НЕФРОЛОГИЯ : Национальное руководство / Под ред. Акад. Н.А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 720с. Глава 33. Воронина Н.В. Оксалатная нефропатия.- С.403 – 413. ОКСАЛАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ Вариант связанного хронического с тубуло-интерстициального нарушением обмена оксалатов, нефрита, возможно употребление термина (оксалатная нефропатия) Определение Дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия) – прогрессирующее мультифакторное воспалительное поражение структур почечного тубуло-интерстиция, всегда характеризующееся клинически нарушением концентрационной функции и вторичным изменением почечных клубочков с нарушением фильтрационной функции. Код по МКБ-10 N16.3 Эпидемиология Распространенность оксалатной нефропатии не установлена, но проводимые эпидемиологические исследования в некоторых регионах Российской федерации показали, что ее частота зависит от особенностей антропогенной климатических условий. экологической нагрузки и -2На Европейской территории России, загрязненной тяжелыми металлами частота оксалатной нефропатии у детей составляет 124:1000, у взрослых этот вопрос не изучался. На Юге Дальнего Востока России (Приамурье) оксалатную нефропатию выявляют у 135:1000 обследованных детей в возрасте от 12 до 16 лет и 187:1000 обследованных взрослых, на севере (Камчатская область) – оксалатную нефропатию обнаруживают у 195:1000 обследованных взрослых лиц. Оксалатная нефропатия составляет не менее 5,6% в структуре терминальной почечной недостаточности. Оксалатная нефропатия чаще встречается у женщин, дебютирует в раннем детском возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. При давности заболевания свыше 15 лет появляются клинические признаки тубулярных дисфункций, свыше – 20 лет (в возрасте около 40 лет) развиваются нарушения концентрационной функции почек, у части больных - гломерулярной функции. При давности заболевания свыше 30 – 40 лет у ¼ части больных выявляются конкременты в чашечно-лоханочной системе. Имеется сезонность обострений заболевания в периоды смены сезонов года и высоких температур воздуха летом. В связи с чем, именно в эти периоды целесообразно проводить скрининг для выявления заболевания. В умеренно континентальном климате Европейской территории России отмечают 2 пика обострений (весна и осень), в зоне муссонного климата юга Дальнего Востока (Приамурье) – 3 пика обострений (весна, осень и июль месяц, который характеризуется сильной жарой и 100% влажностью). Профилактика -3Способы первичной профилактики оксалатной нефропатии основаны на использовании немедикаментозных и медикаментозных: методах: Немедикаментозные методы у лиц с оксалатно-кальциевой кристаллурией: -диета, ограничивающая поступление в организм щавелевую кислоту (антиоксалурическая), исключение оксалогенных продуктов (щавель, шпинат, салат, ревень, свекла, морковь, чай, какао, шоколад, клюква); -ограничение нагрузки животным белком, насыщенных экстрактивных мясных блюд; -отказ от алкоголя, в т.ч. пива; -обильное питье с целью уменьшения перенасыщения мочи щавелевой кислотой и уменьшения ее кристаллизации; -употребление отваров из сухофруктов (груша, курага, изюм, чернослив); -ограничение неконтролируемого приема лекарственных средств, обладающих нефротоксическим действием (НПВП, антибактериальные препараты и др.); -ограничение приема продуктов и витаминно-минеральных комплексов, содержащих аскорбиновую кислоту, большие дозы кальция; -использование минеральных слабо вод, минерализованных курсами по 2-3 недели, медикаментозной терапии и фитотерапии; гидрокарбонатных между курсами -4-исключение высокоминерализованных минеральных вод; -фитотерапия (исключение приема – настоев березовых почек, полевого хвоща); - ограничение пребывания в сауне; - в периоды летней жары обильное питье морсов, фиточаи, контроль за частотой мочеиспускания и объемом диуреза, ограничение употребления кислых ягод, помидор, картофелекапустные и огуречные разгрузочные дни, ограничение одномоментного приема большого количества животного белка, газированных напитков. Медикаментозные методы профилактики у лиц с оксалатнокальциевой кристаллурией: -употребление витамина В6, контролирующего синтез оксалатов и повышения ингибиторных