Клиническая и экспериментальная хирургия

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет
(г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Кафедра факультетской хирургии
Учебно-методический комплекс по дисциплине
Клиническая хирургия
Специальность30.05.01– медицинская биохимия
Рекомендовано кафедрой:
Протокол №1
«1» сентября 2014г.
Зав. кафедрой Дыньков С.М.
Автор-составитель: Ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Сергеева М.А.
Архангельск 2014
Учебно-методический комплекс по дисциплине частная хирургия
составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования/Основной
образовательной программы
Дисциплина входит в федеральный/региональный компонент цикла общих гуманитарных и социально-экономических/математических и естественнонаучных/общепрофессиональных/специальных дисциплин/дисциплин специализации и является обязательной для изучения/изучается по выбору/факультативный
Федеральное агентство по здравоохранению
Северный государственный медицинский
университет
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет
(г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению»
«СОГЛАСОВАНО»
Зав. кафедрой Дыньков С.М.
__________________
«___»_______________200 г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. медико-биологическим
отделением к.б.н. доц. Е.А.Айвазова
«1» сентября 2014 г.
РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
По дисциплине клиническая и экспериментальная хирургия
Для специальности 30.05.01 – медицинская биохимия
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, кафедра топографической анатомии
Курс 4, 5
Семестр 8, 9,10
Лекции -78( 26 час.клинич. хирургия, 52 час- экспериментальная хирургия)
Практические занятия -135 час (55 час клинич. хирургия, 80 часэкспериментальная хирургия)
Самостоятельная
работа-99час
(35час.клинич.хирургия,64часэкспериментальная хирургия)
Всего часов-312час ( 116 час клинич. хирургия, 196 час-экспериментальная
хирургия )
Экзамен 10 семестр
Зачёт 8, 9 семестр
2014 г.
Рабочая программа составлена на основании:
1. Государственного образовательного стандарта по специальности
060112– медицинская биохимия, квалификация врач –биохимик 2000 год.
2. Программы по предмету клиническая и экспериментальная хирургия МЗ
РФ, 2001 год.
3.Учебного плана СГМУ по специальности 060112– медицинская биохимия
4.Квалификационной характеристики выпускника вуза по cпециальности
060112 – медицинская биохимия
1. Цели и задачи изучения дисциплины
Целью курса «клиническая хирургия» является обучение студентов умению диагностировать хирургические болезни, определять метод их лечения и
профилактики. При этом необходимо формирование у будущего специалиста
основ клинического мышления. В результате изучения дисциплины приобретенные знания и умения по хирургии должны обеспечить возможность участия
совместно с врачами лечебного профиля в диагностике хирургических заболеваний, участвовать в работе по совершенствованию существующих и разработке новых методов диагностики и лечения и оказывать в неотложных случаях первую помощь больным и пострадавшим.
2. Требования к уровню освоения содержания дисциплины
Студент должен знать:
- патогенез и этиологию наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, кровеносных сосудов, эндокринных органов,
общие закономерности нарушений функций органов и систем при этих болезнях
- клиническую картину этих заболеваний и их осложнений
- современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных.
-принципы консервативного и оперативного лечения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний.
- меры профилактики наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний.
Студент должен уметь:
- В целях изучения природы и механизмов патологического процесса при хирургических заболеваниях адекватно выбирать биохимические методы исследования
- оценивать и интерпретировать результаты клинических, биохимических и
инструментальных исследований у хирургических больных.
- на основании имеющихся данных оценивать степень гиповолемии, нарушений белкового, водного, электролитного баланса.
- оказывать неотложную врачебную помощь при острых заболеваниях органов брюшной полости у хирургических больных
3. Объем дисциплины и виды учебной работы
Виды учебной работы
Трудоемкость
(час.)
Аудиторные занятия (клинич. хирургия)
Лекции
практические занятия
лабораторные работы
Самостоятельная работа
Общая трудоемкость
Аудиторные занятия (эксперим. хирургия)
Лекции
практические занятия
лабораторные работы
Самостоятельная работа
Общая трудоемкость
26
55
35
116
52
80
64
196
4. Семестры и вид отчетности по дисциплине
Семестр
8,9
10
Вид отчетности
Зачет
Междисциплинарный экзамен
5.Содержание дисциплины
5.1. Разделы дисциплины и виды учебной работы
№ Разделы
Лекции
Практические
занятия
(час.)
(час.)
1
Введение
2
5
2
Неотложная
хирургия 14
20
брюшной полости
3
Герниология
2
5
4
Рак
желудочно- 5
кишечного тракта
5
Заболевания кишечника
5
Самостоятельная
работа
(час.)
7
4
2
2
6
7
8
9
Заболевания молочной и 2
щитовидной желез
Заболевания сердечно- 4
сосудистой системы
Малоинвазивная хирур- 2
гия
Послеоперационные
осложнения
Всего
26
7
10
14
5
55
35
5.2. Содержание разделов
Раздел 1. Введение
Тема 1. Введение
Диагностика наиболее частых хирургических заболеваний, принципы их лечения и профилактики. Диагностика как научная дисциплина, включающая
диагностическую технику, семиологию, особенности мышления при распознавании заболевания. Диагноз, определение термина, диагноз как основа
метода лечения и профилактики. Основные виды диагноза: клинический, патолого-анатомический, судебно-медицинской. Виды диагноза по методу построения: диагноз прямой или по аналогии, дифференциальный диагноз, и
как часть его – диагноз путём исключения, диагноз синтетический или полный, диагноз путём наблюдения, диагноз по лечебному эффекту.
Виды диагноза по степени обоснованности:
- диагноз предварительный, т.е. гипотетический,
- диагноз окончательный, т.е. обоснованный,
- диагноз под вопросом.
Диагноз абстрактный (диагноз болезни) и диагноз конкретный (диагноз
больного). Методы обследования: физикальные, лабораторные, инструментальные. Физикальные методы. Опрос и осмотр. Опрос: основные жалобы,
история заболевания, история жизни. Характерные особенности у хирургических пациентов. Осмотр: общий осмотр, осмотр по системам, осмотр
живота. Последовательность осмотр-визуальный, аускультация, перкуссия,
пальпация. Осмотр прямой кишки и влагалища. Некоторая клиническая
симптоматика острых хирургических заболеваний. Лабораторные методы:
клинические и биохимические. Клинические – анализы крови, мочи, мокроты, исследование желудочного и дуоденального содержимого, транссудатов и экссудатов. Биохимические - показатели основных видов обмена
веществ, ферментного состава, пигментного обмена и др. Дифференцированный подход к чтению анализов. Инструментальные методы: Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуко-электрофизиологические, эндоскопические. Рентгенодиагностика. Обзорная и контрастная рентгенодиагностика.
Компьютерная томография, ядерномагнитный резонанс. Радиоизотопная диагностика. Радиоизотопы. Аппаратура. Возможности диагностики. УЗИдиагностика. Принцип. Аппаратура. Возможности метода. УЗИ-
допплерометрия. Электрофизиологические методы - ЭКГ, реовазография,
электроэнцефалография, термография. Оперативный метод лечения и его
значение. Пути снижения риска, связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения функций организма до операции, во время её и после неё.
Раздел 2. Неотложная хирургия брюшной полости
Тема 1. Аппендицит
Хирургическая анатомия червеобразного отростка и илиоцекальной области. Этиология и патогенез острого аппендицита. Патоморфологические
формы острого аппендицита. Классификация острого аппендицита. Клинические проявления типичного эго аппендицита; анамнез, жалобы, объективные данные, результаты лабораторных исследований. Дифференциальная
диагностика. Атипичный острый аппендицит - причины атипизма (атипизм
расположения аппендикса, детский или старческий возраст, беременность и
т.д.), клинические проявления, диагностика и дифференциальная диагностика. Значение инструментальных методов диагностики - УЗИ, лапароскопии.
Лечение острого аппендицита. Осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, пилефлебит, забрюшинная флегмона). Тактика лечения аппендикулярного инфильтрата.
Тема 2 .Острый холецистит
Хирургическая анатомия желчного пузыря, внепеченочных желчных путей,
печено-двенадцатиперстной связки, фатерова сосочка и варианты впадения в 12-гную кишку желчного и панкреатического протоков. Методы исследования желчного пузыря, желчных путей. Острый холецистит. Этиопатогенез каменного и бескаменного холецистита. Патоморфологические
формы острого холецистита. Клиника и диагностика острого холецистита.
Осложнения острого холецистита. Клиника и диагностика осложнений холецистита. Роль лабораторных методов исследования в диагностике заболеваний желчевыводящей системы. Тактика и принципы консервативного и
оперативного лечения неосложненного и осложненного острого холецистита.
Тема 3 .Острый панкреатит
Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Методы исследования
поджелудочной железы (клинические, лабораторные, рентгенологические,
радиоизотопные), Острый панкреатит. Современные представления об этиологии и патогенезе острого панкреатита. Патоморфологические формы
острого панкреатита. Клиника острого панкреатита. Диагностика острого
панкреатита. Значение лабораторных методов исследования в диагностике
острого панкреатита и оценки тяжести состояния больного Течение и
осложнения острого панкреатита. Консервативное лечение острого панкреатита (снятие болевого синдрома, выключение экскреторной деятельности
железы, антиферментная терапия, детоксикационные мероприятия, противовоспалительное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и
т.д.). Показания к хирургическому лечению острого панкреатита и характер
применяемых оперативных вмешательств. Исходы острого панкреатита.
Тема 4 .Осложнения язвенной болезни
Хирургическая анатомия желудка и 12-перстной кишки и их синтопические
отношения с соседними органами. Методы обследования желудка и 12перстной кишки, Современные функциональные исследования. Значение эндоскопической техники в диагностике заболевания желудка и 12-перстной
кишки. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Особенности патогенеза и течения в зависимости от локализации язвы. Хирургия язвенной болезни - резекции желудка, ваготомии с дренирующими операциями, паллиативные операции. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки. Перфорация язвы. Клиника перфоративных язв в ранние и поздние
периоды перфорации. Особенности хирургического лечения в зависимости
от локализации, выраженности перитонита. Пенетрация язвы. Клинические
проявления. Особенности хирургического лечения зависимости от локализации язвы. Гастродуоденальные язвенные кровотечения, клиника. Необходимость экстренной эндоскопической диагностики. Тактика. Особенности
неотложных операций при продолжающемся язвенном кровотечении. Понятие о постгеморрагическом синдроме. Стеноз выходного отдела желудка.
Компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные стенозы.
Нарушения водно-электролитного и белкового обмена при стенозе выходного отдела желудка. Клиника, диагностика, предоперационная подготовка.
Принципы хирургического лечения. Малигнизация. Клиника, диагностика.
Принципы хирургического лечения при осложнении.
Тема 5. Механическая желтуха
Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез. Холестериновые, пигментные, смешанные камни. Осложнения желчнокаменной болезни воспалительные (холангит, механическая желтуха, холангит). Другие заболевания,
сопровождающиеся механической желтухой (опухоли, стриктуры, паразитарные заболевания, врожденные аномалии желчных протоков). Патофизиология механической желтухи, дифференциальная диагностика механической
желтухи и паренхиматозной и гемолитической. Синдром эндогенной интоксикации при механической желтухе. Роль лабораторных методов исследования в диагностике механической желтухи. Тактика. Предоперационная
подготовка. Принципы оперативного лечения. Методы декомпрессии желчевыводящей системы. Методы детоксикации при механической желтухе,
при острой печёночно-клеточной недостаточности. Применяемые сорбенты,
их эффективность.
Тема 6. Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость. Определение понятия. Классификация. Динамическая (спастическая, паралитическая) кишечная непроходимость. Механическая кишечная непроходимость. Обтурационная, странгуляционная, смешанная. Классификация механической непроходимости. Обтурационная кишечная непроходимость. Определение понятия, причины, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечения. Стангуляционная кишечная непроходимость. Определение понятия, классификация, клиника.
Виды операций. Показания к резекции кишечника. Инвагинация. Определение понятия. Виды инвагинации. Причины. Патогенез. Инвагинация как совокупность обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости.
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к дезинвагинации и резекции кишки.
Тема 7. Перитонит
Определение понятия. Анатомо-физиологические сведения о брюшине.
Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, по характеру возбудителя, по стадии). Острый гнойный перитонит. Источники развития острого гнойного перитонита. Особенности
распространения инфекции брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Патологоанатомические
изменения при остром гнойном перитоните, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Роль лабораторных методов обследования в
диагностике и оценке тяжести больных с перитонитом. Современные принципы комплексного лечения. Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости, лапаростомии, проведению программных санаций.
Раздел 3. Герниология
Тема 1. Грыжи
Содержание темы.
Анатомо-топографические предпосылки образования брюшных грыж.
Этиология и патогенез грыжи. Анатомические элементы грыж (грыжевые
ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое). Паховые грыжи. Анатомия
пахового канала, паховый промежуток. Врожденные, приобретенные грыжи,
паховые и пахово-мошоночные грыжи, прямые и косые грыжи. Скользящие
грыжи. Клиника и диагностика паховых грыж. Принципы оперативно лечения. Бедренные грыжи. Анатомия бедреного канала. Клиника и диагностика
бедреных грыж. Принципы оперативного лечения (операции Бассини, Руджи-Парлавеччио). Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические особенности этих грыжах. Клиника. Принципы оперативного лечения. Применение аллопластических материалов при грыжесечениях. Послеоперационные грыжи. Особенности хирургического лечения. Осложненные
грыжи. Ущемление. Виды ущемлений - эластическое, каловое, пристеночное, диагностика. Особенности оперативного лечения. Определение жизнеспособности ущемленного органа. Флегмона грыжевого мешка. Клиника, тактика оперативное лечение.
Раздел 4 Рак желудочно-кишечного тракта
Тема 1. Рак пищевода и желудка Причины непроходимости пищевода
(инородные тела, рубцовые стриктуры, кардиоспазм, доброкачественные и
злокачественные опухоли). Симптом дисфагии, виды дисфагии. Основные
виды исследования пищевода (рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия). Консервативные (бужирование, кардиодилатация) и оперативные
методы лечения. Гастроскопия. Понятие о замещении пищевода кишечными
и желудочными трансплантатами. Перфорация пищевода. Медиастинит. Методы диагностики и лечения. Рак желудка. Эпидемиология. Этиологические
факторы. Патологоанатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологической структуре, локализации. Предраковые заболевания желудка. Метастазирование. Стадии заболевания. Клиническая классификация.
Клиническая картина заболевания в зависимости от локализации и характера
роста опухоли. Осложнения: кровотечение, стеноз, перфорация. Диагностика
и дифференциальная диагностика. Методы массового скрининга. Роль гастроскопии в диагностике ранних форм рака желудка. Сужение входного отдела желудка, признаки, методы диагностики и оперативного лечения.
Раздел 5. Заболевания кишечника
Тема 1. Заболевания кишечника
Хирургическая анатомии желудочно-кишечного тракта. Методы обследования толстого и тонкого кишечника: рентгенологические, электрофизиологические, эндоскопические. Изучение ферментов кишечника. Воспалительные
заболевания кишечника. Воспаление дивертикула Меккеля. Болезнь Крона.
Неспецифический язвенный колит, доброкачественные и злокачественные
опухоли кишечника. Клинические проявления. Показания к хирургическому
лечению.
Раздел 6. Заболевания молочной и щитовидной желез
Тема 1. Заболевания молочной железы
Доброкачественные опухоли молочной железы, диффузная и узловая мастопатии. Методы инструментального исследования. Лечение, молочной железы. Классификация. Этиология и патогенез. Рак молочной железы. Клинические проявления. Особенности метастазирования. Диагностика. Лечение.
Тема 2 Заболевания щитовидной железы
Методы исследования щитовидной железы (клинические, радиоизотопные,
льтразвуковые). Эндемический зоб. Причины. Клиника. Степени увеличения
щитовидной железы. Функции щитовидной железы. Показания к консервативному и хирургическому лечению. Принципы операций при эндемическом
зобе. Профилактика при эндемическом зобе. Спорадический зоб диффузный,
узловой, смешанный. Нарушения функции щитовидной железы (гипер- и гипотиреоидные зобы). Показания к консервативному и оперативному лечению
(узловой зоб) Первичный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь) и вторичный тиреотоксический зоб. Этиопатогенез Базедовой болезни. Степени тиреотоксикоза. Клиника. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению. Предоперационная подготовка больных с тиреотоксическим
зобом. Принципы операции. Результаты хирургического и терапевтического
лечения.
Раздел 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Тема 1. Заболевания артерий.
Хирургическая анатомия артерий. Клинические, функциональные, электрофизиологические, рентгеноконтрастные методы исследования артерий. Облитерирующий эндартериит. Этиология и патогенез. Значение факторов
охлаждения, курения. Патогенез изменений в артериях при этом заболевании. Клиника облитерирующего эндартериита нижних конечностей. Диагностика и дифференциальная диагностика. оперативное лечение эндартериита:
медикаментозные средства и физиотерапевтическте методы. Методы оперативного лечения облитерирующего эндартериита (поясничная симпатэктомия, периартериальные симпатэктомии, ампутации конечностей). Атеросклеротические окклюзии артерий. Наиболее частая локализация и патоморфология атеросклеротических окклюзии артерий. Атеросклеротические
окклюзии нижних конечностей, бифуркации аорты, подвздошно-бедренных
сосудов, подколенных артерий. Клиника. Диагностика и дифференциальная
диагностика. Консервативное лечение. Возможности хирургического лечения при ограниченных окклюзиях (резекции с трансплантацией, обходное
шунтирование, интимэктомии). Показания к ампутации конечностей
Тема 2. Заболевания вен
Хирургическая анатомия венозной системы. Роль венозных клапанов.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Причины варикозного
расширения вен (врожденные, приобретенные факторы). Первичные и вторичные расширения вен. Клиника компенсированных и декомпенсированных
нарушений венозного оттока при варикозе нижних конечностей. Значение
функциональных и флебографических исследований для выбора метода лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей. Оперативное
лечение. Виды операций при варикозном расширении вен. Осложнения варикоза нижних конечностей (кровотечения, трофические язвы, тромбофлебиты). Тромбофлебиты. Клиника. Принципы лечения. Флеботромбозы. Этиопатогенез, клиника, диагностика и принципы лечения.
Раздел 8 Малоинвазивная хирургия
Тема 1. Малоинвазивная хирургия
Малоинвазивная хирургия и эндохирургия. Понятие о мининвазивной хирургии, эндоскопических и эндохирургических операциях. Преимущества и недостатки эндоскопической хирургии. Применение минидоступов. Возможности диагностической и лечебной пункции под УЗИ и КТ навигацией, пункционное дренирование.
Раздел 9
Тема 1. Послеоперационные осложнения
Послеоперационный гомеостаз. Ранний послеоперационный период - как
наиболее опасный для возникновения нарушений основных систем организма. Предрасполагающие факторы: нарушения основных систем организм в
предоперационном периоде. Операция и наркоз как стрессовая ситуация.
Причины, предрасполагающие к возникновению дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Степени дыхательной недостаточности, профилактические и лечебные мероприятия по ликвидации дыхательной недостаточности. Причины, предрасполагающие к возникновению
сердечно-сосудистой недостаточности. Профилактика и лечение сердечной
недостаточности. Принципы лечения. Причины, способные привести к отеку
мозга. Лечебные мероприятия по лечению отека мозга. Парез желудочнокишечного тракта. Причины, способствующие к развитию пареза. Лечение.
Осложнения в послеоперационном периоде: раневые (нагноение, инфильтрат, гематома, флегмона брюшной стенки), полостные (абсцессы брюшной
полости, послеоперационный перитонит, ранняя спаечная непроходимость,
кишечные свищи). Клиника, диагностика, принципы лечения. Профилактика
послеоперационных осложнений.
№ Разделы
1
Введение
5.3. Тематическое планирование
Лекции
Практические занятия
1 Вводная. Хирургиче- 1 Вводное. Курация
ский диагноз
больных, работа с историями болезни
2
Неотложная хирургия брюшной полости
3
Герниология
4
Рак желудочнокишечного тракта
5
Заболевания кишечника
6
Заболевания щитовидной железы
Заболевания сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная
7
8
1. Острый аппендицит
2. Острый холецистит
3. Острый панкреатит
4. Осложнения язвенной
болезни.
5. Механическая желтуха
6. Кишечная непроходимость
7. Перитонит
1.Острый аппендицит,
перитонит
2. Холецистит. Механическая желтуха. Эндоскопическая хирургия
3. Панкреатит. Эфферентные методы детоксикации
4. Осложнения язвенной
болезни
1.Грыжи
1 Грыжи. Операционный
день
1.Рак пищевода, синдром
дисфагии. Рак желудка
1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
Заболевания молочной
и щитовидной желез
1 Заболевания артерий 1.Заболевания артерий
2. Заболевания вен
2.Заболевания вен
Малоинвазивная хи-
9
хирургия
рургия
Послеоперационные
осложнения
1.Послеоперационные
осложнения
5.4. Внеаудиторная самостоятельная работа
Раздел 1. Введение. Пути снижения риска, связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения функций организма до операции, во
время её и после неё. Оформление истории болезни.
Раздел 2. Осложнения острого холецистита: перитонит, подпечёночный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение.
Гнойные осложнения острого панкреатита, диагностика и лечение. Исходы
заболевания. Перитонит. Методы экстракорпоральной детоксикации организма. Исходы лечения. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов. Операционная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью.
Борьба с интоксикацией, парезом кишечника, гидроионными нарушениями,
изменениями кислотно-основного состояния.
Раздел 3. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки для образования грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Методы операции. Послеоперационные грыжи. Причины развития. Клиника,
диагностика. Методы операций. Причины рецидива послеоперационных
грыж. Хирургическое лечение.
Раздел 4. Малигнизация язвы желудка. Клиника, диагностика. Принципы
хирургического лечения при осложнении.
Раздел 5. Проктология. Предоперационная подготовка и послеоперационное
ведение больных, оперированных на прямой и толстой кишке.
Раздел 6. Маститы. Этиология и патогенез. Лактационные маститы. Клиника. Диагностика и лечение. Профилактика лактостаза. Значение исследования
основного обмена при заболеваниях щитовидной железы.
Раздел 7. Консервативное лечение. При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей
Раздел 8. История возникновения и развития жесткой и гибкой эндоскопии,
техническое совершенствование методик и аппаратуры, видеоэндоскопия. Вклад Д.Отта, elling'a, H.C. Jacobeus'a, Kalk'a в развитие эндоскопии и
эндохирургии.
Раздел 9. Искусственное питание. Способы проведения. Компоненты питательных смесей, суточная потребность, препараты, скорость введения. Контроль за состоянием больного при проведении парентерального питания.
6. Учебно-методическое обеспечение дисциплины
6.1.Основная литература
1. Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин
и др..; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..- М.:Медицина,2005.784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.-т.1.-608 с.
3. Методические указания по составлению истории болезни хирургического больного. Архангельск. 1998.
6.2. Дополнительная литература
1. Диагностический справочник хирурга. В.Н. Астафуров. - Ростов-н/Д.:
Феникс, 2003. - 444 с.
2. Тексты лекций по хирургическим болезням
7. Материально-техническое обеспечение дисциплины
- Конференц-зал используется для проведения конференций занятий, чтения
лекций.
- Учебные комнаты для проведения практических занятий по хирургическим
болезням.
- Учебная комната над операционной используется для проведения операционного дня
- Палаты в хирургических отделениях
- В палатах проводятся осмотры больных во время клинических обходов отделения сотрудниками кафедры
-осуществляется курация больных студентами
- перевязочные и процедурные в хирургических отделениях используются
для проведения занятий, демонстрации больных
- Телевизор, видеомагнитофон с видеотекой имеются видеофильмы:
- история кафедры факультетской хирургии
- диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии
- эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов
брюшной полости
- лапароскопическая холецистэктомия
- профилактика повреждений внепеченочных желчных путей при лапароскопической холецистэктомии
- хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических эндопротезов
- хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с применением кожного аутотрансплантата
- особенности обезболивания в эндохирургии
- видеоскопическая забрюшинная поясничная симпатэктомия
- Пункция полостей под УЗИ и КТ навигацией
- Слайдоскоп, мультимедийный проектор, имеются мультимедийные презентации по всем темам программы
Содержание текущего и итогового контроля
8.1. Текущий контроль осуществляется в течение практических занятий в
форме устного опроса, решения тестовых заданий и ситуационных задач
- В 9 семестре зачет проводится в форме рецензии и защиты истории болезни, курируемого больного, собеседования, решения ситуационных задач,
описания рентгенограмм по всем пройденным темам.
Перечень вопросов для зачета:
1. В чём суть современной концепции патогенеза острого аппендицита.
2. Когда появился термин «аппендицит». Кто и когда произвёл первую
аппендэктомию в мире. России. Архангельске. Основные симптомы
острого аппендицита. Основные симптомы острого аппендицита.
3. Особенности острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Особенности острого аппендицита у детей.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит.
6. Особенности острого аппендицита при подпечёночном расположении
отростка.
7. Особенности острого аппендицита при тазовом расположении отростка.
8. Особенности острого аппендицита при ретроцекальном расположении
отростка.
9. Клиника аппендикулярного инфильтрата.
10. Абсцесс Дугласова пространства, его клиника.
11. Клиника поддиафрагмального абсцесса.
12. Клиника пилефлибита.
13. Тактика при подозрении на острый аппендицит и диагнозе острого аппендицита.
14. Лечение аппендикулярного инфильтрата.
15. Перечислите основные симптомы аппендицита.
16. Особенности острого аппендицита у женщин.
17. Назовите морфологические формы острого аппендицита.
18. Показания к применению тампона, дренажа при операции по поводу
острого аппендицита.
19. Что такое острый аппендицит.
20. Ранние осложнения после острого аппендицита.
21. Особенности операции при ущемлённых грыжах живота.
22. Основные симптомы ущемлённой грыжи.
23. Особенности течения высокой ОКН.
24. Критерии оценки жизнеспособности кишки при ущемлении.
25. Виды ущемлений.
26. Особенности клиники инвагинации.
27. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи.
28. Правила резекции кишки при её некрозе.
29. Что такое обтурационная острая кишечная непроходимость и её причины.
30. Что такое странгуляционная острая кишечная непроходимость и её
причины.
31. Лечение пареза желудочно-кишечного тракта.
32. Клинические симптомы острая кишечная непроходимость.
33. Рентгенологические признаки острая кишечная непроходимость .
34. Симптомы заворота сигмы.
35. Классификация и симптомы спаечной кишечной непроходимости.
36. Патогенез острая кишечная непроходимость.
37. Принципы консервативного лечения острая кишечная непроходимость.
38. Принципы оперативного лечения острая кишечная непроходимость.
39. Что такое невправимая грыжа и её отличия от ущемленной.
40. Классификация острая кишечная непроходимость.
41.Факторы, приводящие к острая кишечная непроходимость.
42.Классификация спаечной непроходимости.
43. Способы декомпрессии кишечника при острая кишечная непроходимость.
44.Клинические признаки спаечной непроходимости.
45.Назовите ведущие симптомы прободной язвы желудка.
46.Способы операции при прободной язве.
47.Консервативный метод лечения прободной язвы желудка.
48.Понятие о прикрытой прободной язве и особенности клиники.
49.Симптомы стеноза привратника. Стадии стеноза.
50.Классификация прободной язвы.
51.Виды органосохраняющих операций при прободной язве.
52.Рентгенологические признаки перфоративной язвы, что такое пневмогастрография.
53.Клинические стадии прободной язвы.
54.Признаки декомпенсированного стеноза желудка.
55.Атипичное прободение язвы, клиника.
56.Виды операции при стенозе желудка.
57.Пенетрирующие язвы и их клиника.
58.Методы обследования желудка при язвенной болезни.
59.Признаки малигнизации язвы желудка.
60.Рентгенологические и эндоскопические критерии малигнизации язв
желудка.
61.Особенности патогенезе язвы желудка и 12-п. кишки.
62.Причины судорог при декомпенсированном пилоростенозе.
63.Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.
64.Дифференциальный диагноз перфоративной язвы (перечислить заболевания).
65.Принципы подготовки больных с декомпенсированным стенозом к
операции.
66.Способы резекции при язвенной болезни.
67.Показания и условия для резекции желудка при перфоративной язве.
68.Методы диагностики источника кровотечения при желудочнокишечных кровотечениях.
69.Классификация острого перитонита.
70.Основные причины кровотечений из желудка.
71.Степени тяжести и их определение.
72.Современные методы детоксикации при перитоните.
73.Клинические симптомы острых.
74.Принципы оперативного лечения перитонита.
75.Лабораторные методы оценки тяжести кровотечения.
76.Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений.
77.Способы эндоскопической остановки.
78.Методы диагностики при остром перитоните.
79.Показания и виды операций при.
80.Клинические симптомы острого разлитого перитонита.
81.Зонд Блэкмора и показания к его применению.
82.Что такое синдром Меллори-Вейса.
83.Методы лечения ЖКК при портальной гипертензии.
84.Методы декомпрессии ЖКТ.
85.Показания к тампонированию, показания к дренированию брюшной
полости.
86.Причины острого перитонита.
87.Патогенез острого перитонита.
88.Признаки тяжёлой степени эндотоксикации при перитоните.
89.Причины неязвенных кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
90.Основные функции поджелудочной железы.
91.Что такое острый панкреатит.
92.Этиология и патогенез острого панкреатита.
93.Классификация острого панкреатита (по В.С. Савельеву).
94.Основные клинические и лабораторные признаки острого панкреатита.
95.Осложнения острого панкреатита.
100. Основные направления консервативного лечения острого панкреатита.
101.В чём суть патобиохимической концепции острого панкреатита.
102. Причины и механизм камнеобразования в желчном пузыре.
103. Клиника острого калькулёзного холецистита.
104. Методы диагностики желчнокаменной болезни.
105. Тактика хирурга при остром холецистите.
106. Способы ревизии внепечёночных желчных путей при операции.
107. Методы и показания к дренированию внепечёночных желчных путей.
108. Причины механической желтухи и способы диагностики.
109. Показания к хирургическому лечению и виды операций при остром
панкреатите.
110. Осложнения острого холецистита.
111. Дифференциальный диагноз острого панкреатита (перечислить заболевания).
112. Тактика хирурга при механической желтухе.
113. Дифференциальный диагноз механической и паренхиматохной желтухи.
114. Клиника хронического калькулёзного холецистита.
115. Показания и виды операций при остром калькулёзном холецистите.
116. Показания и виды операций при хроническом калькулёзном холецистите.
117. Консервативная терапия при остром холецистите.
118. Что такое эндотоксикоз и чем он обусловлен.
119. Классификация грыж.
120. Составные части грыж.
121. Причины возникновения грыж.
122. Основные симптомы свободных наружных грыж живота.
123. Что такое грыжа живота.
124. Особенности косой паховой грыжи.
125. Клинические особенности прямых паховых грыж.
126. Врождённая паховая грыжа.
127. Скользящая паховая грыжа.
128. Строение пахового канала.
129. Признаки невправимой грыжи и её отличие от ущемлённой.
130. Подготовка кожного аутоимплантата для пластики послеоперационных грыж.
131. Дифференциальный диагноз паховой грыжи.
132. В какую сторону нельзя рассекать ущемляющее кольцо при бедренной грыже, почему.
133. Принципы подготовки больных к операции больших послеоперационных грыжах.
134. Строение бедренного канала.
135. Клинические особенности бедренных грыж.
136. Дифференциальный диагноз бедренной грыжи.
137. Выбор способа операций .
138. Выбор способа операции при бедренной грыже.
139. Пупочные грыжи и их классификация.
140. Основные клинические особенности грыж белой линии живота.
141. Причины послеоперационных грыж.
142. Виды пластики при послеоперационных грыжах.
143. Методы обследования толстой и прямой кишки.
144. Что такое симптом «Обуховской больницы» и когда он встречается.
145. Особенности течения рака правой половины толстой кишки.
146. Клиника рака левой половины толстой кишки.
147. Предраковые заболевания желудка.
148. Синдром малых признаков при раке желудка.
149. Стадии рака желудка (ТNМ).
150. Хирургические методы лечения рака толстой кишки.
151. Клиника рака желудка в зависимости от локализации и характера роста.
152. Показания и виды операций при раке желудка.
153. Какие заболевания вызывают хроническую артериальную недостаточность.
154. Причины варикозного расширения вен и его виды.
155. Специальные методы обследования при облитерирующих поражениях конечностей.
156. Принципы консервативного лечения хронических окклюзионных заболеваний артерий конечностей.
157. Симптомы острого поверхностного тромбофлебита.
158. Принципы консервативного лечения острых тромбофлебитов конечностей.
159. Функциональные методы диагностики при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.
160. Пробы на несостоятельность клапанов магистральных вен конечностей.
161. Виды операций при варикозном расширении вен.
162. Особенности клиники облитерирующего эндартериита.
163. Особенности клиники атеросклероза артерий конечностей.
164. Способы и методы операций при окклюзивных заболеваниях.
165. Стадии хронической артериальной недостаточности конечностей.
166. Классификация осложнений в послеоперационном периоде
167 Перечислить осложнения раннего послеоперационного периода
168 роль лабораторной и инструментальной диагностики в распознавании
послеоперационных осложнений
8.2 Итоговый контроль проводится в форме междисциплинарного устного
экзамена по всем разделам хирургии в по билетам в каждый билет включено
три вопроса, по одному вопросу из каждого раздела (общая хирургия, частная хирургия, экспериментальная хирургия).
Вопросы к экзамену по частной клинической хирургии :
1. Принципы формулировки клинического диагноза хирургических болезней
2. Острый аппендицит: клиника, основные симптомы
3. Заболевания с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит
4. Диагностика и лечение острого холецистита
5. Желчнокаменная болезнь: основные теории патогенеза холелитиаза
6. Механическая желтуха: причины, патогенез эндотоксикоза. Роль лабораторных исследований в дифференциальной диагностике видов желтух.
7. Острый панкреатит. Основные клинические и лабораторные признаки.
8. Течение и осложнения панкреонекроза. Особенности лечения в различные
фазы
9. Пилоростеноз: классификация, клинико-лабораторные признаки стадий
10. Методы диагностики источников желудочно-кишечных кровотечений и
оценки степени тяжести
11.Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
12.Особенности клиники и диагностики при перфорации пилородуоденальной
язвы в стадии распространенного перитонита
13.Классификации перитонита
14.Клиника и диагностика грыж живота
15.Основные признаки ущемления грыжи живота и хирургическая тактика
16.Классификация и особенности различных видов кишечной непроходимости
17.Принципы хирургического лечения кишечной непроходимости
18.Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки острой кишечной непроходимости
19.Заболевания, вызывающие хроническую артериальную недостаточность
20.Клинические стадии окклюзирующих заболеваний артерий
21.Синдром хронической ишемии конечности
22.Симптомы острого поверхностного тромбофлебита конечности
23.Клиническая картина острого флеботромбоза нижних конечностей. Методы
лабораторного обследования
24.Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей
25.Какие 4 группы операций выполняются при облитерирующих заболеваниях
конечностей
26.Доброкачественные опухоли молочной железы. Методы диагностики
27.Классификация зоба
28.Показания к хирургическому лечению при заболеваниях щитовидной железы
29.Эндоскопическая хирургия: понятие, диагностические и лечебные возможности
30.Показания к применению диагностической и лечебной эндоскопии при
желчнокаменной болезни
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет
(г.Архангельск)
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
2014 г.
1. Место дисциплины в учебном плане, связь ее с другими дисциплинами, вопросы преемственности.
Клиническая хирургия является одним из важнейших разделов хирургии, их диагностика, клиника, лечение является одной из наиболее важных и еще недостаточно решенной проблемой современной медицины.
Группа истинных хирургических заболеваний, требующих немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной или срочной
операции, или другого вида хирургической помощи, включает в себя 6 тра-
диционных заболеваний: острый аппендицит, перфоративная язва желудка
и кишечника, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый холецистит и острый панкреатит. Тактически в эту группу следует
включить также синдромные состояния: желудочно-кишечные кровотечения, механическую желтуху и закрытую травму живота.
Среди острых хирургических заболевании аппендицит занимает первое место (40 % всех хирургических заболеваний). больные с подозрением
на острый аппендицит составляют 20-50% всех госпитализируемых в хирургический стационар. Количество аппендэктомий - 28% всех экстренных
операций. Летальность при данной нозологии составляет 0,12-0,5%, а число
диагностических ошибок до сих пор остается 15-25%. Количество удаляемых неизмененных отростков в некоторых клиниках достигает 30%. Если
лечение неосложненных форм не представляет трудностей, то осложнения
острого аппендицита могут приводить к летальному исходу. А каждый
случай смерти обязательно подлежит клиническому разбору, и нередко к
судебному иску. Все это диктует необходимость детального усвоения клиники, диагностики и методов хирургического лечения острого аппендицита
и его осложнений.
Острая кишечная непроходимость занимает от 9,4—27,1% удельного
веса среди острой хирургической патологии. И частота ее составляет 1,2—
4,3%.
В посредине десятилетия отмечаются стабильные цифры больных с
заворотами, инвагинациями, спаечной непроходимостью, в то же время
растет число больных с опухолевыми причинами заболевания, обтурациями кишечника безоарами, желчными камнями.
Так при неопухолевой ОКН послеоперационная летальность составляет от 4 до 25%, при опухолевой от 22 до 41% и выше. Причиной смерти
большинства оперированных больных при ОКН являются нарушения гомеостаза.
Около 16% больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости поступают с явлениями перитонита. Несмотря на
значительный арсенал средств и методов терапии этого грозного заболевания, летальность при нем составляет в среднем 20-30% и не имеет
тенденции к снижению.
Наиболее распространенным заболеванием хирургических стационаров остаются грыжи передней брюшной стенки. Достаточно частым проявлением этих заболеваний может быть ущемление, которое является тяжелым осложнением, требующее хирургического лечения.
Одновременно в последние годы отмечается существенное изменение
тактических подходов в решении вопросов пластики и выбора способа операции. Во многом это обусловлено пересмотром патофизиолических причин возникновения грыж и широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных хирургических методов лечения.
В последние десятилетия существенно увеличилось количество
больных, с патологией билиарнопанкреатодуоденальной зоны, особенно
калькулезно-воспалительного характера. Острый калькулезный холецистит, острый панкреатит являются наиболее частыми причинами госпитализации в хирургический стационар. Одновременно в последние годы отмечается существенное изменение структуры данных заболеваний с ростом
тяжелых, опасных для жизни форм (острый деструктивный панкреатит).
Изменились лечебно-диагностические подходы в хирургии желчевыводящих путей. Во многом это обусловлено широким внедрением в хирургическую практику новых высокоинформативных методов исследования и малоинвазивных хирургических методов лечения.
Все это определяет необходимость изучения вопросов клинической
хирургии на медико-биологическом факультете
Межпредметные связи
2. Современные подходы к проблематике дисциплины, специфика авторской концепции
Индекс по ГОС дисциплины клиническая хирургия
Целью изучения дисциплины является подготовка врача к выполнению
лечебно-диагностической,
профилактической
и
медикопросветительской деятельности в области хирургических болезней органов
брюшной полости.
Преподавание курса острых хирургических болезней органов брюшной полости должно проводиться на базах общехирургических и специализированных отделений. Предмет клиническая и экспериментальная хирургия на медико – биологическом факультете преподается в 6,7 и 8 семестрах
на базах общей, факультетской и оперативной хирургии . В 7 семестре преподается клиническая хирургия. К этому времени студенты имеют представление об анатомии и физиологии, а также прошли обучение на базе кафедры общей хирургии
Задачи изучения дисциплины:
1. Изучить основные признаки острых хирургических заболеваний
2. Освоить основные методы диагностики острых хирургических
заболеваний, уметь интерпретировать результаты и связывать с клинической картиной
3. Освоить дифференциальную диагностику острых заболеваний
органов брюшной полости
4. Освоить принципы лечения больных с острой хирургической
патологией
Изучение острых хирургических болезней предполагает следующие
принципы :
1. нозологический
2. целостность подхода к изучению больного
3. динамизм, быстрое начало и развитие болезни, диктующие необходимость быстрого принятия диагностических и тактических решений.
К принципиальным вопросам преподавания острых хирургических
болезней следует отнести методологию диагностики.
Общая логическая структура диагностического процесса должна
включать:
1. всестороннее исследование больного.
2. анализ симптомов и симптомокомплексов.
3. определение предварительного и клинического диагноза с последующим проведением необходимых методов инструментального исследования.
4. быстрое принятие хирургической тактики в интересах больного.
5. прогноз заболевания.
В качестве фактических оснований клинического мышления используются такие понятия как симптом, синдром, симптомокомплекс.
Симптом-признак какого-либо явления (болезни)
Синдром – сочетание признаков
Симптомокомплекс – сочетание симптомов.
Таким образом, изучение диалектики острого хирургического процесса, обсуждение особенностей диагностики острых хирургических болезней показывают сложность клинического мышления, специфичность
клинической деятельности и необходимости учета этих аспектов в процессе преподавания.
3
Особенности реализуемых видов учебной работы
Обучение студентов происходит на лекциях, на долю лекционного курса
приходится 25% всех учебных часов, темы лекций предшествуют темам
практических занятий, однако, не дублируют их в полном объеме. Лекционный материал представляется в обобщающем виде. В лекции даются основные теоретические аспекты проблемы. Вводная лекция включает вопросы развития Российской хирургии, достижениям современной хирургии,
история хирургии на Севере, история кафедры факультетской хирургии
СГМУ. Вопросы диагностики хирургических заболеваний Основные виды
диагноза.
Последующий лекционный курс строится по следующему плану: анатомофизиологические данные. История изучения вопроса. Определение сущности заболевания или ведущего синдрома, частота, связь с полом, возрастом;
этиология. Патогенез заболевания. Патологическая анатомия, клиника. диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение, прогноз, трудоспособгость, профилактика, результаты оперативного лечения.
Практические занятия. Отмечаются особенности проведения лекций, практических. Практические занятия проводятся по цикловому методу.
Во время практических занятий студенты курируют больных и пишут историю болезни( в истории болезни студенты медико-биологического факультета уделяют особое внимание вопросам диагностики острых хирургических заболеваний, выявлению признаков нарушения гомеостаза, оценке
лабораторных показателей и их динамике в ходе лечения)
Студенты принимают участие в обследовании курируемых больных, в диагностических и лечебных манипуляциях, присутствуют в операционной во
время оперативного вмешательства.
Важным условием качественного проведения практического занятия является оптимальное количество студентов в учебных группах, которое не
должно превышать 8-10 человек.
В начале каждого занятия преподавателем проводится контроль исходного уровня знаний студентов. Контрольные мероприятия могут проводиться в виде тестов закрытого типа, контрольных работ открытого типа,
творческих работ. Затем проводится собеседование по теме занятия, в ходе
которого преподавателем осуществляется коррекция теоретических знаний
студентов. В собеседование должны быть вовлечены все студенты учебной
группы.
Важнейшим этапом практического занятия является отработка практических умений под контролем преподавателя. В процессе проведения
практических занятий и во время самостоятельного изучения отдельных
тем. Методика обучения дисциплине имеет практическую направленность,
студенты осваивают практические навыки и умения осмотра, лечебнодиагностической и лечебной работы с пациентами непосредственно в условиях хирургических отделений стационара, где проводятся практические
занятия.
На практических занятиях подробно изучаются клинические проявления, диагностические алгоритмы, дифференциальная диагностика, вопросы лечебных мероприятий при различных хирургических заболеваниях.
Ежедневно студенты курируют одного пациента с хирургической патологией. Самостоятельно проводят сбор анамнеза, клиническое обследование, составляют план обследования и лечения.
Практические занятия включают несколько этапов:
1. курация больного
2. клинический разбор курируемого больного с демонстрацией
практических навыков.
3. контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль)
4. устный опрос, решение ситуационных задач, представление реферата.
5. разбор клинических случаев с демонстрацией больных или историй болезни.
6. заключительный контроль по теме (тестовый).
На практических занятиях студенты закрепляют навыки и умения по
оказанию неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
На практических занятиях и при самостоятельно работе используются следующие методы, направленные на совершенствование знаний и формирование умений и навыков.:
 Информационно-рецептивный (сообщение или устная информация с использованием наглядных пособий (рисунки, фотографии, таблицы,
больные, рентгенограммы и др.)
 Репродуктивный или творческий – с использованием алгоритмов
изучения конкретной темы. Решение ситуационных задач. Деловые игры.
Клинические конференции.
 Проблемный метод – анализ проблемной ситуации и решение
путем выдвижения гипотезы и ее обоснования (дифференциальный диагноз).
 Метод контекстного обучения – ролевые игры, конференции,
производственные ситуации.
В основу лекционного курса по клинической хирургии положен нозологический принцип с изучением основных понятий: этиологии, эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения.
Лекции ориентируют студентов в общих вопросах и истории хирургии,
определяют связь с другими темами и разделами курса. На лекциях используется объяснительно-иллюстративный метод с использованием мультимедийной демонстрации видео и фото материалов.
Итоговый контроль по дисциплине проводится в форме итогового тестового контроля и зачета практических навыков.
4
Средства обучения
4.1. Материальные СО: практические занятие проводятся в учебных классах: 6 учебных практикумов, которые находятся в хирургических отделениях «Первой городской клинической больницы скорой медицинской помощи». Расписание занятий и календарно-тематические планы составляются каждый семестр и доступны для ознакомления студентами. Лекции читаются в актовом зале ГКБ№1 и лекционных аудиториях СГМУ.
