Document 3953416
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА «УТВЕРЖДЕНО» На методическом совете кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Заведующий кафедрой ВНМУ им. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С.М. «____» ____________2011 г. Протокол №___ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей и для самостоятельной работы студентов 3 курса, VI семестра стоматологического факультета Учебная дисциплина Модуль № 2 Тематический модуль № Тема занятия № 6 Курс Факультет Подготовила Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Воспалительные процессы челюстно0лицевой области Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонебной ямки. Топографическая анатомия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. ІІІ Стоматологический Малаховская Анна Александровна Методические рекомендации составлено в соответствии с образовательноквалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 года №239 и экспериментально-учебным планом, который разработан на принципах Европейськой кредитно-трансферной системы (ЕСТS) и утвержден Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 года №52. Винница – 2011 1. Актуальность темы Острая одонтогенная инфекция является одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последние годы отмечается увеличение числа больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, нередко наблюдается тяжёлое, прогрессирующее течение, осложняющееся острой дыхательной недостаточностью, медиастенитом, менингоэнцифалитом и другими внутричерепными воспалительными процессами, сепсисом, септическим шоком. Нередко отмечается изменение клинической картины заболевания, особенно в начале его развития, что создаёт диагностические трудности. Совершенно очевидно, что учащение и увеличение тяжести течения воспалительных заболеваний привели к значительному росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности анализируемой категории больных. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение. На занятие студенты решують конкретную проблему: изучают топографическую анатомию, клинику, диагностику, лечение и профилактику абсцесс и флегмон головы. Большинство вопросов, что изучаются на занятии носять характер проблемности. 2. Конкретные цели 1. Научить студентов обследовать больных с флегмонами подвисочной крылонебной ямки. 2. Научить студентов топической и дифференциальной диагностике подвисочной крылонебной ямки. 3. Научить студентов методам оперативного доступа при флегмонах подвисочной крылонебной ямки, способам дренирования гнойных очагов. 4. Научить студентов медицинским аспектам реабилитации больных одонтогенными флегмонами подвисочной и крылонебной ямки. и и и с 3. Базовый уровень подготовки Учебная предварительная дисциплини Общая терапия Фармакология Оперативная хирургия Нормальная анатомия Полученные навыки Уметь правильно собрать анамнез, в т.ч. аллергологический Знать фармакокинетику и фармакодинамику антибиотиков Знать доступы к данням пространствам и анатомическим образованиям Знать анатомия и топографию нервов и сосудов на лице 4. План и организационная структура занятия с дисциплины. № Этапы занятия Распредиление Вид контроля пп времени 1. Подготовительный этап 15 мин. 1.1. Органионные вопросы 1.2. Формулированние мотивации 1.3. Контроль исходного - письменный уровня подготовки компьютерное тестированние; - усный опрос за Средства учебы - ученик по хирургической стоматологии; - стандартным перечнем вопросов Основной Этап 55 минут - Обследование Больного Под Контролем Преподователя - Упорядочнование Плана Обследования Больного - Опредиление Сопутствующей Патологи - Выяснение Аллергологическог о Анамнеза - Выбор лечения 3. Заключительный этап 20 минут 3.1. Контроль конечного уровня подготовки 2. методические розроботки; ситуационные задачи; - тесты «Крок2»; - лекции - практические навыки - амбулавозле кровати больного торная картка (сбор жалоб и анамнеза больного, больного, внешний осмотр - стаціонарбольного) ная картка - практические навыки больного, возле кресла больного - операцион(объективное ный журнал. обследование больного, постановка диагноза больного, выбор метода лечения) - ситуационные задачи структурированная письменная робота 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента 3.3. Информирование студентов про тему следуючего занятия 5. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 5.1. Перечень основных терминов, параметров, какие должен усвоить студент при подготовки к занятию Термин Опроедиление Абсцесс это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей. Флегмона разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны. Пиогенная мембрана это внутренний слой гнойника, отграничивающий гнойно-некротический процесс и продуцирующий экссудат 5.