свойств мочи ( не менее 40-60 мг в сутки); -прием препаратов содержащих в кальция избытке при щавелевую употреблении продуктов, кислоту для связывания щавелевой кислоты в кишечнике и ограничения ее всасывания; - в периоды обострений прием энтеросорбентов (полифепан, смекта, альгинаты и др.) для уменьшения всасывания оксалатов в кишечнике и уменьшения оксалурии; -прием препаратов магния (магне-В6) у больных с гипермагниурией и оксалурией на фоне снижения концентрационной функции почек; -5-прием окиси магния (по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 1-2 мес.) для уменьшения процесса кристаллизации оксалатов; - после перенесенных кишечных инфекций или проведения курсов антибиотикотерапии употребление по поводу различных для восстановления пробиотиков оксалобактерий, обитающих в кишечнике и заболеваний популяции способствующих переработке оксалатов; терапия -медикаментозная кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов) для уменьшения энтерогенной гипеоксалурии; -назначение этидроновой кислоты (ксидифон) в дозе 3мг/кг/сутки прерывистыми курсами по 3-4 недели (в зависимости от возраста чайная, десертная, столовая ложки 2% раствора) за 30 минут до еды с целью угнетения кристаллообразования в сочетании с альфа-токоферолом; -повторные курсы антиоксидантов в зависимости от активности заболевания по 10-14 дней ежемесячно (альфа-токоферол, ретинол, убихинон); - для сохранения использование происхождения кристаллоколлоидной лекарственных (канефрон, цистон, стабильности средств растительного фитолизин, противооксалатный из дальневосточных дикоросов); мочи а также -6при появлении оксалатно-кальциевой кристаллурии в периоды летней жары прием окиси магния или магне-В6, канефрона, витамина Е до ликвидации кристаллурии; -в период беременности женщинам с оксалатной нефропатией показан контроль суточного диуреза, исследование осадка мочи ежемесячно, посев мочи на микрофлору при первичной постановке на учет в женскую консультацию. При выявлении кристаллурии – прием магне-В6, окиси магния, витамина Е, эссенциале, канефрона курсами до ликвидации или уменьшения кристаллурии; - контроль уровня мочевой кислоты в крови и моче диетой или аллопуринолом (в связи с тем, что риск формирования агрегированных кристаллов оксалатов кальция возрастает при гиперурикемии и гиперуратурии). Подходы к торможению прогрессирования оксалатной нефропатии с убедительной эффективностью еще не разработаны. Наибольшее значение имеет уменьшение влияния или устранение этиологического фактора, влияющего на появление индуцированной оксалатно-кальциевой кристаллурии, сохранение нормального пассажа мочи, предупреждение развития вторичного пиелонефрита. Скрининг Скрининг оксалатной нефропатии следует проводить у всех лиц, подверженных действию факторов, приводящих к возникновению этого хронического заболевания почек. Объектом скрининга являются лица, у которых: -ближайшие родственники имеют оксалатную нефропатию или другие обменные заболевания почек; -лица, -7-указывающие на наличие почечной патологии в анамнезе (циститы, пиелонефриты, появление солей оксалатов кальция в моче); -проживающие в неблагоприятных по экологическим параметрам районах; -работающие на вредных производствах; -злоупотребляющие алкоголем, биологически активными добавками; -длительно страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь и т.д.); -имеющие признаки синдрома дисплазии соединительной ткани; женщины -беременные кристаллурией, микроальбуминурией с оксалатно-кальциевой в период 14-17 недели беременности, а также лица с жалобами, позволяющими заподозрить наличие оксалатной нефропатии, на: оксалатно-кальциевую кристаллурию, полиурию или олигурию в периоды обострений, никтурию, жажду; -артериальную гипотонию и другие симптомы вегетативных дисфункций на фоне астенического типа конституции в возрасте до 30 лет; -артериальную гипертонию, не объяснимой другими причинами, возникшей в возрасте до 45 лет; -эпизоды дизурических явлений, не связанных с инфекцией урогенитального тракта. Рекомендуемые методы скрининга: -расспрос, знакомство с анамнезом (однотипность характера мочевого синдрома у обследуемого лица и ближайших родственников не только в экскреции кальция, оксалатов, характере -8кристаллурии, но и в развитии индуцированной кристаллурии, преобладание мочевого выяснение синдрома характерных по жалоб, материнской возможные линии), стигмы дизэмбриогенеза, этиологические факторы (см. ниже); -измерение АД методом Короткова; -общий анализ мочи: обнаруживают снижение относительной плотности мочи эритроцитурию, (наиболее специфический лимфоцитурию, кристаллы признак), солей иногда оксалатов кальция, склонные к агрегации, отсутствие бактериурии; свободная мочевая проба или проба Зимницкого подлежит выполнению при обнаружении в общем анализе мочи снижения относительной плотности, а также наличия полиурии, олигурии или никтурии. Классификация Дисметаболическая кристаллурией нефропатия (оксалатная с нефропатия) оксалатно-кальциевой является вторичной тубулопатией, связанной с патологией обмена щавелевой кислоты. Проявляется клиникой хронического тубуло-интерстициального нефрита. Варианты (этапы) развития болезни: Оксалатный диатез – синдром дебютирует с детства, нарушения функции канальцев не выявляются; Хронический тубуло - интерстициального нефрит: на начальных этапах заболевания (в молодом возрасте) нарушения функции канальцев диагностируются в условиях нагрузочных проб (проба с сухоедением, адиуретином, водной нагрузкой, нагрузкой хлористым аммонием), в развернутой стадии болезни (в возрасте после 35-40 лет) отмечается снижение относительной плотности мочи. Заболевание -9характеризуется периодами обострения (усиление мочевого синдрома) и ремиссии (общий анализ мочи в норме, однако может развиваться индуцированная кристаллурия при временном действии этиологического фактора). Примеры формулировок диагноза: Хронический тубуло-интерстициальный оксалатно-кальциевой кристаллурией, нефрит обострение, (ХТИН) с нарушение функции канальцев при проведении нагрузочных проб (проба с сухоедением и др. пробы); Хронический тубуло-интерстициальный нефрит (ХТИН) с оксалатно-кальциевой кристаллурией, вне обострения, снижение концентрационной функции почек, снижение функционального почечного резерва, ХПН-О. (Примечание: функциональный почечный резерв оценивают при проведении стандартной белковой нагрузки.) Хронический тубуло-интерстициальный нефрит (ХТИН) с оксалатно-кальциевой кристаллурией, вне обострения, ХПН 2стадии (NKF-K/ DOQI). Примечание автора: детализация в диагнозе характера нарушения почечных функций позволяет врачам ориентироваться в стадии течения болезни, давности, необходимости контролировать проведения нарушенные лекарственной терапии функции по при поводу сопутствующих заболеваний. Этиология Причины тубуло - интерстициального нефрита, связанного с нарушением обмена щавелевой кислоты приведены в табл.1. Таблица1 Причины, усиливающие активность тубуло - интерстициального нефрита Причины Варианты - 10 Метаболические -Усиление синтеза глиоксилата нарушения: из глицина и пролина в условиях гипероксалемия, окислительного стресса; гипероксалурия с -активация фосфолипаз и ускоренный оксалатно-кальциевой метаболизм мембранных фосфолипидов кристаллурией (фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина, как источников серина и этаноламина), окисляющихся в щавелевую кислоту; -дефицит или разрушение химических или биологических стабилизаторов ионов щавелевой кислоты и кальция; -усиление агрегации кристаллов оксалата кальция при повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче (эпитаксия); -недостаточность аланин-глиоксилаттрансаминазы; -неполноценность мембранных механизмов защиты клетки от ионов кальция; -дефицит пиридоксина; -дефицит магния. Патогенез В формировании оксалатной нефропатии ведущее значение имеет длительность метаболических нарушений (более 30 лет), количество неблагоприятных этиологических факторов, длительно действующие на непосредственно почки. Щавелевая индуцируют кислота фибротическую и ее соли трансформацию почечного тубуло-интерстиция. Даже при оксалатном диатезе (с - 11 минимальными проявлениями болезни) в 6% случаев в структуре почек обнаруживаются кристаллы оксалата кальция (в основном в проксимальных отделах канальцев). Уязвимость повреждающим структур факторам почечного тубуло-интерстиция определяется, прежде всего, сравнительно скудным кровоснабжением этой зоны почечной ткани, обусловливающим