Вспомогательные исследования
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры ____________ проф. Станиславчук Н.А. «__31___»_08_ 2009 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Внутренняя медицина Модуль № Основы внутренней медицины Смысловой модуль № Основы диагностики, лечения, профилактики основных нефрологических болезней Амилоидоз почек Тема занятия Курс Факультет Медицинский № 1 Методические рекомендации составлены соответственно образовательно квалификационных характеристик и образовательно профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52. Винница – 2009 1. Актуальность темы . Амилоидоз (Е 85) - это поражение почек в результате откладывания своеобразной субстанции – амилоиду – сначала в промежуточной ткани пирамид, дальше – около базальной мембраны клубочков и в самой мембране (Б.М. Кузнецов, 1995), последнее вызывает нарушение функции почек. Социальное значение амилоидоза почек огромно, поскольку это заболевание является основой развития хронической болезни почек (ХХН), то есть прогрессирующего развития хронической почечной недостаточности и, следовательно, одной из частых причин смерти. На занятии студенты разрешают конкретную проблему: учатся диагностировать амилоидоз почек и его стадии. Большинство вопросов, которое разбирается на занятии, носят характер проблемы. Синтезируя полученные во время обзора больного данные и пользуясь знаниями о морфофункциональных изменениях почек при этой патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкусии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать амилоидоз почек с другими нефропатиями. Болезни почек, в значительной степени, обусловливают заболеваемость, смертность, потерю работоспособности в большинстве экономически развитых странан. Успех диагностики заболеваний в большинстве случаев зависит от умения врача разобраться в сложных переплетениях разнообразных симптомов и синдромов, правильно трактовать данные дополнительных методов обследования и в результате назначить адекватное диетическое и медикаментозное лечение. 2. Конкретные цели: Анализировать изменения мочи при разных поражениях почек Трактовать этиологию и патогенез амилоидоза почек Отличать стадии и типы амилоидоза Обнаруживать информативные признаки амилоидоза почек при опросе и объективном обследовании больного Проанализировать весомые для диагностики амилоидоза почек результаты лабораторных и инструментальных методов исследований Определять тактику дифференциальной терапии, оценить эффективность диетотерапии и выписывать рецепты. 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей Получены навыки дисциплины Нормальная анатомия Знать структуру мочевыделительной системы Нормальная физиология Объяснить механизмы уродинамики Патологическая физиология Общие понятия этиологии и патогенеза амилоидоза почек Патологическая анатомия Применять знание морфологических изменений, которые являются причиной нарушения структуры и функции почек 2 Биохимия Анализировать наличие протеинурии, механизмы синтеза амилоида Фармакология Проанализировать механизм аминохинолинового ряда действия производные Пропедевтика внутренних Знать симптоматологию клинических проявлений болезней болезни, уметь проводить объективный обзор, трактовать данные дополнительных методов обследования 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Амилоидоз . Амилоидоз (Е 85) - это поражение почек в результате откладывания своеобразной субстанции – амилоида – сначала у промежуточной ткани пирамид, дальше – около базальной мембраны клубочков и в самой мембране. Амилоид – это фибриллы, прокрученные в виде слоев, переплетенных согласно пространственной конфигурации бета . Такие депозиты нерастворимые в воде, трудно поддаются влиянию протеиназ, что способствует образованию стойких, необратимых отложений. 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Какое определение амилоидоза? 2. Какое определение амилоида? 3. Какие этиологические факторы вторичного приобретенного амилоидоза почек? 4. Какие морфологические стадии амилоидоза? 5. Какая схема патогенеза амилоидоза? 6. Какие существуют два основных химических класа амилоида? 7. Как классифицируют амилоидоз по группам? 8. Клиника нефротической стадии амилоидоза почек? 9. С какими болезненными состояниями следует дифференцировать амилоидоз почек? 10. Клиника азотемической стадии амилоидоза почек? 11. В чем суть пробы с конго красным и тиофлавином? 3 12. Какая характеристика мочевого синдрома при амилоидозе почек? 13. Какие особенности гипертензивного синдрома при амилоидозе почек? 14. Какие инструментальные методы исследования почек? 15. Какой самый информативный метод диагностики амилоидоза? 16. В чем суть диетотерапии при амилоидозе почек? 17. Какое симптоматическое лечение амилоидоза почек? 18. В чем заключается механизм действия производных аминохинолинового ряда? 19. Какие осложнения нефротической стадии амилоидоза? 20. В чем заключается вторичная профилактика амилоидоза почек? Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Обследование больного с амилоидозом почек. 2. Постановка предварительного диагноза. 3 Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предварительного диагноза. 4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации. .5.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, относительно стадии болезни и наличия осложнений. .6.Выписывание рецептов больному . .7. Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства. .8. Вопрос вторичной профилактики. Содержание темы . Амилоидоз (Е 85) - это поражение почек в результате откладывания своеобразной субстанции – амилоиду – сначала в промежуточной ткани пирамид, дальше – около базальной мембраны клубочков и в самой мембране (Б.М. Кузнецов, 1995). Последнее вызывает нарушение функции почек и развитие ХНН. Этиология, патогенез. Первичный амилоидоз предопределен избыточным образованием “легких” цепей иммуноглобулинов. Поскольку при этом в моче часто обнаруживают белок Бенс–Джонса, а в костном мозге – увеличенное количество плазматических клеток, такой амилоидоз считают следствием плазмоклеточной дискразии. При вторичном амилоидозе амилоидогеном есть белки сыворотки типа альфа2-глобулинов. Амилоидогенами могут быть и некоторые гормоны – полипептиды (кальцитонин, инсулин), кроме них, к составу амилоиду входит еще белок Р, который напоминает за строением С1-фракцию комплемента. Для наследственного амилоидоза характерным является генетический дефект синтеза фибрилярных белков тела. Существуют разные теории амилоидогенеза : -диспротеиноза: амилоид – продукт нарушенного обмена белков, когда их грубодисперсные фракции и аномальные формы (парапротеины) образуют амилоид. Он депонируется под эндотелием и аргирофильной оболочкой сосудов. -иммунологическая теория: в основе амилоидогенеза лежит иммунная реакция антиген-антитело с преципитацией белкового комплекса в местах образования антител (РЕС) при условии их подавленного синтеза и избытка антигена. -теория клеточной местной секреции: амилоид – это секрет мезенхимальных клеток, в которых нарушена белково–синтетическая функция. 4 Среди не бактериальных воспалений самыми частыми “амилоидогенами” является ревматоидным артритом, анкилозирующий спондилоартириит, псориатический артрит, синдром Шегрена, Бехчета, Рейтера, юношеский ревматоидный артрит. Среди бактериальных – бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит,туберкулез. Амилоидогенами также является опухолями: болезнь Ходжкина, рак почки, медулярний рак щитовидной железы. Такого единственного заболевания, как амилоидоз не существует. Это сборное понятие при котором мы имеем дело из амилоидозами, для которых характерные: диспротеинемия, реактивная, непластичная или генетическая трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС); единственная субмикроскопическая структура первичной субстанции заболевания –амилоид – как основа заболевания. Морфологический субстрат АН. Ультрамикроскопия амилоида – это фибриллы, покрученные в виде слоев, переплетенных согласно пространственной конфигурации бета . Такие депозиты нерастворимые в воде, трудно поддаются влиянию протеиназ, что способствует образованию стойких, необратимых отложений. Последние сжимают клетки, ухудшая их кровоснабжение. Морфологически описаны 5 стадий откладывания амилоида. 1.-дискретная – амилоид мезангиальной и субэндотелиальной зон в отдельных петлях. 2.-амилоид в 50% петель всех клубочков. 3.-диффузное глобальное откладывание. 4.-диффузное откладывание амилоида в 70% петель . 5.-клубочки не имеют ядра, образовывая подобные гиалинозу сферы. В зависимости от характера белка – амилоидогена различают следующие типы амилоидоза: первичный (“атипичный”, Аl – параамилоидоз генетический, наследственный),первинний (идиопатический), приобретенный (вторичный, реактивный, АА-тип), старческий и локальный. Классификация АН (1995). За формой: первичный, вторичный. За морфогенезом: периколагеновий, периретикулярний. Клинико-морфологические варианты: паренхиматозний, мезенхимальный. Клинический тип – предопределенный подавляющим поражением отдельных органов или систем: кардиопатический, нейропатический, нефропатический, епинефропатический, гепатопатический, ентеропатический. Стадии: доклиническая, протеинурическая, отечная, азотемическая. Клиническая классификация АН (1982) И. Стадия 1.начальная. 2. клинических проявлений. 3. терминальная. ІІ. Фаза 1. Латентная 2. протеинурическая. 5 3. нефротическая 4. азотемическая. ІІІ. Течение 1. медленно прогрессирующий. 2. быстро прогрессирующий. 3. рецидивирующий. Пример формулирования диагноза. -Хронический остеомиелит правого бедра с частыми обострениями; Амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующее течение, ХНН ІІ в..; -Первичный амилоидоз почек, терминальная стадия, быстро прогрессирующее течение, ХНН ІІІ ст. . Клиническая картина амилоидоза почек. Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, наличия сопутствующих осложнений. Особенно, развернутой клиническая картина становиться при поражении почек - наиболее частой локализации амилоида. Хотя в последние годы в качестве причины смерти при амилоидозе все чаще описывается недостаточность различных жизненно важных органов, особенно сердечная, все же, несомненно, что наиболее обычна при этой болезни смерть от уремии. Вот почему поражение почек при амилоидозе по прежнему представляет преимущественный интерес. Теперь хорошо известна частота поражения почек при амилоидозе - не только вторичном, но и первичном и генетическом. Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обуславливают развитие ведущих симптомов амилоидоза почек - нарастание и развитие протеинурии с типичным возникновением НС, постепенного снижения кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появления азотемии, нередко нефрогенной гипертонии. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут наблюдаться проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился. Тогда клиническая картина приобретает своеобразный характер, на фоне которого признаки нефропатии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны. Больных амилоидозом беспокоят слабость, отсутствие аппетита, наличие отеков, возникающих на нижних конечностях, а иногда и распространенных - ухудшающих дыхание, пищеварение, мочеотделение. В ряде случаев могут появиться боли в области поясницы. Развитие ПН, артериальной гипертонии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз делают жалобы больных амилоидозом более многообразными. Олигурия, встречающаяся во время больших отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но нередко снижение диуреза вместе с отеком сохраняется и в терминальный период болезни. Иногда возникает диарея. В некоторых случаях жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца ( одышка, аритмии), нервной системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушения всасывания), описаны артральгии у больных амилоидозом, например в связи с миеломной болезнью. Протеинурия - важнейший и наиболее достоверный симптом амилоидоза почек - развивается при всех его формах, однако является наиболее характерной и выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64 - 72 % случаев. Протеинурия может быть выявлена в разные сроки - одинаково часто как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило протеинурия сохраняется и при развитии ХПН, включая ее терминальную стадию. Возможно с мочой при амилоидозе выделяется и белок SAA, относительная 6 молекулярная масса которого не превышает 100 000 , особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным, так и первичным амилоидозом. Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов ( усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиление выведения белка через ЖКТ ) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с выраженными отеками - характерный клинический признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее развивается диспротеинемия. Характер ее может зависеть от особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз, но и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся специфическим, изменением отношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение фракции a2- и g-глобулинов сыворотки, причем гипер-g-глобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-диагностическим признаком. Можно обнаружить повышение гликопротеинов в a1- и b-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах. Одновременно с выраженной диспротеинемией , как ее проявление у большинства больных наблюдается повышение СОЭ и измененные осадочные пробы. Весьма частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением b-липопротеидов, триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя и не столь высокой степени , как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолестеринемия обычно сохраняется у истощенных больных так же как в уремической стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков, составляющие классический нефротический синдром, является весьма характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС развивается в среднем у 60 % больных амилоидозом почек. НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Правда, у некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания может также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, могут быть ошибочно расценены, как признак острого или обострившегося хронического нефрита Возникновение НС, как и при других нефропатиях несомненно, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоиде отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны , по встречаются редко. Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны и по сравнению с другими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как "мертвого" правомерно не всегда. Обычно соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры, 7 Клиническая картина по стадиям болезни. Начальная стадия: клинические проявления основного заболевания, диспротеинемия с повышением у крови альфа2 и глобулинов беты, периодическая небольшая протеинурия, эритроцитурия. Протеинурическая стадия: протеинурия в сочетании с незначительными изменениями осадка мочи, ускорения СОЕ, появляются пастозность и отеки, диспротеинемия при сопутствующем амилоидозе печенки – гипопротеинемия и гипоонкия, гепато- та спленомегалия. Отечная стадия: отеки, артериальная гипотензия (лишь в 1\5 больных – гипертензия), клинические проявления нефротического синдрома (бледность, слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, временами пронос, головокружение, олигурия. На этой стадии симптомы основного заболевания скрыты, доминирует почечный синдром. Возможны тромботические осложнения, которые провоцируются общей дистрофией, гипо- и акинезией, артериальной гипертензией. Азотемична стадия: проявления диспепсии стабилизируются, нарастает утомляемость, апатия, истощение, кожа больных сухая, шелушится, приобретает землисто-серый оттенок, сухость во рту, ощущение жажды, характерна пастозность и отеки. Описанную последовательность стадий АН наблюдают не всегда, возможна первично-азотемическая (“гипертензивная”) форма, при которой наблюдают высокую АГ с соответствующими признаками гипертензивного сердца (одышка, стенокардия, левожелудочковая недостаточность). Диагностические критерии, дифференциальный диагноз. Протеинурическая стадия АН диагностируется за протеинурией, диспротеинемией, ускорением СОЕ. При динамическом наблюдении за больными, перечисленные признаки будут постоянными. Возможно цитологическое исследование подкожной клетчатки живота, слизистой оболочки десен и прямой кишки на предмет выявления амилоида в биоптате. Точный диагноз можно выставить лишь на основании биопсии почек. Дифференциальную диагностику на этой стадии проводят из нефротуберкульозом, ХГН с мочевым синдромом, застойной почкой, диабетическим гломерулосклерозом, паранеопластической нефропатией. У больных “ревматическими заболеваниями” отечный синдром и признаками общей дистрофии подтверждают АН. Наблюдение по коагулогическим показателям, в частности за уровнем антитромбина ІІІ, альфа 1 –антитрипсина,и агрануляционной способностью тромбоцитов, дают возможность прогнозировать или диагностировать тромбоэмболические осложнения в почках или легочной артерии. Важно дифференцировать азотемический менингизм и туберкулезный менингит. В случае последнего обнаруживают специфические изменения спинномозговой жидкости и общую гиперестезию. Течение, осложнение, прогноз. Длительность жизни больные из АН определяется сроком от 1 до 3 годов. Для диагностики АН применяют реакцию связывания комплемента с сивороткой крови больных, где в качестве антигена выступает амилоидный белок. 