Уметов М.А., Эльгарова Л.В., Курданова М.Х. Фармакотерапия
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО–БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА» ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ Методические рекомендации Для специальности 060101 Лечебное дело 060201 Стоматология НАЛЬЧИК 2013 УДК 615.1/4 (075.8) ББК 52.81 Я73 Ф24 Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии Минздрава России Л.З. Болиева Составители: Уметов М.А., Эльгарова Л.В., Курданова М.Х. Ф24 Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний в таблицах и схемах [Текст] : методические рекомендации / М. А. Уметов, Л. В. Эльгарова, М. Х. Курданова. Нальчик : Каб.–Балк. ун-т, 2013. – 59 с. – 100 экз. В методических рекомендациях в виде таблиц и схем отражены основные разделы клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний, в сжатой и доступной форме приводятся алгоритмы лечения основных заболеваний, классификация, механизм действия, фармакологические и специфичные побочные эффекты основных классов лекарственных средств, применяемых в кардиологии. Издание предназначено для студентов старших курсов, ообучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Стоматология». Рекомендовано РИС университета УДК 615.1/4 (075.8) ББК 52.81 Я73 Кабардино–Балкарский государственный университет, 2013 2 ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ α-АР – α-адренорецепторы α-АБ – α-адреноблокаторы β-АР – β-адренорецепторы β-АР – β-адреноблокаторы l1-ИР – l1-имидазолиновые рецепторы АГТП – антигипертензивные препараты АД – артериальное давление АК – Антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния АО – абдоминальное ожирение АПА – атеросклероз периферических артерий АПФ – ангиотензин превращающий фермент АРА (АТ1) – антагонисты рецепторов ангиотензина АрГ – артериальная гипотензия АСА – атеросклероз сонных артерий АСК – ацетилсалициловая кислота Б – беременность БА – бронхиальная астма ВКР – высокий коронарный риск ВСД – высшая суточная доза ВЧД – внутричерепное давление ГКС – глюкокортикостероиды ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГМК – гладкомышечные клетки сосудов ГХТ – гидрохлортиазид ГЧ – гиперчувствительность ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ДАК – дигидропиридиновые АК ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДЛП – дислипидемия ДСПА – двусторонний стеноз почечных артерий ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения ЗПС (А) – заболевание периферических сосудов (артерий) иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИСАГ – изолированная систолическая АГ КГ – кормление грудью КИО – кардиоинфарктное отделение КФ – клубочковая фильтрация 3 ЛЖ – левый желудочек МАУ – микроальбуминурия МИЧ – индекс чувствительности используемого тромбопластина МС – метаболический синдром НА – антикоагулянт непрямого действия НДАК – недигидропиридиновые АК НМГ – фракционированные низкомолекулярные гепарины НС – нервная система НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НФГ – нефракционированный гепарин ОЗС – обструктивные заболевания сосудов ОИМ – острый инфаркт миокарда ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов ОТ – объём талии ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней ПечН – печёночная недостаточность ПочН – почечная недостаточность РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления СН – сердечная недостаточность ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ССС – сердечно-сосудистая система ТГ – триглицериды ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФП – фибрилляция предсердий ФР – факторы риска ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярная болезнь ЦВД – центральное венозное давление ЦОГ – циклооксигеназа Частота побочных реакций: – редко – > 1/10000, < 1/1000; – очень редко – < 1/10000, включая отдельные сообщения 4 Тема 1. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Цель и задачи изучения темы 1. Научить студентов пользоваться знаниями и умениями по фармакокинетике, фармакодинамике, взаимодействию и побочным эффектам антигипертензивных ЛС для дифференцированной фармакотерапии АГ. 2. Уметь выбрать наиболее эффективное и безопасное антигипертензивное ЛС или их комбинацию в конкретной клинической ситуации. Таблица 1 Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО АД, мм рт.ст. Другие ФР, ПОМ или заболевания АГ I ст. САД 140–159 II ст. САД 160–179 или ДАД 90–99 или ДАД 100–109 Изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии Нет других ФР контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии 1–2 ФР контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + ≥ 3 ФР, МС, начать ПОМ или СД лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать АКС лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию III ст. САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 5 6 Таблица 2 Классы антигипертензивных препаратов Основные 1. Диуретики 2. иАПФ 3. β–АБ 4. АРА (сартаны) 5. АК Дополнительные 1. Агонисты имидазолиновых рецепторов 2. Препараты центрального действия 3. Прямые ингибиторы ренина (кирены) 4. α–АБ 1.1. Диуретики Таблица 3 Сравнительная характеристика диуретиков Группа Представители Место действия Диурети– ческий эффект Химическая структура Ингибиторы карбоангид– разы Ацетазоламид Проксималь– ный каналец + Слабый Сульфаниламид– ное производное Петлевые диуретики Этакриновая кислота, фуросемид, торасемид Восходящая часть петли Генле Сульфаниламид– ное производное ++++ (кроме Сильный этакриновой кислоты) Тиазидные и тиазидо– подобные Гипотиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид Дистальный каналец ++ Умерен– ный Сульфаниламид– ное производное + Слабый Несульфанил– амидные производные разной структуры + Слабый Стероидное соединение Калийсбере– гающие диуретики Триамтерен Калийсбере– гающие диуретики – антагонисты альдострона Спиронолак– тон Конечная часть дистального канальца и собирательны е трубочки 7 Сравнительная характеристика побочных эффектов тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, % Препарат Побочные эффекты Ортостатическая гипотензия Ажитация, тревога, депрессия, головокружение, сонливость, необычная усталость Головная боль Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, запор Анорексия Учащённое мочеиспускание, полиурия, никтурия Нарушение зрения Гипонатриемия (спутанность сознания, судороги, ослабление процессов мышления, утомляемость, раздражительность, судороги в мышцах) Гипохлоремический алкалоз Гипокалиемия Гиперурикемия Фотосенсибилизация Астения ГХТ 1–10 Хлорта– Индапамид лидон 1–10 1–10 А 1–10 1–10 1–10 В 26 (В) более 5 6,5 (В) 1–10 11 8,5 (В) НПР антагонистов альдостерона (спиронолактон) Побочные эффекты 8 Таблица 4 Таблица 5 гиперкалиемия (0,5 % в сочетании с иАПФ) (В) гипонатриемия почечнокаменная болезнь метаболический ацидоз (у больных с циррозом печени) диспепсические расстройства (тошнота (А), рвота), гастрит, пептические язвы тромбоцитопения фотосенсибилизация спазмы в мышцах головная боль (А), головокружение антиандрогенный эффект, снижение половой функции, гинекомастия (100 мг/сут) – 10 % (В) – 55 % (С) необычная усталость (А) редко: агранулоцитоз, аллергическая реакция, анафилаксия Примечание. Мочегонный эффект развивается через 2–3 дня приёма и сохраняется в течение 2–3 дней после отмены препарата. Таблица 6 Сравнительная характеристика диуретиков Содержание Влияние на Особенности электролитов обмен веществ применения в моче Ингибиторы карбоангидразы – Глаукома ↑ выведение Na, К, Задержка – комбинироАцетазолами Cl, НСО3. Риск ↓ мочевой ванная д метаболического кислоты диуретическа ацидоза я терапия Петлевые диуретики – Отёчный синдром ↑ выведение Na, К, Фуросемид – отёк лёгких Cl, Са, Mg – гипертониЗадержка ческий криз ↑ мочевой Минимально влияет кислоты на электролитный – Лечение АГ Торасемид баланс, – ХСН антиальдостероново е действие Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ↑ мочевой – Отёчный ↑ выведение Na, К, Гипотиазид, кислоты, синдром Cl, Mg, хлорталидон глюкозы, ОХС, – лечение АГ ↓ выведение Са ЛПНП, ТГ – ХСН ↓ приток Са в ГМК Не стенок сосудов, влияют ингибирует или ↓ Метаболическа реабсорбцию Na, Cl Индапамид я нейтраль– – Лечение АГ и воды ность в кортикальном сегменте петли нефрона Калийсберегающие диуретики – Отёчный Спороносиндром Не ↑ выведение Na, Cl, лактон – ХСН III–IV Не влияет влияет ↓ выведение К ст. Эплеренон – ХСН II–IV Препараты Влияни е на КФ 9 