора. Во время жевания лоскут слизистой оболочки, который закрывает зуб, травмируется, что вызывает развитие эрозии, а иногда и язв. Проникновение микрофлоры в толщу мягких тканей, которые укрывают зуб, предопределяет развитие воспалительного процесса. Считают, если в челюсти не хватает места для прорезывание нижнего восьмого зуба, это может быть предопределено тем, что в процессе филогенеза в результате уменьшения жевательной нагрузки на зубо-челюстную систему размеры костей (нижней челюсти) уменьшились, а размеры зубов не изменились, потому восьмые зубы не могут поместиться на коротком альвеолярном отростке. За А. Т. Руденко, между задним краем коронки второго моляра и передним краем нижньочелюстного отверстия (ретромолярное расстояние) должно быть 29 мм, а у современного человека это расстояние представляет 22,4 мм (рис. 3). В итоге передний край ветки челюсти нависает над зубом, развиваются воспалительные процессы и другие осложнения. Рис. 3. Ретромолярное расстояние(а) и варианты строения зубной ячейки вокруг нижнего восьмого зуба: бы — ячейка состоит из слизистой оболочки (1); в — ячейка состоит из слизистой оболочки (1) и кости (2) На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции кроме расширения периодонтальной щели около шейки зуба мудрости видно широкая щель полулунной формы сзади зуба. Передний край ветки челюсти может нависать над жевательной поверхностью зуба мудрости на 1-5 и больше мм, а между коронкой зуба и костью отмечают зону резорбциии кости переднего края ветки челюсти серпообразной формы (ретромолярный остит). Эта серпообразная щель является признаком дефицита места в челюсти для восьмого нижнего зуба. Считается, что физиологичной нормой для ретрокоронарного пространства с дистальной стороны коронки зубу является расстояние к переднему краю ветки челюсти, которая представляет 2 мм Если это расстояние при прорезывании нижнего зуба мудрости меньшее, может развиться патологический процесс. Возникают полулунные разжижения кости позади от зуба мудрости (полулуние Вассмунда), и причиной такой резорбции костной ткани является хроническое воспаление. В этом случае костный карман является резервуаром для микроорганизмов. Впоследствии здесь может формироваться ретромолярная киста (рис. 4). Когда слизистая оболочка укрывает всю коронку зуба, который был непрорезавшимся, в ней может быть отверстие, через какое ретромолярное пространство сообщается с полостью рта и постоянно инфицируется ее содержимым. При затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости сзади него возникает костный карман, где находят тяжи из фиброзной волокнистой ткани. Дальше в них появляются небольшие полости, покрытые эпителием. Впоследствии костный карман, который раньше сообщался с полостью рта, может закрыться, малые полости внутри фиброзных тяжив сливаются, увеличиваются и изолируются, что приводит к возникновению пародонтальнои ретромолярной кисты. Если на боковой рентгенограмме определяется нависание переднего края ветки челюсти над жевательной поверхностью восьмого зуба, а признаков ретромолярной резорбции кости нет, то это является признаком или лишь начала патологического процесса (воспаления, остита), когда кость еще не подпала процессу резорбции, или свидетельствам того, что коронка зуба расположена язычно, ветка челюсти — внешне от коронки. Поэтому, нет прямого контакта коронки зуба и нависшей над ней кости, а, следовательно, нет и воспалительного процесса с резорбцией кости ретромолярного участка. Положение корней нижнего восьмого моляра относительно нижньочелюстного нерва может быть разным — они могут быть отдельно один от другого (рис. 4, а), нерв может прилегать к корню и быть расположенным в борозде корня (рис. 4, б), нерв может быть расположенным внутри корня (рис. 4, в). Такие варианты отображаются на рентгенографической картине (рис. 4, г). Рис. 4. Схема вариантов расположения корней восьмого нижнего зуба относительно нижнеальвеолярного нерва(объяснение в тексте). Ортопантомограма нижней челюсти : справа — горизонтальное положение зуба, слева — 8 зуб в дистально-косом положении, ретромолярная киста Операции в участке ретенированих зубов. В зависимости от клинической картины выделяют такие группы оперативных вмешательств, целью которых является : обеспечение нормального прорезывание зуба (если зуб занимает правильное положение и для него в челюсти есть место) — удаление