высокий риск ишемизации с последующим прогрессированием процессов фиброза. Диагноз Знакомство с анамнезом выявляет многие этиологические факторы оксалатной нефропатии: С детства выявление мочевого синдрома с оксалатнокальциевой кристаллурией, эпизодами микроальбуминурии, лимфоцитурии и реже гематурии, сочетающиеся со снижением диуреза в периоды ОРВИ, изменения климатических факторов, влияния экологически неблагоприятных факторов, употребление избытка оксалогенных продуктов; прием нефротоксичных лекарств, алкоголя; факторы внешней среды - контакт с тяжелыми металлами, наличие заболеваний, оксалатная нефропатия при которых (язвенная может болезнь, развиться заболевания желчевыводящих путей и печени, синдром избыточного бактериального роста), Цель изучения наследственного анамнеза – выявление случаев тубуло-интерстициального нефрита у родственников, так как оксалатная нефропатия имеет мультифакторную природу и полигенный тип наследования. Жалобы, нефрита: характерные для тубуло-интерстициального - 12 увеличение количества отделяемой мочи (полиурия); снижение диуреза (олигурия); преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) – особенно характерно для уже сформировавшейся почечной недостаточности с гиперкреатининемией; жажда; повышение артериального давления. Жалобы типичные для больных с нарушением обмена щавелевой кислоты: -чувство тяжести в области поясницы в периоды обострений забеолвания, сопровождающихся увеличением оксалатно- кальциевой кристаллурии, -положительный симптом поколачивания области поясницы в периоды усиления кристаллурии, -эпизоды резей при мочеиспускании в периоды усиления кристаллурии, не связанные с инфекций урогенитального тракта, -уменьшение диуреза при одновременном увеличении кристаллурии, -усиление слабости, снижение артериального давления в молодом возрасте в периоды обострения заболевания. Особенностью соматического статуса больных оксалатной нефропатией сочетании является с наличие артериальной недифференцированной астенического гипотонией дисплазии и синдрома в синдромом соединительной ткани (сочетание элерсо-подобного и MASS-подобного фенотипов): -изменение состояния мышечной системы (нарушение осанки) плоскостопие в сочетании с вегето-сосудистой дистонией, - варикозное расширением вен, реже нефроптоз или аномалии развития почек, пролапс митрального клапана и аномально расположенные - 13 аномалии хорды, желчного пузыря, гипермобильность суставов (48,4%); развитие -диспластическое позвоночника, нестабильность позвоночника, рефлюксы, -дуодено-гастральные синдром раздраженного кишечника. Отмечено отсутствие повышенного веса, тенденция к снижению индекса массы тела, бледность кожных покровов, подорбитальный цианоз. Наличие малых внешних стигм дизэмбриогнеза: ушных -аномалии раковин, переносица, -расширенная - частичный эпикант, -сандалевидная стопа, -частичная синдактилия пальцев стоп, -девиация мизинцев. Наиболее выраженной фенотипической генетической связью с заболеванием имеет антиген А2 по системе HLA. Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагается тубулоинтерстициальный нефрит, включает в себя: общий анализ крови: выявляют анемию, присущую сформировавшемуся стойкому ухудшению функции почек общий анализ мочи: констатируют снижение относительной плотности мочи, оксалатно-кальциевую кристаллурию, кислую реакцию мочи, протеинурию не выше 1г/сутки, лимфоцитурию, реже микрогематурию, биохимический анализ гиперкреатининемию, крови: гиперурикемию регистрируют при снижении экскреции мочевой кислоты; проба Зимницкого: обнаруживают снижение относительной плотности мочи, преобладание ночного диуреза над ночным (это исследование необходимо выполнять всем пациентам, у - 14 подозревают поражение которых почечного тубуло- интерстиция). Инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование почек обнаруживает линейные участки уплотнения пирамидах без в чашечно-лоханочной ультразвуковой дорожки, системе без и видимой морфологической перестройки границ коркового и мозгового слоев, а также поверхностной прогрессировании заболевания деформации отмечают почек, при уменьшение в размерах почек, неровность контуров, кисты, кальцинаты (характерные для хронических тубуло-интерстициальных нефропатий). Принципы