4.2. Визуальные СО: учебные классы оснащены наборами тематических
таблиц по разделам дисциплины; для изучения методов функциональной
диагностики используются оборудованные кабинеты базового ЛПУ.
1) Таблицы, слайды, мультимедийные презентации, Оверхед.
2) Ноутбук, мультимедийный проектор, компьютеры.
3) Муляжи, ФГДС, симулятор для эндоскопических манипуляций.
4.3. Аудиовизуальные СО: при изучении отдельных тем курса используются
видеофильмы, созданные сотрудниками кафедры, которые демонстрируют
методику обследования больного и хирургические методы лечения при различных видах хирургической патологии органов брюшной полости.
4.4.Бумажные СО: основным учебником по дисциплине, которым обеспечивает студентов библиотека СГМУ является: 1.Хирургические болезни:
Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др..; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..- М.:Медицина,2005.-784 с.
2.Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
В учебном процессе так же используются:
1) Методические рекомендации для преподавателя, методические
указания для студентов по изучаемым темам.
2) Электронный банк тестовых заданий для текущего и итогового
контроля знаний студентов по всем изучаемым темам.
3) Комплект тестовых вопросов по всем изучаемым темам в текстовом варианте.
4) Набор ситуационных задач по всем изучаемым темам.
5) Схема учебной истории болезни.
6) Нормативные документы, приказы.
5. Методы обучения, эффективные способы учебной деятельности
Метод обучения – это способ упорядоченной взаимосвязанной деятельности преподавателя и обучаемых, деятельности, направленной на решение задач образования, воспитания и развития в процессе обучения.
Методы обучения являются одним важнейших компонентов учебного процесса. Без соответствующих методов деятельности невозможно реализовать цели и задачи обучения, достичь усвоения обучаемыми определенного содержания учебного материала. На кафедре факультетской хирургии используются следующие методы:
 Словесные
 Наглядные
 Практические
 Работа с книгой
5.1. Словесные методы. Важнейшим словесным методом обучения является
лекция, в ходе которой студенты получают обобщенную информацию по
определенному разделу дисциплины. Во время практических занятий используются такие словесные методы обучения, как беседа и дискуссия, что
способствует вовлечению в учебный процесс всех студентов учебной группы
и стимулирует творческий потенциал обучающихся. В процессе их разъяснения преподаватель посредством слова излагает, объясняет учебный материал.
5.2. Наглядные методы. Во время лекций используется большое количество
наглядных материалов – слайды, таблицы, схемы, иллюстрации. Во время
практических занятий также используются наглядные пособия – наборы таблиц по теме занятия; кроме этого преподаватели демонстрируют студентам
мануальные практические умения, проводят клинические демонстрации те-
матических больных. При проведении некоторых занятий проводятся демонстрации аудиозаписей: дыхательные шумы, шумы сердца.
5.3. Практические методы обучения используются на практических занятиях.
Прежде всего, это упражнения по отработке практических умений обследования больного. Также студенты овладевают навыками работы с результатами инструментальных и лабораторных методов исследований .
5.4. Работа с книгой относится к одним из эффективных способов учебной
деятельности. Студентам рекомендуется литература для подготовки к занятиям, которую они должны самостоятельно проработать.
5.5. Видеометод. Для самостоятельной работы студентам предлагаются видеофильмы по методике обследования больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Видеофильмы изготовлены под руководством сотрудников кафедры факультетской хирургии.
6.
ПРИНЦИПЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОБУЧЕНИЯ
Оценивание - часть учебного процесса. Студент должен знать что оценивается, какие средства оценки используются, и каковы критерии оценивания.
При этом под системой оценивания понимается не только та шкала, которая используется при выставлении отметок, но в целом механизм осуществления педагогического контроля успешности образовательного процесса. Оценка - это способ и результат, который подтверждает соответствие знаний, умений и навыков целям и задачам обучения. Оценивание
осуществляется в соответствии с требованиями учебной программы, для
этого используются разнообразные формы педагогического контроля: текущий, тематический, рубежный и итоговый в виде устного опроса, письменной контрольной работы, реферата, тестового контроля, конференции,
написания академической истории болезни, решения ситуационных задач,
рейтинговой оценки, комплексного экзамена по дисциплине. С помощью
этих инструментов оценивается уровень профессиональной компетентности и сформированности профессионально значимых личных качеств.
Система оценивания результатов построена на шести основных
принципах:
1.важность (для оценивания необходимо выбрать лишь самые важные ожидаемые результаты, которые стоит оценивать)
2. адекватность/validity» (нужно выбрать точный (адекватный) инструмент оценивания, который показал бы, что студенты овладели необходимыми знаниями, умениями/навыками)
3. объективность/reliability» (объективность, постоянство, надежность, достоверность достигается путем тщательной разработки очень конкретных критериев оценивания)
4. интегрированность (оценивание должно быть интегрировано в
сам процесс обучения, оценивание и обучение — это единый процесс)
5. открытость (критерии и стратегия оценивания должны быть сообщены заранее)
6. простота (процесс оценивания и сами формы оценки должны
быть просты и удобны в применении и пользовании)
Отметка - это численный аналог оценки. На кафедре используется
традиционная пятибалльная система оценивания: 2 ("неудовлетворительно"), 3 ("удовлетворительно"), 4 ("хорошо"), 5 ("отлично"). Теоретически
присутствует еще 1 (единица), но на практике этот балл почти не используется. Критерии использования оценок следующие:
• Оценка отлично (5) ставится за точное и прочное знание. Ошибки
отсутствуют. Речь должна быть обоснована, логически и грамматически
правильна.
• Оценка хорошо (4) ставится за прочные знания предмета при малозначительных неточностях, пропусках, ошибках. Допускается не более 12 ошибок.
• Оценка удовлетворительно (3) ставится за знание предмета с заметными пробелами, неточностями, но они не служат препятствием для
дальнейшего обучения. Количество ошибок 3 и более.
• Оценка неудовлетворительно (2) ставится при незнании предмета
в установленном объеме, большом количестве ошибок - 5 и более.
В итоговом тестовом контроле каждый правильный ответ оценивается в I балл. Тест считается выполненным, если студент набирает 70 и более
баллов. Общее количество тестовых заданий в каждом семестре составляет
100.
Рейтинговая оценка контроля знаний студентов используется на протяжении всего периода обучения дисциплине.
ПОЛОЖЕНИЕ О РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЕ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ.
УМЕНИЙ, НАВЫКОВ КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
1. Общие положения
1. Рейтинговая система оценки знаний, умений и навыков студентов
(далее— система) представляет собой интегральную оценку результатов
всех видов деятельности студента за период обучения дисциплине детские
инфекционные болезни.
2. Система введена с целью стимулирования и активизации текущей работы студентов, повышения объективности оценки их знаний, умений и навыков, обеспечения четкого оперативного контроля учебного процесса.
3. Система направлена на высококачественную подготовку специалистом, глубокое усвоение студентами изучаемого материала и включает
всестороннюю оценку работы студентов в семестре, а также ее учет при
выставлении итоговой оценки на комплексном экзамене по специальности
педиатрия.
4. Цель рейтинговой оценки: мотивировать студента к системной
работе в процессе получения знаний и усвоения учебного материала на
протяжении всего семестра, повысить объективность итоговой экзаменаци-
онной оценки, усилив ее зависимость от результатов ежедневной работы
студентов в течение семестра.
II. Порядок аттестации по бально-рейтинговой системе
1.Аттестация по дисциплине клиническая хирургия проводится в 7
семестре и включает текущий контроль успеваемости.
2.В процессе осуществления текущего контроля успеваемости оцениваются:
• академическая история болезни (наибольшее внимание уделяется
диагностике острых хирургических заболеваний)
• клинический разбор курируемого больного (включает анализ анамнестических данных, осмотр, демонстрацию практических навыков и умений, составление плана обследования, тактика лечения)
• решение ситуационных задач по основным темам
3.Все виды работ оцениваются по 5-ти бальной системе, которая переводится в10-бальную.
4.Рейтинг студента складывается из семестровых рейтингов. Семестровый рейтинг определяется по сумме баллов, набранных по всем видам
учебной деятельности студента в семестре, предусмотренных Положением
о рейтинговой системе оценки знаний, умений и навыков
5.Максимальное количество баллов, которое студент может получить
в семестре, составляет ___баллов
6.С учетом набранного количества баллов ставится оценка:
«отлично» - от ____до___ баллов
«хорошо» - от ____до____ баллов
«удовлетворительно» - от __ до __ баллов
«неудовлетворительно» - __ балла и менее
7.ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ
Инновация - нововведение. Инновационные изменения направлены на
формирование нового содержания образования; разработку и реализацию
новых технологий обучения; применение методов, приемов, средств освоения новых программ; создание условий для самоопределения личности в
процессе обучения; изменение в образе деятельности и стиле мышления
как преподавателей, так и студентов, изменение взаимоотношений между
ними, создание и развитие творческих инновационных коллективов. Цель
инновационной деятельности - повышение эффективности учебного процесса. Задачи: повышение интереса к дисциплине; приближение обучения к
практике повседневной жизни. Инновационное обучение - это идеология
обучения.
Крайне важно, чтобы студенты научились мыслить критически, эта
задача является первоочередной. Критическое мышление - это активный
процесс рассмотрения идей с многочисленных точек зрения, это умственная деятельность, при которой особое внимание уделяется анализу, сравне-
нию, толкованию, применению, дебатам, инновациям, решению проблем
или оценке хода мыслей. Развитие критического мышления студентов является одной из важнейших задач и высшего образования, и обучения конкретной дисциплине, в том числе детским инфекционным болезням. Именно из числа людей, владеющих критическим (аналитическим) мышлением,
формируются успешные врачи, исследователи, деятели науки. В качестве
инновационных используются в первую очередь различные методы активного обучения (АМО): деловые, ролевые игры, круглые столы, дискуссии,
дебаты, конференции с применением использование электронных видеоматериалов, мультимедийных презентаций. Инновационное обучение приравнивается к виду исследовательской работы. Оно направлено на оптимизацию-процессов усвоения знания, в том числе и нового.
Чем активнее проявляет себя студент, тем выше эффективность обучения. Среди основных направлений совершенствования активного обучения студентов, реализуемых на кафедре можно назвать следующие: разработка и внедрение в учебный процесс новых форм и методов обучения,
адаптация имеющихся в арсенале преподавателей форм и методов активного обучения к новым учебным целям.
8. Особенности реализации дисциплины в зависимости от специальности обучения
Особенности преподавания дисциплины для специальности «Медицинская
биохимия». Особенностью преподавания клинической хирургии на медикобиологическом факультете является необходимость в течение относительно
короткого времени обучить студентов основным принципам диагностики
наиболее распространенных хирургических заболеваний.
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет
(г. Архангельск)
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
клиническая хирургия
Тема 1:ВВОДНОЕ ЗАНЯТИЕ. Курация больных, работа с
ями болезни
истори-
1.Цель занятия: овладеть методикой дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Задачи:
Студент должен знать:
основные жалобы, симптомы и синдромы при острых заболеваниях брюшной
полости; методы диагностики - прямой, по аналогии, дифференциальны.
Студент должен уметь:
собирать жалобы, анамнез больных; проводить пальпацию, перкуссию,
аускультацию; объединять полученные данные в симптомокомплексы и синдромы, выделять группы заболеваний по схожей клинической картине;
проводить сопоставление и анализ полученных данных, проводить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости.
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы
Диагноз (предварительный, дифференциальный, клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский)
3. Вопросы к занятию
1.методика поверхностной пальпации;
2.методику глубокой пальпации;
3.умение определять симптомы раздражения брюшины;
4.умение определить размеры печени и селезенки;
4. Вопросы для самоконтроля
1. наиболее часто встречающиеся острые хирургические заболевания органов
брюшной полости;
2. какие симптомы относят к симптомам раздражения брюшины;
3. цель поверхностной пальпации живота;
4. как определить наличие свободной жидкости в брюшной полости;
5. что дает метод перкуссии брюшной полости;
6. как оценить физиологические отправления.
5. Основная и дополнительная литература к теме
. В.К. Султанов исследование объективного статуса больного.»Питер» Санкт
-Петербург, 1997
Методические указания по составлению истории болезни хирургического
больного. Архангельск. 1998.
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной
работы
Написание истории болезни
Тема 2:ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ПЕРИТОНИТ
1.Цели занятия:
-Научить студентов клинике, диагностике и методам лечения аппендицита и
перитонита.
-Изучить причины и патогенез возникновения перитонита.
-Изучить показания к оперативному лечению, методы санации брюшной полости, ведение послеоперационного периода.
Задачи занятия:
В результате обучения студент должен знать:
-Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке, строение брюшины
-Современные представления об этиологии и патогенезе острого аппендицита.
-Классификация острого аппендицита и патологоанатомические формы его.
-Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от
патологоанатомических форм его, вариантов расположения червеобразного
отростка.
-Диагностический комплекс обследования больных.
-Дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.
-Хирургическую тактику при остром аппендиците
-Этиологию, патогенез и классификацию перитонита.
-Клинику, методы диагностики, дифференциальную диагностику перитонита.
-Современные принципы комплексного лечения перитонита.
В результате обучения студент должен уметь:
-Выявить основные жалобы и тщательно собрать анамнез.
-Правильно провести объективное исследование.
-Наметить план обследования больного
-поставить диагноз
-Составить план лечения больных с острым аппендицитом, перитонитом.
-Проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с заболеваниями органов брюшной полости
-Иметь представление об этапах оперативного вмешательства при различных
формах острого аппендицита, при перитоните
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы
- аппендикс, илеоцекальный угол, катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит, перфорация и эмпиема червеобразного отростка,
ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение отростка, апппендикулярный инфильтрат и абсцесс, абсцесс дугласова пространства, аппендэктомия, ретроградная аппендэктомия, брюшина, перитонит,
первичный перитонит, вторичный перитонит, третичный перитонит
местный и разлитой перитонит; серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, каловый, желчный перитонит, симптомы раздражения брюшины
дренирование брюшной полости, этапные санации брюшной полости
абдоминальный сепсис, эндотоксикоз
3. Вопросы к занятию
1. Хирургическая анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки, червеобразного отростка.
2. Клиническая физиология червеобразного отростка и купола слепой кишки
3.Топографическая анатомия брюшной полости
4. Патоморфологические изменения в червеобразном отростке при его воспалении.
5. Методика пальпации живота с определением основных симптомов острого
аппендицита.
6. Планирование лабораторного обследования перед операцией
7. Принципы и технику хирургического вмешательства на червеобразном отростке
8. Анатомия и физиологию висцеральной брюшины.
10. Этиология, патогенез перитонита.
11.Современная классификацию перитонита
12.Клиника перитонита
13. Дифференциальная диагностика перитонита
14.Сущность оценки тяжести перитонита по шкалам APACH 2 и SOFA.
15.Методы диагностики острого перитонита
16. Предоперационная подготовка больных с перитонитом
17.Современные принципы лечения перитонита.
18..Методы интракорпоральной и экстракорпоральной детоксикации
4. Вопросы для самоконтроля
1.Назовите основные положения червеобразного отростка.
2.Назовите основные теории объясняющие развитие острого аппендицита.
3Назовите классификацию острого аппендицита.
4.Опишите патоморфологические изменения в червеобразном отростке при
его воспалении.
5.Опишите клиническую картину острого аппендицита и назовите его патогномонические синдромы.
6.Диагностическая программа острого аппендицита.
7.Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
8.Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у детей.
9.Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у стариков.
10Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у беременных.
11.Назовите осложнения острого аппендицита.
12.Клиника, диагностика и лечение аппендикулярных инфильтратов и абсцесса.
13.Клиника, диагностика и лечение пилефлебита.
14.Особенности послеоперационного ведения больных с неосложненными и
деструктивными формами острого аппендицита.
15.Послеоперационные осложнения, диагностика и лечение.
16.Клиника, диагностика и лечение хронического аппендицита.
17.Расскажите анатомию и физиологию брюшины.
18.Назовите классификацию перитонита.
19.Источники перитонита и распространение инфекции по брюшной полости.
20.Перечислите фазы перитонита, укажите среднюю продолжительность
каждой фазы.
21.Перечислите симптомы и дополнительные объективные методы диагностики перитонита.
22.Перечислите возможные оперативные доступы при перитоните.
23.Принципы оперативного вмешательства при перитоните.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др..; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..М.:Медицина,2005.-784 с.
2. Конспект лекции.
3. Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
Дополнительная
1.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная
хирургия: практикум .-СПб: Питер, 2002.-304 с.
2. Острый аппендицит: учеб. пособие для студентов вузов, ординаторов, аспирантов. Практических врачей / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов.- М.: Медпрактика – М. 2002-244 с.
3. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное
и минимально инвазивное лечение : Пособие для врачей / М.И. Прудков, С.В.
Пискунов, А.И. Никифоров; М-во здравоохранения РФ. М-во здравоохранения Свердловской области. Уральская мед. академия.- Екатеринбург: Изд-во
Уральского университета, 2001.-40 с.
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С.
Савельев. Под ред. В.С. Савельева- М, Издательство « Триада Х», 2005,-640
с.
5. Седов В.М. Аппендицит / В.М. Седов.- СПб, 2002 – 228 с.
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной
работы
Лапароскопическая аппендэктомия
Хронический аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика
Тема 3: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
1.Цели занятия:
1.Изучить основные причины и патогенетические механизмы развития ЖКБ,
острого холецистита, механической желтухи
2.Научиться проводить дифференциальную диагностику ОКХ с заболеваниями органов брюшной полости на основе оценки клинической картины заболевания, данных лабораторного и инструментального обследования.
3.Научиться определять лечебно-диагностическую тактику при остром холецистите
4. Научиться дифференцировать механическую желтуху от других видов
желтух , назначать обследование для выявления заболевания, причиной которого стала механическая желтуха, знать принципы лечения механической
желтухи.
Задачи:
Студент должен знать:
-анатомию и физиологию желчного пузыря и желчных протоков, гепатопанкреатодуоденальной зоны.
-обмен билирубина, роль билирубина в организме.
- этиологию и патогенез острого холецистита
- классификацию и клинику острого холецистита
- этиологию и патогенез механической желтухи
-клинические особенности механической желтухи
-дифференциальную диагностику механической желтухи
-лабораторные и инструментальные методы диагностики механической желтухи
- консервативные и хирургические методы лечения острого холецистита
- осложнения острого холецистита
- методы лечения осложнений острого холецистита
- принципы лечения механической желтухи
Студент должен уметь:
Проводить физикальное обследование больных с клинической картиной
острого холецистита
Назначить лабораторное обследование;
Сопоставлять и оценивать данные лабораторных показателей при различных
видах желтухи;
Определить показания к проведению инструментальных методов обследования , интерпретировать данные;
Установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного с
острым холециститом
Иметь представления о эндоскопических методы исследования (лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, ЭРХПГ), методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, электрохимическое окисление)
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы
Острый холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный), водянка
желчного пузыря, симптомы: Кера,Мюсси- Георгиевского, Ортнера, Курвуазье, холецистэктомия, холедохолитиаз, перивезикальный абсцесс,
холангиография, дуоденоскопия, ретроградная холедохопанкреатография,
фистулография, интраоперационная холангиография, дебитманометрия,
дренаж Керра, дренаж Аббе, чрезкожная чрезпеченочная холангиография,
непрямой и прямой билирубин,
печеночные пробы, трансаминазы; механическая, гемолитическая и паренхиматозная желтуха, холедох, эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
холангит, холедоходуоденоанастомоз, холецистостома, панкреатодуоденальная резекция
3. Вопросы к занятию
1. Анатомия печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы
2. Топографическая анатомия биларнопанкреатодуоденальной зоны
3. Операции на органах биларнопанкреатодуоденальной зоны
4. Физиология секреции желчи и желчеотделения, роль желчи в функции
пищеварения
5. Обмен билирубина в норме и при различных видах желтухи
6. Основные показатели гомеостаза соответствующие физиологической
норме и при патологии: общий анализ крови, биохимические анализы
(общий белок, белковые фракции, общий холестерин, билирубин общий, прямой, непрямой, трансаминазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, амилаза, мочевина, пептиды средней молекулярной массы), наличие билирубина, желчных пигментов,
уробилина в моче, стеркобилина в кале.
7. Методы обследования желчевыводящей системы, лучевая диагностика
заболеваний органов биларнопанкреатодуоденальной зоны
8. Исследование объективного статуса пациента
9. Планирование лабораторного обследования перед операцией
4. Вопросы для самоконтроля
1..Какая в норме ширина холедоха?
2. Куда впадает общий желчный проток?
3. В чем заключается роль желчи в пищеварении?
4. Назовите механизм развития холелитиаза?
5.В чем заключается клиника острого холецистита?
6. С какими заболеваниями следует диагностировать острый холецистит?
7. Назовите инструментальные методы диагностики острого холецистита?
8. Какие оперативные методы лечения острого холецистита вы знаете?
9. В чем преимущества лапароскопической холецистэктомии от традиционной?
10. В чем заключается консервативное лечение острого холецистита?
11. Перечислите осложнения острого холецистита?
12. Какие методы обследования желчных путей вы знаете?
13. В чем заключается патогенез механической желтухи при холедохолитиазе?
14. Назовите алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом?
15. Какую диету следует соблюдать больным после холецистэктомии?
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная
1.Хирургические болезни:Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др.; Под ред. М.И.Кузина.-3-е изд., перераб. и доп. М.:Медицина,2005.-784 с.
2.Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
3.Частная хирургия: в 2т./Под ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб.: СпецЛит, 1998.517с.(1т.)
Дополнительная
Козинец Г.И. «Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение». М. «Триада Х»., 1998. 105 с.
Милонов О.Б., Тимошин А.Д. «Комплексное исследование во время операций на желчных путях».
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной
работы
Тема 4: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ
1.Цели занятия:
Приобретение знаний по симптоматике, диагностике острого и хронического
панкреатита, а также кист поджелудочной железы, освоение навыков объективного обследования больных с этой патологией, проведение дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики в зависимости
от стадии развития заболевания, наличия осложнений.
Задачи:
Разобрать этиологию, патогенез, клинические проявления острого панкреатита (ОП).
Изучить диагностический алгоритм при ОП.
Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, проявляющимися подобной клиникой.
Разобрать принципы интенсивной терапии ОП и показания к оперативному
лечению.
Студент должен знать:
- анатомию и физиологию поджелудочной железы
- этиологию и патогенез острого панкреатита
- классификацию острого панкреатита
- клинику и диагностику острого панкреатита
- консервативные и хирургические методы лечения острого панкреатита
- осложнения острого панкреатита
- реабилитацию больных с острым панкреатитом
Студент должен уметь:
Проводить физикальное обследование больных с клинической картиной
острого панкреатита (ОП);
Назначить лабораторное обследование;
Определить показания к проведению инструментальных методов обследования;
Установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного
ОП;
Интерпретировать данные инструментальных методов исследования УЗИ,
КТ, рентгенхолангиографии, ФГДС
Составить план лечения, оформить назначения по консервативной терапии
при при ОП;
Оценивать УЗИ, КТ органов брюшной полости
Иметь представления о эндоскопических методы исследования (лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, ЭРХПГ), методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, электрохимическое окисление)
2.Основные понятия:
Панкреатит, отечная форма панкреатита, «уклонение ферментов в кровь»,
аутолиз, гиперферментемия, билиарный панкреатит, панкреонекроз, парапанкреатит, флегмона забрюшинного пространства, оментобурсит, киста
поджелудочной железы, перитонеальный диализ, детоксикация, некрэктомия,
резекция поджелудочной железы, пункция поджелудочной железы
3. Вопросы к занятию:
1.
2.
3.
4.
5.
Этиологию и патогенез, классификацию острого панкреатита
Современную классификацию острого панкреатита
Клинику панкреатита
Осложнения острого панкреатита
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
6. Принципы выбора оптимальной лечебно-диагностической тактики при
билиарном и алкогольном ОП
7. Комплекс интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита;
8. Показания к оперативному лечению ОП
4.Вопросы к самоконтролю:
1. Определение острого панкреатита
2. Классификация острого панкреатита. Современные представления о
патогенезе.
3. Клиника, диагностика при билиарном и небилиарном видах ОП.
4. Лечебно-диагностическая тактика при различных формах ОП.
5. Консервативное лечение острого панкреатита в зависимости от его
формы
6. Показания к операции.
7. Малоинвазивные вмешательства при гнойных осложнениях острого
панкреатита
8. УЗИ и КТ –картина деструкции поджелудочной железы
9. Особенности послеоперационного ведения больных с острым панкреатитом
10.Методы детосикации при остром панкреатите
11.Роль перитонеального диализа в лечении панкреонекроза
5. Основная и дополнительная литература:
Основная
1.Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М.Кузин и
др.; Под ред. М.И.Кузина.-3-е изд., перераб. и доп.- М.:Медицина,2005.-784 с.
2.Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
3.Частная хирургия: в 2т./Под ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб.: СпецЛит, 1998.517с.(1т.)
4.Конспект лекции.
Дополнительная:
1.Вашетко Р.В., Толстой А.Д., соавт. Острый панкреатит и травма поджелудочной железы. – М.;СПб.- Харьков; Минск: ПИТЕР, 2000- 320 с.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей.- М.: Медицина, 1995.- 512 с.
3. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология : справочник для врачей /
А.Л. Костюченко, В.И. Филин,- СПб.: Деан, 200.- 476 с.
4. Мартов Ю.Б. Острый деструктивный панкреатит: / монография/, Ю.Б.
Мартов, В.В. Кирковский В.Ю. Мартов.- М. Медлит., 2001.- 79 с.
5.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная
хирургия: практикум .-СПб: Питер, 2002.-304 с.
6. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита:
учебное пособие для врачей / С. Петербургиский НИИскорой мед. помощи
им. Джанелидзе; / под ред. С.Ф. Бачненко, сост. А.Д. Толстой /.- СПб.; 2002.23 с.
7. Яицкий Н.А. Острый панкреатит: / монограия/ Н.А. Яицки, В.М. Седов,
Р.А. Сопия.- М.: МЕД-пресс- информ, 2003.-223 с.
Перечень заданий для самостоятельной работы:
Разделы и темы для самостоятельно- Виды и содержание самостоятельной
го изучения
работы
ТЕМА 5: ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
1.Цель занятия:
Изучить основные причины и патогенетические механизмы развития грыж
передней брюшной стенки. Научиться проводить обследование, дифференциальную диагностику различного вида грыж. Изучить основные методы хирургического и консервативного лечения больных с данной патологией.
Научиться выбирать рациональную оперативную тактику при каждом виде
грыж. Изучить клинику ущемленной грыжи, научиться дифференцировать с
другими острыми хирургическими заболеваниями живота. Знать принципы
операции и профилактики послеоперационных осложнений при ущемленной
брюшной грыже
Задачи:
Студент должен знать:
- понятие грыжи, этиологию и патогенез развития грыж
- классификацию грыж
- клинику и диагностику осложненных и не осложненных грыж
- основные принципы хирургического лечения грыж различной локализации
Студент должен уметь:
-Проводить физикальное обследование больных с грыжами передней брюшной стенки
-Установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного с
брюшной грыжей
-Оказать первую врачебную помощь больному с ущемленной грыжей
-Провести дифференциальную диагностику грыжи
-Составить план обследования в зависимости от вида грыжи, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии
-Определить основные направления в предоперационной подготовке
- Определить вид обезболивания в зависимости от локализации и размера
грыжи
-дать характеристику основным этапам оперативного вмешательства при
различных видах грыж
- проводить профилактику послеоперационных осложнений
2. Основные понятия:
Герниология, грыжа, грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, симптом «кашлевого толчка», паховая грыжа,пупочная грыжа, бедренная грыжа, грыжа белой линии живота, послеоперационная вентральная
грыжа, скользящая грыжа, невправимая грыжа, ущемленная грыжа, каловое
ущемление, ретроградное ущемление, рихтеровское ущемление, грыжевая
вода, некроз кишки, герниопластика, имплантат, кожный лоскут, аутопластика, аллопластика, ксеноплатсика
3. Вопросы к занятию:
1. Определение и состав грыжи передней брюшной стенки.
2. Предрасполагающие и производящие факторы образования грыж
3. Общие клинические признаки грыж
4. Классификацию простых грыж по Nyhus
5. Показания и противопоказания к плановому оперативному лечению
брюшных грыж
6. Виды пластик паховой грыже (местными тканями: способ Бассини, Постемского-Крымова; с применением синтетических имплантатов: методика по Лихтенштейну)
7. Анатомия бедренного канала, дифференциальный диагноз бедренной с
грыжами другой локализацией, патологическими процессами данной
области
8. Виды пластик при бедренной грыже (способ Бассини, РуджиПарлавеччио)
9. Анатомия пупочной области, белой линии живота, особенности предоперационного обследования при данных видах грыж, виды хирургических операций при различных видах грыж в зависимости от возраста,
локализации
10.Причины развития послеоперационных вентральных грыж
11.Особенности предоперационной подготовки больных с послеоперационными вентральными грыжами
12.Методы герниопластики послеоперационных вентральных грыж: местными тканями, с применением аутоимплантатов и синтетических материалов
13.Классификация и виды ущемления (внутреннее, наружное, полное,
пристеночное, ретроградное)
14.Основные отличия ущемленной и невправимой грыжи
15.Особенности хирургической тактики при ущемленной грыже
16.Принципы определения жизнеспособности кишки, способы реанимации кишки, показания и объем резекции
4.Вопросы для самоконтроля:
1. Предрасполагающие и производящие факторы развития брюшных
грыж
2. Основные клинические проявления грыж
3. Анатомия пахового канала, клиника паховой грыжи, виды пластик
(местными тканями и с применением синтетических имплантатов).
4. Анатомия бедренного канала, клиника, виды пластик при бедренной
грыже
5. Анатомия пупочной области, клиника, виды пластик при пупочной
грыже
6. Послеоперационная вентральная грыжа, причины возникновения, клиника, пластические операции при послеоперационных вентральных
грыжах
7. Особенности предоперационной подготовки в зависимости от вида
грыжи, возраста и сопутствующей патологии
8. Виды ущемления, обследование больных с ущемленной грыжей
9. Особенности хирургической тактики при ущемленной грыже
10.Определение жизнеспособности органа, показаний и объема резекции
11.Особенности ведения послеоперационного периода
12.Произвести дифференциальную диагностику ущемленной и невправимой грыжи
5. Основная и дополнительная литература к теме:
Основная
Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..- М.:Медицина,2005.-784
с.
Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
3. Конспект лекции.
Дополнительная
1. Егиев В.Н../ Ненатяжная герниопластика. В.Н. Егиев.-М.:Медпрактика-М,
2002, 148 с.
2.Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых
мышц живота/ В.П. Рехачев: монография.- Архангельск: Изд. Центр АГМА,
1999.- 197 с.
3.Тоскин К.Д, Жебровский В.В. Грыжи живота/ К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский.-М.: Медицина, 1983.240 с.
4.Тимошин А.Д., Юрасов А.В.,Шестаков А.Л./ Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. А.Д. Тимошин,
А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков.-М., Издательство «Триада Х», 2003- 144с.
5. Частная хирургия: в 2т./Под ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб.: СпецЛит, 1998.517с.(1т.)
6. Перечень заданий для самостоятельной работы:
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной
работы
Тема: 6. ОСЛОЖНЕИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. Цель занятия: изучить клинику, диагностику и хирургические методы лечения осложнений язвенной болезни.
Задачи:
Студент должен знать:
- анатомию и физиологию желудка и 12-и перстной кишки
- патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения перфоративной язвы
желудка и 12-и перстной кишки
- этиологию язвенных и неязвенных кровотечений желудочно-кишечного
тракта, оказание неотложной помощи, методы диагностики и лечения при
кровотечениях из различных отделов желудочно-кишечного тракта
- клинику , диагностику и принципы лечения стенозов желудка
- понятие пенетрации. Его виды, методы диагностики и лечения пенетрации
язвы
- понятие малигнизации, методы диагностики и основные принципы лечения.
Студент должен уметь:
- проводить клиническое обследование больных с подозрением на перфоративную язву желудка и 12-и перстной кишки
- назначать обследование больного с подозрением на перфоративную язву
- интерпретировать обзорные рентгенограммы брюшной полости
- оказывать неотложную помощь больным с желудочно-кишечным кровотечением
- назначать объем обследования для уточнения источника кровотечения и
степени кровопотери
- проводить предоперационную подготовку больных со стенозом желудка
2. Основные понятия:
Язвенная болезнь, перфорация язвы, атипичная перфорация, доскообразный
живот, симптом «серпа», желудочно-кишечное кровотечение, исчезновение
печеночной тупости,метод Тейлора, мелена, «кофейная гуща», синдром Маллори-Вейса, варикозно-расширенные вены пищевода, зонд Блейкмора, болезнь Крона, малиновое желе, геморрой, гемостатическая терапия, стеноз
желудка, рвота пищей «съеденной накануне», рентгенография желудка с барием, фиброгастродуоденоскопия, малигнизация язвы, пенетрация язвы, резекция желудка, эндоскопический гемостаз
3. Вопросы к занятию:
1. Понятие, патогенез и клиника типичной перфорации язвы желудка и
12-и перстной кишки
2. Патогенез, клиника атипичной перфорация язвы желудка и 12-и перстной кишки
3. Методы диагностики перфоративной язвы
4. Хирургические методы лечения перфоративной язвы желудка и 12-и
перстной кишки
5. Этиология, патогенез и клиника желудочно- кишечных кровотечений в
зависимости от локализации
6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики желудочнокишечных кровотечений
7. Консервативные, эндоскопические и хирургические методы гемостаза
8. Патогенез, клиника, диагностика и лечение стенозов желудка
9. Понятие малигнизации, методы диагностики и лечения малигнизированной язвы желудка
4. Вопросы для самоконтроля:
1. Какие клинические признаки характерны для перфорации язвы желудка
или 12-и перстной кишки?
2. Что такое атипичная перфорация? Какие клинические особенности при
атипичной перфорации?
3. Какой рентгенологический признак характеризует перфорацию язвы?
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфорацию язвы?
5. Какие хирургические методы лечения перфоративной язвы вы знаете? От
чего зависит объем операции?
6. Что входит в противоязвенную терапию?
7. В чем заключается реабилитация больных после резекции желудка?
8. Чем характеризуется клиника при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода?
9. Что такое синдром Маллори-Вейса?
10. Перечислите основные клинические симптомы при кровотечении из язвы
желудка или 12-и перстной кишки
11. Чем характеризуются кишечные кровотечения?
12. Назовите показатели гемодинамики и красной крови в зависимости от
степени кровопотери?
13. Назовите эндоскопические показатели гемостаза по классификации Forrest?
14. Что входит в консервативные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений?
15. Какие показания к хирургическому лечению желудочно-кишечных кровотечений вы знаете?
16. В чем заключается клиника стеноза желудка в зависимости от степени?
17. Назовите рентгенологические признаки декомпенсированного стеноза
желудка?
18. В чем заключается предоперационная подготовка больных со стенозом
желудка?
19. Что такое малигнизация язвы?
20. Какая тактика выполняется при малигнизации язвы?
5. Основная и дополнительная литература к теме:
Основная:
1.Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под. ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..- М.:Медицина,2005.784 с.
2.Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
3.Частная хирургия: в 2т./Под ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб.: СпецЛит, 1998.517с.(1т.)
Дополнительная:
1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины/ Н.Н. Иоскевич; _ Минск : Вышэйш. Школа, 2001.- 684 с.
2.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная
хирургия: практикум .-СПб: Питер, 2002.-304 с.
3. Майстренко Н.А. Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.- СПб.: Гиппократ, 2000.- 360 с.
4. Савельев В.С. Абакумов М.М., Бакулаева Л.П. Руководство по неотложной
хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева.- М. Медицина, 1986.-606 с.
5. Хирургия язвенной болезни: монография. Ю.Б. Мартов, В.В. Аничкин,
С.Г. Подолинский, Л.А. Фролов ; Под ред. Ю.Б. Мартова.- 2-е изд. испр.- М. :
Мед. лит., 2001.- 261 с.
6. Перечень заданий для самостоятельной работы:
Разделы и темы для самостоятельно- Виды и содержание самостоятельной
го изучения
работы
Атипичная перфорация язвы
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
Кровотечения неязвенной этиологии
Реферат
Слайд-шоу
Эндоскопические методы гемостаза
Слайд-шоу
доклад
Тема7: Заболевания толстой кишки. Кишечная
непроходимость
1.Цель занятия:
- изучить наиболее часто встречающиеся заболевания толстой и прямой кишки, требующие лечения в хирургическом стационаре.
-усвоить основные симптомы острой кишечной непроходимости,
уметь определять их на практике.
- знать рентгенологическую картину ОКН. Уметь определять та ктику ведения больного с ОКН, знать основные этапы операции и принципы послеоперационного ведения больных с ОКН.
Задачи:
Студент должен знать:
- анатомию и физиологию кишечника, анатомические особенности расположения кишечника
- этиологию и патогенез развития острой кишечной непроходимости
- классификацию ОКН
- клинику, диагностику и принципы лечения ОКН в зависимости от вида непроходимости.
- методы обследования толстой кишки
- аномалии развития толстого кишечника:
болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон
- клинику, диагностику и принципы лечения воспалительных заболеваний
толстой кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
- клинику и осложнения дивертикулеза толстой кишки
- клинические особенности доброкачественных образований толстой кишки,
их диагностика и методы лечения
- предраковые заболевания толстой кишки
- классификацию, клинику, методы диагностики и лечения рака толстой
кишки
- анатомические особенности прямой кишки
- этиологию, патогенез, клинику и принципы лечения геморроя, трещины
заднего прохода, парапроктита и свищей прямой кишки
- предраковые заболевания, этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и лечения рака прямой кишки
Студент должен уметь:
Выявить основные жалобы и тщательно собрать анамнез у больных с изучаемой патологией.
Провести объективное исследование.
Наметить план обследования.
Поставить диагноз, указав вид острой кишечной непроходимости,
Составить план лечения больных с различными видами ОКН
Проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости
Знать этапы оперативного вмешательства при различных видах ОКН
Собирать анамнез и заполнять первичный осмотр пациента с заболеваниями
толстой и прямой кишки
Назначать обследование пациента с заболеваниями толстой и прямой кишки
Интерпретировать данные рентгенологического обследования
Знать принципы предоперационной подготовки больного с заболеваниями
толстой и прямой кишки
Знать консервативную терапию при воспалительных заболеваниях толстой и
прямой кишки
2. Основные понятия:
Кишечная непроходимость, высокая и низкая кишечная непроходимость, обтурационная и странгуляционная кишечная непроходимость, симпотом «
гробовой тишины», Склярова, обуховской больницы, Валя, Кивуля, чаши
Клойбера, безоар, инвагинация, паралитическая и спастическая непроходимость, некроз кишки, интубация кишки, колостома, долихосигма, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, реакция Грегерсена, болезнь Гиршпрунга, дивертикулез, полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, рак толстой кишки, геморрой, трещина заднего
прохода, парапроктит, симптом «булыжной мостовой», гемиколэктомия,
операция Гартмана
3. Вопросы к занятию:
1.Топография органов брюшной полости.
2.Этиология и патогенез ОКН.
3.Классификацию острой кишечной непроходимости.
4.Клинические симптомы высокой и низкой острой кишечной н епроходимости.
5. Клинические особенности обтурационной и странгуляционной
кишечной непроходимости
6. Дифференциальная диагностика ОКН от других острых забол еваний органов брюшной полости
7.Методы инструментальной диагностики острой кишечной непр оходимости: рентгенологические и ультразвуковые исследования
8.Основные принципы консервативного лечения.
9. Показания и основные принципы хирургического лечения острой кишечной непроходимости
10. Послеоперационное ведение больных после резекции кишки и наложения
колостомы
11. Реабилитация больных с ОКН.
1. Анатомия и физиология толстой и прямой кишки
2. Рентгенологические методы диагностики заболевания толстой кишки, особенности подготовки к обследованию
3. Эндоскопические методы диагностики толстой кишки, особенности подготовки к обследованию
4. врожденные аномалии толстого кишечника: этиология, патогенез, клиника,
методы лечения
5. Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона
6. Дивертикулез толстой кишки: этиология, патогенез, клиника, осложнения,
принципы лечения
7. Доброкачественные опухоли толстой кишки: этиология, клиника, методы
диагностики и лечения
8. Предраковые заболевания и рак толстой кишки: этиология, патогенез,
классификация, методы диагностики и принципы лечения
9. Отличия клинического течения рака правой и левой половины толстой
кишки
10. Этиология и патогенез геморроя, классификация, клиника, его осложнения, методы диагностики и лечения
11. Парапроктит: этиология, патогенез, классификация, принципы хирургического лечения
12. Трещина прямой кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы лечения
13. Предраковые заболевания и рак прямой кишки: этиология, патогенез,
классификация, методы диагностики и лечения
14. Реабилитация больных после операции на толстой и прямой кишке
4.Вопросы для самоконтроля:
1. Расскажите анатомию и физиологию кишечника.
2. Назовите основные причины кишечной непроходимости
3. Назовите классификацию ОКН
4. Проведите диффренециальную диагностику странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости
5. Клинические особенности тонко- и толстокишечной непроходимости
6. Перечислите фазы развития ОКН с указанием основных патогенетических моментов
7. Инструментальные методы диагностики ОКН
8. Принципы оперативного вмешательства при ОКН
9. Что такое болезнь Гиршпрунга?
10.Какие осложнения могут возникнуть при дивертикулезе толстой кишки?
11.Какие консервативные методы лечения используются для лечения болезни Крона?
12.Какие предраковые заболевания толстой кишки вы знаете?
13.В чем особенность клиники рака правой половины толстой кишки?
14.Что входит в понятие « синдром патологических выделений»?
15.Что подразумевается под принципом абластики?
16.С какой целью проводится лучевая терапия больным с раком толстой
кишки?
17.Что такое трещина прямой кишки?
18.Назовите патогенез развития парапроктита?
19.Назовите классификацию парапроктита?
20.Назовите операции, которые выполняются при раке прямой кишки?
21.Принципы реабилитации больных, перенесших резекцию кишечника.
5. Основная и дополнительная литература к теме:
Основная:
1.Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..- М.:Медицина,2005.-784
с.
2.Хирургические болезни: учеб. в 2 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириленко.-2-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2006.-т.1.-608 с.
3.Частная хирургия: в 2т./Под ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб.: СпецЛит, 1998.517с.(1т.).
Дополнительная:
1. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное пособие
для врачей.- Москва, 2000.- 495 с.
2. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А.
Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич.- СПб.; М.Харьков; Минск : Питер, 1999
– 443 с.
3. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И.А. Ерюхин, В.П.
Петров, М.Д. Ханевич.- 2-е изд. перерб. И доп.- СПб.; М.: Харьков; Минск;
Питер, 1999.- 443 с.
4.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная
хирургия: практикум .-СПб: Питер, 2002.-304 с.
5. Савельев В.С. Абакумов М.М., Бакулаева Л.П. Руководство по неотложной
хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева.- М. Медицина, 1986.-606 с.
6. Перечень заданий для самостоятельной работы:
Разделы и темы для самостоятельно- Виды и содержание самостоятельной
го изучения
работы
Кишечная непроходимость, вызванная
безоарами
Техника кишечного шва
реферат
УЗ методы диагностики кишечной непроходимости
Реабилитация колостомированных
больных
Слайд-шоу
Слайд-шоу
Обзор научной литературы
Тема 8: Рак пищевода. Синдром дисфагии. Рак желудка
1. Цели занятия: Изучить данное заболевание пищевода, диагностику,
клинику и лечение, вопросы реабилитации и диспансеризации.
Задачи:
Студент должен знать:
-Хирургическую анатомию пищевода и средостения.
-Физиологию и патологию акта глотания и пищеварения.
-Морфологическую
структуру
злокачественных
опухолей
пищевода.
-Клинику рака пищевода, особенности течения и осложнения
данного заболевания.
-Методы
обследования
больных
с
заболеваниями
органов
средостения.
-Принципы комбинирования лечения, ведение до- и послеоперационного периода
Студент должен уметь:
-Производить
опрос
больного
в
соответствии
с
характером
заболевания, выявляя причины и признаки болезни, основные этапы
догоспитального периода.
-Правильно оценить состояние больного в зависимости от
распространенности процесса.
-Объективно оценить данные рентгенологических и эндоскопиических методов исследования.
-На основании полученных данных о больном сформулировать
клинический диагноз.
-Составить план комбинированного лечения больного.
-Ориентироваться в специальных элементах ухода при много
этапном хирургическом лечении и с использованием лучевой терапии.
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы (перечень понятий).
3. Вопросы к занятию
- Анатомия средостения и пищевода.
- Топографическая анатомия органов средостения и пищевода.
- Операции на органах средостения.
- Физиология пищевода.
- Основные показатели гомеостаза соответствующие физиологической
норме и при патологии: общий анализ крови, биохимические анализы
(общий белок, белковые фракции, щелочная фосфатаза, мочевина, пептиды средней молекулярной массы),
- Методы обследования органов средостения и пищевода
- Современные методы детоксикации организма при эндотоксикозе
- Принципы инфузионной терапии при эндотоксикозе
- Исследование объективного статуса пациента с патологией пищевода
- Планирование лабораторного обследования
-
Назначить программу инфузионной терапии
4. Вопросы для самоконтроля
1. Роль физиологических и анатомических сужений в функции пищевода?