8 Степень и скорость возникновения уремии при АН не зависит от основного заболевания. Терминальная ХПН наступает преимущественно через 28± 19 мес. от начала ХПН. ОПН наступает у больных на АН как вариант острого начала длительного амилоидоза или в следствие тромбоза почечных вен или острого медикаментозного интерстициального нефрита. Приведен выше клиническое течение и стадийность АН тождественные для первичного и вторичного амилоидоза. Клинического выздоровления от АН в случае туберкулеза достигают в 3% больных, преимущественно в протеинурической и нефротической стадиях. В азотемической стадии клинического улучшения достигают приблизительно в 10% случаев при консервативном лечении. Большинство Аl –амилоидозов до сих пор инкурабельные, еще меньше “перспективные” в этом плане Аf- формы. Лечение. Цель лечения – помешать откладыванию амилоида и способствовать его распаду. Режим – облегченный особенно в отечной и азотемической стадии. Диета: количество белков ограничивается. Противопоказаны телятина, говядина, а также продукты, которые содержат казеин. В отечной стадии – контролируется водный баланс, ограничивается употребление кухонной соли. Рекомендуется употребление сырой печенки от 80 до 120г на сутки, ежедневно на протяжении 6-12 мес. Этиотропное лечение направляется на основной процесс. Касательно АН – рекомендуется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Даные, что делагил якобы смягчает и замедляет развитие амилоидоза. До специфического лечения АА-типа относят применение колхицина (2мг на сутки). Традиционным является назначение унитиола 35 мл 5% раствора в/в курсом 30-40 дней. Использование небольших доз глюкокортикоидов (10-20 мг на сутки) кратковременными курсами (10-20 дней) остается спорным вопросом. У больных со специфическими формами и высокой активностью ревматического процесса применяют плазмоферез, гемосорбцию. Самой благоприятной по результатам лечения является протеинурическая стадия. Кроме перечисленных выше здесь значительное место отводится лечению диспротеинемии (инфузии плазмы), гипергидратации (реополиглюкин, солевые ди уретики, тиреоидин), вводят гипертонические растворы глюкозы. У больных с выраженной дистрофией применяют анаболические препараты. К симптоматическому лечению относят гипотензивную, антианемическую терапию. Свойственная таким больным тенденция к тромбоцитообразованию нивелируется гиполипемизирующими (липостабил), антикоагулянтами (гепарин, синкумар) и дезагрегантними (курантил, аспирин, тиклид) средствами. Для лечения больные азотемической стадии применяют дезинтоксикационную терапию. Сообщается о свыше 100 больных на АН, которым проведена пересадка почек, – в 10 – 20% случаях наступают рецидивы амилоидоза. Профилактика. Включает комплекс мероприятий направленных на предотвращение возникновения рецидивов хронических заболеваний (какие являются фоном для развития АН), а также применение лечения, которое тормозит образование амилоиду в организме таких больных. С профилактических рассуждений такие больные должны 9 избегать физической перегрузки, длительного охлаждения, резких температурных колебаний и пребывания во влажных помещениях.Современное етиопатогенное индивидуализируемое лечение может способствовать полному вылечиванию начальной стадии АН. Больные считаются работоспособными с соблюдением вышеуказанных условий труда в протеинурической стадии и ограничено работоспособными в отечной. При нефротической и азотемической стадии АН, в частности при 11-111 ст. ХПН – больные не работоспособны. Материалы для самоконтроля (прилагаются) 7. Рекомендуемая литература. Бурчинский Г.И./ ред. Внутренние болезни. Киев, 1987. Внутренние болезни: Учебник/ под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева – М.: Медицина, 1990. – С.194-200. Госпітальна терапія: Підручник/ за ред.. Є.М.Нейка – Київ: Здоров,я, 2003. – С.849-868. Пиріг Л.А., Дядик О.І., Семідоцька Т.Д. Нефрологія. – К.: Здоров,я, 1995. -277 с. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник – Вінниця.-2005.-С.46-56. Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.2.-Вінниця.-2009.-С. 25-40. Нефрологія. Посібник / За ред.. І.І.Лапчинської. – К.., 2001. – 144 с. Методическую разработку составила Доцент Е.В.Темная 10 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры ____________ проф. Станиславчук Н.А. «__31___»_08_ 2009 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № Смысловой модуль № Тема занятия Внутренняя медицина Основы внутренней медицины Основы диагностики, лечения, профилактики основных нефрологических болезней Острая и хроническая почечная недостаточность Курс Факультет Медицинский № 1 Методические рекомендации составлены соответственно образовательно квалификационных характеристик и образовательно профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитнотрансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52. Винница 2009 11 1. Актуальность темы: В современном обществе заболевания почек и мочевыводящих путей становятся проблемой, которая далеко выходит за рамки медицинских аспектов. Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из самых тяжелых безотлагательных состояний, которое достаточно часто встречается в практике врачей разного профиля - нефрологов, хирургов, акушеров-гинекологов, травматологов, комбустиологов, реаниматологов, терапевтов и т. д. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая является осложнением хронических болезней почек (ХБП), приводит к инвалидизации населения работоспособного возраста, роста смертности. Учитывая тяжесть течения ХПН это осложнение требует долговременного и дорогого лечения. Таким образом, очень важным является усвоение основ диагностики, предоставления неотложной помощи, лечения и профилактики почечной недостаточности. 2. Конкретные цели Учебные цели: 1. Научить диагностировать ОПН и ХПН. 2. Ознакомить студентов с методами клинической, лабораторной и инструментальной диагностики при ОПН и ХПН. 3. Научить студентов самостоятельно трактовать анамнестические данные, данные объективного обследования, результаты анализов мочи, биохимического исследования крови и основных инструментальных методов исследования. 4. Научить студентов принципам неотложной помощи при ОПН 5. Ознакомить студентов с основными подходами (лечебной тактикой) при ХПН. Студент должен знать: 1. Этиологию и аспекты патогенеза ОПН и ХПН. 2. Классификацию этих состояний. 3. Клинические особенности хода ОПН и ХПН. 4. Особенности изменений показателей лабораторных и основных инструментальных методов исследования. 5. Принципы лечения ОПН и ХПН. 6. Показания и провопоказания к гемодиализу и трансплантации почки. Студент должен уметь: 1. Собирать анамнез и проводить клиническое обследование больных из ОПН и ХПН. 12 2. Распознавать основные клинические и лабораторные критерии ОПН и ХПН. 3. Самостоятельно составлять план обследования и оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. 4. Формулировать диагноз. 5. Определить прогноз и лечебную тактику при ХПН. 6. Оказать неотложную помощь при ОПН. 3. Базовые знания, умения, навычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВСПОМНИТЬ ИЗ КУРСА * НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - строение почки и мочевых путей, кровообращение в почке * ГИСТОЛОГИИ - нефрон - структурно-функциональная единица почки * НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ - роль почки в обеспечении гомеостаза, ее участие в белковом, жировом и углеводном обмене, в обеспечении электролитного баланса, объема внеклеточного сектора организма, постоянства осмотического давления и кислотно-щелочного равновесия, внутрисекреторную и дезинтоксикационную деятельность почки, процессы мочеобразования (фильтрация, реабсорбция, секреция, экскреция, концентрация) и транспорта мочи * ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ - изменения в почке при шоке, отравлениях нефротоксическими ядами, диффузном воспалении и обтурации мочевых 13 путей, обратимые и необратимые изменения в паренхиме почки, признаки сморщивания почки * ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ - патогенез острой и хронической почечной недостаточности, механизмы регуляции осмотического давления во внеклеточном секторе организма, нарушения кислотно-щелочного равновесия, содержания электролитов к клетке и внеклеточном секторе, нарушения, связанные с дефицитом объема циркулирующей крови * ФАРМАКОЛОГИИ - диуретики, препараты, влияющие на сосудистый тонус, почечный кровоток, микроциркуляцию, улучшающие функцию почки и уродинамику, белковые и дезинтоксикационные препараты * ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ - симптомы заболеваний почек, физикальные исследования почек, определение их функциональной способности, результаты исследований сыворотки крови и мочи в норме * УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЕМИОТИКИ И НЕОТЛОЖНОЙ УРОЛОГИИ понятие анурии, ее отличие от острой задержки мочеиспускания, причины анурии и их патогенетическую сущность, диагностику постренальной анурии. 4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям 4.2. Теоретические вопросы к занятию. 1. Дать определение ОПН. 2. Назвать основные этиологические факторы возникновения ОПН. 3. С учетом этиологии, патогенетических механизмов и клинических проявлений привести классификацию ОПН: а) при сткпенем тяжести; б) по форме ОПН; в) по клиническим стадиями (по времени); 14 4. Назвать медикаментозные препараты которые считаются нефротоксическими и могут вызывать ОПН . 5. Дать определение хронического заболевания почек (ХЗП, критерии) 6. Дать определение ХПН. 7. Назвать 5 стадий хронического заболевания почек в зависимости от показателей скф. 8. Назвать 4 степени ХПН в зависимости от уровня креатинина в сыворотке крови . 9. Назвать причины смерти больных ОПН (острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка сердца в результате гиперкалиемии, отек мозга, инсульты, судорожный синдром, кровотечения из ЖКТ) 10. Дать определение ХПН. 11. Назвать основные этиологические факторы (хронические заболевания), которые предшествуют возникновению ХПН. 12. С учетом полученных анамнестических, объективных, клиниколабораторных данных назвать клинические, лабораторные и биохимические критерии ХПН. 13. Указать обязательные лабораторные исследования для уточнения диагноза ХПН (ан.крови: анемия, увеличение СОЕ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипокоагуляция; анализ мочи: протеинурия, гипоизостенурия, гематурия, цилиндрурия. 14. Назвать обязательные методы исследования на этапе диагностики и лечения (АД, УЗД почек, глазное дно, контроль веса тела, ЭКГ, радионуклидные исследования, рентгенологические исследования почек, костей, легких, биопсия почки (пункционная). 15. Дать характеристику методам диагностики (проба Зимницкого, определение электролитов крови, определения общего белка крови, общий ан. крови и мочи, креатинин крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗД почек, УЗД сердца и т. п.). 16. Составить алгоритм лечения ХПН. 4.3. Практические работы (задания) которые выполняются на занятии. 1. Тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска, которые предшествовали заболеванию. 2. Оценка клинико-лабораторних изменений, которые отвечают функциональным нарушениям почек (протеинурия, эритроцитурия, метаболические изменения, задержка мочеотделения). 3. Обследование сердечно-сосудистой системы (анализ свойств пульса, АД, оценка характера дыхания и т. п.). 4. Оценивая клинико-лабораторные данные, определить степень тяжести и клиническую стадию ОПН (олиго-, анурия, нарастающую азотемию, нарушение кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемию). 5. Определяется наличие симптомов гипергидратации (периферических и полостных отеков, отека мозга и легких) студентами группи, коррегируется преподавателем и записывается в дневник. 6. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что олигоанурическая стадия ОПН характеризуется полисистемностью поражения организма. Именно поэтому, более чем 80% летальных исходов при ОПН возникает в олигоанурической стадии. 7. На основе комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных данных, студент формулирует предыдущий диагноз, 15 который обсуждается, дополняется всеми студентами группы, коррегируется преподавателем и записывается в дневник. 8. Составление алгоритма лечения на начальном этапе развития олигоанурической и других стадий ОПН (дифференциально оцениваются причины задержки мочевыделения (компенсаторная реакция или функциональная органная недостаточность). - Нормализация АД (инфузия допамина,введенние глюкокортикостероидов, норадреналина в первые 4-6 часов; - При снижение уровня ЦВД проводится водная нагрузка в первые 6-12 часов; - При условии нормализации показателей АД и ЦВД, проводится введение лазикса в дозе 4-6 мг/кг внутривенно. - При отсутствии эффекта и подтверждении синдрома ОПН, необходимо максимально быстро, в оптимальные сроки ( до 3 х суток от начала анурии) перевести больного в отделение диализной терапии. 9. Анализируя анамнез заболевания, объективные данные и учитывая клинические, лабораторные критерии и инструментальные исследования сформулировать диагноз ХЗП, ХПН с указанием стадии ХПН. 10. Составление плана обязательных исследований для уточнения диагноза. 11. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу CockroftGault. 12. Составление плана (алгоритма) лечения ХПН. Содержание темы: Острая почечная недостаточность Определение. Острая почечная недостаточность - это синдром, который развивается в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной и характеризуется задержкой в крови продуктов, которые в норме выводятся из организма с мочой. Этиология. ОПН полиэтиологический процесс. В зависимости от причины развития ОПН выделяют: - преренальную (гемодинамическая, ишемическая ОПН, шоковая почка) (60–70 %), связанную с резким снижением объема циркулирующей крови 16 и снижением артериального давления в случаях гиповолемии (шок, кровотечение, потеря воды и электролитов при длительной рвоте, тяжелых ожогах и т. п.); - ренальную (токсичная, паренхиматозная ОПН ) (25–40 %), вызванную поражением почечной паренхимы (отравление грибами, солями тяжелых металлов, кислотами и т. п.; тромбоэмболия почечных сосудов; острые заболевания почек с молниеносным развитием; острые инфекции); - постренальную (субренальная, обструктивная ОПН) (5–10 %), предопределенную нарушением оттока мочи при обструкции нижних мочевыводящих путей (в результате перекрытия мочевых путей камнями, двусторонней обструкцией мочеточников, обструкцией шейки мочевого пузыря, аденомой, раком околопузырной железы, опухолью, шистосомозом мочевого пузыря, стриктурой уретры, некротическим папиллитом, ретроперитонеальным фиброзом, забрюшинной опухолью, заболеваниями или травмами спинного мозга); - аренальну (< 1 %), предопределенную отсутствием почек (ренопривным состоянием в результате травмы, двусторонней нефрэктомии по поводу опухолей, почечных камней, гипоплазии почки и тому подобное). Патогенез. Некротические или дистрофические изменения клеток эпителия почечных канальцев, которые развиваются в результате ишемии или прямогго повреждающего действия токсического, аллергического, механического агента, приводят к обструкции канальцев клеточным детритом, обратного движения содержания канальцев с регургитацией первичной мочи в кровь и лимфу. Патогенетическое значение имеют также падение скорости клубочковой фильтрации, избыточная внутрисосудистая агрегация крови, внутрипочечная гипертензия, разрывы базальной мембраны, отек соединительной ткани. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, которая развивается в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросами ангиотензина ІІ и тромбоксана А2. Для развития постренальной ОПН у больного с хроническим заболеванием почек нередко достаточно односторонней обструкции мочеточника. Морфологический субстрат. При ОПН развивается распространенный некроз эпителия почечных канальцев. Иногда изменения канальцевого эпителия происходят без нарушения целостности базальной мембраны канальцев (туболонекроз), в более тяжелых случаях она частично нарушается (тубулорексис). Обратная ОПН объясняется способностью эпителия почечных канальцев к регенерации. Там, где имел место тубулорексис, остаются рубцовые изменения Течение ОПН. ОПН проходит 4 стадии развития: 17 - кратковременную начальную (шоковую); - олигоанурическую (уремическую) длительностью 2–3 недели; - восстановление диуреза с фазами начального диуреза (диурез больше от 500 мл в сутки) длительностью 5–10 дней и его избыток — полиурия (диурез свыше 1800 мл на сутки); - выздоровление (с момента исчезновения гиперазотемии). По тяжести выделяют: - І степень – легкая : повышение уровня креатинина крови в 2-3 раза; - ІІ степень - средней тяжести: повышение уровня креатинина крови в 4-5 раз; - ІІІ степень – тяжелая: повышение уровня креатинина крови более чем в 6 раз. На каждой из первых трех стадий возможен летальный исход, но если правильно и своевременно оказать больному неотложную помощь, создать условия для регенерации поврежденного канальцевого эпителия (а он хорошо регенерирует, в отличие от нефрона в целом),то у большинства больные наступает полное выздоровление, но так же возможен переход в хроническое заболевание почек. Пример формулировки диагноза: Отравление грибами. Ренальна (токсичная) острая почечная недостаточность, период возобновления диуреза, фаза полиурии, средней тяжести. Быстропрогрессирущий острый гломерулонефрит, азотемическая стадия. Ренальная (паренхиматозная) острая почечная недостаточность, период олиго-анурии, тяжелая степень. Клиническая картина. Начальная стадия: клиника шока и симптомы, предопределенные влиянием этиологического фактора, уменьшения диуреза до 400-600 мл в сутки. Олигоанурическая стадия: слабость, сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в пояснице, уменьшение выделения мочи до 400 мл и меньше, иногда до 50 мл в сутки; симптомы поражения ЦНС (судороги, астения); кожа сухая, язык обложен коричневым налетом, дыхание Куссмауля, боль в животе, симптомы раздражения брюшины; со стороны сердечно-сосудистой системы – миокардит, острая левожелудочковая недостаточность, перикардит, возможно увеличение печени. В крови – лейкоцитоз, признаки гипохромной анемии, тромбоцитопения, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, повышение уровня мочевины, креатинина, метаболический ацидоз; плотность мочи снижена, много эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндурия. Стадия возобновления диуреза: слабость, увеличение диуреза от 1,5-2 до 3-4 л на сутки, клинические проявления предыдущей стадии значительно 18 уменьшаются, удельный вес мочи низкий (1010-1012), в моче много белка, эритроцитов, цилиндров, эпителиальных клеток; уровень мочевины и креатинина все еще повышен, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия, общая дегидратация. Стадия анатомического и функционального виздоровлення: уровни креатинина, мочевины, электролитов в крови возвращаются к норме, постепенно возобновляется функция почек, нормализуется анализ мочи. Диагностика. Для диагностики трудно переоценить своевременное выявление врачом возникновения олигурии (диурез менее 500 мл/добу), что имеет место в большинства больные ОПН. В 3–10 % больных развивается анурия диурез (менее 50 мл/добу). К олигурии и особенно анурии могут быстро добавиться симптомы гипергидратации — сначала внеклеточной (периферические и полостные отеки), потом внутриклеточной (отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга). В то же время почти в 30 % больных развивается неолигурическая ОПН с отсутствием признаков гипергидратации, которая значительно затрудняет диагностику. Для врача очень важно разграничить истинную анурию (моча не образуется почками и не поступает к мочевому пузырю) и острую задержку мочи, или ишурию, при которой мочевой пузырь переполнен мочой, которая по различным причинам (механическое препятствие для опорожнения, атония мышц или нарушения иннервации мочевого пузыря) задерживается в нем. Для исключения ишурии необходимо убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (перкуторно, ультразвуковым методом или с помощью катетеризации). Наибольшую ценность для ранней диагностики ОНП (особенно при отсутствии олигоанурии) имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в крови и т. п.). Таким образом, основными критериями диагностики ОПН в олигоанурической стадии являются: олигурия (снижение диуреза — менее 500 мл/сутки при условии нормального водного баланса, или 10 мл/кг/сутки, снижение скорости клубочковой фильтрации, относительной плотности мочи или ее осмолярности, повышение в крови содержания креатинина, мочевины, калия, нарушение кислотно-щелочного равновесия, анемия. Преренальная ОПН характеризуется соотношением в крови мочевины к креатинину более чем 20:1, осмолярностью мочи — более чем 500 мосмоль/л и фракционным выделением натрия менее 1 %, “пустым” мочевым синдромом. Напротив, при наличии ренальной ОПН соотношения мочевины к креатинину крови не превышает 20:1, осмолярность мочи находится в пределах 250–300 мосмоль/л, фракционная экскреция натрия составляет свыше 3 %, имеется мочевой синдром. 