временного зуба; рассекание или высечение капюшона, обнажение коронки зуба; обеспечение ортодонтического выведения зуба в нормальное положение и прорезывание (если зуб занимает аномальное положение) — рассекание или высечение капюшона, обнажение коронки зуба с помощью остеоектомии формируют направление (путь) для прорезывание зуба; создание в челюсти места для прорезывание ретенированого зуба — удаления участка кости, что не резорбировалась и мешает прорезыванию зуба, пластика слизистой оболочки; типичное или атипичное (путем его распиливания, по частям) удаление зуба. Отмеченные оперативные вмешательства выполняют на мягких тканях (рассекание и высечение капюшона, применяя разные методы, а также инструменты для обнажения коронки зуба; пластика слизистой оболочки, например, ретромолярного участка) или на костях и мягких тканях (формирование места на альвеолярном отростке для обеспечения прорезывание 8 или любого другого зуба, атипичное удаление зуба). Иногда для удаления инклюзированого зуба дополнительно его нужно разделить на фрагменты, и тогда оперируют и на тканях зуба. Рассекание или высечение капюшона. При условии нормального открывания рта выполняют преимущественно под местным региональным обезболиванием около нижньочелюстного отверстия (мандибулярна анестезия и тому подобное). Если открывание рта ограничено, применяют анестезию за Берше-Дубовим-Уваровим. Капюшон рассекают или высекают скальпелем, (электро-) диатермокоагулятором, лазером, удаляют криологическим методом с применением 3-5 циклов "замороживания-розмораживания", чем достигают обнажения коронки или жевательной поверхности зуба. Создание направления (пути) для прорезывание зуба. После высечки слизистой оболочки высверливают кость в направлении будущего перемещения ретенированого зуба, фиксируют к зубу устройство для прикладывания ортодонтической силы (брекет, назубну коронку и тому подобное), рану частично ушивают, оставляя отверстие для выведения зуба. Место в челюсти для ретенированого зуба в пределах альвеолярного отростка создают ортодонтическим путем, преимущественно используя брекет-системи, ортодонтические аппараты (иногда ортодонтические имплантаты), или хирургическим методом, если ретенированим есть нижний восьмой зуб. В таком случае операция создания места для ретенированого зуба мудрости предусматривает проведение остеоектомии переднего нависшего над зубом края ветки нижней челюсти (на 3-4 мм назад от коронки зуба мудрости) и дальнейшую пластику слизистой оболочки ретромолярного участка. Атипичное удаление ретенированого или инклюзированого зуба. Выполняют вскрытие или высечение слизистой оболочки над зубом, обнажают кость и коронку зуба, создают в челюсти путь для выведения зуба из челюсти полностью путем выпиливания кости вокруг коронки и корня зуба. При невозможности этого (необходимость удаления большого объема кости, значительная травма тканей, риск осложнений и тому подобное) инклюзированый зуб распиливают на несколько частей и удаляют по частям, ушивают (рис. 5). Рис. 5. Схема: а — вскрытие (1) для удаления нижнего восьмого зуба (2 — коронка 8 зуба, что частично прорезалась); бы — ушивание раны; в — поэтапное удаление восьмого зуба с распиливанием его на фрагменты (I, II, III) Для предотвращения в случае потребности послеоперационной деформации альвеолярного отростка челюсти и создания надлежащих условий для дальнейшего протезирования зубов на имплантатах, сразу после удаления зуба выполняют костную пластику зоны операции. Это целесообразно делать с использованием удаленной во время операции аутологичной кости и пульпы удаленного ретенированого зуба (какая содержит до 10-15 стволовых клеток) для заполнения ямки удаленного зуба, костного дефекта. Для этого удаленный зуб фиксируют в механическом устройстве, под охлаждением распыляют его коронку, удаляют пульпу и вводят ее вместе с костью в ямку зуба. Фиксируют такой комбинированный трансплантат слизистонадкостничным лоскутом. Послеоперационный период ведут по общим правилам с назначением необходимых противовоспалительных, обезбаливающих, симптоматических и других медикаментов. ===== Separator ====== 7. Материалы для самоконтроля. 7.1 У больного определяют периодическую боль в участке 38 зуба. Рот открывает полностью, 38 зуб прорезался дистальными буграми, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, набряклая, болезненная во время пальпации. 