2. факторы влияющие на развитие рака в пищеводе
3. Симптом "прилипания" в пищеводе относится к ранним или
поздним признакам проявления рака ?
4. Можно ли судить о распространенности рака по степени
дисфагии?
5. Влияют ли на прогноз боль и дисфагия при раке пищевода ?
6. Роль эндоскопических исследований при раке пищевода
7. Показания к оперативному лечению рака пищевода.
8. В чем заключается уход за гастростомой ?
9. Проблема реабилитации при многоэтапном течении рака пищевода.
5. Основная и дополнительная литература к теме
1. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. «Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта». М. «Медицина» 1984. 192 с.
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной работы
Тема 9: Заболевания артерий
1.1.
Цель: ознакомить студентов с основными причинами острой артериальной непроходимости (эмболия, тромбоз), клиническими её проявлениями, методами диагностики и выбора тактики и методов лечения.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
1. Физиологию и патогенез острой ишемии в результате тромбоза и эмболии
периферических артерий.
2. Классификацию тяжести острой ишемии.
3. Клиническую картину острой ишемии конечностей.
4. Методы исследования больных при острой ишемии конечностей.
5. Принципы консервативного лечения острой ишемии.
6. Показания к оперативному лечению и методы операции.
7. Принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения
больных.
8. Экспертиза трудоспособности больных при этом заболевании.
Студент должен уметь:
1. Проводить обследование сосудистого больного
- собирать жалобы и анамнез;
- проводить физикальное обследование пострадавшего;
2. Выявлять признаки хронической и острой ишемии конечностей
3. Поставить диагноз заболеваний - составить план обследования больного с
данным заболеванием;
- определить профиль лечебных учреждений, куда должен быть направлен
больной для дальнейшего обследования и лечения.
4. Диагностировать наличие признаков типичных заболеваний на:
- ангиограммах,
- ультрасонограммах.
2. Основные понятия
- острая и хроническая ишемия, тромбоз, эмболия, спазм магистральных
артерий,
ангиограмма, ультрасонограмма, компьютерная томография
ангиорентгенхирургическое обследование, коронарография
3. Вопросы к занятию:
1. Этиология и патогенез острой ишемии.
2. Классификацию тяжести острой ишемии.
3. Клиническую картину острой ишемии конечностей.
4. Методы исследования больных при острой ишемии конечностей.
5. Принципы консервативного лечения острой ишемии.
6. Показания к оперативному лечению и методы операции.
7. Принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения
больных.
8. Экспертиза трудоспособности больных при этом заболевании.
4. Вопросы для самоконтроля:
1. Дать развёрнутую характеристику понятий эмболия, тромбоз, спазм магистральных артерий.
2. Каковы этиологические факторы острой артериальной непроходимости?
3. Назовите основные клинические проявления острой ишемии конечностей?
4. Проведите дифференциальный диагноз между эмболией, острым тромбозом и спазмом магистральных артерий.
5. Клиническая классификация ишемии тканей конечностей при острой артериальной недостаточности (по В.С. Савельеву)
6. Какие специальные методы исследования применяются для диагностики
острой артериальной непроходимости оценки степени ишемии?
7. Роль неотложной специализированной ангиологической помощи, её структура, организационные основы.
8. Основные принципы неотложной терапии острой артериальной непроходимости в лечебных учреждениях общего профиля.
9. Показания к консервативному лечению острой ишемии на этапе специализированной помощи.
10. Методы восстановления магистрального кровотока при эмболии магистральной артерии.
11. Лечебная тактика при остром тромбозе магистральной артерии.
12. Методы профилактики постишемических расстройств.
13. Особенности ведения постоперационного периода, основные осложнения.
14. Система реабилитации больных с острой артериальной недостаточностью.
5. Основная и дополнительная литература :
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник/М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М.Кузин и
др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд., перераб. и доп..-М.:Медицина,2005.
2. Конспект лекции.
3. Покровский А.В., Кияшко В.А. Острая артериальная непроходимость
(этиология, диаг-ностика, лечение) // Терапевтический архив. -1997. –Т.69,
№4. -С.72-76.
Дополнительная:
1. Сорока В.В. Ошибки диагностики острой тромбоэмбологенной ишемии
конечностей на догоспитальном этапе / В.В. Сорока, А.Б. Курилов,
С.П. Нохрин, И.Э. Боровский, П.В. Чечу-лов, С.Ю. Золотухин // Скорая
медицинская помощь. 2004. Т.5 №4. С. 30-33.
2. Спиридонов А.А. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: учебно-метод. руководство / сост.: А.А. Спиридонов, Ю.И.
Бузиашвили, М.В. Шумилина. – М.: Спектромед, 1996. – 53 с.
3. Сухарев И.И. Ультразвуковая оценка регионарной гемодинамики при
облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий /
И.И. Сухарев, А.К. Жане // Хирургия. -1990. -№5. - С. 82-85.
4. Трегубенко А.И., Пайкин А.Е., Иванов А.Г., Абашкин В.Н. Неотложная
хирургическая помощь при тромбоэмболиях артериальных сосудов //
Тезисы докладов сообщений 3-го Все-российского съезда сердечнососудистых хирургов. -Москва, 1996. -С.114.
6.Перечень заданий для самостоятельной работы:
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Хирургия при острой ишемии НК
Факторы риска и профилактика острой
артериальной недостаточности
Тромболизисная терапия при острых тромбозах артериального русла
НК
Виды и содержание самостоятельной работы
реферат
реферат
реферат
Тема 10: Заболевания вен
1.Цели занятия: Изучить основные причины и патогенетические механизмы
развития варикозной болезни и её осложнений. Научиться проводить обследование, дифференциальную диагностику заболеваний вен. Изучить основные методы хирургического и консервативного лечения больных с данной
патологией. Научиться выбирать рациональную хирургическую тактику при
острых и хронических заболеваниях вен. Изучить клинику острого поверхностного и глубокого тромбофлебита, научиться дифференцировать с другими заболеваниями нижних конечностей. Знать принципы операции при острых тромбозах и методы их профилактики.
Задачи:
Студент должен знать:
- Анатомию венозной системы НК
- Патогенетические механизмы образования варикозной болезни;
- Клинику синдрома хронической венозной недостаточности
- Диагностические пробы для выявления
1) состоятельности остиального клапана (проба Тределенбурга),
2) клапанов перфорантных вен (трехжгутовая проба Шейниса, проба
Пратта с эластическими бинтами),
3) проходимости глубоких вен НК (маршевая проба Дельбе-Пертеса).
- Принципы консервативного и оперативного лечения варикозной болезни;
- Различия поверхностного и глубокого флеботромбоза;
- Дифференциальный диагноз флеботромбоза с артериальным тромбозом;
- Комплекс лечебных мероприятия при остром флеботромбозе;
- Показания к оперативному лечению при острых заболеваниях вен НК
Студент должен уметь:
- Проводить физикальное обследование больных с заболеваниями венозной
системы
- Установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного
с варикозной болезнью, с поверхностным и глубоким флеботромбозом;
- провести специальные пробы для оценки состоятельности остиального
клапана, перфорантных вен, проходимости глубоких вен НК
- Назначение индивидуальной тактики лечения больному с патологией вен
НК
- Интерпретация данных инструментальных исследований
- Чтение флебограмм
- Этапы оперативного вмешательства при патологии вен НК
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы :
-варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит,
флеботромбоз, илеокаваграфия, флотирующий тромб, кава-фильтр
3. Вопросы к занятию
Анатомия венозной системы НК;
Патогенетические механизмы образования варикозной болезни;
Клиника синдрома хронической венозной недостаточности;
Диагностические пробы для выявления:
состоятельности остиального клапана,
клапанов перфорантных вен,
проходимости глубоких вен НК,
Принципы консервативного и оперативного лечения варикозной болезни,виды операций;
Различи поверхностного и глубокого флеботромбоза;
Дифференциальный диагноз флеботромбоза с артериальным тромбозом;
Комплекс лечебных мероприятия при остром флеботромбозе;
Показания и виды оперативного лечения при острых заболеваниях вен
НК;
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вопросы для самоконтроля
Анатомия венозной системы НК;
Патогенетические механизмы образования варикозной болезни;
Клиника синдрома хронической венозной недостаточности;
Диагностические пробы для выявления:
состоятельности остиального клапана,
клапанов перфорантных вен,
проходимости глубоких вен НК,
Принципы консервативного и оперативного лечения варикозной болезни,
виды операций;
9. Различия поверхностного и глубокого флеботромбоза;
10.Дифференциальный диагноз флеботромбоза с артериальным тромбозом;
11.Комплекс лечебных мероприятия при остром флеботромбозе;
12.Показания и виды оперативного лечения при острых заболеваниях вен
НК;
5. Основная и дополнительная литература к теме
Обязательная
1. Хирургические болезни. Учебная литература для студентов медицинских вузов. Под редакцией академика РАМН М.И. Кузина.
2. Клиническая ангиология
3. Конспект лекции.
Дополнительная
1. Грицук А.И Клиническая ангиология Здоровье, 1988
2. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Ленинград «Медицина», 1976
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Разделы и темы для самостоятельного изучения
Виды и содержание самостоятельной работы
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет
(г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
МАТЕРИАЛЫ ТЕКУЩЕГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
2014 г.
1. Задания для контроля знаний.
1.1. Текущий контроль знаний:
Тема 2: .Острый аппендицит. Перитонит
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,6 * С. Затем боли локализовались в правой подвздошной области и значительно стихли, но
не исчезли совсем. Стул был нормальный.
При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц
нет. Положительны симптомы Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина –
Блюмберга отрицательный. Никаких образований в брюшной полости не
определяется. Лейкоциты в крови: 8,0 * 109 /л. Анализ мочи без особенностей.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 2
Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в
правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспепсических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей больной не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык суховат, пульс 80 ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания,
мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга
отрицательный. Лейкоциты в крови: 6,1 * 109 /л. В моче изменений нет.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 3
Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания , с жалобами
на боли в низу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не
было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8 * С,
пульс 92 удара в минуту. Обращает на себя внимание, вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина
– Блюмберга отрицательный. Определяется болезненность при пальпации
петитова треугольника и резко положительный симптом Пастернацкого
справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет, моча не изменена. Лейкоциты в крови:
14,3 * 109 /л. Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие
симптомы в этом случае следует проверить? С какими заболеваниями приходится проводить дифференциальный диагноз?
ЗАДАЧА № 4
У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, температура 37,8 * С.
Язык сухой обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение
мышц живота, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Симптом
Пастернацкого отрицателен. Лейкоциты в крови 16,0 * 109 /л. В моче следы
белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 5
У больной с 20-недельной нормально протекающей беременностью появились постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, иногда
тошнота. Стул и мочеиспускание в норме. Температура нормальная. Язык
чист, влажен. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положительный симптом
Ситковского. Больная отмечает, что и до беременности в течение 2 лет у нее
периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны половых органов.
Каков ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 6
У ребенка 5 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области. Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой.
Температура всегда нормальная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык
чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется
небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоциты в крови: 5,6 * 109 /л, эозинофилы 6%.
Какие заболевания здесь нужно дифференцировать? Какие дополнительные исследования следует провести?
ЗАДАЧА № 7
У больного 45 лет, страдающего комбинированным митральным пороком
сердца с выраженным нарушением кровообращения, находящегося в состоянии тяжелой декомпенсации, 2 часа назад появились умеренной силы боли в
правой подвздошной области, поднялась температура до 37,8 * С, была однократная рвота. Год и 2 года назад у него были подобные приступы, которые
самостоятельно быстро прошли. При осмотре: язык влажный, пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия, дефицит – 40 ударов. Живот принимает
участие в акте дыхания, мягкий. Край печени пальпируется на 8 см ниже
подреберья, слегка болезнен. В правой подвздошной области – болезненность и небольшая ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина
– Блюмберга. Лейкоциты в крови: 9,2 * 109 /л. В моче изменений нет.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 8
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной
области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились
частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6 * С, была
однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина – Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови: 16,0 * 10 9
/л.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимы в
данном случае для дифференциальной диагностики?
ЗАДАЧА № 9
Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие
боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было.
Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, мечется,
принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 37,5
* С. Пульс 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании,
симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Симптом Пастернацкого справа
резко положителен. Лейкоциты в крови: 14,0 * 109 /л. В моче: следы белка,
относительная плотность 1,018,; свежих эритроцитов 8-10 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов 10-12 в поле зрения,
клеток плоского эпителия большое количество.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 10
Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно
нарастали. Поднялась температура до 38 * С. Пульс 92 удара в минуту. Стул
был накануне нормальный. Мочеиспускание не нарушено. В анамнезе подобных болей нет.
При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности нет.
Больная при дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области
и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина – Блюмберга в правой половине живота и симптом Ровзинга резко положительны. Френикус-симптом и симптом Грекова – Ортнера отрицательны.
Лейкоциты в крови: 14,0 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 11
У больно 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной
области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 ударов в минуту. Температура нормальная. Язык чист,
влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина – Блюмберга
слабо положительный. Лейкоциты в крови: 9,6 * 109 /л.
О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие дополнительные исследования помогут уточнить предполагаемый
диагноз?
ЗАДАЧА № 12
Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в
правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области.
Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у не 12 дней назад (была в срок).
При осмотре отмечена бледность кожных покровов. Температура нормальная. Пульс 100 ударов в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в
правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без
отклонений от нормы. Лейкоциты в крови 10,0 * 10 9 /л, эритроциты 3,1 * 1012
/л. Гемоглобин 100 г/л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 13
Больной 40 лет в течение нескольких дней чувствует общее недомогание,
вялость, слабость, отсутствие аппетита, отмечает головные боли, задержку
стула. Сутки назад появились незначительные боли в правой подвздошной
области, температура повысилась до 38 * С. При поступлении больной апатичен, сонлив. Губы сухие. Язык покрыт малиновым налетом. Температура
38,5 * С, пульс 88 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области. Селезенка несколько увеличена болезненна. Симптом Ровзинга положительный, признаков раздражения брюшины нет. Лейкоциты в крови: 4,2 * 109 /л.
Какое заболевание можно заподозрить, что следует предпринять для
уточнения диагноза?
ЗАДАЧА № 14
У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, никаких макроскопических изменений в отростке не найдено.
При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.
Какое заболевание у больной? Существуют ли отличительные признаки
этого заболевания? Как следует поступить во время операции?
ЗАДАЧА № 15
Больной 26 лет поступил на 4-ый день заболевания. Собранный анамнез и
клиническая картина в момент осмотра не вызывает сомнения в том, что у
больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10 на 12 см,
прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации.
Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные
симптомы не выражены.
Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
Ответ № 1
У больного резидуальная форма острого аппендицита. Показана срочная
аппендэктомия.
Ответ № 2
У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом
возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Поэтому наличие таких признаков, как боли и болезненность, локализующиеся в правой подвздошной области и сохраняющиеся на протяжении суток, в подобных случаях достаточно, чтобы решить вопрос в пользу хирургического лечения. Однако во время операции следует быть внимательным, и
при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки.
Ответ № 3
Имеющаяся клиническая картина характерна для воспаления ретроцекально расположенного червеобразного отростка. Для подтверждения этого
предположения следует проверить симптомы Образцова и Коупта. Первый
считается положительным, если при надавливании на переднюю брюшную
стенку в правой подвздошной области попытка больного поднять правую ногу дает ощущение сильной боли. Симптом Коупта определяется в положении больного на левом боку. При отведении выпрямленной правой ноги появляется резкая боль в поясничной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с правосторонним передним гнойным паранефритом, начинающимся более медленно, и с острым
гнойным пиелонефритом, который развивается бурно, обычно с температурой 39 – 40 *С, сопровождается дизурическими явлениями и патологическими изменениями мочи.
Ответ № 4
У больной острый аппендицит. Показана срочная аппендэктомия в любые
сроки беременности. Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза по Волковичу – Дьяконову (Мак – Бернею). Если
же у больной вторая половина беременности, лучше использовать полупопе-
речный разрез, производимый по кожной складке выше пердневерхней подвздошной ости на 3-4 см. На 38 – 40 неделе делают поперечный разрез на 4-5
см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить 0,5 № раствор прогестерона 1
мл на ночь, опийные свечи, барбамил, витаминный комплекс. Такое лечение
проводить в течение 4-5 дней. Большое значение для предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции.
Ответ № 5
Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Больная подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Надо
стремиться произвести аппендэктомию такой больной в первую половину
беременности, но не в первые 8-12 недель.
Ответ № 6
Следует дифференцировать заболевание между хроническим рецидивирующим аппендицитом и глистной инвазией. Надлежит выяснить, не было
ли случаев отхождения глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов,
характерных для аппендицита, исследовать кал на яйца глистов.
Ответ № 7
У больного приступ острого аппендицита. Показана операция. Однако
наличие недостаточности кровообращения 3 стадии делает риск операции
чрезвычайно высоким. Поскольку от начала приступа прошло 2 часа, общие
признаки воспаления и местные признаки раздражения брюшины выражены
умеренно, следует госпитализировать больного в хирургическое отделение и
вначале лечить его консервативно: холод на живот, антибиотики, правосторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, голод. Одновременно
нужно пригласить терапевта и анестезиолога для лечения недостаточности
кровообращения и совместного обсуждения вопроса обеспечения возможной
операции. Если консервативное лечение окажется безуспешным, и проявления острого аппендицита будут нарастать, больного следует оперировать.
Ответ № 8
У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекальном
положении отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо прибегнуть к хромоцистоскопии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анализе мочи позволят исключить почечную
колику и решить вопрос в пользу острого аппендицита.
Дизурические расстройства при ретроцекальном положении отростка не
являются редкостью.
Ответ № 9
В данном случае можно заподозрить почечную колику. Однако иррадиация болей в поясничную область и положительный симптом Пастернацкого
могут быть при ретроцекальном положении червеобразного отростка. Тяжелые деструктивные изменения в отростке, вызвав интоксикацию организма,
могут дать и те изменения в моче, которые имеются у больного. Для диффе-
ренциальной диагностики больному необходимо назначить спазмолитики,
поместить под горячий душ, сделать новокаиновую поясничную блокаду.
Обезболивающих не вводить! В сомнительных случаях можно провести
хромоцистоскопию или экскреторную урографию. Если явления раздражения
брюшины не уменьшаются, и снять диагноз острого аппендицита нельзя,
больного следует оперировать. Если отросток окажется неизмененным, следует по возможности инфильтрировать новокаином околопочечную клетчатку и клетчатку по ходу мочеточника. Брюшную полость зашить наглухо.
В дальнейшем больной подлежит детальному урологическому обследованию.
Ответ № 10
У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый
холецистит. Следует помнить, что червеобразный отросток может располагаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. Можно назначить
больной лечение антибиотиками и спазмолитиками. Анальгетики не вводить
1-2 часа. Если боли не уменьшатся, лейкоцитоз останется тем же или будет
нарастать, локализация болей и напряжение в правой подвздошной области
не исчезнут, то снять диагноз острого аппендицита нельзя. Больную следует
оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый параректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо
кверху, либо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке.
Ответ № 11
Можно предположить, что у больной внутрибрюшное кровотечение,
наступившее вследствие прервавшейся внематочной беременности или разрыва яичника. Необходимо очень быстро уточнить состояние менструального цикла, произвести влагалищное исследование, определить наличие жидкости в брюшной полости, измерить артериальное давление, исследовать величину гемоглобина и число эритроцитов. В случае сомнений – произвести
пункцию заднего свода влагалища. Больную следует оперировать без промедления. Обычно требуется много крови для переливания. Помните о возможности реинфузии.
Ответ № 12
Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника. В этом
случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование
прямой кишки (может быть нависание передней стенки). Но и при отрицательных данных исследования больной показана операция. Предпочтителен
доступ – нижняя срединная лапаротомия. Операция должна носить экономный характер (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление.
Ответ № 13
Похоже у больного брюшной тиф. Следует внимательно осмотреть кожу
больного на предмет выявления розеол, поставить реакцию Видаля или ге-
магглютинации, сделать посев крови, тщательно проанализировать лейкоцитарную формулу (вначале лейкоцитоз с анэозинофилией, палочкоядерный
сдвиг, затем лейкопения). Пригласить врача-инфекциониста.
Ответ № 14
Скорее всего, у больного имеет место острый мезентериальный лимфаденит. Заболевание не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при поворачивании больного в положение на правом
боку. Обнаружив увеличенные лимфатические узлы, необходимо тщательно
осмотреть доступные обзору органы брюшной полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. В брюшную полость следует ввести антибиотики и поставить микроирригатор для повторного их введения. Некоторые хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить аппендэктомию.
Ответ № 15
У больного имеется так называемый аппендикулярный инфильтрат. При
этой форме острого аппендицита, если она протекает без осложнений, больного следует лечить консервативно. Назначается строгий постельный режим,
паранефральная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, димедрол, питание полужидкой, легко усвояемой пищей. После того как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления стихнут (нормализуется температура, исчезнет лейкоцитоз), можно применять рассасывающую
терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3
месяца явиться в больницу для плановой операции апендэктомии.
1.1 ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1. При осмотре больного 53 лет, предъявляющего жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела, вы обнаружили положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Воскресенского.
О каком заболевании можно думать?
А. острый холецистит
Б. острый панкреатит
В. почечная колика
Г. острый аппендицит
Д. кишечная непроходимость
2. Какие симптомы характерны для острого гангренозного аппендицита?
1) «доскообразный» живот
2) симптом «токсических ножниц»
3) внезапное усиление болей в эпигастрии
4) положительный симптом Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области
5) исчезновение печеночной тупости
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,5
Б. 2,4
В. 3,4
Г. 1,5
Д. 3,5
3. Больной 46 лет предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту, повышение температуры тела до 37,8 * С. Объективно состояние удовлетворительное. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот при
пальпации болезненный и напряжен в правой подвздошной области. Здесь же
определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Лейкоциты крови: 10,8 * 1012 /л.
Укажите правильный диагноз:
А. острый катаральный аппендицит
Б. острый катаральный холецистит
В. острый флегмонозный аппендицит
Г. острый панкреатит
Д. пилефлебит
4. При осмотре больного вы поставили диагноз – острый флегмонозный
аппендицит без явлений перитонита. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет:
А. доступ по Кохеру
Б. доступ по Пфаненштилю
В. нижнесрединная лапаротомия
Г. доступ Волковича – Дьяконова
Д. доступ по Пирогову
5. У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного инфаркта миокарда, вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит.
Выберите правильную хирургическую тактику
А. консервативное лечение, антибактериальная терапия
Б. аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича – Дьяконова
В. необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза
установить дренаж для введения антибиотиков
Г. выполнить операцию из нижнесреднего доступа
Д. оперативное лечение следует предпринять только в случае прогрессирования перитонита
6. Больной 28 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, которые начались 12 часов тому назад в эпигастрии и в последующем сместились
в правую подвздошную и мезогастральную область. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,7 * С, пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен по
краям. Живот мягкий. Небольшая болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Болезненность в области треугольника Пти, здесь же определяется ригидность мышц. Симптомы Пастернацкого, Образцова - положительные. Анализ крови: лейкоциты –
11,6 * 1012 /л, палочкоядерный сдвиг – 9 %. Анализ мочи: удельный вес –
1016, свежие эритроциты – 3-4 в поле зрения.
Выберите наиболее вероятный диагноз:
А. острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного
отростка
Б. правосторонняя почечная колика
В. острый деструктивный аппендицит, с тазовым расположением червеобразного отростка
Г. правосторонний пиелонефрит
Д. опухоль правой половины ободочной кишки
7. При проведении дифференциального диагноза между острым холециститом и острым аппендицитом с высоким расположением червеобразного
отростка, наиболее информативными будут следующие инструментальные
методы исследования:
1) обзорная рентгенография органов брюшной полости
2) УЗИ – исследование органов брюшной полости
3) пероральная холецистография
4) лапароцентез
5) лапароскопия
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 1,2,3
В. 2,5
Г. 2,3,4,5
Д. 4,5
8. Вы оперируете больного 31 года по поводу острого аппендицита. При
вскрытии брюшной полости установлено, что имеется острый флегмонозный
аппендицит, купол слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка после выполнения аппендэктомии.
А. перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный
шов
Б. перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в
кисетный шов
В. целесообразно применение «лигатурного» способа обработки
Г. погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов без предварительной перевязки
Д. погружение неперевязанной культи отростка отдельными узловыми
шелковыми швами
9. У больного 30 лет, оперированного с диагнозом острый аппендицит,
при вскрытии брюшной полости разрезом по Волковичу – Дьяконову обнаружено, что червеобразный отросток не изменен. Подвздошная кишка на
протяжении 60 см от илеоцекального угла резко отечна, гиперемирована, в
брыжейке ее определяются точечные кровоизлияния и увеличенные лимфоузлы. Диагностирована болезнь Крона.
Определите дальнейшие действия хирурга:
1) произвести аппендэктомию, ушить операционную рану наглухо
2) выполнить резекцию пораженного участка тонкой кишки и аппендэктомию
3) воздержаться от аппендэктомии, осуществить блокаду брыжейки тонкой кишки новокаином с добавлением антибиотиков
4) ввести в брюшную полость через контрапертуру микроирригатор для
дальнейшего введения антибиотиков
5) произвести срединную лапаротомию для детальной оценки состояния
кишечника
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 2,5
В. 3,4
Г. 1,3,4
Д. 1,2,4
10. Вы оперируете больную 25 лет с предположительным диагнозом
острый флегмонозный аппендицит. На операции выявлено, что в правой подвздошной ямке и в малом тазу имеется серозный выпот без запаха. Червеобразный отросток длиной – около 10 см, утолщен, гиперемирован, без налета
фибрина. Укажите ваши действия и их последовательность.
А. выполнить аппендэктомию
Б. осуществить ревизию органов малого таза и терминального отдела
подвздошной кишки
В. произвести ревизию терминального отдела подвздошной кишки, органов малого таза и при отсутствии патологии со стороны других органов – аппендэктомию
Г. учитывая невыраженность воспалительных изменений в червеобразном отростке, ограничиться оставлением микроирригатора для введения антибиотиков
Д. произвести аппендэктомию и дренирование малого таза
11. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме:
А. перфорации дивертикула Меккеля
Б. деструктивного аппендицита
В. стеноза большого дуоденального соска
Г. рихтеровского ущемления грыжи
Д. острой кишечной непроходимости
12. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
А. рентгенологически
Б. анамнестически
В. лабораторным определением признаков воспалительной реакции
Г. по клиническим признакам
Д. по уровню секреции желудочного сока
13. Какие стадии развития перитонита вы знаете?
1) Реактивная
2) Функциональная недостаточность паренхиматозных органов
3) Терминальная
4) Токсическая
5) Необратимых изменений
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,4
Б. 2,3,4,5
В. 1,3,4
Г. 2,3,4
Д. 2,3,5
14. У больного 70 лет с недостаточностью кровообращения 2-3 степени
имеется картина разлитого перитонита пятисуточной давности. Какова
лечебная тактика?
А. срочная операция после 24-часовой подготовки
Б. экстренная операция после введения сердечных средств
В. экстренная операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии
Г. операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК,
электролитов, белка
Д. экстренная операция немедленно после установления диагноза
ВАРИАНТ № 2
1. Вы оперируете больного 25 лет по поводу острого флегмонозного аппендицита из доступа по Волковичу – Дьяконову. При вскрытии брюшной
полости обнаружено, что в правой подвздошной ямке имеется незначительное количество выпота соломенного цвета. В рану удалось вывести купол
слепой кишки с основанием червеобразного отростка. Последний утолщен,
гиперемирован, с налетом фибрина, однако верхушка червеобразного отростка не выводится.
Ваши дальнейшие действия:
А. необходимо рассечь париетальную брюшину правого латерального канала и выделить червеобразный отросток
Б. произвести ретроградную аппендэктомию
В. осуществить дренирование брюшной полости
Г. выполнить срединную лапаротомию с последующей аппендэктомией
Д. поставить тампоны к предполагаемому месту расположения червеобразного отростка
2. При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между
острым аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной
беременностью следует принимать во внимание следующие моменты:
1) жалобы и данные анамнеза
2) показатели гемоглобина
3) результаты пункции заднего свода влагалища
4) наличие симптома Кулленкампфа
5) результаты влагалищного и ректального исследования
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 1,2,3
В. 1,2,3,4
Г. 1,2,3,5
Д. все ответы правильные
3. Больная 24 лет жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка
длительностью около 5 часов. В течение последнего получаса боли переместились в правую подвздошную область, температура тела – 37,6 * С.
Какой диагноз наиболее вероятен у больной?
А. острый пиелонефрит
Б. острый правосторонний аднексит
В. острый аппендицит
Г. разрыв овариальной кисты
Д. нарушенная внематочная беременность
4. При проведении дифференциального диагноза между острым аппендицитом и прикрытой перфорацией двенадцатиперстной кишки необходимо
применить следующие методы обследования:
1) гастродуоденоскопия
2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
3) УЗИ брюшной полости
4) лапароскопия
5) ирригоскопия
Выберите правильное сочетание ответов
А. 1,2,3
Б. 2,3,5
В. 1,2,4
Г. 2,5
Д. все ответы правильные
5. У больного 5 дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной принимал
анальгин и тетрациклин, обратился к врачу на 5-ый день заболевания в связи
с сохранением болей. Состояние больного удовлетворительное. Температура
– 37,4 * С, пульс – 88 ударов в минуту. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12 на 8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом
Щеткина – Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови – 11,0 * 1012 /л.
О каком заболевании можно думать?
А. опухоль слепой кишки
Б. терминальный илеит
В. аппендикулярный инфильтрат
Г. туберкулез
Д. ущемленная правосторонняя паховая грыжа
6. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17
часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На
операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В
правой подвздошной области около 50 мл гнойного выпота.
Укажите дальнейшие действия хирурга:
А. нижнесрединная лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование обоих латеральных каналов и полости малого таза
Б. аппендэктомия, осушить брюшную полость, установить в правой подвздошной ямке микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки
для введения антибиотиков
В. аппендэктомию не производить, тампонада и дренирование правой
подвздошной ямки
Г. аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану
Д. аппендэктомия, лапаростомия
7. Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции – флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного
отростка. На 6-ой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, гомогенное,
плотное и умеренно болезненное. Температура тела – 37,2 * С. Лейкоциты в
крови: 9,1 * 1012 /л.
О каком осложнении можно думать?
А. разлитой перитонит
Б. пилефлебит
В. абсцесс правой подвздошной ямки
Г. поддиафрагмальный абсцесс
Д. воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве
8. У больной 34 лет на 7-ой день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу.
Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые
клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном
исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.
Ваш диагноз?
А. пиелонефрит
Б. поддиафрагмальный абсцесс
В. абсцесс дугласова пространства
Г. перитонит
Д. пилефлебит
9. У больной 30 лет на 7-й день после операции по поводу острого гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка, типичным доступом, диагностирован тазовый абсцесс.
Ваша лечебная тактика:
А. лапаротомия, санация брюшной полости
Б. дренирование абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной
области
В. дренирование абсцесса через задний свод влагалища
Г. консервативная терапия, включая антибиотики
Д. пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку под контролем
ультразвука
10. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились
ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрата.
Каким способом в современных условиях наиболее эффективно дренировать гнойник?
А. вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и
дренирование полости абсцесса, аппендэктомию производить не следует
Б. произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздошной области
и установить микроирригатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков
В. лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Г. дренировать абсцесс под контролем УЗИ
Д. вскрыть абсцесс через задний свод влагалища
11. Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме:
А. вздутия живота
Б. гиповолемии
В. исчезновения кишечных шумов
Г. гипопротеинемии
Д. усиленной перистальтики
12. Среди осложнений острого перитонита встречаются: шок, сепсис, шоковое легкое, пневмония. Что еще вы можете отнести к характерным
осложнениям?
А. печеночно-почечная недостаточность
Б. гиперкоагуляция
В. диспротеинемия
Г. острое расширение желудка
Д. тромбэмболия легочной артерии
13. Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, наиболее часто применяемый в послеоперационном периоде:
А. дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией
Б. гемосорбция
В. внутривенный форсированный диурез
Г. эндолимфатическое введение антибиотиков
Д. локальная внутрижелудочная гипотермия
14. Какой оптимальный путь введения антибиотиков у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде?
1) Подкожно
2) Внутримышечно
3) Внутривенно
4) Внутриартериально
5) Внутрибрюшинно
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,3,4
Б. 2,3,4
В. 1,3,4,5
Г. 1,4,5
Д. 2,3,4,5
ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ
1 вар
2 вар
1
Г
Б
2
Б
Д
3
В
В
4
Г
В
5
Б
В
6
А
Б
7
В
Д
8
Б
В
9
В
В
10
В
Г
11
В
Д
12
13
14
Г
В
В
А
В
Д
Тема 3: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Задача № 1
У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение 2 месяцев
больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью.
Симптомов раздражения брюшины не определялось.
Температура нормальная, лейкоциты в крови: 5,6 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 2
У больной 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3 * С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты в крови 12 * 109 /л. После
назначения антибиотиков, спазмолитиков, новокаиновой блокады состояние
больной улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились,
напряжение мышц стало меньше и концу третьих суток полностью исчезло.
Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов
в крови стало 6,0 * 109 /л.
Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?
Задача № 3
У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5 * С, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дают в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз в крови колеблется от 15 * 109 до 18 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 4
У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и холециститом, а также тяжелым диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура 38 * С. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой,
обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут.
Резкая болезненность в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом ЩеткинаБлюмберга локализован в правом подреберье. Пульс 96 ударов в минуту.
Лейкоцитов в крови 12 * 109 /л. Сахара в крови 2,46 г/л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 5
Больная 60 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью,
хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая
ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих он сопровождался желтухой.
Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 0,067 г/л. Механический характер желтухи сомнений не вызывал.
Несмотря на энергичное консервативное лечение, желтуха нарастает.
Что произошло с больной? Какова должна быть тактика лечения?
Задача № 6
Больная 34 лет, эмоционально-лабильная женщина, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися кратковременными приступами сильных
болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку,
«капризным» аппетитом, периодически бывают поносы, сменяющиеся запорами. Боли не сопровождаются повышением температуры, не связаны с приемом пищи. Продолжаются приступы от 1 до 5 часов. Иктеричности кожи и
слизистых оболочек никогда не отмечалось. При пальпации области правого
подреберья напряжения мышц нет, определяется небольшая болезненность в
точке желчного пузыря. Больная жалуется на неприятные ощущения, возникающие при пальпации брюшной аорты и толстого кишечника. Лейкоцитов в
крови 6,0 * 109 /л. Все три порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При контрастной холецистографии камни
не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно
сокращается. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 7
Больная, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-ий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20
лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а главное – наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения 2Б степени, хроническая
почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря.
Какова должна быть тактика хирурга?
Задача № 8
Больная 55 лет срочно оперирована через 7 суток от начала заболевания
по поводу тяжело протекающего острого холецистита. Во время операции
обнаружилось, что желчный пузырь перфорирован. Выраженный разлитой
желчный перитонит. Удалить желчный пузырь не представляется возможным
из-за технических трудностей и крайне тяжелого состояния больной. Наложить надежную холецистостому тоже невозможно, так как стенка пузыря в
области шейки некротизирована.
В чем будет заключаться оперативная помощь в данном случае?
Задача № 9
Больной 72 лет произведена операция холецистостомии по поводу острого
флегмонозного холецистита. Состояние больной после операции стало быстро улучшаться, и через 5-7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи.
Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки? Как удаляется трубка? Требует ли имеющийся наружный
желчный свищ специального закрытия?
Задача № 10
Вы оперируете больную с острым флегмонозным, калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание на значительное увеличение поджелудочной железы и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового
некроза. Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется значительное количество жидкости геморрагического характера.
Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения? Что
следует предпринять во время операции?
Задача № 11
Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция
прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы.
Общий желчный проток проходим.
Как вы зашьете брюшную полость?
Задача № 12
Больная 45 лет оперирована по поводу острого холецистита. Проведена
холецистэктомия. Удаление пузыря протекало с большими техническими
трудностями. В области шейки пузыря была значительная инфильтрация
тканей. Пузырный проток короткий, но его удалось перевязать двумя лигатурами. Однако хорошо перитонизировать ложе пузыря и культю его не удалось.
Как вы закроете брюшную полость?
Задача № 13
Худощавую молодую женщину оперируют по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми болевыми приступами. Операция протекает легко. Желчный пузырь, наполненный камнями, удален от шейки. Поскольку общий желчный проток не расширен, желтухи в анамнезе не было и
при ощупывании протока камней в нем не обнаружено, рентгеноконтрастная
холедохография во время операции сделана не была. Операционная рана зашита наглухо.
На следующий день у больной отмечались сильные боли в правом подреберье, что, учитывая простоту и малую травматичн7ость операции, вызывало
некоторое удивление. Однако на 3-ий день у больной была обнаружена желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Состояние больной продолжало ухудшаться, желтуха интенсивно нарастала. Механический характер
ее сомнений не вызывал, однако вопрос о повторном вмешательстве обсуждался вяло, пока на 5-ый день у больной в брюшной полости не стала определяться жидкость.
Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?
Задача № 14
Больную 38 лет третий раз за последние 2 года доставляют в клинику с
приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее
желтушность кожных покровов. Билирубин крови 0,027 г/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу вторых суток больную решено
оперировать.
Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?
Задача № 15
Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена
холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные
протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден
как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.
Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие
действия? Как вы закончите операцию?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
Ответ № 1
У больной водянка желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний
она подлежит операции холецистэктомии в плановом порядке.
Ответ № 2
У больной острый холецистит. Поскольку подобный приступ у больной
первый и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. Больную через 10-
12 дней нужно передать для лечения терапевту. Рекомендовать в дальнейшем
санаторно-курортное лечение.
Ответ № 3
У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита. Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного лечения являются показанием к операции холецистэктомии.
Ответ № 4
У больной тяжелый приступ хронического калькулезного холецистита,
продолжающийся 3 суток, однако возраст больной, ее тучность и наличие
тяжелого диабета делают риск операции слишком высоким. Необходимо
продолжить консервативное лечение (антибиотики, спазмолитики, паранефральная блокада, обезболивающие, инсулин). Оперировать такую больную
можно только при наличии перфорации желчного пузыря.
Ответ № 5
Несомненно, что течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией камнем общего желчного протока. Консервативное лечение
при механических желтухах обычно эффекта не дает и как самостоятельный
вид лечения редко применяется. Учитывая наличие тяжелых противопоказаний к операции, была сделана попытка консервативного лечения, но безрезультатно. Поэтому больную по жизненным показаниям следует оперировать. Должна быть сделана самая простая операция – наложение билиодигестивного анастомоза, по возможности между пузырем и двенадцатиперстной
кишкой или желудком. Риск более радикального вмешательства у такой
больной слишком велик и неоправдан.
Ответ № 6
У больной имеется дискинезия желчных путей, ей следует рекомендовать
лечение у невропатолога или терапевта.
Ответ № 7
Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция наложения свища на желчный пузырь – холецистостомия.
Следует, однако, помнить, что в случае обширного некроза стенки пузыря и
наличия или угрозы перфорации в области шейки пузыря эта операция противопоказана.
Ответ № 8
Необходимо подвести к перфорированному желчному пузырю тампоны и
широкую дренажную трубку, хорошо отграничить пузырь тампонами от
остальных отделов брюшной полости. Брюшную полость тщательно осушить. Сделать контрапертуры в подвздошных областях и вставить сигарообразные дренажи. Рану брюшной полости вокруг тампонов ушить неплотно,
чтобы не сдавить тампоны. К дренажной трубки подсоединить резиновый
баллон для постоянной мягкой аспирации содержимого. При наличии большого количества отделяющейся желчи постоянно отсасывать ее в течение 1-2
дней с помощью мощного аспиратора, а затем опустить конец дренажа в бутылку, чтобы отток происходил только за счет гравитации.
Ответ № 9
При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей,
симптомов раздражения брюшины и нормализации температуры трубку
можно удалить, если отделяющаяся по трубке желчь стала нормальной и
проходимость общего желчного протока не нарушена. С этой целью проводится микроскопическое исследование желчи, определяется наличие уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Трубку удаляют примерно на 10-12 день и накладывают повязку с небольшим пелотом. При хорошей проходимости общего желчного протока
свищ довольно быстро закрывается самостоятельно.
Ответ № 10
У больной, кроме патологического процесса в желчном пузыре, имеется
отечная форма острого панкреатита, то есть острый холецистопанкреатит.
Необходимо произвести обильную инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности железы 0,25% раствором новокаина с антибиотиками и
трасилолом, вскрыть брюшину, покрывающую поджелудочную железу, подвести к поджелудочной железе сальник и фиксировать его в капсуле. Затем
тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток
через пузырный проток или через отдельный разрез. Если отмечалось расширение протока, его следует дренировать и зашить брюшную полость с подведением к отверстию Винслоу еще одного резинового дренажа с активной аспирацией.
Ответ № 11
При гладком течении операции холецистэктомии, надежной перевязке
культи пузыря, хорошей проходимости общего желчного протока, хорошей
перитонизации ложа пузыря и его культи, брюшную полость можно зашить
наглухо
Ответ № 12
Если нет уверенности в надежной перитонизации ложа желчного пузыря,
сомнительны условия заживления культи пузырного протока и были большие технические трудности во время операции, рану следует зашить с тампоном и дренажом, подведенным к культе пузырного протока. Тампон следует убрать при благоприятном течении после его ослизнения на 7-8-ой день. В
это же время нужно подтянуть дренаж, а убрать его следует двумя днями
позже.
Ответ № 13
В первую очередь следовало полагать, что общий желчный проток закупорил камень, не замеченный во время операции. В дальнейшем в результате
резкого повышения давления в желчных путях с пузырного протока соскользнула лигатура, и желчь стала изливаться в брюшную полость. Действительно, во время релапаротомии из брюшной полости было удалено около 2 лит-
ров неинфицированной желчи. Вместе с тем причина осложнения оказалась
другой. При осмотре внепеченочных желчных путей на месте, где отходил
пузырный проток, было обнаружено отверстие 0,5 на 1 см, из которого вытекала желчь. Стало ясно, что, накладывая на пузырный проток зажим, хирург
очень сильно подтянул его. В результате этого инструмент был наложен не
на пузырный проток, а на сложившиеся двустволкой общий желчный и общий печеночный протоки, которые и оказались перевязанными. При пересечении якобы пузырного протока из их стенки хирургом и было случайно вырезано окно. При первых же признаках развития механической желтухи после операции на желчном пузыре и желчных путях больному всегда следует
произвести ревизию брюшной полости. Не следует пытаться восстановить
большой дефект в стенке протока. Нужно хорошо дренировать и тампонировать область дефекта, а после сформирования наружного желчного свища
решать вопрос о методе его закрытия.
Ответ № 14
У больной обострение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, камень общего желчного протока. Больная подлежит операции
холецистэктомии, холедохотомии с зондированием общего желчного протока
и выполнением контрастной холедохографии на операционном столе после
удаления камней.
Ответ № 15
Общий желчный проток, по-видимому, обтурирован камнями. Необходимо произвести холедохотомию. Рассечение холедоха следует производить в
косом направлении. Затем нужно удалить камни и замазкообразную массу,
нередко имеющуюся в таких случаях, тщательно отмыть протоки теплым физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина. После этого обязательно произвести зондирование и контрольную контрастную холангиографию. И только убедившись, что все камни убраны и проходимость в двенадцатиперстную кишку полностью восстановлена можно дренировать общий желчный проток по Керру или по Вишневскому.
Дренаж Кера представляет собой Т-образную резиновую трубку из эластичной резины. Короткие концы трубки вводят в рану протока и обеспечивают ее проходимость, а длинный конец трубки выводят наружу. Дренаж
Вишневского представляет собой обычную резиновую трубку, один конец
вводят в проток в направление печени, а второй выводится наружу. Для того
чтобы желчь могла оттекать и в двенадцатиперстную кишку, на боковой
стенке трубки вблизи ее выхода из протока вырезают овальное окно.
Если по каким-либо причинам контрастную холангиографию произвести
не удается, нужно хорошо проверить проходимость общего и печеночных
протоков с помощью зондов и закончить операцию дренированием общего
желчного протока. В свободную брюшную полость рядом с дренажом протока следует поставить второй дренаж. Наружный конец его соединяют с резиновым баллончиком, служащим для постоянной аспирации подтекающей
желчи и экссудата.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита:
А. растворение конкрементов литолитическими препаратами
Б. микрохолецистостомия
В. дистанционная волновая литотрипсия
Г. холецистэктомия
Д. комплексная консервативная терапия
2. Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о
необходимости планового хирургического лечения при холецистите?
А. выраженный диспепсический синдром
Б. длительный анамнез
В. сопутствующие изменения печени
Г. наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита
Д. наличие конкрементов в желчном пузыре
3. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом
подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации отмечается увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не изменена. Ваш диагноз?
А. эмпиема желчного пузыря
Б. рак головки поджелудочной железы
В. водянка желчного пузыря
Г. острый перфоративный холецистит
Д. эхинококк печени
4. Больной 70 лет оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного
холецистита. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На третьи сутки после операции отмечено появление желтухи, боли в области операции. Диагноз?