дифференциации оксалатной нефропатии от других тубуло-интерстициальных нефритов хронической болезни почек приведены в таблице 2. Отличительными особенностями оксалатной нефропатии являются: возможность длительного «субклинического», «малосимптомного» течения; умеренность гиперкреатининемии, оксалатно-кальциевая минимальными кристаллурия изменениями в в осадке сочетании мочи с умеренная альбуминурия, лимфоцитурия, микрогематурия. протеинурия чаще «следовая» до 0,6 г/сутки, по мере прогрессирования болезни постепенно появляются признаки вовлечения тубуло-интерстиция, снижение относительной плотности мочи в том числе - 15 Дифференциальный интерстициального диагноз нефрита внутри группы подразумевает тубуло- выявление его этиологии, в которой решающее значение принадлежит детальному знакомству с анамнезом. Таблица 2. Дифференциальный диагноз оксалатной нефропатии Хроническая болезнь почек Отличия, свойственные оксалатной нефропатии Не характерна «большая» (> 1г/сутки) протеинурия Не типичны выраженные изменения мочевого осадка (в том числе С преимущественным вовлечением клубочков (хронический гломерулонефрит, амилоидоз) макрогематурия) Никогда не формируются нефротический и остронефритический синдромы Темп прогрессирования, как правило, медленнее Манифестирует с детства оксалатно-кальциевая кристаллурия Почечная недостаточность Сосудистые нефропатии нарастает медленнее В дебюте болезни - 16 преобладает артериальная гипотония, при давности заболевания свыше 30 лет формируется артериальная гипертония, но менее выражена Не типично сочетание с сердечно-сосудистыми осложнениями (мозговые инсульты, инфаркты миокарда, артериальные тромбозы) Отсутствует связь с факторами риска сердечнососудистых заболеваний. Размеры почечных кист невелики и не имеют тенденции к увеличению Отсутствуют кисты в других органах (печень, поджелудочная железа) Почечная недостаточность Кистозные болезни почек может быть обратимой (особенно при устранении гипероксалурии и обструкции канальцев кристаллами оксалата кальция) Не характерны боли в животе, выраженное увеличение размеров почек - 17 Семейный анамнез выявляет однотипность мочевого синдрома у ближайших родственников Лихорадка не типична Лейкоцитурия (нейтрофиллурия) возникает только при присоединении пиелонефрита Бактерии не высевают Боли в пояснице у больных Инфекции мочевыводящих крайне редкое явление, чаще путей беспокоит больных чувство распирания в области поясницы при одновременном снижении суточного диуреза. При дизурии не выявляется бактериурия и лейкоцитурия (нейтрофиллурия) Биопсию почек при оксалатной нефропатии, особенно при ее относительно доброкачественном течении, как правило, не проводят. Ориентировочными показаниями к биопсии почки следует считать: необходимость исключения хронической болезни почек, протекающей с преимущественным вовлечением почечного клубочка (хронического гломерулонефрита, амилоидоза) при появлении признаков, на него указывающих («большая» протеинурия, макрогематурия); - 18 быстропрогрессирующее ухудшение функции почек; не установленную этиологию тубуло-интерстициального нефрита. Лечение Основная цель лечения оксалатной нефропатии состоит в уменьшении синтеза и экскреции оксалатов, предупреждении формирования агрегированных кристаллов оксалата кальция в канальцах, уменьшения концентрационной и выраженности фильтрационной нарушений функции почек, предупреждение оксалатно - кальциевых камней и развития почечной недостаточности. Все больные с впервые выявленными признаками оксалатной нефропатии кальциевой (тубуло-интерстициального кристаллурией) нефрита подлежат с оксалатно- обследованию в поликлиническом нефрологическом центре или нефрологическом стационаре. Показаниями к госпитализации пациентов следует считать: быстро прогрессирующее ухудшение функции почек; неконтролируемую артериальную гипертонию; появление признаков другого хронического заболевания почек (например, протеинурии > 3 г/сутки), формирование нефротического и остронефритического (см.) синдрома; присоединение пиелонефрита, развитие блокады мочевыводящих путей солями оксалата кальция, (возможно сопровождающееся недостаточности. сочетание развитием с гиперурикозурией), острой почечной Всем - 19 оксалатной больным