19 В случае развития ОПН наступает практическое прекращение деятельности массы нефронов, резко нарушаются разные функции почек: - фильтрационно-концентрационная — с изменением диуреза (олигурия, на смену которой у большинства больных приходит значительная полиурия), относительной плотности и осмолярности мочи; - азотовыделительная, следствием чего является повышение содержания креатинина, мочевины и других конечных продуктов азотистого обмена в крови — гиперазотемия и уремия (мочекровие); - водновыделительная — с развитием смертельно опасной гипергидратации (особенно внутриклеточной), а в стадии возобновления диуреза — гипогидратации; - кислотовыделительная — с развитием тяжелого метаболического ацидоза; - инкреторная — с появлением и прогрессом эритропоэтиндефицитной анемии, гипокальциемии, у некоторых больные — артериальной гипертензии; - гомеостатическая — с формированием дисэлектролитемии, важнейшим проявлением которой является гиперкалиемия (на фоне олигоанурии) и гипокалиемия (на фоне полиурии). Эти и другие расстройства функций почек приводят к вторичным тяжелым экстраренальних изменениям с нарушением функции жизненно важных органов — головного мозга, сердца, легких и т.п., которые могут стать непосредственной причиной смерти больного. Исследование состава мочи в некоторых случаях не имеет решающего диагностического значения. Например, при назначении диуретиков содержание натрия в моче при преренальной ОНП может быть повышенным, а при хронических нефропатиях преренальный компонент (снижение натрийуреза) может не выявляться. Таким образом, диагностика ОПН базируется на данных клинического наблюдения, динамики диуреза, лабораторноинструментального обследования (УЗД почек, допплер УЗД, ретроградная пиелография, компьютерная томография, радиоизотопная ренография, сцинтиграфия, ангиография, ядерная магнитная томография и т.п.). Способствуют уточнению диагноза коагулогические тесты. Биопсия почки показана при длительном течении ануричного периода ОПН, при ОПН неясной этиологии, при подозрении на врачебный острый интерстициальный нефрит, при сочетании ОПН с гломерулонефритом или системным васкулитом. Дифференциальный диагноз. ОПН дифференцируют с почечной недостаточностью при наличии заболеваний печени и сердца, подострого злокачественного нефрита, тромбоза и эмболии почечных сосудов, симметрического кортикального нефроза, обострений хронических заболеваний почек (ГН, ПН). 20 Лечение. Больных с ОПН необходимо немедленно госпитализировать в отделение реанимации или нефрологии, где есть методы экстракорпоральной очистки крови. Схема лечебных мероприятий при ОПН зависит от причины заболевания, а также наличия сопутствующей патологии и осложнений. Основной принцип лечения – устранение причин ОПН. В случае нарушений гемодинамики проводят противошоковую терапию, при отравлениях – дезинтоксикационные мероприятия, гемодиализ, при массивном внутреннем сосудистом гемолизе переливание крови, плазмаферез с замещением плазмой или раствором альбумина, при бактериальном шоке – антибиотики, санация очагов инфекции в сочетании с противошоковыми мероприятиями. Диета индивидуальна. При уровне креатинина более 0,3 ммоль/л, резко ограничивают белок - до 0,6 грамма в сутки. Еда должна быть высококалорийной, потому к рациону добавляются углеводы и жиры. Изымаются продукты с высоким содержанием калия, а при олиго - и анурии – натрия. Еда должна содержать много микроэлементов и витаминов. Суточная энергетическая ценность – 1800-2000 ккал. Необходим строгий контроль за водным балансом. В олиго- и анурической стадии его осуществляют путем определения массы тела или подсчитывания количества введенной жидкости и выделения мочи. Стимуляция диуреза проводится внутривенным введением фуросемида (до 1000 мг на сутки), используют также эуфиллин, осмотические диуретики (манитол в расчете 1 грамм сухого вещества на 1 кг массы тела). В случае длительной анурии совмещают введение лазикса из 200 мл 20% р-ра манитола. При отсутствии эффекта назначают допамин по 3 мг/кг . мин с фуросемидом по 10 – 15 мг/кг час в течение 6-24 час. Если такое лечение неэффективно, в дальнейшем введение осмотических диуретиков противопоказано. С целью снижения белкового катаболизма вводят растворы глюкозы, препараты аминокислот, жировые эмульсии. Коррекция электролитного гомеостаза основывается на показателях уровня последних в плазме крови. Вводят 10% раствор глюконата кальция, 20 – 40% раствор глюкозы в количестве 300 мл с 40 – 50 ЕД инсулина с целью борьбы с гиперкалиемией. Значительная гиперкалиемия (6 ммоль/л и выше) является показанием к гемодиализу. С целью борьбы с ацидозом применяют растворы гидрокарбоната или лактата натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия. С целью предотвращения микротромбозов и улучшения микроциркуляции вводят 20000-30000 ЕД гепарина на сутки. Применяют также фраксипарин, плавикс, тиклид, трентал. Обязательным является назначение антибактериальной терапии (с учетом результатов бактериологического исследования мочи, крови). 21 При безуспешности консервативного лечения в течение 5-7 суток, проводят внепочечную очистку крови, гемодиализ. Показаниями к ним является гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л, ацидемия со снижением щелочных резервов ниже, чем 12 мэкв/л, гиперкреатинемия свыше 1 ммоль/л, гипергидратация с клиническими и рентгенологически проявлениями отека легких, симптомы “острой уремии”. Если отсутствует аппаратура для гемодиализа, а также при наличии противопоказаний (тромбоэболии, кровоизлияние в мозг, желудочнокишечное кровотечение) для лечения ОПН применяют перитонеальный диализ, который основывается на свойстве брюшины пропускать растворимые вещества (мочевину, креатинин) из крови в брюшную полость и наоборот, к уравновешиванию концентраций. В периоды возобновления диуреза и выздоровления особенное внимания уделяют коррекции основных показателей гомеостаза. Профилактика. Профилактика ОПН заключается в интенсивном лечении коллапса, шока и всех других состояний, которые способствуют их возникновению. Кроме того, некоторыми авторами предлагается проводить так называемый профилактический гемодиализ больным при угрозе ОПН – короткие (по 1-2 –3 час.) гемодиализы через каждых 1 – 2 дней. Комплекс мер пресечений включает работу по предупреждению травматизма, криминальных абортов, отравлений, соблюдения правил асептики и антисептики во время проведения диагностических и лечебных манипуляций, а также своевременное распознавание и лечение урологической патологии, которая вызывает острую обструкцию мочевых путей. Диспансеризация заключается в присмотре нефрологом на протяжении 2 лет при условии полного выздоровления. При имеющихся осложнениях правила диспансеризации отвечают характеру последних. Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, что развивается в результате прогрессирующего уменьшения количества функционирующего нефрона, которое приводит к выраженным нарушениям гомеостаза: азотемии, дисэлектролитемии, метаболического ацидоза, анемии. Хроническая почечная недостаточность может быть парциальной, когда нарушаются отдельные, и глобальной, если страдают все функции почек. Формирование ХПН является конечным результатом прогресса хронических заболеваний почек. В 2002 г. в пределах сотрудничества National Kidney Foundation (NKF,США) экспертами был достигнут консенсус и определено понятие – хроническое заболевание почек (ХЗП), критерии которого даны в таб.1. 22 Таблица 1 Критерии определения хронического заболевания почек Критерии 1. 2. Характеристики Поражение почек длительностью 3мес., проявлениями которого являются структурные или функциональные нарушения органа с/без снижения СКФ*. Поражение манифестирует: -патоморфологическими изменениями почечной ткани; -изменениями в крови или моче СКФ*<60мл/мин/1,73м2 длительностью больше 3-х месяцев, при отсутствии других признаков поражения почек СКФ- скорость клубочковой фильтрации Также была предложена классификация ХЗП. В зависимости от показателей СКФ было выделено 5 стадий ХЗП (таб.2). Таблица 2 Классификация ХЗП (NKF, USA) Стадия Характеристика I Наличие факторов риска Поражение почек с нормальной или увеличенной СКФ II Поражение почек умеренным уменьшением СКФ IІІ Средняя степень снижения СКФ ІV Значительная степень снижения СКФ Почечная недостаточность V с СКФ Рекомендации (мл/мин/1,73м2) Г90 Наблюдение, снижение влияния факторов риска Г90 Диагностика и лечение основного заболевания и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений 60-89 Оценка скорости прогрессирования ХПН, диагностика и лечение основного заболевания с учетом факторов ренопротекции 30-59 Диагностика и лечение основного заболевания, осложнений 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии (ПЗТ) <15 (начало ПЗТ диализа) Как видно из таблицы, основным показателем стадии ХЗП является показатель СКФ, который отображает функциональное состояние почек. Для ее определения можно пользоваться формулой Cockroft D.W. но Gautl : Скф= 140-возраст(годах) х масса тела(кг) ----------------------------------------------------креатинин крови (мкмоль /л) х 0,8 23 В Украине мы продолжаем пользоваться классификацией, где в первую очередь выделяют нозологическую форму заболевания, синдром, фазу и стадию. Последним приказом МОЗ и АМН Украины от 30 сентября 2003 года (табл.3) принята классификация ХПН, в которой учтено соответствие показателей СКФ и креатинина крови. Таблица 3 Классификация степеней ХПН согласно приказа МОЗ и АМН Украины № 65/462 от 30.09.2003 Степени Уровень клубочковой фильтрации 1 степень <90 мл/мин. Грамм 60 мл/мин. ІІ степень <60 мл/мин. Грамм 30 мл/мин. ІІІ степень <30 мл/мин. Грамм 15 мл/мин. IVстепень <15 мл/мин. или лечение терминальн методами диализа ый Уровень креатинина плазмы > 0,123 Граммов 0,176 ммоль/л > 0,176 Граммов 0,352 ммоль/л > 0,352 Граммов 0,528 ммоль/л > 0,528 ммоль Следует отметить, что эта классификация и классификация NKF принципиально не отличаются одна от другой, особенно, если принимать во внимание их толкование. Четвертая степень ХПН в классификации МОЗ и АМН Украины отвечает стадии почечной недостаточности в класификации NKF, а больные с соответствующими показателями должны лечиться методами почечной заместительной терапии (ПЗТ). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические критерии: Основные проявления симптомы эндогенной интоксикации олигурия отеки тошнота рвота Возможны проявления артериальная гипертензия макрогематурия или микрогематурия нарушение мочеиспускания зуд кожи кровоизлияние 24 Лабораторные критерии: Анализ мочи протеинурия гипоизостенурия цилиндрурия возможна абактериальна лейкоцитурия возможна гематурия Анализ крови клинический - анемия - увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - возможен умеренный лейкоцитоз - возможен сдвиг лейкоцитарной формуле влево - возможна тромбоцитопения биохимический - увеличение уровней мочевины, креатинина, остаточного азота в крови - увеличение общих липидов, В-липопротеиды - гиперкалиемия - гипокоагуляция - гипокальциемия - гиперфосфатемия - возможна гиподиспротеинемия - гиперхолестеринемия Стандарты параклинических исследований Лабораторные исследования А. Обязательные исследования для уточнения диагноза Вид обследования Анализ крови клинический с определением тромбоцитов Анализ крови биохимический с определением уровня креатинина, мочевины, холестерина, протеинограммы, электролитов (калий, кальций, фосфор, натрий, Этап предоставления медицинской помощи Поликлиника, стационар Поликлиника, стационар Частота при установлении диагноза ;ежемесячно при установлении диагноза; 1 раз в месяц 25 хлор) Общий анализ мочи Определение суточной экскреции белка Поликлиника, стационар Поликлиника, стационар при установлении диагноза; 1 раз в 2 недели при установлении диагноза; по необходимоси В. Уточняющие исследования для определения функционального состояния почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Стационарное Амбулаторное Примечания лечение наблюдение В начале и в 1 раз в 6 * чаще для определения тактики динамике лечения месяцев и по лечения и контроля, при возникновении необходимости осложнений Г. Вспомогательные лабораторные исследования для уточнения диагноза основного заболевания, определения активности патологического процесса и объема лечения (выполняются по необходимости) Кислотно-щелочное состояние, АЛТ, АСТ, билирубин, коагулограмма, уровень глюкозы крови, уровень триглицерида, уровень холестерина, ферритин, % насыщенности трансферрина, определения паратиреоидного гормона (ПТГ), исследования крови на RW, СПИД, анализ мочи на стерильность, определение экскреции кальция с мочой, определение щелочной фосфатазы крови, определения амилазы крови, белково-осадочные пробы (тимолова, Вельтмана), определения продуктов деградации фибрина в сыворотке крови, вирусологические исследования для выявления маркеров гепатита В, С, дельта, определение антинуклеарных антител, LE-клеток, HLA-типировання. Инструментальные исследования А. Обязательные исследования Вид обследования ХПН на этапе диагностики и лечения Контроль При наличии артериальной артериального гипертензии давления Исследование При впервые обнаруженной глазного дна ХПН При диспансерном наблюдении или лечение методами ЗПТ Контроль веса тела При отеках В других случаях Электрокардиограмма На этапе диагностики Частота ежедневно единоразово 1 раз в 6 месяцев Ежедневно 1 раз в месяц единоразово и по необходимости 26 Ультразвуковое исследование (УЗД) мочевой системы с импульсной допплерометрией УЗД органов брюшной полости Рентгенологически исследование почек, костей, легких Радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия) Биопсия почки пункционная На этапе диагностики при диспансерном наблюдении или лечение методами ЗПТ единоразово ежегодно На этапе диагностики при диспансерном наблюдении или лечение методами ЗПТ На этапе диагностики при диспансерном наблюдении или лечение методами ЗПТ На этапе диагностики и при контроле лечения только больных с ХПН I-II ст. единоразово ежегодно единоразово ежегодно единоразово и по необходимости На этапе диагностики, при единоразово назначении программного лечения, при швидкопрогрессуючому течении заболевания Вспомогательные исследования Функциональные исследования мочевого пузыря (по необходимости) Эхоэнцефалограмма Эхокардиография с оценкой функционального состояния сердца Допплерография сосудов Консультации специалистов: Окулиста, фтизиатра, стоматолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, кардиолога, гематолога, эндокринолога, уролога, гинеколога, оториноларинголога. Диагностика ХПН может осуществляться на всех этапах медицинской помощи, однако наблюдать и определять лечебную тактику таким пациентам, особенно при условиях впервые обнаруженного ХЗП с почечной недостаточностью, необходимо в условиях специализированных нефрологических отделений. В дальнейшем диспансерное наблюдение осуществляется нефрологом или терапевтом поликлиники, а симптоматическое лечение может проводиться как амбулаторно, так и в условиях терапевтических или нефрологических стационаров. Лечение. Алгоритм лечения ХПН представлен на рис. 1. Диета. Основными задачами диетического лечения при ХПН является: 27 1. Уменьшение употребления белка с едой - низкобелковая диета (НБД); 2. Контроль потребления жидкости; 3. Уменьшение употребления продуктов, которые содержат Na+, K+, Mg2+, Cl-, фосфаты. Ограничение употребления белка (НБД) способствует торможению прогресса ХПН: уменьшается внутриклубочковая гипертензия и гипертрофия клубочков, протеинурия, снижается частота развития вторичного гиперпаратиреоза и связанных с ним остеодистрофий, уменьшаются симптомы уремии и уровень продуктов азотистого обмена, большинство из которых является продуктами метаболизма белка, потому решение старта лечения методами ЗПТ принимается позже. Степень ежедневного ограничения потребления белковой еды зависит от степени ХПН. При ХПН I ст. при отсутствии признаков прогресса (стабильные показатели СКФ за последние 6-8 месяцев, наличие функционального резерва почек) можно назначать НБД из расчета количества белка 0,91,0г/кг/сутки, калорийностью не ниже 35 ккал/кг (2200-2500 ккал/сутки). Преимущество предоставляют белкам растительного происхождения, в которых низкое содержание фосфора. При наличии признаков быстрого прогрессирования, нефротичного синдрома, при отсутствующем функциональном резерве почек (как правило, это больные гломерулонефритом, с нефротичним синдромом на фоне системных заболеваний соединительной ткани, с диабетической нефропатией) назначают НБД из расчета 0,6-0,7 граммов белка/кг/сутки и калорийностью 35-40 ккал/кг/сутки. Белок преимущественно животного происхождения или из сои. Он легко усваивается, содержит меньше холестерина, фосфора, пуринов, по содержанию полиненасщенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов имеет преимущество над животными белками. Жиры (желательно растительного происхождения), в достаточном количестве (100-110 г/сутки), ведь они обеспечивают калорийность еды. Источником углеводов являются продукты растительного происхождения. Следует ограничить бобовые, грибы, орехи, семена тыквы и подсолнухов. При ХПН II ст. количество белка ограничивают до 0,6 грамма/сутки, калия до 2,7 грамм/сутки, фосфора до 0,7 грамм/сутки. Калорийность еды 35-40ккал/кг. При ХПН III ст. количество белка ограничивают до 0,5 г/кг/сутки, значительно ограничивают калий - 1,6 грамм/сутки и фосфор- 400 мг/сутки. Калорийность еды должна быть 2700-3000 ккал/сутки. Следует помнить, что длительное потребление НБД может сопровождаться негативным азотистым балансом с нарастанием метаболического ацидоза, развитием белково-энергетической недостаточности, дистрофии, тяжелой анемии. В таких случаях целесообразное назначение препаратов, которые содержат аминокислоты: кетостерил (смесь кетоаналогов есенциальних аминокислот), растворы аминокислот – аминостерил КЕ нефробезуглеводный или нефрамин. 