А. нагноение послеоперационной раны
Б. острый послеоперационный панкреатит
В. резидуальный холедохолитиаз
Г. рубцовая стриктура холедоха
Д. внутрибрюшное кровотечение
5. Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита
с выраженным болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь 3б стадии. Два месяца назад перенес расстройство
мозгового кровообращения. В настоящее время поступил с клиникой острого
холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть?
А. отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную
терапию
Б. холецистэктомия под интубационным наркозом
В. холецистэктомия под перидуральной анестезией
Г. холецистостомия под контролем УЗИ с санацией и облитерацией полости желчного пузыря
Д. дистанционная волновая литотрипсия
6. Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В
течение первых двух суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия.
Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить?
А. инфаркт миокарда
Б. тромбоэмболия легочной артерии
В. острый послеоперационный панкреатит
Г. динамическая кишечная непроходимость
Д. внутрибрюшное кровотечение
7. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики калькулезного холецистита?
А. пероральная холецистохолангиография
Б. лапароскопия
В. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
Г. УЗИ
Д. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
8. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного
холецистита. На 2-ые сутки от момента поступления на фоне консервативной
терапии возникли острые боли в правом подреберье, распространившиеся по
всему животу. При осмотре состояние тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечается напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать?
А. острый деструктивный панкреатит
Б. подпеченочный абсцесс
В. перфорация желчного пузыря, перитонит
Г. желчнокаменная непроходимость кишечника
Д. тромбоз мезентериальных сосудов
9. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы?
А. внутрипеченочное расположение желчного пузыря
Б. пожилой и старческий возраст больных
В. перфоративный холецистит с развитием перитонита
Г. отсутствие конкрементов в желчном пузыре
Д. развитие эмпиемы желчного пузыря
10. Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом, поступила в клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающе-
го характера. Отмечает постоянную рвоту. Состояние средней степени тяжести, иктеричность склер и кожных покровов. Тахикардия, напряжение мышц
передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в
первую очередь?
А. лапароскопия
Б. фибродуоденоскопия
В. чрезкожная чрезпеченочная холангиография
Г. спленопортография
Д. селективная ангиография ветвей чревного ствола
11. Наиболее частые причины механической желтухи:
1. Врожденные аномалии желчных протоков
2. Склерозирующий холангит
3. Билиарный цирроз печени
4. Желчнокаменная болезнь
12. В основе патогенеза механической желтухи лежат процессы:
1. Билиарная обструкция и желчная гипертензия
2. Тромбоз воротной вены
3. Гепатаргии в результате ишемии печени
4. Восходящей инфекции желчевыводящих путей с формированием
холангиолитических абсцессов
13. Основной причиной гипербилирубинемии при механической желтухе
является:
1. Усиленное разрушение эритроцитов с высвобождением свободного
билирубина
2. Регургитация в кровоток из желчных ходов связанного билирубина
3. Угнетение синтетической и экскреторной функции печени
4. Цитолиз гепатоцитов, обусловленный интоксикацией
14. Выраженный кожный зуд характерный симптом для:
1. Гемолитической желтухи
2. Паренхиматозной желтухи
3. Механической желтухи
4. Всех видов желтухи
15. Продрома перед появлением желтухи характерный признак:
1. Гемолитической желтухи
2. Паренхиматозной желтухи
3. Механической желтухи
4. Всех видов желтухи
16.
Суть симптома Курвуазье:
1. У больного с желтухой пальпируются увеличенная печень и селезенка
2. Пальпируется увеличенный растянутый безболезненный желчный
пузырь
3. У больного с желтухой определяется асцит
4. У больного правая половина живота ограниченно участвует в акте
дыхания
17.
Скрининг - методом инструментальной диагностики при механической желтухе является:
1. Лапароскопия
2. Магниторезонансная томография
3. Ультрасонография
4. Селективная ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты
18.
1.
2.
3.
4.
19.
Признаком желчной гипертензии при УЗИ следует считать:
Увеличение размеров печени
Утолщение стенки желчного пузыря
Расширение общего желчного протока
Наличие полостных образований в печени
Выбрать метод рентгенологической диагностики для больного с клиникой механической желтухи
1. Контрастная рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Внутривенная холецистохолангиография
3. Обзорная рентгенография желчевыводящей системы
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
20. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила
с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной
панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз.
Какой метод лечения предпочтителен?
1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2. комплексная консервативная терапия
3. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
4. холедохотомия с наружным дренированием холедоха
5. экстракорпоральная литотрипсия
ВАРИАНТ № 2
1. Больная 56 лет поступила с клинической картиной острого холецистита.
Больна в течение 2 дней. При УЗИ обнаружены множественные конкременты
в желчном пузыре, воспалительно-инфильтративные изменения стенки последнего. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не
выявлено. Какую тактику следует выбрать?
А. холецистэктомия в срочном порядке
Б. консервативная терапия
В. микрохолецистостомия под контролем УЗИ
Г. наложение хирургической холецистостомы
Д. дистанционная волновая литотрипсия
2. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При ультразвуковом исследовании – множественные конкременты в полости желчного пузыря, стенка его
не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не
выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть?
А. холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря
Б. лапароскопическая холецистэктомия
В. микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под контролем
УЗИ
Г. холецистэктомия традиционным хирургическим доступом
Д. дистанционная волновая литотрипсия
3. Больная 45 лет доставлена в приемное отделение больницы через 3 суток
после начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту,
однократную рвоту. Температура 38*С. При пальпации определяется умеренно выраженный мышечный дефанс и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга в правом подреберье. Лейкоцитоз до 10,5 * 10 9 /л. Наиболее правильной тактикой в данном случае будет являться:
А. экстренная перфорация по поводу желчного пузыря и местного перитонита
Б. только консервативное лечение (антибиотик и спазмолитики)
В. УЗИ печени и желчного пузыря и определение дальнейшей тактики с
учетом данных исследования
Г. экстренная лапароскопия
Д. ЭРПХГ
4. У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом,
на фоне обострения возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота,
рвота, болезненность и напряжение мышц в верхней половине живота. Через
несколько часов появилась желтушность склер, уровень амилазы крови составил 59 г/л по методу Каравея. О каком осложнении следует думать?
А. перфорация желчного пузыря
Б. обтурация камнем пузырного протока
В. картина обусловлена развитием острого папиллита
Г. картина обусловлена наличием околососочкового дивертикула
Д. картина обусловлена ущемленным камнем сосочка
5. Острый калькулезный холецистит обычно начинается с:
А. повышения температуры
Б. появления рвоты
В. расстройства стула
Г. болей в правом подреберье
Д. тяжести в эпигастральной области
6. Нормальные показатели билирубина крови:
А. 0,1-0,68 моль/л
Б. 8,55-20,52 мкмоль/л
В. 2,5-8,33 мкмоль/л
Г. 3,64-6,76 мкмоль/л
Д. 7,62-12,88 мкмоль/л
7. При остром и хроническом холецистите противопоказано применение
А. Омнопона
Б. Морфина гидрохлорида
В. Но-шпы
Г. Атропина сульфата
Д. баралгина
8. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме
А. Застоя желчи в пузыре
Б. Обменных нарушений
В. Воспалительных изменений в желчном пузыре
Г. Дискинезии желчевыводящих путей
Д. Нарушения секреции поджелудочной железы
9. Во время операции по поводу калькулезного холецистита при интраоперационной холангиографии выявлено расширение желчевыводящих путей,
сброс контраста в двенадцатиперстную кишку замедлен, высказано предположение о наличии конкрементов. Какой метод интраоперационного обследования является наиболее информативным для подтверждения диагноза?
А. пальпация желчного протока
Б. трансиллюминация
В. зондирование протоков
Г. фиброхолангиоскопия
Д. ревизия корзинкой Дормиа
10. Больная 78 лет поступила в клинику с диагнозом острого рецидивирующего калькулезного холецистита. Страдает также ИБС и ожирением 4-й степени. Ранее обследована. На УЗИ в желчном пузыре 4 конкремента до 1,3
см. Приступ легко купируется спазмолитиками. Ваша тактика?
А. консервативное лечение, рекомендации по соблюдению диеты
Б. холецистэктомия в отсроченном порядке
В. холецистэктомия в плановом порядке
Г. наложение микрохолецистостомы под контролем УИ
Д. наложение макрохолецистостомы
11. С целью декомпрессии желчевыводящей системы используют:
1. Дренирование грудного лимфатического протока
2. Лапароцентез
3. Чрезкожную чрезпеченочную холангиостомию
4. Канюляцию пупочной вены
12. Основной целью назначения инфузионной терапии при механической
желтухе является:
1. Коррекция гиповолемии
2. Парентеральное питание
3. Дезинтоксикация за счет эффекта гемодилюции и форсирования диуреза
4. Улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции печеночной паренхимы
13). Выбрать оптимальный метод детоксикации для больного с механической желтухой
1. Гемодиализ
2. Перитонеальный диализ
3. Плазмофорез
4. Дренаж грудного лимфатического протока
14.
Выбрать оптимальную лечебную тактику для больного с выраженной
механической желтухой
1. Экстренная операция, направленная на устранение причины механической желтухи, в последующем интенсивная терапия в отделении реанимации
2. Назначить консервативное лечение (инфузионную терапию, спазмолитики, аналгетики, антибиотики), оперативное лечение после
улучшения состояния в срочном порядке
3. Срочно произвести декомпрессию желчевыводящей системы, подключить экстракорпоральную детоксикацию. Интенсивная терапия,
направленная на коррекцию нарушенных жизненно важных функций организма в отделении реанимации. Операция в отсроченном
порядке, после купирования желтухи
15.Основным недостатком чрезкожной чрезпеченочной холангиостомы,
как декомпрессии с наружным отведением желчи является
1. Недостаточная эффективность, в связи с необходимостью ретроградного тока желчи
2. Сохраняются явления ахолии
3. Технические трудности при уходе за дренажом
4. Угроза выпадения дренажа
16.
В основе патогенеза механической желтухи лежат процессы
1.
Билиарная обструкция и желчная гипертензия
2.
Тромбоз воротной вены
3.
Гепатаргии в результате ишемии печени
4.
Восходящей инфекции желчевыводящих путей с формированием холангиолитических абсцессов
17. Для механической желтухи характерны следующие биохимические показатели
1. Резкое повышение уровня трансаминаз
2. Повышение общего и прямого билирубина
3. Повышение общего и непрямого билирубина
4. Снижение уровня щелочной фосфатазы
18.
Больной 42 лет оперирован с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха. На операции патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная
печень красновато-коричневого цвета. Поставлен диагноз гепатит.
Какие лечебные мероприятия целесообразны?
1.
наружное дренирование желчных протоков
2.
холецистостомия
3.
десимпатизация печеночной артерии
4.
ничего не предпринимать, рану ушить
5.
холецистэктомия, дренирование брюшной полости
19.
У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье,
тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального сосочка.
Что необходимо предпринять в данной ситуации?
1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2. операция дуоденотомия, удаление конкремента
3. наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ
4. операция, установить дренаж Кера в холедох
5. наложение макрохолецистостомы
20
На операции установлена причина механической желтухи – метастазы
рака желудка в ворота печени.
Тактика:
1. гепатикоэнтеростомия
2. ограничиться лапаротомией
3. бужирование суженного участка и дренирование протоков
4. транспеченочное дренирование печеночных путей
5. наружная гепатикостома
1
2
1 вар
Г
Д
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
2 вар
А
В
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
В
Г
Г
Д
Г
В
В
Б
4
1
2
3
2
2
3
3
4
1
В
Д
Г
Б
Б
Д
Г
А
3
3
3
3
2
1
2
4
1
2
Тема 4: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область.
Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на
резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно
приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен. Выражен акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 ударов в минуту.
Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в
эпигастральной области. Симптом Щеткина – Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5 * 1012 /л, гемоглобин 140 г/л.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
Задача № 2
Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной
области и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования
в глубине эпигастральной области размером 15 на 20 см. Образование слегка
пульсирует, шума над ним не выслушивается. Окружность живота постепен-
но увеличивается. В анамнезе больного была тяжелая тупая травма живота,
однако дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние
больного особенно не страдает. Диспепсических расстройств, расстройств
стула и мочеиспускания нет Диастаза мочи 256 единиц. В общем клиническом анализе крови и многочисленных биохимических исследованиях крови
патологии не обнаружено. Дуоденальное зондирование без особенностей.
При рентгенологическом исследовании ЖКТ определяется смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него.
Между какими заболеваниями и с помощью, каких методов следует проводить дифференциальный диагноз?
Задача № 3
В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота,
не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37 *
С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше
ничем не болела. Доставлена через 2 часа от начала заболевания.
При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз,
кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 ударов в минуту. Артериальное
давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая, печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот
мягкий при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо –
Робсона положительные. Лейкоциты в крови: 12,0 * 10 9 /л. Диастаза мочи
1024 единицы.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 4
У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи
внезапно появился приступ жесткой опоясывающей боли в эпигастральной
области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При
пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи
1024 единицы. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело
к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще
оставалась. Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи
стала 256 единиц.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 5
У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились
резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину.
Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий симптомов раздражения брюшины нет.
Диастаза в моче 4096 единиц. Консервативные мероприятия (паранефральная
двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей – физиологического раствора и 5% раствора глюкозы) улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление упало до 70/40 мм рт. ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 единиц.
Каким образом следует расценить течение заболевания и какова должна
быть тактика лечения?
Задача № 6
Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось.
Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек
поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь
напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.
В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе? Необходимо ли вмешательство на желчных путях?
Задача № 7
Больная 54 лет жалуется на периодически появляющиеся у нее в течение 3
лет боли в эпигастральной области, особенно после приема жирной или
острой
пищи. Боли постоянные, ноющие, иррадиирующие в позвоночник, иногда принимают характер острых
опоясывающих. Часто больную беспокоит чувство дискомфорта в желудке,
тошнота. Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, часто поносы. За последние 2 года значительно потеряла в массе. Боли становятся все интенсивнее, приступы острых болей чаще и продолжительнее. Желтухи не было.
Анализ крови без особенностей. Диастаза мочи 256 единиц. При дуоденальном зондировании получены все порции. В порции А 20 – 25 лейкоцитов в поле зрения. Другой патологии нет. Холецистография не выявила изменений со стороны желчного пузыря, однако общий желчный проток оказался
заметно расширен. Камней в нем не найдено. Контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку слегка замедленно. При рентгеноскопии
ЖКТ патологии не выявлено.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 8
Больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет упорными, интенсивными
болями в эпигастральной области, взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Отмечается резкий фиброз части тела
и хвоста поджелудочной железы с участками обызвествления в них. Патологии желчных путей не обнаружено.
Какую операцию следует выполнить?
Задача № 9
Больной 45 лет жалуется на интенсивные режущие боли в эпигастральной
области, появившиеся и нарастающие постепенно в течение 6 месяцев. Боли
не снимаются ни спазмолитическими, ни обезболивающими средствами; иррадиируют в позвоночник, нередко носят опоясывающий характер. Аппетит
не потерян, но есть больной боится, так как опасается усиления болей. Очень
ослаб. Потеря в массе составляет 10 кг. Периодически у больного стал
наблюдаться подъем температуры до 38 – 39 * С. Болен около 2 лет. Многократно обследовался в хирургических и терапевтических стационарах. При
исследовании желчных путей, ЖКТ патологии не находили. Выявлены небольшие изменения в клиническом анализе крови: лейкоциты 9,6 * 109 /л,
СОЭ 22 мм/ч.
Больного нередко подозревали в аггравации и наркомании.
Ваш диагноз и тактика лечения
Задача № 10
Больной 44 лет в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области
и появившейся в течение последних 3 месяцев желтухой. Оперирован с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. На операции опухоль
не обнаружена. Поставлен диагноз: псевдоопухолевый панкреатит.
Какие приемы необходимо применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция?
Задача № 11
Больной 48 лет поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и в левое подреберье. Боли усиливаются при приеме жирной пищи.
Отмечает слабость, за 2 месяца потерял 4 кг массы. У больного часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Болен в течение 4 лет. Злоупотреблял алкоголем. 4 месяца назад у больного появилась желтуха, которая
постепенно нарастает. Живот мягкий, печень не увеличена. Желчный пузырь
не пальпируется. Лейкоциты: 9,2 * 109 /л, СОЭ 36 мм/ч, гемоглобин 100 г/л.
Ваш диагноз? Что вы предпримите для дальнейшей диагностики? Какова
тактика лечения больного?
Задача № 12
Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи,
ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и постоянно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи
резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий, печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в
моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании ЖКТ подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута.
Какой диагноз вы поставите? Чем можно помочь больному?
Задача № 13
Больная 52 лет жалуется на периодически появляющиеся в течение последнего года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в
правое плечо и лопатку с повышением температуры до 39 – 39,5 * С, пролив-
ными потами. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2 – 3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние
оставалось удовлетворительным. Больная отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоциты: 9,2 * 109 /л, СОЭ 60 мм/ч. Рентгеноскопия ЖКТ без особенностей. При
дуоденальном зондировании получены все порции, патологии не найдено.
Холецистография показала небольшое расширение желчного протока. Камни
не определяются.
Какой диагноз вы поставите? Какова тактика лечения больной?
Задача № 14
Больная 35 лет жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у нее периодически появляются беспричинный страх, слабость, сонливость, обильное потоотделение, дрожь.
Иногда отмечает судороги в конечностях и диплопию. Такое состояние проходит через 10 – 15 минут. На протяжении 2 лет больную беспокоят боли и
распирание в подложечной области, периодически – диарея. Последние полгода состояние ухудшилось, описанные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие эпилептиформные, иногда появлялось нарушение речи, стала нарастать одышка. Во время приступов отмечается гипогликемия до 0,1 – 0,15 г/л.
Какое заболевание можно заподозрить у больной? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какова тактика лечения больной?
Задача № 15
Больная 47 лет поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Заболела остро за 16 часов до поступления,
боли начались после употребления в пищу грибов. При обследовании отмечается желтушность кожи и склер. При пальпации живот болезненный и
умеренно напряжен в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины
сомнительные в верхних отделах. Данные УЗИ: желчный пузырь 8,2 на 3,5
см, в просвете множественные камни до 0,5 см. Общий печеночный проток
диаметром 8 мм. Головка поджелудочной железы 2,9 см по краю железы
определяется полоска жидкости. В лабораторных анализах лейкоцитоз - 12,0
 10, общий билирубин 84 мкмоль/ л, амилаза 1200 единиц.
С каким осложнением желчнокаменной болезни встретился хирург?
Наметить оптимальную лечебную тактику.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
Ответ № 1
Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, возможно,
ее разрыв. Больному показана срочная лапаротомия. Доступ верхний средин-
ный. Осмотр поджелудочной железы производят после рассечения желудочно-ободочной связки. Как правило, брюшина, покрывающая железу, не
нарушена, но множественные кровоизлияния в область железы или видимая
гематома позволяют судить о ее повреждении. Необходимо вскрыть задний
листок брюшины и осмотреть железу. При поперечном разрыве железы
наиболее рациональна операция сшивания панкреатического протока после
его продольного рассечения на небольшом участке (2 – 3 мм) П – образными
швами, затем ушивание ткани железы узловыми швами и прикрытие линии
швов сальником. Если имеется размозжение небольших участков железы,
необходимо произвести прошивание и перевязку кровоточащих сосудов и
тампонаду раны железы сальником. При полном ее размозжении предпринимают экстирпацию поджелудочной железы. При размозжении хвоста – его
резекцию. Во всех случаях рану живота не зашивают наглухо. Производят
дренирование сальниковой сумки. В послеоперационном периоде проводят
интенсивную терапию как при остром панкреатите.
Ответ № 2
Тупая травма живота могла привести к двум заболеваниям, клиника которых характерна для данного больного: травматическая аневризма аорты и
травматическая киста поджелудочной железы. С целью дифференциальной
диагностики рекомендуется выполнить больному контрастную аортографию.
При наличии аневризмы аорты она будет частично или полностью заполняться контрастным веществом. Может быть выполнена также целиакография (рентгеноконтрастное исследование ветвей чревной артерии), которая
дает возможность выявить патологию со стороны поджелудочной железы.
Хотя больного и при первом, и при втором заболевании все равно нужно
будет оперировать, здесь необходим точный дооперационный диагноз. Вопервых, потому, что операционный доступ к кисте и аневризме совершенно
различен; во-вторых, потому, что киста может быть оперирована в общем
хирургическом отделении, в то время как операция при аневризме допустима
только в специализированном отделении сосудистой хирургии.
Ответ № 3
У больной острый панкреатит. Тяжелая ферментативная интоксикация.
Необходима экстренная госпитализация. Рекомендуется начать срочно комплексную дезинтоксикационную терапию. Строгий постельный режим, голод. Паранефральная двухсторонняя новокаиновая блокада. Внутривенное
введение 1% раствора 10 мл новокаина. Спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа). Обезболивание (морфий не вводить!). Наладить систему
для капельного введения жидкостей. Вводить растворы электролитов (на 1 л
5% раствора 20 мл 10% раствора калия хлорида, 50 мл 10% раствора натрия
хлорида и 300 мл 1% раствора кальция хлорида), белковые заменители
(плазма, альбумин, аминопептиды) до 1 – 1,5 л, 3% раствора бикарбоната
натрия, 0,5 и 0,5 – 1 л раствора Рингера – Локка. Одновременно срочно
начать введение антиферментов: трасилола (тзалол, контрикал), пантрипина.
Инсулин. После введения жидкостей начать форсированный диурез, для чего
внутривенно вводить 15% раствор маннитола в дозах 1 – 1,5 – 2 г на 1 кг мас-
сы. Сеансы форсированного диуреза проводить ежедневно 1 – 2 раза в течение 3 – 7 суток. Проводить борьбу с парезом кишечника (промывание желудка содовым раствором, сифонные клизмы). При выраженной гипертермии
внутримышечно вводить 4% раствор амидопирина 10 мл и 50% раствор
анальгина 2 – 4 мл, 40% раствор глюкозы 2 – 4 мл, 40% раствор глюкозы 80
– 100 мл в сутки. Не забывать об инсулине. Можно применить и физическое
охлаждение (пузыри со льдом), а при наличии условий ввести в желудок тонкостенный резиновый баллон и пропускать по нему холодную жидкость.
Назначить антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Целесообразно применение гипербарической оксигенации. Если состояние больной будет улучшаться под действием консервативной терапии, лечение продолжить до исчезновения всех клинических проявлений (больной в последующем следует провести исследование желчных путей и ЖКТ). Если терапевтический эффект достигнут не будет, появятся признаки некроза поджелудочной железы, нагноения и перитонита, больную следует подвергнуть операции.
1.2
Ответ № 4
У больной острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния после
лечения говорит об отечной форме панкреатита. Консервативное лечение
следует продолжать (голод 5 – 7 дней, паранефральная блокада, парентеральное введение больших количеств физиологического раствора и 5% раствора глюкозы, спазмолитики, антибиотики, ингибиторы поджелудочной железы, инсулин).
После ликвидации острых явлений больная через 3 – 4 недели должна
быть подвергнута тщательному клиническому обследованию. Необходимо
исключить заболевания ЖКТ и желчных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.
Ответ № 5
У больного острый панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на проводимые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о
наступлении некроза поджелудочной железы.
Больного необходимо срочно оперировать. Произвести лапаротомию, рассечь желудочно-ободочную связку, вскрыть брюшину, покрывающую поджелудочную железу широкими тремя продольными разрезами, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы.
Если выражен некроз отдельных участков, произвести некрэктомию и
участки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле».
При обширном некрозе после некрэктомии предпочтительна наружная
марсупиализация и дренирование (тампонами и широкой трубкой) сальниковой сумки.
Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту
гипертензию в желчных путях. При выраженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоянии больного следует произвести холецистоэктомию и дренировать общий желчный
проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие или
состояние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением холедохостомии или холецистостомии. В послеоперационном периоде нужно продолжать проводимое ранее лечение.
Ответ № 6
Острый отек поджелудочной железы при наличии калькулезного холецистита с признаками нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку
(плохое опорожнение пузыря, расширенный общий желчный проток) требуют оперативного вмешательства на поджелудочной железе, и на желчных
путях. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем широкими продольными разрезами листка брюшины и капсулы поджелудочной железы обнажить ее, произвести инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности поджелудочной железы 0,25 % раствором новокаина с ингибиторами
поджелудочной железы (трасилол), подвести и подшить к поджелудочной
железе сальник на ножке или дренировать сальниковую сумку. Кроме того,
если позволяет состояние больного, необходимо произвести холецистэктомию, холедохотомию. Удалить, если есть, камни из общего желчного протока и дренировать его. Если выполнить это вмешательство невозможно, придется ограничиться холецистостомией и дренированием общего желчного
протока.
Ответ № 7
У больной хронический рецидивирующий панкреатит. Если больная никогда целенаправленно не лечилась, следует провести в стационаре комплексное интенсивное лечение: назначить строгую диету (во время приступов боли голод 5 – 7 дней, парентеральное питание), антибиотики, инсулин,
витамины, ввести ингибиторы поджелудочной железы. В межприступный
период назначается панкреатин. Вне обострения необходимо санаторнокурортное лечение. Если проведенное лечение не окажет эффекта, больной
следует предложить оперативное лечение. Объем вмешательства чаще всего
определяется после продолженной интраоперационной диагностики: визуальный осмотр, пальпация, холангиография, в некоторых случаях панкреатография (через общий желчный проток или трансдуоденальная). При отсутствии рубцовых стриктур в общем желчном протоке и камней причиной панкреатита нередко является цепочка увеличенных лимфатических узлов, идущих от желчного пузыря и общего желчного протока к поджелудочной железе, сдавливающих проток и поддерживающих воспаление в области устья
панкреатического протока. Причина увеличения узлов – хроническое воспаление желчного пузыря. Если отсутствует гипертензия общего желчного
протока, можно ограничиться холецистэктомией и удалением лимфатических
узлов, что ведет к восстановлению функции поджелудочной железы.
Ответ № 8
Если фиброз поджелудочной железы резко выражен и сосредоточен в хвостовой ее части, больному показана резекция хвоста и тела поджелудочной
железы. Оставшуюся культю поджелудочной железы прошивают П – образными швами и тщательно перитонизируют либо сальником, либо брыжейкой
поперечной ободочной кишки. К поджелудочной железе подводят тампоны и
дренаж, которые удаляют не ранее 7 – 8 дня. В послеоперационном периоде
необходима декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью зонда и
интенсивное лечение.
Ответ № 9
Необходимо помнить о возможности у больного хронического болевого
панкреатита.
Если при повторном тщательном обследовании не удалось выявить какоето заболевание, объясняющее состояние больного, он должен быть подвергнут лапаротомии. Нередко причиной болей оказывается хронический панкреатит. При этой форме панкреатита часто наблюдается диффузное фиброзное
изменение поджелудочной железы при отсутствии патологии в желчных путях. В таких случаях целесообразно прибегнуть к вмешательству на вегетативной нервной системе: ваготомии (предпочтительно правосторонней), левосторонней спланхникоэктомии или постганглионарной невротомии.
Ответ № 10
Диагноз ставится на основании осмотра поджелудочной железы, ее ощупывания, исследования желчных и панкреатических протоков и контрастной
холангиографии. Если при этом не наступает убедительного контрастирования панкреатического протока, в целях уточнения диагноза показана трансдуоденальная панкреатография. Нередко причиной псевдоопухолевого панкреатита являются камни в области сфинктера Одди или панкреатического
протока. Иногда причина кроется в рубцовом сужении сфинктера. При наличии камней производят их удаление либо с помощью супрадуоденальной холедохотомии, либо путем трансдуоденальной сфинктеротомии, которая производится и при рубцовом сужении сфинктера. После удаления камня или
сфинктеротомии обязательна манометрия желчных путей. Если по каким-то
причинам осуществить сфинктеротомию или удаление камня не удается, допустима холедоходуоденостомия.
В послеоперационном периоде важным моментом является уменьшение
давления в двенадцатиперстной кишке, для чего в двенадцатиперстную кишку через нос вводят резиновый зонд для декомпрессии. Послеоперационный
период требует интенсивной терапии.
Ответ № 11
Учитывая анамнестические данные: длительность заболевания, алкоголизм, повторяющиеся поносы, изменение характера стула, у больного можно
предположить хронический панкреатит. Необходимо дифференцировать с
опухолью головки поджелудочной железы (анемия, большая СОЭ, быстрое
прогрессирование заболевания). Для дифференциальной диагностики производят рентгенологическое исследование ЖКТ. Такие признаки, как смещение
желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки вверх, увеличение расстояния между желудком и позвоночником, замедленная эвакуация из желудка и
двенадцатиперстной кишки, развертывание «подковы» двенадцатиперстной
кишки обычно свидетельствуют в пользу опухоли головки поджелудочной
железы. Однако при псевдоопухолевом панкреатите возможны те же признаки. Больному показано оперативное лечение. Диагноз уточняется во время
лапаротомии.
Ответ № 12
У больного рак головки поджелудочной железы. Показано оперативное
лечение. Если состояние больного удовлетворительное, рост опухоли ограничен, нет метастазирования и квалификация хирурга высокая, то больному
следует произвести панкреатодуоденальную резекцию. Часто при выраженной клинической картине заболевания радикальная операция бывает уже невыполнима. Тогда производится паллиативное вмешательство; наложение
холецистодуодено -, холецистогастро-, или холецистоэнтероанастомоза. Если
опухоль распространяется на общий желчный проток и реально быстрое вовлечение в процесс пузырного протока, лучше наложить анастомоз между
кишечной петлей и одним из печеночных протоков. Иногда единственной
возможностью облегчить состояние больного оказывается операция гепатоэнтероанастомоза. В крайнем случае, накладывается постоянный наружный
свищ, путем дренирования одного из расширенных печеночных ходов или
ретроградного дренирования через ткани печени по Longmire.
Ответ № 13
При такой клинической картине заболевания следует думать о раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больной показано оперативное
лечение. Характер операции уточняется после лапаротомии. При отсутствии
метастазов и небольшом распространении опухоли больной показана резекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки путем дуоденотомии с
последующим вшиванием панкреатического протока в двенадцатиперстную
кишку или резекция головки поджелудочной железы. При распространенном
процессе и наличии метастазов следует ограничиться наложением соустья
между желчным пузырем, общим желчным протоком или одним из печеночных протоков, с одной стороны, и с петлей тощей кишки - с другой. Радикальная операция может производиться только при условии высокой квалификации хирурга.
Ответ № 14
У больной имеются убедительные данные, позволяющие заподозрить
опухоль островков Лангерганса – инсулому. Необходимо дифференцировать
со спонтанной гипогликемией. Следует помнить, что при спонтанной гипогликемии уровень сахара не снижается ниже 0,7 г/л и приступы обычно бы-
вают перед едой. После приема пищи все явления проходят. Можно использовать при дифференциации нагрузочную пробу с глюкозой. При опухоли
островков Лангерганса показана операция удаления инсулярной аденомы.
Найти ее во время операции не просто. Необходимо последовательно и тщательно осмотреть железу. Производят энуклеацию аденомы или резекцию
железы, если аденомы множественные и сосредоточены в одной ее части.
Если аденомы множественные и сосредоточены в разных отделах железы,
показана экстирпация всей железы. Эта сложная операция только очень
опытному хирургу в условиях квалифицированной анестезиологической
службы.
1.3
1.4
1.5 Ответ № 15
У больной клиническая картина острого билиарного панкреатита. Вероятнее всего за счет холедохолитиаза развилась обтурация общего желчного и
панкреатического протока, что послужило причиной развития панкреатита и
механической желтухи. В экстренном порядке показано проведение фибродуоденоскопии с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной
кишки и выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Следующим этапом необходима лапароскопия с возможным наложением перитонеальной фистулы и проведения сеансов перитонеального диализа. Лечение,
направленное на дезинтоксикацию и купирование панкреатита, проводить в
реанимационном отделении. После купирования острых явлений планировать холецистэктомию.
1.6 ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ
ВАРИАНТ № 1
1. Характер болей при деструктивном панкреатите:
А. схваткообразные боли
Б. боль неопределенного характера
В. боль, вызывающая беспокойство
Г. сильная, постоянная боль
Д. боль отсутствует
2. Больной 35 лет поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит.
Укажите наиболее информативный тест в энзимной фазе заболевания:
А. амилаза крови
Б. трипсиноген
В. аминотрансфераза
Г. альдолаза
Д. лактаза
3. Больной поступил в клинику с подозрением на острый панкреатит.
Укажите наиболее информативный метод диагностики заболевания:
А. целиакография
Б. ультразвуковое исследование
В. лапароцентез
Г. термография
Д. гастродуоденоскопия
4. Выберите правильную комбинацию ответов у больных с осложнениями острого панкреатита:
1) шок и острая сердечная недостаточность
2) перфорация желчного пузыря
3) перитонит
4) дивертикул двенадцатиперстной кишки
5) аррозивные кровотечения
А. 1,3,4
Б. 2,4,5
В. 1,2,3,4
Г. 1,3,5
Д. все ответы правильные
5. Больная 40 лет поступила в клинику на вторые сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз панкреонекроз.
Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация,
клиники панкреатогенного перитонита нет. Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен?
А. дренирование грудного лимфатического протока
Б. цитостатики
В. локальная желудочная гипотермия
Г. гемосорбция
Д. лапароскопический перитонеальный диализ
6. Механизм лечебного действия цитостатиков при остром панкреатите:
А. блокада блуждающего нерва
Б. уменьшение воспаления в железе
В. уменьшение болей
Г. блокада белкового синтеза в клетках железы
Д. инактивация панкреатических ферментов
7. Наиболее частые косвенные признаки острого панкреатита при гастродуоденоскопии:
А. острые язвы желудка
Б. острые язвы двенадцатиперстной кишки
В. гиперемия и отек задней стенки желудка
Г. кровоизлияния на передней стенке желудка
Д. утолщение складок желудка и двенадцатиперстной кишки
8. Больной 30 лет поступил в клинику на вторые сутки от момента начала
заболевания с диагнозом острый панкреатит, выраженной ферментативной интоксикацией и панкреатогенным перитонитом. Укажите метод выведения панкреатических ферментов из организма.
А. локальная внутрижелудочная гипотермия
Б. перитонеальный диализ
В. перидуральная анестезия
Г. катетеризация пупочной вены
Д. катетеризация аорты
9. Выберите правильную комбинацию ответов среди наиболее информативных методов диагностики острого панкреатита (жирового, геморрагического) в стадии токсемии:
1) рентгенологическое исследование желудка
2) целиакография
3) портография
4) лапароскопия
5) ультразвуковое исследование
А. все ответы правильные
Б. 2,3,4
В. 4,5
Г. 1,2.5
Д. 3,4
10. У больного 20 лет клиническая картина острого панкреатита, но
нельзя исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароскопию. Выберите достоверный лапароскопический
признак деструктивного панкреатита
А. пневматизация кишечника
Б. гиперемия брюшины
В. отек большого сальника
Г. наличие желудочного содержимого в брюшной полости
Д. бляшки стеатонекроза на брюшине
ВАРИАНТ № 2
1. В каком случае назначение цитостатиков при остром панкреатите нецелесообразно?
А. деструктивные формы панкреатита
Б. дыхательная недостаточность
В. гнойные осложнения панкреатита с почечно-печеночной недостаточностью
Г. коллапс
Д. желтуха
2.
Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите в
поздние сроки заболевания
А. гнойные осложнения
Б. желтуха
В. энцефалопатия
Г. кровотечение
Д. тромбоэмболия легочной артерии
3. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются
выраженные явления интоксикации, температура тела 39*С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?
А. отечный панкреатит
Б. абсцесс поджелудочной железы
В. абсцесс сальниковой сумки
Г. гнойный перитонит
Д. забрюшинная флегмона
4. Показания для внутривенного форсированного диуреза у больного с
деструктивным панкреатитом:
А. панкреатогенный перитонит
Б. интоксикация
В. парез кишечника
Г. болевой синдром
Д. делирий
5. Показания к оперативному вмешательству при деструктивном панкреатите:
А. парапанкреатический инфильтрат
Б. гнойный парапанкреатит
В. отек забрюшинной клетчатки
Г. панкреатогенный перитонит
Д. тяжелая интоксикация
6. Больной госпитализирован в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. В течение 6 месяцев похудел на 15 кг.
При рентгенологическом исследовании желудка выявлено оттеснение его
кпереди. Предварительный диагноз?
А. стеноз привратника
Б. рак поджелудочной железы
В. язвенная болезнь желудка
Г. рак желудка
Д. опухоль толстой кишки
7. Характерными осложнениями первичного хронического панкреатита
являются:
1) холедохолитиаз
2) киста, свищи, регионарная портальная гипертензия
3) желтуха, сужение двенадцатиперстной кишки
4) желудочное кровотечение
5) колит
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,3,4
Б. 4,5
В. 2,3
Г. 1,4.5
Д. 2,4
8. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при
хроническом панкреатите
А. желтуха
Б. частые потери сознания
В. высокое содержание сахара в крови и моче
Г. увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь
Д. креаторея, стеаторрея
9. У больного при РХПГ обнаружен расширенный главный панкреатический проток по типу – «цепь озер», кальцинаты в протоке. При лабораторном исследовании повышен сахар в крови, признаки экскреторной недостаточности железы (креато-стеаторрея).
Укажите оптимальный вид операции:
А. субтотальная резекция железы
Б. панкреатодуоденальная резекция
В. панкреатоеюностомия
Г. резекция желудка
Д. дуоденоэнтеростомия
10. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы:
А. эксплоративная лапаротомия
Б. лапароскопия
В. ирригоскопия
Г. холангиография
Д. обзорная рентгенография брюшной полости
Правильные ответы:
1
2
1 вар
Г
А
2 вар
В
А
Б
Г
Б
Г
В
Б
В
Д
3
4
5
6
7
8
9
10
Д
Б
Б
Б
В
В
В
Д
ТЕМА 5: ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Три часа назад после поднятия тяжести у больного возникли резкие боли в правой паховой области, в связи с чем Вас вызвали к больному на дом.
При осмотре Вы обнаружили: в правой паховой области имеется опухолевидное образование 4х6 см, расположенное выше пупартовой связки, резко
болезненное при пальпации, напряжено, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Наиболее вероятный диагноз?
Ваша дальнейшая тактика?
1.7
1.8 Задача №2
2
Больная Н., 45 лет, доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в правой паховой области. Был дважды жидкий стул, газы отходят. Заболела около 20 часов тому назад.
Температура тела 37,7  С. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык
сухой, обложен серым налётом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижнем этаже, больше справа.
Симптом Щёткина-Блюмберга - отрицательный. Перистальтика кишечника
усилена. Справа, ниже пупартовой связки имеется округлой формы опухолевидное образование 2х2 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненное при пальпации, в брюшную полость не вправляется.
Поставьте диагноз. Какова Ваша тактика?
2.1
2.2 Задача №3
Во время операции по поводу правосторонней паховой грыжи, при
вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалось две малоизменённые петли тонкой кишки, находившиеся в грыжевом мешке, признаны жизнеспособ-
ными и без дополнительной ревизии кишечника вправлены в брюшную полость. Через 6 часов после операции у больного развились явления острого
перитонита.
Какую ошибку допустил хирург во время операции? Какой вид ущемления
имел место у данного больного? Что следует предпринять?
Задача №4
Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту,
неотхождение газов и задержку стула. Три дня тому назад появились резкие
боли в области грыжевого выпячивания в животе, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.
Черты лица заострены, кожные покровы бледные с землистым оттенком.
Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. Живот вздут, болезненный на всём
протяжении, перистальтика кишечника не прослушивается. В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см., опускающееся в
мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за
пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв – 120 г/л,
Л – 12,1х109/л, Э- 0 %, Ю – 20 %, С – 60 %, Л – 16 %, М – 2 %.
Поставьте клинический диагноз. Как лечить данное заболевание?
2.3
2.4 Задача №5
50 летний больной оперирован по поводу грыжи белой линии живота,
так как беспокоили боли в эпигастральной области.
После операции улучшения не наступило: боли сохранялись, отмечалось отсутствие аппетита. За последнее время похудел на 10 кг. При осмотре
послеоперационный рубец мягкий безболезненный.
Какая допущена ошибка до операции? Почему так протекает послеоперационный период? Дальнейшая тактика?
Задача №6
Больной 52 лет поступил с ущемленной паховой грыжей. Жаловался на
боли в месте ущемления, вздутие живота. С момента ущемления прошло 16
часов Во время осмотра грыжа вправилась. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет.
Какова ваша тактика?
2.5 Задача №7
В плановом порядке оперирован больной по поводу паховомошоночной грыжи. Содержимым грыжевого мешка была слепая кишка с
червеобразным отростком в спайках.
Есть ли необходимость одновременно с грыжесечением выполнять аппендэктомию?
2.5.1.1
2.5.1.2 Задача №8
Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При
ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной.
Какие признаки жизнеспособности кишки и правила резекции?
2.6
2.7 Задача №9
У больного 50 лет дома 12 часов назад ущемилась правосторонняя паховая грыжа. Пытался вправить, но ему это не удалось. Родственники вызвали бригаду скорой помощи. Пока ждал машину, грыжа вправилась Больной
был оставлен дома. На следующий день отправился к хирургу в поликлинику. При осмотре, грыжа вправимая, небольшая болезненность в правой паховой области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз
10000. Больной не госпитализирован.
Согласны ли Вы с выбранной тактикой?
Задача № 10
Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого
мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом
мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт мочевой пузырь.
Почему это произошло? Как закончить операцию?
Задача №11
У ребенка 3 месяцев, страдающего запорами, в области пупка появилось
выпячивание размером 1,5 на 1,5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно
установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его – 1 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 12
На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом «кашлевого толчка». Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено.
Какова ваша тактика в отношении данного больного?
Задача №13
Больной 71 года в течение последних 3 лет испытывает затруднения при
мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы
на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обоих паховых областях
округлой формы выпячивания размером 5 на 5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции.
Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные
отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,6 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 14
У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.
К какому типу относится такая грыжа? В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?
Задача № 15
Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке оказались петли тонкого кишечника и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток
не изменен, но фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке.
Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендэктомию?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
ОТВЕТ № 1
Ущемленная паховая грыжа.
Тактика: срочная госпитализация в хирургический стационар.
ОТВЕТ № 2
Правосторонняя ущемленная бедренная грыжа
Тактика: Срочное грыжесечение с решением вопроса о жизнеспособности
ущемленного органа и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
ОТВЕТ № 3
Хирург не распознал ретроградное ущемление с некрозом кишки. Показана
срочная лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция некротизированного участка кишки.
ОТВЕТ № 4
У больного правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
Тактика: операция начинается со срединной лапаротомии, резекции ущемленного органа, с последующей ревизией, дренированием грыжевого мешка,
после ушивания лапаротомной раны.
ОТВЕТ № 5
У больного не соблюден обязательный перечень обследования перед оперативным лечением грыжи белой линии живота: ФГДС, УЗИ ЖВС, печени,
pancreas.
Тактика: дообследование больного.
ОТВЕТ № 6
Тактика: Госпитализация больного в хирургический стационар для динамического наблюдения.
ОТВЕТ № 7
Наличие спаек косвенно говорит, что у больного хронический аппендицит
(иногда это может подтвердить и анамнез больного). Но при отсутствии
острых явлений, а значит и срочных показаний к аппендэктомии производить её во время грыжесечения не следует. Грыжесечение – чистая операция, а при аппендэктомии происходит вскрытие просвета кишечника.
ОТВЕТ № 8
О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет
кишки, не меняющийся после согревания, отсутствие блеска, перистальтики
и пульсации соответствующей артерии брыжейки. Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в
дистальном 15-20 см.
ОТВЕТ № 9
Врачи совершили грубейшую ошибку. Больной после насильственного
или самопроизвольного вправления ущемленной грыжи должен находится в
стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная
кишка, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной поло-
сти больного следует оперировать. Если вправилась жизнеспособная кишка,
то грыжесечение в плановом порядке.
ОТВЕТ № 10
У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь. При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом. Ушить брюшину покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения перчаточный выпускник. Наложить
троакарную эпицистотсому для постоянной катетеризации мочевого пузыря.
Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а так же выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи
ОТВЕТ № 11
У ребенка пупочная грыжа. Необходимо прежде всего ликвидировать
причины, ведущие к резкому повышению внутрибрюшного давления. Обратиться к педиатру и устранить причину запоров, деятельность кишечника.
Одновременно назначить ребенку ношение повязки-бандажа. Повязку из
лейкопластырых лент накладывают черепицеобразно в поперечном направлении, после вправления грыжи и тесного сближения краев кожи над пупочным кольцом. Мать ребенка должна ежедневно производить ему массаж
брюшной стенки и лечебную гимнастику для укрепления мышц брюшной
стенки.
При отсутствии осложнений грыжи вопрос об оперативном лечении, если
грыжа не поддается консервативному лечению целесообразно решать в возрасте 2-3 лет, а при грыжах с широким пупочным кольцом или со значительным грыжевым выпячиванием – уже в 5 – 6 месяцев.
ОТВЕТ № 12
У больного канальцевая паховая грыжа. Подлежит операции грыжесечения. Операцию можно произвести одномоментно с обеих сторон.
ОТВЕТ № 13
У больного имеются двусторонние прямые паховые грыжи. Указанные
нарушения мочеиспускания возможны и при грыже, содержимым которой
является часть стенки мочевого пузыря (скользящая грыжа). Вместе с тем,
учитывая возраст больного и то, что жалобы на расстройства мочеиспускания появились у него намного раньше, чем образовались грыжи, можно
предположить, что здесь имеет место аденома предстательной железы. Для
уточнения диагноза производят пальцевое ректальное исследование предстательной железы.