ст. Примечание. Индапамид уменьшает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, способствует увеличению синтеза вазодилатирующих ПГ, вызывает понижение тонуса гладкой мускулатуры артерий, ОПСС. Обладает нефропротективным действием. Гипотензивный эффект проявляется только при исходно повышенном АД. 1.2. Ингибиторы АПФ Таблица 7 Эффекты иАПФ Гемодинамические Органопротекторные Нефропротекторные Метаболические Дополнительные эффекты – ↓ тонуса артериального и венозного русла – ↓ АД, ОПСС, пред- и постнагрузки – препятствуют ремоделированию миокарда и способствуют регрессии ГЛЖ – ↓ внутриклубочковой гипертензии – ↑ скорости клубочковой фильтрации – ↑ Na уреазы и ↓ К уреазы – ↓ протеинурии – метаболически нейтральны!!! – ↓ эндотелиальной дисфункции Таблица 8 Показания и противопоказания к применению иАПФ Показания – АГ – СД (с повышенным или нормальным АД) – диабетическая нефропатия – ГЛЖ – ХСН – ОИМ (каптоприл, рамиприл, зофеноприл) 10 Противопоказания – Б, лактация – выраженное нарушение функции почек – гиперкалиемия – двухсторонний стеноз почечных артерий Таблица 9 Неблагоприятные побочные реакции иАПФ Гипотензия Сухой кашель Кожная сыпь Отёк Квинке Головная боль Гиперкемия Протеинурия Необычная усталость Нарушение вкуса Диарея Тошнота Капто Энала до 40 % (В) 15 % (В) 0,2–1 % (В) 5–68 % (В) 2 мг – 3,9 %, 4 мг – 7,6 %, 8 мг – 13,2 % (В) 2,7–37 % (В) 3,5–8 % (В) < 0,5 % (В) Периндо Моэкси – Прил Фозино Рами Лизино 1,6 % (В) 0,4–2 % (В) 5–12 % (В) 5% (В) 4–6 % (В) 2,5–5 мг – 1 % (В), 10 мг – 11–31 % (В), 20 мг – 60 (С) – 72 % (В); у пожилых 10 мг – 97 % (В) – – – – 0,25 % (В) – 1 % (В) – (В) (В) (С) 2 % (В) 0,7 % (В) (С) – 0,4 % (В) – – 20 % (В) – – 1% 1,2 % (В) 1,4 % – 0,5 % 2–13 % (В) – – 5,8 % (В) – 3–5 % (В) – (В) (В) – (В) – – – – – – – – – – – (В) – (В) (В) – – Таблица 10 Фармакокинетика иАПФ Препараты Биодоступ- Связь с ность, белками, % % Т ½, ч Метаболизм/ активные метаболиты Элиминация 75 % (↓ после еды) 25–30 % 2ч +/– 60 % 50–60 % 11 ч +/+ Почки (50 % в неизменённом виде) Почки (70 %) 65–75 % 20–30 % 10 ч +/+ Почки (70 %) Моэксиприл 22 % 50–70 % 9ч +/+ Фозиноприл 25–30 % 97–98 % 11 ч +/+ Рамиприл 50–60 % 56 % 17 ч +/+ Лизиноприл 25–60 % < 10 % 12 ч – Квинаприл 38 % 97 % 12 ч +/+ Каптоприл Эналаприл Периндоприл А Почки/ печень (50/50 %) Почки/ печень (50/50 %) Почки/ печень (60/40 %) Почки (100 %) Почки/ печень (60/40 %) Основной путь элиминации иАПФ – почечная экскреция. У больных с почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, дозы иАПФ должны быть уменьшены, возможна кумуляция препарата с увеличением риска развития побочных эффектов. Риску лекарственной кумуляции больше подвержены: больные с нарушениями функции почек и печени, пожилые пациенты, больные СД. Таблица 11 Фармакодинамические эффекты и режим дозирования иАПФ ДлительНачало Время max Начальная Поддерживаность Препараты действия, действия, доза, ющая доза, действия, (ч) (ч) мг/сут мг/сут (ч) Каптоприл < 0,5 1 4–12 12,5 мг 25–50 мг Эналаприл 1 6–8 20 5–10 мг 10–40 мг Периндоприл А 1 4–6 24 2,5 мг 5–10 мг Моэксиприл 1 3–6 24 7,5 мг 15–30 мг Фозиноприл 1 2–6 24 5–10 мг 10–40 мг 12 Квинаприл Рамиприл Лизиноприл <1 2–4 24 5–10 мг 10–40 мг 1–2 4–6 24 1,25–2,5 мг 2,5–5 мг <1 4–6 24 2,5–10 мг 10–40 мг 1.3. Антагонисты рецепторов ангиотензина Таблица 12 Показания, противопоказания к применению и НПР АРА Показания – АГ (при непереносимости иАПФ) – ХСН – диабетическая нефропатия Противопоказания – Б, лактация – гиперкалиемия – индивидуальная непереносимость – телмисартан противопоказан при обструкции желчевыводящих путей НПР – редко НПР – редко вызывают кашель Таблица 13 Элиминация АРА Препарат Эпросартан Лозартан Валсартан Кандесартан Ирбесартан Телмисартан Выведение печень почки 61 % 31 % 50 % 43 % 70 % 30 % 67 % 33 % 80 % 20 % 98 % 2% 1.4. Прямые ингибиторы ренина Алискирен (расилез) – прямой селективный ингибитор непептидной структуры Фармакологическ Показан Противопоказан ие эффекты ия ия – Снижение – АГ – Тяжёлая активности ХПН ренина в плазме – тяжёлая – уменьшение ПечН образования – АТI и АТII реноваскулярн ая гипертензия – регулярный Режим дозирования Форма выпуска – таб. 150 и 300 мг Приём п/о – 150 мг/сут, при необходимос Таблица 14 Исследован ия – AGELESS – ALOFT – ALLAY и др. 13 гемодиализ – нефротически й синдром – возраст до 18 лет –Б ти через 2 недели дозу увеличивают до 300 мг 1 р/сут 1.5. β-адреноблокаторы Таблица 15 Классификация β-АБ в зависимости от механизма действия Механизм действия Препарат Пропранолол β1-, β2-адреноблокаторы Соталол β1/β2 = 1 Надолол Атенолол Метопролол (корвитол) β1-адреноблокаторы Бисопролол (конкор) β1 > β2 Бетаксолол (локрен) Небиволол (небилет) С вазодилатирующими свойствами – неселективные (α1, β1, β2) Карведилол (дилатренд) – селективные (β1) Небиволол (небилет) Кардиоселективность β-АБ является дозозависимой Примечание. Небиволол модулирует синтез оксида азота (NO) эндотелием сосудов и одновременно является суперселективным β1адреноблокатором, что приводит к благоприятным гемодинамическим эффектам, улучшая показатели системной и внутрисердечной гемодинамики и приводя, т.о. к многосторонней разгрузке сердца: повышению сердечного выброса, фракции выброса, снижению ЧСС, постнагрузки (периферического сопротивления сосудов), улучшению систолической и диастолической функции сердца, снижению конечно–диастолического давления и напряжения стенки левого желудочка, преднагрузки, улучшению показателей наполнения в диастолу (скорости и объема наполнения). Таблица 16 Индекс кардиоселективности β-адреноблокаторов Препарат 14 Отношение β2/β1 Пропранолол Метопролол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Небиволол 1,8:1 (неселективный) 1:20 1:35 1:35 1:75 1:300 Таблица 17 Эффекты β-адреноблокаторов Блокада β1-адренорецепторов 1) препятствуют влиянию катехоламинов на кардиомиоциты, что приводит к ↓ тока Са в клетку: – ↓ силы сокращений = (–) инотропный эффект – ↓ ЧСС = (–) дромотропный эффект – ↓ проводимости = (–) батмотропный эффект 2) ↓ симпатических влияний на ССС, систему РААС, ↓ синтеза ренина Блокада β2-адренорецепторов бронхи ↑ тонуса, бронхоспазм беременная матка ↑ тонуса, стимуляция родовой деятельности липидный обмен ↑ триглицеридов, ↑ холестерина ЛПНП, ↑ коэффициента атерогенности углеводный обмен нарушение толерантности к глюкозе периферические ухудшение артерии периферического кровотока – гипотензивное действие – антиаритмическое действие – антиангинальное действие побочные эффекты Таблица 18 β-АБ, рекомендованные для лечения гипертонии Название препарата β-АБ 1 Фирменное Суточная Кратность (коммерческое) название доза, мг приёма 2 3 4 Кардиоселективные 1. β–АБ без внутренней симпатомиметической активности Атенолол Атенолол, Атенолол белупо, 25–100 1–2 15 Атенолол никомед, Атенолол ратиофарм, Атенолол штада Бетаксолол Локрен 5–40 Бисопролол Конкор, Бипрол, Бисопролол, Биол, 5–20 Бисогамма, Коронал, Нипертен Метопролол Вазокардин, корвитол, беталок, лопресор, спесикор, эгилок, 50–200 метокард, метопролол-ратиофарм Небиволол Небилет, Бинелол 2,5–5 1 2 3 2. β-АБ, обладающие внутренней симпатомиметической активностью Ацебуталол Сектраль 200–1200 Талинолол Корданум 150–600 Целипролол Целипролол, селектор 200–400 Некардиоселективные 1. β-АБ без внутренней симпатомиметической активности Надолол Коргард 20–40 Пропранолол Анаприлин, Обзидан, Индерал 20–160 Тимолол Тимогексал 20–40 2. β-АБ, обладающие внутренней симпатомиметической активностью Алпренолол Аптин 200–800 Окспренолол Тразикор 200–480 Пенбутолол Бетапресин, леватол 20–80 Пиндолол Вискен 10–60 3. β-АБ с α-блокирующей активностью Дилатренд, Карветренд, Карведилол 25–100 Карведигамма, Акридилол Лабеталол Альбетол, нормодин, трандат 200–1200 1 1 1–2 1 4 2 3 1 1–2 2–3 2 4 2–3 1 2 1 2 1.6. Антагонисты кальция Таблица 19 Классификация антагонистов кальция Группа Дигидропиридины Артерии >> миокард Бензодиазепины 16 I поколение II поколение II а II b III поколение Нифедипин Нифедипин Фелодипин SR Нимодипин Амлодипин Лацидипин Лерканидипин Дилтиазем Дилтиазем – Артерии = миокард Фенилалкиламины Артерии << миокард SR Верапамил Верапамил SR – 17 Таблица 20 Тканевая селективность антагонистов кальция Препараты Кардиомиоциты Верапамил Дилтиазем Нифедипин Нимодипин Фелодипин Амлодипин Лацидипин + + + + + + + Проводящая система сердца + + – – – – – ГМК сосудов + + ++++ +++ (мозговые) +++ +++ +++ Таблица 21 Фармакологические эффекты антагонистов кальция 1. Снижение АД 2. ЧСС 3. Сократимость миокарда 4. Автоматизм СА-узла 5. Проводимость в AV-узле Нифедипин ↓↓ ↑↑↑ – – – Дилтиазем ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ Верапамил ↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ Примечание. Амлодипин уменьшает степень гипертрофии миокарда ЛЖ, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие при ИБС. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность МАУ. Не оказывает какого–либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при лечении больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин и лацидипин, по данным Halici Z. (2007), при экспериментальном остеопорозе у крыс с овариоэктомией улучшают костный метаболизм, увеличивая содержание кальция и фосфора. Эффективное влияние амлодипина на сердечнососудистые конечные точки может быть объяснено его возможным антиатеросклеротическим действием, которое, возможно, связано с его антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, со снижением депонирования эфиров холестерина в сосудистой стенке (REGRESS, ARIC, CLAS, PREVENT, CAMELOT). 18 Таблица 22 Показания и противопоказания к применению АК Показания 1) АГ 2) ИБС (стенокардия) – при наличии противопоказаний для βАБ назначают верапамил, дилтиазем 3) вазоспастическая стенокардия – производные дигидропиридина 4) нарушения ритма сердца (предсердные) – верапамил 5) АГ на фоне метаболических нарушений (СД, дислипидемия) 6) сочетание АГ и бронхообструктивных заболеваний Абсолютные противопоказания верапамил, дигидропиридиновые дилтиазем производные – выраженная – тяжёлый аортальный брадикардия в стеноз покое – обструктивная форма – синдром слабости гипертрофической синусового узла кардиомиопатии – АВ-блокада I и – кардиогенный шок III степени – артериальная – кардиогенный шок гипотензия – синдром WPW – артериальная гипотензия – ХСН Примечание. В настоящее время имеется положительный клинический опыт применения АК амлодипина в терапии ХСН неишемического генеза (у больных с дилатационной кардиомиопатией). В исследовании PRAISE II показано уменьшение клинических симптомов и уровня норадреналина плазмы при применении амлодипина у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Возможно, такой эффект амлодипина связан с ингибированием гиперпродукции NO и снижением миокардиального повреждения. Таблица 23 Частота побочных эффектов антагонистов кальция, % Побочные эффекты Жар, покраснение лица Головная боль Верапамил 1,7 2–6 Нифедипин Дилтиазем (короткого действия) 6–25 0–3 10–34 4–9 19 Сердцебиение, тахикардия – 7–25 Брадикардия 1,4 – Головокружение 7 10–27 Запор 34 – Сыпь 0–2 Редко Отёки 2–6 10–30 1.7. α-адреноблокаторы – 1,5–6 3–7 4 Редко 6–8 Таблица 24 Показания, противопоказания и побочные эффекты α-АБ Показания – АГ (В) – ДГПЖ (В) Противопоказания – гиперчувствительность – стеноз аортального и митрального клапанов – ТЭЛА –Б – КГ – гиперчувствительность 20 Побочные эффекты – ортостатическая гипотензия (дозозависима, 0,3–10 %) – головокружение (В) 16–25 % – головная боль (В) 10–14 % – необычная усталость (В) 8–12 % – периферические отёки 3–4 % – тошнота 2–3 % – боль в животе 2 % – диарея 2 % – нервозность 2 % – сексуальная дисфункция 2 % – аритмии 1 % – сонливость 3–5 % – ринит 3–8 % – синкопе (В) – головокружение – слабость – периферические отёки – учащённое мочеиспускание – приапизм 1.8. Препараты центрального действия Таблица 25 Препараты центрального действия Препарат 1 Метилдопа (Долегит) Механизм действия 2 Агонист α2-АР Показания Побочные эффекты 3 4 АГ лёгкой и средней – слабость, сонливость, тяжести, головокружение гестационная АГ (по – сухость во рту строгим показаниям) – гепатотоксичность – лейкопения – гиперпролактинемия – усугубление явлений СН Противопоказания 5 – гепатит – цирроз печени – печеночно-почечная недостаточность – феохромоцитома – депрессивные состояния – ОИМ – цереброваскулярные заболевания – тяжелая ИБС – аутоиммунная гемолитическая анемия – коллагеноз – паркинсонизм – порфирия – одновременное применение ингибиторов МАО, леводопы 21 1 Клонидин (Клофелин) Гуанфацин 22 2 Агонист α2-АР и l1-ИР 3 Купирование ГК АГ 4 – синдром отмены (рикошетная гипертензия) – сухость во рту (40 % (А) при п/о) – замедление скорости психических и двигательных реакций (В) – головокружение (16 % (А) – сонливость (А) – ортостатическая гипотензия – повышенная утомляемость (А) – слабость (10 % (А) – запоры (10 %) – ↓ желудочной секреции (А) 5 – кардиогенный шок – АрГ – выраженный атеросклероз сосудов головного мозга – облитерирующие ЗПА – AV блокада II–III степени – выраженная синусовая брадикардия – СССУ – депрессия – порфирия – одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола – сухость во рту – АрГ – седативный эффект – АВ–блокада – ортостатическая гипотензия – депрессия – головная боль – выраженный атеросклероз – головокружение сосудов головного мозга – синдром, сходный с синдромом – облитерирующие ЗПА Рейно – эйфория – бессонница – сыпь – тошнота – запор – импотенция – снижение либидо 1 Моксонидин (Физиотенз, Цинт) Рилменидин (Альбарел) 2 Агонист l1-ИР 3 АГ у больных с МС 4 – сонливость – головокружение (18 % (В) – сухость во рту (23 % (В) – тошнота (14 % (С) – периферические отёки – слабость в ногах 5 – ангионевротический отёк в анамнезе – СССУ – выраженная брадикардия – тяжёлые аритмии – нестабильная стенокардия – тяжёлая СН – выраженные нарушения функции печени и почек – нарушения периферического кровообращения – депрессия – эпилепсия – глаукома – депрессия – нарушение функции почек 23 Таблица 26 Сравнительная характеристика препаратов центрального действия Антигипертензивная активность Рикошетная гипертензия Седативный эффект Сухость во рту Секреция инсулина Чувствительность к инсулину Липолиз Клофелин +++ +++ +++ +++ –– – – Моксонидин + 0 + + ++ ++ ++ 1.8. Современные подходы к проведению антигипертензивной терапии Схема 1. Ступенчатая медикаментозная антигипертензивная терапия – Незначительное ↑ АД – Низкий/средний риск – Обычная величина целевого АД – Значительное ↑ АД – Высокий/очень высокий риск – Более низкая величина целевого АД Выбор между Комбинация 2 ЛС в низких дозах 1 ЛС в низкой дозе Если целевое АД не достигнуто 1 ЛС в полной дозе Переход на другое ЛС в низкой дозе 1-я комбинация 2 ЛС в полных дозах Добавление 3-го ЛС в низкой дозе Если целевое АД не достигнуто Комбинация 2–3 ЛС в полных дозах 24 Полнодозовая монотерапия Комбинация 2–3 ЛС в полных дозах Таблица 27 Преимущественные показания для назначения антигипертензивных препаратов Ситуация, ТД ББ АК(Д) АК(В/Д) иАПФ АРА АИР АБ влияющая на выбор ИСАГ + + Пожилой возраст + + + Перенесенный ИМ + ИБС + + + + + ХСН + + + + СД + + + Метаболический синдром Атеросклероз сонных + + + артерий Тахиаритмии + + ГЛЖ + + + НТГ + + + Диабетическая + + + нефропатия МАУ / протеинурия + + Беременность + + Глаукома + Кашель при приёме иАПФ + Мерцательная аритмия + + пароксизмальная ДГПЖ + Комбинации антигипертензивных препаратов 2 АГТС 3 АГТС Таблица 28 Рациональные комбинации – иАПФ + диуретик // АРА + диуретик – иАПФ + АК // АРА + АК – β-адреноблокатор + диуретик – антагонист кальция + диуретик – β-адреноблокатор + дигидропиридиновый АК – β-адреноблокатор + α-адреноблокатор – иАПФ + дигидропиридиновый АК+ β-адреноблокатор – АРА+ дигидропиридиновый АК+ β-адреноблокатор – иАПФ + АК+ диуретик – иАПФ + диуретик+ β-адреноблокатор – АРА+АК+диуретик – АРА+диуретик+ β-адреноблокатор – дигидропиридиновый АК+ диуретик+ β-адреноблокатор 25 Возможные комбинации – иАПФ + АРА – иАПФ + β-адреноблокатор – АРА + β-адреноблокатор – дигидропиридиновый АК + недигидропиридиновый АК – Алискирен+ основные классы АГТС – 1-адреноблокатор+основные классы АГП Нерациональные комбинации – сочетание препаратов одного класса – β-адреноблокатор + недигидропиридиновый АК – ИАПФ+калийсберегающий диуретик – -Адреноблокатор +АГТС центрального действия Примечание. При выборе комбинации диуретик + -адреноблокатор использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролол-сукцината и карведилола с гидрохлортиазидом (<6,25 мг/сут) либо индапамидом. Избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. Дополнительные классы АГТС (1-адреноблокаторы, АГТС центрального действия, прямые ингибиторы ренина) можно использовать только в составе комбинированной терапии, т.