38 зуб медиальными буграми касается шейки 37 зуба. Какой показанный метод лечения? A. Атипичное удаление 38 зуба. B. Удаление 37 зуба. C. Противовоспалительная терапия. D. Ирригация антисептикой. E. Удаление слизистой оболочки над 38 зубом. 7.2 У больного отмечают периодическую боль в участке 48 зуба. Подчелюстные лимфоузлы увеличенные, безболезненные. Слизистая оболочка в участке 48 зуба, который частично прорезался, гиперемирована. При зондировании поддесневого кармана 48 зуба вытекла капля гноя с кровью. Какой дополнительный метод исследования показан? A. Рентгенографическое исследование. B. Анализ крови. C. Измерение электровозбуждения зуба. D. Анализ крови и мочи. E. Контрастная рентгенография. 7.3 У больного отмечают периодическую боль в участке 38 зуба, подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны. Слизистая оболочка в участке 38 зуба, который частично прорезался, гиперемирована. Во время зондирования поддесневого кармана зуба появляется капля гноя с кровью. Укажите причину такого состояния? A. Затрудненное прорезывание зуба. B. Стоматит. C. Воспаление подчелюстных лимфатических узлов. D. Воспаление в периапикальных тканях зубов. E. Острая травма слизистой оболочки. 7.4 Человек, 25 лет, отмечает боль в участке 38 зуба, боль во время глотания, затрудненное открывание рта. Зуб прорезывается 5 мес. Отмечают припухлость, гиперемию слизистой оболочки ретромолярного участка. Зуб частично покрыт слизистой оболочкой, из-под нее выделяется гной. На рентгенограмме обнаруживают наклон 38 зуба медиальный и разжижение костной ткани сзади 38 зуба. Какой метод лечения показан? A. Удаление зуба. B. Новокаиновая блокада. C. Промывание антисептиком пространства под капюшоном. D. Вскрытие капюшона. E. Удаление капюшона. 7.5 У больного, 26 лет, воспалительная контрактура 1 степени, 38 зуб полуретенирований, из-под капюшона выглядит медиально-языковый горб, прилегающие мягкие ткани гиперемированые, набряклые, болезненные при пальпации. Выделения гноя из-под капюшона не наблюдают. Какая тактика хирурга? A. Направить больного рентгенографией участка 38 зуба в 2-х проекциях и после этого определить тактику лечения. B. Вырезать капюшон слизистой оболочки. C. Назначить консервативное лечение. D. Рассечь капюшон над зубом. E. Рассечь капюшон и удалить зуб. 7.6 У больного, 20 лет, диагностировано острый гнойный перикоронит в участке 38 зуба. Какая ваша тактика? A. Вскрытие капюшона, устранение воспалительных явлений. B. Удаление 38 зуба, противовоспалительная терапия. C. Высечение капюшона, противовоспалительная терапия. D. Высечение капюшона, удаление 38 зуба. E. Противовоспалительная терапия. 7.7 Для удаления каких зубов применяют элеватор Леклюза? A. Нижнего третьего моляра. B. Нижнего премоляра. C. Верхнего моляра. D. Нижних резцов. E. Верхнего премоляра. 7.8 У больного повышения температуры до 37,2 °С, боль в участке зуба, который прорезывается на нижней челюсти. Отмечает неоднократное обострение процесса. Открывание рта затруднено, медиальные бугры 48 зуба прорезались, дистальные прикрыты капюшоном, из-под которого выделяется гной. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, набряклая. На рентгенограмме — резорбция кости сзади 48 зуба, наклон его коронки в сторону 47. Какая Ваша тактика в отношении до 48 зуба? A. Удаление зуба после устранения острого воспаления. B. Удаление зуба без предыдущей консервативной терапии. C. Консервативное лечение. D. Вскрытие капюшона. E. Изсечение капюшона. 7.9 Якие щипци надо выбрать для удаления 38 зуба? A. Клювовидные с шипами. B. Клювовидные с щечками, которые не сходятся. C. Клювовидные с щечками, которые сходятся. D. Клювовидные, согнутые по плоскости. E. Байонетные корню. 7.10 Какое заболевание не относится к затруднённому прорезывание зуба мудрости?: A. гайморит; B. ретенция; C. дистопия; D. перикоронит 7.11 Ретенция зуба - это: A. задержка сроков прорезывания постоянного зуба, который нормально сформировался; B. неполное прорезывания зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку; C. неправильное положение в зубном ряду зуба, который прорезается, или аномальное его расположение в челюсти. 