Гнойно-воспалительные заболевания
advertisement
РЫЧАГОВ Г.П. ЛЕКЦИЯ № 3 ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Дополненная и переработанная 2000г. 2 ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Стр. 3 1.1. Рожа Стр. 3 1.2. Эризипелоид Стр. 5 1.3. Лимфангит Стр. 5 1.4. Лимфаденит Стр. 6 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Стр. 7 2.1. Гнойный артериит Стр. 7 2.2. Флебит Стр. 7 2.3. Тромбофлебит Стр. 7 2.4. Флеботромбоз Стр. 9 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КИСТИ Стр. 10 3.1. Анатомические особенности кисти Стр. 10 3.2. Классификация воспалительных заболеваний кисти Стр. 11 3.3. Виды панариция Стр. 11 3.4. Абсцесс и флегмона кисти Стр. 12 3 ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ И КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМ. Хирургическая инфекция лимфатической системы. В силу специфики лимфатической системы, обеспечивающей дренажную функцию межтканевой жидкости и возврат ее в систему общего кровотока, она также осуществляет защиту организма от инфекции, проникшей в ткани, которая по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы, там адсорбируется и происходит ее уничтожение путем фагоцитоза и включения других механизмов антимикробной защиты. Однако в ряде случаев при вирулентной инфекции, массивном поступлении ее в лимфатическое русло, снижении резистенции возникают воспалительные заболевания самой лимфатической системы. Среди заболеваний лимфатической системы в зависимости от уровня ее поражения воспалительным процессом можно выделить капиллярный, ретикулярный, стволовой лимфангиит и лимфаденит, которые в большинстве случаев являются вторичным заболеванием или осложнением какого либо другого воспалительного процесса (фурункула, абсцесса и др.). Исключением из этого правила является капиллярный лимфангиит или рожа. Рожа или эризипелис - это острая хирургическая инфекция кожи, вызванная стрептококком, чаще бета-гемолитическим, в основе которой лежит капиллярный лимфангиит. Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление, включая дерму. Наряду с этим в воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления. Вокруг лимфатических сосудов наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, отек, при бурном экссудативном процессе наблюдается скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержащих серозную, реже серозногеморрагическую или серозно-гнойную жидкость. Стрептококки, как правило, преимущественно скапливаются на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспаления, а в случае тромбоза сосудов кожи развивается гангренозный процесс. Наиболее часто рожа поражает переднюю поверхность голени и лицо. Способствует развитию рожи снижение защитных сил организма, специфическая чувствительность организма к стрептококку, нарушение оттока лимфы и неблагоприятные условия труда (сырость, переохлаждение, резиновая обувь и др.). В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов. Рожа, как многие другие воспалительные заболевания, имеет инкубационный период, который продолжается от 1 до 3 суток, после которого наступает собственно период острого рожистого воспаления или период разгара заболевания, который продолжается в течение 810 суток, реже - до 2-3 недель. Третий период - период выздоровления, наступает спустя 24 недели с момента заболевания. Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспалительный процесс распространяется во все стороны от основного очага и мигрирующую рожу, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным. 4 В зависимости от клинических проявлений можно выделить 4 формы рожистого воспаления - эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую рожу. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма рожи. Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потрясающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Иногда может наблюдаться возбуждение, бред, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.). Эритематозная рожа местно проявляется обширным ярким четко ограниченным красным пятном, в зоне которого беспокоит чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкожная клетчатка особенно рыхлая, например на мошонке, половых губах, веках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями наподобие “языков пламени” или “границы географической карты”, как это принято характеризовать в клинической практике. При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции. При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым. В случае флегмонозной рожи наряду с выраженными явлениями интоксикации организма, вследствие вовлечения в процесс жировой клетчатки определяются характерные для флегмоны признаки с очагами размягчения и флюктуации. Гангренозная рожа - наиболее тяжелая форма рожи, характеризуется некрозом кожи, чаще всего передне-внутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фуринье). Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагинозности. Им обеспечивается постельный режим, детоксикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфацил и др.), нитрафуранами (фурадонин, фурагин и др.). Местная терапия направлена на уменьшение болей, напряжения тканей и купировании воспалительного процесса. Для этого можно использовать асептические или мазевые повязки на водорастворимой основе. Большую роль в лечении играет УФО субэритемными дозами, которое быстро купирует воспаление из-за уничтожения стрептококков ультрафиолетовыми лучами, проникающих до мальпигиевых слоев кожи - зоны преимущественного обитания микробов. Применение повязок с водными растворами, местных и общих ванн противопоказано из-за опасности генерализации инфекции. При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а гангренозной некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципов лечения гнойной раны. Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать рецидив заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или поздним (2-3 месяца). Часто рецидивирующая рожа может протекать без интоксикации по типу привычной рожи. Прогноз при роже в большинстве случаев хороший и больные выздоравливают. При тромбозе мелких сосудов может сохраняться временный отек. Частые рецидивы вызывают облитерацию мелких и стволовых сосудов, что ведет к утолщению кожи (пахидермия), развитию лимфодемы конечностей и половых органов (слоновость) на фоне которых появляются трофические язвы. Только у пожилых людей и новорожденных, а также лиц с резко сниженной резистентностью организма, он ухудшается за счет интоксикации риска сепсиса, тромбоэмболии, ДВС-синдрома, которые могут привести к смертельному исходу. 5 Учитывая высокий риск рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприятные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности организма, проведение профилактических курсов антибиотикотерапии весной и осенью (Бициллин-5 - 1,5 млн. ед. однократно или ампициллин 500 тыс.х4 р. в течение 5-7 дней. Можно цепарин 500 тыс.х 4 р. - 5-7 дней). Следует отметить, что качественное лечение острого приступа рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также играет важную профилактическую роль. Эризипелоид - это острое воспаление кожи, вызываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix rhusiopathiae), которое чаще всего наблюдается у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц, кто имеет контакт с животными. Заболевание проявляется поражением пальцев рук, реже носа, щек, шеи, где появляется покраснение кожи наподобие рожистого воспаления. Контаминация происходит экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой окраски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих расстройств. Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умеренной или отсутствии боли. Инкубационный период длиннее, чем при роже и соответствует 2-8 суток. Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда может наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангиит. Воспалительный процесс, как правило, продолжается в течение 3-7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, который может существовать длительно - более 3-4 недель, а в некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлюлита, хронических артритов пораженного пальца. Лечение эризипелоида заключается в создании покоя с помощью шинирования пальца или кисти, назначение полусинтетических пенициллинов, УФО, асептическая повязка и другие мероприятия, которые применяются для лечения истинной рожи человека. Эризипелоид также как и рожа не оставляет иммунитета, более того, после него происходит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая профилактического лечения и исключения профессиональных факторов, ведущих к его появлению. Хронический эризипелоид относится к профессиональным заболеваниям. Лимфангит - это острое воспаление лимфатических сосудов. Возбудителями лимфангиита чаще всего является кокковая флора, которая попадает в лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник) или иногда инфекция проникает через повреждения кожи (трещины, ссадины), которые являются воротами для инфекции, хотя могут субъективно больного мало беспокоить (экзогенный путь). В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным или гнойным. Капиллярный лимфангит клинически проявляется гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного очага и, как правило, является вторичным. Примером первичного лимфангиита, как было отмечено выше, является рожа. В случае вовлечения в воспалительный процесс сетчатых (ретикулярных) лимфатических сосудов развивается сетчатый (ретикулярный) лимфангиит, который проявляется диффузной гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного процесса, причем при внимательном рассмотрении видно, что гиперемия как бы соткана из яркокрасных нитей, в роли которых выступают воспаленные собирательные сосуды, идущие в различных направлениях. Ретикулярный лимфангит, также как и капиллярный, является вторичным. Стволовой (трункулярный) лимфангиит при поражении поверхностных сосудов проявляется появлением красной полосы в виде нитей, соединяющих рану с регионарным узлом. На верхних конечностях красная полоса обычно тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над воспаленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной 6 и болезненной. Воспалительный процесс распространяется по передне-внутренней поверхности конечностей. Лимфоузлы, в которые впадают воспаленные сосуды, увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации. О глубоком стволовом лимфангите можно судить лишь по отечности конечностей и болезненности по ходу сосудов. В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах может развиться тромболимфангиит вследствие выпадения фибрина, лейкоцитов слущенного