к. для этих АГТС нет доказательств способности снижать риск ССО и смерти. Таблица 29 Рекомендации по выбору комбинаций антигипертензивных препаратов Поражение органов–мишеней – ГЛЖ АРА/иАПФ + ТД/АК – МАУ, поражение почек АРА/иАПФ + ТД Ассоциированные клинические состояния Предшествующий ИМ β–адреноблокатор/АК + АРА/иАПФ ХСН АРА/иАПФ + β-адреноблокатор + ТД ПочН/протеинурия АРА/иАПФ + петлевой диуретик Заболевания периферических артерий АК + АРА/иАПФ Аденома простаты α-адреноблокаторы Особые клинические ситуации Пожилые АРА/иАПФ + АК/ТД ИСАГ АРА/иАПФ + АК/ТД, АРА + ТД МС / СД АРА/иАПФ + АК/ТД (индапамид) Беременность Метилдопа + АК/ β-адреноблокатор 26 Лечение АГ у беременных Таблица 30 Критерии начала медикаментозной У женщин с длительно существующей антигипертензивной терапии АГ, сопровождающейся ПОМ, требовавшей назначение больших доз АГТП, терапия должна быть продолжена. При неосложнённом течении беременности у пациенток с АГ I стадии (без ПОМ) терапия требуется при ↑ АД выше 150/95 мм рт.ст. Целевой уровень АД 140/90 мм.рт.ст., но следует избегать у беременных с АД и гестозом медикаментозной гипотонии Препараты первой линии – Метилдопа – ДАК (нифедипин) – кардиоселективные β-АБ Дополнительные препараты в комбинированной терапии при хронической АГ – ГХТ, клонидин Противопоказаны – иАПФ – АРА – препараты раувольфии (резерпин) – Дилтиазем – Спиронолактон Комбинированные антигипертензивные препараты Классы препаратов Торговое название Капозид Ко–ренитек Энап Н Энап HL Эналаприл–акри H Эналаприл–акри HL Нолипрел А Нолипрел А форте иАПФ + диуретик Нолипрел А би–форте Ко–перинева Фозикард Н Ирузид Амприлан НЛ Амприлан НД Хартил Д Зокардис плюс Таблица 31 Состав препарата Каптоприл + гидрохлортиазид Эналаприл + гидрохлортиазид Периндоприл А + индапамид Периндоприл + индапамид Физиноприл + гидрохлортиазид Лизиноприл + гидрохлортиазид Рамиприл + гидрохлортиазид Зофеноприл + гидрохлортиазид 27 АРА + диуретик иАПФ + АК АРА + АК АРА+АК+Д β-АБ+АК β-АБ+Д АК + статин Кирен + Д 28 Аккузид Атаканд плюс Теветен плюс Триампур композитум Триамтел Апо-триазид Ко-диован Валз Н Валсакор Н8 (Н160, НД160) Лориста Н Лориста НД Лозап плюс Лозартан Н-рихтер Вазотенз Н Гизаар Микардис плюс Коапровель Престанс Лотрель Экватор Тарка Унимакс Корипрен Эксфорж Твиста Амзаар Ко-эксфорж Конкор АМ Логимакс Теночек Ниф-Тен Триапин Тенорик Теноретик Атенолол композитум сандоз Лопрессор Лодоз Вискалдикс Кадуэт Ко-расилез Хинаприл + гидрохлортиазид Кандесартан + гидрохлортиазид Эпросартан + гидрохлортиазид Триамтерен + гидрохлортиазид Валсартан + гидрохлортиазид Лозартан + гидрохлортиазид Телмисартан + гидрохлортиазид Ирбесартан + гидрохлортиазид Периндоприл А + амлодипин Беназеприл + амлодипин Лизиноприл+амлодипин Трандолаприл + верапамил SR Рамиприл + фелодипин Эналаприл + лерканидипин Валсартан + амлодипин Телмисартан + нифедипин ГИТС Лозартан + амлодипин Амлодипин + валсартан + гидрохлортиазид Бисопролол + амлодипин Метопролол + фелодипин Атенолол + амлодипин Атенолол + нифедипин Рамиприл + фелодипин Атенолол + хлорталидон Метопролол + гидрохлортиазид Бисопролол + гидрохлортиазид Пиндолол + клопамид Амлодипин + аторвастатин Алискирен + гидрохлортиазид Кирен + АРА Расилездио Алискирен + валсартан Таблица 32 Рефрактерная АГ Рефрактерной считают АГ, при которой лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинация ≥ 3 АГТП (включая диуретик) в адекватных дозах, не приводит к достаточному снижению АД и достижению целевого уровня. Основные причины рефрактерности Отсутствие приверженности к лечению Нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни Продолжающийся прием ЛС, повышающих АД или снижающих эффективность терапии Сопутствующие заболевания и состояния Перегрузка объёмом Причины псевдорезистентности несоблюдение режима приема АГП в адекватных дозах прибавка МТ, злоупотребление алкоголем, продолжение курения НПВС, симпатомиметики, устраняющие заложенность носа, ↓ аппетит, кокаин и другие недозволенные препараты, кофеин, оральные контрацептивы, ГКС; циклоспорин, такролимус; эритропоэтин; некоторые антидепрессанты и т.д. не выявленные вторичные формы АГ, нелеченный синдром апное во сне, тяжелое ПОМ избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, сопровождающиеся ↓ клубочковой фильтрации, гиперальдостеронизм, неадекватная терапия диуретиками (наиболее частая причина истинной рефрактерности) «АГ белого халата», использование стандартной манжетки у больного с ожирением (при окружности плеча > 32 см), псевдогипертензия, особенно у пожилых 29 30 Таблица 33 Антигипертензивные средства для купирования гипертонического криза Препарат Доза и способ введения 1 2 Нитро-пруссид натрия 0,3–10 мкг/кг/мин в/в инф. Нитроглицерин 5–100 мкг/мин в/в инф. Эналаприлат Гидралазин Фуросемид 0,625–1,25 мг каждые 6ч в/в 10–20 мг в/в, 10–50 мг в/м 20–40 мг в/в или в/м Начало/ продолжительность Побочные эффекты действия 3 4 Парентеральные препараты Тошнота, рвота, потливость, Немедленное/2–5 мышечные подергивания, мин тиоцианатная и цианатная интоксикация Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, 2–5 мин/3–5 мин толерантность при продолжительном применении Вариабельность ответа; 15–30 мин/6 ч существенное ↓ АД при гиперренинемии Тахикардия, головная боль, 10–20 мин приливы, рвота, усиление 20–30 мин/3–8 ч стенокардии При частых назначениях 5 мин/ 2–3 ч снижение слуха, Специальные показания, комментарии, предостережения 5 Большинство неотложных состояний с ↑ АД; связь с повышенным ВЧД, азотемией Ишемия миокарда ОЛЖН; избегать при ОИМ Эклампсия 31 выраженная потеря Na, К 1 Азаметония бромид Клонидин 2 0,2–0,5–0,75 мл 5 % р-ра в 20 мл растворителя в/в или 0,3–1 мл 5 % р-ра в/м 0,1–0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг Клонидин 0,075–0,15 мг п/о или п/я 3 5–15 мин/3–4 ч 3–6 мин/2–8 ч 32 Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость Пероральные препараты Сухость во рту, 30–60 мин или седативный эффект 15–20 мин/8–12 ч Нифедипин Каптоприл 4 5–10 мг п/о или п/я 15–20 мин/4–6 ч 12,5–25 мг п/о или п/я 15–60 мин/4–6 ч 5 С осторожностью применять в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродовом периоде, при ПочН С осторожностью применять при СН, депрессии С осторожностью применять у пациентов с АВ-блокадой II–III степени, брадикардией, СССУ Головная боль, тахикардия, Опасность чрезмерного приливы, головокружение, непрогнозируемого ↓ АД с стенокардия усугублением ишемии миокарда и/или головного мозга Тяжелая АрГ при высоком Опасность неуправляемой содержании в крови ренина АрГ, чрезмерного ↓ АД при гиповолемии Тема 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Цель и задачи 1. Научить студентов пользоваться знаниями и умениями по фармакокинетике, фармакодинамике, взаимодействию и побочным эффектам антиангинальных ЛС для дифференциированной фармакотерапии ИБС. 2. Уметь выбрать наиболее эффективное и безопасное антиангинальное ЛС или их комбинацию в конкретной клинической ситуации. Таблица 1 Рекомендации по лечению стабильной стенокардии 1. Медикаментозная терапия для улучшения прогноза заболевания – антиагреганты (АСК, клопидогрел) – гиполипидемическая терапия – β-АБ – иАПФ – АК (верапамил) (INVEST) – ингибиторы lf–каналов (кораксан) (BEAUTIFUL, SHIFT) 2. Антиангинальные препараты для – венозные вазодилататоры (нитраты) снижения симптоматики – никорандил 3. Пульсурежающая терапия – – β-АБ снижение потребности миокарда в О2 4. Другие препараты – триметазидин (Предуктал МВ)* (цитопротекторы) – милдронат* – ранолазин (Ранекса) (MERLIN–TIMI 36) Примечание. Доказательной базой подтверждена эффективность цитопротекторного действия преимущественно для триметазидина. 2.1. Антиангинальные средства Таблица 2 Механизм действия и фармакологические эффекты нитратов Механизм действия – препараты выступают в качестве донаторов NO – увеличение концентрации NO стимулирует работу гуанилатциклазы, что повышает образование цГМФ – цГМФ стимулирует депонирование ионов Са в саркоплазматическом ретикулуме клеток, в результате ↓ концентрация Са в цитоплазме и происходит расслабление ГМК сосудов Фармакологический эффекты – релаксация ГМК сосудов венозного русла – ↓ пред- и постнагрузки на сердце, ↓ нагрузки на миокард и потребления О2 – улучшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда – релаксация ГМК коронарных сосудов (дозозависимый эффект), увеличение коронарного кровотока – ингибирование функции тромбоцитов (антиагрегантный 33 эффект) Антиангинальный, антиишемический, гемодинамический эффекты Таблица 3 Показания к применению и НПР нитратов Показания – купирование или облегчение приступа стенокардии – уменьшение симптомов стенокардии, когда противопоказаны β-АБ и АК (нарушение АВ-проведения и др.) – сочетание с β-АБ или АК при недостаточной эффективности монотерапии Для в/в введения: – ОИМ (в т.