28 ХПН1степени Cr 0.1230.175 ХПН IІ степени Cr 0.176-0.352 ХНН- ІІІ степени Cr 0.353-0.527 ХНН-1V степени Cr >0.526 степени Рис.1 Алгоритм Диета 2. Коррекция артериального давления и протеинурии 3. Коррекция анемии. 4. Коррекция кальций-фосфатных расстройств. 5. Коррекция уровня бикарбонатов 6. Коррекция гиперактивности симпатической системи. 7. Коррекция гиперазотемии. 8. Остановка курения. 9. Коррекция оксидативного стресса 10. Корекция гликемии 1. + Симптоматическая терапия + Лечение методами почечной заместительной терапии. лечения ХПН 29 Водно-солевой режим больных зависит от тяжести нефротичного синдрома, суточного диуреза, проявлений отечного синдрома, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Больным с ХПН и сохраненным диурезом или полиурией, без отеков, сердечной декомпенсации и с скорректированной гипертензией, которая наблюдается, как правило, при мочевом синдроме, позволяется употребление большого количества жидкости - до 3,5 л, который способствует выведению уремических токсинов. Ограничение NaCl составляет 10-15 грамм/сутки. При условии возникновения олигурии - водная нагрузка может быть больше диуреза только на 300-500 мл, количество NaCl ограничивается до 5 грамм/сутки. Коррекция кальций-фосфатных расстройств. Нарушение метаболизма кальция и фосфора играет важную роль в прогрессе хронических заболеваний почек. Повышен уровень фосфора сыворотки и потом развитие вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) не только содействует развитию остеопатии, но и имеет значение в прогрессировании ХПН и увеличении риска смерти. Повышения смертности, связанной с гиперфосфатемией, объясняют откладыванием депозитов фосфата кальция в мягких тканях, кальцификацией коронарных артерий, сердечных клапанов и миокарда. Избыточное увеличение уровня ПТГ вызывает ухудшение биоэнергетики миокардиоцитов, усиления миокардиофиброза, углубления дислипидемии, гипертрофии левого желудочка и, что наиболее опасно, возможны случаи кальцифилаксии. Критической величиной является уровень ПТГ свыше 800 пг/мл. Главными направлениями в профилактике и лечении ВГПТ является влияние на основные звенья патогенеза: уменьшение гиперфосфатемии, повышение концентрации кальция и кальцитриола в крови. Неэффективность консервативной терапии требует паратиреоидэктомии. Целью лечения нарушений кальций-фосфорного обмена является поддержание, особенно у больных на преддиализном этапе заболевания, уровня фосфора в сыворотке крови в пределах 4,5-6 мг% (1мг% фосфора 0,32 ммоль/л фосфата). Коррекция гиперфосфатемии включает прежде всего гипофосфатную диету. При показателях СКФ 40 - 50 мл/хв количество фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. Большое содержание фосфора в молоке и молочных продуктах (сыры, йогурты, кремы, мороженое); бобах, яйцах, печенке, ливере, лососе, сардинах, тунце, кукурузе, ячмене, напитках (пиво, круги), шоколаде, орехах. При СКФ ниже 40 мл/хв, кроме диетического ограничения фосфора к 1г/сутки назначают фосфатсвязывающие препараты (ФСП) – фосфатбиндеры, которые связывают в кишечнике фосфор поступающий с едой. При условии лечения диализными методами первое место в коррекции гиперфосфатемии предоставляют фосфатбиндерам. 30 Фосфатбиндеры разделяются на три группы – алюминий-содержащие, кальций- содержащие и синтетические, что не содержат ни алюминия, ни кальция. Препараты первой группы содержат гидроокись алюминия и применяются 15-30 мл или 1-3 капсулы перорально во время еды. Они имеют побочный эффект- накопление в организме ионов алюминия, которые вызывают остеомаляцию и энцефалопатию и потому ограниченные в использовании, особенно у диализных пациентов. Ко второй группе относятся производные кальция – карбонат, глюконат, ацетат, лактат и др. Препараты хорошо связывают фосфаты, однако возможно развитие гиперкальциемии. Препараты кальция не назначают при концентрации фосфора в сыворотке крови ниже 6 мг%. Содержание элементарного кальция в препаратах разное: карбонат – 40%, ацетат – 25%, лактат – 12% и глюконат – 8%. Карбонат кальция назначают в начальной дозе 0,5-1,0 г элементарного кальция трижды на сутки во время еды. Дозу увеличивают каждые 2-4 недели под контролем уровня фосфора в сыворотке крови. Оптимальной считается суточная доза 6,0 г элементарного кальция, максимальной -9,0г. Не следует использовать цитрат кальция и другой цитрат, потому что эти препараты способствуют всасыванию аллюминия в кишечнике. Наибольший интерес вызывает последняя группа фосфатбиндеров – синтетические полимерные препараты, в частности Renagel. Эти препараты не содержат ни алюминий, ни кальций и потому лишенные риска развития гиперкальциемии, развитию алюминиевой токсичности. Кроме фосфатсвязывающего действия, Renagel снижает уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности. Контроль за состоянием фосфорно-кальциевого обмена проводится за уровнем общего кальция и фосфора плазмы каждые 2 недели. Уровень ионизированного кальция следует проверять 1 раз в 3 месяца и поддерживать в пределах 1,4-1,5 ммоль/л. Отсутствие эффекта от гипофосфатной диеты, фосфатбиндеров, увеличение эффективности диализной терапии (неэффективность коррекции гипокальциемии принятием кальцийсодержащих ФСП, повышения уровня ПТГ> 200 пг/мл, повышения показателей специфической щелочной фосфатазы и остеокальцина при уровне ПТГ от 120 до 200 пг/мл, персистирующая гипокальциемия при условиях эффективной коррекции гиперфосфатемии) является показанием к назначению кальцитриола (рис.4) . Больным с ХПН показаны препараты, которые содержат активные формы витамина Д, то есть гидроксилированные в положении 1. Это кальцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол-“Рокальтрол”), -кальцидол (1-гидроксихоле-кальциферол –“Альфа Д3”), 22-оксикальцитриол, перикальцитриол (19-нор-1,25- (OH)2), витамин Д3-тева (Израиль), гексакальцитриол, “Оксидевит”(Россия), “Ванальфа” (Япония). 31 Когда при лечении Vit D возникает умеренная гиперкальциемия (общий Ca –2,6-2,9ммоль/л) и/или гиперфосфатемия, а также увеличение Сa x PO4 > 6,0, необходимо снизить дозу Vit D вдвое, или отменить кальцитриол до нормализации показателей фосфора и кальция, назначить фосфатбиндеры и использовать диализат с концентрацией кальция 1,25-1,5 ммоль/л. Большинство экспертов считают, что оптимальный уровень ПТГ у больных ХПН на диализе должен быть ниже 18 pmol /l (200 пг/мл), а именно 120-195 пг/мл и контролироваться каждые 3 месяца . Неэффективность вышеназванной терапии и повышения уровня ПТГ свыше 1000 пг/мл является показаниями к паратиреоидэктомии (ПТЕ) Уровень бикарбонатов должен поддерживаться > 21mmol/l. Его коррекция снижает темпы прогресса вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с высоким костным синтезом и стимулирует синтез костей у пациентов при их нехватке. Контроль артериального давления(АД) и уровня протеинурии. Максимальное сохранение функции почек, уменьшения сердечнососудистых заболеваний и смертности возможно лишь при условии снижения АД ниже 130/80 мм.рт.ст. Уровень протеинурии необходимо принимать во внимание при определении целевого АД. Пациенты с протеинурией 1/сутки должны иметь АД 130/ 85 мм.рт.ст (средний АД 100 мм.рт.ст); пациенты с протеинурией > 1г/сутки - 125/ 75 мм.рт.ст (среднее АД 92 мм.рт.ст). Все гипотензивные препараты уменьшают степень поражения почек путем коррекции АД, а некоторые из них имеют и ренопротекторные эффекты, независимые от гипотензивного действия. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) более существенно, чем диуретики, антагонисты кальция, -блокатори, уменьшают протеинурию и микроальбуминурию, тормозят прогрессирование почечных заболеваний и улучшают выживания больные хроническими заболеваниями почек. ИАПФ целесообразно назначить всем больным с диабетической нефропатией на фоне сахарного диабета (ЦД) I и ІІ типов, больным с недиабетическими поражениями почек независимо от уровня АД и протеинурии, но их суточная доза зависит от цифр АД. Кроме гипотензивного эффекта, ИАПФ способны уменьшать протеинурию, положительно влиять на внутрипочечную гемодинамику, 32 блокировать факторы роста и воспаления, уменьшать проницаемость базальной мембраны клубочков, улучшать функции эндотелия. В первые 2 месяца приема может наблюдаться транзиторное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, которое рассматривается как следствие изменений почечной гемодинамики. Назначение ИАПФ нуждается в контроле уровня креатинина, особенно при уровне последнего > 0,25ммоль/л. В большинства больные через 3-6 недель функциональные показатели почек улучшаются, а уровень креатинина быстро стабилизируется, а затем снижается. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (табл. 5) признанны одними из наилучших средств лечения АГ, профилактики и поражения почек при сахарном диабете. Они уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов, обеспечивают постепенное и стойкое снижение АД, органопротекторну действую на сердечно-сосудистую систему и почки, проявлениями которой являются регресс гипертрофии сердца и сосудов, замедления прогресса атеросклероза, уменьшения давления в клубочках почек, коррекция функции мезангиальних клеток, предупреждения процессов склерозирования клубочков. Таблица 5 Клиническая фармакология препаратов БРА (Messerli et al.,2000) Препарат Высвобожден Биод Влияние Период ие из осту еды на полувыве рецепторов пнос эффект дения ть препарата (часы) Миним. 6-9 Связы вание Дозирован с ие белком, % (мг/сутки) 99,8 50-100 (%) Лозартан Быстрое 33 33 Вальсар Медленное 25 тан Уменьшени 6 95 80-320 е на 40-50% Кандесарт Медленное 42 Нет 9 99,5 4-16 Ирбесарта Медленное 70 Нет 11-15 90 150-300 13 Нет 5-9 98 200-400 ан н Эпросар Быстрое тан БРА рекомендуют для лечения больных на СД-2-го типа, поскольку они эффективно влияют на торможение прогресса альбуминурии, развития и прогресса нефропатии. Доказано, что применение БРА у этих больных во первых: замедляет прогрессирование микроальбуминурии до развернутой нефропатии; во-вторых: в среднем на два года тормозит прогрессирование ХПН к конечной стадии; в-третьих: нефропротекторое действие БРА не зависит от степени снижения АД, а определяется специфическим нефропротекторним органозащитным влиянием препаратов этой группы. Коррекция анемии. Критериями анемии является: для мужчин и женщин после менопаузы Hb<120 грамм/л, Ht <37%; для женщин и у пациентов препубертатного возраста Hb<110 грамм/л, Ht <33%. Анемия может быть одним из первых проявлений ХПН; при наличии ХПН II -ІІІ ст. анемия констатируется в 81% больных гломерулонефритом и 93% больных пиелонефритом, а если концентрация креатинина крови превышает 0,7 ммоль/л - у всех больных. Анемия у больных с ХПН нормоцитарная, преимущественно нормохромная, гипопролиферативная, мультифакторного происхождения. В ее развитии имеют значение: недостаточный синтез почками эритропоэтина; сокращение длительности жизненного цикла эритроцитов; повышение уровня ингибиторов эритропоэза; кровопотерь через желудочно-кишечный тракт; нарушение пищеварения, недостаточности железа и витаминов (В12, фоллиевой кислоты); интоксикация алюминием, солями тяжелых 34 металлов; гемосидероз в результате массивных гемотрансфузий, а также нарушения функции тромбоцитов. Ликвидация анемии способствует торможению темпов прогрессирования хронических заболеваний почек, частичному улучшению функции почек, продлевает преддиализный период, повышает качество и продолжительность жизни пациентов на хронические заболевания почек путем органопротекции сердца и головного мозга. Больным с анемией необходимо назначать диету с продуктами, что богатые железом (говядина, рыба, печенка). Насыщенность организма железом контролируется целевыми минимальными показателями концентрации ферритина сыворотки свыше 100 нг/мл и уровня насыщения трансферрина >20%. Препараты железа по необходимости назначают в дозе больше 200300 мг элементарного железа на сутки. Параллельно применяют другие препараты, которые являются обязательными в лечении анемии: фоллиевую кислоту (5-15мг/сутки); пиридоксин (витамин В6 в дозе 50 -200 мг/сутки); метионин 2-4 грамм/сутки. Назначение фолатов при адекватных запасах витамина В12 в организме больных, или параллельном введенные витаминов группы В и метионина уменьшает уровень гомоцистеина у диализных больных, что тормозит прогресс атеросклероза и развитие кардиоваскулярных осложнений. Улучшению эритропоэза способствуют также витамины С, В1, В2, В15, пантотеновая кислота. Лечение эритропоэтином следует начинать с определения запасов железа в организме, при условии дефицита железа - прежде всего необходимо провести насыщение организма железом с последовательным контролем показателей его обмена. Основным видом заместительной терапии эритропоэтиндефицитной анемии является назначение эритропоэтина (Епрекс, Рекормон и другие). Эритропоэтин при лечении больных на преддиализном этапе вводится подкожно, что целесообразно в связи с лучшим показателем эффект/стоимость в дозе 20-1000 Ед/кг. Препарат вводят трижды на неделю, впоследствии можно одноразово вводить недельную дозу препарата. Место введения препарата следует постоянно изменять. Первая реакция увеличения гемоглобина и ретикулоцита ожидается через 2-3 недели от начала лечения эритропоэтином. При увеличении показателей Hb _ 110-120 г/л и Нt 3337%, %НТ 20%; феритина сыворотки 100 нг/мл, дозу железа и эритропоэтина необходимо уменьшить до поддерживающих. Коррекция гиперазотемии. С целью уменьшения уровня азотемии, токсической уремической нагрузки путем усиления их экскреции используются: 1. Гипоазотемичкие фитопрепараты: хофитол - 2 -3т.х3р/сутки за 15 мин. До еды или по 2 ампулы х 2р/сутки внутримышечно или внутривенно ежедневно в течение 14-21 дня; леспенефрил (леспефлан) по 3-6 чайных ложек на сутки или внутривенно - 1мл/кг массы; 2. Энтеросорбция с применением энтеросорбентов за 1,5-2 часа до/или после еды и медикаментов: активированный уголь –5гх 4р/сутки; этеросгель –1.ст. л. (15,0) х 4р/сутки; сорбигель–1 ст. л.(15,0) х 4р/сутки; энтеродез –5мл на 1000 мл воды х 3-4р/сутки; 3. Кишечный диализ с введением в толстую кишку через зонд 8-10 л раствора, который содержит: сахарозы - 90г/л; глюкозы - 8г/л, хлористого калию - 0,2г/л, гидрокарбонату натрия - 1г/л, хлористого натрия -1 г/л, или форсирование диареи с применением 3-4 л гиперосмолярного раствора Юнга, которая содержит: маннитол или сорбит- 32,8 г/л, хлористый калий - 0,3г/л, гидрокарбонат натрия – 1,7г/л, хлористый натрий -2,4 г/л, хлористый кальций –0,11 г/л или желудочный лаваж с промыванием желудка 2% раствором соды в объеме 1 л с последующим его отсасыванием. Курение является фактором риска прогрессирования хронических заболеваний почек. Следовательно прекращение курения - является одной из основных рекомендаций врача. Коррекция дислипидемии. 