7.12 Дистопия - это: A. неправильное положение в зубном ряду зуба, который прорезается, или аномальное его расположение в челюсти. B. задержка сроков прорезывание постоянного зуба, который нормально сформировался; C. неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку 7.13 Ретенция чаще наблюдается при прорезывании: A. верхних клыков, нижних зубов мудрости; B. нижних клыков, нижних зубов мудрости, верхних малых коренных зубов C. верхних зубов мудрости верхних малых коренных зубов 7.14 Дистопированые чаще бывают: A. нижние зубы мудрости; B. верхний и нижний премоляр C. резцы; D. клыки; E. верхние зубы мудрости. 7.15 В зависимости от расположения ретенированного нижнего зуба мудрости не различают какое положение?: A. небное B. вертикальное; C. горизонтальное; D. медиально-косое; E. дистально-косое; F. язычное, G. щечное; H. комбинированное. 7.16 Дистально-косое положение нижнего зуба мудрости - это когда: A. ось зуба мудрости наклонена под острым углом к переднему краю ветки нижней челюсти; B. ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра; C. ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра; D. ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси второго моляра; E. ось зуба наклонена в язычную сторону; F. ось зуба наклонена в сторону щеки. 7.17 Медиально-косое положение нижнего зуба мудрости - это когда: A. ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси второго моляра; B. ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра; C. ось зуба расположена параллельно к оси второго моляра; D. ось зуба мудрости наклонена под острым углом к переднему краю ветки нижней челюсти; E. ось зуба наклонена в язычную сторону; F. ось зуба наклонена в сторону щеки. 7.18 Какой рентгенснимок надо сделать для уточнения локализации ретенированого верхнего клыка?: A. прицельный рентгенснимок, обзорная рентгенография верхней челюсти; B. прицельный рентгенснимок; C. обзорный нижней челюсти; D. боковая рентгенография нижней челюсти. 7.19 В каком возрасте обычно проводят ортодонтические методы лечения смещения зубов?: A. до 20 лет; B. до 7 лет; C. до 10 лет; D. до14-15лет; E. до 30 лет. 7.20 Для нормального прорезывании нижнего зуба мудрости необходимо, чтобы расстояние от заднего края второго нижнего моляра к переднему краю ветки нижней челюсти должно быть не меньше: A. 15 мм; B. 5 мм; C. 10 мм; D. 20 мм 7.21 Расстояние от заднего края коронки зуба мудрости к переднему краю ветки нижней челюсти для нормального прорезывание должно быть не меньше: A. 15 мм; B. 5 мм C. 10 мм; D. 20 мм 7.22 При обследовании больного с усложненным прорезыванием нижнего зуба мудрости не следует учитывать: A. уровень сиалових кислот в крови; B. возраст; C. состояние мягких тканей, которые окружают зуб; D. состояние зубов, которые рядом стоят; E. положение нижнего зуба мудрости; F. состояние зуба-антагониста; G. состояние костной ткани 7.23 Если корни второго моляра обнажен больше, чем на одну треть, как с ним необходимо поступить при удалении ретенированного зуба мудрости : A. обязательно удалить вместе с зубом мудрости B. не удалять; C. сохранить, в дальнейшем депульпировать; D. удалить через 1 -2 года. 7.24 Перикоронит - это: A. воспаление мягких тканей, которые окружают коронку зуба при его неполном и затруднённом прорезывании B. воспаление кости нижней челюсти; C. вяло протекающее воспаление в подкожной клетчатке; D. поднадкостничное воспаление. 7.25 Полумесяц Вассмунда - это: A. разжижение кости сзади коронки нижнего зуба мудрости; B. разжижение кости вокруг верхушки корня зуба мудрости; C. разжижение кости в области ветки нижней челюсти размером 2x2 мм, гомогенное, округлой формы. 7.26 Физиологичной нормой считается расширение периодонтальной щели с дистальной стороны коронки зуба мудрости : A. до 2 мм B. до 1 мм; C. до 3 мм D. до 4 мм 7.27 Резорбция костной ткани сзади коронки нижнего зуба мудрости возникает в результате: A. хронического воспалительного процесса; B. C. D. E. недостатку места в челюсти; хронической травмы; наличие капюшона ретенции зуба 7.28 Не может быть осложнением затруднённого прорезывание зуба мудрости : A. хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава; B. острый гнойный периостит; C. перикоронит; D. язвенный стоматит; E. остеомиелит; F. парадентальная киста 7.29 Правильная классификация перикоронита в зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, которые окружают зуб, : A. катаральный, гнойный, язвенный; B. язвенный; C. фиброзный; D. катаральный; E. что гранулирует. 