ч. осложнённый ОЛЖН) – нестабильная и постинфарктная стенокардия – отёк лёгких – окклюзия центральной артерии сетчатки глаза НПР – прилив крови к лицу и шее – головокружение – головная боль (спрей 50 %, пластырь 65 %) – тошнота, рвота – ортостатическая гипотензия – двигательное беспокойство – тахикардия – усиление стенокардии Таблица 4 Фармакодинамические параметры антиангинальной активности нитратов Лекарственные формы Нитроглицерин Изосорбиддинитрат Изосорбидмононитрат 34 Таб. сублингвальные Аэрозоль, спрей Депо таблетки/капс. (форте) Трансдермальные ЛС Таб. сублингвальные, спрей Табл. обычные (внутрь) Ретардные табл./капс. Обычные формы Ретардные формы Время начала Продолжительность действия действия 1–2 мин* 10–30 мин 20–30 мин 2–6 ч 30–60 мин 2–8 ч 3–10 мин* 0,5–1 ч 15–30 мин 4–6 ч 1ч 30–45 мин 1ч 5–8 ч 4–8 ч 10–17 ч * – подходят для купирования болевого приступа. Таблица 5 Побочные эффекты и противопоказания к применению нитровазодилататоров Эффект Головная боль Механизм развития Расширение сосудов головного мозга Способ коррекции Комбинация нитроглицерина с ментолом, приём пропранолола за час или приём анальгетика Падение АД (гипотония, Расширение артериол Горизонтальное положение тошнота, рвота, явления тела, введение церебральной плазмозамещающих недостаточности, растворов ортостатический коллапс) Тахикардия Активация СНС в Уменьшение дозы ответ на возникновение АрГ Обострение Резкое расширение Отказ от приёма нитратов закрытоугольной сосудов корня глаукомы радужной оболочки Метгемоглобинемия Ферментопатия Аскорбиновая кислота у детей) Противопоказания Гипотония (САД < 90 мм рт.ст.), брадикардия < 50 уд/мин, выраженная тахикардия, сократительная дисфункция ЛЖ, могут быть НПР на фоне аортального стеноза. Таблица 6 Эффекты ингибиторов If–рецепторов Основной эффект – снижение ЧСС – уменьшает частоту приступов Преимущества Ивабрадина (Кораксана) – не вызывает снижения АД – не замедляет Показания – стенокардия напряжения: в качестве Побочные эффекты – фотопсии в течение первых 2-х месяцев приёма 35 стенокардии –↑ переносимость физической нагрузки – ↓ риск ССО у больных ИБС и ХСН АВ-проведение – не снижает сократительную способность миокарда антиангинального – брадикардия средства при наличии противопоказаний для β-АБ (гипотония, БА, СД и др.) 2.2. Антитромботические средства Таблица 7 Классификация антитромботических средств Уровень Группа воздействия Коагуляционный Антикоагулянты каскад прямого действия Прямой селективный ингибитор тромбина Препараты – НФГ – НМГ: • эноксапарин натрия (клексан) • далтепарин натрия (фрагмин) • надропарин кальция (фраксипарин) – селективные ингибиторы активированного фактора Х: • фондапаринукс натрия (арикстра) – препарат для в/в введения – бивалирудин (ангиокс) – препарат для п/о введения – дабигатрана этексилат (прадакса) – ривароксабан (ксарелто) Прямой селективный ингибитор Ха фактора Антикоагулянты – Варфарин (Варфарин никомед, непрямого действия Варфарекс, Мареван) – Фениндион (Фенилин) – Аценокумарол (Синкумар) Тромбоцитарное Антиагреганты – ингибиторы ЦОГ звено • ацетилсалициловая кислота – блокаторы рецепторов к АДФ • клопидогрел – блокаторы гликопротеина IIb/IIIa–тромбоцитов • монафрам • эптифибатид (интегрилин) – стимулятор синтеза 36 простациклина •дипиридамол (курантил) Фибринолитические – Алтеплаза (Актилизе) средства – Тенектеплаза (Метализе) – Стрептокиназа (Тромбофлюкс, Эберкиназа) – Проурокиназа (Пуролаза) – Урокиназа (Урокиназа медак) Таблица 8 Фармакологические свойства антикоагулянтов прямого действия Свойства НФГ Средняя молекулярная масса Эффект через антитромбин III Инактивация ФСК Соотношение активности Ха/IIа Биодоступность при п/к введении Связывание с белками Средний Т1/2 Метаболизм Элиминация Влияние на АЧТВ НМГ Антикоагулянт прямого действия (Арикстра) 3000–30000 Да 4000–6000 Да 1728 Да + + + IIа, Ха и др. IIа, Ха Ха 1/1 2–4/1 – < 40 % > 90 % 100 % +++ 1,5 ч РЭС Почки Увеличивает + 3–6 ч Печень Почки Мало влияют ± 17–21 ч нет Почки Не влияет Побочные эффекты непрямых антикоагулянтов Таблица 9 НФГ НМГ +++ (32 %) Необходимо контролировать + (1,1–6,7 %) показатель АЧТВ Синдром +++ «отмены» Риск рикошетного тромбоза при резкой – отмене препарата. Требуется (можно отменять постепенная отмена с уменьшением сразу) разовой дозы, но сохранением кратности приёма Тромбоцитопения + (1,8 %) + (1 %) Геморрагические осложнения 37 Гиперкалиемия + – Остеопороз + (редко) – Если количество тромбоцитов снизилось < 100000/мм3 или > 50 % по отношению к исходному уровню – немедленная отмена препарата. Фибринолитические средства (активаторы плазминогена) – способствуют переходу циркулирующего в крови неактивного белка плазминогена в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение тромба. Плазмин также разрушает фибриноген и другие ФСК, что увеличивает риск кровотечений. Таблица 10 Фибринолитические средства Препарат Стрептокиназа (Тромбофлюкс, Эберкиназа) Особенности действия В крови образуется комплекс, переводящий оставшийся плазминоген в плазмин, не обладает фибринспецифичностью Алтеплаза (Актилизе) Рекомбинантный препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, при системном введении избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине и вызывает фибринспецифический тромболизис без выраженного снижения Спл фибриногена Проурокиназа (Пуролаза) Фибринспецифичный активатор плазминогена Тенектеплаза (Метализе) Рекомбинантный препарат человеческого тканевого активатора плазминогена с наиболее выраженной фибринспецифичностью и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I Урокиназа (Урокиназа медак) Прямой активатор плазминогена, не обладает фибринспецифичностью Таблица 11 Фармакокинетика, показания и противопоказания к назначению фибринолитиков Проурокиназа СтрептоАлтеплаза Тенектеплаза рекомбинантна киназа я Фибринспецифичность – ++ +++ ++ Т1/2 23 мин 5 мин 20 мин 30 мин Антигенность +* – – – Свойства 38 Время введения 1–2 мин в дозе 10 мг, потом кап. 30–60 на 5–10 с 60 мин мин. протяжени и 3 ч в дозе 90 мг * – через несколько суток после Препараты обладают более высокой назначения стрептокиназы в фибринспецифичностью, действуют крови появляются антитела преимущественно на поверхности и в меньшей степени вызывают системный лизис Показания – ОКС с подъёмом сегмента ST на ЭКГ – ТЭЛА – острый ишемический инсульт – острый тромбоз периферических артерий Противопоказания – кровотечения – аллергические реакции (обычно при введении стрептокиназы) – реперфузионные аритмии – АрГ (связывают с образованием брадикинина) Таблица 12 Механизм действия и фармакокинетика непрямых антикоагулянтов Механизм действия Варфарин блокирует фермент эпоксид– редуктазу. Начало действия наблюдается через 10–12 ч, что обусловлено постепенным нарушением синтеза VII фактора, т.е. сначала блокирует внешний путь свёртывания крови. Максимум эффекта развивается через 4–6 суток, когда подавляется образование остальных факторов тромбообразования Фармакокинетика Варфарин на 99 % связывается с белками плазмы. Метаболизируется в печени, отмечается полиморфизм генов, отвечающих за трансформацию препарата, что может значительно повышать риск побочных эффектов (прежде всего – геморрагических) Таблица 13 Побочные эффекты антикоагулянтов непрямого действия МНО <5 5.0–9.0 1. Кровотечения (24,7–41,1 %) Кровотечение Действия Нет Пропустить 1 дозу и далее снизить дозу препарата Пропустить 1–2 приёма, мониторировать МНО Нет ежедневно, возобновить приём в изменённой дозе 39 Отменить препарат, дать 15–30 мг витамина К внутрь, если нужно повторить витамин К, > 9.0 Нет мониторировать МНО ежедневно, возобновить приём, когда МНО вернётся в терапевтический диапазон Отменить препарат, назначить 10 мн витамина К Любое Серьезное в/в, введение плазмы Геморрагические осложнения могут усиливаться на фоне одновременного приёма препаратов с высоким сродством к белкам плазмы, которые могут вытеснять варфарин из связи с альбуминами, повышать его свободную фракцию в крови и способствовать развитию осложнений (например, НПВС, амиодарон, статины, флуконазол, метронидазол, омепразол, ципрофлоксацин!!!) 