нефропатией следует рекомендовать бессолевую диету и обильное питье. Способов лечения оксалатной нефропатии, эффективность которых была бы доказана в контролируемых исследованиях, не разработано. Однако решающее значение в замедлении прогрессирования оксалатной нефропатии имеет устранение причин, влияющих на развитие гипероксалурии и кристаллурии. Всем больным, нефритом с артериальной антигипертензивная рецепторов страдающим терапия ангиотензина дигидропиридиновые и тубуло-интерстициальным гипертонией, (ингибиторы II, АПФ показана и длительно блокаторы действующие недигидропиридиновые антагонисты кальция). Однако эффективность этих препаратов при оксалатной нефропатии специально не изучали. Тиазидовые, петлевые, калий-сберегающие диуретики для лечения артериальной гипертонии при оксалатной нефропатии следует применяют под контролем функции почек (клиренса креатинина и мочевой кислоты) и уровня калия. Больных тубуло-интерстициальным нефритом следует предостерегать от самостоятельного приема лекарств. Дальнейшее ведение Всем больным с установленным диагнозом оксалатная нефропатия, следует выполнять биохимический анализ крови и общий анализ мочи не менее 1 раза в 0,5 года. Информация для пациентов У Вас диагностировано поражение почек, обусловленное нарушением метаболизма щавелевой кислоты, при прогрессировании которого возможна полная утрата почечной - 20 функции, у части больных – формирование конкрементов в чашечно-лоханочной системе (мочекаменной болезни), присоединение пиелонефрита. С целью оценки состояния функции почечных канальцев Вам назначено исследование мочи по Зимницкому. Пожалуйста, соблюдайте очередность сбора порций мочи и не принимайте более 1500 мл жидкости в день исследования. Ограничивайте прием фруктов и овощей, содержащих в избытке щавелевую кислоту, употребляйте жидкости не менее 2-х литров в день, при нарушении функции почек посоветуйтесь врачом об объеме выпиваемой жидкости. Избегайте приема лекарственных препаратов, биологически активных добавок, особенно с профилактической целью, а также алкоголя, пищевых продуктов длительного хранения, копченостей, консервов, в возможности которые введены ограничьте химические пребывание консерванты, в по экологически неблагоприятных районах. -Тактику лечения заболевания обсудите с врачом. -Женщинам, планирующим провести обследование для беременность, уточнения характера необходимо нарушений функций почек, контролировать мочевой осадок и функцию почек весь период беременности для принятия решения вместе с врачом о тактике лечения. Прогноз Терминальная почечная недостаточность развивается спустя 4—5 десятков лет от начала заболевания, у многих пациентов – не формируется вообще. Темп необратимого ухудшения функции почек при оксалатной нефропатии значительно медленнее, чем при других хронических прогрессирующих нефропатиях. Устранение установленного - 21 этиологического фактора может существенно затормозить развитие признаков фиброза тубуло-интерстиция. Рекомендуемая литература 1. 2. Тареева И.Е. Тубуло-интерстициальные нефропатии. В кн.: Тареева И.Е. (ред.) Нефрология. М., 2000. 329 – 336 3. Литература: Литература: 1. Балтаев У.Б., Распространенность Фокеева и В.В., характер Реброва Т.Н. оксалатно-кальциевой кристаллурии у детей при популяционных исследованиях // Вопр. Охр. Материнства и детства. - 1989. - № 9. - С. 40-44. 2. Волгина Г.В. Механизмы неблагоприятного воздействия трав и растительных препаратов на почки // Нефрология и диализ.- 2006.№ 4. – С. 321-329. 3. Воронина Н.В. Оксалатная нефропатия у взрослых: итоги 20летнего контролируемого проспективного исследования // Дальневосточный медицинский журнал.- 2005. - № 3. – С.10-15. 4. Воронина Н.В. Дисметаболическая нефропатия с оксалатнокальциевой кристаллурией у взрослых /учебное пособие (гриф УМО).- М.: Мегалион, 2005. – 136 с. 5. Воронина Н.В., Алексеева В.И., Кондратьева О.Д. Синдром дисплазии соединительной ткани у больных оксалатной нефропатией. Ревматология. – 2000. - № 4: - С. 17. 6. Воронина Н.В., Калатушкина Г.Б. Исследование фенотипа НLА у больных оксалатной нефропатией. медицинский журнал. – 1998.- № 2 – С. 58 - 59. Дальневосточный - 22 7. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ.- 2006.- № 4. – С. 310--321. 