Если диагноз подтвердится, а состояние больного позволяет надеяться на
благополучный исход, делают операцию аденомэктомии, а затем, позже –
грыжесечение. При невозможности хирургического лечения можно рекомендовать консервативное лечение аденомы.
Оперировать больного по поводу грыж раньше, чем исчезнут явления
нарушения мочеиспускания, не следует.
ОТВЕТ № 14
У больного была врожденная паховая грыжа. В этом случае часть грыжевого мешка, покрывающую яичко, и прилежащий к нему участок семенного
канатика не выделяют, а отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок остается на месте и выворачивается как при операции Винкельмана по
поводу водянки яичка. В остальном обработка грыжевого мешка и пластика
пахового канала производятся по обычным правилам.
ОТВЕТ № 15
Наличие спаек, фиксирующих червеобразный отросток к слепой кишке,
косвенно говорит, что у больного хронический аппендицит (иногда это может подтвердить и анамнез больного). Но при отсутствии острых явлений и,
стало быть, срочных показаний к аппендэктомии производить ее во время
грыжесечения не следует. Грыжесечение – это чистая операция, и вскрытие
просвета кишечника при выполнении аппендэктомии нецелесообразно.
2.8 ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1. Какие из перечисленных органов могут быть стенкой грыжевого мешка
при скользящей паховой грыже справа?
1) тонкая кишка
2) правая почка
3) мочевой пузырь
4) слепая кишка
5) левый яичник с маточной трубой
Вы берите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 2,5
В. 3,4
Г. 4
Д. все правильные
2. Больная 60 лет поступила с болями в верхней трети правого бедра и
пальпируемым там опухолевидным образованием, температурой до 38 * С
через 24 часа с момента заболевания.
Диагностирована ущемленная бедренная грыжа.
С какими заболеваниями следует дифференцировать ущемленную бедренную грыжу?
1) киста правого яичника
2) бедренный лимфаденит
3) аневризма бедренной артерии
4) метастазы рака желудка
5) тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 3,4,5
Г. 2,3,5
Д. 3,4,5
3. Укажите ранние клинические проявления ущемления тонкой кишки
при внутренних грыжах:
А. диарея
Б. коллапс
В. схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов
Г. симптомы раздражения брюшины
Д. дегидратация
4. Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное
ущемление тонкой кишки?
А. спаечная ОКН
Б. функциональная ОКН
В. обтурационная ОКН
Г. странгуляционная ОКН
Д. смешанная ОКН
5. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи в ранние сроки заболевания?
1) свободный газ в брюшной полости
2) внезапная боль в области грыжевого выпячивания
3) невправимость грыжи
4) флегмона грыжевого мешка
5) положительный симптом кашлевого толчка
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,3.5
В. 2,4,5
Г. 2,3
Д. 3,4,5
6. Больной 70 лет обратился с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной
непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием.
Действия врача, обследовавшего больного:
А. вправление грыжи
Б. вправление грыжи после инъекции наркотиков
В. холод на область грыжи анальгетики антибиотики
Г. экстренная госпитализация в хирургический стационар
Д. направление на консультацию к хирургу
7. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?
А. консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
Б. экстренная операция – грыжесечение
В. плановая операция после амбулаторного обследования
Г. госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении
Д. ношение бандажа
8. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3-и
сутки от начала заболевания. Температура до 39 * С, гиперемия, инфильтрация и отек мошонки. Какое осложнение наблюдается у больного?
А. некроз яичка
Б. фуникулит
В. флегмона грыжевого мешка
Г. острый орхит
Д. водянка яичка
9. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами перед операцией необходимо обследовать желудок?
А. для определения характера органа в грыжевом мешке
Б. для выявления размеров грыжевых ворот
В. для диагностики внутрибрюшной гипертензии
Г. для исключения опухоли желудка или язвенной болезни
Д. для исключения гастростаза
10.
Какие из перечисленных факторов способствуют возникновению
внутрибрюшных грыж?
1) курение
2) внезапное похудание
3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки
4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление
5) тяжелая физическая работа
Выберите правильную комбинацию ответов:
А.
Б.
В.
Г.
Д.
1,2,3
2,4,5
2,3,4,5
1,4,5
1,2
11. Какие из перечисленных видов грыж относятся к внутренним?
1) грыжи белой линии живота
2) диафрагмальные грыжи
3) грыжи спигелевой линии
4) грыжи Трейтца
5) илеоцекальные грыжи
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 2,4,5
Б. 1,2,4
В. 1,2,3
Г. 3,4,5
Д. 1,4.5
12. Больная с избыточным питанием и гиперстеническим телосложением
поступила для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25 на 30 см, вправимая. Укажите методы
предоперационного обследования и подготовки больной:
А. стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа
крови и резус-фактор, сахар крови)
Б. стандартное обследование + спирометрия
В. никаких дополнительных методов обследования не требуется
Г. рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное исследование
Д. рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное исследование +
ношение бандажа при вправленной грыже
13. Какова клиническая картина при Рихтеровском ущемлении?
А. стертость клинической картины с минимальными изменениями в
области грыжевого мешка
Б. быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости
В. возникает клиника толстокишечной непроходимости
Г. возникают дизурические расстройства
Д. появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения
14. Для грыжи Литтре характерно ущемление
А. желудка
Б. тонкой кишки
В. придатков матки
Г. червеобразного отростка
Д. мочевого пузыря
15. У больной 60 лет с длительно существующей вправимой пупочной
грыжей небольших размеров внезапно увеличилось в объеме грыжевое выпячивание, изменился характер болей, грыжа перестала полностью вправ-
ляться в брюшную полость. Укажите причину появившейся клинической
симптоматики:
А. ущемление органа в грыжевом мешке
Б. невправимая пупочная грыжа
В. метастаз рака желудка в пупок
Г. умбилицит
Д. асцит
ВАРИАНТ № 2
1. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью
к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания.
Ваши рекомендации:
А. ношение постоянно бандажа
Б. экстренная операция при очередном ущемлении
В. оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
Г. плановая операция после осмотра уролога и коррекции нарушений
мочеиспускания
Д. одновременное грыжесечение и удаление аденомы
2. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание.
Ваши действия:
А. наблюдение, операция при ущемлении грыжи
Б. оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
В. наблюдение, исключение тяжелой физической нагрузки
Г. плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
Д. ношение бандажа
3. Больной 55 лет обратился с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, боли за грудиной. Изжога усиливается после еды и в положении лежа.
Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза и дифференциального диагноза с язвенной болезнью?
А. УЗИ брюшной полости
Б. компьютерная томография брюшной полости
В. обычная рентгеноскопия желудка
Г. рентгеноскопия желудка в положении Тренделенбурга и эзофагогастроскопия
Д. лапароскопия
4. У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?
А. у мужчин
Б. у женщин
В. в детском возрасте
Г. у подростков
Д. в пожилом возрасте у мужчин
5. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным, с дополнительными перегородками, карманами, кистами?
А. паховых
Б. бедренных
В. пупочных
Г. белой линии
Д. послеоперационных вентральных
6. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
А. боли в области грыжевого выпячивания
Б. тенезмы
В. задержка стула и газов
Г. дизурия, гематурия
Д. диспепсия
7. Какие осложнения грыжи могут наблюдаться у больного 80 лет с левосторонней пахово-мошоночной грыжей при постоянном ношении бандажа?
1) превращение вправляемой грыжи в невправляемую
2) ущемление грыжи
3) трофические язвы на коже
4) травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки
5) лимфостаз нижних конечностей
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,3,4,5
Б. 1,2,3,4
В. 2,3,4,5
Г. 1,2.3,5
8. Укажите формы грыж, которые не имеют грыжевого мешка:
1) прямые паховые
2) бедренные
3) эмбриональные пупочные
4) скользящие
5) ложные травматические
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Г. 3,4,5
Б. 1,2,4
Д. 1,4,5
В. 2,3,4
9. Выберите ведущие признаки, отличающие косую паховую грыжу от
прямой:
1) грыжевой мешок находится в элементах семенного канатика
2) грыжевой мешок располагается отдельно от элементов семенного
канатика
3) грыжевой мешок может быть врожденным
4) грыжевой мешок может быть приобретенным
5) грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Г. 2,4,5
Б. 1,3,4,5
Д. 3,4,5
В. 1,2,4,5
10. Перечислите методы дополнительного обследования перед плановой
операцией у больных пожилого возраста при грыжах белой линии живота:
1) УЗИ брюшной полости
2) рентгенография легких
3) ФГДС
4) электроэнцефалография
5) внутривенная урография
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,2,4
В. 2,3,4
Г. 3,4,5
Д. 1,4.5
Г. умбилицит
Д. асцит
11. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
А. ущемление кишечника в области дуоденально - тощекишечного
мешка
Б. ущемление перекрученной сигмовидной кишки
В. ущемление желудка в диафрагмальной грыже
Г. любое пристеночное ущемление кишки
Д. ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже
12. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при
самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
А. наличие симптомов перитонита
Б. сроки с момента ущемления
В. сопутствующие заболевания
Г. пол и возраст больного
Д. неполноценное обследование больного
13. У пожилой больной с ущемленной паховой грыжей на обзорной
рентгенограмме брюшной полости пневматизированные петли тонкой кишки, чаши Клойбера. Какой орган ущемлен?
А. сигмовидная кишка
Б. желудок
В. сальник
Г. тонкая кишка
Д. придатки матки
14. Какой объем резекции некротизированной на протяжении 10 см петли тонкой кишки в проксимальном и дистальном направлениях?
А. проксимально 10 см, дистально 10 см
Б. проксимально 20 см, дистально 10 см
В. проксимально 30 см, дистально 10 см
Г. проксимально 50 см, дистально 20 см
Д. проксимально 60 см, дистально 30 см
25. Укажите признаки нежизнеспособности тонкой кишки при ущемленной паховой грыже:
1) гиперемия стенки кишки
2) мутный выпот с неприятным запахом в грыжевом мешке
3) сегмент кишки между странгуляционными бороздами черного цвета с фибрином
4) пульсация сосудов брыжейки ущемленной кишки сохранена
5) после введения в брыжейку раствора новокаина пульсации сосудов
не наблюдается
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,4
Б. 1,3,5
В. 2,3,5
Г. 3,4,5
Д. 2,3,4
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1
2
3
4
5
6
Вар 1
В
Г
В
Д
Г
Г
Вар 2
Г
Г
Г
Б
Д
Г
7
8
9
10
11
12
13
14
15
В
В
Г
В
А
Д
А
Г
А
Б
Г
Б
А
Г
А
Г
Г
В
Тема: 6. ОСЛОЖНЕИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал
неподвижно; при малейшем движении боли усиливались. Была однократная
рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до
37,5*С. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение
мышц и слабо выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Френикуссимптом отрицательный, симптом Грекова - Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена, пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный. При
рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 8,6 * 109 /л
Каковы ваш диагноз и действия?
Задача № 2
У больного 33 лет, не имевшего ранее никаких «желудочных» жалоб,
наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено
прободное отверстие 0,5 на 0,5 см на малой кривизне желудка без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.
Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации необходимо
дать больному после выписки из хирургического стационара?
Задача № 3
Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 часа от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает 8 лет.
Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковременным
успехом. При ревизии в пилорическом отделе желудка обнаружено перфора-
ционное отверстие размером 0,5 на 0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания. Кислотность желудочного сока, по словам больного, 90.
Какого объема операцию вы примените в данном случае?
Задача № 4
Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после
перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита.
Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным
отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие стеноза
привратника.
Какое оперативное пособие вы примените в данном случае? Как вы закончите операцию?
Задача № 5
Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка у больного 50
лет с декомпенсированным пороком сердца обнаружено, что язва на малой
кривизне расположена высоко. Края язвы инфильтрированы. При ее ушивании швы прорезывались. В конце концов, с большими трудностями язву удалось ушить, но полной убежденности в надежности швов не создалось. Однако решиться на высокую резекцию желудка у этого больного из-за тяжести
состояния, обусловленного сопутствующим заболеванием, было невозможно.
Каковы будут ваши действия в данном случае? Как будет закрыта
брюшная полость?
Задача № 6
У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной за последние два месяца сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой
плотности. Решить вопрос, имеется малигнизация язвы или нет, оказалось
невозможным.
Какую следует предпринять операцию?
Задача № 7
Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во
время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено.
Что следует предпринять?
Задача № 8
Больной 30 лет поступил в хирургическое отделение через 2 часа от момента прободения язвы желудка. Диагноз сомнений не вызывает, однако
больной категорически отказывается от операции.
Какие способы воздействия на больного следует применить, чтобы добиться его согласия на операцию? Что вы предпримете, если добиться его
согласия все-таки не удастся?
Задача № 9
В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с
периодическими приступами клинических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, и он сильно похудел. При осмотре:
больной истощен, обезвожен; в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется «шум плеска».
Какой диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние, в котором больной поступил? Как следует лечить больного, начиная с момента
поступления?
Задача № 10
Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у
него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в
анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь
Боткина 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.
Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? С какими заболеваниями вам придется проводить дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте
кровотечения для уточнения диагноза?
Задача № 11
Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но в то
же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром,
поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Больной
бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования примените для подтверждения вашего предположения? Куда и каким способом вы отправите на лечение больного?
Задача № 12
У больного 35 лет, поступившего в приемное отделение, диагностирована
кровоточащая язва желудка. Кровотечение скрытое, но подтверждено реакцией Грегерсена и падением гемоглобина и эритроцитов. Общее состояние
больного вполне удовлетворительное.
Какие назначения вы сделаете больному сразу же при поступлении в стационар? Какова тактика лечения данного больного?
Задача № 13
Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за два года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применением комплекса консервативных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и в течение недели состояние больного стало лучше, чем до наступления у него осложнения.
Какова ваша тактика в лечении этого больного?
Задача № 14
Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение у него третье
за два года. После применения ряда консервативных мероприятий кровавая
рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60 до 108 г/л. Общее состояние
улучшилось. Но через 2-3 часа вновь появилась обильная кровавая рвота. Гемоглобин упал до 93,1 г/л и затем до 58,1 г/л.
Какова ваша тактика в лечении данного больного? Как организовать лечение?
Задача № 15
Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной этиологии. До момента возникновения кровотечения никаких
жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов
рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. В
больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичные попытки
остановить его консервативными мероприятиями. Больной взят на операцию
с неясным диагнозом. Во время лапаротомии было обнаружено, что желудок
и верхние отделы кишечника наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обнаружены
трещины слизистой и подслизистой оболочек желудка размером 16 на 5 мм,
из которых струйкой поступала алая кровь.
Что произошло с больным? Как следует поступить хирургу?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Ответ № 1
Дифференцировать следует между прикрытой перфоративной язвой желудка и острым холециститом. Наличие язвенного анамнеза, внезапное острейшее начало с быстрым улучшением состояния и уменьшением болей,
несоответствие умеренных общих явлений воспаления с выраженными местными явлениями раздражения брюшины заставляют склониться в пользу диагноза прикрытой перфоративной язвы.
Больного следует срочно оперировать.
Ответ № 2
В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, селективная ваготомия и пилоропластика. При отсутствии навыка селективной ваготомии и пилоропластики можно ограничиться просто ушиванием язвы. После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у терапевта,
а затем курортное лечение.
Ответ № 3
Опасность сузить выход из желудка при ушивании язвы, а также длительный язвенный анамнез склоняют решение вопроса в пользу радикальной
операции. Поскольку у больного имеется высокая кислотность желудочного
сока, желательно выполнить ему резекцию 1/3 желудка с селективной ваготомией, а при наличии каких-либо неблагоприятных моментов (тяжелое общее состояние больного, недостаточная квалификация хирурга, недостаточная анестезиологическая или организационная обеспеченность операции и т.
д.) – пилоропластику с иссечением язвы и селективную ваготомию.
Ответ № 4
Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником и стремиться как можно меньше сузить просвет привратника. В желудок нужно
ввести зонд и провести его пальцами через привратник подальше в двенадцатиперстную кишку. Брюшную полость необходимо дренировать, причем
один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной
кишке следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пилоропластику, не говоря
уже о резекции желудка, в условиях перитонита чрезвычайно рискованно.
В случае развития после операции стеноза привратника больного необходимо оперировать повторно. Желательно операцию проводить в плановом
порядке, выждав как можно больший срок после ликвидации острого перитонита.
Ответ № 5
Прежде всего, следовало бы при ушивании язвы с инфильтрированными
краями использовать сальник. Им можно затампонировать перфоративное
отверстие или применить в качестве прокладки под швы, что предупредит
прорезывание швов стенки желудка. Если же это не было сделано сразу, как
у данного больного, то нужно к стенке желудка вблизи места ушивания язвы
подшить участок сальника на ножке и поставить в брюшную полость дренажную трубку и тампоны. Во время операции в желудок следует ввести два
зонда. Один из них, предназначенный для питания, провести в двенадцатиперстную кишку подальше. Через другой в после операционном периоде постоянно осуществлять активную декомпрессию желудка, подсоединяя к
наружному концу зонда резиновый баллончик для аспирации, меняя его по
мере наполнения.
Ответ № 6
Поскольку имеются подозрения на малигнизацию язвы, больному следует
произвести резекцию желудка по таким же принципам, как при раке. Если
условий для выполнения резекции по тем или иным причинам нет, нужно
попытаться взять кусочек ткани из стенки язвы для патогистологического исследования, а перфоративное отверстие ушить. В случае необходимости по-
вторная (уже радикальная) операция может быть произведена в плановом порядке.
Ответ № 7
Поскольку брюшная полость открыта, следует в первую очередь путем
осмотра и пальпации исключить острые заболевания органов забрюшинного
пространства: почек, мочеточников, аорты, околопочечной и забрюшинной
клетчатки. После того как заболевания этих органов будут исключены,
брюшную полость нужно закрыть наглухо и произвести обследование больного, направленное на исключение острого инфаркта миокарда, плевропневмонии, раздражения или сдавления корешков спинного мозга и так называемой периодической болезни.
Несомненно, что к грубой диагностической и тактической ошибке привело неполное обследование больного до операции.
Ответ № 8
Пригласить к больному заведующего отделением, главного врача или его
заместителя по медицинской части. Поместить его в палату, где находятся
успешно оперированные больные, предварительно проинструктировав их,
как следует уговаривать больного.
Срочно пригласить к больному родственников, друзей или товарищей по
работе, пользующихся у него авторитетом, разъяснить им необходимость
операции и воспользоваться их помощью, чтобы убедить больного.
Если согласия больного все же получить не удается, следует прибегнуть к
следующим мероприятиям:
 Обеспечить больному строгий постельный режим
 Полностью исключить прием пищи и жидкостей
 Организовать полноценное парентеральное питание с введением
жидкости, электролитов, переливание крови и плазмы
 Ввести в желудок зонд, через который наладить постоянную активную аспирацию желудочного содержимого
 Назначить антибиотики широкого спектра действия
 Положить на живот пузыри со льдом
 Назначить кортикостероидные гормоны для уменьшения воспалительной реакции со стороны брюшины
 Продолжать настойчиво уговаривать больного на проведение операции
Ответ № 9
У больного органический стеноз привратника. Коматозное состояние связано с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные
рвоты.
Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести
внутривенно 40 – 60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать
постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.
После подготовки больного путем организации парентерального введения
белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и
плазмы, а также ежедневного трехкратного промывания желудка слабым
раствором соляной кислоты больной должен быть обязательно оперирован.
Подготовка больного к операции не должна превышать 7 – 10 дней.
Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, рентгеноскопия желудка, гастроскопия).
Ответ № 10
Во-первых, в 95% причиной кровавой рвоты могут быть язва желудка, рак
желудка, варикозное расширение вен пищевода, во-вторых, заболевания легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), эрозивный
гастрит, синдром Маллори – Вейсса, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Прежде всего, следует целенаправленно собрать анамнез. Для
исключения кровотечения из вен пищевода следует убедиться в отсутствии
«головы медузы», исследовать состояние печени и селезенки. Для исключения рака желудка нужно убедиться в отсутствии пальпируемой опухоли и
определяемых метастазов. Для исключения заболевания легких произвести
подробное рентгенологическое исследование. Для исключения тромбоцитопенической пурпуры произвести пробу Румпеля – Лееде, подсчитать число
тромбоцитов. В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза на высоте кровотечения могут быть выполнены рентгенологические исследования
пищевода и желудка, гастрофиброскопия, бронхоскопия.
Ответ № 11
У больного, по-видимому, имеется желудочное кровотечение. Его следует
немедленно отправить на носилках машиной скорой помощи в хирургическое отделение. Если это не задержит отправки больного, взять у него анализ
крови и смерить артериальное давление. Результат анализа крови можно будет позже передать в стационар по телефону.
Ответ № 12
Кровотечение небольшое, кровопотеря невелика, поэтому начать лечение
больного следует с консервативных мероприятий. Покой. Кормление через
каждые 2 часа небольшими порциями холодной жидкой пищи. В зависимости от состояния свертывающей системы крови (нужно определить количество фибриногена, время свертывания крови, число тромбоцитов) проводится
соответствующая гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, протаминсульфат, тромбоцитарная взвесь или прямое переливание крови). Желательно проведение управляемой гипотонии. Местно назначают прием
внутрь 10 г сухой аминокапроновой кислоты и 0,2 г тромбина, растворенных
в 100 мл воды по 1 столовой ложке каждые 15 минут первые 2 часа, а затем
через каждые 2 часа в течение суток. Можно применить промывание желудка
водой температуры 60 * С или, наоборот, ввести в желудок резервуар из тонкой резины и проводить охлаждение проточной водой температуры 4 * С.
При остановившемся кровотечении после трехнедельной подготовки следует оперировать больного в плановом порядке.
Ответ № 13
В случае если больной за этот срок ни разу не провел полноценного курса
лечения в терапевтическом стационаре, он должен его получить. Если же это
лечение проводилось, вопрос должен быть решен в пользу операции.
Ответ № 14
У больного, несмотря на все принятые меры, кровотечение продолжается.
Необходима срочная операция. Если ваша оперативная техника недостаточна
нужно вызвать опытного хирурга. На время подготовки операционной больному обязательно следует снизить артериальное давление с помощью ганглиоблокаторов и усилить переливание крови (не менее 1 л). Во время операции после остановки желудочного кровотечения желательно предельно ускорить переливание крови и принять меры к повышению артериального давления.
Ответ № 15
У больного имеется так называемый синдром Маллори – Вейсса кровоточащая трещина стенки желудка, которая произошла вследствие резкого повышения внутрижелудочного давления во время одного из приступов рвоты.
На трещину следует наложить обвивной шелковый шов со стороны просвета
желудка. Шов должен захватывать все слои стенки желудка, за исключением
серозы.
ТЕСТИРОВАНИЕ:
ВАРИАНТ № 1
1. В патогенезе язвенной болезни существенную роль играют следующие
вещества и перечисленные заболевания, кроме
А. алкоголя
Б. никотина
В. синдрома Маллори – Вейсса
Г. синдрома Золлингера –Эллисона
Д. аспирина
2. Какие из предлагаемых симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы:
1) усиление болей в животе
2) отсутствие болевого синдрома в этот период
3) кал по типу «малинового желе»
4) рвота «кофейной гущей»
5) мелена
Выберите правильную комбинацию симптомов
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 2,4,5
Г. 1,4,5
Д. 3,4,5
3. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является
А. желудочная язва
Б. дуоденальная язва
В. рак желудка
Г. синдром Маллори – Вейсса
Д. геморрагический гастрит
4. Выберите верные утверждения, касающиеся эпидемиологического аспекта
перфоративной язвы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки
А. в 90% ушитых перфораций наступает повторная перфорация
Б. в 60% случаев перфорация одновременно сопровождается ЖКК
В. встречается в 15 – 20% от общего количества пептических язв
Г. желудочные язвы перфорируют в 2,5 раза чаще дуоденальных
Д. в возрастной группе 25 – 50 лет летальность достигает 80%
5. Молодой мужчина поступает на приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД –
90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя
брюшная стенка резко напряжена. Лечебные и диагностические мероприятия
при поступлении должны включать все, кроме:
А. развернутый клинический анализ крови
Б. катетеризация центральной вены
В. подробный сбор анамнеза заболевания и жизни
Г. установка катетера Фолея
Д. определение группы крови и резус-фактора
6. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ?
А. энтерография
Б. компьютерная томография
В. эндоскопическая гастродуоденоскопия
Г. артериография
Д. радионуклидное сканирование
7. У практически здорового человека, злоупотребляющего алкоголем, после
многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из
верхних отделов ЖКТ. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило причиной кровотечения?
А. хиатальная грыжа
Б. рак желудка
В. язва двенадцатиперстной кишки
Г. синдром Маллори - Вейсса
Д. гастрит
8. Какие два метода хирургического лечения могут быть применены при
синдроме Маллори – Вейсса?
1) Трансторакальная перевязка варикозных вен
2) Эндоскопический метод остановки кровотечения
3) Лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда
4) Лапаротомия и резекция желудочно-пищеводного перехода
5) Антибиотики и наблюдение
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Г. 4,5
Б. 2,3
Д. 1,5
В. 3,4
9. Назовите классические клинические признаки перфоративной гастродуоденальной язвы в первые часы от начала заболевания:
1) Предшествующий прием алкоголя или чрезмерное физическое напряжение
2) Резкая, «кинжальная» боль в эпигастрии
3) Доскообразное напряжение мышц живота
4) «вагусный» замедленный пульс
5) Наличие «язвенного» анамнеза
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3,4
Б. все правильно
В. 1,4,5
Г. 2,3,4
Д. 2,3,4.5
10. У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на
фоне десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии он поступает с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает
выраженную слабость, истощен.
Клинической находкой врача приемного отделения у данного больного будет:
А. симптом падающей капли и вздутия живота
Б. болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий лейкоцитоз
В. отсутствие перистальтики, стул в виде «малинового желе»
Г. «кинжальная» боль в эпигастральной области и ригидность брюшной
стенки
Д. рвота непереваренной пищей и «шум плеска»
ВАРИАНТ № 2
1. Какие из перечисленных положений являются неверными по отношению к
лечению больных с перфоративной дуоденальной язвой?
1) Ушивание перфоративной язвы у молодых больных без язвенного
анамнеза приводит к стойкому излечению от язвенной болезни
2) При распространенных формах перитонита следует ограничиться ушиванием язвы
3) Ваготомия с дренирующей желудок операцией является патофизиологически обоснованным способом лечения
4) При подозрении на прикрытую перфорацию всегда следует использовать метод Вангенстина – Тейлора
5) При перфорации дуоденальной язвы всегда показана резекция желудка
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 2,3
В. 3,4
Г. 1,5
Д. 4,5
2. Мужчина 31 года поступает с внезапным приступом сильных болей в
верхних отделах живота. Ранее не болел. При пальпации живота – выраженное напряжение передней брюшной стенки. Пульс – 78 ударов в минуту. При
обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя выявлен
«свободный газ». Данному больному показана:
А. эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
Б. рентгеноскопия желудка с барием
В. неотложная лапаротомия
Г. наблюдение
Д. УЗИ печени
3. Молодой мужчина поступает в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД –
90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя
брюшная стенка резко напряжена.
Диагноз скорее всего будет поставлен на основании
А. подсчета лейкоцитов в периферической крови
Б. обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя
В. уровня СОЭ
Г. контрастной рентгенографии желудка
Д. контрастного рентгенологического исследования толстой кишки
4. Молодой мужчина поступает в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД –
90/60 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя
брюшная стенка резко напряжена.
Показания к неотложной операции у этого больного менее всего будут зависеть от следующего фактора
А. общего состояния больного
Б. срока от начала заболевания
В. степени распространенности перитонита
Г. длительности язвенного анамнеза
Д. цифр артериального давления
5. У больного 44 лет, поступившего в стационар через 6 часов от начала
массивного желудочно-кишечного кровотечения, проявившегося рвотой алой
кровью и коллапсом, произведена ЭГДС. Установлен источник кровотечения
- дуоденальная язва – и выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в
дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 8 часов после ЭГДС наступил рецидив
кровотечения.
Что из перечисленного показано данному больному?
А. экстренная лапаротомия
Б. внутривенное введение вазопрессина
В. повторное эндоскопическое исследование
Г. введение назогастрального зонда и промывание желудка ледяной водой
Д. наблюдение и продолжение консервативных мероприятий
6. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени тяжести:
1) Частота пульса больше 120 ударов в минуту
2) Систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
3) Hb ниже 80 г/л
4) Дефицит ОЦК больше 20%
5) Дефицит ГО больше 30%
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. все ответы правильные
Г. 3,4,5
Д. все ответы неправильные
7. У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на
фоне десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии он поступает с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает
выраженную слабость, истощен. Какое метаболическое нарушение ответственно за тяжесть состояния данного больного при поступлении?
А. ни одно из перечисленных ниже нарушений
Б. дыхательный ацидоз
В. метаболический ацидоз
Г. дыхательный алкалоз
Д. метаболический алкалоз
8. Мужчина 55 лет поступает в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели. Кожные покровы и слизистые сухие. Гематокрит – 55%. В
анамнезе отмечен постоянный болевой синдром, сменяющийся в последнее
время чувством тяжести в эпигастральной области. Ранее не обследовался.
При рентгеноскопии желудка выявлен значительно увеличенный желудок.
Какое из нижеперечисленных лечебных мероприятий показано данному
больному?
А. неотложное хирургическое вмешательство
Б. санаторно-курортное лечение
В. после проведенного консервативного лечения вероятно развитие рецидива
Г. лечение может быть проведено амбулаторно
Д. необходимо предварительное проведение консервативной терапии
9. Больному, обследуемому в хирургическом стационаре, необходимо провести дифференциальный диагноз между язвой тела желудка и раком желудка.
Все клинические данные и результаты инструментальных исследований будут свидетельствовать в пользу рака желудка, кроме
А. низкодифференцированная аденокарцинома по данным биопсии
Б. повышенный уровень канцероэмбрионального антигена в сыворотке
крови больного
В.
ахлоргидрия, в ответ на максимальную стимуляцию кислотопродукции желудка
Г. повышенный уровень 2-глюкуронидазы в желудочном секрете
Д.
симптом «ниши» в стенке желудка в области его тела при рентгенографии
10. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является
А. желудочная язва
Б. дуоденальная язва
В. рак желудка
Г. синдром Маллори – Вейсса
Д. геморрагический гастрит
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1
2
Вар 1
В
В
Вар 2
Д
В
3
4
5
6
7
8
9
10
Б
В
В
В
Г
Б
Д
Д
Б
Г
А
В
Д
Д
Д
Б
Тема7: Заболевания толстой кишки. Кишечная
непроходимость
2.9
2.10 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние его остается удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный. При рентгенологическом исследовании
большая булавка обнаружена в тонком кишечнике, она находится в закрытом
положении
Что следует предпринять?
Задача № 2
Подросток 15 лет пришел в приемное отделение с жалобами на частую
обильную рвоту, вздутие и боли в животе, жажду. Заболел 2 дня назад после
обильной еды. Больной отмечает, что подобные приступы появлялись у него
за последние 4 года трижды, все они были связаны с перееданием и проходили после промывания желудка.
Общее состояние удовлетворительное, больной несколько бледен. Температура нормальная, пульс 84 удара в минуту. Живот асимметричен: резко
вздут в верхней половине, в то время как подвздошные ямки свободны. При
пальпации живота определяется тугоэластическое напряжение в эпигастральной области, пальпация безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, слышен «шум плеска». Через зонд, введенный в желудок, выделяется большое количество желудочного содержимого, окрашенное желчью.
Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика врача?
Задача № 4
В срочном порядке вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу
острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До
операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10 на 8 см, подвижная.
Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник
резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.
Какое оперативное пособие показано в данном случае?
Задача № 3
Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные
постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшиеся 3 часа назад остро.
Стула нет, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен, все время стремится
изменить свое положение. Язык обложен, влажный, пульс 100 ударов в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование.
Дежурным хирургом поставлен диагноз – «илеоцекальная инвагинация».
Введение спазмолитических средств с последующими сифонными клизмами
эффекта не дало. Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование
диаметром около 5 см. На серозной оболочке кишки в этом месте имеются
небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции с неровной
поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и
не связано с ее стенкой.
Какова причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать?
Задача № 5
Больного 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки, вызвавшей картину острой кишечной непроходимости шестичасовой давности. После вскрытия брюшной полости
обнаружено, что опухоль не прорастает в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Общее
состояние больного удовлетворительное.
Какую операцию следует выполнить?
Задача № 6
Больной 60 лет поступил в стационар по поводу обтурационной кишечной
непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых
метастазов нет. Опухоль подвижна, при осмотре ее обнаружен истонченный
распадающийся участок, где вот-вот должна произойти перфорация.
Как следует поступить в такой ситуации?
Задача № 7
Больной 69 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой
кишки, вызывающей частичную кишечную непроходимость. При ревизии
выявлено, что опухоль размером 15 на 10 см, плотная, неподвижная, прорас-
тает париетальную брюшину. Отмечается много метастазов в лимфатические
узлы брыжейки и сальника.
Как вы закончите операцию?
Задача № 8
У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался за живот, стучал ножками. Приехавший на вызов врач
скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре ребенка
никакой патологии у него не обнаружил и уехал.
Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего
приступа, появившегося еще через полчаса и столь же кратковременного, ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 ударов в минуту. Язык несколько суховат, обложен белым
налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
При ректальном исследовании патологии не определяется, отчетливо видна
кровь. Лейкоциты в крови 10,2 * 109 /л.
Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре
больного? Ваш предположительный диагноз? Какое уточняющее диагноз
исследование следует предпринять?
Задача № 9
Больной 29 лет поступил с диагнозом выпадения прямой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у
больного появились схваткообразные боли в животе и ложные позывы на
стул. При осмотре больного хирург обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 15 см кишки, вывернутой слизистой оболочкой
наружу. Однако анамнез заболевания и тщательное исследование места выпадения заставили хирурга изменить первоначальный диагноз и тактику лечения больного.
Какой диагноз и на основании каких данных был поставлен? Какое лечение нужно предпринять?
Задача № 10
У мальчика 12 лет поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. С момента начала заболевания прошло 10 часов. Общее состояние больного
вполне удовлетворительное.
Какова должна быть лечебная тактика?
Задача № 11
Больная 32 лет больна в течение 3 месяцев. Жалуется на частые, но кратковременные приступы болей в брюшной полости, не связанные с приемом
пищи и не имеющие определенной локализации: частый жидкий стул, иногда
с небольшой примесью слизи и крови; ложные позывы на акт дефекации; урчание в животе. Больная похудела. Госпитализирована в инфекционное отде-
ление, где была исключена дизентерия. Больная показана хирургу. При
осмотре живота на уровне пупка обнаружено умеренно болезненное образование мягкоэластической консистенции, без четких границ. При ирригоскопии в поперечной ободочной кишке на участке 15 см обнаружено резкое
циркулярное сужение просвета с довольно гладкими контурами. Перистальтика кишки на этом участке отсутствует.
Каков ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 12
Больную 46 лет четвертый раз оперируют по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, которой она страдает в течение 6 лет. В свободную
брюшную полость удалось войти с большими трудностями из-за распространенного спаечного процесса. После разделения большого числа спаек было
обнаружено, что значительная часть тонкого кишечника и сальника спаяны в
плотный конгломерат. Известно также, что во время одной из предыдущих
операций больной был наложен тонкокишечный обходной анастомоз. Состояние больной перед операцией было средней степени тяжести. Оперирующий
хирург имеет достаточно высокую квалификацию.
Что он должен сделать во время операции?
Задача № 13
Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет приступами спаечной непроходимости, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной стенки.
Какие мероприятия следует еще выполнить для предупреждения образования новых спаек?
Задача № 14
Больной 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа от начала заболевания, с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, появившиеся вскоре после тяжелой физической работы, рвоту, вздутие живота,
неотхождение газов. Общее состояние больного средней тяжести, он беспокоен, мечется, пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Живот
вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста.
Дежурный врач поставил диагноз острой кишечной непроходимости и с
лечебной целью поставил сифонную клизму, однако уже после введения небольшой порции жидкости у больного появился стул цвета «мясных помоев».
Это склонило врача в пользу илеоцекальной инвагинации, и он оперировал
больного, использовав правосторонний параректальный доступ по Ленандеру. Однако слепая кишка и подвздошная кишка оказались на месте. Не найдя
патологии со стороны органов, доступных осмотру из этого разреза, хирург
зашил рану и вскрыл брюшную полость средне-срединным разрезом. После
длительной ревизии и продолжения разреза вверх было установлено, что в
отверстии диафрагмы ущемлена часть поперечной ободочной кишки. Отверстие в диафрагме хирургом было расширено. Ущемленная петля кишки извлечена в брюшную полость, она оказалась жизнеспособной. Отверстие в
диафрагме было ушито.
Какие ошибки привели хирурга к неправильному диагнозу? Изменил бы хирург тактику, если бы сразу был поставлен диагноз ущемления диафрагмальной грыжи?
Задача № 15
Больной 28 лет была произведена сложная гинекологическая операция 3
года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все они сравнительно легко купировались после консервативных
мероприятий. На этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих.
Общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, постоянно
меняет положение. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60
мм рт ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева то пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки.
Почему клиническая картина на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Ответ № 1
Инородное тело не имеет острых краев и продвигается по желудочнокишечному тракту. Больной должен находиться в хирургическом стационаре
под постоянным наблюдением. Ему назначают обволакивающую пищу –
овощные пюре, полужидкие каши. Необходим ежедневный рентгенологический контроль за продвижением инородного тела.
Операция показана только в двух случаях – если появятся признаки перфорации кишечника или продвижение инородного тела прекратится.
Ответ № 2
У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки,
возможно связанное с артерио-мезентериальной непроходимостью или какой-либо аномалией развития. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд в желудок, уложить больного на живот
и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится,
то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить
двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и промыть желудок.
В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.
Ответ № 3
По-видимому, у больного обтурационная непроходимость кишечника на
почве закупорки его просвета клубком аскарид. В пользу этой причины указывает резкий сопутствующий спазм кишечника.
В брыжейку кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, положить на подвздошную кишку салфетку, смоченную теплым раствором папаверина, внутривенно ввести ганглиоблокирующие средства. Если
под влиянием этих мероприятий спазм кишки уменьшится, то, учитывая, что
клубок аскарид находится в терминальном отделе тонкого кишечника, следует попытаться осторожно размять клубок и перевести его в толстую кишку.
При неудаче, а также в случае более высокого расположения клубка глистов,
его следует удалить путем энтеротомии.
Ответ № 4
Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной
непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале наложить обходной анастомоз – конец подвздошной
кишки в бок поперечной ободочной – и тем самым ликвидировать кишечную
непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить второй радикальный этап операции – резекцию илеоцекального угла
или гемиколэктомию.
Для разгрузки анастомоза можно выше его в тонкую кишку ввести толстую резиновую трубку, провести ее в толстую кишку и вывести наружу через анальное отверстие.
Ответ № 5
Операция может быть радикальной, но выполняться должна в несколько
этапов. Прежде всего следует ликвидировать непроходимость кишечника и
разгрузить его от каловых масс. С этой целью накладывают широкую цекостому или двухствольный искусственный анус на поперечную ободочную
кишку. Через 10 – 12 дней производят радикальную операцию – левостороннюю гемиколэктомию. При наличии искусственного двухствольного ануса в
некоторых случаях его можно одновременно ликвидировать. Часто же закрытие, ликвидацию искусственного заднего прохода или цекостомы откладывают на третий этап операции.
Ответ № 6
Если бы больному не угрожала перфорация толстой кишки, то операцию
следовало бы расчленить на три этапа. В данном случае следует выполнить
резекцию толстой кишки, но межкишечного анастомоза не накладывать, а
вывести концы кишки на переднюю брюшную стенку в виде искусственного
ануса.
Ответ № 7
Больному следует выполнить паллиативную операцию – наложить обходной анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.
Ответ № 8
В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить
больного в стационар, либо через некоторое время сам вернуться к больному
или, по крайней мере, по телефону выяснить состояние больного.
Похоже, что у ребенка инвагинация. Для уточнения диагноза проводится
рентгенологическое исследование. Кроме определения уровней и чаш Клойбера, которые могут наблюдаться при обзорной рентгеноскопии брюшной
полости, следует выполнить рентгеноконтрастное исследование – исследование. В качестве контрастного вещества используется взвесь бария или воздух. Барий, дойдя до головки инвагината, дает изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.
Ответ № 9
Наличие схваткообразных болей в животе и ложных позывов в течение 2
дней заставило подумать о возможной инвагинации с последующим выхождением головки инвагината через задний проход. Это предположение подтвердили следующие данные объективного исследования. Тонус сфинктера
оказался хорошим, в то время как при выпадении прямой кишки он бывает
ослаблен. Основание выпавшей кишки оказалось узким, между ним и стенкой прямой кишки проходит палец, а введенный сюда шпатель уходит на всю
длину. При выпадении же прямой кишки основание выпавшей ее части широкое и непосредственно переходит в стенку ануса.
Лечение хирургическое. Оперировать нужно только через брюшную полость, так же как и при других формах кишечной инвагинации.
Ответ № 10
Лечение следует начать с попытки расправить инвагинацию с помощью
контрастной бариевой клизмы или осторожного введения воздуха в прямую
кишку. Это следует делать под контролем рентгеноскопии, с помощью которой можно отчетливо увидеть момент расправления инвагината. Больному
предварительно желательно ввести атропин или произвести двустороннюю
паранефральную новокаиновую блокаду.
Если попытки консервативного расправления инвагината окажутся безуспешными, больного следует оперировать, не откладывая. После расправления инвагината путем выдавливания инвагинированной части кишки, нажимая большими пальцами на головку инвагината, оценивают состояние кишки. В зависимости от ее жизнеспособности кишку оставляют или производят
удаление по правилам, существующим для резекции при острой непроходимости.
При толстокишечной или илеоцекальной инвагинации, в тех случаях, когда длина инвагината большая, можно произвести операцию по методу
Одерфельа: небольшая резекция толстой кишки с удалением инвагината через задний проход. При этой методике удается сохранить значительную часть
толстой кишки.
Ответ № 11
В данном случае у больной можно предполагать наличие сравнительно
редкого заболевания – хронической толстокишечной инвагинации, однако
нельзя полностью исключить и наличие опухоли. Если есть возможность, то
следует провести больной колонфиброскопию, с помощью которой можно
уточнить диагноз. Однако и в том и в другом случае показана операция – резекция толстого кишечника.
Ответ № 12
В данном случае хирург должен ограничиться операцией разделения сращений и освобождения только сдавленной петли кишки. Разделить конгломерат, освободить вовлеченный в него кишечник, уложить его в правильное
положение и фиксировать швами в таком положении (то есть произвести
операцию Нобля, которая больной, несомненно, показана) в данный момент
невозможно. Во-первых, потому что больная поступила с острой кишечной
непроходимостью и состояние ее средней тяжести. Операция тяжелая, травматичная, продолжительная по времени, и риск ее будет неоправданно высоким. Во-вторых, потому, что кишечник больной не подготовлен.
В-третьих, потому, что тяжелая и весьма продолжительная операция, требующая свежей головы и твердой руки хирурга, продуманного и тщательного анестезиологического обеспечения, и отсутствия очереди на операцию
других экстренных больных, без жизненных показаний к ней, не должна
производиться в экстренном порядке даже самым квалифицированным хирургом.
Ответ № 13
С целью профилактики спаечного процесса существует ряд рекомендаций.
Утверждены рекомендации Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева, которые заключается во введении внутрибрюшинно (во время и после операции) и внутримышечно тромболитина (на поливиноле и полиглюкине) и гепарина. При отсутствии тромболитина вводят трипсин внутримышечно.
Ответ № 14
Как выяснилось ретроспективно, у больного несколько лет назад было
проникающее ножевое ранение грудной клетки, очевидно с ранением диафрагмы. Из анамнеза стало известно, что приступ возник после тяжелой физической нагрузки, что характерно для ущемления грыжи и не характерно
для инвагинации. Кроме недооценки данных анамнеза, хирург не произвел
рентгенологического исследования брюшной и грудной полостей больного, в
том числе ирригоскопию. Эти исследования, несомненно, помогли бы установить правильный диагноз.
Ущемленную диафрагмальную грыжу лучше всего оперировать трансторакальным доступом.
Ответ № 15
Судя по клинической картине заболевания, на этот раз у больной спаечная
непроходимость протекает по типу странгуляционной, в то время как во вре-
мя предыдущих приступов она, по-видимому, была обтурационного характера.
Если с момента странгуляции времени прошло немного, следует в течение
1,5 – 2 часов попытаться ликвидировать непроходимость с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта нужно оперировать больную.
2.11 ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1.
Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости
объясняется:
А. наличием выпота в брюшной полости
Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
Г. наличием свободного газа в брюшной полости
Д. все перечисленное верно
2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является:
А. обзорная рентгенография брюшной полости
Б. лапароскопия
В. ангиография
Г. гастроскопия
Д. Колоноскопия
3. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:
А. только консервативное лечение
Б. экстренная операция
В. плановая операция
Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
Д. назогастральная интубация
4.
Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы,
кроме:
А. схваткообразных болей
Б. асимметрии живота
В. «шума плеска»
Г. симптома Цеге фон Мантейфеля
Д. рвоты
5.
Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости
заключается в следующем:
1. введение спазмолитиков
2. сифонная клизма
3. коррекция водно-электролитных нарушений
4. введение промедола
5. введение препаратов, усиливающих моторику кишечника
Выберите правильное сочетание ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 1,3,5
Г. 1,2,4
Д. 2,3,5
6.
У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные схваткообразные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившийся больной.
Состояние больной тяжелое, беспокойное, мечется в постели. Выражение
лица страдальческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс 112
ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, асимметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое болезненное образование овальной формы. На высоте схваткообразных болей выслушивается
усиленная резонирующая перистальтика. Определяется «шум плеска». Укажите правильный клинический диагноз.
А. опухоль нисходящей ободочной кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость
Б. разрыв аневризмы брюшного отдела аорты
В. гангренозный холецистит, возможно, с перфорацией
Г. заворот тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость
Д. геморрагический панкреонекроз
7. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие
боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание
кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около месяца беспокоят
запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и следами темной крови.
Три дня назад боли значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного тяжелое, пульс – 94
удара в минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой
подвздошной области, где определяется малоподвижный плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной
полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости, чаши
Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз.
А. опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
Б. периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость
В. илеоцекальная форма инвагинации
Г. тромбоз верхней брыжеечной артерии
Д. острая токсическая дилатация толстой кишки
8. Больной 56 лет оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. Первые признаки непроходимости появились трое суток назад. На операции выявлена опухоль в средней трети сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет проксимальнее опухоли. Ободочная и подвздошная
кишка резко раздуты, переполнены жидким содержимым и газами. Дистальнее опухоли сигмовидная кишка в спавшемся состоянии. Видимых метастазов не выявлено.
Больному следует произвести оперативное вмешательство в следующем
объеме:
1. мезосигмопликация по Гаген –Торну
2. обструктивная резекция сигмовидной кишки, одноствольная колостомия (операция Гартмана)
3. обходной илеосигмоанастомоз «бок-в-бок»
4. назоинтестинальная интубация
5. субтотальная колэктомия, энтеростомия
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,4
Б. 1,3
В. 2,4
Г. 2,5
Д. 3,4
9. Больная 74 лет экстренно оперирована по поводу обтурационной кишечной непроходимости. На операции в брюшной полости – около 1,5 л светложелтого выпота. При ревизии выявлена опухоль слепой кишки с переходом
на восходящую ободочную размерами 10 на 12 см, плотная, бугристая, неподвижная, полностью обтурирующая просвет кишки. Подвздошная кишка
резко раздута жидким содержимым и газом, толстая кишка – в спавшемся состоянии. В брыжейке тонкой кишки и толстой кишки определяются увеличенные плотные лимфоузлы. В печени пальпируются очаговые образования
размерами от 1 до 3,5 см.
Больной необходимо выполнить оперативное вмешательство следующего
объема:
1. резекция слепой кишки
2. ограничиться ревизией брюшной полости
3. назоинтестинальная интубация
4. правосторонняя гемиколэктомия
5. обходной илеотрансверзоанастомоз
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 3,4
Б. 3,5
В. 1,3
Г. 2,3
Д. 1,5
10. Основными клиническими проявлениями рака ректо-сигмоидного отдела
прямой кишки являются:
1) клиника кишечной непроходимости
2) кровотечения
3) тенезмы
4) потеря в весе
5) боли во время дефекации
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 3,4,5
В. 2,3,4
Г. 1,4,5
Д. 2,4,5
11. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы:
1) запоры
2) отставание в физическом развитии
3) кишечные кровотечения
4) жидкий стул со слизью
5) наличие аганглионарной зоны в толстой кишке
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,3,4
В. 2,3,5
Г. 1,2,5
Д. все правильно
12. Каковы клинические формы рака ободочной кишки?
1) Энтероколитическая
2) Диспепсическая
3) Обтурационная
4) Псевдовоспалительная
5) Анемическая
Выберите нужную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,3,4
В. 1,2,3,5
Г. 2,3,4.5
Д. все ответы правильные
13. Среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоят
А. геморрой
Б. повреждение слизистой оболочки прямой кишки при медицинских
манипуляциях
В. микротравмы слизистой оболочки прямой кишки
Г. огнестрельные ранения прямой кишки
Д. воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
14. Какие из указанных методов в дифференциальной диагностике рака
ободочной кишки наиболее информативны?
1) Лапароскопия
2) Селективная ангиография
3) Ректороманоскопия
4) Колоноскопия
5) Сканирование печени
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3
Б. 1,3,4
В. 1,4,5
Г. 3,4
Д. 3,4,5
15. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парапроктит?
1) карбункул ягодицы
2) флегмона ягодицы
3) абсцесс предстательной железы
4) нагноение копчиковых кист
5) бартолинит
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 3,5
В. 4
Г. все ответы неправильные
Д. все ответы правильные
16. При лечении острого парапроктита необходимо придерживаться следующих принципов:
1) ранняя операция
2) адекватное вскрытие и санация гнойного очага
3) иссечение внутреннего отверстия
4) адекватное дренирование
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 1,2,4
В. 1,3
Г. 2,4
Д. все ответы правильные
17. Эпителиальный копчиковый ход
А. связан с крестцом
Б. связан с копчиком
В. оканчивается слепо в подкожной клетчатке межягодичной области
Г. расположен между задней поверхностью прямой кишки и передней
поверхностью крестца
Д. сообщается с просветом прямой кишки
18. Определите зону наиболее частого метастазирования анального рака
прямой кишки:
А. печень
Б. легкие
В. кости позвоночника
Г. паховые лимфоузлы
Д. лимфоузлы по ходу аорты
19. У больного 40 лет диагностирован рак прямой кишки на расстоянии
10 см от ануса, обтурирующий просвет, и метастазы в правой доле печени.
Какова тактика лечения?
А. эндоскопическая «реканализация» опухоли
Б. паллиативная передняя резекция прямой кишки
В. двуствольная сигмостомия
Г. брюшно-анальная экстирпация прямой кишки и резекция доли печени
Д. лучевая и симптоматическая терапия
20. Выберите наиболее информативный метод рентгенологического исследования при раке ободочной кишки:
1) Обзорная рентгенография брюшной полости
2) Исследование пассажа по кишечнику
3) Введение контрастной взвеси через клизму
4) Пневмоперитонеум и ретроперитонеум
5) Селективная ангиография
Выберите правильный ответ
А. 1
Б. 5
В. 2
Г. 3
Д. все ответы правильные
ВАРИАНТ № 2
1.
Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости
объясняется:
А. наличием выпота в брюшной полости
Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
Г. наличием свободного газа в брюшной полости
Д. все перечисленное верно
2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является:
А. обзорная рентгенография брюшной полости
Б. лапароскопия
В. ангиография
Г. гастроскопия
Д. Колоноскопия
3. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:
А. только консервативное лечение
Б. экстренная операция
В. плановая операция
Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
Д. назогастральная интубация
4.
Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы,
кроме:
А. схваткообразных болей
Б. асимметрии живота
В. «шума плеска»
Г. симптома Цеге фон Мантейфеля
Д. рвоты
5.
Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости
заключается в следующем:
1). введение спазмолитиков
2). сифонная клизма
3). коррекция водно-электролитных нарушений
4). введение промедола
5). введение препаратов, усиливающих моторику кишечника
Выберите правильное сочетание ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 1,3,5
Г. 1,2,4
Д. 2,3,5
6. Больного 67 лет в течение полугода беспокоят запоры по 3-4 дня, появление слизи и следов темной крови в кале. За двое суток до поступления в
клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Состояние больного средней степени тяжести. Живот
вздут, видна перистальтика кишечника. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Выслушиваются усиленные кишечные
шумы. При ректальном исследовании определяется атония сфинктера прямой
кишки, на высоте пальца патологии не выявлено. Во время выполнения сифонной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 мл воды. При
обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются множественные
тонко- и толстокишечные уровни жидкости с газом над ними.
Выберите правильный клинический диагноз.
А. заворот сигмовидной кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость
Б. опухоль ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость
В. неспецифический язвенный колит, токсическая дилатация толстой
кишки
Г. спастическая кишечная непроходимость
Д. илеоцекальная инвагинация
7. Больной оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. На
операции обнаружен заворот около 1,5 м тонкой кишки на 360*. После расправления заворота, новокаиновой блокады брыжейки и согревания петли
кишки последняя приобрела красный оттенок с пятнами цианоза, не перистальтирует, пульсация терминальных артерий брыжейки не определяется.
Укажите оптимальный вариант хирургической тактики:
А. необходимо выполнить резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза, назоинтестинальную интубацию
Б. ограничиться назоинтестинальной интубацией
В. наложить илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок»
Г. операцию нужно закончить лапаростомией, от резекции кишки воздержаться
Д. показана интестинопликация по Ноблю
8. Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В
анамнезе – аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс – 92 удара в минуту. Живот
умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягкоэластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровянистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется
симптом «двузубца».
Укажите правильный клинический диагноз.
А. опухоль слепой кишки, обтурационная кишечная непроходимость
Б. абсцесс правой подвздошной области
В. сдавление толстой кишки кистомой яичника с развитием обтурационной кишечной непроходимости
Г. илеоцекальная форма инвагинации
Д. токсическая дилатация толстой кишки
9. Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного
аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов от появления
болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3
метра от связки Трейтца тонкая кишка деформирована спайками по типу
«двустволки». Проксимальнее отделы кишки раздуты, содержат жидкость и
газ, дистальные в спавшемся состоянии.
Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?
1. рассечение спаек
2. интестинопликация по Чайлдс-Филлипсу
3. интестинопликация по Ноблю
4. обходной энтеро-энтероанастомоз
5. назоинтестинальная интубация
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 1,5
В. 1,3
Г. 4,5
Д. 3,4
10. К осложнениям дивертикулеза относится все, кроме
А. дивертикулита
Б. кровотечения
В. перфорации
Г. свищей
Д. малигнизации
11. Неспецифический язвенный колит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) дизентерия
2) рак прямой кишки
3) простатит
4) болезнь Крона
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,3
Б. 2,3
В. 3,4
Г. 1,3,4
Д. 1,2.4
12. Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной
кишки:
1) Отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки
2) Ригидность кишечной стенки на определенном участке
3) Нарушение эвакуаторной функции
4) Дефект наполнения или плоская «ниша» в пределах контуров кишечной стенки
5) Усиленная перистальтика кишечника
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1
Д. все ответы правильные
Б. 2
Г. 3
В. 4
13. На плановой операции по поводу рака сигмовидной кишки у больного
57 лет обнаружен одиночный метастаз в левой доле печени. Состояние больного удовлетворительное. Тактика хирурга?
А. наличие метастаза указывает, что опухоль неоперабельна, поэтому
следует ограничиться наложением двуствольной сигмостомы
Б. произвести обструктивную резекцию сигмы
В. произвести резекцию сигмы с наложением анастомоза и резекцию
левой доли печени
Г. наложить трансверзостому
Д. произвести левостороннюю гемиколэктомию
14. В комплекс консервативных мероприятий в остром периоде неспецифического язвенного колита входят все препараты, кроме:
А. антибиотиков
Б. цитостатиков
В. витаминов
Г. гормональных препаратов
Д. иммуностимуляторов
15. Какие из перечисленных мероприятий существенны для профилактики острого парапроктита?
1) Очистительные клизмы
2) Лекарственные клизмы
3) Солевые слабительные
4) Лечение сопутствующих проктологических и желудочно-кишечных
заболеваний
5) Отказ от пользования после дефекации бумагой в пользу обмывания
промежности
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2
Б.
В.
Г.
Д.
1,3,4
2,3,5
2,4,5
все ответы правильные
16. Для хронического парапроктита наиболее характерным является
А. гематурия
Б. наличие свищевого отверстия на коже промежности
В. выделение алой крови в конце акта дефекации
Г. боли внизу живота
Д. диарея
17. Для исследования свищей прямой кишки применяются
А. наружный осмотр и пальпация
Б. пальцевое исследование прямой кишки
В. прокрашивание свищевого хода и зондирование
Г. фистулография
Д. все перечисленное
18. Для геморроя типичны следующие симптомы:
А. частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения,
периодическое повышение температуры тела
Б. сильная боль при дефекации, выделение капель крови после нее,
хронические запоры
В. неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа «овечьего»
Г. постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после
приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области
Д. выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов
19. У больной предполагается рак ампулярного отдела прямой кишки. При
пальцевом исследовании опухоль не достигается. Какую диагностическую
манипуляцию следует применить дальше?
А. Колоноскопия
Б. ирригоскопия
В. ректороманоскопия
Г. лапароскопия
Д. УЗИ брюшной полости
20. Выбор метода хирургического вмешательства при раке ободочной
кишки зависит от:
1) локализации опухоли
2) наличия или отсутствия осложнений
3) общего состояния больного
4) наличия метастазов
5) гистологического строения опухоли
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,4
Б. 1,2,3,4
В. 2,3,4,5
Г. 1,2,4,5
Д. все ответы правильные
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1 Вар
Б
А
Г
Д
А
Г
А
В
Б
А
Г
Д
В
Г
Д
Д
В
Г
Г
Г
2 Вар
Б
А
Г
Д
А
Б
А
Г
Б
Д
Д
В
В
Б
Г
Б
Д
Д
В
Б
Тема 8: Рак пищевода. Синдром дисфагии. Рак желудка
Задача № 1
У больной 30 лет среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия,
боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных
кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы или наклоне туловища
назад больная иногда чувствовала как пища «проваливалась» в желудок.
Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования
следует провести? Как лечить больную?
Задача № 2
У больной 52 лет полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во
время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. После рентгенологического исследования
было установлено наличие дивертикула левой стенки пищевода на уровне
бифуркации трахеи размером 3 на 4 см, располагающегося тотчас ниже дуги
аорты. Больная не лечилась.
Какую тактику лечения следует избрать?
Задача № 3
Больного оперируют по поводу довольно большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи,
располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в 4 межреберье широко раскрыта грудная клетка. Пищевод выделен на
значительном протяжении, взят на держалки, но несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удалось.
Какую ошибку допустил хирург? Что следует предпринять для того,
чтобы найти дивертикул?
Задача №4
У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на
уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдельных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен,
ослаблен, анемизирован.
Какая тактика лечения должна быть предпринята?
Задача № 5
У больного 45 лет, крепкого человека, не истощенного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов
исследования выявить не удалось.
Какие варианты лечения больного могут быть предложены?
Задача № 6
У больного 60 лет, истощенного и ослабленного человека, обнаружен рак
шейного отдела пищевода.
Какова тактика лечения данного больного?
Задача № 7
У больного 40 лет два месяца назад появилась прогрессирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит сохраняется хороший, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом исследовании в нижней
трети пищевода обнаружен довольно большой «дефект наполнения» со стороны левой стенки пищевода, но контуры «дефекта» ровные, хотя перистальтика на этом уровне отсутствует.
Какое заболевание можно предположить у больного? Какими методами
исследования можно это подтвердить? Как лечить больного?
Задача № 8
Больному 64 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода 4 стадии
ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и
обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже
самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли.
Какая помощь может быть оказана больному?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:
« ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА»
Ответ № 1
У больной скорее всего имеется кардиоспазм. Прежде всего ей следует
выполнить контрастное исследование пищевода. При наличии равномерного
сужения пищевода в кардиальном его отделе с гладкими контурами («крысиный хвостик») и при той или иной степени расширения пищевода выше места сужения диагноз кардиоспазма становится несомненным.
В сомнительных случаях производят эзофагоскопию. Консервативное лечение
(атропинизация, назначение седативных средств, суггестивная терапия) редко дает эффект даже в начальных стадиях заболевания. Следует
рекомендовать операцию кардиодилатации с помощью механического кардиодилататора Штарка, гидравлического дилататора типа Пламмера или
форсированного бужирования полыми бужами по проволочному проводнику
с наконечником типа «гитарная струна». Кардиодилатация обычно повторяется этим больным через каждые полгода.
При невозможности проведения через кардию дилататора рекомендуется
выполнение операции Геллера – Петровского.
Ответ № 2
Поскольку больную ранее не лечили, ей можно попробовать провести
курс консервативных мероприятий. Увеличить приемы пищи до 4 – 5 раз, не
есть перед сном. Пища должна быть теплой и тщательно разжеванной, острые продукты и приправа исключаются. Перед приемом пищи принимать
одну чайную ложку растительного масла, а после еды выпивать стакан минеральной воды. Высокая кислотность желудочного сока должна быть подавлена антацидами. При отсутствии эффекта консервативного лечения больную
следует подвергнуть операции удаления дивертикула с пластикой мышечной
стенки пищевода.
Ответ № 3
Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из левой стенки
пищевода, всегда следует применять правостороннюю торакотомию. Из ле-
востороннего доступа дивертикул, обычно выходящий высоко за дугу аорты,
трудно обнаружить и удалить.
В случае трудностей обнаружения дивертикула применяют раздувание
пищевода. С этой целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную
вокруг пищевода заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и
подает в него кислород под давлением 30 – 50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул выпячивается и становится отчетливо виден.
Ответ № 4
После кратковременной подготовки, заключающейся главным образом в
парентеральном пополнении дефицита белков, углеводов, электролитов и
жидкости, а также переливания крови больного следует оперировать. Для
данного больного наиболее подходит операция Добромыслова – Торека. По
ходу операции через правостороннюю торакотомию производят мобилизацию пищевода вместе с опухолью, пересечение пищевода в пределах здоровых тканей ниже опухоли, выведение верхнего конца пищевода наружу через
разрез на шее, удаление пораженной части пищевода и создание пищеводной
стомы и гастростомы.
Через 6 – 8 месяцев при отсутствии у больного определяемых метастазов
или рецидива опухоли, выполняется одно- или двухэтапная операция создания искусственного пищевода из тонкой или толстой кишки.
Ответ № 5
При общем хорошем состоянии больного ему можно выполнить одномоментную операцию. При низкой локализации опухоли производится левосторонняя торакотомия и диафрагмотомия. После резекции пораженного
участка пищевода и желудка накладывается анастомоз между пищеводом и
дистальной культей желудка или тонкой кишкой.
При более высокой локализации опухоли резекция пищевода и наложение
анастомоза с желудком производятся через правосторонний доступ. Мобилизация желудка и проведение части его в средостение производятся из лапаротомного доступа путем расширения пищеводного отверстия диафрагмы.
Ответ № 6
Оперативное вмешательство при такой локализации опухоли весьма рискованно вообще, а у ослабленного и истощенного больного становится чрезвычайно опасным. Рекомендуется проведение только лучевой терапии.
Ответ № 7
Похоже, что у больного имеется доброкачественная опухоль пищевода –
лейомиома. Больного следует подвергнуть эзофагоскопии. Если со стороны
слизистой оболочки никаких изменений обнаружено не будет, то это скорее
всего лейомиома. При сомнительном состоянии слизистой во время эзофагоскопии следует произвести забор материала для биопсии.
Нужно помнить, что дисфагию при наличии сохраненной слизистой оболочки пищевода может дать аневризма грудной аорты.
При подтверждении диагноза лейомиомы пищевода производится удаление ее через трансторакальный доступ. Как правило, опухоль, исходящая из
гладкой мускулатуры, может быть удалена без нарушения слизистой оболочки пищевода. Дефект мышечной оболочки пищевода необходимо тщательно
закрыть с помощью местных тканей или синтетической заплаты.
Ответ № 8
Радикальная операция невозможна. Чтобы избавить больного от голодной
смерти, ему можно наложить гастростому. Однако гастростома у кахектичных раковых больных нередко оказывается несостоятельной, желудочное содержимое начинает вытекать мимо трубки в брюшную полость и больной
быстро погибает.
Гораздо лучший результат дает проведение через просвет пищевода на
уровне опухоли пластмассовой трубки. С этой целью больному дают проглотить нить. Когда конец ее пройдет в кишечник и закрепится там, по нити
проводят через суженное место полый буж, а уже по бужу продвигают толкателем до нужного места трубку. После установления трубки нить отрезают и
буж извлекают.
В тех случаях, когда нить не проходит через суженное опухолью место
пищевода, можно попытаться провести стальной проволочный проводник с
эластичным концом типа «гитарная струна». Этот проводник будет служить
направителем для бужа.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1. Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода?
1) Дисфагия
2) Потеря в весе
3) Ощущение инородного тела в пищеводе
4) Изжога
5) Ноющая боль в подложечной области
6) Гнилостный запах изо рта
7) Икота
Выберите комбинацию правильных ответов
А. 2,3,7
Г. 1,3
Б. 4,5,6
Д. 4,6
В. 1,2,6
2. Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре
пищевода в отдаленном периоде?
1) Эзофагит хронический
2) Кровотечение
3) Рак пищевода
4) Полипоз пищевода
5) Перфорация пищевода
6) Регургитация
Выберите комбинацию правильных ответов
А. 1
Г. 1,6
Б. 3
Д. 2,4
В. 2,5
3. Какой метод исследования показан для выявления дивертикула пищевода?
А. рентгенологическое исследование
Г. эзофагоманометрия
Б. медиастиноскопия
Д. УЗИ
В. электрокимография
4. Больная 20 лет по ошибке приняла раствор каустической соды около 3 месяцев назад. В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определяется рубцовая стриктура средней трети пищевода. Диаметр его не превышает 2 – 3 мм. Показано лечение
А. резекция суженного участка пищевода
Б. бужирование пищевода
В. экстирпация пищевода
Г. пластика пищевода (тонкой или толстой кишкой, желудком)
Д. гастростомия
5. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для кардиоспазма?
1) Обильная рвота желудочным содержимым
2) Срыгивание во время еды
3) Избирательная дисфагия для некоторых продуктов, жидкостей (яблоки,
апельсины, газированная вода)
4) Парадоксальная дисфагия
5) Чередование анорексии с булемией
Выберите комбинацию правильных ответов
А. 1,2,3
Г. 1,2,5
Б. 2,3,4
Д. 1,3,5
В. 3,4,5
6. Болен около 3 лет, жалобы на затруднение прохождения пищи, регургитацию 1 – 2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной несколько
пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз?
А. рак пищевода
Г. эзофагит
Б. ахалазия кардии
Д. дивертикул
В. рубцовая стриктура пищевода
7. К ранним симптомам рака пищевода следует отнести
А. дисфагию
Б. боли за грудиной и в спине
В. кашель при приеме пищи
Г. усиленное слюноотделение
Д. похудание
8. Синдром Маллори – Вейсса - это
А. стеноз привратника
Б. наличие «целующихся» язв
В. пенетрирующая в печень язва
Г. трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка
Д. стойкий спазм кардиального сфинктера
9. У больной 56 лет выявлен рак нижней трети пищевода с метастазами в
забрюшинные лимфоузлы, протяженность поражения около 6 см с глубоким
изъязвлением. Выберите правильное сочетание методов лечения.
1) Пробная торакотомия
2) Лучевая терапия
3) Гастростомия
4) химиотерапия
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
Б. 2,3,4
В. 2,3
Г. 3,4
Д. 2,4
10. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание,
появившееся 4 месяца назад, внезапно возникли боли за грудиной при приеме пищи и жидкости, кашель, цианоз. Ваш диагноз?
А. кардиоспазм
Б. дивертикул пищевода
В. стенокардия
Г. полип пищевода
Д. рак пищевода с образованием эзофаготрахеального свища
ВАРИАНТ № 2
1. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:
А. на 1-2-е сутки
Г. при возникновении стойкой дисфагии
Б. через месяц
Д. в первые часы
В. на 8-9-ые сутки
2. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода?
А. резекция сегмента пищевода
Б. дивертикулоэктомия
В. операция Добромыслова – Торека
Г. инвагинация дивертикула
Д. резекция нижней трети пищевода и кардии
3. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верхней трети
пищевода с прорастанием в трахею, метастазы в печень. При глотании с трудом проходит жидкость. Ваша тактика?
А. бужирование опухоли
Б. эндоскопическая реканализация опухоли
В. эзофагостома
Г. гастростома
Д. еюностома
4. Больной 55 лет, страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое
отделение с кровотечением средней степени тяжести из варикознорасширенных вен пищевода. Гемоглобин – 85 г/л, АД – 110 /60 мм рт. ст.
Ваша тактика?
А. зонд Блекмора, питуитрин 20 ед. в 200 мл глюкозы, гемостатическая и
заместительная терапия
Б. срочная операция
В. зонд Блекмора, аминокапроновая кислота, гемотрансфузия
Г. гемостатическая терапия, переливание крови, плазмы, затем питуитрин на глюкозе
Д. предоперационная подготовка (гемостатическая терапия и заместительная терапия) – операция
5. Самые частые осложнения дивертикула пищевода:
1) дивертикулит
2) перфорация
3) кровотечение
4) озлокачествление
5) стриктура пищевода
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3
Г. 1,3,5
Б. 2,3,4
Д. 2,4,5
В. 1,4,5
6. Доброкачественными образованиями пищевода могут быть все, кроме
А. лейомиомы
Г. меланомы
Б. папилломы
Д. ангиомы
В. фибромы
7. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начала
еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить
пищу, приходится принимать вынужденное положение, при этом слышны
булькающие звуки, а припухлость исчезает. Ваш диагноз?
А. инородное тело верхней трети пищевода
Б. опухоль верхней трети пищевода
В. киста шеи
Г. глоточно-пищеводный дивертикул
Д. пищеводно-бронхиальный свищ
8. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение?
А. кардиоспазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
Б. после кардиодилатации эффект в течение 2 лет
В. сужение кардии с S-образным удлинением пищевода
Г. длительное течение, осложненное эзофагитом
Д. длительное течение без потери массы, небольшое расширение пищевода
9. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи с чем
принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад неожиданно отметил однократное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог съесть обед.
Однако, после непродолжительного улучшения состояние вновь ухудшилось,
появилось все указанное выше, жалобы носили выраженный и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание, потеря в весе. Ваш предположительный диагноз?
А. язвенная болезнь желудка
Б. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом
В. рак пищевода
Г. острый гастрит
Д. ахалазия кардии
10. Женщина 57 лет больна в течение 7 месяцев, когда впервые отметила затруднение при глотании твердой пищи, в последующем дисфагия нарастала,
2 недели назад появились боли в межлопаточной области, слабость, подъем
температуры до 38 * С. При рентгенографии пищевода выявлено сужение его
просвета на протяжении 8 см. По правой стенке выявлен выход контраста за
пределы органа. При эзофагоскопии на расстоянии 32 см от резцов выявлено
циркулярное сужение просвета до 0,5 см. Морфологически – плоскоклеточный рак.
Диагноз: рак средней и нижней трети пищевода, пищеводномедиастинальный свищ. Какой метод лечения показан больной?
А. химиотерапия
Б. лучевая терапия
В. субтотальная резекция пищевода
Г. гастростомия
Д. пробная торакотомия
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
Вар 1
Г
Б
А
Б
Б
Б
А
Г
Г
Д
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Вар 2
В
Б
Г
А
А
Г
Г
В
В
Г
Тема 9: Заболевания артерий
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией,
внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена
через час на дому. Она стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко
бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой отчетлива,
на остальных артериях конечности пульс не определяется.
Что случилось с больной? Какова должна быть лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 2
Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева.
При осмотре обнаружена язва размером 4: 6 см, пульсация на артериях стопы
резко ослаблена. Обращали на себя внимание резко расширенные вены голени и особенно бедра. В подколенной ямке рукой ощущалось дрожание,
напоминающее кошачье мурлыканье, прослушивался грубый систолодиастолический шум. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в
области левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени
появились только в этом году.
Какой диагноз вы поставите больному? Какой должна быть лечебная
тактика
ЗАДАЧА № 3
У больного 30 лет 3 месяца назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 м. он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100
м, появились боли в первом пальце правой стопы, на пальце образовалась
глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску,
дистальные части стоп синюшно-багрового цвета. Ногти сухие, ломкие.
Пульс на артериях голени и стопы отсутствует, на подколенных артериях –
ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.
Какое заболевание у больного? Как его следует лечить?
ЗАДАЧА № 4
Больной 35 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и на курортах. Два года назад ему была произведена операция двусторонней симпатэктомии с хорошим эффектом на 1 год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе полгода назад была произведена
левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшение после неё было
кратковременным. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена
трёх пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть левой голени отёчны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен,
очень плохо спит, может лежать только с опущенной вниз ногой.
Как поступить с больным?
ЗАДАЧА № 5
У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать
после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней
отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного
удовлетворительное.
Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
ОТВЕТ № 1
У больной произошла эмболия бедренной артерии в области бифуркации.
Её следует немедленно направить в специализированное отделение хирургии
сосудов, адрес которого нужно знать. Перед транспортировкой следует внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида и инъекцию обезболивающего средства. Ногу уложить в транспортную
шину, избегая при этом малейшего сдавления тканей конечности. Если по
каким-то причинам больную невозможно доставить в специализированное
отделение, её следует госпитализировать в то хирургическое отделение, где
хирург владеет сосудистой хирургией или имеется возможность осуществить
операцию силами вызванной специализированной бригады. Больной необходима срочная операция – эмболэктомия.
ОТВЕТ № 2
У больного имеется артерио-венозный свищ подколенных сосудов в стадии декомпенсации. Больному необходимо выполнить радикальную операцию – разобщение свища, желательно с сохранением проходимости как артерии, так и вены. Предварительно залечить язву обычно не удается
ОТВЕТ № 3
У больного облитерирующий эндартериит в некротической стадии. Поскольку заболевание быстро прогрессирует, больному показана двусторонняя
поясничная симпатэктомия и некрэктомия первого пальца. Одновременно
ему следует проводить энергичное консервативное лечение, включающее
комплекс витаминов, сосудорасширяющих средств, физиотерапевтическое и
бальнеологическое лечение. При возможности может быть использована гипербарическая оксигенация. В дальнейшем больной должен быть диспансеризирован и трудоустроен.
ОТВЕТ № 4
У больного тяжелая некротическая стадия заболевания. По-видимому, все
методы лечения исчерпаны. Необходима операция ампутации. Для того чтобы уровень ампутации был ниже и было хорошее заживление раны, следует
попытаться перевести влажную гангрену в сухую и ликвидировать отёк. Оптимальной в этом случае должна быть ампутация по Гритти - Шимановскому. Сразу после операции желательно регулярное проведение сеансов гипербарической оксигенации или хотя бы постоянная оксигенотерапия.
ОТВЕТ № 5
Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с явным поражением
аорто-подвздошного сегмента справа. Более точный топический диагноз может быть установлен после рентгеноконтрастного исследования артерии. В
случае поражения только аорто-подвздошного сегмента показана операция
аорто-бедренного шунтирования, а при поражении сосудов на небольшом
протяжении – эндартериоэктомия. При поражении бедренной артерии и проходимой хотя бы одной из ветвей подколенной артерии производится операция шунтирования с использованием аутовенозного трансплантата.
Указанные операции могут быть выполнены только в отделении хирургии
сосудов, куда и должен быть направлен больной.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1.
1. У больной 32 лет на пятые сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. После эффективных реанимационных мероприятий состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление достигает 60 мм рт. ст. Выполнение какого оперативного вмешательства считается оптимальным в подобной ситуации?
А. эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, перевязка внутренних подвздошных вен
Б. эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чреспредсердная
имплантация кава-фильтра
В. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, пликация
нижней полой вены механическим швом
Г. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, ампутация
матки с придатками
Д. отсроченная эмболэктомия из легочной артерии в случае неэффективности тромболитической терапии
2. У больного 29 лет, готовящегося к операции по поводу облитерирующего тромбангиита, для предоперационной подготовки могут применяться
следующие препараты:
1. антиагреганты
2. кортикостероиды
3. витамины группы В
4. ненаркотические анальгетики
5. седативные препараты
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
В. 1,4,5
Д. 4,5.
Б. 1,2,3
Г. Все верно.
3. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени
при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, прохладные на
ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы
не определяется.
О каком заболевании можно думать? Укажите правильный диагноз.
А. ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних
конечностей
Б. облитерирующий тромбангиит
В. неспецифический аорто-артериит
Г. посттромбофлебитический синдром
Д. синяя флегмазия левой нижней конечности.
4. Больной 26 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени
при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Объективно:
кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, прохладные на ощупь, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – чёткая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление
пульсации артерий на правой стопе.
Для уточнения диагноза и определения тактики лечения в обязательном
порядке следует произвести:
1. допплерографию сосудов нижних конечностей
2. аортоскопию
3. ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей
4. радиоизотопную аортографию
5. артериографию нижних конечностей
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3.
Д. 1,2,5
Б. 2,3,4.
В. 2,4,5.
Г. 1,3,5.
5. У больного 32 лет, страдающего облитерирующим тромбангиитом с
явлениями хронической артериальной ишемии правой нижней конечности,
при осмотре можно выявить следующие клинические признаки:
1. жалобы на низкую перемежающуюся хромоту
2. отсутствие пульса на артериях стоп
3. снижение тактильной чувствительности стоп
4. усиление пульсации подколенной артерии по сравнению со здоровой
конечностью
5. исчезновение волосяного покрова на голени пораженной конечности
Выберите лучшее сочетание ответов.
А. 1,2,3.
Б. 1,3,5.
В. 2,3.
Г. 2,3,4,5.
Д. 1,2,3,5.
6. Для проведения дифференциальной диагностики между облитерирующим тромбангиитом и ранним атеросклерозом у больного 36 лет с явлениями
хронической артериальной ишемии 2б степени необходимо:
1. определить кислотно-щелочное состояние крови
2. изучить липидный обмен
3. провести ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей
4. изучить состояние иммунной системы
5. произвести контрастную аорто-артериографию
Выберите лучшее сочетание ответов
А. 1,2.
Б. 2,3,4.
В. 4,5.
Г. 1,3,5.
Д. 2,3,4,5.
7. При осмотре пациента 30 лет обнаружены явления хронической артериальной ишемии правой нижней конечности неясной этиологии. Известно.
Что больной в раннем возрасте перенес аппендэктомию, тонзилэктомию,
страдает холодовой аллергией, много курит, подвергается большим эмоциональным нагрузкам, однако справляется с ними хорошо. На учёте у эндокринолога не состоит. Артериальная пульсация на бедренной и подколенной артериях пораженной конечности отчетливая, на артериях стопы не определяется.
Поставьте предварительный диагноз.
А. облитерирующий тромбангиит
Б. диабетическая ангиопатия
В. Неспецифический аорто-артериит
Г. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Д. болезнь Рейно
8. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой нижней конечности, может пройти без остановки 50 метров. Кожные покровы левой
стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая,
на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры её неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо
выраженные коллатерали.
Укажите правильный диагноз
А. болезнь Рейно
Б. синдром Лериша
В. Эмболия левой бедренной артерии
Г. Острый тромбоз левой бедренной артерии
Д. атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии.
9. У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, успокаивающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стацио-
наре, но проведенные рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные
движения в полном объеме. Пульсация артерий на всем протяжении нижних
конечностей не определяется.
Выберите правильный диагноз.
А. расслаивающая аневризма брюшной аорты
Б. холецисто-коронарный синдром
В. атеросклеротическая окклюзия аорты с поражением висцеральных ветвей
Г. острый тромбоз аорты
Д. неспецифический аортоартериит
10. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40 - 50 метров. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь.
Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на
всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы отчетливая. При ангиографии получено изображение
брюшной аорты, правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали.
Выберите правильную лечебную тактику
А. антикоагулянтная терапия
Б. боковая пластика левой подвздошной артерии
В. левостороннее аорто-бедренное шунтирование
Г. Регионарная тромболитическая терапия
Д. аутоартериальная профундопластика
11. В клинику поступила больная 69 лет, ранее перенесшая инфаркт миокарда и страдающая мерцательной аритмией, у которой при обследовании
диагностирована эмболия бедренной артерии, ишемия 3б степени (тотальная
контрактура конечности).
Оптимальным методом лечения в данном случае будет:
А. экстренная эмболэктомия
Б. тромболитическая терапия
В. только коагулянтная терапия
Г. только симптоматическая терапия
Д. первичная ампутация конечности
12. У больной 56 лет, страдающей ИБС и мерцательной аритмией, диагностирована эмболия правой подвздошной артерии. При исследовании системы гемостаза у этой больной можно ожидать следующие нарушения:
1). гипокоагуляция
2). гиперкоагуляция
3). угнетение фибринолиза
4). гиперагрегация тромбоцитов
5). гипоагрегация тромбоцитов
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,4
Б. 2,3,4
В. 1,3,4
Г. 1,5
Д. 2,4
13. Больной 57 лет, страдающей ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, произведена эмболэктомия из правой общей бедренной артерии с полным восстановлением кровотока в конечности. Через 12 часов после операции у больной отмечено нарастание одышки до 30 в минуту, болезненности
передней группы мышц правой голени и отек её. С момента операции выделила 150 мл мочи.
Укажите наиболее вероятную причину появления вышеуказанной клинической симптоматики:
А. острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз
Б. массивная эмболия легочных артерий
В. повторный инфаркт миокарда
Г. постишемический синдром
Д. ишемический полиневрит
14. При атеросклеротической окклюзии бедренной, подколенной и большеберцовых артерий у больного 83 лет с хронической ишемией 4 стадии,
гангреной стопы правильным выбором лечебной тактики является
А. только консервативное лечение
Б. поясничная симпатэктомия
В. реконструктивная сосудистая операция
Г. Первичная ампутация нижней конечности
Д. микрохирургическая трансплантация большого сальника на голень
15. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени
при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, прохладные на
ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы
не определяется.
О каком заболевании можно думать? Укажите правильный диагноз.
А. ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних
конечностей
Б. облитерирующий тромбангиит
В. неспецифический аорто-артериит
Г. посттромбофлебитический синдром
Д. синяя флегмазия левой нижней конечности.
ВАРИАНТ № 2
1. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом почечной артерии с
вазоренальной гипертензией правильным методом лечения будет
А. консервативная терапия
Б. бифуркационное аорто-бедренное протезирование
В. бифуркационное аорто-бедренное протезирование, пластика почечной
артерии
Г. нефрэктомия
Д. периартериальная симпатэктомия
2. При атеросклеротической окклюзии бедренной, подколенной и большеберцовых артерий у больного 83 лет с хронической ишемией 4 стадии, гангреной стопы правильным выбором лечебной тактики является
А. только консервативное лечение
Б. поясничная симпатэктомия
В. реконструктивная сосудистая операция
Г. Первичная ампутация нижней конечности
Д. микрохирургическая трансплантация большого сальника на голень
3. У больного 40 лет внезапно появились сильные боли в левой нижней
конечности, чувство онемения и похолодание в ней. Ранее отмечал боль в
поясничной области с иррадиацией в левую нижнюю конечность. Состояние
больного удовлетворительное. Пульс – 80 ударов в минуту, ритмичный.
Кожные покровы левой нижней конечности бледные, холодные на ощупь,
глубокая чувствительность до средней трети голени резко снижена. Активные движения пальцев стопы в голеностопном суставе отсутствуют, пальпаторно определяется пульсация бедренной артерии только на уровне пупартовой связки, в дистальных отделах конечности – отсутствует. Правая нижняя
конечность не изменена.
Для постановки диагноза и правильного выбора метода лечения наиболее
полную информацию о характере заболевания можно получить с помощью
следующих методов исследования:
1. сфигмографии
2. контрастной аорто-артериографии
3. термографии
4. ультразвуковой допплерографии
5. окклюзионной плетизмографии
Выберите лучшую комбинацию ответов
А. 1,2,3.
Б. 1,3,5.
В. 2,4.
Г. 4,5.
Д. 2,3.
4. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является
А. ишемическая болезнь сердца
Б. атеросклероз дуги аорты
В. аневризма аорты
Г. артерио-венозные свищи
Д. тромбоз вен системы нижней полой вены
5. Больной 40 лет жалуется на сильные боли и выраженный отек правой
нижней конечности. Заболел 3 дня назад, когда развился отёк конечности до
паховой складки и появились умеренные распирающие боли в ней. В течение
последних суток состояние значительно ухудшилось. Беспокоят сильные боли в конечности, общая слабость, гиперемия до 38. При осмотре состояние
больного тяжелое, пульс 100 – 110 в минуту, сухой язык. Правая нижняя конечность резко отёчна, прохладная на ощупь в дистальных отделах, кожа
напряжена. Цианоз кожных покровов конечности распространяется на правую ягодичную область. На голени и бедре имеются багрово-цианотические
пятна и пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. На стопе кожная
чувствительность снижена, на голени и бедре определяется гиперестезия.
Пульсация артерий стопы и подколенной артерии пальпаторно не определяется.
Укажите заболевание, которому соответствует приведенная клиническая
картина
А. тромбоз бедренной артерии с развитием субфасциального отека
Б. острая стадия болезни Бюргера (тромбангиит в сочетании с флебитом)
В. острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, венозная гангрена
конечности
Г. белая флегмазия
Д. краш-синдром.
6. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40 - 50 метров. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь.
Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на
всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы отчетливая. При ангиографии получено изображение
брюшной аорты, правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали
Выберите правильную лечебную тактику
А. антикоагулянтная терапия
Б. боковая пластика левой подвздошной артерии
В. левостороннее аорто-бедренное шунтирование
Г. Регионарная тромболитическая терапия
Д. аутоартериальная профундопластика
7. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой нижней конечности, может пройти без остановки 50 метров. Кожные покровы левой
стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая,
на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры её неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо
выраженные коллатерали. Укажите правильный диагноз.
А. болезнь Рейно
Б. синдром Лериша
В. эмболия левой бедренной артерии
Г. острый тромбоз левой бедренной артерии
Д. атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии.
8. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени
при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, прохладные на
ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы
не определяется.
О каком заболевании можно думать? Укажите правильный диагноз.
А. ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних
конечностей
Б. облитерирующий тромбангиит
В. неспецифический аорто-артериит
Г. посттромбофлебитический синдром
Д. синяя флегмазия левой нижней конечности.
9. У больной 32 лет на пятые сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. После эффективных реанимационных мероприятий состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление достигает 60 мм рт. ст. Выполнение какого оперативного вмешательства считается оптимальным в подобной ситуации?
А. эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, перевязка внутренних подвздошных вен
Б. эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чреспредсердная
имплантация кава-фильтра
В. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, пликация
нижней полой вены механическим швом
Г. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, ампутация
матки с придатками
Д. отсроченная эмболэктомия из легочной артерии в случае неэффективности тромболитической терапии
10. У больного 29 лет, готовящегося к операции по поводу облитерирующего тромбангиита, для предоперационной подготовки могут применяться
следующие препараты:
1. антиагреганты
2. кортикостероиды
3. витамины группы В
4. ненаркотические анальгетики
5. седативные препараты
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
В. 1,4,5
Д. 4,5.
Б. 1,2,3
Г. Все верно.
11. У больной 34 лет без сердечно-сосудистого анамнеза диагностировано
нарушение кровообращения в правой плечевой артерии, ишемия 2б степени.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. На ЭКГ
и эхокардиографии патологии не обнаружено.
Укажите наиболее вероятную причину острой артериальной непроходимости
А. митральный стеноз
Б. неспецифический аорто-артериит
В. компрессионное сдавление подключичной артерии добавочным шейным ребром
Г. острый тромбоз глубоких вен голени
Д. аневризма сердца
12. У больной 54 лет, страдающей ревматическим митральным пороком
сердца, подозревается эмболия левой подколенной артерии. При исследовании левой нижней конечности можно выявить следующие признаки вышеуказанной локализации эмболической окклюзии:
1) отсутствие пульсации бедренной артерии
2) отсутствие пульсации подколенной артерии
3) отсутствие пульсации артерий на стопе
4) усиление пульсации подколенной артерии по сравнению с контрлатеральной
5) ослабление пульсации подколенной артерии
Выберите правильное сочетание ответов:
А. 2,3
Б. 1,5
В. 3,4
Г. 1,2,3
Д. все неверно
13. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом почечной артерии
с вазоренальной гипертензией правильным методом лечения будет
А. консервативная терапия
Б. бифуркационное аорто-бедренное протезирование
В. бифуркационное аорто-бедренное протезирование, пластика почечной
артерии
Г. нефрэктомия
Д. периартериальная симпатэктомия
14. У больного 29 лет, готовящегося к операции по поводу облитерирующего тромбангиита, для предоперационной подготовки могут применяться
следующие препараты:
1. антиагреганты
2. кортикостероиды
3. витамины группы В
4. ненаркотические анальгетики
5. седативные препараты
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
Б. 1,2,3
.
В. 1,4,5
Г. Все верно
Д. 4,5.
15. Для проведения дифференциальной диагностики между облитерирующим тромбангиитом и ранним атеросклерозом у больного 36 лет с явлениями хронической артериальной ишемии 2б степени необходимо:
1. определить кислотно-щелочное состояние крови
2. изучить липидный обмен
3. провести ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей
4. изучить состояние иммунной системы
5. произвести контрастную аорто-артериографию
Выберите лучшее сочетание ответов
А. 1,2.
Б. 2,3,4.
В. 4,5.
Г. 1,3,5.
Д. 2,3,4,5.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1 вар
Б
Г
Б
Г
Д
Д
А
Д
В
В
Д
Б
Г
Г
Б
2 вар
В
Г
В
А
В
В
Д
Б
Б
Г
В
В
В
Г
Д
2.12
Тема 10: Заболевания вен
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больная В., 32 лет предъявляет жалобы на тяжесть, ощущение полноты в
ногах, появление к концу рабочего дня пастозности в области правой голени
и стопы, боли в местах расширения вен, исчезающие после ночного отдыха.