2. Аллергические побочные реакции Схема 1. Механизм действия антиагрегантов Действие антиагрегантов направлено на блокаду рецепторов, отвечающих за адгезию тромбоцитов к эндотелию сосудов, или на снижение синтеза медиаторов, отвечающих за способность тромбоцитов к агрегации. Таблица 14 Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота Клопидогрел Необратимо блокирует ЦОГ-1 Является пролекарством, в тромбоцитов, преимущественно результате метаболизма в печени препятствует синтезу тромбоксана А2 и образуется активный метаболит, агрегации тромбоцитов который угнетает агрегацию тромбоцитов за счёт необратимого изменения 40 По мере увеличения концентрации в плазме последовательно развиваются следующие эффекты аспирина: – антиагрегантный → жаропонижающий → анальгетический рецепторов к АДФ Режим дозирования клопидогрела – 75 мг 1 раз в сутки (приём по 1 табл. вечером). Эффект нарастает постепенно – до 5–7 суток. Для более быстрого развития эффекта доза в 1-е сутки может быть – 300–600 мг. Влияние на агрегацию сохраняется до 7 суток после отмены. При плановом оперативном вмешательстве необходимо прекратить приём препарата за 5–7 суток В настоящее время рекомендуемая доза для получения антиагрегантного эффекта – п/о 75–160 мг 1 р/сут длительно. Для достижения более быстрого эффекта таблетку, содержащую 160–325 мг. и не покрытую оболочкой, перед проглатыванием разжевать Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой: – аспирин кардио; – тромбо АСС; – аспикор; – аспинат кардио Комбинированный препарат: – кардиомагнил = АСК + магния гидроксид Все пациенты с ОКС, не имеющие противопоказаний, должны получать комбинированную терапию – сочетание ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела Таблица 15 НПР антиагрегантов АСК – анафилактоидная реакция – анемия – гемолитическая анемия 41 Клопидогрел – бронхоспастическая аллергическая реакция – аллергический дерматит – желудочно–кишечные язвы, возможно, с кровотечением – раздражение ЖКТ (NNH 38) (А) – гепатотоксичность – снижение функции почек – уменьшение протромбинового времени – глухота – гипервентиляция – метаболический ацидоз – аспирининдуцированный бронхоспазм – ангионевротический отёк – крапивница – стимуляция ЦНС – сонливость (NNH 28) (А) – кровотечения (экстракраниальные – 1,02 % – ЖКК – 1,8 % (А) – геморрагический инсульт – 3,3 % (А) – осложнения со стороны ЖКТ в целом – 27, 1 % – диарея – 4,5 % (А) – тошнота, рвота – 14,8 % (А) – боль в груди – 8,3 % – генерализованная боль – 6,4 % – пурпура – 5,3 % – тромбоцитопения – 0,26 % (А) – инфекция верхних дыхательных путей – 8,7 % – кожная сыпь – 6,0 % (А) 2.3. Средства, влияющие на липидный обмен Таблица 16 Группы препаратов Статины Фибраты Никотиновая кислота Препараты ώ-3 полиненасыщенных жирных кислот Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике Комбинированный препарат 42 Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин, Ловастатин, Флувастатин Фенофибрат (Трайкор, Липантил) Ниацин Омакор Эзетимиб Кадуэт (амлодипин+аторвастатин) Инеджи (симвастатин+эзетимиб) Виторин (симвастатин+эзетимиб) Таблица 17 Препараты статинов в России МНН Симвастатин Оригинальный препарат Зокор Аторвастатин Ловастатин Правастатин Розувастатин Липримар Мевакор Липостат Крестор Дженерики Симгал, Вазилип, Симвагексал, Симвор Аторис, Атомакс Алекстатин, Холетар Правастатин Мертенил, Акорта 43 Таблица 18 Механизм действия и эффекты статинов Механизм действия статинов 1 статины подавляют фермент, который способствует биосинтезу холестерина ↓ снижается концентрация холестерина в гепатоцитах ↓ повышается экспрессия рецепторов к холестерину ЛПНП в печени ↓ захват и удаление из крови холестерина ЛПНП 44 Эффекты статинов 2 1) ↓ внутриклеточного содержания ХС за счёт блокады фермента 3-гидрокси-3метилглутарил-коэнзимА-редуктазы 2) печёночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП 3) плейотропное действие (Аронов Д.М., 2012): – противовоспалительный (3 дня) – торможение миграции и ингибирование пролиферации ГМК (6 дней) – антитромботический (1–3 мес) – вазодилатация (1–3 мес) – антиаритмический (2–3 мес) – гипотензивный (2 мес) – антиишемический (3 мес) – стабилизация нестабильной атеросклеротической бляшки (4–6 мес) – иммунодепрессивный (6 мес) – регресс ГЛЖ (6 мес) – ↓ насыщения желчи холестерином, растворение холестериновых камней (6 мес) – ↓ риска болезни Альцгеймера и сосудистых деменций (6 мес – 3 года) – ↓ риска остеопороза, переломов костей (> 3 лет) – улучшение прогноза у больных СД обоих типов, предупреждение новых случаев СД (3–4 года) – предотвращение инсультов головного мозга (3–5 лет) – предотвращение недостаточности кровообращения (5 лет) 1 При прерывании терапии статинами – 5-кратное ↑ риска смерти в течение 90 дней после инсульта, если лечение статинами прерывается в первые 3 дня поступления больного в стационар (Blanco M., Nombela F., Castelanos M. et al. // Neurology. – 2007. – Vol. 69. – P. 904–910) – 2-кратное ↑ риска внутрибольничной смерти у пациентов с не-Q ИМ в таких же ситуациях (Spencer F.A., Fonarow G.C., Frederick P.D. et al. // Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 2162–2168) 2 Недостатки статинотерапии – в запущенных стадиях ХСН и ХПН статины не оказывали никакого влияния на прогноз заболевания (CORONA – Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart) – терапия интенсивными дозами по сравнению с умеренными дозами статинов была ассоциирована с увеличенным риском впервые возникшего диабета (на 12 %). Данный эффект является класс–эффектом, т.е. характерен для всех препаратов группы статинов. (Preiss D., Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai et all. JAMA 2011; 305(24): 2556–2564) 45 Таблица 19 Оптимальные значения липидных параметров (в моль/л) в зависимости от категории риска Липидные параметры ОХС ХС ЛНП* ХС ЛВП** ТГ Пациенты В популяции с умеренным (низкий риск) риском ≤ 5,5 ≤ 3,5 муж. > 1,0 жен. > 1,2 ≤ 1,7 ≤ 5,0 ≤ 3,0 муж. > 1,0 жен. > 1,2 < 1,7 Пациенты с высоким риском ≤ 4,5 ≤ 2,5 муж. > 1,0 жен. > 1,2 < 1,7 Пациенты с очень высоким риском ≤ 4,0 ≤ 1,8 муж. > 1,0 жен. > 1,2 < 1,7 * Уровень ХС ЛНП (в моль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда ХС ЛНП=ОХС – (ХС ЛВП + ТГ/2,2). Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться, если уровень ТГ < 4,0 ммоль/л. ** Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при значении 1,6 ммоль/л). Таблица 20 Побочные эффекты и противопоказания к назначению статинов Побочные эффекты статинов Противопоказания для назначения статинов 46 – диспепсические расстройства (боль в области желудка (0–3,8 %), тошнота (1,3 %), изжога (1,1–2,8 %), метеоризм (1,1–2,8 %), запоры (0–2,5 %), диарея (0–3,8 %) – ↑ уровня сывороточных трансаминаз – 0,5–5 % (повышение уровня ферментов более чем в 3 раза – отмена препарата) – токсическое воздействие на мышечную ткань (миалгии (0–5,6 %), миозит (21 %) – увеличение КФК более чем в 5 раз – отмена препарата – рабдомиолиз (миоглобинурия) – риск рабдомиолиза возрастает у больных СД, при ХПН – головокружение, головная боль (2,5–16,7 %), слабость (0–2,5 %), импотенция, нарушение сна, кожная сыпь (1,1–3,9 %) – беременность – кормление грудью – паренхиматозные заболевания печени – фибраты – никотиновая кислота – макролиды (эритромицин, кларитромицин) – верапамил – амиодарон – циклоспорин – противогрибковые препараты При проведении комбинированной терапии – контроль ферментов (АсТ, АлТ, КФК) 1 раз в месяц ЛС, которые могут способствовать проявлению побочного действия статинов* Примечание. Ингибирование микросомальных ферментов печени и повышение концентрации статинов в крови. Схема 2. Сравнительная гиполипидемическая эффективность статинов в дозе 10 мг (исследование STELLAR) Изменение уровня ХС ЛПРП по сравнению с исходным (%) * p < 0,002 vs аторвастатин 10 мг; симвастатин 10, 20, 40 мг; правастатин 10, 20, 40 мг ** p < 0,002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 20, 40, 80 мг; правастатин 20, 40 мг *** p < 0,002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 40, 80 мг; правастатин 40 мг Адаптировано по Jones PH et al. Am J Cardiol 2003; 92:152–160 ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности Примечание. В исследовании изучались только оригинальные препараты. Сравнивали эффективность различных доз розувастатина с аторвастатином, симвастатином и правастатином у 2431 больного с дислипидемией. После 6недельной терапии было показано, что розувастатин снижал ХС ЛПНП в 47 большей степени, чем равные дозы остальных препаратов. Также следуеь отметить, что именно достижение целевого уровня ХС ЛНП улучшает прогноз. Таблица 