8. Игнатова М.С. Дисметаболические нефропатии с кристаллуриями // Нефрология: Руководство для врачей. Т.1/ Под ред. И.Е. Тареевой / РАМН. -М.: Медицина. - 2000. - С. 352-356. 9. Мухин Н.А. Современная нефропротективная стратегия лечения хронических прогрессирующих заболеваний почек // Клиническая афрмакология и терапия. - 2002. - № 11(2).- С.58 - 62. 10. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. Протеинурическое ремоделирование тубулоинтерстиция – мишень нефропротективной терапии при хронических заболеваниях почек // Терапевтический архив,- 2002.- №. 6.- С.5-11. 11. Наточин Ю.В. Молекулярная физиология почки и проблемы детской нефрологии (нарушение функций почек, хроническая почечная недостаточность) // Нефрология и диализ.- 2000.-№ 4.- С. 281-284. 12.Средства, применяемые при оксалатном типе камнеобразования // Федеральное руководство при использовании лекарственных средств (формулярная система), выпуск VПI, 2007. – С. 546. 13. Тубулоинтерстициальные поражения почек // Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей / Под общ ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова,М.: Литтерра. - 2006. - С.464- 471. 14. Тареева И.Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой.- М.: Медицина. - 2000. - С. 329 - 336. 15. Чеборатева Молекулярные Н.В., механизмы Бобкова И.Н., Козловская интерстициального фиброза Л.В. при - 23 прогрессирующих заболеваниях почек // Нефрология и диализ.2006.- № 1. – С. 26 -34. 16. Юрьева Э.А., Воздвиженская Е.С., Алексеева Н.В. и др. Клинические аспекты интерстициального дизметаболических нефрита, мочекаменной нефропатий болезни при кальцифилаксии // Педиатрия. - 1989. - № 1. - С. 42- 47. 17. Balcke P. Clinical aspects of oxalate metabolism // Klin. Ernahs. - 1983. - Vol. 10. - № 6. - P. 318-321. 18. Berg C., Tiselius H.G. The effect of pH on the risk of calcium oxalatecrystallization in urine // Europ.Urol. -1986.- Vol. 12.-№ 1.- P/5961. 19. Berg W. Metabolism and pathophysiology of oxalic acid. Zeitschrift Fur Urologie Und Nephrologie. -1990. - Vol. 83. -№ 9. - P. 481-488. 20. Harch M., Mulger S., Bourke E. et al. Effect of megalodoses of ascorbinic acid on serum and urinary oxalate // Europ. Urol.- 1980.- Vol. 6.- № 3. - P. 166-169. 21. Kurita Y., Kaqeyama S., Ishikawa A. et al. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria // Hinyokika-Kiyo. - 1994. - Vol. 40.- № 6.- P. 479-483. 22. Larsson L., Tiselius H.G. Hyperoxaluria // Miner. Electrol. Metab.- 1987.- Vol. 13. - N 4. - P. 242-250. 23. Morgan S.H., Purkiss P., Watts R.W.E., Mansell M.A. Oxalate dynamics in chronic renal failure // Nephron. - 1987.- Vol. 46. - P. 253257. 24. Moser U., Harning O. High intakes of vitamin C: a contribution to oxalate formation in man? // Trends. Pharm. Sci.-1982.-Vol.3.-№2.- P. 480-483. 25. Nath R., Thind S.K., Murthy M.S. et al. Role of pyridoxine in oxalate metabolism. // Annals of the New York Academy of Sciences. 1990. -Vol. 585.- P. 274-284. - 24 26. Smith L.F. Enteric hyperoxaluria states // Nephrolithiasis /F.L. Coe, B.M. Brenner, J.H. Stein.- New York. - 1980. - P. 136-164. 27. Stepanchuk IuB. Shenderov B.A. The role of the intestinal microflora in oxalate metabolism // Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii. - 1992. - Vol. 58-61. - № 5-6. 28. Tiselius H.G., Fornander A.M., Nilson M.A. Inhibition of calcium oxalate crystallization in urine // Urol.res.- 1987.- Vol. 15. -P. 83-86. 29. Voronina N.V. Osteopenic and tissue dysplastic syndromes in patients with oxalate nefropaty. Abstract the 11 international Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. Niigata. 2004; 362. 30. Voronina N.V., Kondratieva O.D., Yevseev A.N., Gribovskaya N.V. Clinical laboratory, Ultrasound and morphological examinations of kidneys in patiens with oxalate nefropaty. Abstract the 11 international Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Niigata. 2004; 363. 31. Voskaki I., Qadreh A., Menqreli C., Sbyrakis S. Effect of hydrochlorothiazide on renal hypercalciuria. // Child. Nephrol. Urol; 1992.- Vol. 12. - N 1. - P. 6-9. 32. Williams A.W., Wilson D.M. Dietary intake, absorption, metabolism, and excretion of oxalate // Seminars in Nephrology.-1990.Vol.10. -№ 1.- P. 2-8.