7.30 Показание к удалению нижнего зуба мудрости : A. наличие полулуння Вассмунда и рецидивы воспалительного процесса при затруднённом прорезывание; B. острый перикоронит C. травма слизистой оболочки над зубом мудрости зубом-антагонистом. 7.31 Язвенный перикоронит поражает мягкие ткани вокруг нижней челюсти: A. одной половины; B. из двух сторон. 7.32 Язвенный гингивостоматит или может распространяться на слизистую оболочку щеки?: A. нет, не может. B. может; 7.33 Язвенный перикоронит или может усложниться язвенным стоматитом?: A. нет, не усложняется B. может усложняться 7.34 При каком заболевании может наблюдаться краевая гнездовая аллопеция в затылочной области?: A. ретенции зубов мудрости; B. хроническом периодонтите; C. абсцессах и флегмонах. 7.35 У больных из ретенциєю зубов мудрости есть краевая аллопеция в затылочной области. Что необходимо сделать больному?: A. удалить ретенированные зубы, B. направить на лечение к дерматологу и сохранить зубы мудрости 7.36 Больному по поводу дистопированого 18 зубу показано оперативное вмешательство. Какой набор стоматологического инструментария должен иметь хирург-стоматолог? A. Односторонняя гладилка, байонетные щипцы, щипцы для удаления верхних 18,28, прямой элеватор. B. Односторонняя гладилка, щипцы согнуты по плоскости, прямой и угловые элеваторы. C. Односторонняя гладилка, щипцы согнуты по плоскости, байонетные щипцы, долото и молоток, угловые элеваторы. D. Щипцы согнуты по плоскости, байонетные щипцы, долото и молоток, прямой и угловые элеваторы. E. S -подобные правые щипцы, байонетные щипцы, долото и молоток, прямой и угловые элеваторы. ? 7.37 Больной (20 лет) жалуется на припухлость под нижней челюстью слева, загрязненное открывание рта, болезненное глотание, температура тела 37,5° С. Объективно: кожные покровы в под челюстному участку слева в цвете не изменены, в участке угла нижней челюсти отмечается припухлость, болезненная при пальпации, тризм II степени, усиленное слюнотечение из рта, 38 зуб болезнен при пальпации. Какое заболевание обнаружено у пациента? A. Перикоронарит 38 зуба. B. Абсцесс языка. C. Абсцесс подъязычного валика. D. Абсцесс крилощелепового пространства. E. Острое гнойное воспаление подчелюстной слюнной железы 7.38 У больного повышения температуры до 37,2 °С, боль в участке зуба, который прорезывается на нижней челюсти. Отмечает неоднократное обострение процесса. Открывание рта затруднено, медиальные бугры 48 зуба прорезались, дистальные прикрыты капюшоном, из-под которого выделяется гной. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, набряклая. На рентгенограмме — резорбция кости сзади 48 зуба, наклон его коронки в сторону 47. Какая Ваша тактика в отношении до 48 зуба? A. Удаление зуба после устранения острого воспаления. B. Удаление зуба без предыдущей консервативной терапии. C. Консервативное лечение. D. Вскрытие капюшона. E. Изсечение капюшона. 7.39 Какие щипцы надо выбрать для удаления 38 зуба? A. Клювовидные с шипами. B. Клювовидные с щечками, которые не сходятся. C. Клювовидные с щечками, которые сходятся. D. Клювовидные, согнутые по плоскости. E. Байонетные корневые. 7.40 Какое заболевание не относится к затруднённому прорезывание зуба мудрости?: A. гайморит; B. ретенция; C. дистопия; D. перикоронит Ситуационные задания: 1. У больного повышения температуры до 37,2 °С, боль в участке зуба, который прорезывается на нижней челюсти. Отмечает неоднократное обострение процесса. Открывание рта затруднено, медиальные бугры 48 зуба прорезались, дистальные прикрыты капюшоном, из-под которого выделяется гной. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, набряклая. На рентгенограмме — резорбция кости сзади 48 зуба, наклон его коронки в сторону 47. Какая Ваша тактика? 2. Больному диагностировано дистопию 18 зуба, показано плановое оперативное вмешательство. Какие дополнительные методы исследования нужно провести? 3. . Больному диагнозтовано дистопию 18 зуба, показано плановое оперативное вмешательство. Какой набор стоматологического инструментария должен иметь хирург-стоматолог? 4. Во время осмотра стоматолог обнаружил у пациента отсутствие 23 зуба. Из анамнеза - данний зуб был непрорезавшимся. Какой рентгенснимок надо сделать для уточнения локализации ретенированого верхнего клыка?: 5. У больного диагностировано ретенирований нижний зуб мудрости на нижней челюсти. Какие виды ретенций (положение зуба) могут наблюдаться на нижней челюсти? 