35 Частота дислипидемий у больных хроническими заболеваниями почек превышает частоту дислипидемий в общей популяции. Основные расстройства липидного обмена у больных характеризуются повышением триглицерида (ТГ), холестерина (ХС) липопротеидов очень низкой и низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижением холестерина липопротидов высокой плотности (ХСЛПВП). Гипер- и дислипидемия инициирующие дисфункцию эндотелия, дисфункции мезангиальних клеток, цитотоксичность, пролиферативные процессы в сосудистой стенке, стимулируют хемотаксис Т-лимфоцитов и моноцитов, высвобождения цитокинив, факторов роста, активных форм кислорода . Целевой уровень ХС ЛПНП у взрослых на хронические почечные заболевания <2,6ммоль/л; уровень ХС ЛПВП >1ммоль/л; ТГ <2,3ммоль/л. Пациентам с повышенным уровнем ХС ЛПНП (2,6-3,3 ммоль/л), уровнем ХС ЛПВП < 1 ммоль/л или ТГ > 2,1 ммоль/л, даже при условиях нормального уровня ХС ЛПНП, рекомендуется изменить (модифицировать) стиль жизни: повысить физическую активность с одновременным снижением избыточной массы тела; отказаться от алкоголя и курения; придерживаться гиполипидемической диеты: ограничить употребление ХС до 300 мг/сутки. Общее содержание жиров должно составлять 30% от энергетической ценности еды. Больные должны тщательным образом контролировать количество и качество жиров в диетическом дневнике. Если в течение 3 месяцев изменение стиля жизни и диета не дает желаемый результат (ХСлпнп>2,6ммоль/л), необходимо начинать лечение статинами (ингибиторами гидроксиметилглютарил-КоА-редуктази). При наличии клинических признаков ишемической болезни сердца или очень высокого уровня ХСлпнщ (>4,9ммоль/л ) изменение стиля жизни, диету и медикаментозную терапию следует начинать одновременно. Статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин, аторвастатин) блокируют ключевой фермент синтеза холестерина в печенке и имеют выраженное гиполипидемическое действие. Кроме того, доказаны плеотропные (нехолестериновые) эффекты статинов – их позитивное влияние на эндотелиальную дисфункцию, противовоспалительные, антипролиферативные, антитромботические и иммунодепрессивные свойства. Желаемый уровень ХСЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Если уровень ХСЛПНП не нормализуется в течение 6 недель лечения 20 мг статинов, дозу статинов необходимо увеличить до 40 мг со следующим контролем липидного профиля через 6 недель. Пациентам с уровнем ТГ >2,0- 5,7ммоль/л назначают модификацию стиля жизни, при отсутствии эффекта - статины. Фибраты (гемфиброзил в дозе 600мг дважды на сутки, фенофибрат 200 мг/сутки) назначают при уровне ТГ >5,7ммоль/л, с расчетом дозы соответственно функции почек. Комбинация фибратов и статинов не желаема, поскольку возникает высокий риск развития рандомиолиза. У больных с уровнем ТГ>9ммоль/л при неэффективности предыдущей терапии целесообразным является назначение рыбьего жира и абсолютное исключение применения низкомолекулярных гепаринов. Целевой уровень триглицерида < 2,0ммоль/л. Коррекция оксидативного стресса. ОС является результатом дисбаланса между системой антиоксидантного защиты и избыточными процессами свободнорадикального окисления, которые наблюдаются у больных хроническими заболеваниями почек. Эти изменения наиболее явные у больных, которые лечатся программным гемодиализом, хотя даже в начальных стадиях ХПН наблюдается дисбаланс. Активация процессов свободнорадикального окисления - оксидативный стресс является 36 неотъемлемой составляющей патогенеза диализ-связанных осложнений, а именно амилоидоза, синдрома нарушенного всасывания, сниженной чувствительности к терапии эритропоэтином, что наиболее важно, гипертонии и атеросклерозу, увеличение риска развития кардио-васкулярних осложнений и смерти больных. Все это обосновывает целесообразность применения антиоксидантов у больных хроническими заболеваниями почек: витамин E –100 мг на сутки, витамин C500 мг на сутки, хофитол 8-9 т. на сутки и другие. Диспансеризация. Больные с ХПН подлежат диспансерному наблюдению у врача– нефролога, а в случае его отсутствия - у врача-терапевта по месту жительства. Диспансерное наблюдение должно включать: обследования больные ХПН – I степени 3 раза в год, ХПН II степени - 6 раз в год, а из ХПН III степени – ежемесячно, назначение адекватного режима, трудоустройства и выбора рациональных диетических и лечебных мероприятий; установление и устранение факторов, которые способствуют прогрессированию ХПН. При возникновении интеркуррентных заболеваний больные обследуются дополнительно. Больным с ХПН IV степени должно проводиться лечение гемодиализом/перитонеальним диализом, или симптоматическая терапия (при наличии противопоказаний для ПЗТ) по месту жительства. Література 1) Нефрология. Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой: В 2Т. – М.:Медицина, 1995. – Т.1. – 496с. – Т.2. – 415с. 2) Нефрологія / За ред. Л.А. Пирога. - К.:Здоров'я, 1995. – 280с. 3) Нефрология в терапевтической практике /под ред. А.С. Чижа. – Минск: Вышейшая школа, 1994. – 479с. 4) Колесник М. О. Гостра ниркова недостатність. У кн..: Нефрологія: Посібник/ За ред. І. І. Лапчинської. – К., 2001. – С. 65–75. 5) Колесник М. О., Дудар І. О. Гостра ниркова недостатність. У кн..: Нефрологія/ За ред. Л. А. Пирога. – К.: Здоров’я, 1995. – С. 233–245. 6) Никула Т. Д. Хронічна ниркова недостатність. – К.: Задруга, 2001. 7) Никула Т. Д., Синяченко О. В., Семидоцька Ж. Д. Пропедевтична нефрологія. – К. Здоров’я, 2003. 8) Протокол надання медичної допомого хворим з хронічною нирковою недостатністю/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р. Методическая разработка составлена доц. Пшелуцкий Ф.Ф. 37 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры ____________ проф. Станиславчук Н.А. «______»_______________ 200 ___ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Внутренняя медицина Модуль № Основы внетренней медицины Смысловой модуль № Тема занятия Гломерулонефриты и нефротический синдром Курс Факультет Медицинский № 1 Методические рекомендации составлены соответственно образовательно квалификационных характеристик и образовательно профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52. 38 Винница - 2009 1.Актуальность темы Нефротический синдром(НС) как отдельное заболевание с 1968 года включено в номенклатуру болезней, травм и причин смерти ВООЗ. НС - клинико-лабораторный симтомокомплекс, который характеризуется протеинурией больше 1 г/м2 на сутки (3,5 - 4 грамм/сутки), гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 грамма/л, гиперальфа-2-глобулинемией, гиперлипопротеинемией, гиперкоагуляцией, массивными отеками. НС может сопровождать как первичные, так и вторичные заболевания почек. НС, как правило, сопровождает острую и хроническую форму гломерулонефрита (ГН) и быстропрогрессирующий ГН, однако его развитие может наблюдаться при диабетической нефропатии, системных поражениях соединительной ткани и амилоидозе. Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенная группа іиммуновоспалительних заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с разной клинико-морфологической картиной, течением и последствиями (самая частая причина формирования нефротического синдрома). Гломерулонефрит - это двустороннее, в большинстве случаев иммуноопосредственное поражения почек с преимущественно клубочковой локализацией патолочических изменений. В основном, ГН считается самостоятельной нозологической формой заболевания почек. Однако нередко он рассматривается, как сборное понятие, которое объединяет разные гломерулопатии и является следствием поражения почек при других (системных) заболеваниях и патологических состояниях. Социальное значение гломерулонефритов и НС огромно, поскольку эти заболевания являются основой развития хронической болезни почек (ХБП), то есть прогрессирующего развития хронической почечной недостаточности и, следовательно, одной из частых причин смерти. На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся диагностировать гломерулонефрит, его клинические варианты. Большинство вопросов, которое разбирается на занятии, носят характер проблемы. Синтезируя полученные во время разбора больного данные и пользуясь знаниями о морфофункциональных изменениях почек при этой патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкусии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать острый и хронический гломерулонефрит, наличие нефротического синдрома. Болезни почек, в значительной степени, обусловливают заболеваемость, смертность, потерю работоспособности в большинстве экономически развитых странах. Успех диагностики заболеваний в большинстве случаев зависит от умения врача разобраться в сложных переплетениях разнообразных симптомов и синдромов, правильно трактовать данные дополнительных методов исследования и в результате назначить адекватное диетическое и медикаментозное лечение. Следует подчеркнуть вредное влияние на почки наркотических средств и алкоголя. 1. Конкретные цели: Анализировать изменения мочи при разных поражениях почек Трактовать этиологию и патогенез гломерулонефрита Дифференцировать острый, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефриты Віявлять информативные признаки гломерулонефритов при опросе и объективном обследовании больного Проанализировать весомые для диагностики гломерулонефритов результаты биохимических и инструментальных методов исследований Определять тактику дифференциальной терапии, оценить эффективность диетотерапии и выписывать рецепты. 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Получены навыки 39 Нормальная анатомия Знать структуру мочевыводящей системы Нормальная физиология Объяснить механизмы уродинамики Патологическая физиология Разобраться в патогенезе гломерулонефрита Патологическая анатомия Применять знание морфологических изменений, которые являются причиной нарушения структуры и функции почек Микробиология Знать структуру и свойства бета-гемолитического стрептококка Биохимия Анализировать наличие кеатинина крови Фармакология Проанализировать механизм действия противовоспалительных, иммуносупрессивных, антиагрегантних, гиполипидемических средств Пропедевтика болезней внутренних Знать симптоматологию клинических проявлений болезни, уметь проводить объективный обзор, трактовать данные дополнительных методов обследования протеинурии, уровень мочевины, 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных сроков, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Срок Нефротический синдром Гломерулонефрит Определение клинико-лабораторный симтомокомплекс, который характеризуется протеинурией больше 1 г/м2 в сутки (3,5 - 4 грамм/сутки), гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 грамма/л, гипер-альфа-2-глобулинемией, гиперлипопротеинемией, липидурией, отеками. гетерогенная группа иммуновоспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с разной клиникоморфологической картиной, ходом и последствиями 4.2. Теоретические вопросы к занятию 21. Какое определение нефротического синдрома? 22. Какое определение гломерулонефрита? 23. Какие этиологические факторы гломерулярного поражения почек? 24. Какие морфологические формы гломерулонефрита? 25. Какая схема патогенеза гломерулонефрита? 26. Какие причины нефротического синдрома? 27. Какой уровень протеинурии характеризует нефротический синдром? 40 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Клиника острого гломерулонефрита? Какие дифференциальные признаки острого и хронического гломерулонефрита? Клиника хронического гломерулонефрита? Уровень мочевины, креатинина в норме? Какая характеристика мочевого синдрома при гломерулонефрите? Какие особенности гипертензивного синдрома при гломерулонефрите? Какие инструментальные методы исследования почек? Какие методы количественного изучения мочевого осадка? В чем суть диетотерапии при гломерулонефрите? Какие препараты относятся к группе иммуносупрессивных средств ? В чем заключается механизм действия глюкокортикостероидов? Какие осложнения нефротического синдрома? В чем заключается вторичная профилактика гломерулонефрита? Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Обследование больное с острым или хроническим гломерулонефритом. 2. Постановка предварительного диагноза. 3 Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предварительного диагноза. 4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации. .5.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, учитывая формы гломерулонефрита и наличие осложнений. .6.Выписывание рецептов больному . .7. Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства. .8. Вопрос вторичной профилактики. Содержание темы Гломерулонефрит - это двустороннее, в большинстве случаев иммуноопосредственное поражение почек с преимущественно клубочковой локализацией. В основному, ГН считается самостоятельной нозологической формой заболевания почек. Однако нередко он рассматривается, как сборное понятие, которое объединяет разные гломерулопатии, является ли следствием поражения почек при других (системных) заболеваниях и патологических состояниях. Острый гломерулонефрит (ОГН) – заболевание клубочков почки, которое характеризуется впервые возникшим остронефритическим синдромом, который развился после стрептококковой или другой инфекции. МКХ-10: N00 Острый нефритичний синдром. ОГН чаще возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. Первичная профилактика Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др. При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН. Скрининг Впервые возникший остронефритический синдром (появление в моче эритроцитурии и протеинурии в сочетании с АГ и отеками) через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции. Классификация 41 Собственно ОГН (остронефритический синдром, который впервые развился через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции). ОГН затяжное течение (сохранение отеков и АГ больше 1 мес., а изменений мочи – больше 3 мес.). За морфологической классификацией ОГН- острый диффузный пролиферативний гломерулонефрит. Кроме этого,ОГН разделяют: По этиологии: постстрептококовий (бета-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49); постинфекционный (стафилококки и пневмококки, туберкулезная палочка, бруцеллы, вирусы гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ, самые простые – токсоплазмы, плазмодия малярии, паразитарные, – шистосомоз, трихинеллез.. По эпидемиологии: эпидемические ОГН, которые развились в период эпидемий, и спорадические, которые развились вне эпидемии. Диагноз Анамнез и физикальное обследование Впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1-4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. 1.-Моча цвета кофе, чая или вида “мясных помоев” (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая віявляется при лабораторном обследовании); также типичная умеренная протеинурия - до 1-3 грамм/сутки. 2.-Отеки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза. 3.-АГ (жалобы на головные боли ). Осложнение: -Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) – ортопное, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца. -Тошнота, рвота, головные боли (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга). -Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (ОПН), лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления). -Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания. Лабораторные исследования Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЕ до 20-30 мм/час, повышения титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счет С3-компонента и снижения общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина. Общий анализ мочи: повышение удельного веса мочи; эритроциты – от единичных в поле зрения до покрывающим все поле зрения; цилиндры (чаще гиалиновые). (Схема 20). -Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 грамм/сутки). Уменьшение объема суточной мочи, при возникновении ОПН – олигурия (менее 500 мл/д) или анурия (менее 100 мл/д. При фарингите, ангине – мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием. Неспецифические показатели воспаления: повышены показатели ЦРП, сиалових кислот, фибриногена, сниженные – общего белка, альбуминов, повышено содержание альфа- и особенно альфа2-глобулинов; возможна легкая анемия (за счет гидремии). Специальные исследования Биопсия со следующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический діагноз. Для ОГН характерны следующие морфологические данные: картина диффузного пролиферативного эндокапилярного гломерулонефрита; инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами, экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках; отложение в петлях капилляров и мезангии IGG, компоненту комплемента С3, реже – C1q и С4. УЗИ почек: контуры гладкие, размеры неизменены или увеличены (при ОПН),эхогенность снижена. ЭКГ при АГ обнаруживает перегрузку левого желудочка и возможны нарушения ритма. 42 Показание к консультации специалистов Первичное выявление ОГН – задание терапевта, который в последующем направляет пациента в стационар под присмотр нефролога. За показаниями проводят консультации у следующих специалистов: оториноларинголог (гинеколог, дерматолог) – очаги инфекции или подозрение на них в ЛОР-органах (в половой системе, на коже); окулист – всем больным с гостронефритичним синдромом (выявление ретинопатии); инфекционист – подозрение на гепатиты В, С или Вич-инфекцию; ревматолог – признаки системного заболевания; кардиолог – при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (исключение инфекционного эндокардита). Лечение Цель лечения. Полное выздоровление (предупреждение затяжного течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений. Гостронефритичний синдром – показание к госпитализации. На поликлиническом этапе к госпитализации пациента показана следующая тактика. 1.-При осложненном ОГН (ОПН, энцефалопатия, гипертонический криз, энцефалопатия, отек легких) – неотложная помощь, транспортировка в соответствии с клиническими рекомендациями скорой и неотложной помощи; после купируемого неотложного состояния – перевод в терапевтическое или нефрологическое отделение. 2.-При неосложненном ОГН – обследование (2-3 дня): общий анализ крови (оценка активности ОГН); общий анализ мочи (подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика с пиелонефритом); содержание в крови креатинина и мочевины (оценка функций почек); УЗИ почек (исключение очаговых заболеваний почек); мазок из зева для бактериологического посева и/или содержания антистрептолизина-О (подтверждение стрептококковой этиологии ОГН); консультация специалистов при подозрении на очаговую или системную инфекцию (ЛОР-доктор, гинеколог, инфекционист, ревматолог). 3.-При очаговой инфекции – пероральные антибиотики. Немедикаментозное лечение Режим постельный, дальше полупостельный в течение 1-3 недель, при исчезновении отеков и нормализации АД – расширение режима. Ограничение кухонной соли до 1-2 грамм/сутки, жидкости (объем полученной жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 грамма/кг/д. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Запрещение курения и употребление алкоголя. Медикаментозное лечение Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококовому ОГН (мазок из зева, повышения титра антистрептококковых АТ) – бензилпеницилин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750500 мг 2 раза в сутки 10 дней. При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечисленные последовательно в соответствии с приоритетом выбора) – амоксицилин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 57 дней, доксициклин при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5-7 дней, цефаклор в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. При аллергии на бета-лактамные антибиотики назначают лекарственные средства из группы макролидов: эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней. Симптоматическое лечение При АГ – ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики. При отеках и левожелудочковой недостаточности – диуретики (тиазиди, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона). Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используют. На поликлиническом этапе после выписки из стационара: 43 Соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок). Завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия). Фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины). Физиотерапевтические процедуры не показаны. Диспансерный осмотр на протяжении года (ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определения содержания креатинина сыворотки крови). Прогноз. Выздоровление в 85-90% случаев. Хронический гломерулонефрит (ХГН) – групповое понятие, которое включает заболевание почек с общим, чаще иммунным, механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности. МКХ-10: N03 Хронический нефритичний синдром. Могут использоваться следующие четвертые знаки, которые классифицируют морфологические изменения. Пидрубрики .0-.8 не следует использовать, если для идентификации поражений не были проведены специальные исследования (например, биопсия или аутопсия почек). .0 Незначительные гломерулярные нарушения; .1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения; .2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит; .3 Диффузный мезангиальний пролиферативный гломерулонефрит; .4 Диффузный ендокапилярний пролиферативниый гломерулонефрит; .5 Диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит; .6 Болезнь плотного осадка; .7 Диффузный серпообразный гломерулонефрит; .8 Другие изменения; .9 Неуточнена изменение. Заболеваемость первичным хроническим ГН составляет 13-50 случаев на 10 000 население; для вторичного хронического ГН заболеваемость зависит от распространенности основного заболевания. Первичные хронические ГН наблюдают в 2 разы чаще у мужчин, чем у женщин, вторичный – в зависимости от основного заболевания, например волчанковый нефрит чаще возникает у женщин, а хронический ГН при узелковом периартериите – у мужчин. Хронический ГН может развиться в любом возрасте, но чаще всего у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Смертность зависит от формы хронического ГН, темпов прогресса в ХПН. Летальное следствие возможно от уремии, а также в результате осложнений: гиповолемического шока, нефротического криза, тромбозов, тяжелых инфекций. Скрининг Своевременное выявление латентного, персистирующего или рецидивирующего нефротического или остронефритического синдрома, эпизодов скачкообразного нарастания проявлений, почечной недостаточности. Классификация За формами: Латентная форма (только изменения в моче; отеков и стабильной АГ нет) – до 50% случаев хронического ГН; Гематурическая форма – болезнь Берже, Ig-нефрит (рецидивирующая гематурия, отеки и АГ) – 2030% случаев хронического ГН; Гипертоническая форма (изменение в моче, АГ) – 20-30% случаев хронического ГН; Нефротическая форма (нефротический синдром – массивная протеинурия, гипоальбуминурия, отеки, гиперлипидемия; АГ нет ) – 10% случаев хронического ГН; Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с АГ и/или гематурией и/или азотемией) – 5% случаев хронического ГН. За фазами: 44 Обострение (активная фаза, рецидив) – появление нефритического или нефротического синдрома – симптомокомплекса, включая суточную протеинурию больше 3,5 грамм/сутки, гипопротеинемию (менее 60 грамма/л), гипоальбуминемию (у взрослых менее 30 грамма/л, у детей менее 25 грамма/л), гиперлипидемию (холестерин больше 5,2 ммоль/л; показатель не считают обязательным компонентом нефротического синдрома), отеки (от пастозности к анасарке) и снижения функции почек; Ремиссия (неактивная фаза) – улучшение или нормализация (реже) экстраренальних проявлений (отеков, АГ), функций почек и изменений в моче. За патогенезом: Первичный (идиопатический) хронический ГН; Вторичный хронический ГН, ассоциируемый с общим или системным заболеванием. Морфологическая классификация Диффузный пролиферативный ГН; ГН с “полумесяцами” – подострый, бистропрогрессирующий ГН; Мезангиопролиферативный ГН; Мембранозный ГН; Мембрано-пролиферативный, или мезангиокапилярный, ГН; Фокально-сегментарный гломерулосклероз; Фибропластичний ГН. Диагноз Анамнез и физикальное обследование Возможно указание в анамнезе на перенесенное или имеется общее, инфекционное или системное заболевание. Варианты течения хронического ГН Латентная форма – течение субклиническое, без видимых обострений и ремиссий; в этом случае хронический ГН обнаруживают чаще случайно, при профилактическом осмотре, по изменениям в анализе мочи. Обострение при рецидивирующем ходе – развивается через 3-7 дней после влияния этиологического фактора, переохлаждения, стресса. Клинические проявления разных клинических вариантов хронического ГН Сочетания нефритического, мочевого синдрома, АГ – чаще при обострении гипертонической формы, реже IgA-нефрита, иногда – латентной формы. Нефротический синдром без АГ (нефротическая форма хронического ГН) или с АГ и/или гематурией и/или азотемией (смешана форма, быстропрогрессирующей ГН). Возможно сочетание нефритического, нефротического синдромов, азотемии – быстропрогрессирующей ГН. Рецидивирующие эпизоды гематурии у молодых пациентов, ассоциация с респираторной инфекцией, АГ, редко прогресс в ХНН – гематурическая форма (IgA-нефрит). Впервые обнаружена ХНН – наиболее часто при латентной форме, реже – при гипертонической, гематурической формах. Общие симптомы 45 Температура тела или нормальная при идиопатическом хроническом ГН, или повышенная при вторичном хроническом ГН в результате активности основного или системного заболевания. Клинические проявления основного заболевания, которое стало причиной хронического ГН. Особенности клинических проявлений в зависимости от морфологической формы хронического ГН Мезангиопролиферативний ГН: изолированный мочевой, нефритический или нефротический синдром, макро- или микрогематурия – болезнь Берже. Мембранозный ГН: нефротический синдром (80%). Мезангиокапилярний ГН: остронефритический синдром, нефротический синдром, изолированный мочевой синдром с гематурией, АГ. ГН минимальных изменений: нефротический синдром, АГ и почечная недостаточность возникают редко. Фокально-сегментарный гломерулосклероз: нефротичний синдром, АГ. Фибропластичний ГН: нефротичний синдром (до 50%), ХНН, АГ. Лабораторные исследования Изменения в крови (при обострении): Повышение СОЕ умеренно при первичном хроническом ГН, но может быть значительным при вторичной ГН. Повышение титра антистрептококковых антител (редко). Гипокомплементемия за счет комплемента С3. Повышение титра IGA (болезнь Берже). Криоглобулинемия (при криоглобулинемической ГН и хроническому ГН, ассоциируемому с вирусным гепатитом В). Снижение СКФ, повышение концентрации креатинина, мочевины (показатели ХНН). Изменения в моче (при обострении): Протеинурия – минимальная при гематурической форме, минимальная или умеренная (до 3 грамм/сутки) при латентной, гипертонической формах и массивная (больше 3 грамм/сутки) при нефротическм синдроме. Эритроциты – от единичных в поле зрения до покрывающим все поле зрения (гематурическая форма). Уменьшение объема суточной мочи при нормальном или сниженном удельном весе мочи. Цилиндры гиалиновіе, зернистые (при нефротическом синдроме также восковидные). Другие изменения (при обострении): Повышена концентрация СРБ, фибриногена.Снижено содержание общего белка и альбуминов (особенно выраженный при нефротическом синдроме), повышена концентрация а2- и в-глобулинов; при нефротическом синдроме отмечают гипогаммаглобулинемию. Анемия отображает наличие повышенного объема циркулирующей крови, а также активность системного заболевания, наличие ХПН. Специальные исследования 1.Биопсия и следующее патоморфологическое исследование нефробиоптата – золотой стандарт диагностики хронического ГН, так как позволяет установить нозологический, а не синдромный диагноз. Показание: уточнение морфологической формы, оценка активности, дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом. 2.УЗД почек: контуры гладкие, почки не изменены или уменьшены в размерах (последнее при ХПН), ехогенность почечной ткани повышена. 3.ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при АГ и ХПН. 46 Показание к консультации специалистов Оториноларинголог, гинеколог, дерматолог – очаги инфекции или подозрение на них в ЛОРорганах, половой сфере или на коже. Окулист – остронефритический синдром (все больные) для выявления ангиопатии сетчатки. Инфекционист – подозрение на ГН, ассоциируемый с гепатитами В, С или Вич-инфекцией. Ревматолог – ГН с признаками системного заболевания. Кардиолог – высокая клинико-лабораторная активность воспаления, лихорадка, гепатоспленомегалия, шумы в сердце (исключение инфекционного эндокардита). Лечение Цель лечения : Достичь ремиссии, замедления темпов прогресса в ХНН, предупреждение и устранение осложнений. Немедикаментозное лечение При обострении режим постельный или полупостельный. Диета: при обострении – стол № 7а (строгое ограничение кухонной соли до 4-6 грамм/сутки при отеках, АГ, ограничение поступления белка до 0,8 грамма/кг/д); в стадии ремиссии – стол № 7 (менее строгое ограничение кухонной соли и белка). Ограничение поступления белка замедляет прогресс нефропатии, хотя степень эффекта по мере прогрессирования хронического ГН несколько ослабевает. Медикаментозное лечение Принципы: 1-Воздействие на этиологический фактор (инфекция, опухоли, применения лекарственных средств) – эффективность этиологической терапии в достижении ремиссии или снижении частоты рецидивов в контролируемых исследованиях изучена недостаточно. 2-Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды и цитостатики). 3-Симптоматическая терапия: антигипертензивные лекарственные средства, антиагреганти, антикоагулянты, гиполипидемические лекарственные средства, диуретики. Иммуносупрессивная терапия: Глюкокортикоиды: Показанные в следующих ситуациях: обострение ГН, в т.ч. при азотемии, предопределенной активностью ГН; мезангиопролиферативний ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков. Глюкокортикоиды противопоказаны при стабильной АГ и ХПН. Активная терапия преднизолоном проводится или перорально в высоких дозах, или “пульсом”. Перорально – в дозе 1-1,5 мг/кг/день в течение 6-8 недель со следующим снижением по 5 мг/нед. до 30 мг/нед и последующим медленным снижением по 2,5-1,25 мг/нед. вплоть до отмены. Преднизолон в течение 3 месяцев более эффективен, чем короткие курсы, в предупреждении рецидивов у детей с нефротическим синдромом. “Пульс” преднизолона назначает при высокой активности ГН в первые дни лечения в дозе 1000 мг в/в крапельно 1 раз в сутки 3 дня кряду; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульсовой терапии вплоть до ремиссии (особенно показанная длилась ежемесячная пульстерапия при вторичных хронических ГН, ассоциируемых с системным заболеванием соединительной ткани). Цитостатики: Лекарственные средства: циклофосфамид (по 2-3 мг/кг/день внутрь, в/м или в/в); циклоспорин (альтернативный препарат) назначают при отсутствии эффекта от 47 глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при протипоказах к ним по 2,5-3,5 мг/кг/день внутрь; азатиоприн (по 1,5-3 мг/кг/день внутрь) .Показания: при активных формах ГН с высоким риском прогресса почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов, неэффективности или появлению косвенных действий при их применении (в этом случае предоставляют преимущество совмещенному приложению, которое позволяет снизить дозу глюкокортикоидов) .Пульстерапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН – лекарственные средства назначают в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м2 поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, как правило, совмещая с глюкокортикоидами в виде пульсовой терапии или пероральной терапии. Многокомпонентные схемы (совмещено применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков с антиагрегантами, антикоагулянтами). Трехкомпонентная схема (глюкокортикоиды или цитостатики с гепарином и антиагрегантами) .Чотирехкомпонентная (глюкокортикоиды, цитостатики, гепарин. но антиагреганти). Лечение клинических формам Проводят при невозможности выполнение биопсии почек. Латентная форма. Активная иммуносупрессивная терапия не показана. При протеинурии более 1,5 грамм/сутки назначают ингибиторы АПФ. Гематурическая форма. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией назначают ингибиторы АПФ и дипиридамол. Гипертоническая форма. Ингибиторы АПФ (целевой уровень АО 120-125/80 мм рт.ст.). При обоострениях применяют цитостатики в составе трехкомпонентной схемы. Глюкокортикоиды при активном ГН в половинной дозе (преднизолон 0,5 мг/кг/д) можно назначить в виде монотерапии или в составе комбинированных схем. Нефротическая форма – показание к назначению три- и четырехкомпонентной схемы. Смешанная форма – три- и четырехкомпонентные схемы. Другие виды лечения Антигипертензивная терапия незлокачественной АГ должна включать лекарственные средства, которые уменьшают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию и замедляют прогресс ХПН (нефропротективний эффект). Ингибиторы АПФ (кроме антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных лекарсвенных средств) осуществляют нефропротекторное действие, так как, снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и протеинурию, замедляют темпы прогресса ХПН и наступление терминального следствия: еналаприл 5-40 мг/добу, каптоприл 75-100 мг/добу, лизиноприл 10-100 мг/добу, беназеприл 10 мг/добу, рамиприл 2,5-5 мг/добу, периндоприл 2-4 мг/добу, фозиноприл 10-20 мг 1-2 разы в сутки. Блокатори кальциевых каналов недигидропиридинового ряда: верапамил 120-320 мг/добу, дилтиазем 160-360 мг/добу, амлодипин. Селективные бета-адреноблокатори: атенолол 100-300 мг/добу, метопролол 50-100 мг/добу, пропранолол, соталол, карведилол. Гиполипидемические лекарственные средства замедляют прогресс в ХПН, уменьшают протеинурию. Назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, хронический ГН из ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом владеют статини: симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин по 10-60 мг/д в течение 4-6 недель со следующим снижением дозы к минимально эффективной, которая позволяет контролировать гиперлипидемию. 48 Диуретики (при отеках, АГ) – гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон. Антиоксидантная терапия (витамин Е, рыбий жир). Антикоагулянты (в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками): гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к не менее 1-2 мес, перед отменой дозу снижают за 2-3 дня. Надропарин кальция по 0,3-0,6 мл 1-2 разы в сутки п/к, сулодексид в/м 600 ЕД (1 ампула) 1 раз в сутки 20 дней, дальше внутрь в капсулах 250 ОД 2 разы в сутки. Антиагреганти: дипиридамол по 400-600 мг/д; пентоксифилин по 0,2-0,3 грамм/сутки; тиклопидин по 0,25 граммов 2 раза в сутки; ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 грамм/сутки. Производные аминохинолина: хлорохин, гидроксихлорохин при склерозирующих формах по 0,250,2 граммов внутрь 2 разы в сутки в течение 2 недель, дальше 1 раз в день. Плазмаферез в сочетании с пульсовой терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом при высокоактивных ГН и отсутствии эффекта от лечения преднизолоном и циклофосфамидом, ультрафильтрация, гемодиализ (быстропрогрессиреющей ГН, ХПН). Последующее ведение Соблюдение режима – исключение переохлаждений, стрессов, физической перегрузки. Диета – стол № 7. Завершение/продолжение медикаментозного лечения (глюкокортикоиды, иммуносупрессивная терапия, антигипертензивная терапия). Фитотерапия – отвары шиповника, черноплодной рябины. Наблюдение на протяжении года: ежеквартально измерение АД, общий анализ крови, общий анализ мочи, суточная протеинурия (при нефротическом синдроме), концентрация креатинина и/или мочевины в сыворотке крови. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии (режим, диета, климатические факторы). Санация и устранение очагов инфекции. Трудоустройство на работу, не связанную с переохлаждением, физическими перегрузками, стрессами. Материалы для самоконтроля (прилагаются) 7. Рекомендуемая литература. Бурчинский Г.И./ ред. Внутренние болезни. Киев, 1987. Внутренние болезни: Учебник/ под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева – М.: Медицина, 1990. – С.194-200. Госпітальна терапія: Підручник/ за ред.. Є.М.Нейка – Київ: Здоров,я, 2003. – С.849-868. Пиріг Л.А., Дядик О.І., Семідоцька Т.Д. Нефрологія. – К.: Здоров,я, 1995. -277 с. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник – Вінниця.-2005.-С.46-56. Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.2.-Вінниця.-2009.-С. 25-40. Нефрологія. Посібник / За ред.. І.І.Лапчинської. – К.., 2001. – 144 с. Методическую разработку составила Доцент О.В.Темна 49 50 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ. Винницкий национальный медицинский институт им.Н.И.Пирогова «УТВЕРЖДАЮ» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедрой профессор_________Станиславчук Н.А. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию. Учебная дисциплина Модуль Смысловой модуль Тема занятия Курс Факультет Внутренняя медицина Основы внутренней медицины Основы диагностики, лечения, профилактики основных нефрологических болезней Хронический пиелонефрит(хронический тубулоинтерстициальний нефрит) Медицинский №1 Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52 51 Винница -2009 52 1. Актуальность темы. Хронический пиелонефрит — это инфекционный воспалительный процесс интерстициальной ткани почек, вызывающий деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе.Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. 2. Конкретные цели. - Знать, как анализировать жалобы и анамнез больного с хроническим пиелонефритом. - Уметь распознавать клинические симптомы хронического пиелонефрита на примере курируемого больного. Уметь распознавать данные лабораторного исследования больного хроническим пиелонефритом. - Уметь распознавать данные обзорной и экскреторной урографии. - Уметь распознавать данные ультразвукового исследования почек. - Уметь классифицировать хронический пиелонефрит согласно современной классификации. - Уметь трактовать осложнения хронического пиелонефрита. - Знать,как составлять план обследования и лечения больного хроническим пиелонефритом. - Уметь выписывать и применять основные медикаментозные средства для лечения хронического пиелонефрита. 3. Базовый уровень подготовки. Название предыдущей дисциплины Нормальная анатомия Нормальная физиология Полученные навыки Патологическая физиология. Использовать знание патофизиологических механизмов возникающих при патологии почек. Использовать знание анатомических изменений, которые могут стать причиной пиелонефритов. Использовать знание гистологических изменений, которые могут стать причиной пиелонефритов. Использовать знание физикального обследования почек и трактовки основных исследований функций почек. Патологическая анатомия Гистология Пропедевтика внутренних болезней Применить знание анатомии почек. Использовать знание физиологических основ функций почек. 53 4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов и параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Хронический пиелонефрит Определение Инфекционный воспалительный процесс интерстициальной ткани почек, вызывающий деструктивные изменения в чашечнолоханочной системе. Лейкоцитурия Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения в общем всего развивается после перенесенного анализе мочи. гепатита. Проба по Нечипоренко Определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в одном мл мочи. Преднизолоновый или пирогеналовый. Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера — Мальбина. Провокационные тесты Ультразвуковое исследование почек Скрининговый метод диагностики хронического пиелонефрта. Оценка ассиметрии, размеров почек, изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение; расширение и деформация чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография. Рентгенологический метод исследования почек. Визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии, признаков хронического пиелонефрита: запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования; неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки, 54 деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение; нарушение тонуса чашечнолоханочной системы. Радиоизотопные методы Изотопная ренография, сканирование с исследования почек. технецием. Позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. 4.2. Теоретические вопросы к занятию. 1. Дайте определение хроническому пиелонефриту. 2. Какой возбудитель является основным в возникновении хронического пиелонефрита? 3. Перечислите предрасполагающие факторы хронического пиелонефрита. 4. Изложите классификацию хронического пиелонефрита. 5. Каковы клинические проявления хронического пиелонефрита? 6. Перечислите основные диагностические критерии хронического пиелонефрита. 7. Какие исследования мочи следует делать при хроническом пиелонефрите? 8. Имеет ли значение оценка иммунологических критериев при хроническом пиелонефрите? 9. Какие изменения наблюдаются при ультразвуковом исследовании почек у больных с хроническим пиелонефритом? 10.Какие изменения наблюдаются при рентгенологическом исследовании почек у больных с хроническим пиелонефритом? 11.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 12.Какие осложнения могут быть при хроническом пиелонефрите? 13.Каковы принципы лечения хронического пиелонефрита? 14.Какой прогноз при хроническом пиелонефрите? 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии. 1. Обследование больных с хроническим пиелонефритом. 2. Интерпретация общего анализа мочи у больных с хроническим пиелонефритом. 3. Интерпретация анализа мочи по методу Нечипоченко. 55 4. Интерпретация лабораторных данных отражающих микробный состав мочи. 5. Интерпретация лабораторных данных отражающих концентрационную функцию прочек. 6. Интерпретация лабораторных данных отражающих иммунологическую реактивность организма. 7. Интерпретация данных обзорной и экскреторной урографии. 8. Интерпретация данных ультразвукового исследования почек. 9. Интерпретация данных радиоизотопного исследования почек. 10.Отработка схемы лечения больного хроническим пиелонефритом. 11.Выписка рецептов препаратов для лечения хронического пиелонефрита. 5.Содержание темы. Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой: грамотрицательные палочки — кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка; грамположительные палочки — микобактерии туберкулёза; грамположительная кокковая флора — стафилококк, энтерококк. Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случаев. Штаммы кишечной палочки обладают способностями к адгезии (прилипанию), обусловленной наличием специальных органелл у этих бактерий. В связи с феноменом «прилипания» кишечная палочка не вымывается током мочи из мочевых путей. Кроме того, токсины кишечной палочки угнетают перистальтику мочеточников, что повышает внутрилоханочное давление, способствует восхождению инфекции и стазу мочи. Пути распределения инфекции: 1. Уриногенный (восходящий) — основной путь. Например, из прямой кишки возбудитель попадает на промежность, затем в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Другие варианты: механическая травма (при сексе) периуретральной слизистой, бактериурия вследствие применения катетера. 2. Гематогенное инфицирование мочевых путей наблюдается в основном при иммунодефиците (из очаговой инфекции в малом тазу, при сепсисе). Предрасполагающие факторы. 56 1. Своевременно нераспознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.) 2. Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит. 3. Образование форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а приснижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания. 4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек. 5. Иммунодефицитные состояния. Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем его течение может приобрести волнообразный характер. Классификация Единой классификации хронического пиелонефрита на сегодня не существует. В клинической практике удобно подразделять хронический пиелонефрит следующим образом: 1. По наличию предшествующих органических причин 1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер. 1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей. Выяснение органической причины очень важно для лечения: там, где есть обструкция, нужно вначале восстановить ток мочи (оперативное лечение). 57 Первоначально хронический пиелонефрит носит односторонний характер, но после нескольких лет заболевания поражается и вторая почка. 2. По месту возникновения 2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит. 2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам. 3. По локализации 3.1. Пиелонефрит односторонний (редко). 3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще). 4. По фазам воспалительного процесса 4.1. Фаза активного воспаления: симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения. 4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, зябкость, познабливание, субфебрилитет по вечерам. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений. 4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении. 5. По тяжести 5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных). 5.2. Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит (когда есть анатомически изменённый фон — мочекаменная болезнь, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врождённые аномалии); хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др. 6. По наличию экстраренальных проявлений 6.1. Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония. 6.2. Анемия. 58 7. По степени нарушения функции почек (стадия хронической почечной недостаточности). Симптоматика и клиническое течение. Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке (латентная фаза воспаления), клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче незначительно повышенного количества лейкоцитов (чаще от 6*103 до 15*103 в 1 мл мочи) с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует в пользу пиелонефрита. После настойчивого опроса удается иногда установить эпизод кратковременной болезненности при мочеиспускании, повышение в этот период температуры тела, утомляемость. Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лейкоцитурией (свыше 10–20 лейкоцитов в 1 мл мочи), наличием активных лейкоцитов и в части случаев клеток Штернгеймера — Мальбина в моче, бактериурией (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи), увеличением СОЭ и повышенным титром антибактериальных антител, субфебрилитетом. В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения. Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия и артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется 59 высоким диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом давлении в среднем 170–180 мм рт. ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотензивной терапии. Если на ранних стадиях пиелонефрита артериальная гипертензия наблюдается у 10–15% больных, то в поздних — у 40–50%. Диагноз. В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов. Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др. Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем анализе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи). Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный 60 тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера — Мальбина. Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита. Важной задачей в лечении хронического пиелонефрита является выделение, идентификация возбудителя и определение чувствительности к нему антибиотиков. Это выполняется с помощью посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Этим методом можно определить не только "качество" возбудителя, но и его количество (КОЕ/мл). Определение внутриклеточных возбудителей (хламидий, уреаплазм, микоплазм и т.д.) выполняется с помощью ПЦР (полимеразно-цепной реакции) При подозрении на внутриклеточную, вирусную, грибковую природу возбудителя производится определение специфических антител в крови. Большое значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунологическую реактивность в настоящее время оценивают с помощью комплекса методов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распространение получили методы определения числа иммунокомпетентных клеток в периферической крови и их функциональной полноценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. О функциональной полноценности иммуноцитов получают информацию при проведении реакции бласттрансформации лимфоци тов периферической крови. УЗИ почек является скрининговым методом, поэтому инструментальное обследование пациента с подозрением на хронический пиелонефрит должно начинаться с УЗИ. Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефрита: ассиметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой почки; изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение; расширение и деформация чашечно-лоханочной системы; при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты. 61 Экскреторная урография — это второй по очереди метод инструментальной диагностики пиелонефрита, к которому прибегают, если при УЗИ выявлена патология. Экскреторная урография имеет преимущество перед УЗИ в ряде ситуаций: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии и др. Признаки хронического пиелонефрита: запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования; неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки; симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части; деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение; нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы. Радионуклидные методы (изотопная ренография, сканирование с технецием) позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Компьютерная томография и магнито-резонансная томография показаны, если УЗИ оказалось неинформативным либо подозревается опухолевый процесс. По сравнению с УЗИ компьютерная томография обладает несомненными преимуществами в визуализации распространённости воспалительного процесса за пределы почки и оценки вовлечения в процесс соседних органов; получении изображения висцеральных органов у пациентов с ожирением. Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного Поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания. Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), и цилиндрурией. Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Лечение. 62 При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма. Восстановления оттока мочи достигают, прежде всего, применением того или иного вида хирургического вмешательства (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочномочеточникового сегмента и др.). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без восстановленного в достаточной мере пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не дает длительной ремиссии заболевания. Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мочи больного к антибактериальным препаратам. До получения данных антибиограммы назначают антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 нед, так как в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса в ней без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности назначение нефротоксичных антибактериальных препаратов должно проводиться под постоянным контролем их фармакокинетики (концентрации в крови и моче). При снижении показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета применяют различные иммуномодулирующие препараты. После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса. В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 63 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином увеличивают синтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита. Санаторно-курортное лечение больных с хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приемом минеральных вод, рациональным питанием. Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений. Литература 1. В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.И.Монастирський Факультетська терапія Нова книга, Вінница, 2005 2. Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е.Тареевой т.т.1,2М.Медицина, 1995 3. В.Г.Передерій, С.М.Ткач Клінічні лекції з внутрішніх хвороб К., 1998 4. Нефрологія Під ред. Л.А.Пиріга К., «Здоров`я», 1995 64 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедрой ______проф. Станиславчук Н.А. «__31__»_08_ 2009 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Учебная дисциплина Модуль № 2 Смысловой модуль № Тема занятия Курс Факультет Внутренняя медицина Основы внутренней медицины Основы диагностики, лечения, профилактики основных нефрологических болезней Основные симптомы и синдромы в нефрологии Медицинский № 1 Методические рекомендации составлены соответственно просветительноквалификационных характеристик и просветительно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансфертной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52. Винница - 2009 65 1. Конкретные цели занятия Знать: - клинические и рентгенологические признаки основных симптомов и синдромов в нефрологии; - уметь определять доминирующий синдром; - уметь соотнести выявленные симптомы и синдромы с конкретной патологией (нозологией); - провести дифференциальную диагностику с вовлечением других органов и систем; - уметь оценить прогноз выявленного заболевания. Уметь: выбрать по данным анамнеза сведения, которые свидетельствуют о наличии заболеваний почек и мочевыделительной системы; выявить признаки заболеваний почек при объективном обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); анализировать и трактовать значение изменений данных инструментальных исследовательский приемов; сформулировать доминирующий и сопутствующие нефрологические симптомы и синдромы; провести дифференциальную диагностику с заболеваниями других органов и систем; использовать деонтологические навыки общения с больными. 2. Базовые знания, умение, навыки необходимые для (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки 1.анатомия 2.нормальная физиология 3.гистология 4.патологическая физиология 5.пропедевтическая терапия 6.рентгенология изучения темы 1.знать топографию органов брюшної полости и почечной системы 2.определять и анализировать функциональные показатели мочевыделительной системы в почках, кровообращения. 3.описывать и сравнивать цитологические результаты 4.анализировать состояние почечной недостаточности и кровообращения, изменения гемодинамики 5.классифицировать изменения аусскультативной и перкуторной картины 6.идентифицировать и трактовать рентгенологические изменения 3. Организация содержания учебного материала 1.Клинические синдромы Нефротический синдром. Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушения белкового и липидного обмена (гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия) и отеки вплоть до анасарки. 