Указанные жалобы появились во время беременности и постепенно нарастали в течении 6 лет.
При осмотре в вертикальном положении подкожные вены внутренней поверхности правой голени и н/3 бедра расширены, местами имеют вид узловатых выпячиваний мягкой консистенции. В горизонтальном положении вены
спадаютcя.
Наиболее вероятный диагноз?
Какие диагностические методы необходимо использовать для его уточнения?
2.13
2.14 ЗАДАЧА № 2
Больной В., 40 лет длительное время страдает варикозной болезнью. Варикозным расширением вен левой НК, без трофических расстройств. При обследовании у больной выявлены ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. В связи с чем больной отказано в оперативном вмешательстве.
Какое лечение назначается больной?
2.15 ЗАДАЧА № 3
У больной Т, 69 лет, пять дней тому назад после травмы на внутренней
поверхности левого бедра появился резко болезненный инфильтрат. Позже
повысилась температура тела до 380С. Появилось общее недомогание. В в/3
бедра на внутренней поверхности имеется участок гиперемии кожи. В проекции большой подкожной вены пальпируется плотный болезненный тяж с вовлечением в него кожи, подкожной клетчатки. Голень и стопа не отечны.
Сформулируйте диагноз.
Какова тактика дальнейшего лечения?
ЗАДАЧА № 4
У больного Г, 43 лет внезапно появились боли распирающего характера в
икроножных мышцах левой голени, синюшная окраска кожи и отек стопы,
голени. Повысилась температура до 37,30С. Перед этим перенес ОРВИ на ногах.
Голень в н/ и с/3 увеличена в объеме на 5 см по сравнению с другой. Кожа
голени и стопы напряжена, блестящая, слегка цианотична, горячая на ощупь.
При пальпации выраженная болезненность по задней поверхности правой голени. Положительные симптомы Ловенберга, Хоманса, Мозеса. Пульсация
на артериях НК удовлетворительного наполнения и напряжения.
Поставьте клинический диагноз. Каким исследованием подтвердить диагноз? Как лечить данное заболевание?
ЗАДАЧА № 5
Вам пришлось прийти на помощь женщине 58 лет, у которой возникло
обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения
больной?
ЗАДАЧА № 6
Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева.
При осмотре обнаружена язва размером 4 : 6 см, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращали на себя внимание резко расширенные вены
голени и особенно бедра. В подколенной ямке рукой ощущалось дрожание,
напоминающее кошачье мурлыканье, прослушивался грубый систолодиастолический шум. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в
области левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени
появились только в этом году.
Какой диагноз вы поставите больному?
Какой должна быть лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 7
Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен
нижних конечностей. Три дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8 . При осмотре по ходу вены определяется резкая
гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована. болезненна. Отека на стопе и голени нет.
Каковы диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 8
Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц,
боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре
кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне
болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по
ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность.
Какой диагноз вы поставите? Какое назначите лечение?
2.16
2.17 ЗАДАЧА № 9
Больная К, 57 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом стационаре ЦРБ по поводу варикозного расширения вен левой НК без
трофических расстройств. Больной выполнена флебэктомия под СМА. В послеоперационном периоде получала эластическое бинтование. При попытке
встать на 5е сутки после операции больная внезапно потеряла сознание. Реанимационные мероприятия не эффективны. Констатирована смерть больной
Что является причиной смерти?
Почему так протекает послеоперационный период?
ЗАДАЧА № 10
Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после
операции у неё произошёл острый тромбоз левой общей подвздошной вены.
После тромбоза прошло 2 суток.
Где и как нужно лечить больную?
2.18 ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
2.19
ОТВЕТ № 1
Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен 2 стадии правой НК в
бассейне БПВ. Для уточнения вида, формы и стадии заболевания необходимо
провести функциональные пробы, позволяющие выяснить состояние клапанного аппарата поверхностных (проба Троянова-Тределенбурга) и коммуникантных вен (проба с бинтованием), глубоких вен НК (маршевая проба)
ОТВЕТ № 2
Показано консервативное лечение варикозной болезни: эластическая компрессия НК, двигательный режим, прием флеботоников.
ОТВЕТ № 3
Острый восходящий поверхностный тромбофлебит БПВ левой НК
Больной показана срочная операция Троянова-Тренделенбурга, при выявлении тромба в сафено-бедренном соустье – удаление его. В послеоперационном периоде консервативная терапия антикоагулянтами, антибиотиками,
постельный режим, возвышенное положение, эластическое бинтование,
местное лечение.
ОТВЕТ № 4
Острый флеботромбоз глубоких вен левой голени. Для дообследования
показано ОАК, ОАМ, УЗИ глубоких вен.
ОТВЕТ № 5
Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую
область и придать конечности возвышенное положение. Затем больную нуж-
но госпитализировать в хирургическое отделение. Если кровотечение наложением давящей повязки остановить не удалось, надо прошить и перевязать
приводящий и отводящий концы вены.
Возникновение кровотечения при варикозном расширении вен является
показанием к радикальной операции. Предварительно больной необходимо
проверить проходимость глубоких вен (проба Дельбе – Пертеса, симптом
Тренделенбурга). Если полученные данные не убедительны, приходится производить больной флебографию.
При проходимости глубоких вен больную следует оперировать. По ходу
операции обычно сочетают несколько оперативных методов: перевязку
большой подкожной вены у места впадения её в бедренную и удаление этой
вены на бедре по Бабкоку, иссечение вен голени по Нарату, оставшиеся единичные ветви и узлы перевязывают чрескожными и погружными лигатурами.
ОТВЕТ № 6
У больного имеется артерио-венозный свищ подколенных сосудов в стадии декомпенсации. Больному необходимо выполнить радикальную операцию – разобщение свища, желательно с сохранением проходимости как артерии, так и вены. Предварительно залечить язву обычно не удается
ОТВЕТ № 7
У больного острый тромбофлебит варикозно расширенных вен. Показано
оперативное лечение – иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то предварительно рекомендуется прведение местной противовоспалительной терапии
ОТВЕТ № 8
У больной острый глубокий тромбофлебит правой голени. Больную
необходимо госпитализировать, придать конечности возвышенное положение. Сразу же назначить лечение антикоагулянтами. Целесообразно введение
их через вены стопы. Назначить гепарин 5000 или 10000 ЕД. Через 4 часа после первого введения определить время свертывания крови по Мак Магро.
Если это время будет в пределах 15 – 25 мин, ввести первоначальную дозу.
Если время свертывания меньше 15 мин – дозу увеличить, если больше 25
мин – пропустить 2 часа и вновь определить время свертывания. Вводить
фибринолизин в количестве от 10 000 до 30000 ЕД капельно с добавлением
10 000 ЕД гепарина через ту же вену. Можно применить лечение пиявками.
При выраженной воспалительной реакции целесообразно сочетать антикоагулянтную терапию с антибиотиками. Можно назначить бутадион 0,25 г.
3 – 4 раза в день в течение 10 дней. После стихания острых явлений необходимо продолжить лечение антикоагулянтами непрямого действия. Протромбиновый индекс при этом надлежит держать на уровне около 60 %.
ОТВЕТ № 9
Наиболее частой причиной смерти при варикозной болезни - тромбоэмболия легочной артерии. Длительный постельный режим привел к развитию
тромбоза в глубокой венозной системе с тромбоэмболией легочной артерии.
ОТВЕТ № 10
Больная нуждается в немедленном переводе в специализированное отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена операция тромбэктомии с восстановлением кровотока в подвздошной вене.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1. У больной 23 лет илео-феморальный венозный тромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флотирующий тромбоз общей подвздошной вены. Из-за сдавления нижней полой
вены маткой имплантация противоэмболического кава-фильтра в инфраренальный отдел технически невыполнима.
Определите объём и последовательность необходимых лечебных мероприятий.
А. Родоразрешение естественным путем, имплантация фильтра в ближайшем послеродовом периоде
Б. Имплантация фильтра в супраренальный отдел, родоразрешение естественным путем
В. Кесарево сечение, имплантация фильтра в послеоперационном периоде
Г. Лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом
Д. Катетерная тромбэктомия из подвздошной вены бедренным доступом,
родоразрешение естественным путем.
2. Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на отёк, боли и чувство тяжести в правой руке. При осмотре определяется отёк правой верхней конечности, разница периметров на плече составила 5 см, на предплечье – 2 см. Кисть и предплечье синюшного цвета, цианоз значительно
усиливается при опускании руки. Поверхностные вены плеча и предплечья усиленно контурируются, напряжены. Артериальная пульсация на
всем протяжении конечности отчетливая.
Укажите лечебные мероприятия, которые могут выполняться при
данной патологии:
1. антикоагулянтная терапия
2. тромболитическая терапия
3. тромбэктомия из подключичной вены
4. имплантация противоэмболического фильтра в верхнюю полую вену
5. пликация подключичной вены механическим швом
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,3.
Б. 1,3,4.
В. 2,4,5.
Г. 3,4,5.
Д. все ответы верны.
3. В хирургическое отделение поступил больной 70 лет с жалобами на
отек левой нижней конечности, боли в голени, бедре. За неделю до поступления отметил появление боли и покраснение подкожных вен на голени, затем по внутренней поверхности бедра. Лечился амбулаторно. В
связи с внезапно появившимся отёком всей нижней конечности был госпитализирован. При осмотре левая нижняя конечность отечна до паховой
складки, пальпаторно по медиальной поверхности бедра определяется болезненный тяж. Разница периметров на бедре составляет 5 см.
Выполнение каких исследований позволит установить топический
диагноз и определить дальнейшую тактику лечения?
1. сфигмография
2. ультразвуковое ангиосканирование
3. радиоиндикация с фибриногеном 99Tc
4. ретроградная илео-каваграфия
5. флеботометрия
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,5.
Б. 1,3,5.
В. 4,5.
Г. 2,4.
Д. 2,3,4.
4. У больной 45 лет, длительно страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, неделю назад появились боли и уплотнения по ходу поверхностных вен левой голени. При осмотре больной установлено, что состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней её поверхности по ходу варикозно расширенных вен пальпируется болезненный тяж и определяется гиперемия кожи над ним до средней трети бедра. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности сохранена. Поставлен диагноз тромбофлебит поверхностных вен голени.
Исходя из характера заболевания, больной показано следующее лечение:
1. назначение аспирина и бутадиона
2. регионарная тромболитическая терапия
3. перевязка большой подкожной вены у устья
4. иссечение варикозных вен с субфасциальной перевязкой перфорантных вен
5. гирудотерапия и эластическая компрессия
Выберите лучшее сочетание ответов.
А. 1,2.
Б. 1,3.
В. 2,4
Г. 1,2.3.
Д. 4,5.
5. Вы осматриваете больную 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени. Трофических расстройств кожи нет. Проба Троянова – Тренделенбурга положительная. При радионуклидной флебографии установлена несостоятельность перфорантных вен в средней и нижней третях голени.
Больной нужно рекомендовать:
А. консервативное лечение в виде эластичных бинтов
Б. операция Троянова – Тренделенбурга при осложнении течения заболевания восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены бедра
В. рекомендовать склерозирование вен
Г. Рекомендовать радикальную флебэктомию с перевязкой перфорантных вен
Д. рекомендовать операцию в объеме перевязки большой подкожной
вены у устья и перевязки несостоятельных перфорантных вен
6. Малая подкожная вена обычно располагается:
А) в подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности голени;
Б) в подкожной клетчатке в н/2 голени между листками глубокой фасции в в/2;
В) между листками глубокой фасции на всем протяжении;
Г) субфасциально;
Д) между листками глубокой фасции в н/2 и субфасциально в в/2
7. К осложнениям варикозной болезни относят:
А) пигментация кожи
Г) тромбофлебит;
Б) индурация подкожной клетчатки; Д) слоновость.
В) трофические язвы;
8. Больной 37 лет поступил с жалобами на отек левой ноги, варикозное
расширение вен на бедре и в нижней части живота, часто рецидивирующую трофическую язву на внутренней поверхности левой голени. Вышеуказанные жалобы появились 3 года назад после операции аппендэктомии, когда развился отек и цианоз левой нижней конечности. При контрастной дистальной восходящей и тазовой флебографии установлено, что
глубокие вены голени и бедренная реканализованы, имеется окклюзия левой подвздошной вены и перфорантный сброс крови из глубоких вен в
поверхностные в нижней трети голени.
Выберите правильный диагноз.
А. варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии декомпенсации
Б. варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии субкомпенсации
В. посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств
Г. острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены бедра
Д. острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности
9.
Больная 64 лет поступила с жалобами на варикозно-расширенные
вены левой ноги, отечность голеностопного сустава. При осмотре на левой нижней конечности обнаружены варикозно-измененные вены. Кожа у
медиальной лодыжки голени с темно-коричневым оттенком. При ультразвуковом ангиосканировании установлена проходимость глубоких вен голени и бедренной вены, недостаточность остиального клапана большой
подкожной вены и клапанов перфорантных вен голени в типичном месте.
Этой больной могут быть рекомендованы все методы лечения, кроме
А. хирургического лечения в комбинации со склеротерапией
Б. радикальной операции иссечения варикозных вен
В. постоянного ношения эластических бинтов
Г. эластического бинтования конечностей, оперативного лечения в
осеннее-зимний период
Д. первоначально произвести склеротерапию, оперативное лечение рекомендовано через 4-6 месяцев.
10. Больная 22 лет поступила в клинику с диагнозом варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Это заболевание появилось в 16-летнем
возрасте. При осмотре отмечено, что имеется резкое варикозное расширение в бассейнах большой и малой подкожных вен, варикозно изменены их
ветви. В области голеностопных суставов имеется пастозность тканей.
Выяснить причину варикозной болезни позволят следующие исследования:
1. ультразвуковая допплерография
2. восходящая дистальная функциональная флебография
3. радиоиндикация с меченым фибриногеном
4. термография конечностей
5. сфигмография
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2.
Б. 1,2,4.
В. 2,3,4.
Г. 3,4,5
Д. все верно
ВАРИАНТ № 2
1. Больная 60 лет поступила с жалобами на кровотечение из варикозного
узла правой голени. Страдает варикозным расширением вен правой нижней конечности в течение 20 лет. Объективно: в нижней трети правой голени на фоне гиперпигментации и индурации кожи имеется трофическая
язва, размерами 3:4 см. В зоне язвы имеется варикозный узел, из которого
поступает кровь. На голени и бедре выраженные варикозные изменения
по ходу ствола большой подкожной вены.
Для остановки кровотечения из варикозного узла следует предпринять:
1. прижать бедренную артерию
2. придать конечности возвышенное положение
3. наложить давящую повязку
4. ввести внутривенно децинон
5. внутривенно перелить стрептокиназу
Правильным будет
А. 1,2,3. Д. все перечисленное
Б. 2,3,5.
В. 1,2,4.
Г. 2,3,4
2. У молодой женщины на фоне неосложненно протекающей беременности появились варикозно-расширенные вены на правой ноге. Хирургом
установлено, что глубокие вены правой голени проходимы, имеется недостаточность перфорантных вен в нижней ее трети. При пальпации вены
мягкие, безболезненные, кожа над ними не изменена. Исходя из данной
клинической ситуации больной необходимо рекомендовать
А. плановое оперативное лечение до родов
Б. ношение эластических бинтов, радикальную флебэктомию в послеродовом периоде
В. сеансы склеротерапии до и после родов
Г. операцию Троянова – Тренделенбурга до родов, радикальную флебэктомию после родов
Д. лечение неспецифическими противовоспалительными препаратами
(бутадион, троксевазин, эскузан)
3. В клинику поступила больная 26 лет с беременностью 17 – 18 недель
и подозрением на илео-феморальный венозный тромбоз, тромбоэмболию
легочной артерии.
В случае применения каких диагностических исследований в последующем потребуется обязательное искусственное прерывание беременности:
1. дуплексное ультразвуковое ангиосканирование
2. реопульмонография
3. ретроградная илеокаваграфия
4. перфузионное сканирование легких
5. флебосцинтиграфия
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,4.
Б. 2,3,5.
В. 2,4.
Г. 3,4,5.
Д. все ответы неправильные
4. При оценке проходимости глубоких вен используется функциональная проба:
А) Тальмана;
Б) Шейниса;
В) Гаккенбруха;
Г) Мейо-Прата;
Д) Броди-Троянова-Тределенбурга
5. Устранить сброс крови из глубоких вен в поверхностные позволяют
операции:
А) Троянова Тределенбурга;
Б) Коккета;
В) Линтона;
Г) ни одна из них
Д) все три операции.
6. Радикальным при варикозной болезни будет вмешательство:
А) устраняющее сброс из глубоких вен в поверхностные;
Б) обеспечивающее удаление несостоятельных поверхностных вен;
В) корригирующее несостоятельные клапаны глубоких вен
Г) решающие все эти задачи
Д) позволяющие решить задачи а) и б)
7. После флебэктомии рекомендуется
А) раннее вставание;
Б) эластическое бинтование конечности;
В) физиотерапевтическое лечение;
Г) лечебная гимнастика;
Д) все перечисленное.
8. При илеофеморальном венозном тромбозе необходимо:
А) госпитализировать больную в роддом;
Б) проводить амбулаторное лечение;
В) определить характер лечение после исследования коагулограммы в
условиях поликлиники;
Г) госпитализировать больную в сосудистое отделение;
Д) направить больную в женскую консультацию.
9. Малая подкожная вена обычно располагается:
А) в подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности
голени;
Б) в подкожной клетчатке в н/2 голени между листками глубокой
фасции в в/2;
В) между листками глубокой фасции на всем протяжении;
Г) субфасциально;
Д) между листками глубокой фасции в н/2 и субфасциально в в/2
10.К осложнениям варикозной болезни относят:
А) пигментация кожи
Б) индурация подкожной клетчатки;
В) трофические язвы;
Г) тромбофлебит;
Д) слоновость.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.20
1 Вар
Г
А
Г
Б
Г
Г
Б
В
Д
А
2 Вар
Г
Б
Г
Б
А
Д
В
А
Г
Б
1.2.Итоговый контроль:
1. Какой симптом характерен для острого аппендицита?
а) симптом Ортнера
б) симптом Мондора
в) симптом Бартомье-Михельсона
г) симптом Цеге- Мантефейна
2. С каким заболеванием чаще всего следует дифференцировать острый
аппендицит у пожилых?
а) цистит
б) энтероколит
в) опухоль толстой кишки
г) панкреатит
3. Через какой промежуток времени выполняется аппендэктомия при
аппендикулярном инфильтрате?
а) через 1 неделю
б) через 1 месяц
в) через 6 мес.
г) через 2-3 месяца
4. Какая в норме ширина холедоха?
а) 4-7 мм
б) 1 см
в) 1,5-2 см
г) до 3 мм
5. Какой метод лечения холедохолитиаза является наиболее оптимальным?
а) холедолитотомия
б) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
в) литотрипсия
г) дренирование по Керру
6. Какие осложнения не возникают при остром холецистите?
а) панкреатит
б) перитонит
в) тромбоз воротной вены
г) механическая желтуха
8. Какой препарат снижает секрецию поджелудочной железы?
а) панкреатин
б) омепразол
в) ципролоксацин
г) сандостатин
8. Что такое оментобурсит?
а) нагноившаяся киста поджнлудочной железы
б) абсцесс сальниковой сумки
в) флегмона забрюшинного пространства
д) абсцесс малого таза
9. Что относится к странгуляционной кишечной непроходимости?
а) обтурация толстой кишки опухолью
б) узлообразование
в) инвагинация
г) спаечная непроходимость
10. Какой симптом не характерен для кишечной непроходимости?
а) симптом Склярова
б) симптом Обуховской больницы
в) симптом Цеге-Мантефейна
д) симптом Самарина
11. Какой признак ущемленной грыжи является наиболее достоверным?
а) наличие грыжевой воды
б) невправимость грыжи
в) сильные боли в области грыжи
г) отрицательный симптом» кашлевого толчка»
12. Какой пластике паховой грыжи отдается предпочтение в настоящее
время?
а) по Крымову
б) по Лихтенштейну
в) по Постемпски
г) по Бассини
13. Какой признак не определяет жизнеспособность кишки?
а) розовый цвет
б) наличие перистальтики
в) наличие пульсации брыжейки
г) отсутствие дилатации кишки
14. Какая операция по времени выполняется при стенозе желудка?
а) плановая
б) срочная
в) отсроченная
г) экстернная
15. Что не относится к достоверному признаку перфоративной язвы?
а) отсутствие печеночной тупости
б) доскообразный живот
в) свободный газ под куполом диафрагмы
г) наличие перитонеальных симптомов
16. Какие клинические признаки синдрома Маллори-Вейса?
а) «кофейная гуща»
б) рвота алой кровью
в) рвота кровью вишневого цвета
г) наличие «мелены»
17. Какие препараты обладают гемостатическим свойством?
а) эритроцитарная масса
б) аминокапроновая кислота
в) лосек
г) омепразол
18. Какое заболевание может привести к первичному перитониту?
а) аппендицит
б) перфорация дивертикула
в) тонзиллит
г) аднексит
19. При каком перитоните проводятся этапные санационные лапароскопии?
а) при геморрагическом
б) при желчном
в) при фибринозно-гнойном
г) при серозно-фибринозном
20. Какие функции не выполняет назоинтестинальный зонд
а) для питания
б) введение препаратов для стимуляции кишки
б) декомпрессия кишки
в) деконтаминация кишки
Правильные ответы:
В
А
1
11
В
Б
2
12
Г
Г
3
13
А
В
4
14
Б
Г
5
15
В
Б
6
16
Г
Б
7
17
Б
В
8
18
Б
В
9
19
Д
Б
10
20
Итоговый контроль проводится в форме междисциплинарного устного
экзамена по всем разделам хирургии в по билетам в каждый билет включено
три вопроса, по одному вопросу из каждого раздела (общая хирургия, частная хирургия, экспериментальная хирургия).
Вопросы к экзамену по частной клинической хирургии :
1.
Принципы формулировки клинического диагноза хирургических болезней
2.
Острый аппендицит: клиника, основные симптомы
Заболевания с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит
4.
Диагностика и лечение острого холецистита
5.
Желчнокаменная болезнь: основные теории патогенеза холелитиаза
6.
Механическая желтуха: причины, патогенез эндотоксикоза. Роль лабораторных исследований в дифференциальной диагностике видов желтух.
7.
Острый панкреатит. Основные клинические и лабораторные признаки.
8.
Течение и осложнения панкреонекроза. Особенности лечения в различные фазы
9.
Пилоростеноз: классификация, клинико-лабораторные признаки стадий
10.
Методы диагностики источников желудочно-кишечных кровотечений
и оценки степени тяжести
11.
Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
12.
Особенности клиники и диагностики при перфорации пилородуоденальной язвы в стадии распространенного перитонита
13.
Классификации перитонита
14.
Клиника и диагностика грыж живота
15.
Основные признаки ущемления грыжи живота и хирургическая тактика
16.
Классификация и особенности различных видов кишечной непроходимости
17.
Принципы хирургического лечения кишечной непроходимости
18.
Клинические, рентгенологические и лабораторные признаки острой
кишечной непроходимости
19.
Заболевания, вызывающие хроническую артериальную недостаточность
20.
Клинические стадии окклюзирующих заболеваний артерий
21.
Синдром хронической ишемии конечности
22.
Симптомы острого поверхностного тромбофлебита конечности
23.
Клиническая картина острого флеботромбоза нижних конечностей.
Методы лабораторного обследования
24.
Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей
25.
Какие 4 группы операций выполняются при облитерирующих заболеваниях конечностей
26.
Доброкачественные опухоли молочной железы. Методы диагностики
27.
Классификация зоба
28.
Показания к хирургическому лечению при заболеваниях щитовидной
железы
29.
Эндоскопическая хирургия: понятие, диагностические и лечебные возможности
30.
Показания к применению диагностической и лечебной эндоскопии при
желчнокаменной болезни
3.
Аттестационные педагогические измерительные материалы.
Содержание АПИМ
1. Спецификация АПИМ………………………………………….3
2. Содержательная структура АПИМ…………………………....4
3. Инструкция по проведению педагогических измерений……10
4. Варианты тест-билетов АПИМ………………………………..12
5. Инструкция по оценке заданий (ключи ответов)……………..26
6. Результаты испытаний АПИМ…………………………………28
7. Банк заданий АПИМ…………………………………………….30
Спецификация АПИМ
Название учебной дисциплины
Клиническая хирургия
Название цикла дисциплин
Цикл клинических дисциплин (общепрофессиональные и специальные
дисциплины
Коды и наименования направлений 040800 – медицинская биохимия
подготовки (специальностей), для которых
возможно
использование
АПИМ
Количество заданий в тест-билете
25
Количество вариантов тест-билетов
5
Форма заданий тест-билета
Тест состоит из заданий с выбором
одного ответа из 4-х предложенных.
Тип заданий – закрытый.
Время выполнения тест-билета
Реквизиты разработчиков
Год разработки АПИМ
25 минут
№
п/п
Наименование
дидактической
единицы дисциплины ПрОП
Наименование темы задания
Объем содержания
ДЕ (часов
по программе)
Требования ГОС
к уровню подготовки
Степень
усвоения
ДЕ
Уровень деятель-ности
при контроле
Структура АПИМ дисциплины «Клиническая хирургия»
1
Неотложная
хирургия
брюшной полости
1.1. Острый аппендицит
1.2. Острый холецистит
1.3. Острый панкреатит
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
1.5. Механическая желтуха
1.6. Кишечная непроходимость
1.7. Перитонит
7
7
7
7
Уметь
понятие
Уметь
понятие
Уметь
понятие
Уметь
понятие
Уметь
понятие
Уметь
Понятие
2
2
2
7
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
3
Рак желудочно-кишечного
тракта
Уметь
Понятие
4
Заболевания
кишечника
Уметь
Понятие
5
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные
осложнения
3.1.Рак пищевода, син5
дром дисфагии. Рак желудка
4.1.Заболевания кишеч5
ника. Кишечная непроходимость
5.1.Заболевания молоч- 2
ной и щитовидной желез
Уметь
Понятие
6.1.Заболевания артерий
6.2.Заболевания вен
14
Уметь
Понятие
7.1Малоинвазивная хирургия
2
Уметь
Понятие
8.1.Послеоперационные
осложнения
5
Уметь
Понятие
6
7
8
Последовательность предъявления заданий и критерии «зачета» освоения ДЕ для одного (первого) варианта тест-билета АПИМ дисциплины
«Клиническая хирургия»
(для специальности 060112 – медицинская биохимия)
Таблица 2.1.
№
п/п
Наименование
дидактической
единицы дисциплины
ПрОП
1
Неотложная хирургия брюшной
полости
Наименование темы задания
Критерий
Зачета
1.1. Острый аппендицит
№задания
в 1-м варианте
тестбилета
1,2
1.2. Острый холецистит
3,4
1.3. Острый панкреатит
5,6
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
7,8
1.5. Механическая желтуха
9
1.6. Кишечная непроходимость
10,11
1.7. Перитонит
12,13
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
14,15
3
Рак желудочнокишечного тракта
3.1.Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак
желудка
16
4.1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
17,18
5.1.Заболевания молочной и щитовидной
желез
19
6.1.Заболевания артерий 6.2.Заболевания
вен
20,21
22,23
7.1Малоинвазивная хирургия
24
8.1.Послеоперационные осложнения
25
4
5
6
7
8
Заболевания
кишечника
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные осложнения
Последовательность предъявления заданий и критерии «зачета» освоения ДЕ для одного (второго) варианта тест-билета АПИМ дисциплины
«Клиническая хирургия»
(для специальности 060112 – медицинская биохимия)
Таблица 2.2.
№
п/п
1
Наименование
дидактической
единицы дисциплины
ПрОП
Неотложная хирургия брюшной
полости
Наименование темы задания
Критерий
Зачета
1.1. Острый аппендицит
№задания
во 2-м варианте
тестбилета
1,2
1.2. Острый холецистит
3,4
1.3. Острый панкреатит
5,6
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
7,8
1.5. Механическая желтуха
9
1.6. Кишечная непроходимость
10,11
1.7. Перитонит
12,13
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
14,15
3
Рак желудочнокишечного тракта
3.1.Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак
желудка
16
4.1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
17,18
5.1.Заболевания молочной и щитовидной
желез
19
6.1.Заболевания артерий 6.2.Заболевания
вен
20,21
22,23
7.1Малоинвазивная хирургия
24
8.1.Послеоперационные осложнения
25
4
5
6
7
8
Заболевания
кишечника
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные осложнения
Последовательность предъявления заданий и критерии «зачета» освоения ДЕ для одного (третьего) варианта тест-билета АПИМ дисциплины
«Клиническая хирургия»
(для специальности 060112 – медицинская биохимия)
Таблица 2.3.
№
п/п
Наименование
дидактической
единицы дисциплины
ПрОП
1
Неотложная хирургия брюшной
полости
Наименование темы задания
Критерий
Зачета
1.1. Острый аппендицит
№задания
в 3-м варианте
тестбилета
1,2
1.2. Острый холецистит
3,4
1.3. Острый панкреатит
5,6
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
7,8
1.5. Механическая желтуха
9
1.6. Кишечная непроходимость
10,11
1.7. Перитонит
12,13
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
14,15
3
Рак желудочнокишечного тракта
3.1.Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак
желудка
16
4.1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
17,18
5.1.Заболевания молочной и щитовидной
желез
19
6.1.Заболевания артерий 6.2.Заболевания
вен
20,21
22,23
7.1Малоинвазивная хирургия
24
8.1.Послеоперационные осложнения
25
4
5
6
7
8
Заболевания
кишечника
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные осложнения
Последовательность предъявления заданий и критерии «зачета» освоения ДЕ для одного (четвертого) варианта тест-билета АПИМ дисциплины «Клиническая хирургия»
(для специальности 060112 – медицинская биохимия)
Таблица 2.4.
№
п/п
Наименование
дидактической
единицы дисциплины
ПрОП
1
Неотложная хирургия брюшной
полости
Наименование темы задания
Критерий
зачета
№задания
в 4-м варианте
тестбилета
1.1. Острый аппендицит
1,2
1.2. Острый холецистит
3,4
1.3. Острый панкреатит
5,6
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
7,8
1.5. Механическая желтуха
9
1.6. Кишечная непроходимость
10,11
1.7. Перитонит
12,13
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
14,15
3
Рак желудочнокишечного тракта
3.1.Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак
желудка
16
4.1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
17,18
5.1.Заболевания молочной и щитовидной
желез
19
6.1.Заболевания артерий 6.2.Заболевания
вен
20,21
22,23
7.1Малоинвазивная хирургия
24
8.1.Послеоперационные осложнения
25
4
5
6
7
8
Заболевания
кишечника
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные осложнения
Последовательность предъявления заданий и критерии «зачета» освоения ДЕ для одного (пятого) варианта тест-билета АПИМ дисциплины
«Клиническая хирургия»
(для специальности 060112 – медицинская биохимия)
Таблица 2.5.
№
п/п
Наименование
дидактической
единицы дисциплины
ПрОП
1
Неотложная хирургия брюшной
полости
Наименование темы задания
Критерий
зачета
№задания
в 5-м варианте
тестбилета
1.1. Острый аппендицит
1,2
1.2. Острый холецистит
3,4
1.3. Острый панкреатит
5,6
1.4. Осложнения язвенной
болезни.
7,8
1.5. Механическая желтуха
9
1.6. Кишечная непроходимость
10,11
1.7. Перитонит
12,13
2
Герниология
2.1. Грыжи живота
14,15
3
Рак желудочнокишечного тракта
3.1.Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак
желудка
16
4.1.Заболевания кишечника. Кишечная непроходимость
17,18
5.1.Заболевания молочной и щитовидной
желез
19
6.1.Заболевания артерий
6.2.Заболевания вен
20,21
22,23
7.1Малоинвазивная хирургия
24
8.1.Послеоперационные осложнения
25
4
5
6
7
8
Заболевания
кишечника
Заболевания
щитовидной
железы
Заболевания
сердечно- сосудистой
системы
Малоинвазивная хирургия
Послеоперационные осложнения
Инструкция по проведению педагогических измерений
Эксперт, проводящий тестирование, должен иметь следующий комплект
материалов:
1. Инструкцию и бланк отчета о проведении тестирования.
2. Тест-билеты в количестве, равном списочному составу группы (плюс 1-2
билета).
3. Бланки для ответов в соответствии с количеством тестируемых (плюс 3-4
бланка)
4. Справочные материалы (если они необходимы по условиям тестирования).
5. Листы для черновиков.
1. Начальный этап
В начале тестирования эксперт должен:
1. Объяснить цель тестирования, указать количество заданий и время выполнения теста.
2. Напомнить студентам, что использование каких-либо справочных материалов не допускается.
3. Раздать бланки для ответов, справочные материалы и листы для черновиков.
4. Объяснить правила заполнения бланка для ответов и показать на доске
пример такого заполнения. Напомнить, что основное требование при заполнении бланка – разборчивость сведений, поэтому делать записи лучше печатными буквами.
5. Проверить правильность заполнения бланка для ответов каждым студентов.
6. Напомнить студентам правила записи ответов в бланке (запись номера,
штриховка или другие способы).
7. Указать на недопустимость штриховки опорных квадратов для сканера
(для бланков сканерного ввода).
1.
2.
3.
4.
2. Основной этап
на этом этапе эксперту необходимо:
Раздать билеты с заданиями, соблюдая принцип отличия вариантов у
ближайших соседей.
Зафиксировать время начала работы над тестом и указать момент ее окончания (эти отметки времени записать на доске).
Проконтролировать проставление студентами в листе ответов номера полученного варианта тест-билета.
Обеспечить самостоятельность работы студентов.
В процессе выполнения теста могут возникнуть ситуации, не предусмотренные процедурой тестирования. Все эти отклонения обязательно
должны быть отражены в отчете.
Приведем некоторые из возможных ситуаций.
Некорректные вопросы. Вопросы тестируемых.
Если у кого-либо из студентов возникнут уточняющие вопросы или замечания по заданиям теста, то следует записать фамилию студента и кратко
описать вопросы (замечания), указав номер варианта и задания. (Напоминаем, что ответы на вопросы не должны служить подсказкой для решения!).
Неверная запись ответов.
Иногда студент неправильно отмечает ответы в бланке для ответов или
делает отметки в тест-билете. В этом случае предложите студенту либо заполнить новый бланк ответов, либо внести исправления в старый. Любые исправления в листе ответов должны быть заверены подписью эксперта и, при
необходимости, дано краткое пояснение.
3. Завершение тестирования
По истечении времени тестирования следует собрать все материалы, провести их сортировку и заполнить отчет о проведении тестирования.
При сборе материалов эксперт обязан еще раз проверить соответствие номера варианта в бланке ответов и тест-билете.
Для сбора материалов не следует привлекать студентов!
Сортировка материалов предполагает разделение на отдельные пачки
тест-билетов, листов ответов, справочных материалов и черновиков.
Варианты тест - билетов
Тест-билет для специальности
060112– медицинская биохимия
25 вопросов на 25 минут
Вариант № 1
Указания: все задания имеют 4 варианта ответа, из которых правильный только один. Номер выбранного Вами ответа проставляете цифрой
в контрольном листе опроса напротив номера задания.
1. На клиническую картину острого аппендицита наиболее существенно
влияет:
1) пол
2) возраст
3) особенности расположения червеобразного отростка
4) сопутствующие заболевания
2. Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого аппендицита развивается при
1) ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
2) медиальном расположении червеообразного отростка
3) местном перитоните в правой подвздошной области
4) расположении червеобразного отростка латерально от слепой
кишки
3. Наиболее частый патогенетический механизм обострения хронического калькулёзного холецистита - :
1) инвазия инфекции в слизистую желчного пузыря
2) механическая травма слизистой желчными камнями
3) тромбоз пузырной артерии
4) обтурация шейки желчного пузыря камнем
4. У больного выявлены мелкие множественные камни в желчном пузыре, в связи с чем показано:
1) консервативное лечение
2) литотрипсия
3) оперативное лечение
4) санаторно-курортное лечение
5. У больного клиническая картина острого панкреатита, нельзя исключить прободную язву желудка. Выберите достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита:
1) пневматизация кишечника
2) гиперемия брюшины
3) отек большого сальника
4) бляшки стеатонекроза на брюшине
6. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:
1) инсулин крови
2) секретин крови
3) панкреозимин крови
4) адреналин крови
7. Чаще происходит малигнизация:
1) язвы 12-п. кишки
2) язвы малой кривизны желудка
3) язвы задней стенки желудка
4) язвы кардиального отдела желудка
8. Развитие гастрогенной тетании при пилородуоденальном стенозе связано с
1) гипокалиемией
2) гипохлоремией
3) гипокальциемией
4) гиповолемией
9. Для механической желтухи характерны следующие биохимические
показатели
1) Резкое повышение уровня трансаминаз
2) Повышение общего и прямого билирубина
3) Повышение общего и непрямого билирубина
4) Снижение уровня щелочной фосфатазы
10. Назовите основной рентгенологический признак ОКН:
1) пневмоперитонеум
2) чаши Клойбера
3) высокое стояние купола диафрагмы
4) раздутая газом толстая кишка
11.К странгуляционной ОКН относятся:
1) желчно-кишечная непроходимость
2) заворот кишечника
3) копростаз
4) парез кишечника
12. Наиболее эффективным методом детоксикации при панкреатогенном ферментативном перитоните считается
1) гемосорбция
2) лимфосорбция
3) плазмофорез
4) перитонеальный диализ
13. Фибринозных наложений не бывает при
1) серозном перитоните
2) фибринозном перитоните
3) гнойном перитоните
4) каловом перитоните
14. Основным предрасполагающим фактором в развитии брюшных
грыж является:
1) пол
2) возраст
3) слабые места брюшной стенки
4) наследственность
15. При прямой паховой грыже показано
1) пластика по Жирару-Кимбаровскому
2) консервативное лечение
3) пластика передней стенки пахового канала
4) пластика задней стенки пахового канала
16. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верхней трети пищевода с прорастанием в трахею, метастазы в печень. При глотании с трудом проходит жидкость. Ваша тактика?
1) бужирование опухоли
2) эндоскопическая реканализация опухоли
3) эзофагостома
4) гастростома
17. Лечение ущемлённого геморроя начать с:
1) анальгетики
2) спазмолитики
3) клизма
4) новокаиновая блокада
18. Выберите наиболее информативный метод рентгенологического исследования при раке ободочной кишки:
1)Обзорная рентгенография брюшной полости
2)Исследование пассажа по кишечнику
3)Введение контрастной взвеси через клизму
4)Селективная ангиография
19. Осложнение, не характерное для операции на щитовидной железе
1) кровотечение
2) воздушная эмболия
3) жировая эмболия
4) повреждение возвратного нерва
20. При атеросклерозе первоначальное повреждение происходит в:
1) эндотелий
2) внутренней эластической мембране
3) медии
4) адвентиции
21. Для эмболии бедренной артерии характерно:
1) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой,
ослабление пульсации подколенной артерии
2) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой
и в Гунтеровом канале, ослабление пульсации подколенной артерии
3) отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале и подколенной артерии, усиление (по сравнению с другой конечностью) пульсации
бедренной артерии
4) отсутствие пульсации подколенной артерии, усиление (по сравнению с
другой конечностью) пульсации бедренной артерии, ослабление пульсации
подколенной артерии
22.Малая подкожная вена обычно располагается:
1) в подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности голени;
2) в подкожной клетчатке по внутренней поверхности голени и бедра;
3) между листками глубокой фасции на всем протяжении голени;
4) субфасциально по внутренней поверхности бедра;
23.При илеофеморальном флеботромбозе десятидневной давности показана с флотирующим тромбом
1) установка кава-фильтра
2) оперативное лечение
3) тромболитическая терапия
4) консервативная терапия
24. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреонекроза у больного 45
лет выявлена при УЗИ киста тела поджелудочной железы размером 3 на
4 см. Укажите начальный вариант лечения:
1) цистоэнтероанастомоз
2) наружное дренирование под контролем УЗИ
3) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протоков в дистальной
части поджелудочной железы
4) цистогастродуоденостомия
25. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует
1) боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием
2) болезненность при надавливании в области нижних ребер
3) гектическая температура
4)чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости
Вариант № 2
Указания: все задания имеют 4 варианта ответа, из которых правильный только один. Номер выбранного Вами ответа проставляете цифрой
в контрольном листе опроса напротив номера задания.
1. Типичным осложнением острого аппендицита не является
1) аппендикулярный инфильтрат
2) парааппендикулярный абсцесс
3) разлитой перитонит
4) воспаление дивертикула Меккеля
2. В первые сутки после аппендэктомии можно ожидать осложнений 1) абсцесс дугласова пространства
2) спаечная непроходимость
3) перитонит
4) кровотечение
3. Что является показанием для экстренной операции при остром холецистите:
1) перитонит
2) угроза развития панкреатита
3) возможность перфорации желчного пузыря
4) выраженные боли в животе
4. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме
1) Обменных нарушений
2) Воспалительных изменений в желчном пузыре
3) Дискинезии желчевыводящих путей
4) Нарушения секреции поджелудочной железы
5. Осложнением острого панкреатита не является
1) механическая желтуха
2) аррозивное кровотечение
3) флегмона забрюшинного пространства
4) аденома бета-клеток
6. Оптимальной лечебной тактикой при остром билиарном панкреатите
является
1) Экстренная операция, направленная на устранение причины билиарного
панкреатита (вклиненного камня) с последующей интенсивной терапией в
отделении реанимации
2) Назначить консервативное лечение (инфузионную терапию, спазмолитики,
аналгетики, антибиотики), оперативное лечение после улучшения состояния
в срочном порядке
3) Срочно произвести декомпрессию желчевыводящей системы путем папиллотомии с последующей интенсивной терапией в отделении реанимации
4) Лапароскопия для уточнения формы панкреатита с решением вопроса о
дальнейшей тактике лечения
7. При перфорации язв желудка и 12-п. кишки чаще встречается:
1) открытая перфорация
2) прикрытая перфорация
3) атипичная перфорация
4) реперфорация ранее ушитой язвы
8. Наиболее частая причина ЖКК:
1) полип желудка
2) язва желудка или 12-п. кишки
3) синдром Меллори-Вейса
4) варикозное расширение вен пищевода и желудка
9. Какие лабораторные тесты помогают в дифференциальной диагностике характера желтухи:
1) щелочная фосфатаза
2) микроскопия дуоденального содержимого
3) лейкоцитоз
4) общий белок
10. Типичным симптомом для острой кишечной непроходимости является:
1) отсутствие печеночной тупости:
2) симптом Щёткина-Блюмберга
3) симптом Ортнера-Грекова
4) шум плеска
11. Для борьбы с парезом кишечника применяются препараты:
1) но-шпа
2) атропин
3) прозерин
4) папаверин
12. Для поздней стадии перитонита не характерно
1) усиленная перистальтика
2) обезвоживание
3) исчезновение кишечных шумов
4) вздутие живота
13. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
1) рентгенологически
2) анамнестически
3) лабораторным определением признаков воспалительной реакции
4) по клиническим признакам
14. При прямой паховой грыже применяется пластика апоневроза по:
1) Жирару-Кимбаровскому
2) Бассини
3) Дюамелю
4) Мартынову
15. При ущемленной паховой грыже, осложненной острой кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают с
1) выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
2) срединной лапаротомии
3) разреза и дренирования флегмоны
4) пункции грыжевого мешка
16. Доброкачественными образованиями пищевода могут быть все,
кроме
1) лейомиомы
2) меланомы
3) папилломы
4) фибромы
17. Диагноз болезни Крона подтверждает
1) колоноскопия с биопсией, лапароскопия с биопсией лимфоузлов
брыжейки
2) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбера), лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки
3) ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженных участков), колоноскопия с биопсией
4) все верно
18. У больной предполагается рак ампулярного отдела прямой кишки.
При пальцевом исследовании опухоль не достигается. Какую диагностическую манипуляцию следует применить дальше?
1) Колоноскопия
2) ирригоскопия
3) ректороманоскопия
4) УЗИ брюшной полости
19. Зоб у лиц биогеохимической области определяется как
1) эпидемический
2) спорадический
3) острый тиреоидит
4) эндемический
20. Синдром Лериша может быть причиной тромбоза
1) бедренной артерии
2) подколенной артерии
3) бифуркации аорты и подвздошной артерии
4)почечных артерий
21. Рыбак, 36 лет отмечает парестезии, зябкость стоп, перемежающаяся
хромота с дистанцией ходьбы 800 метров. При исследовании отмечается
снижение плече-лодыжечного индекса до 0,7. Какая стадия хронической
ишемии у больного:
1) I
2) IIa
3) IIб
4) III
22. В дифференциальной диагностике между острым венозным и артериальном тромбозом не учитывается
1) характер отека
2) окраска кожи
3) пульсация артерий
4) пол больного
23.“Маршевая проба” определяет:
1) Наличие варикозной болезни
2) Стадию хронической ишемии НК
3) Недостаточность остиального клапана;
4)Проходимость глубоких вен НК
24. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз.
Какой метод лечения предпочтителен?
1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2) комплексная консервативная терапия
3) холедохотомия с наружным дренированием холедоха
4) экстракорпоральная литотрипсия
25. Лучший способ оперативного дренирования поддиафрагмального абсцесса
1) тораколапаротомия
2) люмботомия
3) лапаротомия по Федорову
4) внеплевральный внебрюшинный способ
Вариант № 3
Указания: все задания имеют 4 варианта ответа, из которых правильный только один. Номер выбранного Вами ответа проставляете цифрой
в контрольном листе опроса напротив номера задания.