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области. 2. Особенности операций на лице: инструментарий, типичные разрезы для подхода к органам с учетом строения кожи, расположения нервов, крупных сосудов, жевательных и мимических мышц. 3. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти. 4. Местные признаки топической диагностики околочелюстных флегмон одонтогенного происхождения. 5.3. Практические задания, какие выполняются на занятии: 1.Обследовать больного с одонтогенным воспалительным процессом челюстнолицевой области. 2.На основании полученных данных сформулировать предварительный диагноз заболевания. 3.Оказать неотложную помощь больному с данной патологией. 4.Составить схему лечения больного с этими заболеваниями. 6. Содержание темы. Абсцесс, флегмона подвисочной области (ямки) (regio infratemporalis) Топографическая анатомия Границы подвисочной ямки (рис. 1, А): — верхняя — нижний отдел височной поверхности большого крыла клиновидной кости (fades temporalis ossis sphenoidalis), расположенный ниже подвисочного гребня (crista infratemporalis), Рис. 1. Границы подвисочной ямки (А) и возможные пути распространения инфекционного процесса (Б): А: 1 — ala major ossis sphenoidalis, 2 — crista infratemporalis, 3 — lamina lateralis processus pterygoidei, 4 — tuber maxillae, 5 — os zygomaticum; Б: 1 — клетчаточные пространства височной области (regio temporalis), 2 — околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica), 3 — крьшовидно-челюсткое пространство (spatium pterygomandibularae), 4 — клиновидная кость (os sphenoidale), 5 — оболочки головного мозга (meninges) и головной мозг — передняя — бугор верхней челюсти (tuber maxillae), а также височная поверхность скуловой кости (fades temporalis ossis zygomaticum), — внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка (lamina lateralis ossis sphenoidalis), — наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae) и сухожилие височной мышцы, — задняя — шиловидный отросток (processus styloideus) височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus), — снизу подвисочная ямка замыкается тонким листком щечноглоточной фасции (fascia buccopharyngea), а позади нее сообщается с клетчаткой крыловидночелюстного пространства. Кроме того, через fissura orbitalis inferior подвисочная ямка сообщается с глазницей, а через fissura pterygomaxillaris — с крыловидно-небной ямкой. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 27 28 зубов, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти (так называемая туберальная анестезия). Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушножевательной областей. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подвисочной области Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы («за верхней челюстью») с широкой зоной иррадиации — височная область, глаз, зубы верхней челюсти. Объективно. Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглаженности заднего отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено. Пути дальнейшего распространения инфекции Височная, околоушно-жевательная области, крыловидночелюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания черепа (возможно дальнейшее распространение инфекиионно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг!!!) (рис. 1, Б). Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки Абсцесс подвисочной ямки — гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами клетчаточного пространства подвисочной ямки. При его вскрытии используют внутриротовой доступ. Рис. 2. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см (рис. 2, А, Б). 3. Отслойка распатором верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см. 4. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя (рис. 2, В). 