66 Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков). Чаще нефротический синдром обусловлен почечными заболеваниями: При затянувшемся течении острого гломерулонефрита. Длительное течение болезни (6-12 месяцев), нередко – с переходом в хронический гломерулонефрит. Для ОГН характерно медленное наростание отеков, преобладают клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома. Потеря белка с мочой может достигать 20-50 г в сутки. Основным компонентом в мочевом белке являеться альбумин, но могут быть и крупномолекулярные белки. Гиперлипидемия – типичный признак нефротического синдрома, повышаеться содержание холестерина и/или триглицеридов, фосфолипидов. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый, экстркапиллярный нефрит, «с полулуниями»- вариант хронического глмерулонефрита, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности. Тяжелый нефротический синдром развиваеться с выраженными отеками, анасаркой. Характерна стойкая артериальная гипертензия, которая часто приобретает злокачественное течение с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой. Быстро прогрессирует почечная недостаточность с азотемией. Хронический гломерулонефрит млжет протекать с рецидивирующим нефротическим синдромом, который чаще всего развиваеться после периода латентного течения заболевания. Возможно развитие терминального нефротического синдрома на фоне гипертонии, что сопровождаеться появлением или быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности. Нефропатия беременных может быть первичной и вторичной. Первичная нефропатия возникает у здоровых беременных, вторичная – развиваеться на фоне хронического нефрита, гипертонической болезни.При этом сохранена концентрационная способность почек, наблюдаеться гиперурикемия. АД повышаеться редко, ПН не характерна. Нефротический синдром может встречаться среди болезней нарушения обмена веществ (сахарный диабет, первичный и вторичный амилоидоз, а также наследственный (семейный) амилоидоз при периодической болезни. Нефротический синдром при ситстемных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, РА, ССД, узелковый периартериит, ИЭ) Нефротический синдром, который возникает в пожилом возрасте, должен рассматриваться как один из возможных признаков опухолевого заболевания ( лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе, хроническом лимфолейкозе), при миеломной болезни. Нефротический синдром, возникающий при аллергических заболеваниях, отражает аллергическое повреждение почечных мембран (сывороточная болезнь, поллиноз). Нефротический синдром может развиваться при нарушениях почечного кровообращения, чаще – при поражении почечных вен. Тромбоз почечных вен – нефротический синдром возникает вторично при заболеваниях органов, расположенных в забрюшинном пространстве, травмах, варикозном расширении вен и тромбофлебите нижних конечностей. Нефротический синдром может возникать у больных с консриктивным перикардитом. 67 Нефропатия при поражении печени м.б. связана с острым и хроническим гепатитом,циррозом печени, алкогольным поражением печени, холестазом Среди нарушений гемостаза сосудистого и смешанного генеза нефротический синдром чаще всего развиваеться при геморрагическом васкулите – болезни Шенлейна – Геноха. Заболевание встречаеться преимущественно в детском и подростковом возрасте. Отравления и медикаментозные воздействия редко бывают причиной развития нефротическогосиндрома (отравление тяжелыми металлами, при укусах змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений. Лекарственный нефротический синдром – при приеме металлов (золото.висмут, железо), противоэпилептических средств, Д-пенициламина, пробенецида(противоподагрический), , сульфаниламиды, цефалоспорины и др. Исход в большинстве случаев благоприятный. Нефротический синдром при трансплантации почки (после операции может появиться умеренная, иногда выраженная протеинурия). Отеки выражены не резко. АД наблюдаеться у значительной части больных. Гипертензивный синдром у больных ХГН обусловлен активацией прессорных и угнетением депрессорных почечных механизмов. Ишемия активирует юкстагломерулярный аппарат почек (ЮГА), вследствие чего увеличивается выработка ренина. Ренин при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество ангиотензнин I, который под влиянием конвертирующего фермента превращается в вазопрессорное вещество - ангиотензин II. Последний воздействует на гладкую мускулатуру, кору надпочечников и нервную систему. Происходит усиленное выделение альдостерона, который, задерживая натрий и воду в сосудистой стенке, способствует увеличению периферического сосудистого сопротивления и повышению АД, а также к повышению чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам. Наряду с этим задержка натрия и воды в сосудистом русле вызывает нарастание объема циркулирующей крови, что также является фактором АГ. Ишемия почки и развитие на поздних стадиях заболевания нефросклеротических изменений вызывают снижение выработки в почках депрессорных факторов - простагландинов и ингибиторов ренина, что способствует стабилизации АГ. При гипертоническом гломерулонефрите необходимо умеренное ограничение режима и трудоспособности. Уменьшают количество поваренной соли. Используются гипотензивные средства, антиагреганты. При выраженной активности ГН применяются цитостатики, осторожно гепарин. Назначение глюкокортикостероидов не желательно. Учитывая патогенетические механизмы развития АГ, рекомендуются при сохранении функции почек ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.), которые не только снижают системное АД, но и уменьшают внутрипочечную гипертензию и выраженность протеинурии. Наиболее показанными ингибиторами АПФ являются препараты с двойным путем выведения (почками и печенью), в частности фозиноприл, которые можно назначать и при умеренной хронической почечной недостаточности (ХПН) Мочевой синдром. В настоящее время значительно увеличилось число больных, у которых заболевания почек протекают клинически стерто и проявляются только изолированными изменениями в моче (изолированный мочевой синдром). Это приводит к поздней обращаемости больных к врачу и к поздней диагностике заболеваний почек. В 68 тоже время хорошо известно, что многие заболевания почек приводят не только к снижению трудоспособности, но и являются основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН), заканчивающейся, как правило, смертью больного. Отсюда социальная значимость ранней диагностики заболеваний почек в поликлинических условиях для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ХПН и сохранение жизни больного. При выявлении изолированного мочевого синдрома врач обязан провести диагностический поиск между самыми разнообразными по этиологии и патогенезу заболеваниями, и в частности исключить в первую очередь диффузные поражения почек: гломерулонефрит (острый и хронический); вторичные нефропатии при системных заболеваниях, при сахарном диабете; интерстициальные нефриты; хронический пиелонефрит; амилоидоз почек. Особое внимание заслуживают лекарственные нефропатии, токсико-инфекционная почка, нефропатии при позднем токсикозе беременных. Изолированные изменения в моче могут наблюдаться при различных урологических заболеваниях: мочекаменная болезнь (МКБ), опухоли или туберкулез почек, гидронефроз, нефроптоз, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. Изменения в мочевом осадке могут выявляться при артериальной гипертензии, обусловленной гипертонической болезнью, стенозом почечных артерий. Нужно помнить о том, что изменения мочевого осадка лишь свидетельствуют о поражении почек или мочевыводящего тракта. В связи с этим всем больным с изолированным мочевым синдромом необходимо провести урологическое, урорентгенологическое обследования, УЗИ почек, по показаниям радиоизотопное исследование, сканирование почек. В тех случаях, когда нет данных за урологическое заболевание почек, мочевыводящего тракта изолированный мочевой осадок не исключает диффузный характер поражения почек. В спорных случаях диагноз может быть верифицирован только биопсией почек. Установлению конкретного заболевания способствует также выявление у больного других нефрологических синдромов, которые, с одной стороны, объединяют заболевания почек, а с другой стороны позволяют проводить дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами. К таким ведущим нефрологическим синдромам относятся нефротический синдром, остро нефритический синдром, синдром артериальной гипертензии, синдром тубулоинтерстициальных нарушений и синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Успешное проведение дифференциального поиска предусматривает знание клинической характеристики этих синдромов и их патогенеза, и тем самым способствует выработке целенаправленной терапии. Мочевой синдром при ОГН характеризуется протеинурией, макро- или микрогематурией, реже может быть цилиндрурия. О протеинурии говорят в тех случаях, когда суточная экскреция белка более 50 мг; при суточной потере белка менее 3 г протеинурия расценивается как умеренная, более 3-х г/сут выраженная. Высокое содержание белка в моче обычно сохраняется в первые 710 дней, затем протеинурия уменьшается (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия может сохраняться до 9-12 мес. 69 Гематурический синдром. Гематурия – патологический синдром, характеризующийся примесью крови в моче. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Для уточнения локализации источника кровотечения выполняется двух- и трехстворчатая проба: при этом больному предлагают помочиться последовательно в два или три стакана. Макроскопическая гематурия может быть трех видов: - Индивидуальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета. - Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь. - Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности от цвета "мясных помоев" до темновишневого. Но степень кровопотери нельзя оценивать по окраске мочи, т.к. содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери показателем гемоглобина, а более точно гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В случаях, когда моча приобретает коричневую окраску, следует считать, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах говорит о застое мочи и присоединении инфекции. Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов; от пирамидона розовый цвет, 5-НОК шафранножелтый, от ревеня и сенны коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи малиновый, от фенолфталеина и свеклы красный, от марены красильной буроватокрасный. Наиболее часто причинами тотальной гематурии являются опухоль, камень, травма почки, опухоль мочевого пузыря, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация и др. Эссенциальная гематурия объединяет ряд состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез, а клиникорентгенологические и морфологические исследования не позволяют выяснить причину кровотечения. Первоначальные клинические и лабораторные данные, на которых основываеться выявление основных синдромов в нефрологии Синдромы Признаки, способствующие постановке диагноза 70 Острая или быстропрогрессирующая ПН Анурия, олигоурия.. Острый нефрит Гематурия, эритроцитарные цилиндры, азотемия, олигоурия, отек, гипертензия. ХПН Азотемия длительностью более 3 мес; длительно существующие симптомы или признаки уремии; симптомы или признаки нефрогенной остеопатии; двустороннее уменьшение размеров почек; крупные эритроцитарные цилиндры в осадке мочи. Нефротический синдром Протеинурия более 3,5г на 1,73 м2 в 24 ч; гипоальбуминемия, гиперлипидемия, лицидурия. Бессимптомные нарушения состава мочи Гематурия, протеинурия, стерильная пиурия, эритроцитарные цилиндры Инфекция мочевых путей Бактериурия более 105 колоний / мл; наличие инфекционного агента в моче, пиурия, лейкоцитарные цилиндры, частота, острота состояний, болезненность мочевого пузыря, болезненность в боках. Нарушение электролитного баланса; полиурия, никтурия, симптомы и признаки нефрогенной остеопатии; увеличены размеры почек; нарушение почечного транспорта. Систолическая/диастолическая гипертензия Поражения почечных канальцев Гипертензия Почечнокаменная болезнь Окклюзия мочевых путей Наличие в анамнезе сведений об отхождении при удалении камня, а также обнаружение камня при рентгенологическом исследовании; почечная колика. Азотемия, олигоурия, анурия, полиурия, задержка мочи, увеличенные почки; болезненность в боках; большое количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Нормативы некоторых биохимических показателей крови, исследуемых у больных с патологией почек Название показателя Нормальные размеры в единицах системы СИ Мочевина 3,33-8,33 ммоль/л Креатинин 0,04-0,1 ммоль/л Мочевая кислота 0,21-0,27 ммоль/л Калий 3,44-5,3 ммоль/л Натрий 130,5-156,6 ммоль/л Хлор 35-110 ммоль/л Кальций 2,0-3,0 ммоль/л Магний 0,74-1,3 ммоль/л Фосфор неорганический 0,969-1,776 ммоль/л Общий білок 60-85 г/л А/Г коэффициент 1,80,1 71 1-глобулини 2-глобулини -глобулини -глобулини рН Осмолярність Точка замерзания Холестерин Фибриноген Протромбиновий индекс Глюкоза 3,3-4,7% 5,7-8,6% 8,5-11% 13,1-19,5% 7,36 292 -0,56о 3,2-6,5 г/л 2-4 г/л 80-105% 3,33-5,55 ммоль/л 5. Методика организации учебного процесса на практическом (семинарском) занятии. 5.1. Подготовительный этап. Преподаватель контролирует посещение студентами практического занятия и подчеркивает значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Актуальность темы. Заболевания мочевыделительной системы имеют разную этиологию, патогенез и патоморфологию. Клинически они проявляються отеками, артериальной гипертензией, болями в области поясницы, патологическими изменениями состава мочи, а также симптомами почечной недостаточности. По данными ВООЗ, пиелонефрит (ПН) по частоте в структуре заболеваемости стоит на 2-ом месте после острых распираторных заболеваний. Среди всех заболеваний почек он занимает 1-е место. Распространенность гломерулонефрита составляет в различных регионах от 3,5 до 8,8 случая на 10 тыс. населения. Заболевание чаще встречается у мужчин (в 2-3 раза чаще, чем у женщин). Практически все двусторонние хронические заболевания почек приводят в конечном итоге к развитию ХПН, которая вызывает потерю трудоспособности, раннюю инвалидизацию больных и летальные исходы. Частота ХПН колеблется по данным ряда авторов от 4 до 6 на 10000чел. По данным ВОЗ, в среднем ежегодно от ХПН в мире умирает 500 на 1 млн человек, в Европе - 300 на 1 млн. Преподаватель знакомит студентов с конкретными целями и планом занятия.Необходимо провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов (набор тестовых вопросов и типичных ситуационных задач прибавляется). 5.2. Основной этап Этот этап занятия должны быть структурированным и предусматривает проведение со студентами практического тренинга возле кровати тематического больного; обеспечивает учебную деятельность студента с объектами (или моделями, которые их заменяют) с целью формирования новых знаний, умений, практических привычек соответственно конкретным целей занятия. Индивидуальный контроль выполнения обследования больного Провести Во время обследования спросить: Обратить внимание на особенности обследовани 1. жалобы, характерные для отеков на лице или пастозности 72 е больного с заболевания ми почек и мочевыводя щих путей мочевыводящей системы 2. 3. 4. 5. 6. факторы риска возникновения заболевания особенности анамнеза изменения, что характерные для нефротического, мочевого, положение больного в кровати, гематурического синдромов отеки на лице, цвет кожи болезненность в проекции почек при болезненность в проекции почек каких симптомах или синдромах, положительный симптом и по ходу мочеточника. Пастернацкого Обследование по другим органам и системах с целью уточнения изменения в моче при лабораторных исследованиях характерные для причины заболевания заболеваний почек, а также Лабораторные показатели изменения при УЗИ (анализ мочи, заключение УЗИ знание основных заболеваний, при которых встречаются выше пересчитанные симптомы и 7. Поставить клинический диагноз, синдромы провести дифференциальный диагноз между основными синдромами в нефрологии. Студенты должны овладеть навыками трактования данных лабораторных и инструментальных исследований, которые отрабатывают в учебной комнате с помощью наборов. В кабинете функциональной диагностики пациенты должны овладеть навыками проведения УЗИ почек с расшифровкой полученных данных. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе есть решения ситуационных задач, изображение графиков (температурный листок), рисунков, схем, ведение медицинской документации. Желательно, чтобы задачи для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты. 5.3. Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента на протяжении занятия, стандартизированный конечный контроль с помощью ситуационных задач типу Шаг-2, проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успешности студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в сведения учета успеваемости и посещения занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. Целесообразно коротко информировать студентов о теме следующего занятия и методические приемах относительно подготовки к нему. 6. Приложения. Средства для контроля: Тестовые задачи. Ситуационные задачи. Контрольные вопросы. 7. Рекомендованная литература Основная: 73 1. Внутренние болезни Ред. Т.Харрисон в 10 томах. Пер. с анг. Г.: Мир.-1993, С.208-217. 2. Внутрішня медицина: Навч. посібник.- Ч.2.- Винница: ВНМУ .- 2007. 3. Сєркова В.К, Станіславчук М.А., Монастырский Ю.И. Факультетская терапия.Винница: Новая книга.- 2005.-624с. 4. Зборовский В.Н. Внутренние болезни в таблицах и схемах.С. 376-417. 5. Окороков Н.И. Лечение болезней внутренних органов Т.1-4.- Минск: Высшая школа.2000 6. Доказательная медицина «Клинические рекомендации для практикующих врачей.-2003, С.343-363. 7. Федосеев Г.Б. Синдромная диагностика внутренних болезней Ч.2.- Санкт – Петербург. 1996, С126-136. Дополнительная: 1. . Доказательная медицина «Клинические рекомендации для практикующих врачей.2003, С.343-363. 2. Окороков Н.И. Лечение болезней внутренних органов.- Минск: Высшая школа.-2000 3. Федосеев Г.Б. Синдромная диагностика внутренних болезней Ч.2.- Санкт – Петербург. 1996, С126-136. 74
