Информированное согласие пациента

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «Holistic»
Информированное соглаcие пациента
на проведение гидроколонотерапии
Я (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
в соответствии со статьями 39 и 43 Основ законодательства об охране здоровья
даю свое согласие на прохождение в Медицинском центре «Holistiс» процедуры
гидроколонотерапии (в дальнейшем - Процедура).
Данная Процедура рекомендуется для:
очищения толстой кишки от токсичных веществ;
нормализации баланса Ph ЖКТ, кожи, слизистых;
регуляции работы иммунной системы;
улучшения
всасывания
питательных
веществ
кишечника,
обеспечения
в
кровь,
нормализации
микрофлоры,
усиления
перистальтики
регулярной
дефекации,
улучшения аппетита,
очищения кожи,
снижения веса,
усиления либидо,
усиления физической активности.
1. Я уведомлён(а) о том, что:
- это методика дезинтоксикации и лечения организма благодаря очищению толстой
кишки водой;
- принцип действия состоит в плавной подаче воды в прямую кишку и отвода
образовавшегося содержимого с эффектом очистки наружу;
-обязан(а) обратиться в Медицинский центр «Holistiс» при любых признаках
ухудшения самочувствия;
__________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
- необходимо использовать Carbo vegetabilis 6 CH. В случае скопления газов можно
принимать 2-3 раза в день. Вышеуказанное лекарство необходимо принимать в
течении 3-х дней (за день до Процедуры, в день ее проведения и на следующий
день после Процедуры). Принимать за 20 мин. до еды или через 2 ч. после еды по
6 крупинок под язык до полного рассасывания;
___________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
1/3
2.
Я
подтверждаю,
что
перед
проведением
Процедуры
прошел(а)
предварительную консультацию с врачом и пальцевое исследование прямой кишки.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
3. Только для женщин: я подтверждаю, что не беременна, не кормлю грудью.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
4. Я согласен/согласна: на проведение Процедуры, соблюдать рекомендации
врача Медицинского центра «Holistiс» до и после проведения.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
5. Я подтверждаю, что до и после проведения Процедуры выполнил(а) все ниже
приведенные рекомендации по диете и медикаментозной поддержке с целью
профилактики побочных эффектов.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
6. Правила подготовки к Процедуре и поведение после нее:
6.1. За день до проведения Процедуры исключить: употребление алкоголя, кофе,
черного чая, мяты, курение.
6.2. За день до проведения Процедуры исключить: молочные продукты, горох,
свежие фрукты и овощи, сладости и сдобу.
6.3. За день до проведения Процедуры и в день проведения Процедуры
разрешено употреблять:
легкие блюда, а именно: - супы, овощные соки, омлет, рыбу приготовленную на пару
(паровой бане), тушеные овощи, полужидкие каши на воде.
6.5. На следующий день разрешено кушать все, за исключением: кефира;
жареной пищи, острой пищи, майонеза, кетчупа.
7. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с возможными осложнениями, относительными
противопоказаниями, а так же побочными эффектами, что приведены ниже.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
8. Возможные осложнения: перфорация кишечника, повреждение
геморроидальных узлов, кровотечение, артериальная гипотония.
2/3
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
9.
Относительные
противопоказания:
опухоль
кишечника,
дивертикулит,
неспецифический язвенный колит, сердечно-сосудистые заболевания в состоянии
декомпенсации (в т.ч. неконтролируемая гипертония), воспаление геморроидальных
узлов, беременность.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
10. Побочные эффекты: вздутие; тошнота; боли в животе; головная боль и
головокружение (при несоблюдении правил подготовки к Процедуре). Все симптомы
уходят при соблюдении правил и рекомендаций к проведению Процедуры.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
11. Подтверждаю, что ответил(а) на все вопросы полностью и правдиво.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
12. Я освобождаю от ответственности за мое состояние после проведения
Процедуры ____________________________________________________________,
в том числе и медицинский персонал Медицинского центра «Holistiс», связанной с
несоблюдением мною всех вышеупомянутых правил и рекомендаций.
_________________________________
(пожалуйста, поставьте Вашу подпись)
Подпись Пациента: _______________________________ Дата:___ ______ 20___ год.
Подпись врача ____________ ______________________ Дата:___ ______ 20___ год.
3/3