5. Введение ленточного резинового дренажа в подвисочное клетчаточное пространство через операционную рану во рту (рис. 2, Г). Флегмона подвисочной ямки — гнойное разлитое воспаление, обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляют из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей. Так, при флегмоне окологлоточного пространства и подвисочной ямки (обычно при этом наблюдается распространение инфекционновоспалительного процесса на крыловидно-челюстное пространство) поднижнечелюстным доступом вскрывают флегмону окологлоточного пространства. После этого отделяют внутреннюю крыловидную мышцу (m. pterygoideus medialis) от места прикрепления ее к нижней челюсти и проникают кровоостанавливающим зажимом, расслаивая им клетчатку вдоль внутренней поверхности ветви челюсти, вначале в крыловидно-челюстное пространство (spatium pterygomandibulare), а затем в подвисочную ямку. При сочетании поражения инфекционно-воспалительным процессом околоушножевательной области и подвисочной ямки подскуловым и поднижнечелюстным доступом вскрывают флегмону околоушно-жевательной области, а затем через промежуток между полулунной вырезкой ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в подвисочное клетчаточное пространство. 1. После эвакуации гноя в подвисочное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий вводить в гнойную рану лекарственные препараты, промывать ее, осуществлять аспирацию экссудата. При одновременном развитии инфекционно-воспалительного процесса в височной области (обычно в таких случаях наблюдается флегмона подмышечного клетчаточного пространства) и в подвисочной ямке производят вскрытие флегмоны височной области. Затем, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль переднего края височной мышцы, проникают в подвисочное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойного очага и эвакуация гноя в подвисочное пространство вводят трубчатый дренаж. Абсцесс, флегмона крылонебной ямки Топографическая анатомия Крыловидно-небная ямка имеет следующие границы: - задняя - глазничная и верхнечелюстная поверхность тела верхней челюсти; - передняя - подвисочная поверхность тела верхней челюсти; - нижняя - устье крыловидного канала; - внутренняя - верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Основные источники и пути проникновения инфекции Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие коренные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней челюсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств. В крыловидно-небной ямке находятся верхнечелюстной нерв и его крылонебный узел, а также верхнечелюстная артерия. Их окружает клетчатка, инфекция из которой через нижнюю глазничную щель может распространиться в глазницу, а через круглое отверстие - в полость черепа. Клетчаточные образования подвисочной и крыловиднонебной ямок взаимосвязаны, что нередко в клинической практике затрудняет установить точную локализацию гнойного очага. Источники инфицирования у них также общие - это первый или второй верхний коренной зуб, чаще верхний зуб мудрости. Патогенная микрофлора проникает в ткани, контактирующие с бугром верхней челюсти, и таким образом, она распространяется по подвисочной и крыловидно-небной ямкам. Возможно вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной, околоушножевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства. Пути дальнейшего распространения инфекции С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серповидной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами - с окологлоточными и крыловидно-нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные процессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности клиновидной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами. 7. Материалы для самоконтроля. 7.1. Соотношение встречаемости абсцессов и флегмон: А. чаще встречаются абсцессы, чем флегмоны, Б. чаще встречаются флегмоны чем абсцессы, В. одинаково часто встречаются. 7.2. Пиогенная мембрана - это: А. внутренний слой гнойника, отграничивающий гнойно-некротический процесс и продуцирующий экссудат Б. средний слой гнойника, отграничивающий его от мягких тканей; В. наружный слой гнойника, отграничивающий его от мягких тканей; 7.3. Границы подвисочной ямки: А. сверху - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости, спереди - бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости снизу щечно-глоточная фасция, сзади - шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Б. переднюю стенку составляет задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости сзади В. ямка ограничена крыловидным отростком клиновидной и медиально- наружной поверхностью вертикальной части небной кости, сверху - нижней поверхностью тела и основанием большого крыла клиновидной кости; 7.4. Какой отдел окологлоточного пространства сообщается с крылонёбной ямкой?: А. передний, Б. задний; В. никакой. 