21 Спектр действия и выбор гиполипидемических препаратов Спектр действия Группа ХМ ОХС ХС ЛПНП ТГ ХС ЛПВП Статины – ↓↓ ↓↓ ↓ ↑ Фибраты – ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ Никотиновая кислота – ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ ώ-3 ПНЖК – ↓ ↓ ↓ ↑ Выбор гиполипидемических препаратов Тип ДЛП ЛС I ряда ЛС II ряда Комбинации Эзетимиб, Гиперхолестеринемия Статины никотиновая Статины + эзетимиб (тип IIа) кислота Комбинированная – Никотиновая Статины, повышение ОХС и ТГ кислота, Статины + фибраты фибраты (тип IIb и III) ώ-3 ПНЖК Фибраты, Фибраты + статины Гипертриглицеридемия Статины, никотиновая Никотиновая кислота + (тип IV и V) ώ-3 ПНЖК кислота статины Примечание. Фенофибрат в исследовании ACCORD EYE снизил прогрессирование диабетической ретинопатии на 40 % (p = 0,006) у пациентов с большей длительностью течения диабета 2 типа, при худшем контроле глюкозы и при более жестких и труднодостижимых конечных точках, которые использовались для оценки эффективности по сравнению с исследованием FIELD. Схема 3. Лечение стабильной стенокардии 48 49 Таблица 22 Схема лечения нестабильной стенокардии и ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ Догоспитальный этап АСК однократно 160–325 мг. Таблетку, не покрытую оболочкой, разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При непереносимости АСК – клопидогрел 300 мг перорально или тиклопидин 500 мг перорально. Нитроглицерин короткого действия в виде ингаляции аэрозоля или таблетки под язык для купирования ангинозного приступа № Мероприятие ОРИТ (1 сут.) ОРИТ (2–3 сут) КИО Обязательные 1. Устранение и предупреждение повторных эпизодов ишемии – 1.1 Строгий постельный режим + по показаниям – 1.2 Нитроглицерин или изосорбида динитрат Внутривенное введение 0,5–4 мг/ч (с последующей – заменой на ЛС пролонгированного действия для приёма внутрь) 1.3 Наркотические анальгетики (морфин 1 % 1 В/в струйно медленно дробно на 20 мл – мл или тримеперидин 2 % 1 мл) 0,9 % раствора натрия хлорида используют сразу при сохранении ишемического дискомфорта после приёма нитратов 1.4 β-АБ короткого действия (метопролол Эсмолол 1 % 10 мл вводят в/в болюсно в дозе 0,25–0,5 мг – сукцинат, пропранолол, эсмолол) в/в или на 1 кг массы тела в минуту, далее в/в 0,05 мг на 1 кг внутрь при отсутствии противопоказаний массы тела в минуту в течение 4 мин (по достижении (с последующей заменой на ЛС эффекта поддерживающая дозировка составляет 0,025 мг пролонгированного действия для приёма на 1 кг массы тела в минуту или менее) 50 внутрь при отсутствии побочных эффектов) 1.5 1.6 1.7 Пропранолол 0,1 % 5 мл вводят в дозе 1 мг в течение 1 мин, при необходимости препарат применяют повторно с промежутком в 2 мин под контролем ЭКГ и АД, наибольшая доза – 10 мг. Метопролол сукцинат 1 % 5 мл вводят в дозе 1,25–5 мг каждые 6–12 ч с подбором эффективной дозы; наибольшая доза – 15 мг каждые 3–6 ч млм 3 введения по 5 мг каждые 2 мин с последующим переходом на приём внутрь. Метопролол сукцинат внутрь назначают в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки (дозу подбирают до достижения эффекта; наибольшая суточная доза – 200 мг в 2–3 приёма β-АБ продлённого действия для приёма Метопролол сукцинат продлённого действия внутрь (метопролол сукцинат продлённого назначают по 100–200 мг/сут за 1 приём; действия, бисопролол, карведилол, бисопролол – по 5–20 мг/сут за 1 приём; – небиволол, бетаксолол) карведилол – по 12,5–50 мг/сут за 2 приёма; небиволол – по 5–10 мг/сут за 1 приём; бетаксолол – по 5–40 мг/сут за 1 приём БКК (верапамил, дилтиазем) для приёма Верапамил назначают по 240–360 мг/сут за 3 приёма; внутрь назначают больным с дилтиазем – по 90–240 мг/сут за 3–4 приёма противопоказаниями к применению β-АБ без признаков сердечной недостаточности и без других противопоказаний иАПФ (эналаприл, периндоприл, Эналаприл назначают в дозе 2,5–40 мг/сут за 1–2 приёма; рамиприл, лизиноприл) назначают периндоприл – по 2,5–10 мг/сут за 1 приём; больным внутрь, если на фоне лечения рамиприл – по 2,5–10 мг/сут за 2 приёма; нитратами и β-АБ сохраняется лизиноприл – по 2,5–20 мг/сут за 1 приём артериальная гипертензия, а также 51 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.1 52 больным с дисфункцией левого желудочка или симптомами ХСН, при наличии СД 2. Предупреждение тромбоза коронарной артерии АСК назначают всем больным Больным, не получавшим ранее 75–150 мг/сут внутрь за 1 при отсутствии противопоказаний АСК, необходимо разжевать и приём проглотить 250–300 мг ЛС Клопидогрел 300 мг внутрь однократно 75 мг/сут внутрь за 1 приём Прямые ингибиторы тромбина Гепарин натрия Объём болюса – 60–80 ЕД на 1 кг массы По показаниям тела (не > 5000 ЕД), начальная скорость внутривенной инфузии – 12–18ЕД на 1 кг массы тела в час (не >1000ЕД/ч) под контролем АЧТВ (до достижения 1,5–2,5 превышения нормы) Эноксапарин натрия 100МЕ на 1 кг массы тела (1 мг/кг) каждые 12 ч п/к. Перед первой п/к инъекцией можно в/в ввести болюс 3000 МЕ (30 мг) препарата Надропарин кальция В/в болюсом 86 МЕ на 1 кг массы тела, затем сразу п/к вводят 86МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч Далтепарин натрия 120МЕ на 1 кг массы тела (не более 10000МЕ) п/к каждые 12 ч Фондапаринукс натрия 2,5 мг 1 раз в сутки п/к Дополнительные 3. Поддержание устойчивости атеросклеротической бляшки Статины назначают всем больным Симвастатин назначают по 20 мг на ночь 1 раз в сутки; аторвастатин – по 10 мг на ночь 1 раз в сутки розувастатин – 4. Реваскуляризация миокарда 4.1 Чрескожное коронарное вмешательство Выполняют больным с Выполнить больным с повторяющимися эпизодами положительными результатами ишемии миокарда. Больным с нагрузочного исследования нарушением кровообращения или жизнеопасными нарушениями ритма сердца коронарную ангиографию с последующей реваскуляризацией необходимо выполниять как можно быстрее 4.2 Аортокоронарное шунтирование Выполняют больным с повторяющимися эпизодами ишемии миокарда при невозможности выполнения или безуспешности чрескожных коронарных вмешательств; больным с нарушением кровообращения или жизнеопасными нарушениями ритма сердца коронарную ангиографию с последующей реваскуляризацией необходимо выполнить как можно быстрее 53 Таблица 23 Схема лечения инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ № Мероприятие/Препарат 1.1 Антиагреганты: сочетание АСК и блокатора рецепторов 2PY12 тромбоцитов 1.2 Нитроглицерин 1.3 Морфина гидрохлорид 1.4 Тромболитическая терапия 1.5 Антикоагулянты прямого действия 54 Способ введения/Дозировка 1. Догоспитальный этап однократно 160–325 мг. Таблетку, не покрытую оболочкой, разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. Клопидогрел 300 мг п/о или тиклопидин 500 мг перорально короткого действия в виде ингаляции аэрозоля или таблетки под язык для купирования ангинозного приступа 10 мг препарата следует развести в ≥10 мл 0,9 % р–ра NaCl и ввести внутривенно медленно около 2–4 мг, далее, при необходимости, по 2–8 мг с интервалами 5–15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных эффектов, не позволяющих повысить дозу Как можно раньше (в пределах 30 мин после прибытия к больному БСП или обращения в стационар) ввести в/в стрептокиназу или другие тромболитики (альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза) – НФГ (в/в 48 ч в начальной дозе 60 ЕД/кг/ч болюсно с титрованием дозы до превышения нормальных значений АЧТВ в 1,5–2 раза) – более длительное (до 8 сут. или более ранней выписки) п/к введение эноксапарина – длительное (до 8 сут или более ранней выписки) п/к введение фондапаринукса – если проходимость коронарной артерии будет восстанавливаться ЧКВ, вместо НФГ можно использовать 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3.1 3.2 бивалирудин 2. Госпитальный этап (острый период) β-АБ неопределённо долго у всех больных, не имеющих противопоказаний. Следует предпочесть без внутренней симпатомиметической активности (карведилол, метопролол и пропранолол). Например, метопролол 5 мг внутривенно каждые 2 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего внутривенного введения внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч; далее длительно 200 мг/сутки в 2–3 приема Нитроглицерин или изосорбида внутривенно вводят при острых проявлениях СН, сохранении динитрат ишемии миокарда или АГ; назначение нитратов всем больным не рекомендуется. Скорость инфузии повышают до исчезновения клинических симптомов и/или снижения АД ИАПФ Лечение начинают