6. У больного отмечают периодическую боль в участке 38 зуба, подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненны. Слизистая оболочка в участке 38 зуба, который частично прорезался, гиперемирована. Во время зондирования поддесневого кармана зуба появляется капля гноя с кровью. Укажите причину такого состояния? Ваша дальнейшая лечебная тактика 7. К стоматологу-хирургу обратился пациент 19 лет с частичной ретенцию 13 зуба. Прорезывание зуба на 2/3, вестибулярный наклон коронки данного зуба 45 градусов. Отмечаются диастемы, тремы во фронтальном отделе верхней челюсти. Какое лечение нужно провести больному в первую очередь? 8. К стоматологу-хирургу в поликлинику обратился пациент с жалобами на затрудненное прорезывание 48 зуба, который сопровождается болями, контрактурой челюсти ИИ степени. . При обследовании обнаружено полная ретенция 48 зуба. На рентгенограмме - косое положение зуба подверженного 48 зуба. Какая дальнейшая ваша лечебная тактика? 9. К стоматологу-хирургу обратился пациент с жалобами на затрудненное прорезывание 48 зуба, который сопровождается болями, контрактурой челюсти II степени. . При обследовании обнаружено полная ретенция 48 зуба. На рентгенограмме - косое положение зуба подверженного 48 зуба. Какую анестезию нужно провести при воспалительной контрактуре нижней челюсти? 10. К стоматологу-хирургу в стационар обратился пациент с жалобами на затрудненное прорезывание 48 зуба, который сопровождается болями, контрактурой челюсти ИИ степени. . При обследовании обнаружено полная ретенция 48 зуба. На рентгенограмме - косое положение зуба подверженного 48 зуба. Изберите вид операции и проведите подбор инструментария для проведения удаления 48 зуба? Ответы на ситуационные задания. 1. Панорамная рентгенография челюстей. Противовоспалительная терапия. Удаление 48 зуба после стихания воспалительных явлений. . 2. Прицельная рентгенограмма участки 18 зуба и панорамная рентгенограмма челюстей, развернутый анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмму. 3. Односторонняя гладилка, байонетные щипцы, щипцы для удаления верхних 18,28, прямой элеватор. 4. Прицельный рентгенснимок, обзорная рентгенография верхней челюсти 5. Вертикальное, горизонтальное, медиально-косое, дистально-косое, язычное, щечное, комбинированное положение. 6. Затрудненное прорезывание 38 зуба. Удаление 38 зуба. Противовоспалительная терапия. 7. Больному предложить консервативное лечение в стоматолога-ортодонта с целью перемещения зуба в правильное положение. 8. Направить больного в стационар. Провести атипичное удаление 48 зуба с помощью боровой машины в условиях стационара. Противовоспалительная терапия. 9. Анестезию за Берше-Дубовым. 10. Атипичное удаление 48 зуба. Бор-машина, прямой элеватор, элеватор Леклюза, угловой элеватор «на себя» и «от себя», клювовидни невосточные щипцы с шипами, скальпель. 8. Рекомендованная литература. Основная: - Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : учебник; В 2 т. - Х50 Т.1 / В.О. Маланчук, О. С. Воловар, И.Ю.Гарляускайте и др. - К.: ЛОГОС, 2011. ст. 135-150. - Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2002. Ст. 48-57 - Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под редакторши В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. - Изд. 2-ое, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000. В...98-102 - Лекции кафедры Дополнительная: - Хирургическая стоматология« . Под редакцией Т.Г.Робустовой. М . Медицина 1990 год. 9. Тема реферата для самостоятельной работы студентов к Модулю №1..(Подчеркнуто в тематике) № з.п. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ТЕМА Количество Вид контроля часов Модуль 1: Пропедевтика хирургической стоматологии Полная и неполная ретенция зубов. Методы лечения 4 Текущий контроль на практических занятиях Дистония, торотоаномалии зубов. Методы лечения 3 Текущий контроль на практических занятиях Резекция верхушки корня, как метод лечения хронического 4 Текущий контроль на практических периодонтита занятиях Реплантация зубов, как метод лечения хронического 3 Текущий контроль на практических периодонтита занятиях Зубная имплантация, как метод лечения хронического 4 Текущий контроль на практических периодонтита занятиях Осложнения, которые могут наблюдаться при болезнях 3 Текущий контроль на практических прорезывание зубов. занятиях Осложнение после удаления зубов при болезнях 4 Текущий контроль на практических прорезывание в послеоперационном периоде занятиях