эпителия и бактерий, который может стать источником гнойного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может привести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Диагностика лимфангиитов не представляет трудностей и для этого достаточно визуального и пальпаторного обследования. Определенные диагностические трудности возникают при глубоком лимфангиите, который необходимо дифференцировать с тромбофлебитом и остеомиелитом. Следует отметить, что лимфангиит протекает с признаками воспалительного токсикоза, менее выраженном при капиллярном и ретикулярном и резко выраженным при трункулярном, особенно гнойном лимфангиите. Лимфангиит в большинстве случаев свидетельствует о недостаточном дренировании и санации первичного воспалительного очага. В связи с этим первостепенной задачей в этом случае является вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя, после чего даже без специального лечения в большинстве случаев серозный лимфангиит проходит самостоятельно через 2-3 суток. Более быстрому купированию воспаления способствует назначение антибиотиков, местно повязки с антисептиками, физиопроцедуры и покой пораженной конечности. В случае гнойного лимфангиита с развитием абсцесса или флегмоны выполняется их вскрытие и дренирование под общим обезболиванием. Исходом лечения лимфангиита в большинстве случаев является выздоровление, при тромболимфангиите может наблюдаться временный отек конечностей, при глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфадемы (пахидермия, слоновость). Лимфаденит - это острое воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит, как и лимфангиит, в большинстве своем является вторичным процессом вследствие наличия в дистальных отделах конечностей гнойного очага. Пути контаминации, этиология лимфаденита такая же как и лимфангиита. В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый (серозный и гнойный) и хронический (экссудативный и продуктивный). Наиболее часто встречается в клинической практике острый серозный лимфаденит с преимущественным поражением паховых, подмышечных и подчелюстных лимфоузлов. Клинически больных беспокоит боль, припухлость, увеличение лимфоузла, резкая болезненность при пальпации. В начале процесса кожа над ним не изменена, он подвижен и не спаян с окружающими тканями. При прогрессировании заболевания и переходе воспаления на окружающие ткани на месте воспаленного лимфаузла определяется инфильтрат, резко болезненный, малоподвижный, кожа над ним становится отечной, гиперемированной, а в случае абсцедирования в центре болезненного конгломерата появляется флюктуация, т.е. формируется лимфоаденофлегмона. Лимфадениту сопутствуют явления инфекционного токсикоза, от умеренной при серозной до выраженной при абсцедирующей форме заболевания. Принципы лечения лимфаденита также как и лимфангиита включают в себя прежде всего обнаружение и устранение первичного источника инфекции, обеспечения покоя местному очагу воспаления и организму в целом, антибиотикотерапия, местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение, а в случае гнойного лимфаденита, вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. 7 Хирургическая инфекция кровеносных сосудов. Воспалительные заболевания артериальных и венозных сосудов во многих случаях носят вторичный характер, когда контактным путем инфекция из уже имеющегося рядом воспалительного очага переходит на сосуд. В ряде случаев сосуд инфицируется гематогенным путем вследствие инфицирования Vasa vosorum или перехода воспаления на стенку из инфицированного тромба, вследствие остановки его в просвете сосуда. Первичное поражение просвета сосудистой стенки может наступить в результате открытой или закрытой травмы сосуда. В связи с этим воспаление сосудистой стенки по происхождению может быть первичным и вторичным, а по характеру воспаления - серозным и гнойным. Гнойный артериит - это гнойное воспаление стенки артерии. В связи с тем, что артериальные стенки значительно толще венозных и они более стойки к инфекции, эта патология встречается достаточно редко. Однако в случае продолжительного нахождения артериального сосуда в гнойной полости может возникнуть гнойный артериит с оррозией сосуда и развития опасного для жизни артериального кровотечения. В этом случае хирургу приходится решать две сложные задачи - остановку кровотечения и купирование гнойного очага. Флебит - воспаление венозной стенки. В большинстве случаев флебит возникает контактным путем вследствие распространения инфекции снаружи, чаще всего из пораженных лимфатических сосудов. Как самостоятельное заболевание флебит наблюдается на месте пункции или катетеризации вены, особенно в случае инфузии концентрированных инфузионных сред. Характеризуется появлением припухлости и болезненности по ходу вены, которая пальпируется в виде плотного болезненного тяжа, в ряде случаев в зоне воспаления венозной стенки формируется тромб и вместо флебита развивается тромбофлебит. Лечение заключается в устранении причины воспаления сосуда (прекращение в/венных инфузий, удаление катетера, устранение первичного очага инфекции), покой, полуспиртовые и другие антисептические компрессы, в показанных случаях антибактериальное лечение. Тромбофлебит - это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Этиологией тромбофлебита чаще всего является кокковая и реже другая флора, которая контаминирует венозную стенку из эндогенного или экзогенного источника инфекции. Поражаются чаще всего варикозные вены и вены, которые использовались для введения лекарств или подверглись травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются вены нижних конечностей, которая наблюдается преимущественно у женщин старших возрастных групп, у которых исходно имеются благоприятные условия для развития тромбофлебита, а именно изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока. Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен наблюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных новообразований, полиартрите и др. В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный процесс и какого он характера различают поверхностный и глубокий, серозный и гнойный тромбофлебит. При остром поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяется гиперемия кожи и болезненность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расширение вен дистальнее очага поражения. Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные. При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмечается гипертермия, гектическая лихорадка, лейкоцитоз. В очаге поражения определяются резко выраженные все местные признаки воспаления, обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфаденит. 8 Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую картину, проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности, за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличии соответствующей болезненности по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более заметно страдает при глубоком тромбофлебите. Особенно тяжелое оно бывает при глубоком гнойном тромбофлебите и проявляется выраженным инфекционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспалительного инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных развивается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким спазмом артерий, то это состояние в клинике называется бледной флегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих болей в конечности, постоянно нарастающих, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на стопных артериях отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений отмечаются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД, ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточности, олигурией или даже анурией. При тромбозе подвздошных вен и нисходящем тромбозе всего венозного русла конечности развивается клиническое состояние, названное синей флегмозией. В результате этого происходит резкое расстройство гемодинамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, нарастает резкий ее отек, кожа синюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и появлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое из-за развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока. Бледная и синяя флегмозия довольно часто ведет к гибели больного. Лечение больного тромбофлебитом во многом зависит от характера воспаления, какие поражены сосуды: поверхностные или глубокие, уровня их поражения. Простой поверхностный тромбофлебит, как правило, подлежит консервативному лечению в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, антикоагулянты непрямого действия, дезагреганты. Местно компрессы с гепариновой мазью, мазью Вишневского, полуспиртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, который в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гиррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.). По мере стихания воспаления частично или полностью восстанавливается проходимость вены, тромб рассасывается или организуется последующей петрификацией и образованием флеболитов, которые часто наблюдаются на обзорных снимках брюшной полости в проекции таза. В ряде случаев при тяжелом воспалительном процессе может наступить облитерация просвета вены. Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене и угрозе перехода на глубокие сосуды (выполняется перевязка вены выше тромбоза без или с иссечением пораженной вены), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), при наличии варикозного расширения вен, частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомия). При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консервативных мероприятий, которое заключается в строгом постельном режиме, назначении фибринолитических средств (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза и др.), особенно в случае илеофеморального тромбоза, антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарид и др.), а затем непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.), дезагреганты и препараты реологического действия (реополиглюкин, реоглюман, полифер, 9 трентал, аспирин и др.), мочегонные (лазикс, фуросемид и др.), антибиотики и антисептики. При положительном эффекте лечения спустя 2 недели проводится реабилитационное лечение, преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реканализация тромбированных глубоких вен и восстановление их проходимости. С целью увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластического чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развивается посттромбофлебитический синдром, проявляющийся индуративным отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гиперпигментацией и трофическими язвами. Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ранней стадии заболевания, в случае илеофеморального тромбоза, бледной и синей флегмазии и гнойном тромбофлебите. В первых 2-х случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. Учитывая высокий риск ретромбоза вен в ряде случаев отдается предпочтение фибринолитической терапии. В случае развития некрозов, флегмон или влажной гангрены конечности выполняют вскрытие флегмон, некрэктомию и даже ампутацию. Одним из тяжелых осложнений тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Вместе с тем, следует отметить, что исключительную опасность развития этого осложнения представляет флеботромбоз, где, в отличие от тромбофлебита, образовавшийся в венах тромб из-за отсутствия первичного воспаления, как это бывает при тромбофлебите, слабо фиксирован к стенке и может легко оторваться и мигрировать в легочную артерию, вызвав ТЭЛА. Ведущими факторами в патогенезе флеботромбоза являются застой венозной крови и гиперкоагуляция. Чаще всего флеботромбоз поражает нижние конечности и излюбленной локализацией его служат венозные синусы икроножных мышц и глубокие вены голени. В хирургической практике он чаще всего развивается в послеоперационном периоде у пожилых людей с тяжелой хирургической патологией. Клинически флеботромбоз может проявляться умеренными болями по ходу сосудистонервного пучка и отеком голени. В ряде случаев первым его проявлением является ТЭЛА; на 2-5 сутки после операции больной встает, делает несколько шагов, падает, теряет сознание и через 10-15 мин. умирает. Такой вариант течения ТЭЛА встречается в 40-50% случаев при закупорке ствола легочной артерии массивным тромбом. При тромбозе мелких ветвей клиническая картина не столь драматична и больной имеет шанс выздороветь. В более поздние сроки после операции риск ТЭЛА снижается, так как на месте тромба возникает асептическое воспаление венозной стенки и флеботромбоз переходит в тромбофлебит с более прочной фиксаций тромба. Лечение флеботромбоза. Если он своевременно распознается, соответствует лечению тромбофлебита. Исключительно большое значение имеет профилактика флеботромбоза. Все профилактические мероприятия можно разбить на две группы: специфическая и неспецифическая профилактика. Специфическая профилактика заключается в использовании гепарина или его дериватов, которая начинается в дооперационном и продолжается в послеоперационном периоде. Ей подлежат лица старше 45 лет с избыточным весом, сахарным диабетом и гиперкоагуляцией. Для этого за 1,5-2 часа до операции подкожно вводят 5000 ед. гепарина, введение которого продолжают после операции по 5 тыс.х 2-3 раза в сутки подкожно, под контролем длительности кровотечения в течение 5-6 дней. При необходимости гепарин заменяют на фенилин 0,015х2 р. или другой антикоагулянт непрямого действия. Неспецифическая профилактика включает в себя эластическое бинтование нижних конечностей, использование пневмокомпрессионных чулков во время операции и после нее, 10 гиперволемическую гемодилюцию, применение дезагрегантов, лечебной физкультуры, раннее вставание больных, массаж. Все эти мероприятия существенно снижают риск тромбоэмболических осложнений. При рецидивирующей ТЭЛА вследствие рецидивирующего флеботромбоза для ее профилактики прибегают к установке Cava- фильтров. Хирургическая инфекция кисти. Кисть является сложным анатомичесим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, в успешном выполнении производственных и иных функций. Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в развитии в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфекции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления. Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панариций - воспаление тканей пальца. Воспалительные заболевания кисти характеризуются своим многообразием, которые в значительной мере обусловлены особенностями анатомического строения, на которых целесообразно кратко остановиться, так как это важно для диагностики и лечения данной патологии. В частности, кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая, склонна к образованию омозолелостей, не содержит волос и сальных желез, богата потовыми железами. Кожа тыльной поверхности обычного строения, на пальце содержит ноготь, окруженный околоногтевым валиком. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структуру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глублежащим тканям, прикрепляясь к надкостнице, сухожильным влагалищам и апоневрозу. В связи с этим при возникновении воспаления и отека происходит некроз подкожной клетчатки, вследствие сдавления ее сосудов в фиброзных ячейках, а также инфекция легче распространяется в сторону вглублежащих тканей, чем в ширину. Подкожная клетчатка тыла пальцев и кисти имеет рыхлое строение и в ней сосредоточены основные пути оттока крови и лимфы. В связи с этим при воспалительном очаге, расположенном даже на ладонной поверхности, отмечается выраженный отек тыла кисти, и если этого не знать, можно допустить ошибку при определении места его расположения. Особенностью сухожильных влагалищ II-IV пальцев кисти является то, что они идут изолированно друг от друга, начинаются у основания ногтевой фаланги и заканчиваются в области головок пястных костей. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца - с локтевой синовиальной сумкой, которые примерно в 15% случаев сообщаются друг с другом, а в 15-20% - с лучевым суставом. В связи с этим при сухожильном панариции II-IV пальцев процесс не распространяется за пределы пальца, а при поражении I-V пальцев может переходить на синовиальные сумки ладони, не исключена возможность развития Uобразной флегмоны и гнойного лучезапястного артрита. Клетчатка ладони делится ладонным апоневрозом на 2 клетчаточных пространства - поверхностное и глубокое. Глубокое разделяется на область тенора, гипотенора и срединное клетчаточное пространство. Наряду с этим, следует отметить, что II-V палец состоит из трех, а I - из двух суставов, пальцы и кисть богато кровоснабжаются и иннервируются. Достаточно отметить, что каждый палец питается 4-мя артериями, иннервируется 4-мя нервами. 11 Классификация воспалительных заболеваний кисти. В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип. 1). При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, паранихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит. 2). На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностная (надапоневротическая) флегмона, межпальцевая флегмона, глубокая (подапоневротическая) флегмона тенора, срединного пространства, гипотенора, лучевой синовиальной сумки, локтевой синовиальной сумки, U-образная флегмона. 3) На тыльной поверхности - кожный абсцесс, фурункул и карбункул, поверхностная флегмона. Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора. Панариций. Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев под кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя. Подногтевой панариций - характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной. Паранихий - проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс. Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию. Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозноинфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция. Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется. 12 Суставной панариций. Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. Костный панариций или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра. Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит. Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис. Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация. Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы). Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях. Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, в/м, в/в, регионарной застойной перфузии, в показанный случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (перманганатом калия, димексидом, фурацилином и др.), физиолечение. При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом показано оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции. При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех “О”, т. е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки с целью обезболивания при 13 панариции чаще всего с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, а в случае тяжелых форм панариция и флегмонах кисти - предпочтительнее общее обезболивание. Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отличие от существующей практики вскрытия панариция, наряду с этим необходимо тщательная некрэктомия и качественное дренирование, обеспечивающих хороший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. При отсутствии такого инструментария могут быть использованы инструменты, которые применяются в глазной практике. Для исполнения операции необходима соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и вследствие этого получения им дополнительной травмы, рука располагается на специальной удобной для работы подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента. Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага. При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, подногтевом клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка, либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем, паранихии частично резецируется вместе с гнойными грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения; подкожном панариции - двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и выполняется некрэктомия; сухожильном панариции - двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении; костном панариции - секвестрнекрэктомия; суставном - контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава; пандактилите - чаще всего ампутация пальца или его части; мозольном абсцессе - иссечение эпидермиса; межпальцевой флегмоне - контрлатеральные продольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке; флегмонах тенора и гипотенора - дугообразные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, как это делается при паратите с целью профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведение I пальца; флегмоне срединного пространства - разрезы по ходу межостных промежутков, У-образной флегмоне - множественные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ; на тыльной поверхности оперативное лечение фурункула, карбункула и флегмоны осуществляется согласно правил, принятых для лечения этих заболеваний других локализаций. Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование полостей резиновыми полосками или перфорированными ирригаторами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны антисептиками. При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных процессов (иммобилизация, антибиотикотерапия, физиолечение и др.).