с первых суток заболевания с малых разовых доз, повышая до рекомендуемой или максимально переносимой в ближайшие 24–48 часов. Наиболее изучены каптоприл, лизиноприл, зофеноприл, рамиприл, трандолаприл. БРА валсартан можно назначить при непереносимости ИАПФ (п/о в НД 20 мг. с постепенным ↑ до 160 мг. 2 р/сут) Эплеренон в дополнение к лечению иАПФ и β-АБ у больных с ФВ ≤ 40 % в сочетании с СН или СД (НД 25 мг 1 р/сут, затем при хорошей переносимости 50 мг 1 р/сут) 3. Госпитальный этап (подострый период) и после выписки из стационара АСК Ежедневный прием 75–160 мг/сутки. При противопоказании к АСК – клопидогрел 75 мг 1р/сут или тиклопидин 250 мг 2 р/сут Статины Больным с повышенным содержанием общего ХС (> 5 ммоль/л) в плазме крови или ХС ЛПНП (> 2,5 ммоль/л) разъяснить 55 необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и назначить статин 3.3 ББ и ИАПФ (при непереносимости БРА) принимаются неопределенно долго 3.4 БКК короткодействующие производные дигидропиридина противопоказаны. При невозможности использовать β-АБ у больных без клинических проявлений СН, выраженной сократительной дисфункции ЛЖ, СССУ, нарушений СА- и АВпроводимости для контроля возобновляющейся ишемии миокарда или частоты сокращений желудочков при ФП или ТП можно рассмотреть возможность назначения верапамила или дилтиазема 3.5 НА при наличии тромба в полости ЛЖ (на ≥ 3 мес), сохранении ФП или ТП, механических протезах клапанов сердца; целесообразно сочетать НА с АСК при целевых значениях МНО 2–2,5. У больных без показаний к антикоагулянтам при невозможности использовать и АСК, и клопидогрел из-за их непереносимости НА следует использовать для вторичной профилактики ИМ 56 Таблица 24 Антитромботическое лечение ИМ со стойкими подъёмами сегмента ST на ЭКГ Подход к лечению в ранние сроки заболевания Тромболитическая терапия: – стрептокиназа – алтеплаза или тенектеплаза – проурокиназа Первичное ЧКВ Без реперфузионного лечения Антитромботическая терапия АСК+клопидогрел+антикоагулянты – оптимально: п/к ин. фондапаринукса или эноксапарина до 8 сут или более ранней выписки из стационара; – при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: в/в инф. НФГ в течение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ или отказ от использования антикоагулянтов – оптимально: п/к ин. эноксапарина до 8 сут или более ранней выписки из стационара – при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: в/в инф. НФГ в течение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ АСК + клопидогрел + в/в инф. НФГ в течение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ АСК + прасугрел, тикагрелол или клопидогрел + во время процедуры в/в болюсы НФГ под контролем активированного времени свёртывания крови или в/в инф. бивалирудина; кроме того, в отдельных случаях процедуру выполняют на фоне в/в инф. эптифибатида АСК + клопидогрел + в/в ин. фондапаринукса до 8 сут или более ранней выписки из стационара, если нет существенно нарушенной функции почек, высокого риска кровотечений 57 Тема 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Цель и задачи 1. Научить студентов пользоваться знаниями и умениями по фармакокинетике, фармакодинамике, взаимодействию и побочным эффектам средств лечения ХСН для дифференциированной фармакотерапии ХСН. 2. Уметь выбрать наиболее эффективное и безопасное ЛС или их комбинацию в конкретной клинической ситуации. Схема 1. Препараты для лечения ХСН 58 Таблица 1 Препараты для лечения ХСН Основные препараты Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации АРА* кандесартан может использоваться в качестве основного средства лечения декомпенсации наряду с иАПФ. применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна β-АБ Нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ Антагонисты рецепторов Применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у к альдостерону больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ. Эплеренон (Инспра) – ХСН II–III ст. Диуретики Показаны всем больным при ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме Сердечные гликозиды В малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля Этиловые эфиры Омакор полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) иАПФ 59 Дополнительные препараты БРА (кроме кандесартана) Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ Статины Рекомендуются к применению у всех больных с ишемической этиологией ХСН; обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС Непрямые антикоагулянты Показаны в качестве основных средств лечения всем больным с мерцательной аритмией и после операций на клапанах сердца Вспомогательные препараты Периферические вазодилататоры Нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии АК (длительнодействующие При упорной стенокардии и стойкой АГ, дигидропиридины) плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации Антиаритмические средства При опасных для жизни желудочковых (кроме β-АБ, входящих в число аритмиях основных препаратов, в основном III класса) Антиагреганты Для вторичной профилактики после перенесенного ИМ Негликозидные инотропные При обострении ХСН, протекающей с стимуляторы низким сердечным выбросом и упорной гипотонией Примечание. Эффективность кандесартана подтверждена многоцентровой многонациональной программе CHARM. 60 в Таблица 4 Особенности применения торасемида Отличается от фуросемида Метаболизм Показания – более пролонгированное действие (до 8 часов) – отсутствие феномена отмены – на фоне приёма в меньшей степени вызывает гипокалиемию и парестезии – на 80 % происходит в печени, у пожилых лиц и при хронической печёночной недостаточности Т1/2 удлиняется – лечение отёчного синдрома при ХСН и циррозе печени 61 Список литературы 1. Базисная и клиническая фармакология / под ред. Бертрама Г. Катцунга. – СПб., 1998. 2. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Агеев Ф.Т., Бойцов С.А. и соавт. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ–2 // Сердце. – 2005.– Т. 4. – № 4. – С. 3–10. 3. Кардиология в таблицах и схемах / под ред. М. Фрида и С. Грайнс. – М., 1996. – 734 с. 4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – М., 2000. – 517 с. 5. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – СПб., 1998. – 492 с. 6. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М., 2004. – С. 5. 7. Руководство по артериальной гипертонии / под ред. Е.И.Чазова и И.Е. Чазовой. – М.: Медиа Медика, 2005. – 784 с. 8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XIII. – М.: Эхо, 2012. – 980 с. 9. Lavie C. et al. How antihypertensives affect lipid levels.// Intern. Med., 1991, 17, 42–48. 10. Moser M., Herbert P., Hennekens C.R. An overview of the metaanalysis of the hypertension treatment trials // Arch. Intern. Med., 1991. – V. 151. – P. 1277–1279. 11. Vasan R.S., Larson M.G. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. – 2001. – V. 345(18). –P. 1291–1297. Список рекомендованных сайтов 1. Российское кардиологическое общество – http://www.scardio.ru. 2. Российское медицинское общество по АГ – http://www.gipertonik.ru 3. Всероссийское научное общество аритмологов – http://www.vnoa.ru. 4. Национальное научное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» – http://www.cardioprevent.ru. 5. Национальное общество по атеротромбозу – http://www.noat.ru. 6. Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности» – http://www.ossn.ru. 62 7. Национальное общество по изучению атеросклероза – http://cardioline.ru. 8. Национальное научно–практическое общество скорой медицинской помощи – http://www.cito03.ru. 9. Сайт, посвящённый атеросклерозу – http://www.atero.ru. 11. Российский кардиологический портал Инфаркту.Нет – http://www.infarktu.net. 12. Всё о кардиологии – http://www.cardiosite.info. 13. Информационный портал – http://www.cardiosila.ru. 14. Информационный портал – http://cardiocity.ru. 63 УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ Уметов Мурат Анатольевич Эльгарова Лилия Вячеславовна Курданова Мадина Хусейновна ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ Методические рекомендации Для специальности 060101 – Лечебное дело 060201 – Стоматология Редактор М.А. Арамисова Компьютерная верстка С.М. Тарасовой Корректор Л.А. Скачкова В печать 12.07.2013. Формат 60х84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 3.49 усл.п.л. 3.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ №________. Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173. 64