1. Воспаление в червеобразном отростке при остром аппендиците
начинается:
1) со стороны серозной оболочки
2) в стенке отростка
3) в брыжейке отростка
4) со стороны слизистой
2. Доступ для дренировання при нагноении аппендикулярного инфильтрата
1) по Пирогову
2) нижне-срединная лапаротомия
3) по Волковичу-Дьяконову
4) нижне-срединная лапаротомия
3. Для уточнения диагноза при подозрении на острый холецистит следует срочно выполнить:
1) внутривенную холецистохолангиографию
2) ультразвуковое исследование желчевыводящей системы
3) лапароскопию
4) эндоскопическую ретроградную холангиографию
4. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики калькулезного холецистита?
1) пероральная холецистохолангиография
2) лапароскопия
3) УЗИ
4) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
5. Геморрагический панкреонекроз развивается в результате
1) протеолитического панкреонекроза панкреоцитов и повреждения сосудистой стенки под воздействием протеолитических ферментов
2)повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную клетчатку липолитических ферментов
3) формирования демаркационного воспалительного вала вокруг очагов жирового некроза
4) спонтанного купирования аутолитического процесса и инволюции мелкоочагового панкреонекроза
6. Симптом острого панкреатита - описание
1) Грея-Тернера - болезненность по ходу pancreas
2) Воскресенского - расширение начальной петли тощей кишки
3) Мэйо-Робсона - болезненность в области реберно-позвоночного угла
4) Кертэ - исчезновение пульсации брюшной аорты
7. Наиболее достоверным методом диагностики при ЖКК является:
1) компьютерная томография
2) ФГДС
3) контрастная рентгеноскопия желудка
4) селективная ангиография
8. Оптимальной операцией при субкомпенсированном стенозе выходного отдела желудка является
1) резекция 2/3 желудка
2) гастрэктомия
3) селективная проксимальная ваготомия
4) гастроеюностомия
9. К интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных путей относятся все кроме:
1) пальпации холедоха
2) холедохоскопии
3) зондирования холедоха
4) внутривенной холангиографии
10. Основной причиной развития паралитической кишечной непроходимости считается
1) заворот
2) каловый завал
3) инвагинация
4) перитонит
11. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости
объясняется:
1) наличием выпота в брюшной полости
2) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
3) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
4) наличием свободного газа в брюшной полости
12. Абсцессу дугласового пространства соответствует
1) паралитическое нарушение кишечной проходимости, болезненность и
инфильтрация при ректальном исследовании
2) коликообразные боли с иррадиацией в паховую область, мягкий живот,
парез кишечника прощупываемая опухоль в левой подвздошной области,
тенезмы, выделение крови со сгустками при дефекации, метеоризм
3) боли в эпигастральной области и левом подреберье, болезненность в точке Боаса, рвота, паралитическое нарушение кишечной проходимости
4) геморрагический шок, кальцинированная тень в верхнем этаже брюшной
полости, лейкоцитоз, паралитическое нарушение кишечной проходимости
13. К начальной фазе перитонита относят
1) болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании
2) резкие электролитные сдвиги
3) тахикардию
4) напряжение мышц брюшной стенки
14. В какую сторону нельзя рассекать ущемляющее кольцо при бедренных грыжах:
1) в медиальную
2) кпереди
3) в латеральную
4) кзади
15. Паховомошоночную грыжу следует дифференцировать с
1) опухолью яичка
2) гидроцеле
3) варикоцеле
4) всем перечисленным
16. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при
приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи
с чем принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад неожиданно отметил однократное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог
съесть обед. Однако, после непродолжительного улучшения состояние
вновь ухудшилось, появилось все указанное выше, жалобы носили выраженный и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание,
потеря в весе. Ваш предположительный диагноз?
1) язвенная болезнь желудка
2) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом
3) рак пищевода
4) ахалазия кардии
17. Токсикоанемическая форма характерна для рака толстой кишки
1) поперечно ободочной кишки
2) правых отделов
3) прямой кишки
4) левых отделов
18.
Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной
кишки:
1)Отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке
кишки
2)Ригидность кишечной стенки на определенном участке
3)Нарушение эвакуаторной функции
4)Дефект наполнения или плоская «ниша» в пределах контуров кишечной
стенки
19. Показания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба
1) мерцательная аритмия, небольшой размер щитовидной железы, рецидив
тиреотоксикоза после медикаментозного лечения
2) молодой возраст больного, мерцательная аритмия, большой размер щитовидной железы
3) молодой возраст больного, большой размер щитовидной железы, рецидив
тиреотоксикоза после медикаментозного лечения
4) все верно
20 Больным реокклюзией аортобедренного шунта для решения вопроса
о тактике лечения необходимо произвести
1) артериографию
2) термографию
3) реовазографию
4)капилляроскопию
21. Степень ишемии при острой артериальной недостаточности, проявляющейся плегией и тотальной мышечной контрактурой
1) 2б
2) 3а
3) 3б
4) 3в
22. Оперативное лечение острого тромбоза глубоких вен показано:
1) Во всех случаях;
2) В случаях скомпрометированного артериального кровотока;
3) При остром тромбозе на фоне ПТФС;
4) Ни в одном из перечисленных случаях.
23. Развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни
нижних конечностей связано с
1) окклюзией мелких артерий, несостоятельностью клапанов ствола большой
подкожной вены, дерматитом
2) окклюзией мелких артерий, несостоятельностью клапанов ствола большой подкожной вены
3) несостоятельностью перфорантных вен, несостоятельностью клапанов
ствола большой подкожной вены
4) несостоятельностью клапанов ствола большой подкожной вены, острым
тромбозом глубоких вен голени
24.На 10-е сутки после резекции поджелудочной железы из дренажа,
оставленного у культи железы, начало выделяться в больших количествах прозрачное содержимое без запаха. Каким методом можно уточнить характер осложнения?
1) эндоскопическая панкреатография
2) лапароскопия
3) фистулография
4) ультразвуковая эхолокация
25. Больной 38 лет оперирован по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита.
Было выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной поло-
сти. На 3-и сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота,
однократная рвота. Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс – 88 в мин Живот равномерно
вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами. «Шума плеска» не определяется. По дренажам из брюшной полости нет. При рентгенографии брюшной полости
имеются единичные мелкие уровни жидкости.
Укажите осложнение послеоперационного периода, развившееся у
больного
1) острое расширение желудка
2) острая спаечная кишечная непроходимость
3) послеоперационный парез кишечника
4) тромбоз мезентериальных сосудов
Вариант № 4
1. Заболевание каких органов напоминает клинику ретроцекального аппендицита:
1) печени и внепеченочных желчных путей
2) поджелудочной железы
3) почек и мочеточника
4) органов малого таза
2. Неверное утверждение для острого аппендицита
1) ригидность брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном
расположении
2) рвота всегда предшествует боли
3) боль может начинаться в области пупка
4) боль чаще начинается в эпигастральной области
3. Больному с гангренозном холециститом показана
1) экстренная операция
2) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии
3) консервативное лечение
4) отсроченная операция
4. Интраоперационная холангиография при холецистэктомии используется для
1) выявления холангита
2) ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных
протоков
3) исследования тонуса сфинктера Одди
4) исключения конкрементов в протоках
5. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит
1)микробной флоре
2) плазмоцитарной инфильтрации
3) микроциркуляторным нарушениям
4) аутоферментной агрессии
6. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:
1. Отечному панкреатиту
2. Жировому панкреонекрозу
3. Геморрагическому панкреонекрозу
4. Псевдотуморозному панкреатиту
7. Синдром Меллори-Вейса - это
1) стеноз привратника
2) стойкий спазм кардиального сфинктера
3) "целующиеся" язвы 12-перстной кишки
4) трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка
8. Тактика семейного врача при прикрытой перфорации язвы
1) экстренная госпитализация в хирургический стационар
2) плановая госпитализация в хирургический стационар
3) наблюдение в поликлинике у терапевта
4) госпитализация в терапевтический стационар
9. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?
1) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
2) холедохолитиаз
3) рак головки поджелудочной железы
4) метастазы в печень опухолей различной локализации
10. Заворот кишечника - непроходимость
1) обтурационная
2) спастическая
3) паралитическая
4) странгуляционная
11. Симптом Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы характеры для
1) заворота тонкой кишки
2) илеоцекальной инвагинации
3) обтурации опухолью восходящей кишки
4) заворота сигмовидной кишки
12. Форма ограниченного перитонита
1) разлитой перитонит
2) диффузный перитонит
3) местный перитонит
4) аппендикулярный инфильтрат
13. Доступ выбора при разлитом гнойном перитоните
1) Волковича-Дьяконова
2) Федорова
3) срединный продольный
4) срединный поперечный
14. Прямая паховая грыжа характеризуется:
1) овальной формой
2) расположена кнаружи от семенного канала
3) спускается в мошонку
4) выходит через медиальную паховую ямку
15. Ранним признаком ущемления наружной грыжи живота является
все, кроме
1) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания
2) острого начала заболевания
3) внезапной невправимости грыжи
4) высокой температуры
16. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание, появившееся 4 месяца назад, внезапно возникли боли за грудиной
при приеме пищи и жидкости, кашель, цианоз. Ваш диагноз?
1) кардиоспазм
2) дивертикул пищевода
3) полип пищевода
4) рак пищевода с образованием эзофаготрахеального свища
17. При перфорации кишки, связанной с язвенным колитом, показано
1) ушивание перфорации
2) проксимальная колостомия
3) тотальная колэктомия и илеостомия
4) выведение петли с перфорацией из брюшной полости
18. К осложнениям дивертикулеза относится все, кроме
1) дивертикулита
2) кровотечения
3) перфорации
4) свищей
19. К симптомам злокачественного экзофтальма, сочетающегося с тиреотоксикозом, относятся
1) несахарное мочеизнурение
2)светобоязнь
3) извращение режима сна
4)патологическая мышечная слабость
20. Больной 50 лет страдает атеросклерозом в течение 10 лет, за последнее время отмечает ухудшение состояния, появились боли в покое, дистанция ходьбы снизилась 50 метров. Стадия ишемии:
1) II a
2) II б
3) III
4) IV
21. Для острой ишемии конечности 1Б степени не характерны
1) парестезии
2) боли в покое
3) бледность кожи
4) субфасциальный отек
22. Трех-жгутовая проба определяет:
1) Стадию хронической ишемии НК
2) Недостаточность остиального клапана;
3) Проходимость глубоких вен НК
4) Недостаточность клапанов перфорантных вен.
23. Не способствует улучшению венозного кровотока в послеоперационном периоде в нижних конечностях
1) сокращение икроножных мышц
2) бинтование голеней эластичными бинтами
3) раннее вставание
4) длительный и строгий постельный режим
24. У больного 40 лет с хроническим панкреатитом при РХПГ обнаружен
стеноз фатерова соска на протяжении 0,8 см. Какой метод лечения вы
предпочтете?
1) холедоходуоденоанастомоз
2) наружное дренирование холедоха
3) холецистоэнтероанастомоз
4) эндоскопическая папиллотомия
25. Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного
аппендицита, разлитого серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота, вздутие
живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через
6 часов после появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 метров от связки Трейтца тонкая кишка
деформирована спайками в виде двустволки. Проксимальные отделы
кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальнее – в спавшем состоянии.
Как сформировать клинический диагноз? Какой объем оперативного
вмешательства необходимо выполнить?
1. рассечение спаек
2. интестинопликация по Ноблю
3. обходной энтеро-энтероанастомоз
4. назоинтестинальная интубация
Выберите правильную комбинацию ответов
1) 1, 4
2) 1, 3
3) 4, 5
4) 3, 4
Вариант № 5
1. Какой симптом встречается при тазовом аппендиците:
1) боли около пупка
2) тошнота и рвота
3) частое болезненное мочеиспускание
4) запоры
2. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является
1) аппендикулярный инфильтрат
2) инфаркт миокарда
3) вторая половина беременности
4) разлитой перитонит
3. Нормальные размеры общего желчного протока
1) < 0,2 см
2) 0,2 - 0,8 см
3) 0,7 – 1,0 см
4) 1,1 – 1,5 см
4. Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом,
поступила в клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает постоянную рвоту. Состояние средней
степени тяжести, иктеричность склер и кожных покровов. Тахикардия,
напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из ла-
бораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий
уровень амилазы крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в первую очередь?
1) лапароскопия
2) фибродуоденоскопия
3) чрезкожная чрезпеченочная холангиография
4) селективная ангиография ветвей чревного ствола
5. В клинико-анатомической классификации панкреатита «отечный
панкреатит, …, геморрагический панкреонекроз» пропущен
1) деструктивный панкреатит
2) гнойный панкреатит
3) жировой панкреонекроз
4) калькулезный панкреатит
6. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести
1) оценку состояния большого дуоденального сосочка
2) подтверждение диагноза острого панкреатита
3) уточнение локализации процесса в поджелудочной железе
4) определение распространенности поражения железы
7. Последовательность периодов течения прободной язвы
1) мнимого благополучия, реактивный, терминальный
2) мнимого благополучия, терминальный, реактивный
3) реактивный, "мнимого благополучия", терминальный
4) реактивный, терминальный, мнимого благополучия
8. У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на
фоне десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии он
поступает с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость, истощен. Какое метаболическое нарушение ответственно за тяжесть состояния данного больного при поступлении?
1) дыхательный ацидоз
2) метаболический ацидоз
3) дыхательный алкалоз
4) метаболический алкалоз
9. Индекс литогенности желчи определяется соотношением
1) холестерина, билирубииа и лецитина
2) билирубина, желчных кислот и лецитина
3) холестерина, желчных кислот и билирубина
4) холестерина, желчных кислот и лецитина
10. Наиболее частая причина тонкокишечной механической непроходимости
1) инородные тела
2) доброкачественные опухоли
3) спайки брюшной полости
4) злокачественные опухоли
11. Наличие «шума плеска» при острой спаечной кишечной непроходимости объясняется:
1) наличием выпота в брюшной полости
2) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
3) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
4) наличием свободного газа в брюшной полости
12. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:
1) при перфорации язвы желудка
2) гематогенным путем
3) при аднексите
4) при ранении кишечника
13. Для диагностики абсцесса дугласова пространства вы изберете
1) лапароскопию
2) перкуссию и аускультацию живота
3) ректороманоскопию
4) пальцевое исследование прямой кишки
14. Для пластики при послеоперационных грыжах предпочтительнее
применять … материал:
1) аутологический
2) аллогенный
3) ксеногенный
4) все верно
15. Пристеночное ущемление - это
1) W-образное
2) ретроградное
3) каловое
4) рихтеровское
16. Паллиативная операция при раке выходного отдела желудка
1) гастрэктомия
2) гастроэнтероанастомоз
3) антрумэктомия
4) проксимальная резекция желудка
17. Среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоят
1) геморрой
2) повреждение слизистой оболочки прямой кишки при медицинских манипуляциях
3) микротравмы слизистой оболочки прямой кишки
4) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
18. Определите зону наиболее частого метастазирования анального рака
прямой кишки:
1) печень
2) легкие
3) паховые лимфоузлы
4) лимфоузлы по ходу аорты
19. При 2а стадии рака щитовидной железы выполняют
1) операцию Крайля
2) удаление одной из долей с резекцией перешейка, в последующем
прием тиреоидина
3) экстракапсулярную тотальную тиреоидэктомию
4) субтотальную резекцию щитовидной железы
20. Острую артериальную непроходимость вызывает:
1) облитерирующий эндартериит
2) болезнь Рейно
3) каорктация аорты
4) тромбозы артерий
21. Современный инструмент для тромбэктомии
1) сосудистое кольцо Вольмера
2) вакуум-отсос
3) баллонный катетер Фогарти
4) окончатые щипцы
22. Операция Троянова- это
1) Перевязка большой подкожной вены бедра;
2) Удаление большой подкожной вены бедра;
3) Перевязка перфоратных вен
4) Склерозирование варикозных узлов.
23. К консервативным методам лечения варикозной болезни НЕ относится
1) Склеропункционная терапия
2) Флеботоники
3) Двигательный режим
4) Эластической бинтование.
24.Какой из методов дооперационного обследования является наиболееинформативным при интенсивной, длительной желтухе?
1) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
2) чрезкожная чрезпеченочная холангиография
3) УЗИ
4) пероральная холецистохолангиография
25. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики
острой кишечной непроходимости является
1) обзорная рентгенография брюшной полости
2) лапароскопия
3) гастроскопия
4) колоноскопия
Ключи верных ответов
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
3
1
4
3
4
1
2
3
2
2
2
4
1
3
4
4
4
3
3
1
3
1
1
2
2
4
4
1
4
4
3
1
2
1
4
3
1
4
2
2
2
3
3
4
3
2
4
4
1
3
4
1
2
3
1
3
2
1
4
4
2
1
4
1
4
3
2
4
3
1
4
2
3
2
4
3
2
1
4
4
2
4
1
2
4
4
4
3
4
4
4
1
4
2
3
4
4
4
4
5
3
1
2
1
3
1
3
4
4
3
2
3
4
2
4
2
3
3
2
4
3
1
1
1
25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
4
4
3
1
1
Контрольный лист опроса
Тест по
Вариант №
ВУЗ
Дата
/
/
Курс
спец-ть (напр. подготовки)
шифр спец.
ФИО (или номер зач. книжки)
Группа
Результаты испытаний АПИМ
1. Сведения о контингенте студентов, на котором проводилась апробация:
Вуз: Северный государственный медицинский университет
Специальность:
Количество студентов (по специальности):
Дата (даты) проведения:
2. Условия апробации:
Интервал времени после окончания изучения дисциплины (в месяцах) –
Особенности проведения апробации:
3. Результаты апробации представляются в виде матрицы первичных баллов
выполнения заданий тест-билета по каждому варианту.
Матрица тестовых результатов по дисциплине «Клиническая хирургия»
Дисциплина ___________________________________
Вариант________________________________
Число заданий (К)________________________________________
Число испытуемых_______________________________________
№ Ф.И.О.
п/п студента
1.
2.
3.
Задания в тесте (j)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
0
1
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
4
1
1
5
1
1
6
1
1
7
1
Волкова 1
Е.А.
Платова 1
Н.О.
Борисова 0
А.Б.
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Банк заданий АПИМ
1.Неотложная хирургия брюшной полости
1.1 Острый аппендицит
1. На клиническую картину острого аппендицита наиболее существенно
влияет:
1) пол
2) возраст
3) особенности расположения червеобразного отростка
4) сопутствующие заболевания
2. Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого аппендицита развивается при
1) ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
2) медиальном расположении червеообразного отростка
3) местном перитоните в правой подвздошной области
4) расположении червеобразного отростка латерально от слепой
Кишки
3. Типичным осложнением острого аппендицита не является
1) аппендикулярный инфильтрат
2) парааппендикулярный абсцесс
3) разлитой перитонит
4) воспаление дивертикула Меккеля
4. В первые сутки после аппендэктомии можно ожидать осложнений 1) абсцесс дугласова пространства
2) спаечная непроходимость
3) перитонит
4) кровотечение
5. Воспаление в червеобразном отростке при остром аппендиците
начинается:
1) со стороны серозной оболочки
2) в стенке отростка
3) в брыжейке отростка
4) со стороны слизистой
6. Доступ для дренировання при нагноении аппендикулярного инфильтрата
1) по Пирогову
2) нижне-срединная лапаротомия
3) по Волковичу-Дьяконову
4) нижне-срединная лапаротомия
7. Заболевание каких органов напоминает клинику ретроцекального аппендицита:
1) печени и внепеченочных желчных путей
2) поджелудочной железы
3) почек и мочеточника
4) органов малого таза
8. Неверное утверждение для острого аппендицита
1) ригидность брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном
расположении
2) рвота всегда предшествует боли
3) боль может начинаться в области пупка
4) боль чаще начинается в эпигастральной области
9. Какой симптом встречается при тазовом аппендиците:
1) боли около пупка
2) тошнота и рвота
3) частое болезненное мочеиспускание
4) запоры
10. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является
1) аппендикулярный инфильтрат
2) инфаркт миокарда
3) вторая половина беременности
4) разлитой перитонит
1.2. Острый холецистит
1. Наиболее частый патогенетический механизм обострения хронического калькулёзного холецистита - :
1) инвазия инфекции в слизистую желчного пузыря
2) механическая травма слизистой желчными камнями
3) тромбоз пузырной артерии
4) обтурация шейки желчного пузыря камнем
2. У больного выявлены мелкие множественные камни в желчном пузыре, в связи с чем показано:
1) консервативное лечение
2) литотрипсия
3) оперативное лечение
4) санаторно-курортное лечение
3. Что является показанием для экстренной операции при остром холецистите:
1) перитонит
2) угроза развития панкреатита
3) возможность перфорации желчного пузыря
4) выраженные боли в животе
4. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме
1) Обменных нарушений
2) Воспалительных изменений в желчном пузыре
3) Дискинезии желчевыводящих путей
4) Нарушения секреции поджелудочной железы
5. Для уточнения диагноза при подозрении на острый холецистит следует срочно выполнить:
1) внутривенную холецистохолангиографию
2) ультразвуковое исследование желчевыводящей системы
3) лапароскопию
4) эндоскопическую ретроградную холангиографию
6. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики калькулезного холецистита?
1) пероральная холецистохолангиография
2) лапароскопия
3) УЗИ
4) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
7. Больному с гангренозном холециститом показана
1) экстренная операция
2) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии
3) консервативное лечение
4) отсроченная операция
8. Интраоперационная холангиография при холецистэктомии используется для
1) выявления холангита
2) ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных
протоков
3) исследования тонуса сфинктера Одди
4) исключения конкрементов в протоках
9. Нормальные размеры общего желчного протока
5) < 0,2 см
6) 0,2 - 0,8 см
7) 0,7 – 1,0 см
8) 1,1 – 1,5 см
10. Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом,
поступила в клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает постоянную рвоту. Состояние средней
степени тяжести, иктеричность склер и кожных покровов. Тахикардия,
напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий
уровень амилазы крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в первую очередь?
1) лапароскопия
2) фибродуоденоскопия
3) чрезкожная чрезпеченочная холангиография
4) селективная ангиография ветвей чревного ствола
1.3. Острый панкреатит
1. У больного клиническая картина острого панкреатита, нельзя исключить прободную язву желудка. Выберите достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита:
1) пневматизация кишечника
2) гиперемия брюшины
3) отек большого сальника
4) бляшки стеатонекроза на брюшине
2. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:
1) инсулин крови
2) секретин крови
3) панкреозимин крови
4) адреналин крови
3. Осложнением острого панкреатита не является
1) механическая желтуха
2) аррозивное кровотечение
3) флегмона забрюшинного пространства
4) аденома бета-клеток
4. Оптимальной лечебной тактикой при остром билиарном панкреатите
является
1) Экстренная операция, направленная на устранение причины билиарного
панкреатита (вклиненного камня) с последующей интенсивной терапией в
отделении реанимации
2) Назначить консервативное лечение (инфузионную терапию, спазмолитики,
аналгетики, антибиотики), оперативное лечение после улучшения состояния
в срочном порядке
3) Срочно произвести декомпрессию желчевыводящей системы путем папиллотомии с последующей интенсивной терапией в отделении реанимации
4) Лапароскопия для уточнения формы панкреатита с решением вопроса о
дальнейшей тактике лечения
5. Геморрагический панкреонекроз развивается в результате
1) протеолитического панкреонекроза панкреоцитов и повреждения сосудистой стенки под воздействием протеолитических ферментов
2)повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную клетчатку липолитических ферментов
3) формирования демаркационного воспалительного вала вокруг очагов жирового некроза
4) спонтанного купирования аутолитического процесса и инволюции мелкоочагового панкреонекроза
6. Симптом острого панкреатита - описание
1) Грея-Тернера - болезненность по ходу pancreas
2) Воскресенского - расширение начальной петли тощей кишки
3) Мэйо-Робсона - болезненность в области реберно-позвоночного угла
4) Кертэ - исчезновение пульсации брюшной аорты
7. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит
1)микробной флоре
2) плазмоцитарной инфильтрации
3) микроциркуляторным нарушениям
4) аутоферментной агрессии
8. Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:
1. Отечному панкреатиту
5. Жировому панкреонекрозу
6. Геморрагическому панкреонекрозу
7. Псевдотуморозному панкреатиту
9. В клинико-анатомической классификации панкреатита «отечный
панкреатит, …, геморрагический панкреонекроз» пропущен
1) деструктивный панкреатит
2) гнойный панкреатит
3) жировой панкреонекроз
4) калькулезный панкреатит
10. Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести
1) оценку состояния большого дуоденального сосочка
2) подтверждение диагноза острого панкреатита
3) уточнение локализации процесса в поджелудочной железе
4) определение распространенности поражения железы
1.4. Осложнения язвенной болезни.
1. Чаще происходит малигнизация:
1) язвы 12-п. кишки
2) язвы малой кривизны желудка
3) язвы задней стенки желудка
4) язвы кардиального отдела желудка
2. Развитие гастрогенной тетании при пилородуоденальном стенозе связано с
1) гипокалиемией
2) гипохлоремией
3) гипокальциемией
4) гиповолемией
3. При перфорации язв желудка и 12-п. кишки чаще встречается:
1) открытая перфорация
2) прикрытая перфорация
3) атипичная перфорация
4) реперфорация ранее ушитой язвы
4. Наиболее частая причина ЖКК:
1) полип желудка
2) язва желудка или 12-п. кишки
3) синдром Меллори-Вейса
4) варикозное расширение вен пищевода и желудка
5. Наиболее достоверным методом диагностики при ЖКК является:
1) компьютерная томография
2) ФГДС
3) контрастная рентгеноскопия желудка
4) селективная ангиография
6. Оптимальной операцией при субкомпенсированном стенозе выходного отдела желудка является
1) резекция 2/3 желудка
2) гастрэктомия
3) селективная проксимальная ваготомия
4) гастроеюностомия
7. Синдром Меллори-Вейса - это
1) стеноз привратника
2) стойкий спазм кардиального сфинктера
3) "целующиеся" язвы 12-перстной кишки
4) трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка
8. Тактика семейного врача при прикрытой перфорации язвы
1) экстренная госпитализация в хирургический стационар
2) плановая госпитализация в хирургический стационар
3) наблюдение в поликлинике у терапевта
4) госпитализация в терапевтический стационар
9. Последовательность периодов течения прободной язвы
1) мнимого благополучия, реактивный, терминальный
2) мнимого благополучия, терминальный, реактивный
3) реактивный, "мнимого благополучия", терминальный
4) реактивный, терминальный, мнимого благополучия
10. У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области
на фоне десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии
он поступает с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым.
Отмечает выраженную слабость, истощен. Какое метаболическое нарушение ответственно за тяжесть состояния данного больного при поступлении?
1) дыхательный ацидоз
2) метаболический ацидоз
3) дыхательный алкалоз
4) метаболический алкалоз
1.5. Механическая желтуха
1. Для механической желтухи характерны следующие биохимические
показатели
1) Резкое повышение уровня трансаминаз
2) Повышение общего и прямого билирубина
3) Повышение общего и непрямого билирубина
4) Снижение уровня щелочной фосфатазы
2/ Какие лабораторные тесты помогают в дифференциальной диагностике характера желтухи:
1) щелочная фосфатаза
2) микроскопия дуоденального содержимого
3) лейкоцитоз
4) общий белок
3. К интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных путей относятся все кроме:
1) пальпации холедоха
2) холедохоскопии
3) зондирования холедоха
4) внутривенной холангиографии
4. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?
1) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
2) холедохолитиаз
3) рак головки поджелудочной железы
4) метастазы в печень опухолей различной локализации
10. Индекс литогенности желчи определяется соотношением
1) холестерина, билирубииа и лецитина
2) билирубина, желчных кислот и лецитина
3) холестерина, желчных кислот и билирубина
4) холестерина, желчных кислот и лецитина
1.6. Кишечная непроходимость
1. Назовите основной рентгенологический признак ОКН:
1) пневмоперитонеум
2) чаши Клойбера
3) высокое стояние купола диафрагмы
4) раздутая газом толстая кишка
2. К странгуляционной ОКН относятся:
1) желчно-кишечная непроходимость
2) заворот кишечника
3) копростаз
4) парез кишечника
3. Типичным симптомом для острой кишечной непроходимости является:
1) отсутствие печеночной тупости:
2) симптом Щёткина-Блюмберга
3) симптом Ортнера-Грекова
4) шум плеска
4. Для борьбы с парезом кишечника применяются препараты:
1) но-шпа
2) атропин
3) прозерин
4) папаверин
5. Основной причиной развития паралитической кишечной непроходимости считается
1) заворот
2) каловый завал
3) инвагинация
4) перитонит
6. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости
объясняется:
1) наличием выпота в брюшной полости
2) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
3) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
4) наличием свободного газа в брюшной полости
7. Заворот кишечника - непроходимость
1) обтурационная
2) спастическая
3) паралитическая
4) странгуляционная
8. Симптом Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы характеры для
1) заворота тонкой кишки
2) илеоцекальной инвагинации
3) обтурации опухолью восходящей кишки
4) заворота сигмовидной кишки
9. Наиболее частая причина тонкокишечной механической непроходимости
1) инородные тела
2) доброкачественные опухоли
3) спайки брюшной полости
5) злокачественные опухоли
10. Наличие «шума плеска» при острой спаечной кишечной непроходимости объясняется:
1) наличием выпота в брюшной полости
2) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
3) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
4) наличием свободного газа в брюшной полости
1.7. Перитонит
1. Наиболее эффективным методом детоксикации при панкреатогенном ферментативном перитоните считается
1) гемосорбция
2) лимфосорбция
3) плазмофорез
4) перитонеальный диализ
2. Фибринозных наложений не бывает при
1) серозном перитоните
2) фибринозном перитоните
3) гнойном перитоните
4) каловом перитоните
3. Для поздней стадии перитонита не характерно
2) усиленная перистальтика
2) обезвоживание
3) исчезновение кишечных шумов
4) вздутие живота
4. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
1) рентгенологически
2) анамнестически
3) лабораторным определением признаков воспалительной реакции
4) по клиническим признакам
5. Абсцессу дугласового пространства соответствует
1) паралитическое нарушение кишечной проходимости, болезненность и
инфильтрация при ректальном исследовании
2) коликообразные боли с иррадиацией в паховую область, мягкий живот,
парез кишечника прощупываемая опухоль в левой подвздошной области,
тенезмы, выделение крови со сгустками при дефекации, метеоризм
3) боли в эпигастральной области и левом подреберье, болезненность в точке Боаса, рвота, паралитическое нарушение кишечной проходимости
4) геморрагический шок, кальцинированная тень в верхнем этаже брюшной
полости, лейкоцитоз, паралитическое нарушение кишечной проходимости
6. К начальной фазе перитонита относят
1) болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании
2) резкие электролитные сдвиги
3) тахикардию
4) напряжение мышц брюшной стенки
7. Форма ограниченного перитонита
1) разлитой перитонит
2) диффузный перитонит
3) местный перитонит
4) аппендикулярный инфильтрат
8. Доступ выбора при разлитом гнойном перитоните
1) Волковича-Дьяконова
2) Федорова
3) срединный продольный
4) срединный поперечный
9. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:
1) при перфорации язвы желудка
2) гематогенным путем
3) при аднексите
4) при ранении кишечника
10. Для диагностики абсцесса дугласова пространства вы изберете
1) лапароскопию
2) перкуссию и аускультацию живота
3) ректороманоскопию
4) пальцевое исследование прямой кишки
2.Герниология
2.1.Грыжи
1. Основным предрасполагающим фактором в развитии брюшных
грыж является:
1) пол
2) возраст
3) слабые места брюшной стенки
4) наследственность
2. При прямой паховой грыже показано
1) пластика по Жирару-Кимбаровскому
2) консервативное лечение
3) пластика передней стенки пахового канала
4) пластика задней стенки пахового канала
3. При прямой паховой грыже применяется пластика апоневроза по:
1) Жирару-Кимбаровскому
2) Бассини
3) Дюамелю
4) Мартынову
4. При ущемленной паховой грыже, осложненной острой кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают с
1) выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
2) срединной лапаротомии
3) разреза и дренирования флегмоны
4) пункции грыжевого мешка
5. В какую сторону нельзя рассекать ущемляющее кольцо при бедренных грыжах:
1) в медиальную
2) кпереди
3) в латеральную
4) кзади
6. Паховомошоночную грыжу следует дифференцировать с
1) опухолью яичка
2) гидроцеле
3) варикоцеле
4) всем перечисленным
7. Прямая паховая грыжа характеризуется:
1) овальной формой
2) расположена кнаружи от семенного канала
3) спускается в мошонку
4) выходит через медиальную паховую ямку
8. Ранним признаком ущемления наружной грыжи живота является все,
кроме
1) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания
2) острого начала заболевания
3) внезапной невправимости грыжи
4) высокой температуры
9. Для пластики при послеоперационных грыжах предпочтительнее
применять … материал:
1) аутологический
2) аллогенный
3) ксеногенный
4) все верно
10. Пристеночное ущемление - это
1) W-образное
2) ретроградное
3) каловое
4) рихтеровское
3. Рак желудочно-кишечного тракта
3.1 Рак пищевода, синдром дисфагии. Рак желудка
1. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верхней трети
пищевода с прорастанием в трахею, метастазы в печень. При глотании с
трудом проходит жидкость. Ваша тактика?
1) бужирование опухоли
2) эндоскопическая реканализация опухоли
3) эзофагостома
4) гастростома
2. Доброкачественными образованиями пищевода могут быть все, кроме
1) лейомиомы
2) меланомы
3) папилломы
4) фибромы
3. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при
приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи
с чем принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад неожиданно отметил однократное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог
съесть обед. Однако, после непродолжительного улучшения состояние
вновь ухудшилось, появилось все указанное выше, жалобы носили выраженный и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание,
потеря в весе. Ваш предположительный диагноз?
1) язвенная болезнь желудка
2) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом
3) рак пищевода
4) ахалазия кардии
4. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание, появившееся 4 месяца назад, внезапно возникли боли за грудиной
при приеме пищи и жидкости, кашель, цианоз. Ваш диагноз?
1) кардиоспазм
2) дивертикул пищевода
3) полип пищевода
4) рак пищевода с образованием эзофаготрахеального свища
5. Паллиативная операция при раке выходного отдела желудка
1) гастрэктомия
2) гастроэнтероанастомоз
3) антрумэктомия
4) проксимальная резекция желудка
4.Заболевания кишечника
4.1.Заболевания кишечника.
1. Лечение ущемлённого геморроя начать с:
1) анальгетики
2) спазмолитики
3) клизма
4) новокаиновая блокада
2. Выберите наиболее информативный метод рентгенологического исследования при раке ободочной кишки:
1)Обзорная рентгенография брюшной полости
2)Исследование пассажа по кишечнику
3)Введение контрастной взвеси через клизму
4)Селективная ангиография
3. Диагноз болезни Крона подтверждает
1) колоноскопия с биопсией, лапароскопия с биопсией лимфоузлов
брыжейки
2) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбе-
ра), лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки
3) ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженных участков), колоноскопия с биопсией
4) все верно
4. У больной предполагается рак ампулярного отдела прямой кишки.
При пальцевом исследовании опухоль не достигается. Какую диагностическую манипуляцию следует применить дальше?
1) Колоноскопия
2) ирригоскопия
3) ректороманоскопия
4) УЗИ брюшной полости
5. Токсикоанемическая форма характерна для рака толстой кишки
1) поперечно ободочной кишки
2) правых отделов
3) прямой кишки
4) левых отделов
6.
Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной
кишки:
1)Отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке
кишки
2)Ригидность кишечной стенки на определенном участке
3)Нарушение эвакуаторной функции
4)Дефект наполнения или плоская «ниша» в пределах контуров кишечной
стенки
7. При перфорации кишки, связанной с язвенным колитом, показано
1) ушивание перфорации
2) проксимальная колостомия
3) тотальная колэктомия и илеостомия
4) выведение петли с перфорацией из брюшной полости
8. К осложнениям дивертикулеза относится все, кроме
1) дивертикулита
2) кровотечения
3) перфорации
4) свищей
9. Среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоят
1) геморрой
2) повреждение слизистой оболочки прямой кишки при медицинских манипуляциях
3) микротравмы слизистой оболочки прямой кишки
4) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
10. Определите зону наиболее частого метастазирования анального рака
прямой кишки:
1) печень
2) легкие
3) паховые лимфоузлы
4) лимфоузлы по ходу аорты
5.1.Заболевания молочной и щитовидной желез
1. Осложнение, не характерное для операции на щитовидной железе
1) кровотечение
2) воздушная эмболия
3) жировая эмболия
4) повреждение возвратного нерва
2. Зоб у лиц биогеохимической области определяется как
1) эпидемический
2) спорадический
3) острый тиреоидит
4) эндемический
3. Показания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба
1) мерцательная аритмия, небольшой размер щитовидной железы, рецидив
тиреотоксикоза после медикаментозного лечения
2) молодой возраст больного, мерцательная аритмия, большой размер щитовидной железы
3) молодой возраст больного, большой размер щитовидной железы, рецидив
тиреотоксикоза после медикаментозного лечения
4) все верно
4. К симптомам злокачественного экзофтальма, сочетающегося с тиреотоксикозом, относятся
1) несахарное мочеизнурение
2)светобоязнь
3) извращение режима сна
4)патологическая мышечная слабость
5. При 2а стадии рака щитовидной железы выполняют
1) операцию Крайля
2) удаление одной из долей с резекцией перешейка, в последующем
прием тиреоидина
3) экстракапсулярную тотальную тиреоидэктомию
4) субтотальную резекцию щитовидной железы
6.Заболевания сердечно- сосудистой системы
6.1.Заболевания артерий
1. При атеросклерозе первоначальное повреждение происходит в:
1) эндотелий
2) внутренней эластической мембране
3) медии
4) адвентиции
2. Для эмболии бедренной артерии характерно:
1) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой,
ослабление пульсации подколенной артерии
2) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой
и в Гунтеровом канале, ослабление пульсации подколенной артерии
3) отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале и подколенной артерии, усиление (по сравнению с другой конечностью) пульсации
бедренной артерии
4) отсутствие пульсации подколенной артерии, усиление (по сравнению с
другой конечностью) пульсации бедренной артерии, ослабление пульсации
подколенной артерии
3. Синдром Лериша может быть причиной тромбоза
2) бедренной артерии
2) подколенной артерии
3) бифуркации аорты и подвздошной артерии
4) почечных артерий
4. Рыбак, 36 лет отмечает парестезии, зябкость стоп, перемежающаяся
хромота с дистанцией ходьбы 800 метров. При исследовании отмечается
снижение плече-лодыжечного индекса до 0,7. Какая стадия хронической
ишемии у больного:
1) I
2) IIa
3) IIб
4) III
5 Больным реокклюзией аортобедренного шунта для решения вопроса о
тактике лечения необходимо произвести
1) артериографию
2) термографию
3) реовазографию
4)капилляроскопию
6. Степень ишемии при острой артериальной недостаточности, проявляющейся плегией и тотальной мышечной контрактурой
1) 2б
2) 3а
3) 3б
4) 3в
7. Больной 50 лет страдает атеросклерозом в течение 10 лет, за последнее
время отмечает ухудшение состояния, появились боли в покое, дистанция ходьбы снизилась 50 метров. Стадия ишемии:
1) II a
2) II б
3) III
4) IV
8. Для острой ишемии конечности 1Б степени не характерны
1) парестезии
2) боли в покое
3) бледность кожи
4) субфасциальный отек
9. Острую артериальную непроходимость вызывает:
1) облитерирующий эндартериит
2) болезнь Рейно
3) каорктация аорты
4) тромбозы артерий
10. Современный инструмент для тромбэктомии
1) сосудистое кольцо Вольмера
2) вакуум-отсос
3) баллонный катетер Фогарти
4) окончатые щипцы
6.2.Заболевания вен
1.Малая подкожная вена обычно располагается:
1) в подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности голени;
2) в подкожной клетчатке по внутренней поверхности голени и бедра;
3) между листками глубокой фасции на всем протяжении голени;
4) субфасциально по внутренней поверхности бедра;
2. При илеофеморальном флеботромбозе десятидневной давности показана с флотирующим тромбом
1) установка кава-фильтра
2) оперативное лечение
3) тромболитическая терапия
4) консервативная терапия
3. В дифференциальной диагностике между острым венозным и артериальном тромбозом не учитывается
1) характер отека
2) окраска кожи
3) пульсация артерий
4) пол больного
4.“Маршевая проба” определяет:
1) Наличие варикозной болезни
2) Стадию хронической ишемии НК
3) Недостаточность остиального клапана;
4)Проходимость глубоких вен НК
5. Оперативное лечение острого тромбоза глубоких вен показано:
1) Во всех случаях;
2) В случаях скомпрометированного артериального кровотока;
3) При остром тромбозе на фоне ПТФС;
4) Ни в одном из перечисленных случаях.
6. Развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни
нижних конечностей связано с
1) окклюзией мелких артерий, несостоятельностью клапанов ствола большой
подкожной вены, дерматитом
2) окклюзией мелких артерий, несостоятельностью клапанов ствола большой подкожной вены
3) несостоятельностью перфорантных вен, несостоятельностью клапанов
ствола большой подкожной вены
4) несостоятельностью клапанов ствола большой подкожной вены, острым
тромбозом глубоких вен голени
7. Трех-жгутовая проба определяет:
1) Стадию хронической ишемии НК
2) Недостаточность остиального клапана;
3) Проходимость глубоких вен НК
4) Недостаточность клапанов перфорантных вен.
8. Не способствует улучшению венозного кровотока в послеоперационном периоде в нижних конечностях
1) сокращение икроножных мышц
2) бинтование голеней эластичными бинтами
3) раннее вставание
4) длительный и строгий постельный режим
9. Операция Троянова- это
1) Перевязка большой подкожной вены бедра;
2) Удаление большой подкожной вены бедра;
3) Перевязка перфоратных вен
4) Склерозирование варикозных узлов.
10. К консервативным методам лечения варикозной болезни НЕ относится
1) Склеропункционная терапия
2) Флеботоники
3) Двигательный режим
4) Эластической бинтование.
7.1Малоинвазивная хирургия
1. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреонекроза у больного 45
лет выявлена при УЗИ киста тела поджелудочной железы размером 3 на
4 см. Укажите начальный вариант лечения:
1) цистоэнтероанастомоз
2) наружное дренирование под контролем УЗИ
3) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протоков в дистальной
части поджелудочной железы
4) цистогастродуоденостомия
2. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз.
Какой метод лечения предпочтителен?
1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2) комплексная консервативная терапия
5) холедохотомия с наружным дренированием холедоха
6) экстракорпоральная литотрипсия
3.На 10-е сутки после резекции поджелудочной железы из дренажа,
оставленного у культи железы, начало выделяться в больших количествах прозрачное содержимое без запаха. Каким методом можно уточнить характер осложнения?
1) эндоскопическая панкреатография
2) лапароскопия
3) фистулография
4) ультразвуковая эхолокация
4. У больного 40 лет с хроническим панкреатитом при РХПГ обнаружен
стеноз фатерова соска на протяжении 0,8 см. Какой метод лечения вы
предпочтете?
1) холедоходуоденоанастомоз
2) наружное дренирование холедоха
3) холецистоэнтероанастомоз
4) эндоскопическая папиллотомия
5.Какой из методов дооперационного обследования является наиболееинформативным при интенсивной, длительной желтухе?
1) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
2) чрезкожная чрезпеченочная холангиография
3) УЗИ
4) пероральная холецистохолангиография
8.1.Послеоперационные осложнения
1. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует
1) боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием
2) болезненность при надавливании в области нижних ребер
3) гектическая температура
4)чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости
2. Лучший способ оперативного дренирования поддиафрагмального абсцесса
1) тораколапаротомия
2) люмботомия
3) лапаротомия по Федорову
4) внеплевральный внебрюшинный способ
3. Больной 38 лет оперирован по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита. Было
выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На
3-и сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, однократная рвота. Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс – 88 в мин Живот равномерно
вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами. «Шума плеска» не определяется. По дренажам из брюшной полости нет. При рентгенографии брюшной полости
имеются единичные мелкие уровни жидкости.
Укажите осложнение послеоперационного периода, развившееся у
больного
1) острое расширение желудка
2) острая спаечная кишечная непроходимость
3) послеоперационный парез кишечника
4) тромбоз мезентериальных сосудов
4. Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного
аппендицита, разлитого серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота, вздутие
живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через
6 часов после появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 метров от связки Трейтца тонкая кишка
деформирована спайками в виде двустволки. Проксимальные отделы
кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальнее – в спавшем состоянии.
Как сформировать клинический диагноз? Какой объем оперативного
вмешательства необходимо выполнить?
5. рассечение спаек
6. интестинопликация по Ноблю
7. обходной энтеро-энтероанастомоз
8. назоинтестинальная интубация
Выберите правильную комбинацию ответов
1) 1, 4
2) 1, 3
3) 4, 5
4) 3, 4
5. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики
острой кишечной непроходимости является
1) обзорная рентгенография брюшной полости
2) лапароскопия
3) гастроскопия
4) колоноскопия