7.5. Симптомы флегмоны крылонёбной ямки: А. болезненное ограничение открывания рта, отечность и болезненность слизистой Б. сухость во рту, асимметрия лица, боли в области тела нижней челюсти; В. оболочки за бугром верхней челюсти, распирающая головная боль 7.6. Для флегмон подвисочной ямки характерно: А. ограничение открывания рта, острое начало с высокой температурой тела болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти отек мягких тканей щечной и нижнего отдела височной области. Б. сухость во рту резкая боль при глотании, сглаженность передней нёбной дужки, передняя нёбная дужка смещена медиально, болезненный инфильтрат поднижнечелюстной области, отечность и гиперемия кожи скуловой и височной областей 7.7. С флегмонами каких клетчаточных пространств дифференцируется флегмона подвисочной и крылонёбной ямок: А. флегмона височной области и глазницы; Б. флегмона мягких тканей дна полости рта, В. флегмона окологлоточного пространства, Г. флегмона щеки, Д. флегмона языка 7.8. А. Б. В. Г. Д. Е. Верхней границей подвисочной ямки является подвисочный гребень основной кости шиловидный отросток бугор верхней челюсти щечно-глоточная фасция наружная пластинка крыловидного отростка внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Нижней границей подвисочной ямки является А. щечно-глоточная фасция Б. шиловидный отросток В. бугор верхней челюсти Г. подвисочный гребень основной кости Д. наружная пластинка крыловидного отростка Е. внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 7.9. 7.10. А. Б. В. Г. Д. Е. Передней границей подвисочной ямки является бугор верхней челюсти шиловидный отросток щечно-глоточная фасция подвисочный гребень основной кости наружная пластинка крыловидного отростка внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 7.11. А. Б. В. Г. Д. Е. Задней границей подвисочной ямки является шиловидный отросток бугор верхней челюсти щечно-глоточная фасция подвисочный гребень основной кости наружная пластинка крыловидного отростка внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 7.12. А. Б. В. Г. Д. Е. Внутренней границей подвисочной ямки является наружная пластинка крыловидного отростка шиловидный отросток бугор верхней челюсти щечно-глоточная фасция подвисочный гребень основной кости внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 7.13. А. Б. В. Г. Д. Е. Наружной границей подвисочной ямки является щечно-глоточная фасция шиловидный отросток бугор верхней челюсти подвисочный гребень основной кости наружная пластинка крыловидного отростка внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 7.14. Для ускорения абсцедирования назначают А. УВЧ в слаботепловой дозе Б. парафинотерапию В. грязевые аппликации Г. УВЧ в нетепловой дозе 7.15. А. Б. В. Г. Д. Для ускорения очищения гнойной раны назначают флюктуоризацию УВЧ массаж электрофорез гальванизацию Типичным клиническим признаком флегмоны подвисочной области является А. симптом "песочных часов" Б. отек губо-щечной складки и подподбородочной области В. отек и гиперемия щечной области Г. гиперемия кожи в области нижней губы Д. инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстной области 7.16. Общесоматическая симптоматика при флегмоне подвисочной области заключается А. в интоксикации Б. в судорожной готовности В. в респираторном синдроме Г. в гипертоническом синдроме Д. в почечной недостаточности 7.17. Общесоматическая симптоматика при флегмоне подвисочной области заключается А. в болевом синдроме Б. в судорожной готовности В. в респираторном синдроме Г. в гипертоническом синдроме Д. в почечной недостаточности 7.18. 7. 19. Для флегмоны височной области характерно: А. высокая температура глубокая флюктуация в височной области воспалительная контрактура нижней челюсти, Б. осиплость речи, боль при глотании, обильная саливация; В. свободное открывание рта, пальпация малоболезненная одностороннее снижение слуха. 7.20. А. Б. В. Г. Д. Верхней и задней границей височной области является височная линия скуловая дуга чешуя височной кости лобный отросток скуловой кости подвисочный гребень основной кости 7.21. А. Б. В. Нижней границей височной области является подвисочный гребень основной кости скуловая дуга височная линия Г. чешуя височной кости Д. лобный отросток скуловой кости 7.22. А. Б. В. Г. Д. Передней границей височной области является лобный отросток скуловой кости скуловая дуга височная линия чешуя височной кости подвисочный гребень основной кости 7.23. А. Б. В. Г. Д. Внутренней границей височной области является чешуя височной кости скуловая дуга височная линия лобный отросток скуловой кости подвисочный гребень основной кости 7.24. А. Б. В. Г. Д. Наружной границей височной области является скуловая дуга височная линия чешуя височной кости лобный отросток скуловой кости подвисочный гребень основной кости Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс А. в ретромолярной области Б. в клыковой ямке В. в щечной области Г. в подподбородочной области Д. в поднижнечелюстной области 7.25. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс А. в крыловидно-небной ямке Б. в клыковой ямке В. в щечной области Г. в подподбородочной области Д. в поднижнечелюстной области 7.26. 7.13. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс А. в крыловидно-нижнечелюстном пространстве Б. в клыковой ямке В. в щечной области Г. в подподбородочной области Д. в поднижнечелюстной области Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс А. в подвисочной ямке Б. в клыковой ямке 7.27. В. Г. Д. Е. в щечной области в подподбородочной области в поднижнечелюстной области в окологлоточном пространстве Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс А. в подвисочной ямке Б. в клыковой ямке В. в щечной области Г. в подподбородочной области Д. в поднижнечелюстной области 7.28. 7.29. Типичным клиническим признаком флегмоны височной области является А. гиперемия и инфильтрат мягких тканей над скуловой дугой Б. отек крыловидно-нижнечелюстной складки В. отек и гиперемия щечной области Г. гиперемия и инфильтрат мягких тканей под скуловой дугой Д. инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстной и подподбородочной областях 7.30. А. Б. В. Г. Д. Типичным клиническим признаком флегмоны височной области является затрудненное открывание рта отек крыловидно-нижнечелюстной складки отек и гиперемия щечных области гиперемия и инфильтрат мягких тканей под скуловой дугой инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстной и подподбородочной областях 7.31. Типичным клиническим признаком флегмоны подвисочной ямки является: А. симптом «песочных часов» Б. отек губо-щечной складки В. отек и гиперемия кожи в подглазничной области Г. гиперемия кожи в области нижней губы Д. инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстной области 7.32. Оперативный доступ при вскрытии абсцесса крылонебной ямки производят по переходной складке на уровне: А. 18,17,16, 26,27, 28 Б. 16, 15, 14, 24, 25, 26 В. 13, 12, 11, 21, 22, 23 Г. 38, 37, 36, 46, 47, 48 7.33. Крыло-небная ямка сообщается с: А. полостью глазницы Б. клыковой ямкой В. лобным отростком Г. щечной областью Д. околоушно-жевательной областью 7.34. Крыло-небная ямка сообщается с: А. подвисочной ямкой Б. лобным синусом В. щечной областью Г. околоушно-жевательной областью 7.35. Крыло-небная ямка сообщается с: А. крыло-челюстным пространством Б. клыковой ямкой В. лобным отростком Г. щечной областью Д. околоушно-жевательной областью 7.36. Крыло-небная ямка сообщается с: А. полостью черепа Б. лобным синусом В. щечной областью Г. околоушно-жевательной областью 7.37. Через круглое отверстие черепа в крыло-небную ямку входит нерв: А. верхнечелюстной Б. глазничный В. добавочный Г. тройничный Д. глазодвигательный 7.38. Выполняя разрез при лечении абсцесса крыло-небной ямки можно повредить: А. крыло-небное венозное сплетение Б. лицевую артерию В. щитовидную железу Г. крыло-челюстной нерв Д. околоушную слюнную железу 7.39. При неблагоприятном течении флегмоны подвисочной области инфекции распространяется в: А. заднее средостение Б. лобные синусы В. полость внутреннего уха Г. околоушную слюнную железу 7.40. При неблагоприятном течении абсцесса крыло-небной ямки инфекция распространяется в: А. ретробульбарную клетчатку Б. лобные синусы В. полость внутреннего уха Г. околоушную слюнную железу Ситуационные задачи 1. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющую боль в области верхней челюсти слева, иррадиирующую в левую затылочную область, висок. Также беспокоит боль при глотании и открывании рта. Температура тела повышена до 37,5С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 17 зуб. Беспокоила постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боль в зубе прошла, однако накануне обращения к врачу появилась боль при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. При осмотре: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта ограничено до 1,0 см между резцами, резко болезненное. При внутриротовом осмотре выявлено: коронка 17 зуба частично разрушена, перкуссия ее слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 16, 17, 18 зубов отечна, гиперемирована, сглажена. При надавливание тканей в проекции бугра верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании 17 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы. Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющую боль в области верхней челюсти слева, иррадиирующую в левую затылочную область, висок. Также беспокоит боль при глотании и открывании рта. Температура тела повышена до 37,5С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 17 зуб. Беспокоила постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боль в зубе прошла, однако накануне обращения к врачу появилась боль при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. При осмотре: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта ограничено до 1,0 см между резцами, резко болезненное. При внутриротовом осмотре выявлено: коронка 17 зуба частично разрушена, перкуссия ее слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 16, 17, 18 зубов отечна, гиперемирована, сглажена. При надавливание тканей в проекции бугра верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании 17 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы. Поставьте диагноз, составьте план лечения. Опишите методику оперативного вмешательства. 3. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющую боль в области верхней челюсти слева, иррадиирующую в левую затылочную область, висок. Также беспокоит боль при глотании и открывании рта. Температура тела повышена до 37,5С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 17 зуб. Беспокоила постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боль в зубе прошла, однако накануне обращения к врачу появилась боль при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. При осмотре: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта ограничено до 1,0 см между резцами, резко болезненное. При внутриротовом осмотре выявлено: коронка 17 зуба частично разрушена, перкуссия ее слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 16, 17, 18 зубов отечна, гиперемирована, сглажена. При надавливание тканей в проекции бугра верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании 17 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы. Поставьте диагноз, составьте план лечения. Укажите, с чем связаны такие клинические симптомы, как ограничение открывание рта и болезненность при глотании. 5. Больная, 37 лет, поступила в клинику с жалобами на сильную, постоянную боль в правой половине головы, боль при глотании и открывании рта, нарушения зрения. Выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39,0-39,5°С, головокружение, тошнота, рвота, озноб, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Из анамнеза выявлено, что три дня назад заболел 18 зуб. Беспокоила постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. К врачу не обращалась, принимала аналгетики. Два дня назад боль распространилась на всю правую половину верхней челюсти, иррадиировала в ухо, в висок. Появилась боль при глотании и открывании рта. Симптомы быстро нарастали, вскоре появились симптомы нарушения зрения: диплопия, снижение остроты зрения правого глаза. При осмотре: определяется отек в околоушножевательной и височной областях справа, отмечается симптом "песочных часов". Пальпация в этих областях безболезненная. Значительно выражен отек век справа, глаз полностью закрыт. Коньюктива обоих век гиперемирована. Определяется также отек век левого глаза. При симметричном надавливании на глазные яблоки определяется резкая болезненность справа. Открывание рта полностью ограничено, в 18 зубе имеется глубокая кариозная полость, перкуссия резко болезненная, подвижность II степени. Слизистая оболочка по переходной складке и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров гиперемирована, отечна, определяется отек в области крыловидно-нижнечелюстной складки справа. При надавливании на мягкие ткани по направлении к бугру верхней челюсти справа определяется болезненный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании в области 18 зуба определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней с четкими контурами, размером 0,4-0,5 см. Укажите оперативные подходы для вскрытия воспалительных очагов. 6. Больная, 37 лет, поступила в клинику с жалобами на сильную, постоянную боль в правой половине головы, боль при глотании и открывании рта, нарушения зрения. Выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39,0-39,5°С, головокружение, тошнота, рвота, озноб, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Из анамнеза выявлено, что три дня назад заболел 18 зуб. Беспокоила постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. К врачу не обращалась, принимала аналгетики. Два дня назад боль распространилась на всю правую половину верхней челюсти, иррадиировала в ухо, в висок. Появилась боль при глотании и открывании рта. Симптомы быстро нарастали, вскоре появились симптомы нарушения зрения: диплопия, снижение остроты зрения правого глаза. При осмотре: определяется отек в околоушножевательной и височной областях справа, отмечается симптом "песочных часов". Пальпация в этих областях безболезненная. Значительно выражен отек век справа, глаз полностью закрыт. Коньюктива обоих век гиперемирована. Определяется также отек век левого глаза. При симметричном надавливании на глазные яблоки определяется резкая болезненность справа. Открывание рта полностью ограничено, в 18 зубе имеется глубокая кариозная полость, перкуссия резко болезненная, подвижность II степени. Слизистая оболочка по переходной складке и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров гиперемирована, отечна, определяется отек в области крыловидно-нижнечелюстной складки справа. При надавливании на мягкие ткани по направлении к бугру верхней челюсти справа определяется болезненный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании в области 18 зуба определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней с четкими контурами, размером 0,4-0,5 см. С чем cвязано наличие отека обоих век левого глаза? 7. Больная, 37 лет, поступила в клинику с жалобами на сильную, постоянную боль в правой половине головы, боль при глотании и открывании рта, нарушения зрения. Выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39,0-39,5°С, головокружение, тошнота, рвота, озноб, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Из анамнеза выявлено, что три дня назад заболел 18 зуб. Беспокоила постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. К врачу не обращалась, принимала аналгетики. Два дня назад боль распространилась на всю правую половину верхней челюсти, иррадиировала в ухо, в висок. Появилась боль при глотании и открывании рта. Симптомы быстро нарастали, вскоре появились симптомы нарушения зрения: диплопия, снижение остроты зрения правого глаза. При осмотре: определяется отек в околоушножевательной и височной областях справа, отмечается симптом "песочных часов". Пальпация в этих областях безболезненная. Значительно выражен отек век справа, глаз полностью закрыт. Коньюктива обоих век гиперемирована. Определяется также отек век левого глаза. При симметричном надавливании на глазные яблоки определяется резкая болезненность справа. Открывание рта полностью ограничено, в 18 зубе имеется глубокая кариозная полость, перкуссия резко болезненная, подвижность II степени. Слизистая оболочка по переходной складке и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров гиперемирована, отечна, определяется отек в области крыловидно-нижнечелюстной складки справа. При надавливании на мягкие ткани по направлении к бугру верхней челюсти справа определяется болезненный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании в области 18 зуба определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней с четкими контурами, размером 0,4-0,5 см. Участие каких специалистов необходимо при лечении такого больного? 8. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передненижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована. Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза? 9. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передненижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована. Поставьте предположительный диагноз на основании имеющихся данных. Воспалительный процесс какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить в данном случае и почему? На основании каких признаков? 10. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передненижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована. Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении плана лечения? Ответы на ситуационные задачи 1. Диагноз: абсцесс подвисочной ямки. План лечения: удаление 17 зуба, вскрытие абсцесса, проведение антибактериального и противовоспалительного лечения. 2. Под местной инфильтрационной или туберальной анестезией с премедикацией производится разрез слизистой оболочки переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 15, 16, 17, 18 зубов. Затем тупым путем, используя изогнутый по плоскости кровоостанавливающий зажим (типа Бильрот), очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечения из крыловидного венозного сплетения нужно проникнуть в подвисочную ямку. Для этого, ориентируясь на бугор верхней челюсти, инструмент проводится кзади, кверху и кнутри. После вскрытия абсцесса, в рану вводится резиновый выпускник. Местно: больному назначаются теплые ротовые ванночки с гипертоническими растворами. Дренажи в последующем не меняются, а лишь подтягиваются до момента прекращения гноетечения. 3. Ограничение открывания рта и болезненность при глотании связаны с тем, что воспалительный процесс локализуется в области медиальной и латеральной крыловидных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти, а также в области верхних отделов боковой стенки глотки. 4. Флегмона подвисочной, крылонебной ямок справа. Обострение хронического периодонтита 18. План лечения: удаление 18, вскрытие гнойных очагов и их дренирование. В данном случае целесообразно применение активного дренирования раневого диализа. Проведение массивного местного и общего противовоспалительного, антибактериального, дезинтоксикационного и симптоматического лечения. 5. Для вскрытия флегмоны подвисочной и крылонебной ямок используют сочетание внутриротового (по переходной складке на уровне моляров) и внеротового (по переднему краю височной мышцы) разрезов. Из этих разрезов проникают и вскрывают гнойные очаги в подвисочной, крылонебной ямках, производят ревизию височной области. В контрапертуру вводятся сквозные дренажи. Для вскрытия флегмоны орбиты производится вскрытие верхнечелюстной пазухи с соответствующей стороны традиционным способом. Гнойный очаг вскрывается путем трепанации верхне-задней стенки пазухи. Эвакуация гнойного отделяемого осуществляется через соустье с нижним носовым ходом. 6. Наличие отека обоих век левого глаза связано с тем, что воспалительный отек распространился по периневральной клетчатке правого зрительного нерва, через перекрест правого и левого зрительных нервов и затем по периневральной клетчатке левого зрительного нерва в полость левой глазницы, на ее клетчатку. 7. Офтальмолога, невропатолога. 8. Прежде всего необходимо уточнить жалобы больного: точная локализация, характер боли, степень и характер нарушения функций, общее самочувствие. Не достает анамнестических данных: когда, в связи с чем возникло заболевание, динамика его развития до момента обращения, какое лечение проводилось? Не достает данных клинического обследования, прежде всего, касающихся степени и характера нарушения функций. Необходимо выяснить, имеются ли еще какие-либо признаки воспаления в тканях соседних областей. Нет данных, указывающих на причину развития воспаления. Нет данных рентгенологического обследования: состояние зубочелюстной системы, состояние костей мозгового черепа. 9. Флегмона височной области слева. Необходимо исключить или подтвердить наличие воспалительного процесса в подвисочной и крылонебной ямках, так как изолированно флегмона височной области встречается крайне редко - при непосредственной травме или инфицировании данной области. Чаще всего флегмона височной области возникает при распространении гноя из подвисочной области. Необходимо выяснить следующие данные: нарушение и болезненность глотания, наличие воспалительной инфильтрации тканей за бугром верхней челюсти. При распространении гнойного отделяемого в крылонебную ямку может присоединяться отек век. 10. Необходимо учитывать два обстоятельства: a) наличие и характер причин развития воспаления; b) точная локализация и распространенность острого гнойного воспалительного процесса. 8. Рекомендованная литература. Основная: - Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев, 2002. Ст. - Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 томах. Т.2 // Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. Ст - Лекции кафедры Додаткова: - Хирургическая стоматология» . Под редакцией Т.Г.Робустовой. М . Медицина 1990 год. Ст. 9. Тема реферата для самостоятельной работы студентов к Модулю №1. (Подчеркнуто в тематике) № п.п. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ТЕМА Количество часов Модуль 2: Воспалительные процессы ЧЛО Общее, месное обезболивание ЧЛО: 3 особенности проведения, осложнения. Неотложные состояния, принципы оказания 6 помощи. Топограическая анатомия ЧЛО. Основные 3 принципы проведения разрезов в ЧЛО. Проявления лимфаденита ЧЛО при 3 специфических заболеваниях: туберкулез, актиномикоз, сифилис, СПИД. Дополнительные методы исследования в 3 ЧЛО при воспалительных процессах. Изучение анализов крови, иммунограм. Современные препараты медикаментозной 3 терапии при гнойно-воспалительных процессах ЧЛО. Системные заболевания слюнных желез. 3 Современные методы исследования слюнных желез. Нормальная и патологическая анатомия ВНЧС. Современные методы диагностики и лечения заболеваний ВНЧС. История кафедры. Достижения сотрудников (Шувалов С.М., Барыло А.С., Горленко А.В.). 3 3 3 Вид контроля Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях Поточный контроль на практических занятиях
